Zenker-Divertikulum: Endoskopische klammer-assistierte Divertikulotomie
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Zenkers Divertikel (ZD) resultiert aus einem hinteren Schleimhautbruch durch das Killian-Dreieck, einem Bereich oberhalb des Musculus cricopharyngeus (CP) und unterhalb des Musculus constrictor pharyngeus inferior. ZD wird wahrscheinlich durch eine unvollständige Entspannung des oberen Ösophagussphinkters sowie einen erhöhten intraluminalen Druck verursacht. ZD kann asymptomatisch sein, und das häufigste Symptom, das mit symptomatischer ZD verbunden ist, ist Dysphagie. Die definitive Behandlung des symptomatischen Zenker-Divertikels ist eine chirurgische Korrektur, entweder durch einen offenen transzervikalen oder einen endoskopischen Ansatz. Der offene chirurgische Ansatz beinhaltet einen transzervikalen Schnitt, der normalerweise eine gleichzeitige cricopharyngeale (CP) Myotomie beinhaltet, während der Endoskop ein Endoskop verwendet, um das Divertikel von innen zu visualisieren und zu teilen. Endoskopische Ansätze haben aufgrund kürzerer Krankenhausaufenthalte, geringerer Komplikationsraten, einfacher Zugang im Wiederholungsfall und kürzerer Operationszeiten breite Akzeptanz gefunden. Daher wird der endoskopische Zugang oft als die erste Wahl für die Behandlung von ZD angesehen. Wir präsentieren einen Fall eines Patienten mit einer symptomatischen ZD, der mit einer endoskopischen Klammer-assistierten Divertikulotomie behandelt wird. Die klinische Präsentation, die diagnostischen Kriterien, der chirurgische Eingriff und die postoperative Versorgung werden hervorgehoben.
Zenker-Divertikel (ZD) ist die häufigste Art von Ösophagusdivertikeln, tritt typischerweise bei Patienten über 70 Jahren auf,1 und ist bei Männern etwas häufiger. 2 ZD ragt durch das Killian-Dreieck heraus, das ein Bereich mit geringstem Widerstand zwischen den schrägen Fasern der unteren Pharynxkonstriktoren und dem Musculus cricopharyngeus (CP) ist. Es wird angenommen, dass die Gesamtprävalenz von ZD zwischen 0,01 und 0,11% liegt. 3 ZD hat eine höhere Prävalenz in den USA, Kanada und Australien als in Japan und Indonesien. Die Pathophysiologie von ZD ist unklar; Bestimmte Risikofaktoren wie eine abnormale Ösophagusmotilität, eine veränderte Funktion des oberen Schließmuskels der Speiseröhre und das Altern prädisponieren die Patienten jedoch für ihre Entwicklung. 4, 5
ZD kann asymptomatisch sein. Für Patienten, die Symptome entwickeln, ist das häufigste Symptom von ZD Dysphagie. Andere damit verbundene Symptome können retrosternales Druckgefühl, Mundgeruch und Aufstoßen von unverdauter Nahrung sein. Gewichtsverlust kann aufgrund der durch das Essen verursachten Belastung gemeldet werden. Verschluckter Inhalt kann sich im Divertikel festsetzen und Halitosis und weiteres Ausbeuteln verursachen, was möglicherweise zum Auftreten einer Halsmasse bei der körperlichen Untersuchung führt. Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sind jedoch oft unauffällig. Die schwerwiegendste Folge von ZD ist die Lungenaspiration, und Patienten können eine Vorgeschichte und typische Anzeichen einer Aspirationspneumonie aufweisen. ZD kann zufällig bei Patienten gefunden werden, die sich aus anderen Gründen einer oberen Endoskopie unterziehen, aber ein chirurgischer Eingriff sollte symptomatischen Patienten vorbehalten sein.
Die Diagnose wird gestellt, indem die Anamnese und die klinischen Befunde des Patienten mit bildgebenden Untersuchungen wie einem Barium- oder Gastrografin-Ösophagramm korreliert werden. Eine definitive Diagnose erfordert die Visualisierung des Divertikels durch die Darstellung eines kontrastgefüllten Beutels, der am besten durch seitliche Projektion erkannt wird. 5 Zusätzlich wird eine obere Endoskopie empfohlen, um die Diagnose zu bestätigen und eine mögliche Malignität auszuschließen.
Das Ziel der chirurgischen Behandlung ist es, die Kontinuität vom Hypopharynx zum Speiseröhrenlumen ohne Obstruktion oder Retention von verschlucktem Inhalt wiederherzustellen. Es gibt zwei Möglichkeiten, dies zu erreichen, entweder durch Beseitigung oder Umgehung des Reservoirs, das Trümmer einfängt, und Freisetzung des oberen Speiseröhrenschließmuskels durch eine cricopharyngeale Myotomie.
Es gibt zwei chirurgische Hauptansätze: offene transzervikale und endoskopische. 6
Offene transzervikale:
Divertikulektomie mit CP-Myotomie: Teilung des Beutelgewebes.
Divertikulopexie mit CP-Myotomie: Suspension des Beutels, die verhindert, dass er hineinfließt.
Endoskopisch:
Divertikulotomie mit CP-Myotomie: Spaltung des Septums zwischen Speiseröhrenlumen und Divertikel.
In diesem Fall wird das Weerda-Laryngoskop in den Ösophaguseinlass eingeführt und in die Suspension gelegt. Ein starres Endoskop wird verwendet, um die ZD (posterior) und die Speiseröhre (vorne) zusammen mit der gemeinsamen Wand zwischen ihnen zu visualisieren und zu identifizieren. Das Divertikel wird dann durch Absaugen von Ablagerungen befreit, bevor zwei seitliche Rückzugsnähte (mit einer 2-0-Seide auf einer Endostitch-Nahtvorrichtung) platziert werden, die dazu beitragen, die gemeinsame Wand während der Platzierung von Klammern besser zu kontrollieren. Wie im Video gezeigt, werden diese beginnend mit der Nadel innerhalb des Divertikels platziert und bewegen sich durch die gemeinsame Wand. Ein endoskopischer linearer Hefter (Endo-GIA 30 Hefter (US Surgical Corp., Norwalk, CT)) wird eingeführt und mit der Patronenklinge in der Speiseröhre und der Ambossklinge im Divertikel platziert, um das Divertikel gegen den Speiseröhreneinlass zu teilen und zu versiegeln. Die sorgfältige und gleichzeitige Wirkung von Teilung und Versiegelung während des Heftens reduziert das Risiko von Perforationen, Infektionen und Blutungen. Bei der Beurteilung erfolgt eine Wiederherstellung der Kontinuität zwischen dem Hypopharynx und dem Ösophaguslumen. Es ist wichtig, erneut zu überprüfen, ob die Klammerlinie eng am Speiseröhreneinlass befestigt ist, da jede Lücke einen verbleibenden ZD hinterlassen kann. Sobald Rückzugsnähte entfernt und die Hämostase kontrolliert ist, kann das Weerda-Laryngoskop entfernt werden.
Insgesamt sind die Komplikationen, die sowohl bei offenen als auch bei endoskopischen Ansätzen für eine ZD auftreten, ähnlich und umfassen wiederkehrende Nervenverletzungen, Lecks oder Perforationen, zervikale Infektionen, Hämatome, Atemwegsinfektionen, Stenosen und Mediastinitis. 7 Es gibt jedoch einige Komplikationen, die für endoskopische Ansätze spezifisch sind, wie Zahnverletzungen und zervikale oder mediastinale Emphysem, die die häufigste endoskopische Komplikation sind. 7 Weitere Komplikationen ergeben sich aus der Notwendigkeit einer starren Endoskopie und chirurgischen Maßnahmen, die eine Vollnarkose erfordern, während die flexible Endoskopie den Vorteil hat, dass sie unter tiefer Sedierung durchgeführt werden kann. Der Unterschied im Anästhesiemanagement ist nur ein Unterschied, der die postoperative Versorgung zwischen den Ansätzen verändert. Offene chirurgische Eingriffe können eine längere Erholungsphase erfordern, die aufgrund der Wundversorgung oder der Entfernung von Drainagen zusätzliche Arztbesuche erfordern kann. Insgesamt beinhaltet das postoperative Management die Empfehlung, dass Patienten bei einer Neigung von 30 Grad schlafen und zwei Wochen lang auf Anstrengung oder schweres Heben des Oberkörpers verzichten. 8 Es gibt eine Reihe von Individualisierungen, die in Bezug auf Schmerz und Ernährung vorgenommen werden müssen. Beim endoskopischen Ansatz wird den Patienten zum Zeitpunkt der Operation ein Dobhoff-Röhrchen platziert. Eine Gastrografin-Schwalbenstudie wird am Morgen nach der Operation durchgeführt, um ein potenzielles Leck zu beurteilen. Wenn der Patient "durchgeht", kann er / sie 48 Stunden lang eine klare flüssige Diät beginnen, gefolgt von einer vollständigen flüssigen Diät, die zu einer weichen Diät für 1-2 Wochen fortgeschritten ist; Einige Patienten können jedoch in Kürze von einer enteralen Ernährung durch eine Nasensonde profitieren. Es ist wichtig zu normalisieren, dass Patienten einige Tage nach der Operation Stimmveränderungen wie Heiserkeit erleben können. Anhaltende Stimmveränderungen deuten auf eine Verletzung des rezidivierenden Kehlkopfnervs hin, und eine flexible Laryngoskopie sollte durchgeführt werden. Es gibt eine Reihe von postoperativen roten Fahnen, auf die Patienten achten sollten, wie Fieber; Nackenschwellung; Schmerzen beim Atmen, Schlucken oder Sprechen; Schwierigkeiten beim Atmen; und erhöhte Schwere oder Häufigkeit der besorgniserregenden Symptome. 8
Die endoskopische Klammer-assistierte Divertikulotomie ist ein häufig verwendeter Ansatz für die Behandlung von ZD. In der Vergangenheit war der offene chirurgische Ansatz der Goldstandard des ZD-Managements; In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich der Trend jedoch in Richtung der minimalinvasiven endoskopischen Reparatur verschoben. Anlass für diese Veränderung sind die Erfolgsraten der Therapie mittels endoskopischer Reparatur im Vergleich zu offenen Operationsansätzen (starre Endoskopie: 90–100%, flexible Endoskopie: 43–100%, offener chirurgischer Ansatz 80–100%). Darüber hinaus hat die starre Endoskopie mit 12,8% die niedrigste Rezidivrate der Symptome, während die flexible Endoskopie bei 20%, 9, 10 liegt und die offene Operation bis zu 19% betragen kann. 11 Im vorliegenden Fall wurde eine starre endoskopische Klammerung durchgeführt, die eine wirksame Auflösung des Divertikels sowie niedrige Raten der damit verbundenen Komplikationen mit einer Rate von 7,1 % (gegenüber 10,5 % bei chirurgischen Reparaturen und 15 % bei flexibler Endoskopie) ermöglicht. 7 Die starre Endoskopie hat im Allgemeinen die gleichen Indikationen und Kontraindikationen wie offene chirurgische Ansätze; Die flexible Endoskopie hat jedoch den Vorteil, dass sie unter tiefer Sedierung oder bei Patienten mit eingeschränkter zervikaler Mobilität durchgeführt werden kann. 12 Darüber hinaus bietet die endoskopische Reparatur eine Vielzahl von Werkzeugen, die eine Anpassungsfähigkeit im Ansatz ermöglichen, einschließlich endoskopischer Heftung, Nadelmesser, CO2-Laser, Argonplasmakoagulation, Hakenmesser, harmonisches Skalpell und Kupplungsschneider. Angesichts dieser großen Auswahl an Behandlungsmodalitäten gab es wenig Konsens über die technischen Aspekte, wie die Operation durchgeführt werden sollte.
Der CO2-Laser und der Hefter sind jedoch zwei endoskopische Werkzeuge, die ähnliche Ergebnisse zu haben scheinen. 13
Angesichts der relativen Seltenheit des Zenker-Divertikels bleibt es schwierig, klare klinische und endoskopische Leitlinien festzulegen, die die Patientenergebnisse verbessern. Nichtsdestotrotz zeigt der obige Fall ein Beispiel für eine starre endoskopische Klammer-assistierte Divertikulotomie zur Behandlung einer ZD.
Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der HNO-Abteilung des Journal of Medical Insight.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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KAPITEL 1
In Ordnung, also werden wir versuchen, unseren Speiseröhreneinlass und die Öffnung des Zenker mit dem großen Weerda-Zielfernrohr zu belichten. Also arbeiten wir uns nach unten in Richtung des Speiseröhreneinlasses, posterior zum Kehlkopf. Sobald Sie dort sind, öffnen Sie sich und sehen Sie, ob wir vorankommen können, um eine gute Sicht zu bekommen. Was - Sie möchten es noch etwas öffnen? Noch nicht? Wir wollen das so weit wie möglich öffnen, damit wir unsere Instrumente hineinbringen können. Sie müssen beides tun. Das ist auch das Schöne an der Weerda, du hast deine 2 Eröffnungspunkte. Ja. Sie haben noch eine gute Aussicht? Ja, willst du einen Blick darauf werfen? Ja, aber lasst uns sicherstellen, dass wir gut und offen sind. Du hast diesen Umfang, Dave, wenn du auf dem Bildschirm durchscheinen willst. Zu Ihrer Linken dort. Holen Sie das aus dem Weg. Haben Sie vielleicht den offenen Tipp? Das ist eine Menge Schutt. Reinigen Sie die Trümmer, und dann können wir eine bessere Visualisierung unserer gemeinsamen Wand, Speiseröhre und Tasche erhalten. Sie hat eine breite Öffnung auf der Bariumschwalbe. Ich bin überrascht, dass sie keine Lungenentzündung hat. In Ordnung, das sieht so aus, als wären Sie im Beutel. Und das Ösophaguslumen ist wahrscheinlich dort oben. Also, was wir brauchen - Sie können es versuchen, indem Sie dies etwas mehr öffnen. Es ist möglich, dass Sie es ein wenig mehr anpassen müssen, Sie können es mit einem Spatel versuchen, nur um zu sehen, ob Sie sich in die Speiseröhre fühlen können, aber das sieht so aus, als wären Sie - es ist ein Divertikel mit breitem Mund. Was fühlst du da oben? Das fühlt sich immer noch wie eine Mauer an? Es fühlt sich immer noch wie eine Wand an. Okay, also müssen wir vielleicht sichern. Sichern Sie es und dann... ja. Okay, das ist - da gehst du hin. Okay. Na bitte. Das ist besser, ja. Das ist also unsere gemeinsame Mauer. Da ist unsere Speiseröhre vorne. Das ist der Beutel, den Sie gerade gereinigt haben. Also, fühlen Sie mit Ihrem Spatel da oben, nur um das zu bestätigen - Sie können leicht in die Speiseröhre übergehen. Überhaupt keine Behinderung. Nein, kein Hindernis. Gut. Sie können fortfahren und die Naht öffnen. Was wir jetzt tun wollen, ist, dass wir eine Bleibnähte bekommen wollen.
KAPITEL 2
Und lasst uns sicherstellen, dass wir hier so breit wie möglich sind. Wir werden Ihre eine Naht hier drüben haben wollen, eine Naht auf dieser Seite der gemeinsamen Wand, damit wir etwas zurückziehen können, wenn wir unsere Heftklammer einsetzen. Wir machen ein Foto davon für die Familie. Haben Sie schon einmal Heftklammern eingelegt? Nein. In Ordnung, lassen Sie mich Ihnen einen zeigen. Natürlich. Also habe ich das gerade ein bisschen mehr angepasst. Sag mir, wann. Alles klar, das ist gut. Ich habe das Zielfernrohr nur ein wenig nach hinten verschoben, damit wir mehr Platz haben, um diese gemeinsame Wand zu manipulieren, um unsere Nähte an Ort und Stelle zu bringen. Okay, so die Art und Weise, wie die Nähte funktionieren. Dieser schaltet - man muss das zusammendrücken, aber dieser schaltet, wo der - die Nadel geht, mit diesem kleinen Gerät hier. Und so ist es immer am besten, von der Beutelseite mit der Nadel und nach oben zu kommen, und dann, wenn man dort ist, dann wechselt man es, und man muss es oft irgendwie drehen - das - so dass die Naht nach hinten geht, um es herauszuholen. Und Sie löschen diese so seitlich wie möglich. So seitlich wie möglich, so dass wir zwischendurch Platz haben, um unser Grundnahrungsmittel hinein zu bekommen. Da ist also meine Naht. Also werde ich versuchen, so seitlich wie möglich hier hinein zu rutschen und mich zu engagieren und dann die Naht umzudrehen. Und dann müssen wir eine kleine Wendung machen, um diese Naht herauszubekommen. Und was wir dann tun werden, ist, dass wir dieses Ende hier schneiden werden. Und dann bitte ein Hämostat? Und so gibt es eine unserer Nähte. Und so - wir wollen jetzt eine Art von in diesem Bereich hier drüben bekommen und dann sollten wir genügend Platz haben, um dazwischen zu gehen, um unser Grundnahrungsmittel zu setzen. Also, Naht, die aus dem Beutel kommt, und sehen, ob Sie so viel wie möglich hineinschieben können, und manchmal - wir werden sehen - ist es möglich, dass ich den Muskel nicht genug aktiviert habe, ich könnte meine Naht wiederholen, aber lass uns - du hast genug Traktion, um weiterzumachen und deine hinein zu bekommen. Wir wollen nicht durch die Schleimhaut ziehen. Also werde ich ein Gefühl dafür bekommen. Meins sieht aus - vielleicht ist es nicht ganz so tief, wie ich dachte. Also müssen Sie... Ja, also willst du so reingehen, also musst du es ein wenig schließen. Und dann gleiten Sie hinein und wechseln dann. Okay. Kühl. Okay? Gehen Sie also so seitlich wie möglich. Also schließen Sie es ein wenig, damit Sie dort hineinkommen können. Das sieht gut aus. Es sieht besser aus als meins. Gut, so nah. Okay, ich wechsle es für dich. Danke. Okay. Und dann kommen Sie heraus, und dann nehmen Sie diesen oberen Zinken - ja. Eine kleine Wendung - okay, gut. Gut. Schere, bitte. Und dann ein Hämostat. Nun, Ihre Naht - sieht besser positioniert aus als meine. Meins sieht ein wenig zu oberflächlich aus. Also werden wir diese Naht herausnehmen und sie wiederholen. Noch eine Naht, bitte. Eine weitere Naht kommt herein. Sehen Sie, wie meine ein wenig oberflächlich war? Und Ihre ist - Sie haben ein gutes Engagement des Muskels. Ihre wird also eine bessere Rücknahme haben als die, die wir zuerst hatten, also - es geht nur um das Setup. Nehmen Sie sich also die Zeit, um sicherzustellen, dass Sie das haben, was Sie wollen. Wenn wir ziehen und schreddern und ein kleines Loch oder einen Riss haben, wollen wir das nicht. Also werden wir das wiederholen. Schließen Sie also das Instrument ein wenig, um dorthin zu gelangen, wo Sie sein müssen. Wir werden versuchen, seitlich herauszurutschen. So seitlich wie möglich. Ja. Und dann schwingen Sie diesen minderwertigen Zinken - das sieht besser aus. Okay, schließen. Sind Sie geschlossen? Ja, geschlossen. Ich schalte die Nadel für Sie. Okay. Gut. Ja, schöne, sanfte Drehungen, und es wird kommen. Du bist gut. Es kommt. Ja. Drehen Sie sich weiter. Bitte schön. Da gehst du hin, gut. Vielleicht eine Spur besser, aber nicht zu viel. Ich denke, es ist besser. Nimm es heraus. Schere? Okay, und wir werden ein Grundnahrungsmittel nehmen. Jetzt haben wir also einen guten Rückzug und eine bessere Positionierung Ihrer - der linken seitlichen Naht. Jetzt werden wir unser Klammergerät bekommen.
KAPITEL 3
Und das Grundnahrungsmittel wird genau zwischen diesen beiden gehen. Diese Nähte ermöglichen es uns also, einen guten Kauf zu haben, so dass wir, wenn wir das Heftklammern hineinschieben, die gemeinsame Wand in der Nähe zu uns zurückziehen können, und das wird es uns ermöglichen, die gemeinsame Wand zu engagieren. Denn der Schlüssel ist, eine vollständige Teilung des oberen Ösophagussphinkters zu haben. Und so, wie das funktioniert - Dies ermöglicht es Ihnen, die Orientierung hier zu verdrehen und wir haben immer die Klammer, den blauen Teil, im Lumen. Okay. Damit ist Schluss. Okay. Und dann feuert dieser. Okay. Aber wir tun dies erst, wenn wir zu 100% positioniert sind und sicher sind, wo wir sein wollen. Okay. Also gehen wir so hinein. Der Assistent wird eine sanfte Traktion an den Nähten halten. Sie müssen es ein wenig schließen, um sich zu engagieren. Okay. Und dann willst du es einfach so weit wie möglich voranbringen. Und manchmal braucht man mehr als eine Klammerlinie, die wir herausfinden werden, sobald wir fertig sind, aber höchstwahrscheinlich brauchen wir mindestens zwei, wenn wir uns diesen Zenker hier ansehen. Handelt es sich um eine Ratschenfeuerung oder nur um eine einzige Anwendung? Eine einzige Anwendung. Also muss man das ein wenig schließen, um es dort hinein zu bekommen. Gut. Und dann, wenn Sie näher kommen - perfekt. Also werden wir uns engagieren. Jetzt können Sie sich also ganz öffnen. Sie möchten das einfach ein bisschen mehr einschieben, wenn Sie können. Ich halte hier eine gute Traktion. Und dann, so weit es gehen kann, dann werden wir aufhören, dann werden wir dieses feuern. Kannst du es noch weiter hineinbringen, denkst du, oder - fühlt es sich ungefähr so an...? Ich hatte gehofft, ein bisschen mehr bekommen zu können, aber... Okay, wir können hier anfangen. Also mach weiter und schließe. Nun, ja, ziehen Sie das Blau ganz nach unten. Gut. Nun, bevor Sie feuern - wir sind gut auf dieser Seite, schauen Sie sich die andere Seite an. Das sieht perfekt aus. Okay. Okay, also holen wir Ihre Kamera zurück, damit wir sehen können. Okay, und dann ist es schön - du willst das den ganzen Weg hineinquetschen. Mach weiter, den ganzen Weg. Den ganzen Weg. Du hast den ganzen Weg gequetscht? Ja. Okay, dann kannst du das loslassen. Und dann werden Sie das obere Blau freigeben. Ganz nach oben. Gut, und dann sollten Sie in der Lage sein, herauszurutschen. Gut. Und so gibt es unsere erste Division. Das ist gut, aber wir werden noch eine Grundlinie nehmen. Sieht gut aus. Nur damit wir ein wenig tiefer gehen können, gehen Sie dort in den Beutel. So können wir Lumen sehen. ja. Aber wenn wir diese Teilung dazu bringen können, ein bisschen mehr in Richtung dieser Basis zu sein, werden wir sehen, ob wir mit ein bisschen mehr Rückzug unserer gemeinsamen Mauer hineinrutschen können. Deshalb ist das Grundnahrungsmittel schön. Wir haben es geteilt und wir haben es auch versiegelt. Okay. Also noch eine gute Platzierung dieser Klammerpatrone und das sollte abgeschlossen sein. Sie müssen einige dieser losen Heftklammern hinter sich lassen. Ja, also mach weiter und - du kannst ein loses Grundnahrungsmittel genau dort sehen, mach weiter und nimm das heraus. Es ist jedoch eine schöne Aufteilung. Gut. Schließen Sie es also wieder ein wenig und stellen Sie sicher, dass es funktioniert und sich öffnet. Gut. Okay, also halte ich sanfte Traktion fest, während Sie das so weit wie möglich hineinschieben. Okay, das fühlt sich gut an. Mach weiter und nimm es. Schließen Sie es den ganzen Weg. Gut. Und dann bestätigen Sie, dass Sie gut sind, schauen Sie sich die andere Seite an. Gut. Okay. Und dann Feuer. Abschuss. Den ganzen Weg. Gut. Loslassen. Freigebend. Ja, öffnen Sie das - Gerät den ganzen Weg. Gut. Und du kannst rauskommen. Großartig. Okay, also nimm das raus. Vielleicht - ein bisschen. Also sei einfach ein bisschen sanft schieben. Okay. Aber wir wollen ein Gefühl dafür bekommen - gibt es Raum für mehr, oder - wie geht es uns? Weil wir das zurückgezogen haben. In Ordnung, lassen Sie mich nur einen kurzen Blick darauf werfen und mich auch fühlen, um zu sehen, ob wir eine weitere Grundlinie machen wollen oder nicht. Und ich werde den Sog nehmen. Das ist also alles gespalten. Wir haben also die Teilung den ganzen Weg - dorthin. Wenn also etwas hierher kam, sollte es - und es gibt immer ein wenig - die Klammerlinie geht nicht ganz nach unten. Man fragt sich, ob man noch ein wenig bekommen kann... Denn da ist dein letztes Grundnahrungsmittel, ist genau dort. Und das ist der Tiefpunkt. Das ist verdammt gut. Lassen Sie mich einfach sehen, wie sich noch einer fühlen würde. Wenn es eine Möglichkeit gibt, ein kleines bisschen mehr zu bekommen, versuchen Sie einfach, die verbleibenden Symptome zu minimieren. Mal sehen, wie es sich hier anfühlt. Also versuche ich, das nach unten zu drücken. Okay, gib mir jetzt ein wenig sanfte Traktion. Alles klar. Ich denke, das ist ungefähr so weit, wie wir gehen können. Ich werde feuern. Wir werden diese überschüssigen Grundnahrungsmittel loswerden. Los geht's, Audrey. Und ich werde absaugen. Ich werde diese Grundnahrungsmittel in einer Sekunde loswerden, aber lassen Sie mich einfach schauen. Es gibt ein Grundnahrungsmittel genau dort. Also sind wir jetzt den ganzen Weg hinunter zu diesem Speiseröhreneinlass unterteilt, der genau hier ist. Mm hmm. Das war also eine große gemeinsame Mauer, weil wir den ganzen Weg hier oben angefangen haben. ja. Also denke ich, dass wir dort eine gute Aufteilung haben, lassen Sie mich einfach diese Grundnahrungsmittel aufräumen. Und dann schneiden wir unsere Nähte ab und werfen einen letzten Blick darauf. Alles klar, lass uns hier unsere Nähte herausnehmen.
KAPITEL 4
Ich nehme bitte eine Schere. Nein - geben Sie mir eine längere Schere, nur damit ich sie näher schneiden kann - wo sie hineingeht. Und dann sauge ich ab. Und das zeigt unsere Trennung von der Basis bis in die Speiseröhre dort. Aber diese große Mauer ist dort alle geteilt. Also nochmals, nur zeigen - jetzt haben wir also einen Beutel, der dort viel leichter als vorher in die Speiseröhre führen sollte. Okay.