Reparatur des thorakabalen Aortenaneurysmas
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Thorakoabdominale Aortenaneurysmen (TAAAs) sind in der Regel asymptomatisch und werden zufällig in der Thorax- oder Bauchbildgebung entdeckt. Wenn sie identifiziert werden, ist die Behandlung oft erwartungsvoll, abhängig von der Größe des Aneurysmas und seiner Wachstumsrate. Eine Operation ist bei größeren Aneurysmen und solchen, die sich schnell ausdehnen, indiziert, um einen katastrophalen Aneurysmaruptur zu vermeiden. Hier stellen wir den Fall einer 70-jährigen Frau mit einer TAAA vor, die wir mit seriellen computertomographischen Angiographie-Scans verfolgt haben. Die Entscheidung für eine Operation wurde getroffen, als das Aneurysma begann, einen Durchmesserzuwachs zu zeigen. Ihre Anatomie war für eine endovaskuläre Behandlung nicht förderlich; Deshalb haben wir ihr Aneurysma mit einem traditionellen offenen Zugang repariert.
Herz-kreislauf-erkrankungen; Gefäßerkrankungen; Aneurysma; Aortenaneurysma; Thorakoabdominal.
Aortenaneurysmen sind fokale Erweiterungen der Aorta, die an jedem Punkt ihrer Länge von der Wurzel über der Aortenklappe bis hinunter zur Bifurkation im Becken auftreten können. Die Klassifizierung erfolgt nach anatomischer Lokalisation und wird in thorakale, abdominale oder thorakoabdominale Aneurysmen unterteilt. Thorakale Aneurysmen werden weiter unterteilt in solche, die die Wurzel und die aufsteigende Aorta betreffen, solche, die den Aortenbogen betreffen, und solche, die die absteigende thorakale Aorta betreffen. Thorakoabdominale Aortenaneurysmen (TAAAs) werden nach der Crawford-Klassifikation kategorisiert: Extent I umfasst den Großteil der absteigenden thorakalen Aorta, die sich von der linken Schlüsselbeinarterie bis zur suprarenalen Bauchaorta erstreckt. Extent II ist der ausgedehnteste und umfasst die Aorta von der linken Arteria subclavia bis hinunter zur Aortoiliacus-Bifurkation. Ausmaß III umfasst die distale thorakale Aorta und erstreckt sich bis zur Aortoiliakum-Bifurkation. Das Ausmaß IV ist auf die Bauchschlagader unterhalb des Zwerchfells beschränkt. Safis Gruppe führte Extent V ein, das die distale thorakale Aorta umfasst, einschließlich der Ursprünge der Arteria coeliacus und der Arteria mesenterica superior, aber ohne die Nierenarterien (Abbildung 1). Nr. 57
Abbildung 1. Crawford-Klassifikation des thorakabalen Aortenaneurysmas, modifiziert durch die Safi-Gruppe. Legende: (R) SCA - Rechte Arteria subclavia, (R) CCA - rechte Arteria carotis communis, (L) CCA - linke Arteria carotis communis, (L) SCA - Arteria subclavia links, (L) GA - Arteria magrica left (Magenarterie) CHA - Arteria brepatica communis, SA - Arteria breicanica (Milz), (R) RA - rechte Nierenarterie, (l) RA - linke Nierenarterie, SMA - Arteria mesenterica superior (IMA - Arteria mesenterica inferior), (R) CIA - Arteria communis (rechtes Arteria iliac), (L) CIA - linke Arteria iliaca communis.
Die Ätiologie der Dilatation ist in der Regel multifaktoriell und das Ergebnis sowohl erblicher als auch umweltbedingter Faktoren, deren letzter gemeinsamer Weg zu einem Abbau der Kollagen- und Elastinfasern und/oder einer Hemmung ihrer ordnungsgemäßen Synthese führt. Diese beiden extrazellulären Matrixproteine der Aortenwand sind hauptsächlich für deren Zugfestigkeit und Elastizität verantwortlich. 1 Neben Kollagen und Elastin wurden auch andere Bestandteile der extrazellulären Matrix der Aortenwand (wie Glykosaminoglykane) bei Patienten mit Aortenaneurysmen als vermindert festgestellt, was auf eine aberrant aktive Matrix-Metalloproteinase-Aktivität zurückzuführen ist. 2 Andere Faktoren wie Angiotensin II, Mineralokortikoide, reaktive Sauerstoffspezies und Zellen, die klassischerweise in der systemischen Entzündungsreaktion vorkommen, wurden ebenfalls an der Bildung von Aortenaneurysmen beteiligt. 3,4,5 Sekundäre Ursachen für die Bildung von Aneurysmen sind Traumata und Infektionen, wobei letztere als mykotische Aneurysmen klassifiziert werden. Schließlich können vererbte und spontane genetische Mutationen, die für die oben erwähnten Komponenten der Aortenvertiefung kodieren, zur Bildung von Aneurysmen in Verbindung mit spezifischen Syndromen wie Ehlers-Danlos Typ IV und Marfan-Syndrom führen. 6
Zu den Risikofaktoren, die traditionell mit der Pathogenese der Aortenaneurysma-Degeneration in Verbindung gebracht werden, gehören männliches Geschlecht, Familienanamnese und Zigarettenrauchen. Die Geschlechtsunterschiede in der Prävalenz des Aortenaneurysmas sind signifikant, mit einem Verhältnis von 5:1 zwischen Männern und Frauen der betroffenen Patienten, obwohl ein einzelner einheitlicher Mechanismus für diese Geschlechtsunterschiede noch nicht geklärt wurde. 7,8 Die genaue Pathogenese des Zigarettenrauchens auf die Aneurysmabildung ist angesichts der heterogenen Bestandteile des Tabakrauchs komplex, obwohl der Zusammenhang mit einer erhöhten Matrix-Metalloproteinase-Expression in der Literatur gut unterstützt wird. 9,10 kg
Die Reparatur des Aortenaneurysmas wird durchgeführt, um eine Ruptur zu vermeiden, die in den meisten Fällen tödlich verläuft, wenn sie nicht dringend oder notfallmäßig behandelt wird. 11
Wie oben erwähnt, sind Aortenaneurysmen häufig heimtückischer Natur und treten asymptomatisch auf, wobei die Diagnose für eine andere Indikation oft zufällig in der Computertomographie (CT) gestellt wird. Aneurysmen, die groß geworden sind, können Rücken- oder Brustschmerzen oder Symptome verursachen, die auf eine Kompression der umgebenden Strukturen zurückzuführen sind. Einige Patienten können auch das Gefühl einer "pulsierenden Masse" auf Höhe des Aneurysmas befürworten. Embolische Stigmata von muralen Thromben, die sich von der Aneurysmawand lösen, können sich als Infarkte in den Bauchorganen oder purpurische Läsionen in den unteren Extremitäten manifestieren, das sogenannte "Trash-Toe"- oder "Blue-Toe"-Syndrom. Wie bereits erwähnt, können Aneurysmapatienten Elemente in ihrer Vorgeschichte haben, die ihr Risiko für die Entwicklung eines Aneurysmas erhöhen, wie z. B. Rauchen in der Vorgeschichte, unkontrollierter Hypertonie in der Vorgeschichte oder atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Vorgeschichte. Wenn es sekundäre Komplikationen des Aneurysmas gibt, wie z. B. Infektionen, kann der Patient subjektives Fieber und andere systemische Symptome aufweisen.
Zwei unterschiedliche Szenarien der körperlichen Untersuchung sind relevant: die zufällige Feststellung eines nicht rupturierten Aneurysmas und die Untersuchung zum Zeitpunkt einer drohenden oder aktiven Ruptur. Erstere kann sich als besonders markante und pulsierende Masse im Bauchbereich oberhalb und etwas links vom Nabel präsentieren. Der Körperhabitus und die Größe des Aneurysmas des Patienten wirken sich stark auf die Fähigkeit aus, diesen Befund zu schätzen. Gelegentlich sind embolische Stigmata in den unteren Extremitäten zu sehen, insbesondere wenn die Impulse der unteren Extremitäten durch die Pedalebene tastbar sind. Bei mykotischen oder entzündlichen Aneurysmen können begleitende konstitutionelle Symptome wie Fieber und Rigor vorliegen.
Im Gegensatz zu ihren asymptomatischen Gegenstücken tritt eine Ruptur oder drohende Ruptur am häufigsten mit Schmerzen an jeder Stelle entlang der Verteilung des Aneurysmas auf. Eine eingedämmte Ruptur kann zu einer Kompression benachbarter Organe oder Strukturen, wie z. B. des Harnleiters, führen, was zu Hydronephrose führt. Eine Fistulation in luminale Strukturen wie den Darm führt zu gastrointestinalen Blutungen, während ein Riss in umgebende Strukturen wie die Hohlvene zu einem akuten Auftreten einer Herzinsuffizienz und einem klassischen lauten maschinellen Bruit im Bauch führen kann. Eine eingedämmte Ruptur in das Retroperitoneum kann sich äußerlich als Grey Turner (Flankenekchymose) oder Cullen (periumbilische Ekchymose) manifestieren.
Die meisten Aneurysmen werden zufällig in anderen Studien entdeckt; Bei denjenigen, die noch nie eine solche Bildgebung hatten, empfiehlt die United States Preventive Services Task Force (USPSTF) jedoch einen einmaligen Bauchultraschall bei Männern im Alter von 65 bis 75 Jahren, die in der Vergangenheit geraucht haben, für das Screening eines abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) (B-Empfehlung). Diese Empfehlungen sind nicht die gleichen für Frauen in der gleichen Alterskategorie und Substanzkonsumgeschichte (I-Erklärung). 12
Patienten, bei denen Aortenaneurysmen festgestellt wurden, werden entsprechend der Größe der Dilatation nachbeobachtet. Nach den Empfehlungen der American Academy of Family Physicians sollten Patienten mit einem Durchmesser von AAA 3,0 bis 3,9 cm alle zwei bis drei Jahre mittels Ultraschall des Bauchraums überwacht werden (C-Empfehlung). Patienten mit AAAs mit einem Durchmesser von 4,0 bis 5,4 cm sollten alle sechs bis zwölf Monate per Ultraschall oder CT überwacht werden (C-Empfehlung).13, 14 Patienten mit einem Aortendurchmesser von mehr als 5,5 cm werden zur elektiven chirurgischen Reparatur überwiesen. Bei thorakalen Aortenaneurysmen (TAA) erfolgt die Überwachung in der Regel sechs Monate nach der ersten Erkennung und Diagnose in einer wiederholten axialen Bildgebung, um das Wachstum oder die Stabilität zu beurteilen. Das Management und die spezifischen Bildgebungsmodalitäten für die kontinuierliche Überwachung von TAAs hängen vom Ausmaß, der Größe und der Wachstumsrate ab. Echokardiographie und Magnetresonanztomographie können ebenfalls Optionen sein. 15 Ein Screening auf TAA ist bei Patienten mit einer starken Familienanamnese angebracht. 16,17 kg
Aufgrund der Screening-Empfehlungen der USPSTF, der Society for Vascular Surgery und des American College of Radiology können abdominale Aortenaneurysmen erkannt und angemessen nachverfolgt werden, wo sie sonst möglicherweise weiter gewachsen wären. Dies ermöglicht eine geplante Milderung in Abhängigkeit vom Ausmaß der Größe des Aneurysmas oder der Wachstumsrate durch Risikofaktormanagement oder chirurgische Beratung.
Patienten, die außerhalb der Risikokategorien für das Screening liegen, können immer noch Aortenaneurysmen entwickeln und diese möglicherweise nie sichtbar machen, wo sie bis zur Ruptur asymptomatisch sein können. Einige Studien deuten darauf hin, dass schätzungsweise 70-80 % der Patienten, die wegen rupturierter Aortenaneurysmen in die Notaufnahme gebracht wurden, keine bekannte Vorgeschichte oder Kenntnis von einem diagnostizierten Aortenaneurysma hatten. 18,19 kg
Asymptomatische Aortenaneurysmen, die die geeigneten Durchmesser-/Expansionskriterien für die Reparatur nicht erfüllen, werden durch die Reduzierung kardiovaskulärer Risikofaktoren behandelt. Dies wird durch eine blutdrucksenkende und Statintherapie zusätzlich zur Raucherentwöhnung erreicht. Andere pharmakologische Therapien wie Doxycyclin werden auf ihre Anti-MMP-Eigenschaften untersucht, aber derzeit gibt es keine Daten, die auf wesentliche Vorteile für die Risikominderung von Aneurysmen hindeuten, die über die zuvor genannten hinausgehen. 20,21,22 kg
Aortenaneurysmen, bei denen das Risiko einer Ruptur das Risiko einer Operation übersteigt, werden zu einem chirurgischen Beratungsgespräch überwiesen, um das Aneurysma zu reparieren. Obwohl die Reparatur eines Hochrisiko-Aortenaneurysmas als Prophylaxe gilt, hat sie eine signifikant bessere 5-Jahres-Überlebensrate als die Reparatur eines rupturierten Aortenaneurysmas. 23 Chirurgische Optionen für die Aneurysmareparatur umfassen offene, endovaskuläre oder eine Mischung aus beiden. Die Wahl zwischen den Verfahrensmodalitäten ist neben dem Ausmaß des Aneurysmas auch abhängig von den Besonderheiten des Patientenfalles, wie z.B. der Lage entlang der Aorta oder anderen anatomischen Überlegungen. Andere, nuanciertere Überlegungen, wie z. B. die genaue Ätiologie des Aneurysmas (degenerativ vs. Teil eines genetischen Syndroms), fließen ebenfalls in die Entscheidung ein, da Patienten, die sonst gute Kandidaten für eine endovaskuläre Therapie wären, stattdessen chirurgisch behandelt werden, wenn angenommen wird, dass die Ätiologie des Aneurysmas genetisch bedingt ist.
Selbstverständlich werden auch die medizinischen Begleiterkrankungen des Patienten berücksichtigt, die sich auf seine chirurgische Kandidatur auswirken würden.
Bei der endovaskulären Reparatur wird ein kollabierter Gewebeschlauch, der mit einem Stent, einem Stenttransplantat, verbunden ist, von einer oder beiden Oberschenkelarterien in die Aorta eingeführt. Das Stenttransplantat wird unter Durchleuchtung über das Aneurysma in Position gebracht und dann so eingesetzt, dass es sich ausdehnen und distal von der normalen Aorta proximal zur normalen Aorta oder Beckenarterie überbrücken kann. Das Aneurysma wird effektiv vom systemischen Blutdruck "abgedichtet" und der Fluss durch die Aorta aufrechterhalten. Aneurysmen, die die thorakoabdominale Aorta betreffen, sind jedoch eine viel größere Herausforderung, da die großen Blutgefäße, die die Bauchorgane versorgen, aus dem Aneurysma selbst entstehen. Traditionell würde der Einsatz von Stenttransplantaten in diesem Bereich zu einer Störung des Blutflusses zu diesen Organen führen. Obwohl es fortschrittliche und sehr elegante endovaskuläre Techniken gibt, um den Blutfluss zu diesen Gefäßen zu verbessern und aufrechtzuerhalten und gleichzeitig das Aneurysma zu verschließen, gehen die Details über den Rahmen dieses Kapitels hinaus. Vielmehr liegt der Fokus hier auf der offenen chirurgischen Reparatur der TAAA. Die Operation beinhaltet die Freilegung der Aorta durch Zugang sowohl zur Brust- als auch zur Bauchhöhle, die Mobilisierung der angrenzenden Organe und Gewebe von der Aorta, die Kontrolle der Aorta über und unter dem Aneurysma, die Kontrolle aller aus dem Aneurysma entstehenden Astgefäße, die Stilllegung des Blutflusses durch das Aneurysmasegment und dann das Ersetzen der gesamten aneurysmatischen Aorta durch ein Gewebetransplantat und die Wiederherstellung des Flusses zu den Astarterien. Adjunkte wie der atrial-femorale Bypass werden eingesetzt, um die Auswirkungen der Organischämie während der Reparatur zu minimieren und zu mildern.
In Beobachtungs- und prospektiven Studien wurde gezeigt, dass die endovaskuläre Therapie einen perioperativen Mortalitätsvorteil bietet, obwohl die Überlegenheit der endovaskulären Therapie gegenüber der chirurgischen Therapie bei der Betrachtung der kurzfristigen Mortalität, insbesondere in Bezug auf die Reparatur der thorakalen Aorta, umstritten bleibt. 24-31 Die Schlussfolgerungen aus den Studien DREAM, EVAR-1, OVER und ACE, die das infrarenale AAA-Management untersuchten, scheinen sich mit früheren Studien zu bestätigen, die einen kurzfristigen Mortalitätsvorteil im Vergleich zu einer offenen Operation identifizierten, obwohl diese Studien keinen signifikanten Unterschied in den Langzeitergebnissen bis zu 10 Jahren zeigen. 32-42 Diese Daten haben den Anbietern geholfen, den am besten geeigneten Verfahrensverlauf für Patienten zu identifizieren, der in diese Kategorien passt. Ältere Patienten mit perioperativem Risiko sind geeignetere Kandidaten für eine endovaskuläre Therapie, obwohl das Risiko für jüngere, ansonsten gesunde Patienten mit geringerem perioperativem Risiko weniger klar ist und weitere Untersuchungen rechtfertigt. Nr. 43-47
Bei der Patientin wurde in diesem Fall eine Typ I TAAA diagnostiziert, was bedeutet, dass sich die Aortenbeteiligung von der absteigenden Aorta bis zur suprarenalen Bauchschlagader erstreckte. Im speziellen Fall dieses Patienten beginnt das Aneurysma kurz hinter dem Ursprung der linken Schlüsselbeinarterie und erstreckt sich über die thorakale Aorta bis zum viszeralen Segment. Der Plan für die Operation dieses Patienten umfasst die Freilegung der thorakalen, abdominalen und proximalen infrarenalen Aorta, die Kontrolle der viszeralen Gefäße, die Platzierung des Patienten in einen linksatrialen femoralen Bypass, die Platzierung des Transplantats und den Bauchverschluss.
Der Patient wird in eine rechte laterale Dekubitusposition gebracht (wie es bei der TAAA-Reparatur vom Typ I–III üblich ist), um einen einfachen Zugang sowohl zum Brustkorb als auch zum Bauch zu ermöglichen. Spinaldrainagen und motorisch evozierte Potentialableitungen werden ebenfalls zur Beurteilung des Rückenmarks während des gesamten Eingriffs platziert. Der primäre Schnitt wird entlang der Basis des Halses zwischen der Wirbelsäule und dem Schulterblatt in einem schrägen Winkel vorgenommen, verläuft unter der Spitze des Schulterblatts und verläuft parallel zu den Rippen und endet in einem Raum zwischen dem Nabel und der Symphyse des Patienten.
Während des primären Schnitts wird sorgfältig darauf geachtet, dass die Faszie nicht durchdrungen wird, bevor sie über den gesamten Schnitt vollständig freigelegt ist. Kleine blutende Gefäße werden identifiziert und elektrokauterisiert, um Blutungen zu verhindern, wenn Heparin später im Verfahren verabreicht wird. Nach Freilegung der Faszie erfolgt die Teilung der überlagernden Muskulatur, einschließlich des Latissimus dorsi, des Trapezius, des Serratus anterior und der Rauten, getrennt, wobei die Bildung von Lappen erfolgt, um eine einfachere Rekonstruktion am Ende des Eingriffs zu ermöglichen. Markierungsnähte werden ebenfalls gelegt, um die Identifizierung anatomischer Grenzen für die Rekonstruktion von Muskeln zu erleichtern. Die sechste Rippe wird identifiziert und markiert, da dies der Eintrittspunkt in die Brusthöhle sein wird. Der Eintritt beginnt mit der Teilung der Interkostalmuskulatur, der Befreiung der hinteren Rippe vom Zwerchfell und der Osteotomie der sechsten Rippe. Markierungsstiche sind als anatomische Referenz durchgehend platziert.
Sobald das Zwerchfell freigelegt ist, wird ein GIA-Hefter verwendet, um das Zwerchfell zu teilen. Anschließend werden Lungenadhäsionen am thorakalen Aneurysma lysiert. Anschließend wurde die linke Niere identifiziert und mobilisiert. Das Zwerchfell wird weiter geteilt und das Perikard freigelegt. Die linke Nierenarterie und -vene sowie die Arteria mesenterica superior werden in Vorbereitung auf die Dissektion aus der Aorta identifiziert. Äste aus dem Stamm coeliacus werden dann ligiert und geteilt. Die Aorta wird nach oben verfolgt, wobei sie und ihre Äste weiterhin für die Dissektion und Ligatur freigelegt werden, bevor sie an der proximalen Anastomose für den atrio-femoralen Bypass kassiert wird.
An der absteigenden thorakalen Aorta werden Klemmstellen für die proximale Anastomose identifiziert, und die linke untere Lungenvene und das linke Band werden mobilisiert, bevor vor der proximalen Kanülierung eine Beutelnaht für die linke untere Pulmonalvene gelegt wird. In der unteren Extremität wird ein Schnitt gemacht, um eine Geldbeutelschnur für die Oberschenkelarterie, die distale Anastomosen-Bypassstelle, zu präparieren und zu platzieren. Das Platzieren einer Kanüle von der linken unteren Lungenvene zur Oberschenkelarterie ermöglicht die Durchblutung der unteren Extremitäten, während die Aorta repariert wird. Sobald die richtige Exposition erreicht ist, wird die linke Oberschenkelarterie erweitert und sowohl die linke untere Lungenvene als auch die linke Oberschenkelarterie werden kanüliert.
Die Aortenreparatur nach der Kanülierung beginnt mit dem Einklemmen der proximalen Aorta vor der Anastomose des Transplantats. Während dieser Phase steuern wir den Pumpenfluss bei 500 ml/h, um eine ausreichende Perfusion zu gewährleisten. Das Transplantat wird dann mit dem geklemmten proximalen Ende der Aorta vernäht und nach Abschluss der proximalen Anastomose auf Undichtigkeiten an der Nahtstelle untersucht. Sobald die proximale Anastomose gesichert ist, wird eine zweite Klemme an der Mitte der absteigenden thorakalen Aorta platziert und die Aorta in Längsrichtung geteilt, wobei alle blutenden luminalen Gefäße ligatisiert werden. Während des gesamten Eingriffs halten wir den mittleren distalen Druck bei 70 mmHg, um eine ordnungsgemäße Organperfusion zu gewährleisten, und passen ihn bei Bedarf auf der Grundlage der intraoperativen Überwachung an. Diese Technik wird fortgesetzt, indem die Klemme sequentiell nach unten in Richtung des distalen Segments des Aortenaneurysmas bewegt wird, wobei die Längsinzision und Ligatur der blutenden intraluminalen Gefäße fortgesetzt wird. Das Transplantat wird dann in Vorbereitung auf die distale Anastomose auf die entsprechende Länge vermessen.
Der nächste Teil der Operation beinhaltet die viszerale Ischämiezeit, einen zeitkritischen Teil des Eingriffs, bei dem das viszerale Segment aufgrund einer Ligatur der Arteria coeliacus ischämisch ist. Ähnlich wie bei den vorherigen Schritten wird die Aorta in Längsrichtung geteilt und unterhalb der rechten Nierenarterie durchtrennt, und intraluminale Blutungsgefäße werden ligiert. Die Aorta wird dann an der Implantationsstelle durchtrennt, und das Transplantat wird an das distale Segment anastomosiert, wobei die Pfandblätter an der Stelle der Anastomose vernäht werden, um das Risiko einer Leckage nach dem vollständigen Nähen und Beurteilen des Transplantats zu minimieren. Nach der Beurteilung werden die distalen Klemmen nacheinander entfernt, um eine Durchblutung der unteren Extremitäten und Eingeweide zu ermöglichen. Die Gesamtklemmzeit für diese Operation betrug 21 Minuten.
Nachdem das Transplantat sowohl proximal als auch distal anastomosiert wurde, wird der Patient an der Stelle der linken unteren Pulmonalvene dekanüliert, wobei die Beutelnaht an der linken unteren Lungenvene verschlossen wird, gefolgt von der Dekanülierung der linken Oberschenkelarterie und dem Verschluss des Schnitts an der Oberschenkelarterie. Wenn der Schnitt für den Zugang zur Oberschenkelarterie geschlossen wird, wird das Aortentransplantat in Längsrichtung geklemmt und eingeschnitten, um die Anastomose eines Seitenarmaustrittspunktes zu erleichtern. Die Seitenarm-Anastomose wird auf Undichtigkeiten untersucht, sobald sie vollständig vernäht ist. Die Zöliakiearterie wird dann von Ende zu Ende mit dem distalen Segment des Seitenarmtransplantats anastomosiert und auf Undichtigkeiten untersucht.
Zu diesem Zeitpunkt werden alle vorübergehend devaskularisierten Strukturen revaskularisiert und der Aneurysmasack wird wieder mit dem Patenttransplantat zusammengenäht, das das Aortenblut im Inneren transportiert. Von dort aus werden das linke Hemidiaphragma und die Thorakotomie repariert und Thoraxdrainagen gelegt. Die Haut wird verschlossen und der Eingriff ist abgeschlossen.
Um kurz auf die postoperative Versorgung dieser Patienten einzugehen: Die Patienten werden 24 Stunden lang intubiert, bis sie die Euthermie erreichen und angemessen wiederbelebt werden. Nach dieser Zeit wird der neurologischen Beurteilung (Hüftbeugung/Beinstreckung), den Vitalwerten (Blutdruck) und dem vollständigen Blutbild (Hgb) des Patienten äußerst große Aufmerksamkeit geschenkt, da das Risiko einer intraoperativen Rückenmarksverletzung akribisch detailliert beurteilt wird. Darüber hinaus muss die Liquordrainage an Ort und Stelle vorsichtig verwaltet werden, um einen ausreichenden arteriellen Perfusionsdruck zum Rückenmark zu gewährleisten, der normalerweise einem niedrigen Liquordruck entspricht. Die Liquordrainage wird in der Regel in den ersten beiden postoperativen Tagen an Ort und Stelle gehalten, gefolgt von einem Klemmversuch am zweiten oder dritten postoperativen Tag, und (unter der Annahme eines erfolgreichen Klemmversuchs) wird die Drainage am dritten oder vierten postoperativen Tag entfernt.
Neben dem Tod ist die Querschnittslähmung infolge einer schlechten Durchblutung des Rückenmarks ein signifikantes unerwünschtes Ereignis, das nach dieser Art der Aortenaneurysmareparatur auftreten kann. Crawford und Kollegen zeigten, dass die Cross-Clamp-Zeit und das aneurysmatische Ausmaß direkt mit diesem Risiko verbunden sind, und dass eine vollständige, dauerhafte Rückenmarksverletzung fünf Jahre nach der Operation zu einer Mortalität von nahezu 100 %führt.48 Aufgrund dieser potenziellen Morbidität wurden umfangreiche Untersuchungen und Forschungen durchgeführt, um die Strategie zu optimieren und die Perfusion zu schützen. Obwohl der vorderen Spinalarterie (von Adamkiewicz) als Hauptdeterminante der Rückenmarksperfusion viel Aufmerksamkeit geschenkt wurde, hat sich das Paradigma zu einem "kollateralen Netzwerkkonzept" gewandelt, wie es von Backes, Jacobs, Griepp, Wynn und Acher beschrieben wird. 49-52 Zu diesen Kollateralnetzwerken gehören Anastomosen aus den Schlüsselbeinartern, segmentalen (Interkostal- und Lendenarterien) und Arteria iliaca interna. Solange in diesem Modell eine ausreichende Durchblutung von zwei dieser Arterien aufrechterhalten wird, wird die Unterbrechung einer Arterie das Risiko für dauerhafte ischämische Schäden minimal beeinflussen. 53 Die Querschnittslähmungsraten unterscheiden sich zwischen offener und endovaskulärer TAAA-Reparatur, wobei in einigen Studien eine Inzidenz von etwa 8,5 % für die offene Reparatur und 1,7 % für endovaskuläre Techniken berichtet wurde. Weitere Forschung wird empfohlen, um die Ergebnisse in allen Populationen zu bestätigen, da der Ansatz von der Anatomie, den Umständen und der Expertise abhängt. 55,56 kg
Das Aufkommen endovaskulärer Techniken für die TAAA-Reparatur hat die Schulungsmöglichkeiten für die offene chirurgische Reparatur verringert. Da weniger offene Fälle durchgeführt werden, sind die Auszubildenden nur begrenzt mit den komplexen Fähigkeiten konfrontiert, die für die Aortendissektion und die Platzierung von Transplantaten erforderlich sind. Dieser Trend birgt die Gefahr eines Mangels an Chirurgen, die sich mit offener Reparatur auskennen, insbesondere für Patienten, die für endovaskuläre Ansätze ungeeignet sind. Um dieses Problem zu lösen, sind alternative Schulungsstrategien erforderlich, wie z. B. High-Fidelity-Simulationen und zentralisierte Programme in Zentren mit hohem Volumen.
Historisch gesehen entwickelte sich die Reparatur von Aortenaneurysmen von Rudolph Matas, der 1888 eine Endoaneurysmorraphie für arterielle Läsionen durchführte, über 1951, als DeBakey und Kollegen versuchten, Exzision und Aortorrhaphie bei Patienten mit Aneurysmen durchzuführen, bis hin zur Etablierung aktiver Aortenchirurgieprogramme an medizinischen Zentren im ganzen Land. Die medizinische Innovation im Bereich des Aortenaneurysmas ist in letzter Zeit explodiert, wobei einzelne Fortschritte bei Bildgebungsmodalitäten, Transplantaten, gerinnungshemmenden Medikamenten und kardiopulmonalem Bypass zu besseren Ansätzen zur Lösung eines medizinischen Problems beitragen, das im Falle eines Risses fast tödliche Folgen hat. Darüber hinaus sind endovaskuläre Ansätze in den Vordergrund gerückt, um bei der Planung von Aortenaneurysmareparaturen ohne Kontraindikationen zu überdenken. 54 In dem Maße, wie sich unsere Bildgebung, Medikamente, chirurgischen Instrumente und andere Akteure in der Aortenchirurgie weiterentwickeln, wird auch unsere Fähigkeit, diese Eingriffe für unsere Patienten sicher und effektiv durchzuführen, weiter entwickeln.
GIA-Hefter; Prothesen-Transplantat.
Nichts offenzulegen.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Cite this article
Del Re A, Mohebali J, Patel VI. Reparatur des thorakabalen Aortenaneurysmas. J Med Insight. 2024; 2024(109). doi:10.24296/jomi/109.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Positionierung
- 3. Posterolaterale Thorakotomie
- 4. Linke mediale viszerale Rotation
- 5. Mobilisierung der infrarenalen Aorta
- 6. Atrio-Femoral-Bypass
- 7. Proximale absteigende Aortenanastomose
- 8. Aortenexposition
- 9. Viszerale Ischämie Zeit
- 10. Distale absteigende Aorta-Anastomose
- 11. Entfernung des atrio-femoralen Bypasses
- 12. Rekonstruktion der Zöliakiearterie
- 13. Schließung
- Haut-Markierung
- Hautschnitt
- Überliegende Muskulatur aufteilen
- 5. Rippe markieren
- Rippenrand dividieren
- 6. Rippen-Osteotomie
- Diaphragma teilen mit GIA Stapler
- Mobilisierung der linken Niere
- Weitere Teilung des Zwerchfells
- Schindel-Rippe
- Freilegung der linken Nierenarterie und -vene
- Präparieren Sie obere Mesenterial-, Zöliakie- und linke Nierenarterien
- Ligate und Divide Zweige der Zöliakie
- Identifizieren von sequenziellen Klemmstellen
- Mobilisieren Sie die linke Lungenvene und das linke Lungenband
- Linke untere Lungenvene Geldbeutel String
- Linke Oberschenkelarterie präparieren
- Linke Oberschenkelarterie Geldbörse String
- Kanüle linke untere Lungenvene
- Erweitern und Kanülieren der linken Oberschenkelarterie
- Klemme Proximale Aorta
- Aorta öffnen
- Anastomosen-Transplantat
- Überprüfen Sie die Anastomose auf Undichtigkeiten
- Nach Bedarf überarbeiten
- Klemme Mittlere absteigende Aorta
- Aorta in Längsrichtung teilen
- Ligate Blutende Gefäße in Lumen
- Sequentielles Spannen distal fortsetzen
- Messen Sie die Länge des Transplantats
- Ligate-Zöliakie-Arterie
- Klemme infrarenale Aorta
- Aorta schnell teilen
- Aorta unterhalb der rechten Nierenarterie transektieren
- Kontrollieren Sie blutende Gefäße
- Anastomosentransplantat (distal)
- Überprüfen Sie die Anastomose auf Undichtigkeiten
- Sequentiell offene distale Klemmen (Klemmzeit: 21 min)
- Dekanülieren Sie die linke untere Lungenvene
- Close Purse String Naht der linken unteren Lungenvene
- Dekanülierung der linken Oberschenkelarterie
- Erstellen eines Seitenarmaustrittspunkts im Aortentransplantat
- Anastomosen-Seitenarm-Transplantat auf Aortentransplantat
- Überprüfen Sie die Anastomose auf Undichtigkeiten
- End-to-End-Anastomose von der Arteria coeliacus bis zum Seitenarmtransplantat
- Überprüfen Sie die Anastomose auf Undichtigkeiten
- Schließen Aneurysmasack über Aortentransplantat
- Reparatur linker Hemi-Membran
- Thoraxdrainagen einsetzen
- Thorakotomie reparieren
Transcription
KAPITEL 1
Hallo, ich bin Virendra Patel. Ich bin einer der Gefäßchirurgen hier am Massachusetts General Hospital. Heute zeigen wir Ihnen ein Video von einem Patienten, einer Reparatur eines thorakoabdominalen Aortenaneurysmas vom Typ 1. Dies ist ein CT-Scan in der Zuckerstangenansicht des Aneurysmas dieses Patienten. Sie können sehen, dass das Aortenaneurysma kurz hinter dem Ursprung der linken Schlüsselbeinarterie beginnt und sich über die gesamte absteigende thorakale Aorta erstreckt und genau auf Höhe ihres viszeralen Segments endet. Unser Plan ist es, die gesamte thorakale thorakoabdominale und proximale infrarenale Bauchaorta freizulegen. Anschließend führen wir die Kontrolle aller viszeralen Gefäße durch. Wir legen den Patienten an einen linksatrialen Femurbypass, um Herzblut aus dem linken Herzen zu entnehmen und die unteren Extremitäten und das Rückenmark während der Rekonstruktion zu perfundieren. Wir beginnen hier mit der proximalen Anastomose und beenden unsere distale Anastomose irgendwo in dieser Region. Wir können uns dafür entscheiden, die Arteria coeliacus und die linke Nierenarterie zu rekonstruieren, wenn sie dies benötigen. Nach Abschluss der Rekonstruktion werden wir die Kanülen entfernen und die Peripherie von selbst durchbluten lassen. Und dann machen wir den Bauchverschluss.
KAPITEL 2
Bei einem thorakoabdominalen Aortenaneurysma von Ausmaß 1 bis 3 bereiten wir den Patienten in eine rechte laterale Dekubitusposition vor. Wir lassen die Hüften um etwa 45 Grad nach hinten fallen, wodurch wir der Brust und dem Bauch ausgesetzt sind. Der Patient wird so positioniert, dass der Arm nach vorne getaped wird. Der Spinaldrain und die motorisch evozierten Potentiallinien sind hier und da.
KAPITEL 3
Alles klar. Ihr könnt euch vorbereiten. Unser Kollege, Dr. English, markiert den chirurgischen Schnitt. Er identifiziert die Spitze des Schulterblatts und findet dort den Mittelpunkt zwischen der Wirbelsäule und dem medialen Rand des Schulterblatts. Der Schnitt erstreckt sich also von der Basis des Halses entlang der Linie, die er unterhalb der Spitze des Schulterblatts markiert, dann anterior parallel zu den Rippen und dann hinunter zum Bauch unterhalb des Nabels, irgendwo auf halbem Weg zwischen der Symphyse (Schambein) und dem Nabel des Patienten. Er verlängert diese Markierung also auf die Vorderseite des Patienten über den Brustkorb. Wir legen los. Ich nehme den anderen Scheinwerfer hier, meine Herren, und Sie kommen auf die Bauchdecke und nicht in die Faszie. Wir öffnen jetzt nur noch die Haut, gelangen in das Unterhautfett des Rückens und des Bauches. Wir trocknen alle Bluter, die wir herstellen, aus, so dass bei der Verabreichung des Heparins der Blutverlust minimiert wird. Das ist also der Trapezmuskel hier. Der Latissimus dorsi ist hier. Brustmuskulatur am Rücken. Und du wirst einfach direkt auf die Faszien kommen und warten, Sean. Wenn Sie schon da sind, dann helfen Sie mir mit ein paar Rechen auf dieser Seite. Das ist der Latissimus dorsi, der jetzt geteilt wird. Das war das Ende des Latissimus dorsi. Ich werde nur ein paar Klappen darunter machen, damit ich später helfen kann, es zu rekonstruieren, okay. Das ist jetzt die Falle. Wir werden also den Trapezmuskel teilen. Und ich zerlege es in Schichten und setze es in Schichten wieder zusammen. Ich nehme die Fallen und Rauten also nicht als eine große Schicht zusammen. Ich nehme sie einzeln, weil es einfacher ist, sie wieder zusammenzusetzen. Aber manche Leute nehmen sie als eine einzige Schicht und nähen sie auf diese Weise wieder zusammen. Das sind die Rauten. Lass uns einen Markierungsstich für den Serratus haben. Dies ist der Serratus anterior. Der hintere Rand ist markiert, damit er uns später helfen kann, die Reparatur auszurichten. Die Teilung des Serratus verläuft im vorderen Bereich parallel zu der Stelle, an der die Rippen verlaufen. Sie können sehen, dass es anfängt, einige Adhäsionen und Fibrose an den Rippen zu haben, um zu verhindern, dass das Schulterblatt geflügelt wird. Normalerweise ist die erste Rippe, die man hier oben fühlen kann, die zweite Rippe. Es ist nicht wirklich die erste Rippe. Sie ist klein und ihr Serratus ist schön haftend, also möchte ich ihn nicht wirklich stören. Wenn du jetzt hier drin spürst, zwischen den Verwachsungen des Serratus ist genau da die erste Rippe. Es ist die flache erste Rippe. Ja. Das ist also eins, zwei, drei, vier, fünf, zählen und bestätigen. DeBakey für mich. Eins, zwei, drei, vier, fünf. Okay. Also markieren wir die fünfte Rippe. Das wird unser Einstiegspunkt sein. Ich will einfach nur alles trocknen, dort oben und bevor wir alle wieder runterfallen lassen. Okay. Kommen Sie jetzt mit dem Retraktor raus. Wir gehen zurück zu Rakes und legen diese benutzerdefinierte Marge offen. Ich nehme noch einen. Hier und hier. Eigentlich gehen wir über die Spitze der sechsten Rippe, nicht wahr? Das wäre ein vierter Zwischenraum, ja. Also lege ich die Rippe für euch frei, damit ihr sie sehen könnt. Und dann kommen wir einfach hierher, also... Also teilen wir hier langsam die Interkostalmuskeln auf. Mein ursprünglicher Fehler war also der Versuch, die fünfte Rippe zu mobilisieren. Es ist wirklich die unterhalb der sechsten Rippe, in die wir in die Brust eindringen. Lass uns einen großen Kelly für mich haben. Nimm das zuerst, Sean. Kommen Sie nun unter den Rippenrand. Drehen Sie bitte noch ein wenig. Hier ist die Membran angebracht. Ich werde dort einfach an der hinteren Kante des Knochens entlang brennen, damit wir ihn entfernen können. Bitte schön. Okay. Es reicht. Nehmen wir einen großen Kelly und eine hausschwere gerade Schere. Das ist gut. Schließen. Okay. Schließen. Scheren Sie nicht. Einfach in der Nähe. Achten Sie bitte darauf, wohin die Spitzen gehen, die unteren Spitzen. Bitte schön. Bitte schön. Du wirst hier hinaufheben. Du wirst sehen, ob sich irgendwelche Bluter darunter befinden, und du wirst sie greifen und töten. Und nimm deine Hand da raus. Sie brauchen es nicht. Ich denke, Sie brauchen es. Vielleicht wäre ein Rechen dort schön. Könnt Ihr Jahan bitte einen Rechen geben? Okay. Du wirst die Rippe hier oben anheben. Ich werde hier unten kommen und etwas von diesem Perikardfett mobilisieren. Das nehme ich, DeBakey. Bewegen Sie Ihren Finger hierher zurück und heben Sie ihn auf diese Weise an. Bitte schön. Kann ich jetzt einen Pickup haben? Nimm das weg, Bruce. Wo ist nun unser Nervus phrenicus? Halten Sie das für eine Sekunde fest. Genau da drin, wette ich. Okay. Lass uns einen Markierungsstich für mich haben. Achte nur darauf, dass hier kein Nervus phrenicus drin ist. Okay. Auf diese Weise weiß ich, wo der GIA-Hefter jetzt hingehört. Okay, lass uns Sean einen GIA-Hefter geben. Du wirst es auf diese Weise weitergeben. Sie werden sich hier von der zentralen Membran fernhalten. Genau da. Schließen. Schneiden. Und ändere den Winkel nicht, wenn du anfängst, nach unten zu kommen. Also ist es gut. Hol dir mein Blues-Feuer. Nadel zurück. Noch ein Stich. Jahan, halte es lang. Tun Sie es einfach nicht, wir werden sie am Ende abschneiden, damit wir sie als Griff verwenden können. Fühlt sich das besser an? Ja. Vielen Dank. Darf ich jetzt einen Pickup haben? Und Sean, nimm bitte einen Bovie. Ich werde einige dieser Lungenverwachsungen entfernen. Wir werden weiter im muskulären Teil des Zwerchfells arbeiten, während wir es teilen. Bovie also die Verwachsungen der Lunge. Hol mir bitte einen DeBakey, Bruce. Dränge nicht ständig auf das Herz. Wir drücken aufs Herz, Jungs, okay. Okay. Das sollte reichen. Nehmen wir ein weiteres Feuer mit einem GIA-Tacker. Nun, das ist ein bisschen zu zentral. Ich möchte, dass du so herauskommst. Lassen Sie uns eine große Blase das Zeug aufheben, das ich zu teilen versuche. Hier ist die Aorta. Trockne den Entlüfter dort ab. Es ist die untere Lungenvene, die hochkommt. Das reicht. Haben Sie bitte eine Duval Lungenklemme für mich? Rechtwinkliger Rücken. Öffnen Sie das. Nimm das auf und töte es. Jetzt haben wir hier also eine Belichtung in der Brust. Wir müssen noch etwas Lunge mobilisieren, die am Aneurysma klebt. Ja, die linke Lunge sieht toll aus. Vielen Dank.
KAPITEL 4
Nun, da wir dies geöffnet haben, lassen Sie uns dies ein wenig mehr zurückziehen. Rechtwinkliger Rücken bitte. Ziehen, Sean. Verkohlen Sie den Ast, der sich gerade kreuzt. Teilen. Verbrennen Sie jetzt nicht das Zwerchfell. Hier ist das faserige Zeug. Du kannst sehen, wie meine Finger direkt darunter kanten. Vielen Dank. Die Niere ist jetzt oben. Rechter Winkel. Dreht den Tisch zurück in meine Richtung, Leute. Verkohlen Sie es, bitte. Lass uns den Endo-GIA-Hefter für mich haben. Lass uns einen Stich machen. Wieder ein Feuer. Noch ein Stich. Ihr dreht den Tisch bitte noch ein bisschen in meine Richtung. Nehmen Sie das bitte heraus. Genau hier. Ja. Noch mehr? ja. Hier ist unsere Vena Lungenband inferior. Wir haben das untere Lungenband geteilt. Schnidt, bitte. Holen Sie sich das hier. Rechter Winkel. Sie wird den Bovie nehmen. Räum mir diese Zeile aus dem Weg. Leitung, Draht. Lass uns eine Palme haben. Ich werde eine weitere Duval-Lungenklemme haben. Schnappen Sie sich das Zeug hier unten. Mal sehen, ob ich da unten ein bisschen mehr mobil werden kann. Es wird bald anfangen, in Perikard zu stecken. Okay. Es gibt Perikard. Als ich das mit Josh gemacht habe, sagte er immer: "Komm einfach ins Perikard." Das Problem ist, wenn man seinen Stich in die Vene nimmt und ihn in das Perikard steckt, bekommt man die Vene nicht wirklich hin. Also werden wir wahrscheinlich unsere Kanülentasche genau dort platzieren. Das Schlüsselbein befindet sich genau hier. Unsere proximale Anastomose wird also genau hier drin sein. Lass uns diese Rippchen schindeln. Heben Sie mich ab. Nehmen Sie nun, Sie können auf die obere Kante der Rippe kommen und sie einfach ganz durchschlagen, oder? Holen Sie sich also ein 1 Zentimeter bis 1,5 Zentimeter großes Loch an der oberen Kante dieser Rippe. Ich nehme bitte einen rechten Winkel. Bovie für mich. Langsam zu sehen, wie es durchkommt. Kommen Sie weiter. Okay. Sie können sehen, dass es die Kerbe gibt, die ich freigeräumt habe, wo das Interkostalgefäß normalerweise verläuft. Zieh es zu mir hinauf. Bleiben Sie auf dem Knochen. Ziehe das Zeug auf der Rückseite ab. Gut. Lass uns eine Schere nehmen. Und nach unten gleiten und schneiden. Und dann einen Zentimeter nach oben schieben und schneiden. Bovie. Du kannst dort etwas Bovie in Knochenwachs oder was auch immer du möchtest geben. Teilen Sie langsam. Gehen Sie nicht zu tief, denn das ist die Nierenarterie darunter. Summen. Summ hier, was ich offen halte. Ich verstehe, was du tust. Langsam verkohlen. Okay, noch eins. Bitte schön. Noch ein Stich. Schwere Schere. Okay, mach dich bereit, mich zu buzzen, Jahan. Fertig. Summen. Surrend. Summen, summen. Summen. Summen. Buzz hier. Ich denke, das ist die Dichtung, die SMA, die tiefer gelassen wurde, als ich dachte, dass sie es sein würde. Saugen Sie hier wie die Zöliakie, die geht. Zöliakie hat schon früh einen kleinen Ast, der von ihr abspringt. Saugen, saugen, saugen. Saugen. Nehmen wir einen trockenen Schwamm und einen Tonabnehmer.
KAPITEL 5
Okay. Saug hier. Mal sehen, ob wir hier um die infrarenale Aorta herumkommen. Zuerst wird die Klemme dafür eingesetzt. Zunächst werden wir eine Klemme und eine Klemme für sequentiell machen. Und wir werden klemmen, klemmen, die Zöliakie abnehmen, eine abgeschrägte distale Anastomose genau hier machen. Ich werde wahrscheinlich einfach eine Abschrägung direkt unter der Zöliakie machen und die Zöliakie wieder implantieren, okay? Nein, so tief müssen wir nicht gehen. Nein. Viele Entzündungen hier hinten. Es steckt wirklich fest. Also saßen wir fest. Wir haben eine dieser Zwischenrippen teilweise aufgeschnitten. Da war das andere Paar, das dort hinten hing. Deswegen habe ich den anderen abgeschnitten, ihn so mobilisiert, mich hinter die beiden gestellt. Konnte die Aorta drehen und dann reparieren. Bitte schön. Noch eins bitte. Und denken Sie daran, seien Sie nicht grob mit der Zöliakie-Arterie, denn sie wird reißen. Und hier. Ja. Bewegen Sie das Schiff ein wenig nach Norden. Saugen. Gib mir hier einen Kick. Sie werden Ihre... Saug hier. Rechtwinkliger Winkel, bitte. Holen Sie sich einen Surgicel. Holen Sie sich die Gefäßschlaufe. Schnappen. Noch eine Schiffsschleife, bitte. Schieben Sie es da hinein. Ja. Hast du noch ein Stück? Und noch einer? Und mit dem Stück, das immer noch da hinten war, der Lendenwirbelsäule, die immer noch befestigt war, schuf ich, wenn wir die Aorta immer mehr rollten, ein größeres Adventsloch, weshalb ich anhielt und mehr mobilisierte, um das zu verhindern. Hier rein. Absaugung. Kann ich eine Metz haben? Ich werde diese Seite übernehmen. Schnapp dir einfach mir unten da drin gegenüber. Das ist der erste Ast, den wir gesehen haben. Wenn das weg ist, können wir mehr mobilisieren. Ziehen Sie jetzt nicht noch stärker. Ziehen Sie einfach mit der linken Hand. Halte das zu dir. Nehmen wir eine 15er Klinge. Lass uns eine Schere nehmen. Lass uns einen Sog nehmen. Kannst du das festhalten, Sean? Ich brauche einen feinen rechten Winkel auf einer 3-0 Seidenkrawatte. Kleiner Clip. Kleiner Clip. Ein schöner Slot. Zu verhindern, dass Dinge dort runtergehen, wissen Sie. Metz. Kannst du also die Arterie auf diese Weise mit deiner Pinzette anstupsen? Oder sogar das wird helfen. Ja. Und dann mit den Zehen. Stecken Sie den Saugnapf hinein. Schnapp dir das Zeug dahinter. Das Zeug genau da. Viel besser zu nähen auch. Ich sagte, es sieht auch nach einem viel besseren Gefäß zum Nähen aus. Ist hier frei? Loslassen. Okay. Das ist gut genug. Drehen Sie den Tisch jetzt in die andere Richtung. Weg von Ihnen? Ja. Ich gehe jetzt auf die andere Seite.
KAPITEL 6
Mal sehen. Eine, zwei aufeinanderfolgende Klemmstellen. Klingt gut. Tonabnehmer und ein Schnidt an mich. Bovie zu Sean. Lassen Sie uns einen Blick darauf werfen. Spüren Sie das mit Ihrem Finger. Stecken Sie einfach einen Finger durch. Fühle mich, als wäre ich die ganze Zeit auf Adventitia. Weißt du, sonst kriegen wir die Azygos da zurück. Nehmen wir noch eine Zeichenfolge. Noch eine Saite, bitte. Greifen Sie es, ziehen Sie es, ziehen Sie es herum. Füttern Sie es sich selbst. Absaugen, bitte. Ihr dreht den Tisch noch ein bisschen von mir weg. Warten Sie nun eine Sekunde. Falten Sie es einfach zusammen und legen Sie Ihre Hand parallel zur Aorta und legen Sie einfach Ihre... Das ist nett. Lass uns einen Schnidt trinken. Ich werde das Große, das Gewöhnliche, das Große, Gerade, das große Hässliche wollen. Ich werde einen abgewinkelten hier oben haben wollen. Vielleicht ein abgewinkeltes für hier unten. Und dann arbeiten wir uns einfach nach unten. Nehmen wir noch eine Zeichenfolge. Jetzt müssen wir hier drin nach Bronchialästen suchen. Lassen Sie uns den Scoopy herumdrehen. Summen Sie mit der rechten Hand. Summen. Summen. Und ich möchte sehen, wo ich hier schneide, Sean, denn die einzige andere Struktur, die hier ist, und ich möchte nicht, dass du da hineinstichst, ist in der Lungenarterie, okay? Saug hier. Hier ist das Band. Nun, wenn du hier mit einer Pinzette greifen und das hochhalten kannst, damit ich sehen kann, wo die Strukturen darunter sind, und dann kann es jemand anderes, Bovie. Wie ist das? Es ist alles nur lymphatisch im Mediastinum. Sie können sehen, dass der Nervus laryngeus recurrens auf diese Weise wieder nach unten geht. Die Lungenarterie wird sich auf dieser Seite befinden. Schere. Schieben Sie den geprüften Nerv auf diese Weise mit nur der geschlossenen Pinzette aus dem Weg. Buzz, bitte nimm das bitte. Ziehe es mit deiner einen Hand nach oben. Das ist das Lungenband, das ich gerade binde. Bitte. Zange. Du wirst einfach nur sanft dort halten. Wir werden hier an dem über dem Cephalad-Teil der Strukturen arbeiten. Hier ist Ihre Arteria subclavia. Es gibt das Schlüsselbein. Heben Sie es auf und halten Sie es hin. Vielen Dank. Legen Sie einen trockenen Schwamm auf den Bogen und ziehen Sie ihn vorsichtig mit den Fingern daran. Alles klar. Halten Sie daran fest. Jetzt ist das Schlüsselbein genau dort. Hier kommt unsere Klemme also voll zur Geltung. Die Anastomose muss hier drin sein. Jahan, ziehe hier vorsichtig an der Aorta. Sie haben den Bogen in Ihren Händen. Okay. Lasst uns das jetzt spüren. Es ist ein bisschen viel lockerer. Wir haben unseren Vagus zum Laufen gebracht, unsere wiederkehrenden Kehlköpfe werden hier wieder reinlaufen, weil wir nichts geschnitten haben. Da ist unser Band. Da ist unser Phrenic. Okay. Okay. Lass uns eine kleine Duval Lungenklemme für mich haben. Halt hier. Lass uns eine trockene Runde drehen. Sanft. Tonabnehmer für mich. Da kommt noch ein Ast hoch. Und kann ich bitte einen trockenen Schwamm haben, Bruce? Und du wirst es einfach so hochhalten. Das ist perfekt. Hört bitte auf, euch zu bewegen. Und du ziehst zu stark. Hier geht es los. Siehst du das? Okay, lass uns den Stich machen. Lassen Sie uns diesen hier durch ein Pfand ziehen. Kannst du deine Finger noch ein bisschen mehr hineinschieben, Sean? Sie können sehen, wie die Nadel in das Herz sticht. Es wäre schön, wenn du deine Finger da runter stecken und helfen könntest. Da diese Ader so verdammt klein ist, muss ich hier wirklich breite Bisse bekommen. Halten Sie es so. Ich werde es hier einhaken. Du wirst es einspeisen. Und dann, wenn die Nadeln sind, wenn ich die... Das Ei? ja. Wenn ich die Strähnen auf meine Seite des blauen Dings bekomme, wirst du an den Nadeln festhalten. Deshalb habe ich Sie gebeten, das zu tun. Jetzt wirst du dich ernähren, mich füttern, mich füttern, mich füttern, mich füttern. Schneide die Nadeln direkt neben deinem Finger ab. Schnapp, bitte. Okay. Nehmen Sie die Duval-Lungenklemme vorerst ab. Bovie das Zeug ab. Hier schließen. Rechtwinkliger Rücken. Saugen wäre schön, Leute. Nimm das andere und stecke es durch ein Pfand, bitte. Okay. Hören wir hier auf. Ja. Lass es mich wissen, wenn es fünf Minuten sind. Lass uns einen Pickup für mich haben. Und lassen Sie uns diese Kanülen ganz schnell haben. Schneide das mit einer Schere. Okay. Nehmen wir die Venösen. Schwere Seide. Also ist es normalerweise die 5 oder die 10. Die 5, oder? Ja. Okay. Lass uns ein bisschen T-Berg trinken. Geben Sie Sean jetzt eine Schnurklemme. Und wenn ich dir sage... Ja. Wir setzen also die Kanüle ein, dann legen Sie sie ab. Eigentlich sollte man es vielleicht nur eine Sekunde hier lassen. Okay. Du wirst die Kanüle hier halten und sie nicht runterrutschen lassen, während ich mich daran festklammere, okay? Und wir werden diese beiden miteinander verbinden. Okay. Und dann nehmen Sie die innere Kanüle heraus und halten den Katheter unten, damit das Blut des linken Vorhofs hineinkommen kann. Und dann klemme ich mich unten und dann bringen wir es nach unten, okay? Kannst du ein bisschen mehr T-Berg geben? Und du wirst die Spannung aufrechterhalten, damit ich gegen dich kommen kann, um hier einzudringen, okay. Und dann lass uns bitte einen Sauger machen. Und dann ist dieser Schnidt der nächste. Okay, halten Sie bitte den Atem an. Okay, Lüftung halten. Es ist raus. Gut. Schnidt. Schnidt. Kanüle. Okay, halten Sie für eine Sekunde inne. Gib mir das. Okay, halte es hier fest, Sean, mit deiner linken Hand. Ich hab es. Ich denke, hier geben Sie die Schnurklemme. Zieh jetzt die Spannung auf den Schnidt. Bitte schön. Okay. Schieben Sie es zurück. Bruce. Halte das mit deinem, kannst du das eigentlich hier halten, Bruce? Du kannst atmen. Okay, lass uns einen schweren Seidenstich machen. Nein, nur eine Krawatte. Tut mir Leid. Bitte schön. Hat jemand eine Schere parat? Sorry, meine Hände. Ja, das ist nichts für Sie. Ich nehme eine Scis. Okay Sean, du kannst jetzt loslassen. Wechsle den Besitzer. Wechselt die Hände, so dass dieses hier dies hier hält und dies dies hier hält. Als nächstes machen wir einen Asepto. Und dann drei Snaps. Zuerst die Schere. Lass uns einen Stich machen. Nehmen wir eine Gefäßschlaufe und einen Snap. Nimm das mit deiner rechten Hand, Jahan, den Schnaps bitte. Schiebe sie aus meinem Weg, damit ich die Kanüle hier nähen kann. Los geht es. Halten Sie die Drähte einfach straff. Ziehen Sie es nicht heraus. Okay. Gehen Sie das über den Draht ab. Ich habe Draht. Lass es einfach los. Ziehen Sie es ab. Los geht's. Nehmen wir den nächsten Dilatator. Ich habe Draht. Halten Sie es ein wenig gedrückt. Schieben Sie den Draht hinein. Ziehen. Lass es laufen. Nächster Dilatator, bitte. Lass es laufen. Nehmen wir als nächstes die Kanüle. Halten Sie das einfach fest. Jahan, du wirst Draht halten, und Bruce, du wirst das Rote und das Weiße zusammenhalten. Okay, bleiben Sie einfach eine Sekunde da. Okay, lass uns bitte eine Schnurklemme haben. Du wirst deinen Daumen über das Loch halten, wenn der Draht herauskommt. Verdrahten Sie. Nur zu. Gehen Sie raus. Zieh meine Kanüle bitte nicht raus, während du sie mit dem... Okay, jetzt nehmen Sie den weißen Dilatator heraus. Kommt das heraus oder doch? Bitte schön. Ihr müsst ein bisschen schneller rauskommen, Leute. Loslassen. Okay, lass uns bitte ein Asepto machen. Hilf mir hier. Loslassen. Ich möchte nur, dass du mir hilfst und es in meine Sicht bringst. Oh, wir haben hier etwas Luft. Lass uns bitte eine Spritze nehmen. Okay. Nimm es ab. Lassen Sie uns hier ein bisschen Kochsalzlösung zum Tropftropfen haben. Okay, Ihre Leitung ist offen. Beginnen Sie mit 500 pro Stunde zu laufen. Okay. Lass uns einen Hepatitis haben - einen mit Antibiotika getränkten Schwamm. Lassen Sie uns hier ein halbes Blatt haben. Und lass uns einen Stich für mich machen. Weitergehend. Lass uns bitte zuerst eine Krawatte haben. Halten Sie das hoch. Ich werde es im richtigen Winkel brauchen, bitte wie üblich. Alles klar. Ihre Abläufe sind gut? ja. Okay. Wir streben eine distale Perfusion von etwa 70 Mittelwert an. Okay. Eine Schere, bitte. Lass uns eine schwere Schere haben. Ja, machen Sie weiter. Und einen Stich. Lassen Sie das bitte fallen. Hilf mir mit deiner anderen Hand. Du siehst, wie ich erwischt werde. Loslassen. Lass uns noch eines davon haben.
KAPITEL 7
Und du wirst jetzt die ganze Zeit flach liegen. ja. Die Schnurklemme ist wieder bei Ihnen, Bruce. Und sehen wir uns meine Klemme an. Können Sie meine, können Sie auf den CT-Scan schauen und mir sagen, wo ihr Thrombus endet. Ich denke, es ist alles in dieser Blase, oder? Und mich für eine Sekunde entspannen, denn ich möchte ein bisschen weiter oben sein. Wie geht es dir, was die Ströme dort angeht, Ralph? Bist du bereit für eine Klemme? ja. Okay. Geben Sie mir ein paar Minuten. Okay. Da oben. Ich brauche eine gerade Hydro. Und dann, ja, Sie werden diese einhaken und das tun, damit ich die Klemme in der Nähe der Schlüsselbeinarterie platzieren kann, okay? Kann ich die Klemmen sehen? Und wo ist dieser Sog oder wo ist der Müll, Mike? Abholung zu mir. Das ist PA. Lassen Sie es in Ruhe. Absaugung. Ich nehme bitte einen Pickup, Bruce. Okay, drehen Sie Ihre Flows für eine Sekunde herunter. Okay, runter. Okay, zurück. Okay. Okay. Ich habe eine Klemme an der Infrarotneale. Der mittelabsteigende, proximal absteigende Thoraxmuskel. Lassen Sie uns hier das Proximal haben. Fertig? Saugen. Okay. Schere. Metz. Du musst ein bisschen zurückgehen, Sean. Ich kann mich hier nicht fühlen. Und wir werden eine... Saugen Sie sich hier bitte ein. Zurückgehen. Versuchen Sie, ihm den Saugnapf zu geben. Könnte Ihnen helfen. Genau hier? ja bitte. Okay. Holen Sie sich bitte diese Aorta hier für mich. Saugen Sie an und schieben Sie sich in Ihre Richtung, damit wir sehen können, was wir schneiden. Stellen Sie sicher, dass es kein Saft ist, oder? Okay. Okay. Nehmen wir einen Seidenstich mit 2-0 Seide. Nimm diese Klemme. Nimm das. Das ist gut hier. Lass uns ein Metz machen. Bitte halten Sie diese untere Aorta für mich. Okay. Entspannen Sie sich für eine Sekunde. Das bedeutet dich, Sean. Okay, lass uns vier weiße Handtücher haben. Holen Sie sich noch einen. Ich brauche dich hier unten. Und das ist nun... Ihre Fingerspitzen sind auf PA, also graben Sie sich nicht ein. Nur flach. Noch ein beschlagener Schuh? Schnapp dir eine Pinzette, Sean. Du schnappst dir deine. Ja, Jahans Seite der Bestechung. Vielen Dank. Okay, lass uns bitte einen Beschlag nehmen. Kommt dieses 3-0 in einem längeren Stich als dieser? Es ist die längste. Okay. Eine Pinzette in der Hand, Sean. Loslassen. Bruce, kannst du das Transplantat hier für mich zurückhalten? Halt hier. Halten Sie es auf Spannung. Beschlagen bitte. Beschlagen. Abwarten. Du bist süchtig nach mir. Du willst, dass ich dir folge? Ja, das wird gut. Hier, Bruce? Ja. Kleben Sie einfach einen Schnappschuss darauf, bitte. Gib mir bitte noch einen DeBakey. Und lassen Sie uns einen scharfen Haken haben. Das reicht. Nicht mehr. Ziehen Sie nicht fester. Okay, halten Sie das auf Spannung. Hören Sie jetzt auf, es auf diese Weise hochzuziehen, denn wir müssen mit der Mosis auf diese Weise herumkommen, okay? Also, Jahan, lege den Sog ab. Gib das Sean und du folgst ihm aus deinem Blickwinkel. Fahrer. Danke, dass du die Nadel aus der PA herausgehalten hast. Ziehen Sie die Spannung hoch. Ich muss es ändern - lass es einfach los, damit ich es richtig ausrichten kann. Sonst werden wir genau dort einen großen Pucker erzeugen. Okay, Sean, Fahrer. Du hältst das auf Spannung. Bitte schön. Komm näher zu mir. Hab es auf Spannung. ja. Bleiben Sie dran. Ich werde dir folgen. Nehmen Sie eine Pinzette in die Hand. Ja. Nimm einen Bissen davon. Ja. Bringen Sie es durch. Nun, dein nächstes wird in diese Richtung gehen und du wirst es auf sich selbst übertragen. Sie werden mit dem Ding einen schönen, tiefen Biss bekommen, ohne nach dem Ding zu greifen... Ziehe es nun in deine Richtung, anstatt die Aorta hinauf. Wenn du es also nicht schaffst, dann lass es los und mach dich zurück. Lassen Sie mich die rechte Hand benutzen, wo ich den Winkel besser hinbekomme. Als ob ich möchte, dass diese Nahtlinie hier oben in der Nähe der Klemme ist, versuche ich zu sagen. Ja. Tiefer. Bitte schön. Bringen Sie es jetzt zurück. Da, es ist schön. Tiefer. Bitte schön. Zieh es zurück, denn das ist alles da oben geweitet. Sie müssen es so nah wie möglich an die Klemme bringen. Tief. Rollback. Steigen Sie ein. Das ist nett. Fressen Sie nicht an der Aorta. Nehmen Sie es jetzt heraus. Greifen Sie zu. Richten Sie es nun so aus, dass Sie weit draußen kommen. Und klebe das Ding nicht fest, denn ich will es nicht zurücklassen. Und dann, wenn Sie können, großartig. Wenn nicht, dann komm mit einem zweiten Bissen zurück. Du musst zupacken... Ja bin ich. Aber man muss ein bisschen weiter hinten an der Nadel greifen, damit wir nicht so zu kämpfen haben. Geht ihr da links rein? Sicher. Treiben. Rollen Sie die Nadel zurück. Fahren Sie weiter hinauf. Gehst du dorthin zurück? ja. Ja bin ich. Und ich möchte, dass du mit der großen Nadel auf dem Rücken ganz durchkommst. Bitte schön. Drehen Sie es nun um und stecken Sie es durch. Und halte einfach deine linke Pinzette dort. Und nehmen Sie einfach die Nadel heraus und stellen Sie sie mit den Händen nach. Wie spät ist es, Leute? Sie möchten Kreuzspannzeit? Nein, es gibt keine Zeit für die Kreuzklemme, weil wir nirgendwo eine Ischämie haben. Ich möchte die Ischämie später für das viszerale Segment wissen. Treiben Sie die Nadel zurück. Fahren Sie es hoch. Lassen Sie sie jetzt nur noch los und bringen Sie sie durch, die Nadel. Okay, lass deine Zange los. Schnappen Sie sich die Nadel, rollen Sie sie aus und ziehen Sie sie dann wieder zusammen, so dass sie bei der Ankunft etwas eng wird. Lernen Sie also, mit etwas Respekt zu zeigen. Wir sind hier direkt neben der Klemme. Du musst schreien. Bitte schön. Mehr brauchen Sie nicht. Sie brauchen keine... Es ist wie zwei weitere Bissen hier. ja. Fahren Sie damit direkt hinüber. Sie können die Arteria subclavia sehen, der Knubbel dort oben über unserer, auf der linken Seite unserer Klemme, Jahan, ist die Arteria subclavia. Das ist ein gutes Zeichen dafür, dass es nicht abgeklemmt ist. Und du hast da eine schöne Spannung, Jahan? Tue ich. Und das geht da rein, direkt hinüber. Willst du, dass ich sie überquere oder in der Mitte dazwischen komme? Mir wäre es lieber, du gehst einfach direkt darauf zu und dann, wenn du es überqueren willst, könntest du das vielleicht auch tun. Okay. Durchkommen. Binden Sie es fest. Lass uns ein Asepto machen. Beobachten Sie die problematische Arterie. Gib ihm einen Schnitt, spritze. Auslösen, Auslösen, Auslösen. Gut. Schere. Das Asepto für mich. Dies ist also eine gute Möglichkeit, die Mosis zu testen. Lass die Saugkraft bitte hier oben. Okay. Schieben Sie die weißen Handtücher etwas nach hinten. Jahan, bewege deine Hand ein wenig zurück. Proximale Klemmen, die sich hier lösen. Natürlich. Lass uns ein Crayford-Cowork machen. Nimm das. Ich brauche einen versprochenen 4-0 Stich, bitte. Loslassen. Loslassen. Schneiden Sie bitte quadratisch aus, Bruce. Spritzen Sie die rechte Hand. Schere. Bruce, deine Hand hat meine... Okay. Wenn du das tust, musst du dieser Arterie Respekt zollen. Das kleinste Hindernis, um Ihre Kreppe richtig zu machen, besteht darin, ein Loch an einer anderen Stelle zu reißen, die wichtiger ist als Ihre Kreppe. So kannst du deinen Creech immer zu zweit machen. Rechts. Da blutet jetzt noch etwas zurück. Schneiden. Bitte schön. Lassen Sie uns eine weitere abgewinkelte Hydro-Rutschklemme haben, wenn wir sie bitte haben können. Lass uns ein trockenes Schoßpolster haben. Wir haben nicht das große Hässliche. Gib mir den großen Hässlichen und einen Tonabnehmer. Hast du diese Thrombeanies? Sag noch einmal. Thrombeanies. ja. Lassen wir sie es dort trocknen. Ich will sehen, was blutet. Nichts. Okay. Lass uns noch ein bisschen mehr haben. Lass uns mal wieder eine trockene Runde drehen.
KAPITEL 8
Lassen wir dich hier sanft halten, jetzt dein Herz und deine Lungen. Sie haben diese gerade Hydro-Rutschklemme. Kommen Sie bitte auf Ihre Flows. Okay. Herab? Ja, es ist down. Okay. Und Backup? Sicherung. Lassen Sie erneut einen Motor laufen. Okay. Jetzt haben wir die mittelabsteigende thorakale Aorta geklemmt. Wir werden diese Klemme abnehmen. Wir werden das summen, Bovie das aufmachen, und du wirst da reinsaugen und mir zeigen, wo die Bluter sind. Okay. Und ich werde sie alle abbinden. Ich nehme diesen Bovie. Und dann werden wir ein paar 2:0-Spiele nehmen. Stecken Sie den Saugnapf hinein und öffnen Sie ihn. Bitte schön. Hol dir mehr, Sean. Hilf mir. Okay, lass uns als nächstes einen Stich machen. DeBakey's, bitte. Du bekommst eine Schere in die Hand, Jahan. Okay, eine Schere. Bewege deine Pinzette aus meinem Weg. Es hilft mir nicht. Und hier draußen? ja. Achte darauf, dass die Gans nicht da drin ist. Schneiden Sie hier. Während ich das festbinde, findest du den nächsten Entlüfter, den ich abbinden muss. Lass das, Jahan. Nimm einen weiteren Stich auf. Wo ist die Gans hier? Draußen. Okay. Pass auf, dass ich es nicht auf die andere Seite klebe, Jahan. Mir geht es gut. Drehen Sie es um und prüfen Sie. Gut. Loslassen. Und dann schaffe ich es mir aus dem Weg. Und dann werden wir den nächsten finden. Ja. Das genau hier und hier. Du kannst rausgehen. DeBakey's. Schalldose. Es ist das nächste. Ja. Ja ich weiß. Also Jahan, bring die Gans rüber. Hochheben. Ich nehme nur einen kleinen Bissen. So bekommst du eine Aorto... Schneiden. Ich habe es. Okay. Irgendetwas anderes? Vielen Dank. Kann ich bitte einen neuen rechten Handschuh bekommen? Wo ist unser nächster, Sean? Der nächste ist da. Okay. Tonabnehmer und noch ein Stich. Saugen Sie und zeigen Sie mir, wo der nächste ist. Genau hier. Genau hier. Ja. Das Schöne an der sequentiellen Klemmtechnik ist also, man minimiert den Blutverlust und arbeitet hier in einem kleinen Segment. Schneiden. Lass uns eine... Wie hoch ist die distale Fülle? Bitte schön. Stich. Schalldose. Saugen. Bitte schön. Schneiden. Saugen, saugen, saugen. Finde den nächsten. Schalldose. Ja. Da ist es genau da. Stich. Bruce, kannst du für mich schneiden? Bitte schön. Ich kann. Okay. Schneiden Sie bitte, Bruce. Okay, drehen Sie bitte die Pumpe für eine Sekunde herunter. ja. Genau da. Jetzt werden wir... Fließen Sie nach unten? Ja. Geh wieder nach oben. Okay, zurück. Gibt es immer noch ein hartes Durchgreifen? Nein, das tun wir immer noch, wir machen nur Sequenziale nach unten. Überprüfen Sie bitte einen anderen Motor. Lass uns einen Bovie haben. Großartig. Hier greifen und rausziehen. Gib mir einen Pickup. Sie können es einfach mit ins Büro nehmen. Könnt ihr das in einer Sekunde dort ablegen, Jahan oder einer von euch? Nur zu. Zieh sie aus. Sie sind gut. ja. Vielen Dank. Bist du bereit? Los. Fangen wir bitte an, uns da einzumischen. Okay, lass uns einen Pickup und einen Stich machen. ja. Schneiden. Schneiden. Stich. Zeige es mir und dann zeige es weiter. Lass uns bitte den Raum ein wenig für sie aufwärmen. Okay. Was ist ihre Aushilfe, Raf? 34. In Ordnung. Ist das eine Eins direkt da oder kommt das aus der Klemme? Ich bin mir nicht sicher, welches. Und das hier. Schneiden. Lass uns einen Stich machen. Okay. Sean wird jetzt auf die andere Seite gehen. Okay. Schere. Eigentlich gib mir bitte einen mittleren Clip. Und lass uns eine Schere haben. Du willst hier so keilen? ja. Kann ich ein Crayford-Cowork haben? Dies wird die Zeit der viszeralen Ischämie sein. Markierungsstift für mich. Okay, lass uns einen Kelly haben. Möchtest du ein bisschen mit dem Strom schwimmen? Es tut mir leid, kein Kelly. Ein 2-0 Seidenstich und ein Kelly. Raf, was ist unser, BP ist gut? Es tut mir leid? Bitte schön. Die distale Perfusion ist gut. ja. Okay, ich gebe Ihnen, ich werde die Zöliakiearterie hier für Sie ligieren, okay? ja. Feiner rechter Winkel.
KAPITEL 9
Und dann lass uns eine Bulldogge haben. Drei Bulldoggen. Okay. Sind Sie bereit für die Zeit der viszeralen Ischämie? Hier kommt es. Zöliakie ist ligiert. Nimm schnell eine Schere in die Hand. Okay, Zöliakie ist festgeklemmt. Lass uns eine reine Bulldogge haben. Schneiden. Wir bekommen einen Kollateralfluss. Jetzt haben wir diese gerade Hydro-Rutschklemme. Drehen Sie Ihre Flows herunter. Saugen Sie sich hier rein. Und zeig mir, was ich klemme. Okay, geh bitte wieder nach oben. Okay. Sicherung. Das viszerale Segment ist vollständig ischämisch. Lassen Sie einen anderen Motor laufen. Lasst uns hier einen roten Gummi und so weitermachen, wie wir es vorher gemacht haben. Und nehmen Sie Ihre Saugkraft in die Hand. Gib ihm das. Er kann das. Lege eine Pinzette in deine Hand. Denn wir müssen das öffnen und das öffnen. Und ich werde diese 2:0-Seidenkrawatten brauchen. Fertig? Los geht es. Schere. Stiche, sorry. Pickups und Metz. Komm schon. Ja, sie sind da drin. Saugen Sie sich hier rein. Zeigen Sie mir diese Seite, damit ich diese Aorta teilen kann. Zeigen Sie mir, wo sich hier die rechte Nierenarterie befindet. Hier ist es, genau dort. Okay. Kann ich das Metz haben? Okay. Nehmen wir eine schwere gerade Schere. Pickups für mich, ja, und vier weiße Handtücher hoch. Eigentlich wollen wir ein 2:0 Silk haben, bevor wir loslegen. Schneiden. Ja. Noch ein Stich. Wir brauchen noch ein paar dieser Stiche, Bruce, okay? Und dann kommen wir zu dem... Motoren sind in Ordnung? ja. Dies sind die kritischen Interkostalen. Die Motoren sind von der distalen Aortenfülle aus in Ordnung. Sie gehen. Wenn man sich Sorgen um sie machte, konnte man - Cut, let's go - man konnte Pruitts hineinstecken. Hast du ein paar Pruitts? Das ist gut. Wenn man den Gegenzug gibt, hilft das. Schneiden. Setzen Sie die Sauge dort auf und halten Sie sie dort unter Druck. Tamponade ab. Schneiden. Lass uns diesen Pruitt und eine Pinzette haben. Sperren Sie es. Nun, wenn Sie sich Sorgen um dieses Interkostal gemacht haben, könnten Sie das tun. Ich bin es nicht wirklich, aber wir lassen es jetzt einfach dabei. Ja, das hat nicht funktioniert. Okay, lass uns einen Stich machen. Sie können sehen, was passiert, wenn Sie sich Sorgen um das viszerale Segment machen. Erinnern Sie uns daran, wenn es jemals Probleme gibt. Das ist das, was wir wieder implantieren werden. Lassen Sie bitte einen Motor laufen. Wie hoch ist der distale Druck, Leute? Schneiden. Wie lange ist es her, dass die Klemme angezogen wurde? Im Moment sind es fünf Minuten. Vielen Dank. Lassen Sie uns als nächstes einen Stich für die Aorta machen. Zuerst die Schere. Verstanden, okay.
KAPITEL 10
Nehmen wir vier weiße Handtücher. Tut mir Leid. Du kannst das loslassen. Ich wollte einen roten Gummi und einen Druckknopf drauf, aber bitte da reinziehen. Vielen Dank. Jetzt bist du an der Reihe, nichts sehen zu können, Jahan. Können wir bitte eine Beute haben. Beschlagen bitte. Ja. Gib mir ein bisschen. Lass uns das festhalten, beschlagen. Ich werde welche wollen, ich werde wollen, ich bin ein paar Übergangsstiche mit Pledgets hier, Bruce, okay? Also werde ich es auf 15 erhöhen. Ein Spritzer für die Strähnen. Wir fahren da nicht hoch. Wir tun das sehr behutsam. Okay. Hören Sie hier auf. Hüpfen Sie weiter. Hören Sie hier auf. Ziehen Sie daran. Ziehen Sie daran. Halten Sie für eine Sekunde inne, dann ziehen Sie nicht daran, wenn ich, wenn Sie so eine Schleife sehen. Okay. Ziehen. Halten Sie es jetzt auf Spannung. Okay. Shod, Sean. Lass uns einen Übergangsstich mit einem Versprechen machen. Lassen Sie es jetzt einfach aus meinem Weg. Bringen Sie das durch das Versprechen. Ziehen Sie Ihren, lassen Sie uns auch den anderen durch das Pfand stecken. Halte die beiden so. Gib mir einen Treiber. Nö, gib mir einfach einen Treiber. Abholung zu mir. Wie bitte? Nevermind. Jahan hilft mir. Brauche einen Abholer. Brauche bitte mehr von diesen 3-0 SHs. Halte das immer noch auf Spannung, Sean. Kommt schon, Jungs. Wir haben hier viszerale Ischämie-Zeit. Halten Sie dieses. Das wird mein nächster Läufer sein. Loslassen. ja. Vielen Dank. Eine Schere bitte. Schieben Sie das zu Jahan. Wir werden einen auf meiner Seite machen. Eigentlich werde ich an meiner Seite hochlaufen und das Gleiche tun. Wie lange dauert es schon, dass die viszerale Ischämie anhält? 15. 15 Minuten. Danke. Kann ich das schneiden? Ja, schneiden Sie es ab. Schneiden Sie den anderen aber nicht ab. Der leere Treiber, bitte. Saug dich da rein. Setze das Pfand darauf. Gib mir den anderen Stich, damit wir auch das Pfand durchziehen können. Der erste Läufer. Gib mir das. Ziehe diesen auf Spannung hoch. Schneiden, spritzen, bitte. Nimm das. Zu viele natürlich. Nehmen Sie dieses. Gib mir das. Leerer Fahrer rechte Hand. Nimm das. Hau drauf. Gib mir den anderen. Ziehen Sie es bitte schön eng an. Motor ist noch gut? Wie geht es den Motoren? Sie sind gut. Nimm den anderen vom beschlagenen Schuh. Halten Sie das auf Spannung. Ich werde mir selbst folgen. Du wirst ein Pfand wollen, Bruce. Ja, mach weiter und setze es darauf. Okay. Die viszerale Schicht, das viszerale Segment wird sich hier in einer Sekunde öffnen. ja. Lassen Sie Ihre Pumpe fallen. Die Pumpe fließt nach unten, aber schalten Sie sie nicht aus. Ich werde hier ein wenig nach hinten spülen. Herab. Okay. Okay. Sicherung. Okay, zurück. Okay. Lasst uns haben, ihr habt schon das Pfand? Guter Mann. Können wir bitte quadratisch schneiden. Loslassen. Quadratisch schneiden, bitte. Okay, wir nehmen jetzt die distale Klemme ab und drehen den Pumpenfluss hier in einer Sekunde auf 500 herunter, okay. Und Sie könnten eine, wenn Sie einen Druck auf das Transplantat benötigen, weil die Eingeweide und die Beine zurückkommen, lassen Sie es mich wissen. Die Beine waren in Ordnung, also sind es nur Eingeweide. ja. Schneiden. Nimm das. Okay. Drehen Sie Ihre Pumpe bitte auf 500 herunter. Runter auf 500. Okay. Die Beine sind offen. Die rechte Niere ist offen und die SMA hat gerade geöffnet. Es ist also alles offen. Wie lange war die Klemmzeit? 20 Minuten? 21. Ja, Sie hatten gleichzeitig SMA und Zöliakie-Ischämie. Wie geht es uns um die distale Perfusion? Gut? Lassen Sie uns bitte einen Motor laufen lassen. Weißt du was? Ein bisschen aufwärmen und dann, denn ich bin bereit, die Kanülen herauszunehmen. Also distale Profusion, ich möchte mehr als 60 mil, Mittelwert von 65 zu jeder Zeit, aber ich möchte ihren Blutdruck wie systolisch etwa 120 ish postoperativ, okay, minimal. Abholer bitte. Ich werde etwas Seprafilm auf dem Feld haben wollen, Jungs. Okay. Lass uns bitte noch eine trockene Runde drehen. Okay, lass uns ein paar Thrombeanies essen, wenn es dir nichts ausmacht.
KAPITEL 11
Lass uns noch einen haben. Machen wir uns bereit für die Dekanülierung. Benötigen Sie hier mehr Volumen? Nein. Holen wir uns den ganzen Bovie und den Cell Saver hier hoch, ohne ihn dieses Mal zu verlieren. Bitte schön. Drehe dich auf mich zu. Wann immer Sie wollen. Ich werde einfach sagen, sollen wir die Vene herausnehmen und durchpumpen oder wollen Sie nichts von diesem Blut? Sollen wir es auf das Feld werfen und Ihnen dann einen Zellsparer geben? ja. Tun Sie das? Das hört sich gut an. Okay. Lassen Sie es vorerst einfach für 500 laufen. Ein was? Eine große Sepra? Ja, machen wir uns darüber keine Sorgen, bis ich schließe. Es tut mir leid, aber - ich weiß, dass ich darum gebeten habe. Danke, dass du es so schnell bekommen hast. Normalerweise hat es nie jemand. Lassen Sie uns das hier lockern. Lass uns das holen, das kannst du loslassen. Es wird nirgendwo hingehen. Lassen Sie uns das öffnen und diese Zeile hier rausholen. Lass uns bitte eine Duval Lungenklemme haben. Nun, wer auch immer die Klemme hält, und das wirst du sein, du wirst sie auf Spannung ziehen, wenn wir sie herausnehmen, aber dann, wenn ich anfange, sie festzubinden, wirst du sie loslassen, damit ich die Vene nicht zerreiße, okay? Okay, Jahan, lass uns stattdessen, ja, bitte, sagen. Spreizen Sie Ihre Hände und... Okay. Nimm das. Tun Sie nichts. Noch nicht. Noch nicht. Leute, macht euch bereit, hier in einer Sekunde den Atem anzuhalten. Okay. Nehmen wir eine Schnurklemme. Setzen Sie die Schnurklemme hier ein. Ich kann hier hart durchgreifen. Okay, wir haben es verstanden. Nur zu. Nur zu. Halten Sie Ihre Pumpe. In Ordnung, wir machen uns auf den Weg. Klemmen Sie es bis zum Anschlag fest. Klick, klick, klick. Auf geht es. Sean, zieh die Kanüle raus, als ich das sage. Okay. Nur zu. Schieben Sie es heraus. Gehen Sie voran und atmen Sie durch. Idiot für mich. Schere. Sie wollen also die Lautstärke nicht, ja? Richtig? Ja, wir bringen es zum Cell Saver. Okay. Oder kannst du es jetzt nehmen? Schneiden. Okay. Drehen Sie den Tisch in meine Richtung. Verringern Sie die Tischhöhe. Und nehmen wir bitte eine abgewinkelte Gerbode und einen Tonabnehmer. Nehmen wir den abgewinkelten Hydro-Griff. Nehmen Sie - legen Sie die Venenkanüle in den warmen Eimer mit Kochsalzlösung. Geben Sie mir hier die arterielle Kanüle. Wo befindet sich die arterielle Kanüle? Es ist genau hier. Okay. Kommen wir zum Zellschoner. Füge das da rein. Lass es auf der Unterseite. Mach weiter und... Ja, nehmen Sie die Klemme ab. Nimm das bitte, Bruce. Setzen Sie den Cell Saver genau hier ein. Genau dort unten. Okay, ich habe meine Klemme auch hier offen. Pumpen Sie langsam auf das Feld. Alles gut? Ja. Nur zu. Okay. Ja. Legen Sie den Cell Saver hier ab. Das ist gut. Ja. Ja, mach weiter. Alles klar. Wenn wir sehen, dass das Zeug klar wird, geben wir Ihnen Ihre Zeilen zurück. Lassen Sie uns eine Schnurklemme zu mir und Jahan zurückbringen. Wir sind fast am Boden. Wir haben ca. 400 ccm. Ja, ich habe den Clip hier abgelegt. Was auch immer du willst, Okay. Geben wir noch ein bisschen mehr. Okay. Okay. Das sieht gut aus. Klemmen, klemmen.
KAPITEL 12
Okay, jeder bewegt sich in diese Richtung, damit wir ihm seine Schnurklemmen zurückgeben oder seine Schnüre zurückgeben können. Okay. Wollt ihr das hier abschließen? Jahan, du schließt sie. Du weißt, wie man es richtig macht? ja. Okay. Lass uns ... Lasst uns unsere Retraktoren zurückhaben. Jetzt legen wir hier einen kleinen Seitenbeißer auf und setzen diese Zöliakiearterie ein. Danke. Wahrscheinlich ein bisschen mehr, jetzt... Haben Sie das 8-Millimeter-Dacron-Transplantat? Wir machen es gleich hier, etwas über die richtige Linie und einfach, okay. Kann ich einen Schnidt trinken? Gib ihm eine 11er Klinge. Lass uns eine satinskitische Klemme haben, ich hoffe nicht. Nehmen wir eine Gefäßschlaufe und einen Snap. Kann man einen Motor laufen lassen? ja. Es füllt sich wieder. Sehen Sie, wie es sättigt? Ja. Ich drücke es und es füllt sich. Okay. Setzen wir es auf Spannung. Gib mir eine 11er Klinge. Zange. Kann ich den Schnitt sehen, Brett? Was machen wir hier? 5:0? Wir werden bitte 4:0 gewinnen. Okay. Nehmen wir vier weiße Handtücher. Gib Sean auch ein 5:0 für den Anfang, nur um das Ganze ein wenig zu öffnen. Sagten Sie? Bleibt, genau. Zwei 5:0 für Aufenthalte und dann mit dem 4:0 für die Anastomose. Ich nehme den Beute. Vielen Dank. Ein etwas längerer Fahrer. Gleichen Sie sie aus. Gut. Nur zu. Genau auf dem Hecht. Ein bisschen weniger. Mach weiter. Etwa bis drei. Können wir bitte einen Beschuh haben? Bewegen Sie sich eine Sekunde lang zurück. Haben Sie es zuerst proximal und distal gut gespült? Zuerst distal und dann proximal? Ja. Gut. Ich nehme eine Beute. Entspannen Sie sich für eine Sekunde auf Ihrer Seite. Okay, hüpfen Shod das hier. Ich werde noch einen Stich haben? Linkshänder. Hast du das hier gescheucht? Ja. Es ist schon auf einem Schopf. Vielen Dank. Werden wir mehr Heparin geben? Nein. Okay. Wir werden es rückgängig machen, sobald sich die Zöliakie geöffnet hat, okay? Okay. Ich mache 2-0 PDS, 3-0 PDS in der Leiste, Jungs. Kein vicryl? Nein. Binden Sie das zusammen. Oh, wir haben einen Haken. Wenn Sie Ihren Akku aufladen müssen, ist jetzt ein guter Zeitpunkt. Möchten Sie diese Erinnerung ändern oder was auch immer... Okay, beschuht. Leerer Fahrer für Sean, bitte. Nimm mir bitte das geschnittene Quadrat. Mach dich bereit, mit der anderen Seite zu nähen. Haben wir nach dieser Klemmzeit viel in der Art von Laktatazidose oder nicht? Wahrscheinlich nicht. 21 Minuten. Wie geht es den Koppeln und so? Okay. Was? Die Motoren sind immer noch gut. Vielen Dank. Ja. Schere. Ja, das ist es, was ich sage. Schnappen Sie bitte. Kann ich eigentlich eine Hydro Grip Klemme haben? Mach bitte noch einen Stich, Bruce. Ein Linkshänder. Wieder ein 4:0. Ich brauche diesen Satinsky zurück. Nähen Sie mir bitte. Schneiden. Spritzen. Ich brauche bitte eine Schere. Hier musste ich teilweise neu klemmen. Sie stellen sicher, dass die distale Fülle oben bleibt, denn ich habe hier eine 50%ige Klemme an der Aorta. Schneide diesen hier ab. Das heißt... Schere. Bitte hören Sie auf, daran hochzuziehen. Es wird immer wieder reißen, das Transplantat. Er hat jetzt 5.000 Maschen. Saugen Sie all das Zeug aus. Kann ich bitte eine runde Pinzette haben? Eine Pinzette. Wie wäre es mit... ja. Vielen Dank. Kann ich noch einen davon haben? Haben Sie jetzt die Nierenarterienzange? Haben Sie eine Potts-Schere? Lass mich einen weißen Schwamm haben. Ich hab es. Und einen Markierungsstift. Lass uns bitte noch einen Hydro-Griff haben. Lass uns eine Schere nehmen. Lass uns einen 5-0 Prolene-Stich für mich haben. Du greifst nach dieser Ecke und ziehst daran. Schnapp dir diese Ecke. Ziehen Sie es so, ja. Nein. Loslassen. Eins, zwei. Saugen Sie hier an der Oberfläche, damit ich sehen kann, was was ist. Sanft. Besaitet mich bitte. Genau hier beschlagen. Squirt richtig gut. Du wirst diese Transplantation festhalten. Lassen Sie das einfach los. Ich werde es scharf zurückhaken, damit wir diese Arterie nicht zerreißen. Also wirst du das so festhalten. Ich nehme diesen scharfen Haken. Nehmen wir ein blaues Handtuch für die, um es unter die Klemme zu legen. Lass uns bitte noch einen Stich machen. Auf der Vorderseite der Rückseite befindet sich eine Tasche. Wir werden drei davon nehmen. Beschlagen. Fassen Sie die schwarze Linie mit Ihrer Pinzette und drücken Sie das Transplantat nach unten, damit ich den Zeh festbinden kann. Okay. Mach weiter und folge ihm, Jahan. Ziehen Sie jetzt nicht zu stark. Dies ist ein sehr empfindliches Gefäß. Loslassen. Wir werden hier noch mehr Nähte mit Zusagen haben wollen. Zange mit rundem Griff für mich. Hey, gib ihr Protamin und fang bitte an, sie rückgängig zu machen. Das ist gerade über die... Okay, na ja, machen wir sie fertig, denn das ist nicht akzeptabel, dieser Druck. Lassen Sie bitte einen Motor laufen. Sicher. Okay. Okay. Wir haben hier den größten Teil der Blutung gestoppt. Viele FFP und Blutplättchen jetzt, okay? Können wir eine warme Bewässerung im Zimmer haben? Nehmen wir das Jungs. Kannst du den Tisch von mir weg drehen? Lasst uns noch etwas warme Bewässerung haben. Drehe dich noch ein Stück von mir weg. Okay. Viel Protamin, Coags und Blutplättchen jetzt, Leute. Letzte Chance, sich die Anastomose anzusehen.
KAPITEL 13
Alles klar. Wir sehen Gerinnsel auf dem Feld, also danke. Okay, nehmen wir Bonnie's und ein 2-0 Silk. Mal sehen. Wird das diese Bestechung verkleinern? Versuch es. Schließen Sie es dann nicht vollständig. Meinst du? Ja, es ist gut. Das ist in Ordnung. Wir werden es hier schließen. Also habe ich hier einen und einen unter Seans linker Hand. Hat sie ein PET-CT? Dieses? Nein. Saug dich hier auf, damit es nicht über mein ganzes Bein tropft. 68, 69, 70, 71, 72. Lass uns bitte noch einen langen Seidenläufer haben. Scheuchen Sie dies oder schnappen Sie es. ja. Einen kleinen Clip bitte, Laura? Ja. Kann ich ein Bonnie's haben? Woher kommt all das Blut? Ich brauche eine Pause bei den Jungs. Hier noch etwas Bewässerung. Und die Koppel sind in Ordnung? Oder warten Sie auf diese? Coags waren in Ordnung. Wir werden hier zusätzliche Blutplättchen bekommen... Können Sie bitte auch etwas mehr FFP bekommen? Vielen Dank. Weit und breit. Weit genug weg von der Gans. Das ist gut. Okay, nehmen wir das. Ich nehme noch einen dieser schweren Vicryl-Kufen für den Aneurysmasack. Jetzt sollte es hier oben trocken wie ein Chip sein. Und das ist es auch. Entspannen Sie sich bitte für eine Sekunde. Es ist eine Menge Mediastinum, das sich hier öffnet. Kann ich bitte den Rücken von Bonnie haben? Wenn jemand das später noch einmal untersuchen muss, denken Sie daran, dass ich diesen Stich dort eingefügt habe. Fassen Sie diese mit einer Bonnie und ziehen Sie sie um, damit sie nicht zerreißt. Ich werde versuchen, es festzubinden. Hier oben gibt es immer noch viel Sicker. Schneiden. Alles klar. Macht weiter, arbeitet an den Koags und Blutplättchen und so, Leute. Es gibt immer noch eine Menge roher Oberfläche, die jetzt nur noch trieft. Bonnie's. Vielen Dank. ja. Vor allem in der Nähe des Halses. Schauen wir uns das an. Mal sehen. Kann ich einen Vicryl-Stich haben? Du kannst damit aufhören. Wir sind fertig. Vielen Dank. Und wie hoch ist der Blutdruck? 120s. Das ist perfekt. Ja, 120 ist in Ordnung. 120 ist in Ordnung? Machen Sie etwa 120 bis 140. Überschießen Sie nicht, aber... Okay, lass uns das machen und lass uns das Ganze ein wenig schließen, um eine kleine Tamponade zu bekommen. Hast du diesen Vicryl-Stich? Und noch eine Thrombeanie für mich. Okay, ich nehme als nächstes den Vicryl-Stich. Schneiden Sie das hier ab. Und mit deiner anderen Hand für mich nachfolgen? Loslassen. Du lässt mit dem Zug an deiner rechten Hand nach, während du nach oben ziehst. Ja. Lassen Sie den Zug nach. Okay. Ich meine, es wird schön austamponieren, wenn wir es zumachen können. Okay. Es wird gut genug sein. Binden Sie es fest. Zieh dich daran hoch. Bitte schön. Nehmen wir das ab. Eigentlich nehmen wir es einfach ab, ja, machen wir weiter. Lass uns einen schweren Seidenstich für mich haben. Wir werden uns diese Milz gleich ansehen. Lass uns ein Bonnie's trinken. Informieren Sie uns in Berg. Gehen Sie in Berg kommend. Mehr? Das ist gut. Zu viel. Schneiden Sie das bitte ab. Schneiden. Lassen Sie uns den Puls in dieser Zöliakie-Arterie überprüfen. Du hast einen Doppler an? Du nimmst es aus einem weniger Kopf runter, rauf in Berg und drehst mich bitte ein wenig in meine Richtung. Weniger Kopf nach unten? Ja, irgendwie flacher. In die andere Richtung. Du willst mehr Kopf runter? ja. Okay. Nehmen wir diesen schweren Ethibond-Runner. Lassen Sie uns ein wenig mit dem Kopf nach unten gehen und die Tischhöhe ganz senken, wenn Sie können. Nehmen wir diesen Ethibond-Runner. Halten Sie Milz und Niere einfach sanft um. Okay, ich nehme diesen Ethibond. Bonnie's. Schneiden. Nehmen Sie das. Fahrer. Ja. Jahan, kannst du die rausschneiden? ja. Bewahren Sie den zentralen Trend, aber tut das das, und den Nervus phrenicus, aber bewahrt das wirklich die Funktion? Wer weiß? Lass mich mich fesseln. Okay. Okay. Stupse kein Stinktier. Es bringen. Kocher bitte. Angesaugt. Füße runter in Berg. Okay. Füße runter in Berg. Das ist gut so. ja. Stecken Sie Ihre Finger tiefer hinein. Halten Sie dies eine Sekunde lang gedrückt. Reiß dich hoch. Lass uns einen Kocher für mich haben. Okay Jahan, du hältst das? ja. Ja. Vielen Dank. Ja. Durchpflügen. Schließe sie. ja. Das ist gut. ja. Dehne das Taschentuch nicht, um deine Nadel hineinzubekommen. Bewege deine Nadel, um dein Taschentuch zu bekommen. Das hier hier unten soll sein, also müsst ihr mehr machen... Geht es bis hierher? Der ist auf dem Weg dorthin. Mal sehen, wie viel Reisen ihr auf euch nehmt, das muss hier sein. Also kleinere Reisen dorthin. Größerer Federweg auf dieser Seite. Schere. Das machst du zuerst und schließt es dann. Achte auf deine Finger. Bitte schön. Jetzt muss dieser Fram den ganzen Weg bis dorthin gehen. Es sind also viel kleinere Bissen, viel größere Reisen, okay? Mach weiter. Du folgst dir selbst. Ich folge dir nicht mehr, ich bin... Okay. Zieh das bitte aus. Lass uns einen Kocher für mich haben. Nehmen wir ein Messer und eine Schnidt-Röhre. Okay, Messer. Okay. Jetzt für eine Sekunde einfach. Das musst du bis dahin wieder gutmachen. Okay. Können Sie uns einen kleinen Kopf nach unten in Berg geben? Okay. Okay. Holen Sie sich bitte einen weiteren Stich. Ein anderer - binden Sie einfach das. Ja, nein. Noch ein Ethibond. Langlebiges Ethibond. Guter Biss. Stecke nicht das Herz. Jetzt werden wir es nicht hochziehen. Wir werden es einfach irgendwie weitermachen. Ja, ich habe es hochgezogen. Tut mir Leid. Drehe dich auf mich zu. Können wir noch gehen oder nicht? Ich denke schon. Er dreht sich auf dich zu. Mach weiter, Raf. Jahan, hol dir eine Pinzette und eine Schere und schneide diesen Markierungsstich aus. Jetzt ist es nur noch der Rand. Das und das. Lass uns bitte diesen schweren Vicryl-Läufer haben. Schere. Vielen Dank. Ja. Danke. Bonnie's. Und dann folgen Sie hier. Bitte schön. Lasst uns den Rechen zurückhaben. Wieder eines dieser schweren Vicryls. Noch eine Schleife? ja. Man schließt sie genauso schön, wie man sie öffnet, und alles funktioniert gut.