Zenker's Diverticulum: एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी
Main Text
Table of Contents
Zenker के diverticulum (ZD) Killian के त्रिकोण के माध्यम से एक पश्च म्यूकोसल हर्नियेशन से परिणाम, cricopharyngeus (सीपी) मांसपेशी के ऊपर स्थित एक क्षेत्र और अवर ग्रसनी constrictor मांसपेशी के नीचे स्थित है। जेडडी संभवतः ऊपरी एसोफेजेल स्फिंक्टर के अधूरे विश्राम के साथ-साथ इंट्राल्यूमिनल दबाव में वृद्धि के कारण होता है। जेडडी स्पर्शोन्मुख हो सकता है, और रोगसूचक जेडडी से जुड़ा सबसे आम लक्षण डिस्फेगिया है। रोगसूचक Zenker के diverticulum के लिए निश्चित उपचार एक सर्जिकल सुधार है, या तो एक खुले transcervical या एक एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण द्वारा। खुले सर्जिकल दृष्टिकोण में एक ट्रांससर्वाइकल चीरा शामिल होता है जिसमें आमतौर पर समवर्ती क्रिकोफैरेन्जियल (सीपी) मायोटॉमी शामिल होता है, जबकि एंडोस्कोपिक अंदर से डायवर्टीकुलम को देखने और विभाजित करने के लिए एक एंडोस्कोप का उपयोग करता है। एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण ने कम अस्पताल में रहने, जटिलताओं की कम दर, पुनरावृत्ति के मामले में पहुंच में आसानी और कम ऑपरेशन समय के कारण व्यापक स्वीकृति प्राप्त की है। इस प्रकार, एंडोस्कोपिक एक्सेस को अक्सर जेडडी के उपचार के लिए पहली पंक्ति का विकल्प माना जाता है। हम एक रोगसूचक जेडडी के साथ एक रोगी का एक मामला प्रस्तुत करते हैं जिसे एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी के साथ इलाज किया जाता है। नैदानिक प्रस्तुति, नैदानिक मानदंड, सर्जिकल प्रक्रिया, और पश्चात की देखभाल पर प्रकाश डाला गया है।
Zenker's diverticulum (ZD) एसोफेजेल डायवर्टिकुला का सबसे आम प्रकार है, जो आमतौर पर 70 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में प्रस्तुत करता है, 1 और पुरुषों में थोड़ा अधिक आम है। 2 जेडडी किलियन के त्रिकोण के माध्यम से फैला हुआ है, जो अवर ग्रसनी संकुचनकों के तिरछे तंतुओं और क्रिकोफैरिंजियस (सीपी) मांसपेशी के बीच कम से कम प्रतिरोध का एक क्षेत्र है। जेडडी का समग्र प्रसार 0.01-0.11% के बीच माना जाता है। 3 जेडडी जापान और इंडोनेशिया की तुलना में संयुक्त राज्य अमेरिका, कनाडा और ऑस्ट्रेलिया में एक उच्च प्रसार है। जेडडी के पैथोफिजियोलॉजी अस्पष्ट है; हालांकि, असामान्य एसोफेजेल गतिशीलता जैसे कुछ जोखिम कारक, ऊपरी एसोफेजियल स्फिंक्टर फ़ंक्शन को बदल दिया गया है, और उम्र बढ़ने से रोगियों को इसके विकास के लिए पूर्वनिर्धारित किया जाता है। 4, 5
जेडडी स्पर्शोन्मुख हो सकता है। लक्षण विकसित करने वाले रोगियों के लिए, जेडडी का सबसे आम प्रस्तुत लक्षण डिस्फेगिया है। अन्य संबंधित लक्षणों में रेट्रोस्टर्नल प्रेशर सनसनी, हैलिटोसिस और बिना पचाए गए भोजन का पुनरुत्थान शामिल हो सकता है। खाने से होने वाली परेशानी के कारण वजन घटाने की सूचना दी जा सकती है। निगली गई सामग्री डायवर्टीकुलम के भीतर दर्ज हो सकती है और हैलिटोसिस और आगे बढ़ने का कारण बन सकती है, संभवतः शारीरिक परीक्षा पर गर्दन के द्रव्यमान की उपस्थिति के लिए अग्रणी। हालांकि, शारीरिक परीक्षा के निष्कर्ष अक्सर उल्लेखनीय नहीं होते हैं। जेडडी का सबसे गंभीर परिणाम फुफ्फुसीय आकांक्षा है, और रोगी आकांक्षा निमोनिया के इतिहास और विशिष्ट संकेतों के साथ पेश कर सकते हैं। जेडडी उन रोगियों में संयोग से पाया जा सकता है जो अन्य कारणों से ऊपरी एंडोस्कोपी से गुजरते हैं, लेकिन सर्जिकल हस्तक्षेप को रोगसूचक रोगियों के लिए आरक्षित किया जाना चाहिए।
निदान इमेजिंग अध्ययनों के साथ रोगी के इतिहास और नैदानिक निष्कर्षों को सहसंबंधित करके किया जाता है, जैसे कि बेरियम या गैस्ट्रोग्राफिन एसोफेग्राम। एक निश्चित निदान के लिए एक विपरीत-भरे थैली को दिखाकर डायवर्टीकुलम के विज़ुअलाइज़ेशन की आवश्यकता होती है जो पार्श्व प्रक्षेपण का उपयोग करके सबसे अच्छा पता लगाया जाता है। 5 इसके अतिरिक्त, निदान की पुष्टि करने और संभावित दुर्दमता को नियंत्रित करने के लिए ऊपरी एंडोस्कोपी की सिफारिश की जाती है।
सर्जिकल उपचार का लक्ष्य निगली गई सामग्री के अवरोध या प्रतिधारण के बिना हाइपोफरिंक्स से एसोफेजेल लुमेन तक निरंतरता को बहाल करना है। इसे पूरा करने के दो तरीके हैं, या तो जलाशय के उन्मूलन या दरकिनार के साथ जो मलबे को फंसाता है, और एक क्रिकोफैरेन्जियल मायोटॉमी द्वारा ऊपरी एसोफेजियल स्फिंक्टर की रिहाई।
दो मुख्य सर्जिकल दृष्टिकोण हैं: ओपन ट्रांससर्विकल और एंडोस्कोपिक। 6
खुला transcervical:
सीपी मायोटॉमी के साथ डायवर्टीकुलेक्टोमी: थैली ऊतक का विभाजन।
सीपी मायोटॉमी के साथ डायवर्टीकुलोपेक्सी: इसमें प्रवाह को रोकने वाले थैली का निलंबन।
इंडोस्कोपिक:
सीपी मायोटॉमी के साथ डायवर्टीकुलोटॉमी: एसोफेजियल लुमेन और डायवर्टीकुलम के बीच सेप्टम की दरार।
इस मामले में, Weerda laryngoscope को एसोफेजेल इनलेट में पेश किया जाता है और निलंबन में रखा जाता है। एक कठोर एंडोस्कोप का उपयोग जेडडी (पीछे) और एसोफैगस (पूर्वकाल) को उनके बीच की सामान्य दीवार के साथ कल्पना और पहचानने के लिए किया जाता है। डायवर्टीकुलम को तब दो पार्श्व रिट्रेक्शन टांके (एंडोस्टिच टांके पर 2-0 सिल्क का उपयोग करके) के प्लेसमेंट से पहले सक्शन का उपयोग करके मलबे से साफ किया जाता है जो स्टेपल प्लेसमेंट के दौरान आम दीवार का बढ़ा हुआ नियंत्रण प्रदान करने में सहायता करता है। जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है, इन्हें डायवर्टीकुलम के भीतर सुई से शुरू करके और आम दीवार के माध्यम से आगे बढ़ने के लिए रखा गया है। एक एंडोस्कोपिक रैखिक स्टेपलर (एंडो-जीआईए 30 स्टेपलर (यूएस सर्जिकल कॉर्प, नॉरवॉक, सीटी)) पेश किया जाता है और एसोफैगस में कारतूस ब्लेड के साथ रखा जाता है और डायवर्टीकुलम में एंविल ब्लेड को विभाजित करने और एसोफेजेल इनलेट के खिलाफ डायवर्टीकुलम को सील करने के लिए रखा जाता है। स्टैपलिंग के दौरान विभाजन और सीलिंग की सावधानीपूर्वक और एक साथ कार्रवाई छिद्र, संक्रमण और रक्तस्राव के जोखिम को कम करती है। मूल्यांकन पर, हाइपोफरिंक्स और एसोफेजेल लुमेन के बीच निरंतरता की बहाली होती है। यह फिर से जांचना महत्वपूर्ण है कि स्टेपल लाइन एसोफेजेल इनलेट के खिलाफ स्नग है क्योंकि कोई भी अंतर एक अवशिष्ट जेडडी छोड़ सकता है। एक बार जब रिट्रेक्शन टांके हटा दिए जाते हैं और हेमोस्टेसिस को नियंत्रित किया जाता है, तो वेर्डा लैरिंगोस्कोप को हटाया जा सकता है।
कुल मिलाकर, जेडडी के लिए खुले और एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण दोनों में शामिल जटिलताएं समान हैं और इसमें आवर्तक तंत्रिका चोट, रिसाव या छिद्र, गर्भाशय ग्रीवा संक्रमण, हेमेटोमा, श्वसन संक्रमण, स्टेनोसिस और मिडोस्टिनाइटिस शामिल हैं। 7 हालांकि, कुछ जटिलताएं हैं जो एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के लिए विशिष्ट हैं जैसे कि दंत चोट और गर्भाशय ग्रीवा या मध्यस्थानिका वातस्फीति, जो सबसे आम एंडोस्कोपिक जटिलता है। 7 आगे की जटिलताएं कठोर एंडोस्कोपी और सर्जिकल उपायों की आवश्यकता से उत्पन्न होती हैं, जिसमें सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता होती है, जबकि लचीली एंडोस्कोपी में गहरी बेहोश करने की क्रिया के तहत किए जाने में सक्षम होने का लाभ होता है। संज्ञाहरण प्रबंधन में अंतर सिर्फ एक अंतर है जो दृष्टिकोण के बीच पश्चात की देखभाल को बदलता है। खुली सर्जिकल प्रक्रियाओं को एक लंबी वसूली अवधि की आवश्यकता हो सकती है जिसे घाव की देखभाल या नालियों को हटाने के कारण अतिरिक्त कार्यालय यात्राओं की आवश्यकता हो सकती है। कुल मिलाकर, पश्चात के प्रबंधन में यह सिफारिश करना शामिल है कि रोगी 30 डिग्री के झुकाव पर सोते हैं और किसी भी तनाव या भारी उठाने से बचते हैं जिसमें दो सप्ताह के लिए ऊपरी शरीर शामिल होता है। 8 दर्द और आहार के संबंध में कई व्यक्तिगतकरण किए जाने की आवश्यकता है। एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के साथ, रोगियों के पास सर्जरी के समय एक डोबॉफ ट्यूब रखा जाता है। संभावित रिसाव के लिए आकलन करने के लिए सर्जरी के बाद सुबह एक गैस्ट्रोग्राफिन निगल अध्ययन किया जाता है। यदि रोगी 'पास' हो जाता है, तो वह 48 घंटों के लिए एक स्पष्ट तरल आहार शुरू कर सकता है, इसके बाद 1-2 सप्ताह के लिए नरम आहार के लिए उन्नत पूर्ण तरल आहार; हालांकि, कुछ रोगियों को एक nasogastric ट्यूब के माध्यम से enteral पोषण से जल्द ही लाभ हो सकता है। यह सामान्य करना महत्वपूर्ण है कि रोगियों को सर्जरी के बाद कुछ दिनों के लिए कर्कशता जैसे आवाज में बदलाव का अनुभव हो सकता है। लगातार आवाज परिवर्तन आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका को चोट का सुझाव देते हैं, और लचीला लैरिंगोस्कोपी किया जाना चाहिए। कई पोस्टऑपरेटिव लाल झंडे हैं जिन्हें रोगियों को बुखार जैसे के लिए देखना चाहिए; गर्दन की सूजन; साँस लेने, निगलने या बोलने के साथ दर्द; सांस लेने में कठिनाई; और संबंधित लक्षणों की गंभीरता या आवृत्ति में वृद्धि हुई है। 8
एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी जेडडी के प्रबंधन के लिए आमतौर पर उपयोग किया जाने वाला दृष्टिकोण है। ऐतिहासिक रूप से, खुला सर्जिकल दृष्टिकोण जेडडी प्रबंधन का स्वर्ण मानक रहा है; हालांकि, पिछले दो दशकों में, प्रवृत्ति न्यूनतम इनवेसिव एंडोस्कोपिक मरम्मत की ओर स्थानांतरित हो गई है। यह परिवर्तन खुले सर्जिकल दृष्टिकोण (कठोर एंडोस्कोपी: 90-100%, लचीली एंडोस्कोपी: 43-100%, ओपन सर्जिकल दृष्टिकोण 80-100%) की तुलना में एंडोस्कोपिक मरम्मत का उपयोग करके चिकित्सा की सफलता दर से प्रेरित है। इसके अलावा, कठोर एंडोस्कोपी में 12.8% पर लक्षणों की पुनरावृत्ति की सबसे कम दर है, जबकि लचीली एंडोस्कोपी 20%, 9, 10 पर है और खुली सर्जरी 19% तक हो सकती है। प्रस्तुत मामले में, कठोर एंडोस्कोपिक स्टैपलिंग किया गया था, जो डायवर्टीकुलम का एक प्रभावी संकल्प प्रदान करता है और साथ ही 7.1% की दर के साथ संबंधित जटिलताओं की कम दर प्रदान करता है (सर्जिकल मरम्मत के लिए 10.5% और लचीली एंडोस्कोपी के लिए 15%) की दर से)। 7 कठोर एंडोस्कोपी में आम तौर पर खुले सर्जिकल दृष्टिकोण के समान संकेत और मतभेद होते हैं; हालांकि, लचीला एंडोस्कोपी गहरी बेहोश करने की क्रिया के तहत या सीमित गर्भाशय ग्रीवा गतिशीलता वाले लोगों पर प्रदर्शन करने में सक्षम होने का लाभ है। 12 इसके अतिरिक्त, एंडोस्कोपिक मरम्मत विभिन्न प्रकार के उपकरण प्रदान करती है जो एंडोस्कोपिक स्टैपलिंग, सुई चाकू, सीओ2 लेजर, आर्गन प्लाज्मा जमावट, हुक चाकू, हार्मोनिक स्केलपेल और क्लच कटर सहित दृष्टिकोण में अनुकूलन क्षमता की अनुमति देते हैं। उपचार के तौर-तरीकों की इस बड़ी सरणी को देखते हुए, तकनीकी पहलुओं पर बहुत कम सहमति हुई है कि ऑपरेशन को कैसे किया जाना चाहिए।
हालांकि, सीओ2 लेजर और स्टेपलर दो एंडोस्कोपिक उपकरण हैं जिनके समान परिणाम दिखाई देते हैं। 13
ज़ेंकर के डायवर्टीकुलम की सापेक्ष आवृत्ति को देखते हुए, यह स्पष्ट नैदानिक और एंडोस्कोपिक दिशानिर्देशों को स्थापित करने के लिए चुनौतीपूर्ण बना हुआ है जो रोगी के परिणामों में सुधार करते हैं। फिर भी, ऊपर दिए गए मामले में जेडडी के उपचार के लिए कठोर एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी का एक उदाहरण दिखाया गया है।
लेखक सी स्कॉट ब्राउन भी मेडिकल इनसाइट के जर्नल के Otolaryngology अनुभाग के संपादक के रूप में काम करता है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
Citations
- सिद्दीक एमए, सूद एस, Strachan डी ग्रसनी थैली (Zenker diverticulum). पोस्टग्राड मेड जे। 2001;77(910):506-511. https://doi.org/10.1136/pmj.77.910.506
- Watemberg S, Landau O, Avrahami R. Zenker's diverticulum: पुनर्मूल्यांकन। Am J Gastroenterol 1996;91(8):1494-1498. PMID: 8759648
- Verhaegen VJ, Feuth T, वैन डेन हूजन FJ, Marres HA, RP लेता है। एंडोस्कोपिक कार्बन डाइऑक्साइड लेजर diverticulostomy बनाम एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोस्टॉमी ज़ेंकर के डायवर्टीकुलम का इलाज करने के लिए। सिर गर्दन. 2011;33(2):154-159. https://doi.org/10.1002/hed.21413
- Bizzotto A, Iacopini F, Landi R, Costamagna G. Zenker के diverticulum: उपचार के विकल्पों की खोज। एक्टा ओटोरहिनोलेरींगोल इटल।
- कानून आर, Katzka डीए, बैरन TH. Zenker के Diverticulum. क्लीन गैस्ट्रोएंटेरॉल हेपेटोल। 2014;12(11):1773-e112. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2013.09.016
- Bizzotto, A., Iacopini, F., Landi, R., & Costamagna, G. (2013)। Zenker के diverticulum: उपचार के विकल्पों की खोज। Acta otorhinolaryngologica Italica: organo ufficiale della Societa italiana di otorinolaringologia e chirurgia cervico-facciale, 33 (4), 219-229।
- युआन वाई, झाओ वाईएफ, हू वाई, चेन एलक्यू। Zenker के diverticulum का शल्य चिकित्सा उपचार। खुदाई Surg. 2013;30(3):207-218. https://doi.org/10.1159/000351433
- Courey M, Mori M. Zenker's Diverticulectomy/ Cricopharyngeal Myotomy Postoperative Care Instructions. 2020 में प्रकाशित। पहुँच: https://www.mountsinai.org/locations/grabscheid-voice-swallowing-center/postop-instructions/zenkers-diverticulectomy.
- Mantsopoulos K, Psychogios G, Künzel J, Zenk J, Iro H, Koch M. Zenker diverticulum के लिए विभिन्न transcervical दृष्टिकोणों का मूल्यांकन। Otolaryngol सिर गर्दन Surg. 2012;146(5):725-729. https://doi.org/10.1177/0194599811435304
- Leong अनुसूचित जाति, विल्की एमडी, वेब सीजे. ज़ेनकर के डायवर्टीकुलम का एंडोस्कोपिक स्टैपलिंग: यूनाइटेड किंगडम में नैदानिक परिणामों की ऑडिटिंग के लिए राष्ट्रीय आधार रेखाओं की स्थापना। Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269(8):1877-1884. https://doi.org/10.1007/s00405-012-1945-3
- फेरेरा ले, सीमन्स डीटी, बैरन टीएच। Zenker के diverticula: pathophysiology, नैदानिक प्रस्तुति, और लचीला एंडोस्कोपिक प्रबंधन। डिस एसोफैगस। 2008;21(1):1-8. https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2007.00795.x
- इशाक एस, सुल्तान एच, सियाउ के, कुवाई टी, मुलडर सीजे, न्यूमैन एच। Zenker के diverticulum के एंडोस्कोपिक उपचार के लिए नई और उभरती तकनीकें: अत्याधुनिक समीक्षा। खुदाई Endosc. 2018;30(4):449-460. https://doi.org/10.1111/den.1303
- पार्कर एनपी, मिसोनो एस कार्बन डाइऑक्साइड लेजर बनाम स्टेपलर-असिस्टेड एंडोस्कोपिक ज़ेनकर की डायवर्टीकुलोटॉमी: एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण। Otolaryngol सिर गर्दन Surg. 2014;150(5):750-753. 2020 में प्रकाशित। पहुँच: https://www.mountsinai.org/locations/grabscheid-voice-swallowing-center/postop-instructions/zenkers-diverticulectomy. https://doi.org/10.1177/0194599814521554
Cite this article
Procedure Outline
Table of Contents
Transcription
अध्याय 1
ठीक है, इसलिए हम कोशिश करने जा रहे हैं और हमारे एसोफेजेल इनलेट और बड़े वेर्डा स्कोप का उपयोग करके ज़ेंकर के उद्घाटन पर एक्सपोजर प्राप्त करने जा रहे हैं। इसलिए हम एसोफेजेल इनलेट की ओर अपना रास्ता नीचे काम कर रहे हैं, स्वरयंत्र के पीछे। एक बार जब आप वहां होते हैं, तो खोलें और देखें कि क्या हम एक अच्छा दृश्य प्राप्त करने के लिए आगे बढ़ सकते हैं। क्या - आप इसे कुछ और खोलना चाहते हैं? अभी तक नहीं? हम इसे जितना व्यापक रूप से हम कर सकते हैं उतना खोलना चाहते हैं ताकि हम अपने उपकरणों को अंदर ले जा सकें। आपको दोनों ही करने होंगे। यह Weerda के बारे में भी अच्छी बात है, आपके पास खोलने के अपने 2 अंक हैं। हाँ। क्या आपके पास अभी भी एक अच्छा दृष्टिकोण है? हाँ, एक नज़र रखना चाहते हैं? हाँ, लेकिन चलो सुनिश्चित करें कि हम अच्छे और खुले हैं। आपको वह गुंजाइश मिल गई है, डेव, यदि आप स्क्रीन पर दिखाना चाहते हैं। वहाँ अपने बाईं ओर। इसे रास्ते से हटा दें। क्या आपके पास शायद खुली नोक है? यह बहुत सारे मलबे है। मलबे को साफ करें, और फिर हम अपनी आम दीवार, अन्नप्रणाली और थैली का एक बेहतर दृश्य प्राप्त कर सकते हैं। वह बेरियम निगल पर एक विस्तृत उद्घाटन है. मुझे आश्चर्य है कि उसे निमोनिया नहीं है। ठीक है, ताकि ऐसा लगता है कि आप थैली में हैं। और एसोफेजियल लुमेन की संभावना है। तो हमें क्या करने की आवश्यकता है - आप कोशिश कर सकते हैं, इसे कुछ और खोलकर। यह संभव है कि आपको इसे थोड़ा और समायोजित करना पड़ सकता है, आप एक के साथ कोशिश कर सकते हैं - स्पैटुला, बस यह देखने के लिए कि क्या आप अन्नप्रणाली में महसूस कर सकते हैं, लेकिन ऐसा लगता है कि आप हैं - यह एक व्यापक मुंह डायवर्टीकुलम है। आप वहां क्या महसूस करते हैं? यह अभी भी दीवार की तरह लग रहा है? यह अभी भी दीवार की तरह महसूस करता है। ठीक है, इसलिए हमें बैकअप लेना पड़ सकता है। इसे वापस करें और फिर ... हाँ। ठीक है, यह है - वहाँ तुम जाओ. ठीक। हम वहाँ चलें। यह बेहतर है, हाँ। यह हमारी आम दीवार है। वहाँ हमारे अन्नप्रणाली पूर्वकाल है. यह वह थैली है जिसे आपने अभी-अभी साफ किया है। तो, अपने स्पैटुला के साथ महसूस करें, बस यह पुष्टि करने के लिए कि - आप आसानी से अन्नप्रणाली में पारित कर सकते हैं। कोई बाधा बिल्कुल नहीं। नहीं, कोई बाधा नहीं। अच्छा। आप आगे बढ़ सकते हैं और टांका खोल सकते हैं। तो अब हम क्या करना चाहते हैं, हम एक रहने के लिए टांका प्राप्त करना चाहते हैं जा रहे हैं।
अध्याय 2
और आइए सुनिश्चित करें कि हम उतने ही व्यापक हैं जितना हम यहां हो सकते हैं। हम यहां पर आपका एक सीवन चाहते हैं, आम दीवार के इस तरफ एक सीवन, ताकि हम अपने प्रधान में डालते समय कुछ पीछे हट सकें। हम परिवार के लिए इस बात की तस्वीर लेंगे। क्या आपने पहले स्टेपल में रखा है? नहीं। ठीक है, ठीक है, मैं आपको एक दिखाता हूं। बेशक। तो मैं सिर्फ इस थोड़ा और समायोजित किया है. मुझे बताओ कि कब। ठीक है, यह अच्छा है। मैं सिर्फ एक छोटे से थोड़ा सा वापस गुंजाइश ले जाया गया तो हम और अधिक जगह में हमारे टांके पाने के लिए है कि आम दीवार में हेरफेर करने के लिए जगह में हमारे टांके पाने के लिए जगह है. ठीक है, तो जिस तरह से टांके काम करते हैं। यह स्विच करता है - आपको इसे निचोड़ना होगा, लेकिन यह स्विच करता है कि - सुई कहां जाती है, इस छोटे से उपकरण के साथ यहां। और इसलिए यह हमेशा सबसे अच्छा होता है - सुई के साथ थैली की तरफ से अंदर आते हैं, और ऊपर, और फिर एक बार जब आप वहां होते हैं, तो आप इसे स्विच करते हैं, और आपको अक्सर मोड़ की तरह करना पड़ता है - यह - ताकि सीवन इसे बाहर निकालने के लिए मोड़ के लिए पीछे की ओर जा रहा हो। और आप इन्हें जितना हो सके उतना पार्श्व रूप से बाहर निकालते हैं। जैसा कि हम जा सकते हैं, उतना ही पार्श्व के रूप में, ताकि हमारे पास हमारे प्रधान को प्राप्त करने के लिए बीच में जगह हो। तो वहाँ मेरा टांका है. तो मैं कोशिश करने जा रहा हूँ और के रूप में पार्श्व के रूप में स्लाइड के रूप में मैं यहाँ में कर सकते हैं और संलग्न है, तो टांका फ्लिप. और फिर हमें उस सीवन को बाहर निकालने के लिए थोड़ा मोड़ करना होगा। और फिर हम जो करेंगे वह यह है कि हम इस अंत को यहां काट देंगे। और फिर एक हेमोस्टैट, कृपया? और इसलिए हमारे टांके में से एक है। और इसलिए - अब हम यहां इस क्षेत्र में एक प्रकार का प्राप्त करना चाहते हैं और फिर हमारे पास हमारे प्रधान को रखने के लिए बीच में जाने के लिए पर्याप्त जगह होनी चाहिए। तो, पाउच से आने वाला टांका, और देखें कि क्या आप जितना हो सके उतना स्लाइड कर सकते हैं, और कभी-कभी - हम देखेंगे - यह संभव है कि मैंने मांसपेशियों को पर्याप्त रूप से संलग्न नहीं किया, मैं अपने टांका को फिर से कर सकता हूं, लेकिन चलो - आपके पास आगे बढ़ने और अपना पाने के लिए पर्याप्त कर्षण है। हम म्यूकोसा के माध्यम से खींचना नहीं चाहते हैं। तो मैं उस बारे में महसूस करूंगा। मेरा लग रहा है - शायद यह काफी गहरा नहीं है के रूप में मैंने सोचा था कि मैं था. तो आपको करना होगा ... हां, इसलिए आप इस तरह से जाना चाहते हैं, इसलिए आपको इसे थोड़ा बंद करना होगा। और फिर आप अंदर स्लाइड करेंगे, और फिर इसे स्विच करेंगे। ठीक। ठंडा। ठीक? तो के रूप में आप कर सकते हैं के रूप में laterally जाओ. तो इसे थोड़ा सा बंद करें ताकि आप वहां प्रवेश कर सकें। यह अच्छा लग रहा है। यह मेरी तुलना में बेहतर दिखता है। अच्छा है, बहुत करीब है। ठीक है, मैं इसे आपके लिए स्विच करूंगा। धन्यवाद। ठीक। और फिर बाहर आओ, और फिर उस शीर्ष tine ले लो - हाँ. एक छोटा सा मोड़ - ठीक है, अच्छा है। अच्छा। कैंची, कृपया। और फिर एक हेमोस्टैट। अब, आपका टांका - मेरी तुलना में बेहतर स्थिति में दिखता है। मेरा थोड़ा बहुत सतही लग रहा है. इसलिए हम इस सीवन को बाहर निकालने और इसे फिर से करने जा रहे हैं। कृपया, एक और टांका। एक और सीवन आ रहा है। देखो कैसे मेरा एक छोटे से सतही था? और तुम्हारा है - तुम मांसपेशियों की अच्छी सगाई मिल गया है. तो तुम्हारा क्या हम पहली बार में था की तुलना में बेहतर वापसी होगी, तो - यह सब सेट अप के बारे में है. इसलिए यह सुनिश्चित करने के लिए समय निकालें कि आपके पास वह है जो आप चाहते हैं। यदि हम खींच रहे हैं और हम टुकड़े करते हैं और एक छोटा सा छेद, या एक आंसू है, तो हम ऐसा नहीं चाहते हैं। इसलिए हम इसे फिर से करने जा रहे हैं। इसलिए, उपकरण को थोड़ा सा बंद करें ताकि आप नीचे उतर सकें जहां आपको होना चाहिए। हम कोशिश करने जा रहे हैं और पार्श्व रूप से बाहर स्लाइड. के रूप में पार्श्व के रूप में आप कर सकते हैं. हाँ। और फिर स्विंग कि अवर tine - कि बेहतर लग रहा है. ठीक है, बंद करो। क्या आप बंद हैं? हाँ, बंद. मैं तुम्हारे लिए सुई स्विच करेंगे. ठीक। अच्छा। हाँ, अच्छा, कोमल twists, और यह आ जाएगा. तुम अच्छे हो। वह आ रहा है। हाँ। घुमाते रहो। तुम वहाँ जाओ। वहाँ तुम जाओ, अच्छा है. शायद एक स्पर्श बेहतर है, लेकिन बहुत ज्यादा नहीं। मुझे लगता है कि यह बेहतर है। इसे बाहर निकालो। कैंची? ठीक है, और हम एक प्रधान लेने जा रहे हैं। तो अब हमारे पास आपके पास अच्छा रिट्रेक्शन और बेहतर स्थिति है - जो पार्श्व सीवन छोड़ दिया है। अब हम अपने प्रधान उपकरण प्राप्त करने जा रहे हैं।
अध्याय 3
और प्रधान डिवाइस इन दोनों के बीच में सही जाने जा रहा है। तो ये टांके हमें एक अच्छी खरीद करने की अनुमति देते हैं ताकि जैसे ही हम प्रधान को धक्का देते हैं, हम आम दीवार को हमारी ओर समीपस्थ रूप से वापस ले सकते हैं, और यह हमें आम दीवार को संलग्न करने की अनुमति देगा। क्योंकि कुंजी ऊपरी एसोफेजेल स्फिंक्टर का पूरा विभाजन होना है। और इसलिए, जिस तरह से यह काम करता है - यह आपको यहां अभिविन्यास को मोड़ने की अनुमति देता है और हमारे पास हमेशा लुमेन में प्रधान, नीला हिस्सा होता है। ठीक। यह बंद हो जाता है। ठीक। और फिर यह एक आग है। ठीक। लेकिन हम ऐसा तब तक नहीं करते हैं जब तक कि हम 100% तैनात नहीं होते हैं और निश्चित रूप से जहां हम होना चाहते हैं। ठीक। इसलिए हम इस तरह से अंदर जाते हैं। सहायक टांके पर कुछ कोमल कर्षण पकड़ जाएगा। आपको इसे संलग्न करने के लिए थोड़ा सा बंद करना होगा। ठीक। और फिर आप बस इसे आगे बढ़ाना चाहते हैं जहां तक आप कर सकते हैं। और कभी-कभी आपको एक से अधिक स्टेपल लाइन की आवश्यकता होती है, जिसे हम एक बार पूरा करने के बाद पता लगाएंगे, लेकिन सबसे अधिक संभावना है कि हमें कम से कम दो की आवश्यकता होगी, इस ज़ेंकर को यहां देखते हुए। क्या यह एक रैचेट फायरिंग है, या यह सिर्फ एक ही आवेदन है? एक एकल अनुप्रयोग. तो आपको इसे वहां लाने के लिए इसे थोड़ा सा बंद करना होगा। अच्छा। और फिर जैसे ही आप करीब आते हैं - एकदम सही। इसलिए हम संलग्न होने जा रहे हैं। इसलिए अब आप सभी तरह से खोल सकते हैं। आप बस धीरे से स्लाइड करना चाहते हैं कि थोड़ा और अधिक में यदि आप कर सकते हैं। मैं यहाँ अच्छा कर्षण पकड़ रहा हूँ. और फिर जहां तक यह जा सकता है, तो हम बंद कर देंगे तो हम इसे आग लगा देंगे। क्या आप इसे आगे प्राप्त कर सकते हैं, क्या आपको लगता है, या - क्या यह महसूस करता है ...? मैं थोड़ा और अधिक पाने में सक्षम होने की उम्मीद कर रहा था, लेकिन ... ठीक है, ठीक है, हम यहां से शुरू कर सकते हैं। तो आगे बढ़ो और बंद करो। अब, हाँ, नीले रंग को नीचे सभी तरह से खींचें। अच्छा। अब इससे पहले कि आप आग लगाएं - हम उस तरफ अच्छे हैं, दूसरी तरफ देखें। यह एकदम सही लग रहा है। ठीक। ठीक है, इसलिए हम आपका कैमरा वापस प्राप्त करेंगे ताकि हम देख सकें। ठीक है, और फिर यह एक अच्छा है - आप इसे सभी तरह से निचोड़ना चाहते हैं। चलते रहो, सभी तरह से। सभी तरह से। आप सभी तरह से निचोड़ा? हाँ। ठीक है, तो आप उस एक को छोड़ सकते हैं। और फिर आप शीर्ष नीले रंग को जारी करने जा रहे हैं। सभी तरह से ऊपर। अच्छा है, और फिर आपको बाहर स्लाइड करने में सक्षम होना चाहिए। अच्छा। और इसलिए हमारा पहला विभाजन है। तो यह अच्छा है, लेकिन हम एक और स्टेपल लाइन लेने जा रहे हैं। अच्छा लग रहा है. बस इसलिए कि हम थोड़ा गहरा हो सकते हैं, वहां थैली में आगे बढ़ें। इसलिए हम लुमेन देख सकते हैं। हाँ। लेकिन अगर हम इस विभाजन को उस आधार की ओर थोड़ा और अधिक प्राप्त कर सकते हैं, तो हम यह देखने जा रहे हैं कि क्या हम अपनी सामान्य दीवार के थोड़ा और पीछे हटने के साथ अधिक स्लाइड कर सकते हैं। यही कारण है कि प्रधान अच्छा है। हमने इसे विभाजित किया है और हमने इसे सील भी कर दिया है। ठीक। तो उस स्टेपल कारतूस का एक और अच्छा प्लेसमेंट और वह पूरा होना चाहिए। आपको उन ढीले स्टेपल में से कुछ को पुनर्प्राप्त करने की आवश्यकता होगी। हाँ, तो आगे बढ़ो और - आप वहाँ एक ढीला प्रधान देख सकते हैं, आगे बढ़ो और इसे बाहर ले जाओ। हालांकि यह एक अच्छा विभाजन है। अच्छा। तो फिर से, इसे थोड़ा बंद करें और सुनिश्चित करें कि यह काम करता है और खुलता है। अच्छा। ठीक है, इसलिए मैं कोमल कर्षण पकड़ रहा हूं क्योंकि आप स्लाइड करते हैं कि जहां तक यह जाएगा। ठीक है, यह अच्छा लगता है। आगे बढ़ो और इसे ले लो। इसे सभी तरह से बंद करें। अच्छा। और फिर पुष्टि करें कि आप अच्छे हैं, दूसरी तरफ देखें। अच्छा। ठीक। और फिर आग। गोलीबारी। सभी तरह से। अच्छा। जाने दो। जारी। हाँ, ऊपर - डिवाइस सभी तरह से खोलें. अच्छा। और आप बाहर आ सकते हैं। शानदार। ठीक है, तो इसे बाहर निकालो। शायद - थोड़ा सा। तो बस थोड़ा सा कोमल धक्का हो। ठीक। लेकिन हम एक भावना प्राप्त करना चाहते हैं - क्या अधिक के लिए जगह है, या - हम कैसे कर रहे हैं? क्योंकि हम इसे वापस ले लिया है. ठीक है, मुझे बस एक त्वरित नज़र डालें और साथ ही महसूस करें, देखें कि क्या हम एक और स्टेपल लाइन करना चाहते हैं या नहीं। और मैं सक्शन ले लूंगा। तो यह सब वहाँ विभाजित है। तो हमें सभी तरह से विभाजन मिला है - वहां तक। इसलिए अगर कुछ यहां आया है, तो इसे करना चाहिए - और हमेशा थोड़ा सा होता है - स्टेपल लाइन बहुत नीचे तक सभी तरह से नहीं जाती है। आपको आश्चर्य होता है कि क्या आप एक और थोड़ा प्राप्त कर सकते हैं ... क्योंकि आपका आखिरी प्रधान है, वहीं है। और यह नीचे है। तो यह बहुत अच्छा darn है. मुझे बस यह देखने दें कि एक और कैसा महसूस करेगा। यदि थोड़ा और अधिक प्राप्त करने का कोई तरीका है, तो बस किसी भी अवशिष्ट लक्षणों को कम करने की कोशिश करें। चलो बस देखते हैं कि यह यहां कैसा महसूस करता है। इसलिए मैं इसे नीचे धकेलने की कोशिश कर रहा हूं। ठीक है, अब मुझे थोड़ा कोमल कर्षण दे दो। बिलकुल ठीक। मुझे लगता है कि यह जितना दूर तक हम जा सकते हैं, वहां तक है। मैं आग लगाने जा रहा हूँ। हम उन अतिरिक्त स्टेपल से छुटकारा पा लेंगे। यहाँ तुम जाओ, ऑड्रे. और मैं सक्शन ले लूंगा। मैं एक सेकंड में उन स्टेपल से छुटकारा पा लूँगा, लेकिन मुझे बस देखने दो। वहाँ एक प्रधान वहाँ सही है. तो हम वास्तव में उस एसोफेजेल इनलेट के लिए अब सभी तरह से विभाजित हैं, जो यहां सही है। एमएम हम्म। तो यह एक बड़ी आम दीवार थी क्योंकि हमने यहां सभी तरह से शुरुआत की थी। हाँ। तो मुझे लगता है कि हमारे पास वहां एक अच्छा विभाजन है, मुझे बस इन स्टेपल को साफ करने दें। और फिर हम अपने टांके काट देंगे और अंतिम नज़र डालेंगे। ठीक है, चलो यहाँ हमारे टांके बाहर ले लो।
अध्याय 4
कृपया, मैं एक कैंची ले लूंगा। नहीं - मुझे एक लंबी कैंची दें, बस इसलिए कि मैं इसे करीब से काट सकता हूं - जहां यह अंदर जा रहा है। और फिर मैं सक्शन लूंगा। और इसलिए, यह आधार से हमारे विभाजन को सही तरीके से एसोफैगस में दिखाता है। लेकिन यह बड़ी दीवार वहां विभाजित है। तो फिर से, बस दिखा रहा है - इसलिए अब हमारे पास एक थैली है जो पहले की तुलना में बहुत अधिक आसानी से अन्नप्रणाली में ले जानी चाहिए। ठीक।