Divertículo de Zenker: Diverticulotomía endoscópica asistida por grapas
Main Text
Table of Contents
El divertículo de Zenker (ZD) es el resultado de una hernia de la mucosa posterior a través del triángulo de Killian, un área situada por encima del músculo cricofaríngeo (CP) y por debajo del músculo constrictor faríngeo inferior. La ZD es probablemente causada por la relajación incompleta del esfínter esofágico superior, así como por el aumento de la presión intraluminal. La ZD puede ser asintomática, y el síntoma más común asociado con la ZD sintomática es la disfagia. El tratamiento definitivo para el divertículo sintomático de Zenker es una corrección quirúrgica, ya sea mediante un enfoque transcervical abierto o endoscópico. El enfoque quirúrgico abierto implica una incisión transcervical que generalmente involucra miotomía cricofaríngea (CP) concurrente, mientras que el endoscópico utiliza un endoscopio para visualizar y dividir el divertículo desde el interior. Los enfoques endoscópicos han ganado una amplia aceptación debido a estancias hospitalarias más cortas, tasas más bajas de complicaciones, facilidad de acceso en caso de recurrencia y tiempos de operación más cortos. Por lo tanto, el acceso endoscópico a menudo se considera la opción de primera línea para el tratamiento de ZD. Presentamos un caso de un paciente con una ZD sintomática que se trata con una diverticulotomía endoscópica asistida por grapas. Se destacan la presentación clínica, los criterios diagnósticos, el procedimiento quirúrgico y la atención postoperatoria.
El divertículo de Zenker (ZD) es el tipo más común de divertículos esofágicos, generalmente se presenta en pacientes mayores de 70 años de edad,1 y es ligeramente más común en hombres. 2 ZD sobresale a través del triángulo de Killian, que es un área de menor resistencia entre las fibras oblicuas de los constrictores faríngeos inferiores y el músculo cricofaríngeo (CP). Se cree que la prevalencia general de ZD está entre 0.01-0.11%. 3 ZD tiene una prevalencia más alta en los EE.UU., Canadá y Australia en comparación con Japón e Indonesia. La fisiopatología de ZD no está clara; sin embargo, ciertos factores de riesgo como la motilidad esofágica anormal, la función alterada del esfínter esofágico superior y el envejecimiento predisponen a los pacientes a su desarrollo. 4, 5
La ZD puede ser asintomática. Para los pacientes que desarrollan síntomas, el síntoma de presentación más común de ZD es la disfagia. Otros síntomas asociados pueden incluir sensación de presión retroesternal, halitosis y regurgitación de alimentos no digeridos. La pérdida de peso se puede informar debido a la angustia causada por comer. El contenido ingerido puede alojarse dentro del divertículo y causar halitosis y una mayor bolsa, lo que posiblemente conduzca a la aparición de una masa en el cuello en el examen físico. Sin embargo, los hallazgos del examen físico a menudo no son notables. La consecuencia más grave de la ZD es la aspiración pulmonar, y los pacientes pueden presentar antecedentes y signos típicos de neumonía por aspiración. La ZD se puede encontrar incidentalmente en pacientes que se someten a endoscopia superior por otras razones, pero la intervención quirúrgica debe reservarse para pacientes sintomáticos.
El diagnóstico se realiza correlacionando la historia del paciente y los hallazgos clínicos con estudios de imágenes, como un esofagograma de bario o gastrografina. Un diagnóstico definitivo requiere la visualización del divertículo mostrando una bolsa llena de contraste que se detecta mejor mediante proyección lateral. 5 Además, se recomienda la endoscopia superior para confirmar el diagnóstico y descartar una posible neoplasia maligna.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es restaurar la continuidad de la hipofaringe a la luz esofágica sin obstrucción o retención del contenido ingerido. Hay dos formas de lograr esto, ya sea con la eliminación o elusión del reservorio que atrapa los desechos, y la liberación del esfínter esofágico superior por una miotomía cricofaríngea.
Hay dos enfoques quirúrgicos principales: transcervical abierto y endoscópico. 6
Transcervical abierto:
Diverticulectomía con miotomía CP: división del tejido de la bolsa.
Diverticulopexia con miotomía CP: suspensión de la bolsa que impide el flujo hacia ella.
Endoscópico:
Diverticulotomía con miotomía CP: escisión del tabique entre la luz esofágica y el divertículo.
En este caso, el laringoscopio Weerda se introduce en la entrada esofágica y se coloca en suspensión. Se utiliza un endoscopio rígido para visualizar e identificar la ZD (posteriormente) y el esófago (anterior) junto con la pared común entre ellos. Luego, el divertículo se limpia de escombros mediante succión antes de colocar dos suturas de retracción lateral (utilizando una seda 2-0 en un dispositivo de sutura Endostitch) que ayudan a proporcionar un mayor control de la pared común durante la colocación de la grapa. Como se muestra en el video, estos se colocan comenzando con la aguja dentro del divertículo y moviéndose a través de la pared común. Se introduce una grapadora lineal endoscópica (grapadora Endo-GIA 30 (US Surgical Corp., Norwalk, CT)) y se coloca con la hoja del cartucho en el esófago y la hoja del yunque en el divertículo para dividir y sellar el divertículo contra la entrada esofágica. La acción cuidadosa y simultánea de la división y el sellado durante el grapado reduce el riesgo de perforación, infección y sangrado. Tras la evaluación, hay una restauración de la continuidad entre la hipofaringe y la luz esofágica. Es importante volver a verificar que la línea de grapa esté ajustada contra la entrada esofágica, ya que cualquier espacio puede dejar una ZD residual. Una vez que se retiran las suturas de retracción y se controla la hemostasia, se puede retirar el laringoscopio Weerda.
En general, las complicaciones involucradas en los enfoques abiertos y endoscópicos de una ZD son similares e incluyen lesión nerviosa recurrente, fuga o perforación, infección cervical, hematoma, infección respiratoria, estenosis y mediastinitis. 7 Sin embargo, hay algunas complicaciones que son específicas de los enfoques endoscópicos, como la lesión dental y el enfisema cervical o mediastínico, que es la complicación endoscópica más común. 7 Otras complicaciones surgen de la necesidad de una endoscopia rígida y medidas quirúrgicas que requieren anestesia general, mientras que la endoscopia flexible tiene el beneficio de poder realizarse bajo sedación profunda. La diferencia en el manejo de la anestesia es solo una diferencia que cambia la atención postoperatoria entre los enfoques. Los procedimientos quirúrgicos abiertos pueden requerir un período de recuperación más largo que puede requerir visitas adicionales al consultorio debido al cuidado de la herida o la extracción de drenajes. En general, el manejo postoperatorio incluye recomendar que los pacientes duerman a una inclinación de 30 grados y se abstengan de cualquier esfuerzo o levantamiento de objetos pesados que involucren la parte superior del cuerpo durante dos semanas. 8 Hay una serie de individualizaciones que deben hacerse con respecto al dolor y la dieta. Con el enfoque endoscópico, a los pacientes se les coloca un tubo Dobhoff en el momento de la cirugía. Un estudio de deglución de gastrografina se realiza la mañana después de la cirugía para evaluar la posible fuga. Si el paciente "pasa", entonces él / ella puede comenzar una dieta líquida clara durante 48 horas, seguida de una dieta líquida completa avanzada a una dieta blanda durante 1-2 semanas; sin embargo, algunos pacientes pueden beneficiarse en breve de la nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica. Es importante normalizar que los pacientes pueden experimentar cambios en la voz, como ronquera, durante unos días después de la cirugía. Los cambios persistentes en la voz sugieren una lesión en el nervio laríngeo recurrente, y se debe realizar una laringoscopia flexible. Hay una serie de banderas rojas postoperatorias que los pacientes deben tener en cuenta, como la fiebre; hinchazón del cuello; dolor al respirar, tragar o hablar; dificultad para respirar; y el aumento de la gravedad o la frecuencia de los síntomas preocupantes. 8
La diverticulotomía endoscópica asistida por grapas es un enfoque comúnmente utilizado para el tratamiento de la ZD. Históricamente, el enfoque quirúrgico abierto ha sido el estándar de oro del manejo de ZD; sin embargo, en las últimas dos décadas, la tendencia se ha desplazado hacia la reparación endoscópica mínimamente invasiva. Este cambio es provocado por las tasas de éxito de la terapia con reparación endoscópica en comparación con los enfoques quirúrgicos abiertos (endoscopia rígida: 90-100%, endoscopia flexible: 43-100%, enfoque quirúrgico abierto 80-100%). Además, la endoscopia rígida tiene la tasa más baja de recurrencia de los síntomas con un 12,8%, mientras que la endoscopia flexible está en un 20%,9, 10 y la cirugía abierta puede ser tan alta como el 19%. 11 En el caso presentado, se realizó grapado endoscópico rígido, que proporciona una resolución efectiva del divertículo, así como bajas tasas de complicaciones asociadas con una tasa del 7,1% (vs 10,5% para la reparación quirúrgica y 15% para la endoscopia flexible). 7 La endoscopia rígida generalmente tiene las mismas indicaciones y contraindicaciones que los abordajes quirúrgicos abiertos; sin embargo, la endoscopia flexible tiene el beneficio de poder realizarse bajo sedación profunda o en aquellos con movilidad cervical limitada. 12 Además, la reparación endoscópica ofrece una variedad de herramientas que permiten la adaptabilidad en el enfoque, incluyendo grapado endoscópico, cuchillo de aguja, láser de CO2, coagulación de plasma de argón, cuchillo de gancho, bisturí armónico y cortador de embrague. Dada esta gran variedad de modalidades de tratamiento, ha habido poco consenso sobre los aspectos técnicos de cómo se debe llevar a cabo la operación.
Sin embargo, el láser de CO2 y la grapadora son dos herramientas endoscópicas que parecen tener resultados similares. 13
Dada la relativa infrecuencia del divertículo de Zenker, sigue siendo difícil establecer pautas clínicas y endoscópicas claras que mejoren los resultados de los pacientes. No obstante, el caso anterior muestra un ejemplo de diverticulotomía endoscópica rígida asistida por grapas para el tratamiento de una ZD.
El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Siddiq MA, Sood S, Strachan D. Bolsa faríngea (divertículo de Zenker). Postgrado Med J. 2001;77(910):506-511. https://doi.org/10.1136/pmj.77.910.506
- Watemberg S, Landau O, Divertículo de Avrahami R. Zenker: reevaluación. Am J Gastroenterol. 1996;91(8):1494-1498. PMID: 8759648
- Verhaegen VJ, Feuth T, van den Hoogen FJ, Marres HA, Takes RP. Diverticulostomía endoscópica con láser de dióxido de carbono versus diverticulostomía endoscópica asistida por grapas para tratar el divertículo de Zenker. Cabeza Cuello. 2011;33(2):154-159. https://doi.org/10.1002/hed.21413
- Bizzotto A, Iacopini F, Landi R, Costamagna G. El divertículo de Zenker: explorando las opciones de tratamiento. Acta Otorhinolaryngol Ital.
- Ley R, Katzka DA, Barón TH. Divertículo de Zenker. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(11):1773-e112. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2013.09.016
- Bizzotto, A., Iacopini, F., Landi, R., & Costamagna, G. (2013). Divertículo de Zenker: explorando opciones de tratamiento. Acta otorhinolaryngologica Italica: organo ufficiale della Societa italiana di otorinolaringologia e chirurgia cervico-facciale, 33(4), 219–229.
- Yuan Y, Zhao YF, Hu Y, Chen LQ. Tratamiento quirúrgico del divertículo de Zenker. Dig Surg. 2013;30(3):207-218. https://doi.org/10.1159/000351433
- Courey M, Mori M. Zenker's Diverticulectomy/Cricopharyngeal Myotomy Postoperative Care Instructions. Publicado en 2020. Acceso: https://www.mountsinai.org/locations/grabscheid-voice-swallowing-center/postop-instructions/zenkers-diverticulectomy.
- Mantsopoulos K, Psychogios G, Künzel J, Zenk J, Iro H, Koch M. Evaluación de los diferentes enfoques transcervicales para el divertículo de Zenker. Otolaryngol Cabeza Cuello Surg. 2012;146(5):725-729. https://doi.org/10.1177/0194599811435304
- Leong SC, Wilkie MD, Webb CJ. Grapado endoscópico del divertículo de Zenker: establecimiento de líneas de base nacionales para auditar los resultados clínicos en el Reino Unido. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269(8):1877-1884. https://doi.org/10.1007/s00405-012-1945-3
- Ferreira LE, Simmons DT, Barón TH. Divertículos de Zenker: fisiopatología, presentación clínica y manejo endoscópico flexible. Dis Esófago. 2008;21(1):1-8. https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2007.00795.x
- Ishaq S, Sultan H, Siau K, Kuwai T, Mulder CJ, Neumann H. Técnicas nuevas y emergentes para el tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker: revisión de vanguardia. Excavación Endosc. 2018;30(4):449-460. https://doi.org/10.1111/den.1303
- Parker NP, Misono S. Láser de dióxido de carbono versus diverticulotomía endoscópica asistida por grapadora Zenker: una revisión sistemática y metanálisis. Otolaryngol Cabeza Cuello Surg. 2014;150(5):750-753. Publicado en 2020. Acceso: https://www.mountsinai.org/locations/grabscheid-voice-swallowing-center/postop-instructions/zenkers-diverticulectomy. https://doi.org/10.1177/0194599814521554
Cite this article
Procedure Outline
Table of Contents
Transcription
CAPÍTULO 1
Muy bien, así que vamos a tratar de obtener exposición sobre nuestra entrada esofágica y la abertura del Zenker utilizando el gran visor Weerda. Así que estamos trabajando hacia abajo hacia la entrada esofágica, posterior a la laringe. Una vez que esté allí, ábrase y vea si podemos avanzar para obtener una buena vista. ¿Qué, quieres abrirlo un poco más? ¿Todavía no? Queremos abrir eso lo más que podamos para que podamos meter nuestros instrumentos dentro. Tendrás que hacer ambas cosas. Eso es lo bueno del Weerda también, tienes tus 2 puntos de apertura. Sí. ¿Todavía tienes una buena vista? Sí, ¿quieres echar un vistazo? Sí, pero asegurémonos de que somos buenos y abiertos. Tienes ese alcance, Dave, si quieres mostrarlo en la pantalla. A su izquierda allí. Quítate eso del camino. ¿Tienes tal vez la punta abierta? Eso es un montón de escombros. Limpie los escombros y luego podremos obtener una mejor visualización de nuestra pared común, esófago y bolsa. Ella tiene una amplia abertura en la deglución de bario. Me sorprende que no tenga neumonía. Muy bien, así que parece que estás en la bolsa. Y la luz esofágica es probable que esté ahí arriba. Entonces, lo que necesitamos, puede intentarlo, abriendo esto un poco más. Es posible que tenga que ajustarlo ligeramente un poco más, puede intentarlo con una espátula, solo para ver si puede sentirse en el esófago, pero eso parece que es un divertículo de boca ancha. ¿Qué sientes allá arriba? ¿Que todavía se siente como una pared? Todavía se siente como una pared. De acuerdo, es posible que tengamos que hacer una copia de seguridad. Respalde y luego ... Sí. Está bien, eso es, ahí lo tienes. Bien. Aquí vamos. Eso es mejor, sí. Así que ese es nuestro muro común. Ahí está nuestro esófago anterior. Esa es la bolsa que acabas de limpiar. Por lo tanto, siéntase con su espátula allí arriba, solo para confirmar que, puede pasar fácilmente al esófago. Sin obstrucción alguna. No, sin obstrucción. Bien. Puedes seguir adelante y abrir la sutura. Así que lo que queremos hacer ahora es que vamos a querer obtener una sutura de estancia.
CAPÍTULO 2
Y asegurémonos de que somos lo más amplios posible aquí. Vamos a querer su única sutura aquí, una sutura en este lado de la pared común, para que podamos tener algo de retracción a medida que ponemos nuestra grapa. Tomaremos una foto de esto para la familia. ¿Has puesto grapas antes? No. Muy bien, bueno, déjame mostrarte uno. Claro. Así que acabo de ajustar esto un poco más. Dime cuándo. Muy bien, eso es bueno. Acabo de mover el visor hacia atrás un poco para que tengamos más espacio para manipular esa pared común para colocar nuestras suturas en su lugar. De acuerdo, así que la forma en que funcionan las suturas. Esto cambia, tienes que apretar eso, pero esto cambia donde va la aguja, con este pequeño dispositivo aquí. Y por lo tanto, siempre es mejor: entrar desde el lado de la bolsa con la aguja, y hacia arriba, y luego, una vez que estás allí, luego lo cambias, y a menudo tienes que girar, esto, para que la sutura vaya posteriormente a girar para sacarla. Y los sacas tan lateralmente como puedas. Tan lateral como podamos ir, para que tengamos espacio en el medio para meter nuestro alimento básico. Así que ahí está mi sutura. Así que voy a tratar de deslizarme tan lateralmente como pueda aquí y engancharme, luego voltear la sutura. Y luego tenemos que hacer una pequeña vuelta de tuerca para sacar esa sutura. Y luego lo que haremos es cortar este final aquí. ¿Y luego un hemostático, por favor? Y así está una de nuestras suturas. Y entonces, ahora queremos obtener un tipo de en esta área aquí y luego deberíamos tener un amplio espacio para ir en el medio para poner nuestro alimento básico. Entonces, la sutura que viene de la bolsa, y ver si puede deslizarse tanto como pueda, y a veces, ya veremos, es posible que no haya enganchado el músculo lo suficiente, podría rehacer mi sutura, pero vamos a tener suficiente tracción allí para seguir adelante y meter la suya. No queremos tirar a través de la mucosa. Así que voy a tomar una idea de eso. El mío se ve, tal vez no es tan profundo como pensaba. Así que tienes que... Sí, así que quieres entrar así, así que tienes que cerrarlo un poco. Y luego te deslizarás y luego lo cambiarás. Bien. Fresco. ¿Bien? Así que ve tan lateralmente como puedas. Así que ciérralo un poco para que puedas entrar allí. Eso se ve bien. Se ve mejor que el mío. Bien, tan cerca. Está bien, lo cambiaré por ti. Gracias. Bien. Y luego salir, y luego tomar esa parte superior, sí. Un pequeño giro - está bien, bien. Bien. Tijeras, por favor. Y luego un hemostático. Ahora, su sutura - se ve mejor posicionada que la mía. El mío parece un poco demasiado superficial. Así que vamos a sacar esta sutura y rehacerla. Una sutura más, por favor. Una sutura más entrando. ¿Ves cómo la mía era un poco superficial? Y la tuya es: tienes un buen compromiso del músculo. Así que el suyo tendrá una mejor retracción que la que teníamos al principio, así que todo se trata de la configuración. Así que tómate el tiempo para asegurarte de tener lo que quieres. Si estamos tirando y destrozamos y tenemos un pequeño agujero, o una lágrima, no queremos eso. Así que vamos a rehacer eso. Por lo tanto, cierre un poco el instrumento para bajar a donde necesita estar. Vamos a tratar de deslizarnos lateralmente. Tan lateral como puedas. Sí. Y luego balancear esa tine inferior, que se ve mejor. De acuerdo, cerca. ¿Estás cerrado? Sí, cerrado. Cambiaré la aguja por ti. Bien. Bien. Sí, giros agradables y suaves, y llegará. Eres bueno. Ya viene. Sí. Sigue retorciéndote. Aquí tienes. Ahí lo tienes, bien. Tal vez un toque mejor, pero no demasiado. Creo que es mejor. Sácalo. ¿Tijeras? De acuerdo, y vamos a tomar un alimento básico. Así que ahora tenemos una buena retracción y un mejor posicionamiento de su - esa sutura lateral izquierda. Ahora vamos a obtener nuestro dispositivo básico.
CAPÍTULO 3
Y el dispositivo básico va a ir justo entre estos dos. Así que estas suturas nos permiten tener una buena compra para que a medida que empujamos la grapa hacia adentro, podamos retraer la pared común hacia nosotros proximalmente, y eso nos permitirá enganchar la pared común. Porque la clave es tener una división completa del esfínter esofágico superior. Y así, la forma en que esto funciona - Esto le permite torcer la orientación aquí y siempre tenemos la grapa, la parte azul, en el lumen. Bien. Esto se cierra. Bien. Y luego este se dispara. Bien. Pero no hacemos esto hasta que estemos 100% posicionados y seguros de dónde queremos estar. Bien. Así que entramos así. El asistente sostendrá una suave tracción en las suturas. Tendrás que cerrarlo un poco para participar. Bien. Y luego solo quieres avanzar lo más lejos que puedas. Y a veces necesitas más de una línea de grapas, que descubriremos una vez que hayamos terminado, pero lo más probable es que necesitemos al menos dos, mirando este Zenker aquí. ¿Es un disparo de trinquete, o es solo una sola aplicación? Una sola aplicación. Así que tienes que cerrar eso un poco para que entre allí. Bien. Y luego, a medida que te acercas, perfecto. Así que vamos a comprometernos. Así que ahora puedes abrirte todo el camino. Quieres deslizar suavemente eso en un poco más si puedes. Estoy teniendo una buena tracción aquí. Y luego, hasta donde pueda llegar, luego nos detendremos y luego dispararemos este. ¿Puedes llevarlo más lejos, crees, o - se siente como...? Esperaba poder conseguir un poco más, pero... Bien, bueno, podemos empezar por aquí. Así que adelante y cierra. Ahora, sí, tira del azul hasta abajo. Bien. Ahora, antes de disparar, somos buenos en ese lado, mira el otro lado. Eso se ve perfecto. Bien. De acuerdo, así que recuperaremos su cámara para que podamos ver. Está bien, y luego es agradable, quieres exprimir eso hasta el final. Sigue adelante, todo el camino. Todo el camino. ¿Has apretado todo el camino? Sí. Está bien, entonces puedes dejar ir ese. Y luego vas a soltar el azul superior. Todo el camino hacia arriba. Bien, y luego deberías poder deslizarte. Bien. Y así está nuestra primera división. Así que eso es bueno, pero vamos a tomar una línea básica más. Se ve bien. Solo para que podamos profundizar un poco más, siga adelante en la bolsa allí. Así podemos ver lumen. Sí. Pero si podemos lograr que esta división sea un poco más hacia esa base, vamos a ver si podemos deslizarnos más con un poco más de retracción de nuestra pared común. Es por eso que el alimento básico es agradable. Lo hemos dividido y también lo hemos sellado. Bien. Así que una buena colocación más de ese cartucho de grapa y que debería estar completo. Vas a necesitar recuperar más allá de algunos de esos grapas sueltos. Sí, así que adelante y - puedes ver un grapa suelto allí mismo, sigue adelante y sácalo. Sin embargo, es una buena división. Bien. Así que de nuevo, ciérralo un poco y asegúrate de que funcione y se abra. Bien. De acuerdo, así que estoy sosteniendo una tracción suave mientras deslizas eso hasta donde llegue. Está bien, eso se siente bien. Adelante y tómalo. Ciérralo todo el camino. Bien. Y luego confirma que eres bueno, mira al otro lado. Bien. Bien. Y luego fuego. Despido. Todo el camino. Bien. Suéltame. Liberación. Sí, abra el dispositivo todo el camino. Bien. Y puedes salir. Bien. Está bien, así que sácalo. Tal vez - un poco. Así que solo sé un poco suave empujando. Bien. Pero sí queremos tener una idea de - ¿hay espacio para más, o - cómo estamos? Porque tenemos esto retractado. Muy bien, permítanme echar un vistazo rápido y sentir también, ver si queremos hacer una línea de grapa más o no. Y tomaré la succión. Así que todo eso está dividido allí. Así que tenemos división todo el camino, hasta allí. Entonces, si algo vino aquí, debería, y siempre hay un poco, la línea de grapas no llega hasta el fondo. Te hace preguntarte si puedes conseguir uno más... Porque ahí está tu último alimento básico, está ahí mismo. Y ese es el fondo. Así que eso es bastante bueno. Permítanme ver cómo se sentiría uno más. Si hay alguna manera de obtener un poco más, solo para tratar de minimizar cualquier síntoma residual. Veamos cómo se siente aquí. Así que estoy tratando de empujar eso hacia abajo. Bien, dame un poco de tracción suave ahora. Muy bien. Creo que eso es lo más lejos que podemos llegar. Voy a despedir. Nos desharemos de esos alimentos básicos en exceso. Aquí tienes, Audrey. Y tomaré succión. Me desharé de esos alimentos básicos en un segundo, pero déjame mirar. Hay un elemento básico allí mismo. Así que ahora estamos divididos hasta realmente esa entrada esofágica, que está justo aquí. Mm hmm. Así que ese fue un gran muro común porque comenzamos todo el camino hasta aquí. Sí. Así que creo que tenemos una buena división allí, permítanme limpiar estos alimentos básicos. Y luego cortaremos nuestras suturas y echaremos un último vistazo. Muy bien, saquemos nuestras suturas aquí.
CAPÍTULO 4
Voy a tomar una tijera, por favor. No, dame una tijera más larga, solo para que pueda cortarla más cerca de, donde está entrando. Y luego tomaré succión. Y así, eso muestra nuestra división desde la base hasta el esófago allí. Pero ese gran muro está todo dividido allí. Así que de nuevo, solo mostrando, así que ahora tenemos una bolsa que debería conducir al esófago allí mucho más fácilmente que antes. Bien.