Beckenosteotomien bei Klosterexstrophie
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Die Kloakenexstrophie ist Teil eines breiten Spektrums seltener angeborener Anomalien, die auf denselben embryologischen Defekt zurückzuführen sind. Zu den Erkrankungen gehören Blasenexstrophie, Epispadie, Kloakenexstrophie, Omphalozele und mehr. Die Mortalität aufgrund von Komplikationen mit der Kloakenexstrophie war historisch bedeutsam, da sie zu den schwersten dieser Anomalien gehört. Fortschritte in der rekonstruktiven Chirurgie haben jedoch das Überleben der Patienten verbessert. Die Beckenosteotomie ist typischerweise bei einer Kloakenexstrophie indiziert, da sie normalerweise mit weit auseinander liegenden Schambeinknochen auftritt, die im Rahmen des Bauchwandverschlusses approximiert werden müssen.
Der Komplex der Omphalozele, der Exstrophie der Kloake, des imperforierten Anus und der Wirbelsäulendefekte (OEIS) ist selten und betrifft 1 von 200.000 bis 400.000 Schwangerschaften. Es kann ein Spektrum von Defekten geben, das von der Epispadie des Penis über die Exstrophie der Blase bis hin zur Kloakenexstrophie reicht. 1
Bei fast allen Patienten mit Kloakenexstrophie werden Anomalien des Rückenmarks oder der Wirbel beobachtet. Zu den orthopädischen Deformitäten gehören auch eine weit auseinander liegende Schambeinsymphyse und unterschiedlich starke Anomalien der Gliedmaßen. 2 Die Beckenosteotomie, wie sie in diesem Fall zu sehen ist, ist indiziert, um Schambeindeformitäten im Rahmen der Behandlung der Kloakenexstrophie zu beheben.
Der Patient war einer von zwei Zwillingen. Der andere Zwilling zeigte keine kloakalen oder angeborenen Anomalien. Im pränatalen Ultraschall wurde eine Kloakenexstrophie mit assoziierter Myelomeningozele nachgewiesen.
Pränatale Ultraschallbefunde können auf Defekte des Exstrophie-Epispadie-Komplexes hinweisen. Die Kloakenexstrophie wird bei der Geburt im Kreißsaal sichtbar sein. Die Patienten sind oft zu frühgeboren. Bis zu 65 % der Patienten stellen sich mit Klumpfuß vor, und bis zu 80 % der Patienten haben Wirbelanomalien. Myelodysplasie tritt sehr häufig bei Patienten mit Kloakenexstrophie auf. 3
Omphalozelen sind bei fast allen Patienten mit Kloakenexstrophie vorhanden. Die Blase ist offen und in zwei Hälften geteilt, die das freiliegende Innere des Blinddarms flankieren. Zu sehen ist eine freiliegende Blasenplatte mit einer breiten Diastase der Schambeinäste.
Eine frühzeitige Diagnose des OIES-Komplexes ist heute mit pränatalem Ultraschall möglich. Ein vorgefallenes Ileumsegment, das nur bei der Kloakenexstrophie auftritt, kann im Ultraschall als "elefantenrüsselartige" Masse dargestellt werden. Zu den wichtigsten diagnostischen Kriterien gehören die Nichtsichtbarkeit der Blase, ein großer infraumbilikaler Vorderwanddefekt in der Mittellinie, eine zystische Vorderwandstruktur, Omphalozele und Myelomeningozele. 4 Zu den kleineren diagnostischen Kriterien gehören Defekte der unteren Extremitäten, Nierenanomalien, Aszites, erweiterte Schambögen, schmaler Thorax, Hydrozephalus und eine Nabelarterie. 4 CT oder MRT können verwendet werden, um vor der Operation eine detailliertere Bildgebung zu erhalten und den besten Operationsplan zu bestimmen. 4
Die anteriore schräge Osteotomie war die Technik, die in diesem Fall angewendet wurde. Traditionell wurden Osteotomien posterior, quer oder eine Kombination aus beiden durchgeführt. Es hat sich jedoch gezeigt, dass der vordere Bereich günstiger ist. Die posteriore Beckenosteotomie ist ein umfangreicher Eingriff, bei dem der Patient intraoperativ von der Bauchlage in die Rückenlage gedreht wird, während eine anteriore Osteotomie während des gesamten Eingriffs in Rückenlage durchgeführt werden kann. Die anteriore Osteotomie war mit einer engeren Reduktion der symphysären Diastase und niedrigeren Rezidivraten der Trennung bei der Schambeindiastase verbunden. 5,6 Die anteriore schräge Beckenosteotomie erfordert nur eine bescheidene Dissektion des Gewebes, was zu einem geringeren Blutverlust und einem geringeren Risiko von Infektionen und vaskulären und neurologischen Läsionen führt. 7
Andere Techniken zur Verringerung der Schambeindiastase sind die Osteotomie des schrägen Beckenflügels oder die Schambeinentzündung. Die Osteotomie des schrägen Beckenflügels ist eine vielversprechende Technik, die jedoch zu diesem Zeitpunkt noch nicht umfassend getestet wurde. Es hat sich gezeigt, dass die Schambeinchirurgie die knöchernen Verhältnisse des Beckens nur unzureichend wiederherstellt, außer bei weiblichen Neugeborenen, und wird daher nicht häufig eingesetzt. 3,7 kg
Die moderne Behandlung der Kloakenexstrophie beinhaltet eine vordere Beckenosteotomie, die den Erfolg der urogenitalen rekonstruktiven Operation erleichtert. Dies beinhaltet die Verringerung der Schamdiastase, um die normale Anatomie der Blase, der Harnröhre und der Beckenbodenmuskulatur wiederherzustellen. 7 Zu den Zielen der modernen Behandlung der Kloakenexstrophie gehören ein sicherer Bauch- und Blasenverschluss, die Erhaltung der Nierenfunktion, das Erreichen einer zufriedenstellenden Kontinenz, funktionsfähiger Genitalien und die Prävention des Kurzdarmsyndroms. 8,9 kg
Als Kontraindikation wurde eine schwere Lungenhypoplasie festgestellt. 10 In Fällen, in denen eine extrem breite Schamdiastase von >6 cm vorliegt oder wenn der Patient zuvor einen primären Verschluss versagt hat, kann eine Osteotomie wirksamer sein, wenn sie vor einem sekundären Eingriff zum Bauchwandverschluss durchgeführt wird. 8
Die Schambeinapproximation ist bei Patienten mit Kloakenexstrophie Voraussetzung für einen erfolgreichen Blasen- und Bauchwandverschluss und macht daher eine Beckenosteotomie erforderlich. Die Beckenosteotomie ermöglicht eine tiefere Platzierung der Blase im Becken und reduziert die Bauchwandspannung. 11 Die meisten Patienten, die sich zum Zeitpunkt des Kloakenverschlusses keiner Osteotomie unterziehen, benötigen einen sekundären Verschluss. 8
Ein wichtiger Punkt für einen erfolgreichen Verschluss der Kloakenexstrophie ist eine spannungsfreie Annäherung an die weit auseinander liegenden öffentlichen Knochen und die vordere Bauchdecke. Um den Verschluss aufrechtzuerhalten und zu verhindern, dass diese Spannung den Blasenhals und den neourethralen Verschluss verändert, ist ein sicherer Beckenringverschluss und eine postoperative Traktion oder externe Fixierung erforderlich, unabhängig von der Methode der Osteotomie. Die Verhinderung von Scherkräften, die auf diese Bereiche einwirken, ermöglicht es, dass die Blase tiefer im Becken hinter dem vorderen Beckenverschluss verbleibt, und senkt das Risiko einer Dehiszenz der Wunde und einer Extrusion der Blase. 8
Der anteriore Osteotomieansatz hat mehrere Vorteile gegenüber den traditionellen Ansätzen, darunter eine bessere Annäherung und Beweglichkeit der Schambeindrüsen zum Zeitpunkt des Verschlusses und die Tatsache, dass der Patient während der Operation nicht gedreht werden muss. Bei Bedarf kann eine adjunktive posteriore Osteotomie aus dem anterioren Zugang einbezogen werden, wenn zuvor ein Verschlussversagen oder eine extreme Diastase von >6 cm aufgetreten ist.3,8 Diese Fälle können auch von einem stufenweisen Eingriff profitieren, anstatt die Osteotomie gleichzeitig mit dem Exstrophieverschluss abzuschließen. Das Becken des Patienten würde mit einer langsamen Dehnung des Beckenweichgewebes zusammengeführt und zu weniger Komplikationen und weniger Blutverlust zum Zeitpunkt des Verschlusses führen. 11
Bei schwerem lumbosakralen Dysraphismus kann die anteriore Osteotomie gegenüber der posterioren Osteotomie bevorzugt werden, da die Inzision der des häufig vorhandenen Myelomeningozele-Defekts nahe kommt. 3 Lumbaler Dysraphismus hat eine hohe Inzidenzrate bei Patienten mit Kloakenexstrophie, und die meisten Patienten benötigen mehrere spätere chirurgische Eingriffe, um eine angemessene Blasenkapazität und Kontinenz zu erreichen. Während die Kontinenz Teil des Endziels der Behandlung ist, wurde eine direkte und endgültige Beziehung zwischen dem Schambeinsymphysenverschluss und der Kontinenz nicht festgestellt, da sich die mit der Kontinenz verbundenen Strukturen im Laufe der Zeit nach der Osteotomie weiterentwickeln und nachfolgende Eingriffe erforderlich machen. 4,5 kg
Komplikationen können Dehiszenz, Blasenprolaps und ventraler Herniation sein. Ein fester und spannungsfreier Verschluss ist wichtig, um die Wahrscheinlichkeit dieser Komplikationen zu verringern. 8 Lähmungen des Nervus femoralis sind eine weitere mögliche Komplikation, die jedoch in der Regel vorübergehend sind. Dies kann durch vorsichtiges Anheben des oberen Gesäßnervs und der Gefäße während des Eingriffs erleichtert werden. Infektionen sind bei chirurgischen Eingriffen immer ein Risiko und können eine Dehiszenz nach der Osteotomie begünstigen, so dass die Patienten eine Überwachung der Wundstelle benötigen, insbesondere im Bereich von Drähten, Nähten oder externen Fixateuren, die zur Sicherung der Schambeinsymphyse verwendet werden.
Ein Wiederauftreten der Trennung der Schambeindiastase ist ein häufiges Problem nach der Osteotomie und tritt bei bis zu 87 % der Patienten auf, die im Alter von <6 Monaten eine kombinierte Beckenosteotomie erhalten, und bei bis zu 71 % bei Patienten >6 Monaten, was einen erneuten Verschluss erforderlich macht. Niedrigere Raten werden bei anterioren Osteotomien im Vergleich zur posterioren Osteotomie beobachtet. 6 Erhöhte Raten eines erfolgreichen Verschlusses wurden bei Patienten beobachtet, bei denen nach der Osteotomie eine 6–8-wöchige Buck-Traktion mit einem externen Fixateur angewendet wurde. 12 Ältere Kinder neigen dazu, eine geringere Rate an rezidivierender Dehiszenz zu sehen, haben eine erhöhte Knochendichte, die eine bessere Fixierung der Stifte ermöglicht, und sind mit zunehmendem Becken näher an der erwachsenen Anatomie des ischiopubischen Segments.
Die meisten Patienten haben eine gute Kontinenz und können postoperativ wieder das gleiche Maß an körperlicher Aktivität erreichen. Normaler Gang und Wiederherstellung der Kraft sind zu beobachten, außer in Fällen von Verletzungen des Nervus gluteus superior. Eine Langzeitstudie ergab, dass Exstrophie-Patienten, die sich keiner Osteotomie unterzogen haben, ein höheres relatives Gelenkkraft- und Stressniveau sowie vermehrte degenerative Veränderungen in den Hüften in der Radiologie aufweisen. 9,13 kg
Es wird keine spezielle Ausrüstung verwendet.
Nichts offenzulegen.
Die Eltern des Patienten, auf den in diesem Video Bezug genommen wird, haben ihre Einverständniserklärung gegeben, dass die Operation gefilmt werden soll, und waren sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
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Cite this article
Gray J, Gholve P. Beckenosteotomien bei Kloakenexstrophie. J Med Insight. 2024; 2024(102a). doi:10.24296/jomi/102a.
Procedure Outline
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- Salter-Schnitt
- Eine Fingerbreit unterhalb des Beckenkamms, 1–2 cm proximal von ASIS.
- Erhöhen Sie den äußeren schrägen Muskel
- Beckenkamm von ASIS bis zu 1/2–3/4 der Länge freigelegt.
- Sartorius/Tensor Fascia Lata Intervall präparieren
- Schützen und reflektieren den lateralen Oberschenkelnervus cutaneus.
- Schützen und reflektieren den lateralen Oberschenkelnervus cutaneus.
- Innere und äußere Tabelle von Ilium freilegen
- Subperiostdissektion an der medialen und lateralen Fläche.
- Ischias-Kerbe freilegen
- Vom Kamm bis zur Ischiaskerbe geschnitten
- Wenden Sie die Traktion der Haut an (Buck-Traktion).
- Möglicherweise ist eine Osteotomie von ASIS erforderlich, um den Verschluss zu unterstützen.
Transcription
KAPITEL 1
Ich bin Puru Gholve. Ich gehöre zu den Kinderorthopäden. Heute helfe ich dem urologischen Team beim Verschluss einer Kloakenexstrophie. Mein Part ist die Beckenosteotomie, die beim Verschluss der Kloakenexstrophie helfen wird. Es gibt mehrere und verschiedene Arten von Beckenosteotomien, die beschrieben werden, um dem urologischen Team zu helfen, die Kloakenexstrophie zu schließen. Es gibt eine anteriore schräge Beckenosteotomie, und das ist die Osteotomie, die heute durchgeführt wird. Der für die Osteotomie verwendete Ansatz ist der Salter-Schnitt, der sich um eine Fingerbreite entlang des Beckenkamms erstreckt und etwa 1 bis 2 Zentimeter proximal zur vorderen oberen Beckenwirbelsäule verläuft. Der Schnitt vertieft sich zu den darunter liegenden Geweben. Der obere Hautlappen wird medial zurückgezogen und der Ansatz des äußeren schrägen Muskels an der Apophyse des Beckenkamms ist angehoben und der Beckenkamm wird direkt von der vorderen Wirbelsäule des oberen Beckens freigelegt, der fast 1/2 bis 3/4 des Kamms verläuft. Anterior entwickelt sich die Ebene zwischen der Sartorius- und der Tensor fascia lata. Die Faszie zwischen der Faszie sartorius und der Faszie tensor wird präpariert. Die Bindung des Nervus cutane lateralis femoralis wird geschützt und medial mit dem Sartorius gehalten. Dieses Intervall wird vertieft. Der tiefe Teil des Rectus femoris ist identifiziert, und bei diesem Kind - und im Allgemeinen bei Blasenexstrophie brauchen wir keine weitere Dissektion, um die Hüfte freizulegen, sondern der Bug - PROW - der Bug des Darmbeins, der der Bereich zwischen der vorderen oberen Beckenwirbelsäule und der vorderen unteren Beckenwirbelsäule ist, wird freigelegt. Die Dissektion befindet sich also direkt unter der vorderen oberen Beckenwirbelsäule, die bis zur vorderen unteren Beckenwirbelsäule reicht und den Muskel präpariert. Die Apophyse des Beckenkamms ist entlang ihrer Länge mit der Klinge Nummer 15 gespalten. Wenn das Spalten abgeschlossen ist, wird es mit der Sägebewegung erledigt. Ist die Apophyse des Beckenkamms gespalten, kann diese Spaltapophyse mit dem Daumen medial und lateral geschoben werden. Die mediale Hälfte verläuft medial, die laterale Hälfte kommt lateral, und dann wird eine subperiostale Dissektion bis zur Ischiaskerbe durchgeführt. Dadurch werden der innere und äußere Tisch des Darmbeins freigelegt. Sobald dies erledigt ist, passen wir bei kleinen Kindern mit einer Schere an, etwa ein bis zwei Zentimeter hinter der vorderen oberen Beckenwirbelsäule kann das Becken nach rechts geschnitten werden, beginnend vom Beckenkamm in Richtung Kerbe. Der Knochen sollte bis zur Ischiaskerbe durchtrennt werden. Außerdem wird eine geringe Menge an Hauttraktion oder Buck-Traktion platziert, damit das Osteotomiefragment nicht proximal wandert. Heute wird dies der Eingriff sein, der an diesem Kind durchgeführt wird, und wir werden die Schritte durchgehen, sobald der Eingriff abgeschlossen ist. Diese Kinder neigen dazu, sehr weit auseinanderliegende Schambeinäste zu haben. Das ist der Ring des Beckens. Sie können sie hier tatsächlich fühlen, wo meine beiden Daumen sind, und was wir tun werden, ist, Beckenosteotomien zu erstellen, um eine Art Einwärtsbewegung des Beckens zu ermöglichen, damit wir den Beckenring schließen können. Dies ist ein entscheidender Schritt bei dieser Operation, denn wenn Sie den Beckenring nicht ohne Spannung schließen, erhöht dies die Wahrscheinlichkeit einer Dehiszenz der Wunde und einer Extrusion der Blase.
KAPITEL 2
Okay, dein Finger ist da. Das ist dein ASIS. Ja, das ist das Wappen genau dort. So etwas in der Art. Also machen sie einen Schnitt entlang des Beckenkamms, beginnend direkt medial des ASIS. Die Flugzeuge werden hier also sehr, sehr klein sein. Ich möchte mit dem Schnitt nur einen Hauch medial gehen und dann auch posterior. ja. Das ist dein ASIS, also... Messer, bitte. Und dann geh auch zurück. Ja. Ja. ASIS ist genau hier. Den Schnitt langsam vergrößern. Senn, bitte, Senn. Das ist die Schicht genau dort. Oh, das... Verschieben wir den Senn ein wenig nach hinten. Sie auch... Gut. Du kannst also sehen, dass es hier eine gewisse Muskelveränderung gibt. Mal sehen. Das sollte also sartorius sein, um sofort zu beginnen, weil es eine nach außen gedrehte Wirbelsäule ist. Dein Tensor wird mehr auf dieser Seite sein. Also werde ich bestätigen, dass es sich um sartorius - TFL handelt. Weit davon entfernt. Okay, stimmen Sie zu - das ist Ihr TFL. Sartorius ist mehr vorne. Das ist also ASIS genau hier. Ja, ja. Ich möchte hier einfach so wenig Aufmerksamkeit bekommen. Du kannst also hierher kommen und es so halten. Also werde ich hier ein wenig von diesem Zeug hervorheben. ja. Okay. Es wird sich anfühlen, sobald Sie - das ist Sartorius auf dieser Seite. Das ist Sartorius. Lassen Sie uns die äußere schräge Faszie anheben, bevor wir dort hineingehen. Muss noch hierher kommen. Wenn wir diesen Ort einmal gefunden haben, ist es nicht schwer. Lassen Sie uns hier eine kleine hintere Seitendissektion machen. Wir nehmen das auf, oder? Also haben wir unseren Schnitt entlang der - direkt unter dem Beckenkamm - gemacht. Im Moment hebe ich die äußeren schrägen Muskeln an - Muskeln von der Spitze des Beckenkamms. Also ich - das ist die vordere obere Beckenwirbelsäule und der Kamm geht den ganzen Weg hierher, also bin ich hier oben auf dem Kamm. Wichtig zu wissen, die TFL- und Sartoriusmuskulatur. Das ist also der Musculus sartorius, der medial geht - dieser Muskel und von hier nach hinten, das ist der Tensor fascia lata. Wir werden also durch die Tensor fascia lata zum Beginn dieses TFL-Intervalls gehen. Im Moment wollen wir zunächst etwas mehr den Beckenkamm freilegen. Ich versuche einfach, hier so weit wie möglich zurückzugehen. Nur zu. Vielen Dank. Wenn Sie heranzoomen möchten, kann ich es Ihnen zeigen. Dies ist der freiliegende Beckenkamm. Ich lasse es einfach... Das ist also die Spitze des Beckenkammes, die Apophyse, die freigelegt ist, und das ist die vordere obere Beckenwirbelsäule und der Kamm ist bis hierher freigelegt. Ich bin mit der Sichtbarkeit hier zufrieden, oder? Bisher ja. Kommen wir nun zur TFL-Seite. Sartorius steht vor dir, das ist Satorius. Können Sie diesen Retraktor eine Minute lang halten? Gut, also öffnen wir jetzt von hier aus. Ich kann hier also die Fasern von TFL sehen. Ich schiebe diese Fasern nur seitlich. Ich möchte sicher sein, dass ich nicht... Dies ist das Intervall hier. Wir haben also das Sartorius-TFL-Intervall freigelegt, und wir können den Rectus femoris in die Tiefe sehen. Unser nächster Schritt ist das Schneiden des Beckenkamms. Sie möchten Ihren Finger auf dem Kamm behalten. Auf der Suche nach dem Wappen. Das ist okay. Also wurde das Wappen auf der Innenseite ein wenig abgeschnitten, das sollte keinen Unterschied machen. Also heben wir den Beckenkamm an. Vielleicht möchten Sie hier einfach einen Ray-Tec einpacken. Die überlegene Sezierung wird sonst nur weiter auf dich einprasseln. Normalerweise kann ich es hier einfach in volle Ray-Tecs schieben. Sie können sehen, wie viel hier hineinfließt. Lassen Sie uns jetzt die vordere Dissektion hier durchführen. Wo sind die ASIS? Das ist der ASIS hier - wir werden diesen Punkt hier verbinden. Du bist gut. Sie gehen nicht zum lateralen Hautnerv, der eher medial ist. Kannst du das eine Minute lang halten?
KAPITEL 3
Ich bin - Sie sind nicht in der Lage, es zu positionieren, das ist der schwierigste Teil. Okay. Schwer hineinzukommen, es ist zu groß - das Baby ist zu klein. Ich bin mir ziemlich sicher, dass es hier ist. Mal sehen, ob wir es von dieser Seite aus sehen können. Von außen nach innen ist es ein bisschen schwieriger. Von innen nach außen ist die Art und Weise, wie du es machst. Zeig mir hier ein bisschen. Ich kann den Sog eine Minute lang in die Hand nehmen. Zugegeben, Sie können einen Blick hineinwerfen, aber der rechtwinklige Snap verläuft unter der Ischiaskerbe. Sie können sehen, beginnend von der Innenseite der Ischiaskerbe bis zum äußeren Darmbein. Jetzt werden wir die Osteotomie machen. Die Osteotomie liegt etwa einen Zentimeter hinter dem ASIS zurück. Nun zum letzten Teil der Osteotomie mache ich mit dem - intuitiv. Du hältst es in der Hand, oder? Man kann diese harte Struktur sehen, die gelöst werden muss. Da ist das tiefe Periost. Also werde ich mich letztendlich darauf einlassen. Aber ich will nicht, dass es rauskommt - ich will, dass es direkt rauskommt, also sollte alles dort geschnitten werden. Ja. Er bewegt sich jetzt wirklich. Ja. Es gibt nichts, was das halten kann. Ich glaube, das Loch ist so klein, dass es unmöglich ist, eine Stecknadel hinein zu bekommen. Bewässerung, bitte.
KAPITEL 4
Also die Beschreibung, ich versuche nur, das zu kürzen, sonst ist es schwer zu schließen. Der erste geht um ihn herum, der zweite kann durch die Apophyse gehen. Okay, der Verschluss sieht gut aus. Ich würde kein Nylon darauf auftragen - es ist gut.
KAPITEL 5
Wahrscheinlich eher wie hier, oder? Macht es Ihnen etwas aus, auf dieser Seite ein Problem zu haben? Der Sack kommt gerade bis zum Schnitt. Ich werde versuchen, es so weit wie möglich zu vermeiden. ja. Ich glaube, es läuft so wie hier. Es ist jedoch ein mobiles Fenster. Das Wappen ist hier. Das ist die Spitze. Du wirst es von innen sehen. Sie können sehen, dass dies die Spitze des Kamms ist. Das ist das Innere. Ja, das ist das ASIS hier, darüber kann man nicht hinausgehen. Das ist Satorius, oder? ja. Fahr einfach langsam und stetig, ich habe nur Angst vor dem - kann ich bitte gezogen werden? Besorge mir zuerst ein Hautmesser. Ich muss noch ein bisschen nach hinten gehen. Sie sind wirklich nah am Beutel. ja. Das ist - das könnte Sack sein. Ja - das könnte SAC sein. Ich werde sowieso in der Lage sein, darum herum zu sezieren. Das sollte in Ordnung sein, oder? Jetzt will ich hier aufteilen. Entlarven Sie die... Ich glaube nicht, dass wir mehr als das tun sollten, oder? Das ist ASIS, eine kleine Erhebung hier. Das ist gut. Das ist ASIS, okay. Kommen wir nun zur TFL. Ich hätte vielleicht einen kleinen Sartorius genommen, wie sieht das aus, oder? Ja, sieht so aus. Können Sie die andere Seite Ihres Retraktors dort hineinstecken? Ja, das ist gut. Ich werde das Flugzeug gleich ausfliegen. Zeig mir den Rücken. Das ist in Ordnung - das ist das ASIS. Das ist - ich werde dieses Mal nicht zu viel vom Kamm freilegen. Wir fangen an, wo immer möglich so wenig wie möglich zu tun, oder? Ich bin ein bisschen draußen - deshalb hat es geblutet. Lassen Sie uns dieses Flugzeug hier für TFL entwickeln. Kann ich bitte einen Freier bekommen? Abholung, bitte. Da ist die TFL, okay, das ist dein Intervall, okay? Ja, wir müssen das Fett loswerden. Ja. Das ist gut. Bitte nur zu mir hier. Kommen Sie hier rein und bringen Sie das Doppelte mit. Kommen Sie rein und verdoppeln Sie. Kann ich loslassen? Dies hier - dieses - jenes. Kommen Sie doppelt rein. Das ist gut. Sehr gut. Ray-Tecs, bitte - tauchen Sie es einfach hinunter. Ja, packen Sie es einfach dorthin. Lassen Sie mich hier also einen Schnitt etwas weiter hinten machen. Sonst werden wir nichts sehen können. Sie können das Knochenwachs davon fernhalten, ich werde einfach den Freier verwenden. Du gehst da nicht raus - du kannst wirklich nichts zurücknehmen. Freier zurück, bitte. Auf dieser Seite ein bisschen eng, aber damit hatte ich gerechnet. Mal sehen, was wir auf dieser Seite hier tun können. Mal sehen, ob wir von dieser Seite aus dazu kommen können. Lass es einfach so hier für... Das ist nicht subperiostal - es ist nicht subperiostal. Okay. Fangen Sie gleich dort an? Sehen Sie, das ist eine subperiostale Ebene. Ein einziger Fehltritt und es wird zu Blutungen führen. Wenn das Kind wieder zu sehr in die Supination fällt - das ist das Problem. Du willst das Becken halten, das das Richtige ist, das du tust, das Becken halten. Was ist mit der Ischiaskerbe hier den ganzen Weg passiert? Gut für die Zukunft. Ihr könnt es also hier halten. Lassen Sie mich jetzt mitkommen - ich brauche einen rechtwinkligen Schnappschuss. Ich halte das hier - du kannst das Becken eine Minute lang halten. Ich bin noch nicht auf diese Seite gegangen. Wir haben es geschafft. Nein, habe ich nicht. Okay, so so. Halten Sie das Bein so unten. Was also passiert, ist, dass ein Teil dieses Periosts immer noch hier anhängig ist, es gibt keine subperiostale Dissektion. Das ist die äußere Tabelle - sehen Sie hier? Wenn Sie das Ding abbauen, wird das helfen. Aber dieses Gewebe blockierte uns. Okay. Ich denke, ich sollte jetzt in der Lage sein, hier zu sehen - könnte also helfen, wenn du dich einfach ein wenig zurückziehst. Kann ich bitte einen weiteren rechtwinkligen Schnappschuss machen? Ich denke, wir sind da - es ist nur... Wir fallen hier in den Kamm. Das war's - das ist die Ischias-Kerbe. Am besten fangen wir jetzt an, ein bisschen besser zu sehen. Stopp - du - du bist da. Ja. Ziehen Sie sich also ein wenig zurück. Dreh dich zu mir um. Nein, andersherum. Ja - jetzt Sie... Es klebt einfach in den Weichteilen. Wir wollen aber nicht, dass die Osteotomie zu sehr im Vordergrund steht. Dann können wir unsere Aufmerksamkeit bekommen, oder? ja. Wie machen wir das... Okay. Ja - es geht dir gut. Ja, das ist der Teil. Er ist jetzt da drin. Halten Sie es einfach fest. Das ist gut. Das hängt davon ab. Das hängt davon ab. Wir können einfach mit der Osteotomie beginnen - ich kann hier sehen. Ja, da bin ich. Wo? Berühren Sie einfach Ihre Spitze. Ich weiß es nicht - ich sehe dich nicht. Halten Sie es eine Minute lang dort - drücken Sie es nicht - kommen Sie zu mir zurück. Jetzt können Sie mit dem Freer. Nur die Spitze des Periosts, die es Ihnen nicht erlaubt, sich zu bewegen. Aufheben. Du - löst das Fragment. Laß es mich halten. Ja. Nimm nicht zu viel davon - nur einen fairen Teil. Ich nehme ein bisschen mehr von hier - ja, diesen Teil. Mehr? Sie können es schließen, vorbei.