Rejuvenecimiento total artroscópico del hombro con aloinjerto osteocondral
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Existen opciones de tratamiento limitadas para la osteoartritis glenohumeral en un paciente joven y activo. Para abordar el dolor y la limitación de la osteoartritis significativa evitando una artroplastia total del hombro (TSA), hemos estado utilizando una técnica mínimamente invasiva para recubrir tanto la glenoidea como la cabeza humeral utilizando aloinjertos osteocondrales. Después de identificar las áreas de daño condral más grave durante una artroscopia diagnóstica, se perfora un túnel transhumeral utilizando un perrector transhumeral. A través de este túnel, los sitios donantes de aloinjertos se preparan escariando retrógrada la cabeza humeral y escariando anterógrada la cavidad glenoidea. Las construcciones de aloinjertos se dimensionan y cortan intraoperatoriamente en una mesa posterior, se insertan a través del portal anterior y se aseguran en los sitios de injerto utilizando dardos condrales para la glenoidea y una prensa para la cabeza humeral.
Este es un hombre de 53 años de edad dominante en la mano derecha con dolor en el hombro derecho que empeora gradualmente en los últimos tres años. Su dolor es peor por la noche y con movimientos por encima de la cabeza y califica su dolor como un 7-8 de 10 en su peor momento. Tiene un rango de movimiento ligeramente disminuido, sobre todo en la rotación interna, y dolor al levantar la cabeza y flexión hacia adelante por encima de 140 grados. Su dolor interfiere con su trabajo, así como con su calidad de vida, interfiriendo con un sueño reparador.
No reporta pérdida de fuerza o entumecimiento. La historia pasada es significativa para la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión. Ha recibido 2 inyecciones de corticosteroides que resultaron en un alivio mínimo del dolor. Las opciones de tratamiento se discutieron con el paciente, incluida la observación, la modificación de la actividad, las inyecciones repetidas, la terapia ocupacional y el reemplazo total del hombro versus la cirugía artroscópica para recubrir el hombro con aloinjerto. Los riesgos y beneficios se discutieron en detalle con el paciente y solicitó el procedimiento de rejuvenecimiento artroscópico.
En el examen, informó una intensidad de dolor de 7 de 10 en flexión hacia adelante por encima de 120 grados. El hombro está estable con una prueba de elevación negativa y no se apreció debilidad en el manguito rotador en la prueba de resistencia estática. Hay una leve pérdida de movimiento en todos los planos, con elevación hacia adelante a 160 grados, rotación externa a 40 grados y rotación interna a L5. El rango de movimiento pasivo es comparable al rango de movimiento activo con puntos finales rígidos en todos los planos. Tiene signos positivos de pinzamiento, una prueba de velocidad positiva y sensibilidad a la palpación sobre la cara anterior de su hombro en la región del tendón del bíceps proximal. Está neurovascularmente intacto distalmente a su extremidad superior derecha con un rango completo de movimiento a su codo derecho, muñeca y mano.
La AP preoperatoria y las radiografías axilares revelan un estrechamiento severo del espacio articular glenohumeral y esclerosis subcondral
Vista anterior-posterior
Vista axilarSin intervención, la progresión clínica natural esperada consiste en un empeoramiento del dolor, una mayor gravedad de la osteoartritis y una mayor disminución del rango de movimiento del hombro.
Las opciones de tratamiento en este momento incluyen una inyección repetida de corticosteroides, fisioterapia, AINE, un reemplazo total de hombro, desbridamiento artroscópico y un procedimiento de rejuvenecimiento con aloinjerto.
Este procedimiento evita un reemplazo total de hombro en un paciente relativamente más joven y activo. Las ventajas incluyen un período de recuperación más corto, sin pérdida de fuerza, el subescapular se mantiene intacto y se evita el riesgo relativamente alto de fracaso del implante TSA en pacientes más jóvenes. A diferencia de un procedimiento abierto, la artroscopia es menos traumática, tiene menos riesgo de infección articular y permite una visualización completa de la articulación del hombro.
El tamaño más grande del hombro de este paciente lo convierte en un caso un poco desafiante. Si la artrosis fuera más extensa, el paciente no fuera particularmente activo y mayor de 60 años, se habría recomendado un reemplazo total de hombro.
Se debe tener cuidado al colocar el pasador guía transhumeral; El nervio axilar debe identificarse y mantenerse alejado de la colocación de alfileres mediante disección contundente hasta la corteza humeral.
En un hombro más grande como en este caso, es especialmente importante tener cuidado al insertar el aloinjerto a través del portal artroscópico anterior para no perder el control del injerto, ya que la recuperación sería potencialmente difícil.
La artritis glenohumeral sigue siendo un problema difícil de tratar en el paciente joven activo. Esto se debe en su mayor parte a las preocupaciones con respecto a la longevidad de una prótesis total de hombro estable, específicamente el aflojamiento, el fracaso y la eventual necesidad de cirugía de revisión. Los pacientes jóvenes que desean mantener un alto nivel de actividad pueden no ser adecuados para el reemplazo total de hombro tradicional debido a esta preocupación por la durabilidad del implante. El rejuvenecimiento biológico artroscópico total del hombro con aloinjerto osteocondral puede ser una alternativa prometedora para el tratamiento de la artritis en un individuo joven. También permite la conservación ósea, por lo que si la artritis progresa, se puede realizar fácilmente un reemplazo total estándar del hombro en una fecha posterior, si es necesario.
Este procedimiento ha sido realizado por el autor principal (RG) en 22 pacientes con un seguimiento de 2 años. Los resultados han sido prometedores con mejoras en las puntuaciones medias de dolor analógico visual que mejoraron de 6 a 1. El rango de movimiento en la elevación hacia adelante ha mejorado en promedio de 128 grados a 137 grados. La puntuación media de los cirujanos estadounidenses de hombro y codo en esta población de pacientes también ha mejorado de 40 a 83. Sin embargo, los resultados a largo plazo aún no están disponibles.
Divulgaciones R.G es consultor y recibe apoyo de Arthrex, Naples FL
Se obtuvo el consentimiento informado del paciente y de todo el personal presente en el quirófano para ser filmado y son conscientes de que partes de este video se publicarán y estarán disponibles gratuitamente en línea.
- Artroscopio - Stryker, Kalamazoo MI
- Chondral Dart System - Arthrex, Naples FL
- Sistema OATS - Arthrex, Naples, FL
Los autores desean agradecer a Ian Fein por su videografía y al personal de la sala de operaciones por su ayuda en la realización de este video.
Citations
- Boyd AD Jr, Thomas WH, Scott RD, Sledge CB, Thornhill TS. Artroplastia total de hombro versus hemiartroplastia: indicaciones para el rejuvenecimiento glenoideo. J Artroplastia. 1990;5(4):329-336. doi:10.1016/S0883-5403(08)80092-7.
- Wallace AL, Phillips RL, MacDougal GA, Walsh WR, Sonnabend DH. Rejuvenecimiento del glenoideo en artroplastia total de hombro. Una comparación, a una media de cinco años, de prótesis insertadas con y sin cemento. J Articulación Ósea Surg Am. 1999;81(4):510-518. doi:10.2106/00004623-199904000-00008.
- Burkhead WZ Jr, Hutton KS. Rejuvenecimiento biológico del glenoideo con hemiartroplastia del hombro. J Hombro Elbow Surg. 1995;4(4):263-270. doi:10.1016/S1058-2746(05)80019-9.
- Gobezie R, Lenarz CJ, Wanner JP, Streit JJ. Rejuvenecimiento total del hombro biológico totalmente artroscópico. Artroscopia. 2011;27(11):1588-1593. doi:10.1016/j.arthro.2011.07.008.
- Millett PJ, Gobezie R, Boykin RE. Osteoartritis de hombro: diagnóstico y manejo. Am Fam Médico. 2008;78(5):605-611. https://www.aafp.org/afp/2008/0901/p605.html.
- Dubrow S, Gobezie R. Opciones alternativas al reemplazo de hombro tradicional: artritis en el paciente joven. Curr Orthop Pract. 2013;24(4):370-375. doi:10.1097/BCO.0b013e318296b065.
- Dubrow S, Shishani Y, Gobezie R. Alternativas artroscópicas a la artroplastia total de hombro: tienes que estar bromeando. Artroplastia semin. 2013;24(1):2-6. doi:10.1053/j.sart.2013.04.003.
Cite this article
Gobezie R, Dubrow S. Rejuvenecimiento total artroscópico del hombro con aloinjerto osteocondral. J Med Insight. 2014;2014(1). doi:10.24296/jomi/1.
Procedure Outline
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- Se colocó un bloque interescalénico en el área de espera preoperatoria.
- Coloque al paciente en decúbito supino en una silla de playa Tenet con un soporte para el brazo Spider.
- Prepare y cubra la extremidad superior de manera estándar para este procedimiento.
- Introducir un artroscopio en el portal posterior estándar en la articulación glenohumeral. Haga un portal anterior estándar a través del intervalo rotador usando una aguja espinal de calibre 18 como guía.
- Realizar una artroscopia diagnóstica sistemática
- Hallazgos: En la inspección de la articulación glenohumeral, hubo artritis grave de grado 4 tanto en la cabeza humeral como en la glenoidea. Había un manguito rotador superior intacto. Hubo desgarro del labrum superior con desgarros tipo I vs tipo II visualizados. Había una cápsula apretada en el hombro y sinovitis extensa dentro de la articulación glenohumeral
- Realizar tenotomía artroscópica del bíceps con un dispositivo de ablación Arthrocare en la inserción del bíceps en el labrum glenoideo. Usando el portal anterior, se observó que los bíceps se retraían dentro del surco.
- Tenodesis del bíceps subpectoral abierto
- Haga una incisión axilar como es estándar para este procedimiento.
- Inciso a la fascia pectoral mayor.
- Coloque un retractor de Hohmann puntiagudo debajo del pectoral mayor sobre el húmero lateral.
- Coloque un retractor de dedo medialmente.
- Identifica la vaina del bíceps y ábrela.
- Tire del muñón del bíceps del hombro y cose con el alambre de fibra Arthrex fiber loop #2.
- Corte la aguja y coloque las suturas a través del botón del bíceps.
- Perfore un orificio de perforación de 2,7 mm bicorticalmente y resma la corteza anterior con un escariador de 7 mm.
- Inserte el botón en el orificio perforado y "voltee" la corteza posterior.
- Ate la sutura para asegurar la tenodesis.
- Continuar con la artroscopia.
- Resecar todo el intervalo del rotador
- Mientras observa desde el portal posterior, inserte la guía de la cabeza humeral a través del portal anterior. Esto centrará el pasador guía transhumeral en la lesión de la cabeza humeral.
- Haga una incisión en la piel del deltoides donde el pasador guía contacta con el deltoides lateral. Diseccionar hasta el húmero con un Schnitt para asegurarse de que no haya invasión del nervio axilar
- Taladra una guía de bellota comprobando la posición a través de los portales anterior y posterior.
- En este caso: Se utilizó una guía de 4,5 mm. Golpee el alfiler hasta que un asistente pueda agarrarlo a través del portal anterior
- Luego se avanza un taladro canulado de 5,5 mm sobre el pasador guía y en el hueso subcondral de la cabeza humeral
- Se coloca una manga transhumeral sobre el dilatador portal hasta que se visualiza en la articulación glenohumeral.
- Inserte un escariador retrógrado de 20 mm (Arthrex) a través del portal anterior, ensamble el escariador/aparato de perforación dentro de la junta
- Tire de la manga transhumeral hacia atrás 5 mm
- Retrógrado resma la cabeza humeral a una profundidad de 20 mm pasando el escariador hacia adelante y tirando del escariador lateralmente, presionándolo contra la superficie articular de la cabeza humeral.
- Desacople la broca escariadora del pasador del eje con el mango en T.
- Manipule el brazo hasta que la manga transhumeral esté centrada sobre el punto desnudo glenoideo.
- Perfore la broca autorroscante en el punto desnudo glenoideo.
- Desmonte el aparato de guía
- Inserte el escariador anterógrado y fije el pasador del eje al escariador, manipulando el brazo según sea necesario para permitir la fijación
- Una vez conectado, manipule el escariador hasta que esté centrado en el pezón creado por la broca autorroscante
- Resma a 20 mm hasta que quede completamente plana en todas las superficies.
- Mueva la cámara al portal anterior para inspeccionar el escariado. Continúe resma.
- Desenganche el escariador antegrado del pasador del eje.
- Vuelva a insertar el escariador retrógrado humeral de 30 mm y la resma retrógrada al colgajo humeral de 30 mm.
- Desenganche el escariador del pasador del eje.
- En este caso: El injerto de húmero proximal se formó mediante el uso de una serie de guías de tamaño como se describe en mi artículo en el Journal of Arthroscopy (ref. 4). En este caso utilizamos un injerto humeral con un diámetro de 30 mm y un ancho de 5mm.
- Usando una tibia distal hice lo mismo para el injerto glenoideo para formar un injerto con un diámetro de 20 mm y un ancho de 5 mm.
- Se hace un orificio de perforación a través del centro del injerto humeral y se coloca una sutura para ayudar a colocar el injerto en el defecto de la cabeza humeral. La sutura se utilizará más tarde para tirar del injerto humeral en la posición correcta en la cabeza humeral, a través de la guía transhumeral.
- Inserte el injerto glenoideo (en este caso, tomado de un plafón tibial distal) en la articulación glenohumeral. Impacte el injerto en la posición glenoidea utilizando el sistema Chondral Dart (Arthrex, Naples FL) utilizando la guía de perforación Chondral Dart para mantener el injerto en posición.
- Coloque el injerto en defecto.
- Coloque 3 dardos condrales en el glenoide. Obtenga una buena fijación y ajuste de presión.
- Coloque el bucle de alambre de nitinol a través del aparato de dardos condral y recupéralo a través del portal anterior.
- Use un lazo de alambre de nitinol para agarrar la sutura previamente colocada en la mesa posterior a través del injerto de 30 mm
- Coloque el injerto humeral a través del portal anterior.
- Recupere el asa de alambre de nitinol agarrando la sutura y manipule con un dedo a través del portal anterior hasta que el injerto esté bien asentado en el defecto glenoideo.
- Asegurar una buena fijación a presión.
- Cierre todos los portales después de retirar todos los instrumentos del hombro con suturas Maxon 4-0 interrumpidas enterradas. Coloque al paciente en un cabestrillo.
Debido al hecho de que esta es una técnica artroscópica que deja el tendón subescapular intacto, la rehabilitación puede ocurrir más rápido que en un reemplazo total estándar del hombro. El paciente se mantuvo en cabestrillo durante 1 semana con rango de movimiento pasivo a partir de la primera semana después de la operación. El rango de movimiento activo completo se inició a las 2 semanas después de la operación y el fortalecimiento se inició a las 6 semanas. A los 3 meses alcanzó un rango de movimiento activo de la siguiente manera: elevación hacia adelante a 170 grados, rotación externa a 50 grados, rotación interna al nivel vertebral L1. El paciente tuvo un excelente alivio del dolor, sin pérdida de fuerza ni parestesias. Las radiografías AP y axilares demostraron injertos bien asentados con una superficie articular lisa y un mayor espacio articular.
Vista anterior-posteriorVista axilarTranscription
INTRODUCCIÓN
Así que mi nombre es Reuben Gobezie. Soy el jefe del servicio de hombro y codo en los Hospitales Universitarios de Cleveland, Case Medical Center. Y lo que vamos a hacer hoy es revisar un procedimiento nuevo o relativamente nuevo llamado rejuvenecimiento biológico artroscópico total del hombro. Así que esta es una cirugía artroscópica, y esencialmente lo que hacemos para lograr un trasplante de cartílago en el hombro utilizando esta técnica es: traemos al paciente. Verán cuando pongamos el endoscopio por primera vez en el hombro, haré una artroscopia diagnóstica de rutina, miraré todo, me aseguraré de que el manguito rotador esté intacto, me aseguraré de que la pérdida condral sea lo que pensé que iba a ser antes de la cirugía, y luego dimensionaré la cabeza humeral y los tamaños del injerto glenoideo porque hay diferentes tamaños que puedo trasplantar. A continuación vamos a - vas a ver que sacamos el intervalo rotador y retiramos los bíceps del campo - nos da más sala de trabajo - y luego vamos a empezar con el procedimiento donde empezamos a repreparar las superficies de la cabeza humeral y la glenoidea para que puedan recibir el injerto.
Este es un paciente que esencialmente tiene osteoartritis clásica del hombro, aunque a una edad temprana, y las opciones para él hoy en día en mi práctica serían una colocación total del hombro con prótesis convencionales o uno de estos procedimientos alternativos de injerto no injerto osteocondral, que creo que no - han caído en desgracia - ya no lo uso - o este injerto osteocondral. Creo que el desbridamiento ya se ha intentado; no funcionó para él y aquí es donde estamos, básicamente un injerto bipolar.
CAPÍTULO 1
Muy bien. Así que aquí tenemos la articulación glenohumeral, y usted ve aquí es que hay un - algunos cambios de grado uno y dos y tres. Luego llegas a aquí, y ves que hay un cambio de grado cuatro. ¿Ves a qué me refiero? Hay un cambio de grado 4. Del mismo modo, en el húmero, está completamente despojado de cartílago. Es un grado 4. Así que llegas muy arriba aquí, y puedes ver que hay algo de cartílago allí. El intervalo de rotación está aquí. El subscap está ahí. Y luego el vy - el manguito rotador superiormente todavía está intacto, allí mismo. Y luego tiene, por supuesto, un desgaste superior degenerativo normal, te - tenotomizado los bíceps ya. Y ahora lo que vamos a hacer es entrar en el resto de la cirugía aquí.
CAPÍTULO 2
Vamos a resecar el intervalo de rotación ahora. Y esencialmente eso es lo que vamos a hacer ahora; vamos a resecar el intervalo de los rotadores. Estos son muy, ya sabes, cada uno, cada uno de estos totales artroscópicos se realizan en un carácter muy diferente y, y se basan en la tensión de los tejidos blandos del hombro, etc. Así que aquí voy hasta el final con la resección del intervalo rotador. Tienes que ir todo el camino más allá, solo la cápsula que es profunda, y todo el camino hasta que veas fibras deltoides porque, cuando estás pasando instrumentación, realmente quieres tener cuidado de asegurarte de obtener eso para que puedas pasar instrumentos fácilmente, ¿ves? Y luego puedes ver aquí, el tendón unido está subiendo en el lado izquierdo de tu pantalla allí, aquí. Y luego lo que vamos a hacer es ensanchar la incisión de la piel, y luego vamos a poner una guía de perforación aquí, que tiene 25 mm de diámetro. Y la visualización es clave porque tienes tanto m - tanto flujo de salida. Estoy presentando ahora la - la guía, y usted ve aquí que guardo esta guía - usted tiene que tener mucho cuidado con el nervio axilar aquí, y mantengo esta guía aquí en una posición en la que siento que puedo evaluar la cabeza humeral. Y ahí lo tienes.
De acuerdo, creo que esa es una buena posición para ello. Voy a ir por debajo del cuz central, recuerda, es solo una guía de 35 mm. Voy a ir por debajo del centro aquí donde... Está bien, y sostenlo, Sam, por mí. Ahora voy a salir, y voy a tomar esto y voy a hacer esto, aquí. De acuerdo, cuchillo. Once cuchillas, Gaby. Once cuchillas. De acuerdo, bien. Y eso me dice dónde está en la piel. Es una especie de ángulo. Muéstrame el - muéstramelo sentado en la b - hueso. Ahí lo tienes, bien. Y luego voy a hacer una incisión aquí. De acuerdo, y luego lo que voy a hacer a continuación es que voy a extenderme con el - un schnidt porque el nervio axilar está aquí, y puedo decirles, tuve un susto recientemente donde tuve un - a - no una parálisis - sí, tuve una parálisis transitoria. Déjame decirte algo, es un cambio de juego, hace que este procedimiento no valga la pena si obviamente no puedes conseguirlo, si tienes una parálisis nerviosa.
Está bien, y luego ahora lo que voy a hacer es deslizar este pequeño surco allí y luego, alimentar eso para mí, alimentar eso, ahí lo tienes. Mira que el alfiler está ahí. Así que quita esto, toma un mazo, y luego lo que haces, y luego un agarrador para el alfiler, y lo que hago es golpearlo para que mi asistente pueda sostenerlo. Así que aquí vamos. Entonces, simplemente agarra esto aquí. Y está bien, así que este todavía tiene un bucle. Es el viejo, pero debería estar bien. Bien. Entonces lo agarras así. Así que ahora queremos un dilatador, protector de tejidos allí y después. Muy bien. Muy bien, así que aquí hay un escariador de 55 - 5.5 milímetros y ... oh. Quítate el protector de tejido y vas al escariador 5-5, y luego básicamente va a pasar por la corteza externa del húmero.
Bien. Bien chicos. Voy a sacar esto. Esto tiene que salir primero. Muy bien. Muy bien, bien. Así que ahora vamos a entrar y poner la manga transhumeral allí. Bien, ahora puedes dejarlo ir. Ahora podemos quitárnoslo. Bien, bien. Así que ahora lo que tienes aquí es un ... la manga transhumeral, y ves aquí, ¿puedes detener el flujo de salida? Ves aquí que eso está realmente en el centro de la cabeza.
CAPÍTULO 3
Ahora lo que vamos a hacer es ir progresivamente a los escariadores. Así que sí, gracias. Vas a tomar un escariador de 20 milímetros, está bien y lo vas a introducir primero en la articulación del hombro. Simplemente introduzca eso justo en la articulación del hombro a través del intervalo de rotación que ve allí. Y luego lo que haremos es, a veces, pongo un poco de presión en el brazo para abrirlo así. Y luego tomaré el palo, la manga transhumeral, la guía y el alfiler, y lo pondré allí así. Y ahora solo necesito ver dónde está esa parte central allí, y está justo ahí abajo. Solo tienes que trabajarlo allí. Y una vez que consigas eso allí, ¡boom! Solo enciérralo allí así. Por lo general, entra sin demasiada dificultad. Y ves que eso está encerrado allí. Y entonces estás listo para retrógrado resma.
Así que ahora, vamos a tomar el simulacro, está bien, bien. Y luego lo que vamos a hacer es tirar de la manga aquí. Se bloquea, y entonces estamos listos para partir. Y esperemos que no nos lleve demasiado tiempo. Voy a tirar hacia atrás en la manga transhumeral aquí - tratar de obtener un mejor tejido. Y solo tienes que aplicar una tracción suave y ser muy paciente.
Así que ahora lo que haré es entrar en el portal anterior aquí. Hacer una copia de seguridad. T manejar esto para mí. Mango en T. Y luego pondré el mango T aquí. Sí. Y respaldaré esto, solo desenrolla esto aquí. Es genial porque estás juntando los instrumentos in vivo, ya sabes, dentro de la articulación del hombro. Y lo que ves aquí, entonces sí, exactamente. ¿Ves que te estoy mostrando? Lo que ves aquí ahora es un rejuvenecimiento de cabeza humeral bien equipado. No creo que tengamos que ir mucho más grande que eso en la articulación, en el zumbido. Creo que se ve bastante bien. Ahora el glenoide, porque ahí es realmente donde está la acción en el hombro de este tipo.
CAPÍTULO 4
Bien, así que ahora, de nuevo, voy a centrar esto donde creo que está la mayor parte de la patología, y simplemente coloco el brazo de una manera que siento que me ayudará a lograr ese objetivo. Así que ves aquí que la artritis está ahí abajo, y quieres que este rejuvenecimiento glenoideo esté donde está la artritis. Así que ahora la cuestión es poner el brazo en la posición correcta para la manga transhumeral. Siempre es divertido. Para mí, está bien, bien. Bien. Muy bien. Y luego vuelva los ojos hacia otro lado para que pueda ver el glenoide y asegurarme de que estoy en el lugar correcto con el glenoide. Haz eso, solo vamos a enterrar esto a la cosecha y retroceder. Bien. Y luego lo que haremos es derribar esto aquí. Puedes retroceder esto un poco. Muéstrame lo que está pasando aquí, por favor. Retrocede esto un poco aquí, para que puedas desconectar esos dos. Y luego puedes sacar esto. De acuerdo, genial. Así que, de nuevo, voy a presentar esos reamer anágrados ahora, y eso va a ser uno en el que tengo que ver de dónde vengo. El escariador anágrado - parece que lo perdí. De alguna manera necesito ...
Veamos aquí. Muy bien, así que ahora, ahora lo que voy a hacer es averiguar dónde está ese pezón. Mantén tu mano allí solo cuz I - necesito pensar - está bien, bien. Voy a tratar de encontrar ese pezón aquí. Está bien, por lo que ese pezón debe ser enterrado allí. Lo que voy a hacer para hacer eso es, a veces muevo el brazo en la axila, un poco hacia afuera. ¿Sabes a qué me refiero? Aquí tienes. Parece encajar ahí mismo. Entonces, ¿ves lo que estoy haciendo? Así que esta es técnicamente una operación exigente por esta razón. Realmente, requiere todas las habilidades que tienes en artroscopia: visualización del portal anterior, visualización del portal posterior, orientación, quiero decir literalmente, es como todo. Entonces, ya sabes. Bien, así que ahora tenemos que volver a meter esto en este agujero. Una vez que entras allí, es un poco refrescante y agradable y todas esas cosas buenas. Está bien y luego usa eso para manipularlo, y ahí lo tienes. Una vez que entras, está bien, ahí mismo, eso es todo. Muy bien. De acuerdo, ¿es esto un simulacro?
Está bien, así que ahora lo haré básicamente, básicamente lo haré. Y esta es la parte más difícil, por lo general, la parte más difícil del trabajo de escariado. Sí, está bien, estamos obteniendo lo que queremos de esto, ¿ves eso? Solo - sólo tienes que verificar dos veces y asegurarte de que estás obteniendo lo que necesitas de esto. Y a veces, lo que haré es moverlo al portal anterior para esta porción, y por la razón que sea, parece que esta es una buena posición para ver mi - sí, ¿puedes sostener eso? Gracias. Se olvidó de eso. Es una buena porción, posición para ver mi escariado. Sí, lo es, ahí mismo, está bien, bien. Así que hay, ahí está la vista que estoy buscando allí. Pon eso. Muy bien. Dame esa opinión allí. Y así, ahora lo que suelo hacer es yo, me quedo con esto, no, de esta manera. Llegué a - empiezo a - mover el hombro para que pueda cerrar la meta - agujero, si se quiere. Sí, esa brecha ahí mismo. Creo que tenemos un buen borde allí, un buen borde allí, un buen borde allí, un buen borde allí. Creo que se ve bien.
Bien, así que ahora lo que vamos a hacer es preparar el cuz de la cabeza humeral que ya está hecho en ese lado también. Muy bien, y luego ... Sí.
CAPÍTULO 5
Lo que realmente queremos hacer son los cables K. Mira tu lado, tu lado. Puedes volver a ponerlo en esa funda. ¿Martillo o taladro? Eh, eso es un poco engañoso, ¿eh? ¿Por qué se mueve eso? Es genial, ¿no? Bien, así que ahora lo que podemos hacer es ver la parte superior. Así que lo que realmente necesitamos son algunas buenas tenencias en esta cosa. Sí, voy a necesitar que lo hagas de una manera que tú, todavía puedo entrar allí. Sí. No dejes que esa cosa salga, sal de ahí. Bien. Así que ahí está, ahí. Por 5 milímetros, ¿verdad? ¿Cinco milímetros bueno?
Aquí hay una tibial, aquí hay una tibia distal. Esta es una articulación del tobillo. Y luego vamos a poner esto de manera similar. Muy bien. Así que ahora sacamos eso así. ¿Quieres aguantar? Así que una vez más recibimos un pequeño injerto agradable, pero ¿ves cómo es U-ed allí? Nunca va a ser plano cuando lo pones en un visor. Así que solo recuerda que no importa. Veinte, eso está bien. Veinte milímetros por cinco milímetros de profundidad. Y así este... Aquí está, un 20 por 5 milímetros y eso, que es bastante delgado, lo cual es típico de una tibia distal. Bien, vamos a tener el - vamos a tener el lavado pulsado. Tomemos un tazón fresco y un lavado pulsado. Muy bien, solo para limpiar la propia sangre de la persona, ya sabes. Bien. Fresco. Bien. Y un cuchillo de vuelta a ti. Ahora vamos a hacer esto, y vamos a - esto es de la sangre - la propia sangre del paciente. Se llama ACP, ¿sabes a qué me refiero? Y básicamente, es - es un plasma rico en plaquetas der - básicamente una versión derivada de eso. Bien, así que volvamos a los hombros, volvamos a la parte real de la cirugía aquí.
CAPÍTULO 6
El lugar de injerto está justo aquí. Está el lado del injerto. Y es un poco quisquilloso, pero es bastante genial. Bien, así que ahora, lo que vamos a hacer es insertar el injerto. Paso muy importante aquí: no perder la canulación. Creo que ahí es donde obtuve ese nervio exterior la última vez. Así que no me dejes sacar eso, ¿de acuerdo? Aquí, sostenlo aquí. Sostenlo allí. Sostenlo. Sostenlo. No lo sueltes ahora mismo. Necesito, necesito que me ayudes porque no puedo, aquí es donde se vuelve un poco complicado. Más o menos en el sitio, ¿no? Bien. ¿No está más o menos en el sitio? A mí también me parece. Sí, está ahí. Está en el sitio allí, así que, ¿ves allí? Bien. Casi parece un...
De acuerdo, implante. Desatascador. Disparar. Ese taladro, eso, eso, ese hueso es realmente bueno. Está bien, así que está bien. Lo que haremos es volver y conseguir a ese tipo en un segundo. Bien, así que ahora vamos a hacer la segunda ronda. Bien, bien, taladra. Ayúdame. Entra y sale para realmente meter esa cosa allí. Eso fue mucho allí. Deberías agarrar, ¿viste ese disco? Supongo que simplemente nos deshacemos de esto. Aquí tienes.
CAPÍTULO 7
Agarrador. Bien. Está bien dejarlo ir. Solo entra con este agarrador aquí. De acuerdo, bien. Bien. Bien. Bien. Bien. Justo a su derecha. oh. Ahhhhhhh. Realmente bueno. Muy bien. No, no solo ta - Está bien chicos, gracias a todos.
Creo que es una necesidad bien reconocida en nuestro campo, es decir, tratar de abordar con éxito la artritis en un paciente joven. Y sabemos por la literatura, el grupo, el trabajo realizado fuera de Mayo Clinic y otros, donde esencialmente, los pacientes jóvenes, que tienen una artroplastia de hombro, no duran tanto tiempo y su satisfacción es menor. Y tratando de abordar ese problema. Y ha habido muchas formas diferentes en que las personas lo han hecho a través del injerto biológico, el uso de tendones de Aquiles, matrices dérmicas, etc. No hay resultados satisfactorios, por lo que el siguiente movimiento natural, en mi mente, fue ir a donde la rodilla había ido hace varias décadas y- y - y realmente tratar de desarrollar esta área de trasplante de cartílago para el hombro. Y es bueno porque el injerto osteocondral es realmente la única manera, hasta el día de hoy, que tenemos de hacer un injerto o procedimiento condral que sea biomimético, que realmente reproduzca el cadage hialino maduro, cartílago que verías en una articulación normal. El resto de ellos realmente no reproducen eso. Ya sabes, las microfracturas, los implantes autólogos de condrocitos, no lo hacen, no lo logran, mientras que el condrocitos o el trasplante de injerto osteocondral sí lo hacen.
Y entonces, ya sabes, hay algunos desafíos técnicos. Me preguntaste sobre otro desafío que tenemos con este procedimiento, es que estamos tratando de incorporar esto y tratando de resolverlo realmente. Es - es el tema de - de lo que se hace con un húmero deformado y glenoide. Y en esos casos, hacerlo artroscópicamente puede no ser la forma óptima porque simplemente no puede llegar a donde necesita ir para corregir la deformidad, por lo que he comenzado a pasar ahora a procedimientos abiertos con injertos más grandes y así sucesivamente. Entonces, hay algunas cosas que necesitamos resolver. La otra cosa es que no sabemos cuánto duran estos, y creo que ese es otro punto realmente importante. Pero si refleja lo que se ha visto en la rodilla con una supervivencia razonable de 10 y 15 años, entonces, ya sabes, creo que hemos hecho un servicio real a estos pacientes más jóvenes.
¿Por qué es nuevo este procedimiento? Es nuevo porque, es nuevo y viejo. Quiero decir que te diré que se basa en décadas de investigación en la literatura de rodilla donde el injerto osteocondral fresco, que es de lo que se trata este procedimiento, tomar un injerto osteocondral fresco y trasplantarlo en el hombro, se ha realizado en la rodilla desde la década de 1970. Y hay muchos datos sobre eso y mucha investigación que se ha dedicado a eso. Lo que realmente estamos haciendo es tratar de llevar al paciente que es más joven, ya sabes, generalmente menor de 50 años de edad, a menudo en los años 20 y 30, que tiene osteoartritis significativa o una pérdida condral, ya sea focal o global, y estamos tratando de trasplantar el cartílago que han perdido en la articulación del hombro. Y ese concepto es, es algo nuevo en el sentido de que artroscópicamente, hemos desarrollado una técnica para hacerlo artroscópicamente y, además de eso, como un injerto bipolar, tanto del zócalo como del húmero. Entonces, en este caso, es novedoso en esa técnica. Otros chicos han hecho este procedimiento, como JP Warner y Brian Cole, como un injerto unipolar, es decir, solo la cabeza humeral, como un procedimiento abierto, y solo estoy construyendo sobre su trabajo.
Bueno, el beneficio de una cirugía como esta es, en teoría, tener un procedimiento ambulatorio de preservación del manguito rotador que elimine la necesidad, esperamos, al menos por un tiempo, de prótesis de metal y plástico, como un reemplazo total de hombro o un reemplazo parcial de hombro, y un trasplante con tejido vivo biológico, como el cartílago, que es lo que generalmente es el problema en el hombro de ese paciente: han perdido cartílago.
Puedo decirte que he estado haciendo esto durante casi dos años. Y hay un par de obstáculos, y es una curva de aprendizaje: alguien tiene que hacerlo para que podamos desarrollar la solución, ya sabes, la solución, por así decirlo. Pero ya sabes, uno de los obstáculos que he aprendido de la manera difícil es, es decir, la pregunta, responder a la pregunta de qué tamaño de injerto es suficiente injerto para cubrir la articulación de bola y encaje adecuadamente para abordar la sintomatología. Y lo que encontré en el trabajo inicial hasta ahora es que, si bien los injertos realmente no fallan, no he tenido un problema con la falla del injerto cuando hacemos un seguimiento con una resonancia magnética. Lo que he visto en algunos pacientes es que los pacientes óseos más grandes, los injertos de 30 milímetros que estábamos haciendo inicialmente y que todavía hacemos, simplemente no son suficientes injertos. He tenido la oportunidad de abarcar el hombro después de eso y he visto que no hay suficiente cobertura. Y entonces la pregunta es ¿cuál es el tamaño correcto? Y eso es algo que se va a resolver en la próxima década, estoy seguro. Pero, ya sabes, nos hemos movido en esta dirección, y creo que este es un movimiento muy importante para el campo.