Reparación de aneurisma aórtico toracoabdominal
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Los aneurismas de aorta toracoabdominal (AAAA) son generalmente asintomáticos y se descubren de forma incidental en las imágenes torácicas o abdominales. Cuando se identifican, el tratamiento suele ser expectante, dependiendo del tamaño del aneurisma y de su tasa de crecimiento. La cirugía está indicada para los aneurismas más grandes y aquellos que se expanden rápidamente para evitar la ruptura catastrófica del aneurisma. Presentamos el caso de una mujer de 70 años con un TAAA, a la que veníamos siguiendo con angiografías por tomografía computarizada seriadas. La decisión de operar se tomó cuando el aneurisma comenzó a revelar un crecimiento en diámetro. Su anatomía no era propicia para el tratamiento endovascular; Por lo tanto, reparamos su aneurisma utilizando un enfoque abierto tradicional.
Enfermedades cardiovasculares; enfermedades vasculares; Aneurisma; aneurisma aórtico; toracoabdominal.
Los aneurismas aórticos son dilataciones focales de la aorta que pueden ocurrir en cualquier punto a lo largo de su longitud desde la raíz, justo encima de la válvula aórtica, hasta la bifurcación en la pelvis. La clasificación es por localización anatómica y se divide en aneurismas torácicos, abdominales o toracoabdominales. Los aneurismas torácicos se dividen a su vez en los que afectan a la aorta radicular y ascendente, los que afectan al arco aórtico y los que afectan a la aorta torácica descendente. Los aneurismas de aorta toracoabdominal (AAAA) se clasifican según la clasificación de Crawford: La extensión I abarca la mayor parte de la aorta torácica descendente, desde la arteria subclavia izquierda hasta la aorta abdominal suprarrenal. La extensión II es la más extensa, ya que afecta a la aorta desde la arteria subclavia izquierda hasta la bifurcación aortoilíaca. La extensión III incluye la aorta torácica distal y se extiende hasta la bifurcación aortoilíaca. La extensión IV se limita a la aorta abdominal por debajo del diafragma. El grupo de Safi introdujo la Extensión V, que involucra la aorta torácica distal, incluyendo los orígenes de las arterias celíaca y mesentérica superior, pero excluyendo las arterias renales (Figura 1). 57
Figura 1. Clasificación de Crawford del aneurisma de aorta toracoabdominal, modificada por el grupo de Safi. Leyenda: (R) SCA - Arteria Subclavia Derecha, (R) CCA - Arteria Carótida Común Derecha, (L) CCA - Arteria Carótida Común Izquierda, (L) SCA - Arteria Subclavia Izquierda, (L) GA - Arteria Gástrica Izquierda, CHA - Arteria Hepática Común, SA - Arteria Esplénica, (R) AR - Arteria Renal Derecha, (L) AR - Arteria Renal Izquierda, AME - Arteria Mesentérica Superior, IMA - Arteria Mesentérica Inferior, (R) CIA - Arteria Ilionar Común Derecha, (L) CIA - Arteria ilíaca común izquierda.
La etiología de la dilatación es típicamente multifactorial y es el resultado de factores hereditarios y ambientales cuya vía común final resulta en una degradación de las fibras de colágeno y elastina y/o inhibición de su correcta síntesis. Estas dos proteínas de la matriz extracelular de la pared aórtica son las principales responsables de su resistencia a la tracción y elasticidad. 1 Además del colágeno y la elastina, se ha encontrado que otros componentes de la matriz extracelular de la pared aórtica (como los glicosaminoglicanos) están disminuidos en pacientes con aneurismas aórticos, lo que se sugiere que se debe a la actividad aberrantemente activa de la metaloproteinasa de la matriz. 2 Otros factores como la angiotensina II, los mineralocorticoides, las especies reactivas de oxígeno y las células clásicamente encontradas en la respuesta inflamatoria sistémica también se han implicado en la formación de aneurismas aórticos. 3,4,5 Las causas secundarias de formación de aneurismas son el traumatismo y la infección, esta última clasificada como aneurismas micóticos. Por último, las mutaciones genéticas hereditarias y espontáneas que codifican los componentes del pozo aórtico mencionados anteriormente pueden dar lugar a la formación de aneurismas asociados a síndromes específicos como el de Ehlers-Danlos tipo IV y el síndrome de Marfan. 6
Los factores de riesgo tradicionalmente asociados con la patogénesis de la degeneración aneurismática aórtica incluyen el sexo masculino, los antecedentes familiares y el tabaquismo. Las diferencias de sexo en la prevalencia de aneurismas aórticos son significativas, con una proporción de 5:1 entre hombres y mujeres de los pacientes afectados, aunque aún no se ha dilucidado un único mecanismo unificador para estas diferencias entre los sexos. 7,8 La patogenia exacta del consumo de cigarrillos en la formación de aneurismas es compleja dada la heterogeneidad de los constituyentes del humo del tabaco, aunque la asociación con el aumento de la expresión de metaloproteinasa de la matriz está bien respaldada en la literatura. 9,10
La reparación del aneurisma aórtico se lleva a cabo para evitar la ruptura, que en la mayoría de los casos es mortal si no se trata con urgencia o urgencia. 11
Como se señaló anteriormente, los aneurismas aórticos suelen ser de naturaleza insidiosa y se presentan de forma asintomática, y el diagnóstico a menudo se realiza de forma incidental en la tomografía computarizada (TC) para otra indicación. Los aneurismas que han crecido hasta convertirse en grandes pueden causar dolor de espalda o pecho, o síntomas secundarios a la compresión de las estructuras circundantes. Algunos pacientes también pueden avalar la sensación de una "masa pulsátil", a nivel del aneurisma. Los estigmas embólicos del trombo mural que se separan de la pared del aneurisma pueden manifestarse como infartos dentro de los órganos abdominales o lesiones purpúricas en las extremidades inferiores, el llamado síndrome del "dedo basura" o "dedo azul". Como se ha comentado, los pacientes con aneurisma pueden tener elementos de su historia que elevan su riesgo de desarrollo de aneurisma, como antecedentes de tabaquismo, antecedentes de hipertensión no controlada o antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Si hay complicaciones secundarias del aneurisma, como infección, el paciente puede presentar fiebre subjetiva y otros síntomas sistémicos.
Dos escenarios distintos de examen físico son relevantes: la detección incidental de un aneurisma no roto y el examen en el momento de una ruptura inminente o activa. El primero puede presentarse como una masa particularmente prominente y pulsátil en la región abdominal por encima y ligeramente a la izquierda del ombligo. El habitus corporal del paciente y el tamaño del aneurisma afectarán en gran medida la capacidad de apreciar este hallazgo. Ocasionalmente se pueden ver estigmas embólicos en las extremidades inferiores, particularmente si los pulsos de las extremidades inferiores son palpables a través del nivel del pedal. En los casos de aneurismas micóticos o inflamatorios, pueden presentarse síntomas constitucionales asociados como fiebres y rigores.
A diferencia de sus contrapartes asintomáticas, la ruptura o ruptura inminente se presenta con mayor frecuencia con dolor en cualquier lugar a lo largo de la distribución del aneurisma. La ruptura contenida puede resultar en la compresión de los órganos o estructuras adyacentes, como el uréter, lo que resulta en hidronefrosis. La fistulización en estructuras luminales, como el intestino, provocará una hemorragia gastrointestinal, mientras que la ruptura en las estructuras circundantes, como la vena cava, puede provocar la aparición aguda de insuficiencia cardíaca y un clásico soplo de maquinaria ruidosa en el abdomen. La ruptura contenida en el retroperitoneo puede manifestarse externamente como signos de Grey Turner (equimosis del flanco) o de Cullen (equimosis periumbilical).
La mayoría de los aneurismas se descubren incidentalmente durante otros estudios; sin embargo, en aquellos que nunca se han sometido a este tipo de imágenes, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) recomienda una ecografía abdominal única en hombres de 65 a 75 años que tengan antecedentes de tabaquismo para la detección de aneurisma de aorta abdominal (AAA) (recomendación B). Estas recomendaciones no son las mismas para las mujeres dentro de la misma categoría de edad y antecedentes de consumo de sustancias (declaración I). 12
Los pacientes identificados con aneurismas aórticos se controlan de acuerdo con el tamaño de la dilatación. De acuerdo con las recomendaciones de la Academia Americana de Médicos de Familia, los pacientes con AAA de 3,0 a 3,9 cm de diámetro deben ser monitoreados mediante ecografía del abdomen cada dos o tres años (recomendación C). Los pacientes con AAA de 4,0 a 5,4 cm de diámetro deben ser seguidos mediante ecografía o TC cada seis a doce meses (recomendación C).13, 14 Los pacientes con diámetros aórticos superiores a 5,5 cm se derivan para reparación quirúrgica electiva. En los aneurismas de aorta torácica (AAT), la vigilancia suele consistir en la repetición de imágenes axiales seis meses después de la detección y el diagnóstico iniciales para evaluar el crecimiento o la estabilidad. El tratamiento y las modalidades específicas de diagnóstico por imágenes para la vigilancia continua de los AAT dependen de la extensión, el tamaño y la tasa de crecimiento. La ecocardiografía y la resonancia magnética también pueden ser opciones. 15 El cribado de TAA es apropiado en pacientes con fuertes antecedentes familiares. 16,17
Debido a las recomendaciones de detección de la USPSTF, la Sociedad de Cirugía Vascular y el Colegio Americano de Radiología, los aneurismas de aorta abdominal pueden detectarse y hacerse un seguimiento adecuado en el lugar donde podrían haber seguido creciendo. Esto permite una mitigación planificada en función de la extensión del tamaño o la tasa de crecimiento del aneurisma mediante el manejo de factores de riesgo o la consulta quirúrgica.
Los pacientes que se encuentran fuera de las categorías de riesgo para los exámenes de detección aún pueden desarrollar aneurismas aórticos y es posible que nunca se les visualicen, donde pueden ser asintomáticos hasta el punto de ruptura. Algunos estudios han sugerido que aproximadamente el 70-80% de los pacientes llevados a la sala de emergencias por aneurismas aórticos rotos no tenían antecedentes conocidos ni conocimiento de un aneurisma aórtico diagnosticado. 18,19
Los aneurismas aórticos asintomáticos que no cumplen con los criterios adecuados de diámetro/expansión para su reparación se tratan mediante la reducción de los factores de riesgo cardiovascular. Esto se logra a través de la terapia antihipertensiva y con estatinas, además del abandono del hábito tabáquico. Otras terapias farmacológicas, como la doxiciclina, están siendo investigadas por sus propiedades anti-MMP, pero en la actualidad no hay datos que sugieran beneficios sustanciales para la mitigación del riesgo de aneurisma fuera de los mencionados anteriormente. 20,21,22
Los aneurismas aórticos en los que el riesgo de rotura supera el riesgo de cirugía se derivan a una consulta quirúrgica para reparar el aneurisma. Aunque se considera profilaxis, la reparación de un aneurisma aórtico de alto riesgo tiene una tasa de supervivencia a 5 años significativamente mejor que la reparación de un aneurisma aórtico roto. 23 Las opciones quirúrgicas para la reparación de aneurismas incluyen abierta, endovascular o un híbrido de las dos. La elección entre las modalidades de procedimiento depende de las características específicas del caso del paciente, como la ubicación a lo largo de la aorta u otras consideraciones anatómicas, además de la extensión del aneurisma. Otras consideraciones más matizadas, como la etiología exacta del aneurisma (degenerativo vs. parte de un síndrome genético) también influyen en la decisión, ya que los pacientes que de otro modo serían buenos candidatos para la terapia endovascular son tratados quirúrgicamente si se cree que la etiología del aneurisma es de naturaleza genética.
Por supuesto, también se tienen en cuenta las comorbilidades médicas del paciente que afectarían su candidatura quirúrgica.
La reparación endovascular consiste en colocar un tubo de tela colapsado tejido a un stent, un injerto de stent, en la aorta desde una o ambas arterias femorales. El injerto de stent se coloca en su posición a través del aneurisma bajo fluoroscopia y luego se despliega para que pueda expandirse y tender un puente desde la aorta normal proximalmente hasta la aorta normal o las arterias ilíacas distalmente. El aneurisma está efectivamente "sellado" de la presión arterial sistémica y el flujo se mantiene a través de la aorta. Sin embargo, los aneurismas que involucran la aorta toracoabdominal son mucho más desafiantes porque los vasos sanguíneos principales que irrigan los órganos abdominales surgen del propio aneurisma. Tradicionalmente, el despliegue del injerto de stent a través de la zona provocaría la interrupción del flujo sanguíneo a estos órganos. Si bien existen técnicas endovasculares avanzadas y muy elegantes para abordar y mantener el flujo sanguíneo a estos vasos y, al mismo tiempo, sellar el aneurisma, los detalles están más allá del alcance de este capítulo. Más bien, la atención se centra aquí en la reparación quirúrgica abierta de la TAAA. La operación consiste en exponer la aorta accediendo a las cavidades torácica y abdominal, movilizar los órganos y tejidos adyacentes fuera de la aorta, controlar la aorta por encima y por debajo del aneurisma, controlar todos los vasos ramificados que surgen del aneurisma, detener el flujo sanguíneo a través del segmento aneurismal y luego reemplazar toda la aorta aneurismática con un injerto de tela y restaurar el flujo a las arterias ramificadas. Los adjuntos, como la derivación auricular-femoral, se utilizan para ayudar a minimizar y mitigar los efectos de la isquemia de órganos durante la reparación.
Se ha demostrado en estudios observacionales y prospectivos que la terapia endovascular confiere un beneficio en la mortalidad perioperatoria, aunque la superioridad de la terapia endovascular frente a la terapia quirúrgica sigue siendo discutida cuando se considera la mortalidad a corto plazo, especialmente en lo que respecta a la reparación de la aorta torácica. 24-31 Las conclusiones de los ensayos DREAM, EVAR-1, OVER y ACE, que evaluaron el tratamiento infrarrenal del AAA, parecen corroborar con estudios previos que identificaron un beneficio de mortalidad a corto plazo en comparación con la cirugía abierta, aunque estos ensayos no muestran diferencias significativas en los resultados a largo plazo hasta 10 años. 32-42 Estos datos han ayudado a los proveedores a identificar el curso de procedimiento más apropiado para los pacientes que encajan en estas categorías. Los pacientes mayores que tienen riesgo perioperatorio son candidatos más apropiados para la terapia endovascular, aunque el riesgo para los pacientes más jóvenes, por lo demás sanos, con menor riesgo perioperatorio es menos claro y amerita más investigación. 43-47
El paciente en este caso fue diagnosticado de un TAAA tipo I, es decir, la afectación aórtica se extendía desde la aorta descendente hasta la aorta abdominal suprarrenal. En el caso concreto de este paciente, el aneurisma comienza justo más allá del origen de la arteria subclavia izquierda y se extiende por la aorta torácica terminando en el segmento visceral. El plan para la cirugía de este paciente implica la exposición de la aorta torácica, abdominal e infrarrenal proximal, el control de los vasos viscerales, la colocación del paciente en la derivación femoral auricular izquierda, la colocación del injerto y el cierre abdominal.
El paciente se coloca en una posición de decúbito lateral derecho (como es habitual en la reparación de TAAA tipo I-III) para permitir un fácil acceso tanto al tórax como al abdomen. También se colocan drenajes espinales y derivaciones de potencial evocado motor para la evaluación de la médula espinal durante todo el procedimiento. La incisión primaria se realiza a lo largo de la base del cuello entre la columna vertebral y la escápula en un ángulo oblicuo, pasando por debajo de la punta de la escápula y siguiendo paralelamente a las costillas, terminando en un espacio entre el ombligo del paciente y la sínfisis del pubis.
Se presta especial atención durante la incisión primaria para no penetrar en la fascia antes de que quede completamente expuesta a lo largo de toda la incisión. Se identifican pequeños vasos sangrantes y se electrocauterizan para prevenir el sangrado cuando se administra heparina más adelante en el procedimiento. Después de la exposición de la fascia, la división de la musculatura superpuesta, incluido el dorsal ancho, el trapecio, el serrato anterior y los romboides, se produce por separado, con la creación de colgajos para permitir una reconstrucción más fácil al final del procedimiento. También se colocan suturas de marcado para ayudar a identificar los bordes anatómicos para la reconstrucción del músculo. Se identifica y marca la sexta costilla, ya que será el punto de entrada a la cavidad torácica. La entrada comienza con la división de los músculos intercostales, la liberación de la costilla posterior del diafragma y la osteotomía de la sexta costilla. Las puntadas de marcado se colocan en todas partes como referencia anatómica.
Una vez que el diafragma está expuesto, se utiliza una grapadora GIA para dividir el diafragma. A continuación, se lisan las adherencias pulmonares al aneurisma torácico. A continuación, se identificó y movilizó el riñón izquierdo. El diafragma se divide aún más y el pericardio queda expuesto. La arteria y vena renal izquierda y la arteria mesentérica superior se identifican en preparación para la disección de la aorta. A continuación, las ramas del tronco celíaco se ligan y dividen. Se realiza un seguimiento de la aorta hacia arriba, exponiéndola y sus ramas para su disección y ligadura antes de la canulación en la anastomosis proximal para el bypass aurículo-femoral.
Los sitios de pinzamiento para la anastomosis proximal se identifican en la aorta torácica descendente, y la vena pulmonar inferior izquierda y el ligamento se movilizan antes de que se coloque una sutura de cuerda para la vena pulmonar inferior izquierda antes de la canulación proximal. Se hace una incisión en la extremidad inferior para diseccionar y colocar un collar para la arteria femoral, el sitio de derivación anastomótica distal. La colocación de una cánula desde la vena pulmonar inferior izquierda hasta la arteria femoral permite la perfusión de las extremidades inferiores mientras se repara la aorta. Una vez que se logra la exposición adecuada, se dilata la arteria femoral izquierda y se canulan tanto la vena pulmonar inferior izquierda como la arteria femoral izquierda.
La reparación aórtica después de la canulación comienza con el pinzamiento de la aorta proximal antes de la anastomosis del injerto. Durante esta fase, gestionamos el caudal de la bomba a 500 mL/h para garantizar una perfusión adecuada. A continuación, el injerto se sutura al extremo proximal pinzado de la aorta y, una vez completada la anastomosis proximal, se evalúa para detectar fugas en el sitio de sutura. Una vez asegurada la anastomosis proximal, se coloca una segunda pinza en la aorta torácica media descendente y se divide longitudinalmente la aorta, con ligadura de los vasos luminales sangrantes. Durante todo el procedimiento, mantenemos la presión distal media a 70 mmHg para asegurar una correcta perfusión del órgano, ajustándola según sea necesario en función de la monitorización intraoperatoria. Esta técnica se continúa a medida que la pinza se mueve secuencialmente hacia abajo hacia el segmento distal del aneurisma aórtico, con incisión longitudinal continua y ligadura de los vasos intraluminales sangrantes. A continuación, se mide el injerto hasta la longitud adecuada en preparación para la anastomosis distal.
La siguiente parte de la cirugía implica el tiempo de isquemia visceral, una parte del procedimiento sensible al tiempo en la que el segmento visceral es isquémico debido a la ligadura de la arteria celíaca. De manera similar a los pasos anteriores, la aorta se divide longitudinalmente y se secciona por debajo de la arteria renal derecha, y se ligan los vasos sangrantes intraluminales. A continuación, se secciona la aorta en el lugar de la implantación y el injerto se anastomosa al segmento distal, con prendas suturadas en el sitio de la anastomosis para minimizar el riesgo de fuga después de que el injerto esté completamente suturado y evaluado. Una vez evaluados, las pinzas distales se retiran secuencialmente, lo que permite la perfusión de las extremidades inferiores y las vísceras. El tiempo total de pinzamiento para esta cirugía fue de 21 minutos.
Después de la anastomosis del injerto tanto proximal como distalmente, el paciente se decanula en el sitio de la vena pulmonar inferior izquierda con el cierre de la sutura en la vena pulmonar inferior izquierda, seguido de la decanulación de la arteria femoral izquierda y el cierre de la incisión en la arteria femoral. A medida que se cierra la incisión para el acceso a la arteria femoral, el injerto aórtico se pinza longitudinalmente y se incide para facilitar la anastomosis de un punto de salida del brazo lateral. La anastomosis del brazo lateral se evalúa en busca de fugas una vez que está completamente suturada. A continuación, se anastomosa la arteria celíaca de extremo a extremo al segmento distal del injerto de brazo lateral y se evalúa en busca de fugas.
En este punto, todas las estructuras desvascularizadas transitoriamente se revascularizan y el saco del aneurisma se vuelve a coser con el injerto persistente que lleva sangre aórtica en su interior. A partir de ahí, se repara el hemidiafragma izquierdo y la toracotomía y se colocan drenajes torácicos. La piel se cierra, concluyendo así el procedimiento.
Para referirnos brevemente a los cuidados postoperatorios de estos pacientes, los pacientes se mantienen intubados durante 24 horas hasta que alcanzan la eutermia y son reanimados adecuadamente. Después de este período, se presta mucha atención a la evaluación neurológica del paciente (flexión de la cadera/extensión de la pierna), los signos vitales (presión arterial) y los recuentos sanguíneos completos (Hgb), ya que el riesgo de lesión de la médula espinal intraoperatoria se evalúa con meticuloso detalle. Además, el drenaje de LCR en su lugar debe manejarse con cuidado para garantizar una presión de perfusión arterial adecuada a la médula espinal, que normalmente corresponde con una presión baja en el LCR. Normalmente, el drenaje de líquido cefalorraquídeo se mantiene en su lugar durante los dos primeros días postoperatorios, seguido de una prueba de pinzamiento en el segundo o tercer día postoperatorio, y (suponiendo que la prueba de pinzamiento sea exitosa) el drenaje se retira al tercer o cuarto día postoperatorio.
Aparte de la muerte, la paraplejia secundaria a una mala perfusión de la médula espinal es un evento adverso significativo que puede ocurrir después de este tipo de reparación de aneurisma aórtico. Crawford y sus colegas demostraron que el tiempo de pinzamiento cruzado y la extensión del aneurisma están directamente asociados con este riesgo, y la lesión completa y permanente de la médula espinal confiere una mortalidad cercana al 100% a los cinco años después de la operación48 Debido a esta morbilidad potencial, se han realizado importantes investigaciones para optimizar la estrategia y proteger la perfusión. Aunque se ha prestado mucha atención a la arteria espinal anterior (de Adamkiewicz) como el principal determinante de la perfusión de la médula espinal, el paradigma ha cambiado hacia un "concepto de red colateral" como lo describen Backes, Jacobs, Griepp, Wynn y Acher. 49-52 Estas redes colaterales incluyen anastomosis de las arterias subclavias, segmentarias (intercostales y lumbares) e ilíacas internas. En este modelo, siempre que se mantenga una perfusión adecuada de dos de estas arterias, la interrupción de una de ellas afectará mínimamente el riesgo de daño isquémico permanente. 53 Las tasas de paraplejia difieren entre la reparación abierta y la endovascular con TAAA, con incidencias reportadas de aproximadamente 8.5% para la reparación abierta y 1.7% para técnicas endovasculares en algunos estudios. Se recomienda realizar más investigaciones para confirmar los resultados en todas las poblaciones, ya que el enfoque depende de la anatomía, las circunstancias y la experiencia. 55,56
El auge de las técnicas endovasculares para la reparación de TAAA ha reducido las oportunidades de formación para la reparación quirúrgica abierta. Con menos casos abiertos realizados, los aprendices tienen una exposición limitada a las habilidades complejas requeridas para la disección aórtica y la colocación del injerto. Esta tendencia corre el riesgo de provocar una escasez de cirujanos competentes en la reparación abierta, especialmente para los pacientes que no son aptos para los abordajes endovasculares. Abordar este problema requiere estrategias de capacitación alternativas, como la simulación de alta fidelidad y programas centralizados en centros de alto volumen.
Históricamente, la reparación de aneurismas aórticos evolucionó desde que Rudolph Matas realizó una endoasmorrafia por lesiones arteriales en 1888, hasta 1951 con DeBakey y sus colegas intentando la escisión y la aortorrafia en pacientes con aneurismas, hasta el establecimiento de programas activos de cirugía aórtica en centros médicos de todo el país. La innovación médica en el ámbito del aneurisma aórtico se ha disparado recientemente, con avances individuales en las modalidades de imagen, los injertos, los medicamentos anticoagulantes y el bypass cardiopulmonar que contribuyen a mejorar los enfoques para resolver un problema médico con una consecuencia casi fatal si se rompe. Además, los abordajes endovasculares han pasado a primer plano por ser los principales a tener en cuenta a la hora de planificar la reparación de aneurismas aórticos sin contraindicaciones. 54 A medida que nuestras imágenes, medicamentos, instrumentos quirúrgicos y otros actores en la cirugía aórtica continúan evolucionando, también lo hará nuestra capacidad para realizar estos procedimientos de manera segura y eficaz para nuestros pacientes.
Grapadora GIA; Injerto protésico.
Nada que revelar.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Del Re A, Mohebali J, Patel VI. Reparación de aneurisma de aorta toracoabdominal. J Med Insight. 2024; 2024(109). doi:10.24296/jomi/109.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Posicionamiento
- 3. Toracotomía posterolateral
- 4. Rotación visceral medial izquierda
- 5. Movilización de la aorta infrarrenal
- 6. Bypass Atrio-Femoral
- 7. Anastomosis aórtica descendente proximal
- 8. Exposición aórtica
- 9. Tiempo de isquemia visceral
- 10. Anastomosis de la aorta descendente distal
- 11. Extirpación de la derivación aurículo-femoral
- 12. Reconstrucción de la arteria celíaca
- 13. Cierre
- Marcado de la piel
- Incisión en la piel
- Dividir la musculatura suprayacente
- Marca 5ª Costilla
- Dividir el margen costal
- 6ª Osteotomía Costal
- Divida el diafragma con la grapadora GIA
- Movilizar el riñón izquierdo
- División adicional del diafragma
- Costilla de teja
- exponer la arteria y la vena renal izquierda
- Diseccionar las arterias mesentéricas superiores, celíacas y renales izquierdas
- Ligar y dividir ramas de celíacos
- Identificación de sitios de sujeción secuenciales
- Movilizar la vena y el ligamento pulmonar izquierdo
- Cordón de la bolsa de la vena pulmonar inferior izquierda
- Diseccionar la arteria femoral izquierda
- Cordón de la bolsa de la arteria femoral izquierda
- Cánula vena pulmonar inferior izquierda
- Dilatación y cánula de la arteria femoral izquierda
- Pinza de aorta proximal
- Aorta abierta
- Injerto de anastomosa
- Comprobar si hay fugas en la anastomosis
- Revise según sea necesario
- Pinza de aorta media descendente
- División longitudinal de la aorta
- Ligar los vasos sangrantes en el lumen
- Continuar con la sujeción secuencial distalmente
- Medir la longitud del injerto
- Ligadura de la arteria celíaca
- Pinza de aorta infrarrenal
- División rápida de la aorta
- Transecto de la aorta por debajo de la arteria renal derecha
- Controlar los vasos sanguíneos
- Injerto de anastomosa (distal)
- Comprobar si hay fugas en la anastomosis
- Pinzas distales abiertas secuencialmente (tiempo de pinza: 21 min)
- Vena pulmonar inferior izquierda decanulada
- Sutura de la vena pulmonar inferior izquierda
- Arteria femoral izquierda decanulada
- Crear un punto de salida del brazo lateral en el injerto aórtico
- Injerto anastomoso de brazo lateral a injerto aórtico
- Comprobar si hay fugas en la anastomosis
- Anastomosis de extremo a extremo del injerto de la arteria celíaca al brazo lateral
- Comprobar si hay fugas en la anastomosis
- Cierre el saco de aneurisma sobre el injerto aórtico
- Reparación del hemidiafragma izquierdo
- Insertar drenajes torácicos
- Reparación de la toracotomía
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, soy Virendra Patel. Soy uno de los cirujanos vasculares aquí en el Hospital General de Massachusetts. Hoy os vamos a mostrar un vídeo de una paciente, una reparación de aneurisma de aorta toracoabdominal tipo uno. Esta es una tomografía computarizada en la vista de bastón de caramelo del aneurisma de este paciente. Puede ver que el aneurisma aórtico comienza justo más allá del origen de la arteria subclavia izquierda y se extiende a lo largo de toda la aorta torácica descendente y termina justo al nivel de su segmento visceral. Nuestro plan es exponer toda la aorta torácica, toracoabdominal e infrarrenal proximal. A continuación, realizaremos el control de todos los vasos viscerales. Colocaremos al paciente en un bypass femoral auricular izquierdo para extraer el corazón, la sangre del corazón izquierdo y perfundir las extremidades inferiores y la médula espinal mientras realizamos la reconstrucción. Comenzaremos con la anastomosis proximal aquí y terminaremos nuestra anastomosis distal en algún lugar de esta región. Podemos optar por reconstruir la arteria celíaca y la arteria renal izquierda si lo requieren. Al finalizar la reconstrucción, retiraremos las cánulas y dejaremos que la periferia se filtre por sí sola. Y luego haremos el cierre abdominal.
CAPÍTULO 2
Para un aneurisma de aorta toracoabdominal de 1 a 3 grados, preparamos al paciente en una posición de decúbito lateral derecho. Permitimos que las caderas caigan hacia atrás a unos 45 grados, lo que nos permite exponernos al pecho y al abdomen. El paciente se coloca de manera que el brazo quede pegado hacia adelante. El drenaje espinal y las líneas de potencial evocado motor están aquí y allá.
CAPÍTULO 3
Muy bien. Ustedes pueden prepararse. Así que nuestro compañero es el Dr. English, está marcando la incisión quirúrgica. Está identificando la punta de la escápula y encontrando el punto medio entre la columna vertebral y el borde medial de la escápula allí. Por lo tanto, la incisión se extiende desde la base del cuello a lo largo de esa línea que está marcando debajo de la punta de la escápula y luego anteriormente paralela a las costillas y luego hacia abajo en el abdomen por debajo del ombligo, en algún lugar a medio camino entre la sínfisis del pubis y el ombligo del paciente. Por lo tanto, extenderá esa marca hacia la parte delantera del paciente a través del tórax. Vamos a empezar. Voy a tomar el otro faro aquí, caballeros, y ustedes se van a subir a la pared abdominal y no a la fascia. Ahora estamos abriendo la piel, entrando en la grasa subcutánea de la espalda y el abdomen. Secamos cualquier hemorragia que creamos para que cuando se administre la heparina, se minimice la pérdida de sangre. Así que este es el músculo trapecio aquí. El dorsal ancho está aquí. Músculos pectorales de la espalda. Y vas a ir directo a la fascia y esperar, Sean. Si ya estás allí, ayúdame con algunos rastrillos de este lado. Este es el dorsal ancho que se divide ahora. Ese fue el final del dorsal ancho. Solo crearé algunas solapas debajo de él para poder ayudar a reconstruirlo más tarde, está bien. Esta es la trampa ahora. Así que vamos a dividir el músculo trapecio. Y lo desarmo en capas y lo vuelvo a armar en capas. Así que no tomo las trampas y los romboides juntos como una gran capa. Los tomo por separado porque es más fácil volver a unirlos. Pero algunas personas los toman como una sola capa y los suturan de esa manera. Estos son los romboides. Vamos a tener una puntada de marcado para el serratus. Este es el serrato anterior. El borde posterior está marcado para que nos pueda ayudar a alinear la reparación posterior. La división del serrato procede por el paralelo anterior a donde van las costillas. Se puede ver que está empezando a tener algunas adherencias y fibrosis en las costillas para ayudar a evitar que la escápula sea alada. Por lo general, la primera costilla que puedes sentir aquí arriba es la segunda costilla. No es realmente la primera costilla. Es bajita y su serrato se adhiere muy bien, así que realmente no quiero interrumpirlo. Si te sientes aquí adentro ahora, entre las adherencias del serrato, ahí está la primera costilla. Es la primera costilla plana. Sí. Así que eso es uno, dos, tres, cuatro, cinco, contar y confirmar. DeBakey para mí. Uno, dos, tres, cuatro, cinco. Bien. Así que marcaremos la quinta costilla. Ese va a ser nuestro punto de entrada. Solo quiero secar las cosas, allá arriba y antes de que todo vuelva a caer. Bien. Sal con el retractor ahora. Vamos a volver a las comisiones y exponer este margen personalizado. Tomaré otro. Aquí y aquí. En realidad, vamos a pasar por encima de la sexta costilla, ¿no? Eso sería un cuarto inter-espacio, sí. Así que te expondré la costilla para que puedas verla. Y luego nos encontraremos aquí, así que... Entonces, estamos dividiendo lentamente los músculos intercostales aquí. Así que mi error inicial fue tratar de movilizar la quinta costilla. Es realmente por debajo de la sexta costilla por la que estamos entrando en el pecho. Vamos a tener un gran Kelly para mí. Toma esto primero, Sean. Ahora vamos por debajo del margen costal. Gire un poco más, por favor. El diafragma está adjunto aquí. Voy a quemar a lo largo del borde posterior del hueso para que podamos sacarlo. Aquí tienes. Bien. Es suficiente. Tengamos una Kelly grande y una tijera recta pesada de la casa. Está bien. Cerrar. Bien. Cerrar. No hagas tijeras. Justo cerca. Mira a dónde van las puntas, las puntas más bajas, por favor. Aquí tienes. Aquí tienes. Uds. van a levantar aquí. Vas a ver si hay sangrantes debajo, y los vas a agarrar y matarlos. Y saca la mano de ahí. No lo necesitas. Supongo que lo necesitas. Tal vez un rastrillo allí estaría bien. ¿Puedes darle un rastrillo a Jahan, por favor? Bien. Vas a levantar la costilla aquí. Voy a venir aquí abajo y movilizar algo de esta grasa pericárdica. Me quedo con eso, DeBakey. Mueve tu dedo hacia atrás aquí y levántalo de esa manera. Aquí tienes. ¿Puedo tener una recogida ahora? Quítate esto, Bruce. Ahora bien, ¿dónde está nuestro nervio frénico? Sostén eso por un segundo. Justo ahí, apuesto. Está bien. Vamos a tener una puntada de marcado para mí. Solo asegúrate de que no haya ningún nervio frénico aquí. Bien. Así que de esta manera sé dónde tiene que ir la grapadora GIA ahora. Bien, vamos a tener una grapadora GIA para Sean. Lo vas a pasar de esta manera. Vas a mantenerte alejado del diafragma central aquí. Justo ahí. Cerrar. Cortar. Y no cambies el ángulo cuando empieces a bajar. Así que es bueno. Consigue mi blues fire. Aguja hacia atrás. Otra puntada. Jahan, mantenlo largo. Simplemente no lo hagas, los cortaremos al final para que podamos usarlos como mango. ¿Se siente mejor? Sí. Gracias. ¿Ahora puedo tener una camioneta? Y Sean, toma un Bovie, por favor. Voy a quitar algunas de estas adherencias pulmonares. Vamos a seguir trabajando en la parte muscular del diafragma a medida que lo dividimos. Así Bovie las adherencias del pulmón. Tráeme un DeBakey, Bruce, por favor. No sigas empujando el corazón. Estamos empujando el corazón, chicos, está bien. Bien. Eso debería ser suficiente. Tomemos otro fuego de grapadora GIA. Ahora, ese es un poco demasiado central. Quiero que salgas de esa manera. Hagamos que una vejiga grande recoja las cosas que estoy tratando de dividir. Aquí está la aorta. Seca ese sangrador allí. Es la vena pulmonar inferior que está subiendo. Suficiente. ¿Tiene una pinza pulmonar Duval para mí, por favor? Ángulo recto hacia atrás. Ábrelo. Recoge eso y mátalo. Así que ahora tenemos la exposición en el pecho aquí. Todavía tenemos que movilizar algo más de pulmón, que está pegado al aneurisma. Sí, el pulmón izquierdo se ve muy bien. Gracias.
CAPÍTULO 4
Ahora que hemos abierto esto, vamos a darle un poco más de retracción. Ángulo recto hacia atrás, por favor. Tira, Sean. Char esa rama que está cruzando ahora mismo. Dividir. Ahora no quemes el diafragma. Aquí está la materia fibrosa. Puedes ver mis dedos justo debajo. Gracias. El riñón está arriba ahora. Ángulo recto. Giren la mesa hacia mí, chicos. Carbonízalo, por favor. Vamos a tener la grapadora endo GIA para mí. Vamos a dar una puntada. Otro incendio. Otra puntada. Ustedes giren la mesa hacia mí un poco más, por favor. Sáquenlo, por favor. Aquí mismo. Sí. ¿Algo más? Sí. Aquí está nuestra vena del ligamento pulmonar inferior. Hemos dividido el ligamento pulmonar inferior. Schnidt, por favor. Recógelo aquí. Ángulo recto. Ella se llevará el Bovie. Quita esta línea de mi camino. Línea, alambre. Vamos a tomar una palma. Tendré otra pinza pulmonar Duval. Agarra estas cosas aquí abajo. Déjame ver si puedo movilizarme un poco más allá abajo. Pronto va a empezar a estar en el pericardio. Bien. Está el pericardio. Así que cuando hice esto con Josh, él solía decir: "Solo métete en el pericardio". El problema es que cuando se introduce el punto en la vena y se clava en el pericardio, realmente no se obtiene la vena. Así que probablemente pondremos nuestra bolsa de canulación justo ahí. El subclavio está justo aquí. Así que nuestra anastomosis proximal va a estar justo aquí. Vamos a cortar estas costillas. Recógeme. Ahora toma, puedes llegar al borde superior de la costilla y simplemente Bovie hasta el final, ¿verdad? Así que haz un agujero de 1 centímetro a 1,5 centímetro en el borde superior de esa costilla. Voy a tomar un ángulo recto, por favor. Bovie para mí. Empezando a verlo venir. Sigue llegando. Bien. Puedes ver que ahí está la muesca que he aclarado donde suele correr el vaso intercostal. Despégalo hacia mí. Mantente en el hueso. Quítale esto en la parte trasera. Bien. Tomemos una tijera. Y desliza hacia abajo y corta. Y luego desliza un centímetro hacia arriba y corta. Bovie. Puedes poner un poco de Bovie en cera de hueso o lo que quieras allí. Divida lentamente. No pases por el punto profundo porque esa es la arteria renal por debajo. Zumbar. Zumbido aquí, lo que tengo abierto. Veo lo que estás haciendo. Char lentamente. Bien, uno más. Aquí tienes. Otra puntada. Tijera gruesa. Está bien, prepárate para zumbarme, Jahan. Listo. Zumbar. Zumbido. Zumbido, zumbido. Zumbar. Zumbar. Zumbido aquí. Creo que ese es el sello, el SMA, que quedó más bajo de lo que pensé que iba a ser. Chupa aquí como el celíaco que se va. A la celiaquía le sale una pequeña rama desde el principio. Chupa, chupa, chupa. Chupar. Tomemos una esponja seca y una recogida.
CAPÍTULO 5
Bien. Chupa aquí. Vamos a ver si conseguimos sortear la aorta infrarrenal aquí. Primero va a entrar la abrazadera. Inicialmente, vamos a hacer una abrazadera y una abrazadera para secuencial. Y vamos a hacer pinza, pinza, quitar la celiaquía, hacer una anastomosis distal biselada aquí mismo. Probablemente voy a hacer un bisel justo debajo de la celiaquía y reimplantar la celiaquía, ¿de acuerdo? No, no necesitamos ir tan bajo. No. Mucha inflamación aquí. Está realmente atascado. Así que nos quedamos atascados. Hemos cortado parcialmente uno de esos intercostales. Había otra pareja que era adherente allá atrás. Así que por eso corté al otro, lo movilicé de esta manera, me puse detrás de los dos. Fue capaz de rotar la aorta y luego repararla. Aquí tienes. Una más, por favor. Y recuerda, no seas brusco con la arteria celíaca porque se romperá. Y aquí. Sí. Mueve la embarcación un poco hacia el norte. Chupar. Dame un zumbido aquí. Vas a necesitar tu... Chupa aquí. Ángulo recto, por favor. Consigue una cirugía. Obtener bucle de embarcación. Chasquear. Otro bucle de embarcaciones, por favor. Mételo ahí. Sí. ¿Tienes otra pieza? ¿Y otro? Y con esa pieza que todavía estaba ahí, la lumbar que todavía estaba unida, si seguíamos rodando más la aorta, estaba creando un orificio adventicio más grande, por eso me detuve y me movilicé más para evitar eso. Meter los pies aquí. Succión. ¿Puedo tener un Metz? Voy a hacer ese lado. Solo agárrate frente a mí allá abajo. Esa fue la primera rama que vimos. Una vez que eso se acabe, podemos movilizar más. Ahora no sigas tirando más fuerte. Basta con tirar con la mano izquierda. Sostén eso hacia ti. Vamos a tener una hoja de 15. Tomemos una tijera. Vamos a tener una succión. ¿Puedes atar eso, Sean? Necesito un ángulo recto fino en una espalda de lazo de seda 3-0. Clip pequeño. Clip pequeño. Una buena tragamonedas. Tratando de evitar que las cosas vayan allí, ya sabes. Metz. Entonces, ¿puedes empujar la arteria de esa manera con tus fórceps? O incluso eso ayudará. Sí. Y luego se metió con los pies en la mano. Pon el chupón allí. Agarra esas cosas detrás. Esas cosas justo ahí. Mucho mejor para coser también. Dije que también parece un recipiente mucho mejor para coser. ¿Es gratis? Suéltame. Bien. Eso es suficiente. Gire la mesa hacia el otro lado ahora. ¿Lejos de ti? Sí. Voy a ir al otro lado ahora.
CAPÍTULO 6
Veamos. Uno, dos sitios de sujeción secuenciales. Suena bien. Pastillas y un Schnidt para mí. Bovie a Sean. Vamos a darle una vuelta. Siéntelo con tu dedo. Basta con pasar un dedo. Siento que estoy en adventicia todo el tiempo. Ya sabes, de lo contrario, volveremos a tener los ácigos allí. Vamos a tener otra cadena. Otra cuerda, por favor. Agárralo, tira de él, arrástralo. Aliméntalo a ti mismo. Succión, por favor. Ustedes rotan la mesa lejos de mí un poco más. Ahora espera un segundo. Simplemente dóblalo y pon tu mano paralela a la aorta y simplemente pon tu... Qué bueno. Vamos a tomar un Schnidt. Voy a querer lo grande, lo habitual, lo grande, lo recto, lo feo grande. Voy a querer uno en ángulo aquí arriba. Tal vez uno en ángulo para aquí abajo. Y luego nos abriremos camino hacia abajo. Vamos a tener otra cadena. Ahora tenemos que buscar ramas bronquiales aquí. Vamos a dar la vuelta. Zumbido mano derecha. Zumbar. Zumbar. Y quiero ver dónde corté aquí, Sean, porque la única otra estructura que está aquí, y no quiero que te metas allí, es en la arteria pulmonar, ¿de acuerdo? Chupa aquí. Aquí está el ligamento. Ahora, si puedes agarrar con un fórceps aquí y sostener esto para que yo pueda ver dónde están las estructuras debajo y luego alguien más puede, Bovie. ¿Cómo es esto? Es todo linfático en el mediastino. Se puede ver que el nervio laríngeo recurrente vuelve a bajar de esa manera. La arteria pulmonar va a estar de ese lado. Tijera. Retire el nervio examinado de esta manera solo con las pinzas cerradas. Buzz, por favor Toma esto por favor. Tira de esto hacia arriba con una mano. Ese es el ligamento pulmonar que estoy atando en este momento. Por favor. Fórceps. Simplemente vas a sostener suavemente allí. Vamos a trabajar en la parte cefálica de las estructuras aquí. Esta es la arteria subclavia. Está la subclavia. Levántalo y sujétalo. Gracias. Coloca una esponja seca en el arco y arrástrala suavemente con los dedos. Muy bien. Aférrate a esto. Ahora la subclavia está justo ahí. Así que aquí es donde nuestra abrazadera se muestra a fondo. La anastomosis va a tener que estar aquí. Jahan, tira suavemente de la aorta aquí. Tienes el arco en tus manos. Bien. Sintámoslo ahora. Es un poco más suelto. Tenemos nuestro vago, nuestras laríngeas recurrentes funcionando, vamos a correr de vuelta aquí porque no nos cortamos nada. Ahí está nuestro ligamento. Ahí está nuestro frénico. Bien. Bien. Vamos a tener una pequeña pinza de pulmón Duval para mí. Aguanta aquí. Vamos a dar una vuelta en seco. Suavemente. Pastillas para mí. Otra rama que sube por allí. ¿Y puedo darme una esponja seca, por favor, Bruce? Y Uds. lo van a sostener así como así. Eso es perfecto. Deja de moverte, por favor. Y estás tirando demasiado fuerte. Las cosas se están rompiendo aquí. ¿Lo ves? Bien, vamos a tener esa puntada. Vamos a poner esto a través de una promesa aquí. ¿Puedes meter un poco más los dedos, Sean? Puedes ver la aguja clavada en el corazón. Sería bueno si pudieras poner tus dedos allí y ayudar. Debido a que esta vena es tan malditamente pequeña, necesito obtener mordidas realmente anchas aquí. Sujétalo así. Voy a engancharlo aquí. Lo vas a alimentar. Y luego, cuando están las agujas, cuando consigo el... ¿El huevo? Sí. Cuando tenga los mechones en mi lado de la cosa azul, vas a agarrar las agujas. Es por eso que te pedí que lo hicieras. Ahora vas a alimentarme, alimentarme, alimentarme, alimentarme, alimentarme. Corta las agujas justo al lado de tu dedo. Chasquido, por favor. Bien. Quítese la pinza pulmonar Duval por ahora. Quítate estas cosas. Cierra aquí. Ángulo recto hacia atrás. La succión estaría bien, chicos. Toma esa otra y pásala por una promesa, por favor. Bien. Detengámonos ahí. Sí. Avísame cuando hayan pasado cinco minutos. Vamos a tener una recogida para mí. Y vamos a tener esas cánulas muy rápido. Corte de tijera esto. Bien. Vamos a tener lo venoso. Seda pesada. Por lo general, es el 5 o el 10. El 5, ¿verdad? Sí. Bien. Vamos a tener un poco de T-Berg. Dale a Sean una abrazadera de línea ahora. Y cuando te digo... Sí. Así que vamos a poner la cánula, luego vas a poner esto. En realidad, tal vez lo dejes aquí por un segundo. Bien. Vas a sostener la cánula aquí y no dejar que se deslice hacia abajo mientras yo me aferro a ella, ¿de acuerdo? Y vamos a unir esto dos veces. Bien. Y luego se va a sacar la cánula interna y se va a mantener el catéter hacia abajo para que la sangre de la aurícula izquierda pueda subir hacia él. Y luego lo sujetaré por debajo y luego lo llevaremos por debajo, ¿de acuerdo? ¿Puedes darme un poco más de T-Berg? Y vas a mantener la tensión en esto para que yo pueda enfrentarme a ti para empujar aquí, está bien. Y luego vamos a tener una succión, por favor. Y luego ese Schnidt es el siguiente. Está bien, aguanta la respiración, por favor. Está bien, mantener la ventilación. Está fuera. Bien. Schnidt. Schnidt. Cánula. Está bien, detente un segundo. Dame esto a mí. Está bien, sostenlo aquí, Sean, con la mano izquierda. Entiendo. Supongo que aquí, dale la abrazadera de línea. Aumenta la tensión en ese Schnidt ahora. Aquí tienes. Bien. Deslízalo hacia atrás. Bruce. Sostén esto con tu, ¿realmente puedes sostener esto aquí mismo, Bruce? Puedes respirar. Bien, hagamos una puntada de seda pesada. No, solo un empate. Arrepentido. Aquí tienes. ¿Alguien tiene una tijera lista? Lo siento, mis manos. Sí, eso no es para ti. Voy a tomar una tijera. Está bien, Sean, puedes dejarlo ir ahora. Cambia de manos. Cambia de manos para que esto de aquí sostenga esto aquí y esto sostenga esto aquí. A continuación, haremos un asepto. Y luego tres chasquidos. Primero la tijera. Vamos a dar una puntada. Vamos a tener un bucle de vasija y un chasquido. Toma esto con tu mano derecha, Jahan, el chasquido, por favor. Muévelo fuera de mi camino para que pueda coser la cánula aquí. Aquí vamos. Solo tienes que mantener los cables tensos. No lo saques. Bien. Camina esto sobre el cable. Tengo alambre. Como dejarlo ir. Sácalo. Vamos. Vamos a tener el siguiente dilatador. Tengo alambre. Sujétalo un poco. Empuje el cable hacia adentro. Tirar. Camina. Dilatador de siguiente nivel, por favor. Camina. Vamos a tener la cánula a continuación. Solo sostén esto. Jahan, vas a sujetar el cable, y Bruce, vas a mantener el rojo y el blanco juntos. Está bien, quédate ahí por un segundo. Está bien, tengamos una abrazadera de línea, por favor. Vas a poner el pulgar sobre el agujero cuando salga el cable. Cable. Adelante. Sal a caminar. No saques mi cánula, por favor, ya que la estás agarrando con el... Bien, ahora vas a sacar el dilatador blanco. ¿Sale esto o no? Aquí tienes. Tienen que salir un poco más rápido, chicos. Suéltame. Bien, vamos a tener un asepto, por favor. Ayúdame aquí. Suéltame. Solo quiero que me ayudes y lo veas en mi opinión. Oh, tenemos un poco de aire aquí. Vamos a tener una jeringuilla, por favor. Bien. Quítatelo. Vamos a tener un poco de solución salina para gotear aquí. Bien, tu línea está abierta. Empieza a correr a 500 la hora. Bien. Vamos a tener una esponja empapada en antibióticos. Vamos a tener media hoja aquí. Y vamos a darme una puntada. Continuando. Vamos a tener un empate, por favor, primero. Sostén esto. Lo voy a necesitar en el ángulo correcto, por favor, como de costumbre. Muy bien. ¿Tus flujos son buenos? Sí. Bien. Vamos a apuntar a una perfusión distal de alrededor de 70 media. Bien. Tijeras, por favor. Vamos a tener una tijera pesada para mí. Sí, adelante. Y una puntada. Que eso caiga, por favor. Ayúdame con tu otra mano. Ves que me atrapan. Suéltame. Vamos a tener otro de estos.
CAPÍTULO 7
Y ahora te vas a quedar acostado todo el tiempo. Sí. La abrazadera de línea vuelve a ti, Bruce. Y vamos a ver mi abrazadera. ¿Puedes cargar mi, puedes mirar en la tomografía computarizada y decirme dónde termina su trombo? Creo que todo está en esta burbuja, ¿verdad? Y me relajo un segundo porque quiero estar un poco más arriba. ¿Cómo te va en cuanto a los flujos hacia allí, Ralph? ¿Estás listo para una abrazadera? Sí. Bien. Dame unos minutos. Bien. Allá arriba. Necesito un hidro directo. Y luego sí, vas a enganchar estos y hacer eso para que pueda colocar la pinza cerca de la arteria subclavia, ¿de acuerdo? ¿Puedo ver las abrazaderas? ¿Y dónde está esa succión o dónde están esos escombros, Mike? Recogida para mí. Esto es PA. Déjalo en paz. Succión. Llevaré una recogida, por favor, Bruce. Está bien, baja tus flujos por un segundo. Está bien, abajo. Está bien, retrocede. Bien. Bien. Tengo una pinza en el infrarrenal. El torácico descendente medio, descendente proximal. Vamos a tener el proximal aquí. ¿Listo? Chupar. Bien. Tijera. Metz. Tienes que retroceder un poco, Sean. No puedo sentirme aquí. Y vamos a tener un... Succiona aquí, por favor. Retroceder. Trata de darle el chupón. Podría ayudarte. ¿Aquí mismo? Sí, por favor. Bien. Recoge esta aorta aquí por mí, por favor. Succiona y empuja hacia ti para que podamos ver lo que estamos cortando. Asegúrate de que no sea jugo, ¿verdad? Bien. Bien. Vamos a tener un punto de seda 2-0. Toma esa abrazadera. Toma esto. Eso es bueno, aquí. Vamos a tener un Metz. Por favor, sostén esta aorta inferior por mí. Bien. Relájate por un segundo. Es decir, tú, Sean. Bien, vamos a tener cuatro toallas blancas. Consigue otro. Te necesito aquí abajo. Y ahora eso es... Las yemas de tus dedos están en la megafonía, así que no te esfuerces. Simplemente plano. ¿Otro calzado? Agarra un fórceps, Sean. Agarras el tuyo. Sí, el lado de Jahan del soborno. Gracias. Está bien, vamos a calzarnos, por favor. ¿Este 3-0 viene en una puntada más larga que esta? Es el más largo. Bien. Pinzas en tu mano, Sean. Suéltame. Bruce, ¿puedes retener el injerto aquí por mí? Aguanta aquí. Manténgalo en tensión. Calzado, por favor. Calzado. Espera. Estás enganchado a mi alrededor. ¿Quieres que te siga? Sí, eso será bueno. ¿Aquí, Bruce? Sí. Solo ponle un chasquido, por favor. Dame otro DeBakey, por favor. Y vamos a tener un gancho afilado. Con eso basta. Ya no más. No tires más fuerte. Está bien, mantén eso en tensión. Ahora deja de subirlo de esta manera porque tenemos que dar la vuelta de esa manera con el mosis, ¿de acuerdo? Así que, Jahan, baja la succión. Dáselo a Sean y lo sigues desde tu ángulo. Conductor. Gracias por mantener la aguja fuera de la megafonía. Tira hacia arriba con tensión. Tengo que cambiar, simplemente déjalo ir para que pueda orientarlo correctamente. De lo contrario, vamos a crear un gran fruncido allí mismo. Está bien, Sean, conductor. Mantienes eso en tensión. Aquí tienes. Acércate a mí. Lo tengo en tensión. Sí. Espera. Te seguiré. Consigue un fórceps en tu mano. Sí. Dale un mordisco a eso. Sí. Hazlo pasar. Ahora, el próximo va a ir en esa dirección y lo vas a crujir sobre sí mismo. Vas a obtener un buen bocado profundo con esa cosa sin agarrar el... Ahora críntalo hacia ti mismo en lugar de hacia la aorta. Entonces, si no puedes hacerlo, déjalo ir y vuelve a crujir. Déjame usar la mano derecha donde pueda obtener el ángulo mejor. Como si quisiera que esta línea de sutura estuviera aquí arriba, cerca de la pinza, es lo que estoy tratando de decir. Sí. Profundo. Aquí tienes. Ahora tráelo de vuelta. Ahí está muy bien. Profundo. Aquí tienes. Críntalo hacia atrás porque todo eso está dilatado allá arriba. Debe acercarlo lo más posible a la abrazadera. Profundo. Retroceder. Entra ahí. Qué bueno. No te pongas la raorta. Ahora sácalo. Agárralo. Ahora oriéntalo para que llegues muy lejos. Y no pegues esta cosa porque no quiero dejarla atrás. Y luego, si puedes, genial. Si no puedes, regresa en un segundo bocado. Tienes que agarrar... Sí. Pero hay que agarrar un poco más atrás en la aguja para que no estemos luchando así. ¿Ir a la izquierda allí? Seguro. Conducir. Enrolle la aguja hacia atrás. Conduzca más arriba. ¿Vuelves allí? Sí. Sí. Y me gustaría que llegaras hasta el final con la aguja grande en la parte de atrás. Aquí tienes. Ahora dale la vuelta y pégalo. Y simplemente sostén tus pinzas izquierdas allí. Y simplemente agarre la aguja y reajústela con las manos. ¿Qué hora es, chicos? ¿Quieres tiempo de sujeción cruzada? No, no hay tiempo de pinza cruzada porque no tenemos isquemia en ninguna parte. Quiero saber el tiempo de isquemia posterior para el segmento visceral. Empuje la aguja hacia atrás. Conduzca hacia arriba. Ahora simplemente suéltalo y hazlo pasar, la aguja. Está bien, suelta tus fórceps. Agarra la aguja, extiéndela y luego crínala hacia atrás para que, cuando llegue aquí, esté un poco apretada. Así que aprende a mostrar con un poco de respeto. Estamos justo al lado de la abrazadera aquí. Tienes que crujir. Aquí tienes. Eso es todo lo que necesitas. No necesitas un... Es como dos bocados más aquí. Sí. Conduzca a través de él. Pueden ver la arteria subclavia, esa protuberancia allá arriba de la nuestra, al lado izquierdo de nuestra pinza, Jahan, es la arteria subclavia. Esa es una buena señal de que no está sujetado. ¿Y tienes una bonita tensión ahí, Jahan? Sí. Y eso va ahí, al otro lado. ¿Quieres que lo cruce o que esté en el medio? Preferiría que fueras directamente a él y luego, tal vez, si quieres cruzarlo, también podrías hacerlo. Bien. Pasa a través. Átalo. Vamos a tener un asepto. Observa la arteria problemática. Dale un corte, chorro. Trigonometría, gatillo, gatillo. Bien. Tijera. El asepto para mí. Así que esta es una buena manera de probar la mosis. Toma la succión aquí arriba, por favor. Bien. Mueve las toallas blancas un poco hacia atrás. Jahan, retrocede un poco la mano. Pinzas proximales que se desprenden aquí. Claro. Vamos a tener un cowork de Crayford. Toma esto. Necesito un punto 4-0 prometido, por favor. Suéltame. Suéltame. Corte a escuadra, por favor, Bruce. Rocía la mano derecha. Tijera. Bruce, tu mano golpeó mi... Bien. Cuando estás haciendo eso, tienes que mostrar respeto a esta arteria. El más mínimo esfuerzo para hacer bien el chirrido es hacer un agujero en otro lugar que sea más importante que el creyendo. Así que siempre puedes hacer tu creech en dos. Derecha. Hay algo más sangrando allí ahora. Cortar. Aquí tienes. Vamos a tener otra abrazadera hidrodeslizante en ángulo, si podemos tenerla, por favor. Vamos a tener una almohadilla de regazo seca. No tenemos el gran feo. Dame el feo grande y una pastilla. ¿Tienes esos trombeanies? Cómo. Trombeanias. Sí. Vamos a hacer que lo sequen allí. Quiero ver qué está sangrando. Nada. Bien. Vamos a tener un poco más. Vamos a tener una vuelta en seco de nuevo.
CAPÍTULO 8
Vamos a tener Uds. sosteniendo aquí suavemente su corazón y sus pulmones. Tienes esa abrazadera hidrodeslizante recta. Baja en tus flujos, por favor. Bien. ¿Abajo? Sí, está abajo. Bien. ¿Y retroceder? Hacer una copia de seguridad. Vuelva a encender un motor. Bien. Ahora tenemos pinzada la aorta torácica descendente media. Vamos a quitar esta abrazadera. Vamos a zumbar esto, Bovie esta apertura, y tú vas a aspirar allí y mostrarme dónde están las hemorragias. Bien. Y los voy a atar a todos. Me quedo con ese Bovie. Y luego tomaremos algunos 2-0. Pon la ventosa allí y ábrela. Aquí tienes. Agarra más, Sean. Ayúdame. Bien, vamos a dar una puntada a continuación. La de DeBakey, por favor. Tienes una tijera en la mano, Jahan. Está bien, tijeras. Aparta tus fórceps de mi camino. No me está ayudando. ¿Y por aquí? Sí. Asegúrate de que el ganso no esté allí. Corte aquí. A medida que ato esto, encuentras el próximo sangrador que necesito atar. Corta esto, Jahan. Toma otro punto. ¿Dónde está el ganso, aquí? Ahí fuera. Bien. Asegúrate de que no lo pegue en el otro lado, Jahan. Soy bueno. Dale la vuelta y compruébalo. Bien. Suéltame. Y luego sacarlo de mi camino. Y luego vamos a encontrar el siguiente. Sí. Que aquí y aquí. Puedes salir. El de DeBakey. Recogida. Es la próxima. Sí. Lo sé. Así que Jahan, mueve el ganso. Levantar. Solo tomaré un pequeño bocado. Así es como se obtiene un aorto... Cortar. Entiendo. Bien. ¿Algo más? Gracias. ¿Puedo tener un nuevo guante derecho, por favor? ¿Dónde está la próxima, Sean? El siguiente está aquí. Bien. Pastillas y otra puntada. Succiona y muéstrame dónde está el siguiente. Aquí mismo. Aquí mismo. Sí. Entonces, lo bueno de la técnica de pinza secuencial es que minimiza la pérdida de sangre y trabaja en un segmento pequeño aquí. Cortar. Vamos a tener un... ¿Cuál es la profusión distal? Aquí tienes. Puntada. Recogida. Chupar. Aquí tienes. Cortar. Chupa, chupa, chupa. Encuentra el siguiente. Recogida. Sí. Ahí está, justo ahí. Puntada. Bruce, ¿puedes cortar para mí? Aquí tienes. Puedo. Bien. Corta, por favor, Bruce. Está bien, baje la bomba por un segundo, por favor. Sí. Justo ahí. Ahora vamos a conseguir... ¿Flujo hacia abajo? Sí. Vuelve a subir. Está bien, retrocede. ¿Todavía hay medidas drásticas? No, todavía estamos, solo estamos haciendo secuenciales hacia abajo. Revise otro motor, por favor. Vamos a tener un Bovie. Bien. Agárralo aquí y sáquelo. Dame una camioneta. Puedes llevarlo a la oficina. ¿Puedes quitarte esto en un segundo allí, Jahan o uno de ustedes? Adelante. Quítatelo. Son buenos. Sí. Gracias. ¿Estás listo? Ir. Vamos a chupar ahí, por favor. Bien, vamos a tener una pastilla y una puntada. Sí. Cortar. Cortar. Puntada. Muéstramelo y luego sigue mostrándolo. Vamos a calentar un poco la habitación para ella, por favor. Bien. ¿Cuál es su temperatura, Raf? 34. De acuerdo. ¿Es uno de ellos o viene de la abrazadera? No estoy seguro de cuál. Este de ahí. Cortar. Vamos a dar una puntada. Bien. Sean va a ir al otro lado ahora. Bien. Tijera. De hecho, dame un clip mediano por favor. Y vamos a tener una tijera. ¿Quieres meterte aquí así? Sí. ¿Puedo tener un cowork de Crayford? Este va a ser el momento de la isquemia visceral. Rotulador para mí. Bien, vamos a tener un Kelly. ¿Quieres subir un poco la corriente? Lo siento, no soy una Kelly. Un 2-0 a punto de seda y un Kelly. Raf, ¿cuál es nuestro, BP es bueno? ¿Lo siento? Aquí tienes. La perfusión distal es buena. Sí. Está bien, te voy a dar, te voy a ligar la arteria celíaca aquí, ¿de acuerdo? Sí. Ángulo recto fino.
CAPÍTULO 9
Y luego vamos a tener un bulldog. Tres bulldogs. Bien. ¿Estás listo para el tiempo de isquemia visceral? Aquí viene. La celiaquía está ligada. Toma una tijera en la mano de alguien rápidamente. Está bien, la celiaquía está sujeta. Vamos a tener un bulldog recto. Cortar. Estamos recibiendo flujo de garantías. Vamos a tener esa abrazadera de deslizamiento hidráulico recta ahora. Baja los flujos. Succiona aquí. Y muéstrame lo que estoy sujetando. Está bien, vuelve a subir, por favor. Bien. Hacer una copia de seguridad. El segmento visceral es completamente isquémico. Haga funcionar otro motor. Vamos a tener una goma roja y cosas aquí como lo hicimos antes. Y pon tu succión en tu mano. Dáselo a él. Él puede hacer eso. Coloque un fórceps en su mano. Porque necesitamos abrir esto y hacer que esto se abra. Y voy a necesitar esas corbatas de seda 2-0. ¿Listo? Aquí vamos. Tijeras. Puntos, lo siento. Camionetas y Metz. Vamos. Sí, están ahí. Succiona aquí. Muéstrame de este lado para que pueda dividir esta aorta. Muéstrame dónde está la arteria renal derecha aquí. Aquí está, justo ahí. Bien. ¿Puedo tener ese Metz? Bien. Vamos a tener una tijera recta pesada. Recogidas para mí, sí, y cuatro toallas blancas arriba. De hecho, vamos a tener un 2-0 antes de que comencemos con eso. Cortar. Sí. Otra puntada. Necesitamos unos cuantos puntos más de estos, Bruce, ¿vale? Y luego llegaremos a la... ¿Los motores están bien? Sí. Estos son los intercostales críticos. Los motores están bien debido a la profusión aórtica distal. Se van. Si estabas preocupado por ellos, podías... cortar, vamos, podrías ponerles Pruitts. ¿Tienes algunos Pruitts? Está bien. Si me das la contratracción, eso ayuda. Cortar. Coloque la succión allí y manténgala allí bajo presión. Quítalo con un tapón. Corta. Tomemos ese Pruitt y un fórceps. Bloquearlo. Ahora, si estabas preocupado por ese intercostal, podías. La verdad es que no lo estoy, pero lo dejaremos ahí por ahora. Sí, eso no funcionó. Bien, vamos a dar una puntada. Puedes ver lo que sucede si te preocupa el segmento visceral. Recuérdanos si alguna vez hay problemas. Ese es el que vamos a reimplantar. Encienda un motor, por favor. ¿Cuál es la presión distal, chicos? Cortar. ¿Cuánto tiempo desde que se colocó la pinza? Ahora mismo han pasado cinco minutos. Gracias. A continuación, vamos a dar una puntada para la aorta. Primero la tijera. Entendido, está bien.
CAPÍTULO 10
Vamos a tener cuatro toallas blancas. Arrepentido. Puedes dejar de lado esto. Quería una goma roja y un broche, pero chupe allí, por favor. Gracias. Ahora te toca a ti no poder ver nada, Jahan. ¿Podemos tener un calzado, por favor? Calzado, por favor. Sí. Dame un poco. Sostengamos eso, calzado. Voy a querer algunos, voy a querer algunos puntos de transición con prendas aquí, Bruce, ¿de acuerdo? Así que voy a subirlo a 15. Un chorro para las hebras. No nos vamos a detener allí. Lo estamos haciendo con mucha delicadeza. Bien. Detente ahí. Sigue rebotando. Detente ahí. Tira de él. Tira de él. Detente por un segundo, luego no tires de él cuando yo, cuando veas un bucle como ese. Bien. Tirar. Sujétalo en tensión ahora. Bien. Calzado, Sean. Vamos a tener una puntada de transición para mí con una promesa. Déjalo fuera de mi camino ahora. Pon eso a través de la promesa. Tira de tu, vamos a poner a ese otro a través de la promesa también. Sostén estos dos así. Dame un conductor. No, solo dame un conductor. Recogida para mí. ¿Perdón? No importa. Jahan me está ayudando. Necesito que me recojan. Necesito más de esos 3-0 SHs, por favor. Mantén esa quieta en tensión, Sean. Vamos, chicos. Aquí tenemos tiempo de isquemia visceral. Sostén este. Ese va a ser mi próximo corredor. Suéltame. Sí. Gracias. Una tijera, por favor. Sujétala a Jahan. Vamos a hacer uno de mi parte. De hecho, voy a correr por mi lado y hacer lo mismo. ¿Cuánto tiempo lleva la isquemia visceral? 15. 15 minutos. Gracias. ¿Puedo cortar esto? Sí, córtalo. Sin embargo, no cortes el otro. El conductor vacío, por favor. Succiona ahí. Pon la prenda en ese. Dame el otro punto para que podamos pasar esa prenda a través de él también. El primer corredor. Dame este. Tira de este hacia arriba con tensión. Cortar, chorrear, por favor. Toma esto. Demasiadas, por supuesto. Toma este. Dame eso. Conductor vacío a la derecha. Toma esto. Calzado ese. Dame el otro. Súbelo bien y ajustado, por favor. ¿El motor sigue funcionando? ¿Cómo son los motores? Son buenos. Quita el otro del calzado. Sostén ese en tensión. Voy a seguirme a mí mismo. Vas a querer una promesa, Bruce. Sí, adelante, ponlo en eso. Bien. La capa visceral, el segmento visceral se va a abrir aquí en un segundo. Sí. Deja caer la bomba. La bomba fluye hacia abajo, pero no la apague. Voy a dar un poco de color hacia atrás aquí. Abajo. Bien. Bien. Hacer una copia de seguridad. Está bien, retrocede. Bien. Vamos a tener, ¿ustedes ya tienen la promesa puesta? Buen hombre. ¿Podemos cortar a escuadra, por favor? Suéltame. Corte cuadrado, por favor. Bien, vamos a quitar la pinza distal ahora y vamos a bajar el flujo de la bomba a 500 en un segundo aquí, está bien. Y es posible que tengas un, si necesitas un apretón en el injerto debido a que las piernas están volviendo y las piernas están regresando, avísame. Las piernas han estado bien, por lo que es solo una víscera. Sí. Cortar. Toma esto. Bien. Baje su bomba, por favor, a 500. Hasta 500. Bien. Las piernas están abiertas. El riñón derecho está abierto y la AME acaba de abrirse. Así que todo está abierto. ¿Cuánto tiempo duró el tiempo de sujeción? ¿20 minutos? 21. Sí, tenía AME renal derecha e isquemia celíaca al mismo tiempo. ¿Cómo vamos en cuanto a la perfusión distal? ¿Bien? Pongamos en marcha un motor, por favor. ¿Sabes qué? Caliéntalos un poco y luego, porque estoy listo para sacar las cánulas en realidad. Así que la profusión distal, quiero más de 60 mil, media de 65 en todo momento, pero quiero su presión arterial como sistólica alrededor de 120 después de la operación, está bien, mínimo. Recogidas, por favor. Voy a querer algo de Seprafilm en el campo, chicos. Bien. Vamos a tener otra vuelta en seco, por favor. Bien, vamos a tomar algunos Thrombeanies si no te importa.
CAPÍTULO 11
Vamos a tener otra. Preparémonos para decanular aquí. ¿Necesitas más volumen aquí? No. Vamos a traer todo el Bovie y el protector de celdas aquí arriba sin perderlo esta vez. Aquí tienes. Gira hacia mí. Cuando quieras. Voy a preguntarme, ¿deberíamos sacar la venosa y bombearla a través de ella o no quieres nada de esa sangre? ¿Deberíamos tirarlo en el campo y luego darle un protector de celdas? Sí. ¿Hacer eso? Eso suena bien. Bien. Déjalo por 500 por ahora. ¿Un qué? ¿Un Sepra grande? Sí, no nos preocupemos por eso hasta que termine. Lo siento, pero sé que lo pedí. Gracias por conseguirlo tan rápido. Normalmente, nadie lo tiene. Ahora vamos a aflojar esto aquí. Vamos a por el, puedes dejarlo ir. No va a ninguna parte. Abramos esto y saquemos esta línea de aquí. Vamos a tener una pinza pulmonar Duval, por favor. Ahora, quienquiera que esté sosteniendo la abrazadera, que vas a ser tú, vas a tirar de ella con tensión cuando la saquemos, pero luego, cuando empiece a atarla, la vas a soltar para que no se rompa la vena, ¿de acuerdo? Está bien, Jahan, en lugar de esto, sí, por favor. Abre las manos y... Bien. Toma esto. No hagas nada. Todavía no. Todavía no. Chicos, prepárense para contener la respiración aquí en un segundo. Bien. Vamos a tener una abrazadera de línea. Coloque la abrazadera de línea aquí. Puedo tomar medidas drásticas aquí. Está bien, lo conseguimos. Adelante. Adelante. Sostenga su bomba. Muy bien, nos vamos. Sujete todo el camino. Clic, clic, clic. Vamos. Sean, saca la cánula cuando te diga. Bien. Adelante. Deslízalo hacia afuera. Anímate y respira. Tonto para mí. Tijeras. Así que no quieres el volumen, ¿verdad? ¿Correcto? Sí, lo llevaremos al Protector de celdas. Bien. ¿O puedes tomarlo ahora? Cortar. Bien. Gira la mesa hacia mí. Baja la altura de la mesa. Y vamos a tener un Gerbode en ángulo y unas pastillas, por favor. Vamos a tener agarre hidráulico en ángulo. Tome - coloque la cánula venosa en el balde tibio de solución salina. Dame la cánula arterial aquí. ¿Dónde está la cánula arterial? Está justo aquí. Bien. Vamos a tener el protector de celdas. Pon eso ahí. Manténgalo en la parte inferior. Anímate y... Sí, quítese la abrazadera. Toma esto, por favor, Bruce. Coloque el protector de celda aquí mismo. Justo ahí abajo. Está bien, también tengo mi abrazadera abierta aquí. Siga adelante y bombee lentamente en el campo. ¿Todo bien? Sí. Adelante. Bien. Sí. Coloque el protector de celda aquí. Está bien. Sí. Sí, sigue adelante. Muy bien. Cuando veamos que las cosas se aclaran, te devolveremos tus líneas. Vamos a tener una abrazadera de línea tanto para mí como para Jahan. Estamos casi en el fondo. Tenemos unos 400 cc. Sí, puse el clip aquí. Lo que quieras, está bien. Vamos a dar un poco más. Bien. Bien. Eso se ve bien. Abrazadera, abrazadera.
CAPÍTULO 12
Está bien, todos se mueven de esa manera para que podamos devolverle sus abrazaderas de línea o sus líneas. Bien. ¿Quieren cerrar esto? Jahan, lo cierras. Sabes cómo hacerlo, ¿verdad? Sí. Bien. Vamos a tener... Recuperemos nuestros retractores. Ahora vamos a poner un pequeño mordedor lateral aquí y vamos a poner esta arteria celíaca. Gracias. Probablemente un poco más ahora que... ¿Tienes ese injerto de Dacrón de 8 milímetros? Lo haremos aquí mismo, un poco más allá de la línea correcta y simplemente, está bien. ¿Puedo tomar un Schnidt? Dale una espada 11. Vamos a tener una abrazadera Satinsky para morderse de lado, espero que no. Vamos a tener un bucle de vasija y un chasquido. ¿Se puede hacer funcionar un motor? Sí. Se está llenando de nuevo. ¿Ves cómo se está llenando? Sí. Lo aprieto y se llena. Bien. Pongámoslo en tensión. Dame una hoja de 11. Fórceps. ¿Puedo ver ese corte, Brett? ¿Qué estamos haciendo aquí? ¿5-0? Vamos a hacer 4-0, por favor. Bien. Vamos a tener cuatro toallas blancas. Dale a Sean un 5-0 también para comenzar, solo para abrir esto un poco. ¿Estabas diciendo? Estancias, exactamente. Dos 5-0 para las estancias y luego con el 4-0 para la anastomosis. Voy a tomar ese calzado. Gracias. Un poco más de largo. Igualarlos. Bien. Adelante. Justo en la pica. Un poco menos. Sigue. Alrededor de las tres. ¿Podemos tener un calzado, por favor? Retrocede un segundo. ¿Lo enjuagaste bien proximal y distalmente primero? ¿Primero distalmente y luego proximalmente? Sí. Bien. Voy a tomar un calzado. Relájate un segundo de lado. Está bien, rebota Shod este. ¿Tendré otra puntada para mí? Zurdo. ¿Calzado este? Sí. Ya está calzado. Gracias. ¿Vamos a dar más heparina? No. Bien. Vamos a revertir una vez que se abran los celíacos, ¿de acuerdo? Bien. Hago 2-0 PDS, 3-0 PDS en la ingle, chicos. ¿Sin vicryl? No. Ata esto. Oh, tenemos un anzuelo. Si necesitas cargar tu batería, ahora es un buen momento. ¿Quieres cambiar este recuerdo o lo que sea? Está bien, calzado. Conductor vacío para Sean, por favor. Tómame el corte cuadrado, por favor. Prepárate para coser con tu otro lado. ¿Tenemos mucho en el camino de una acidosis láctica después de ese tiempo de pinzamiento o no? Probablemente no. 21 minutos. ¿Cómo son los coags y esas cosas? Bien. ¿Qué? Los motores siguen siendo buenos. Gracias. Sí. Tijera. Sí, eso es lo que estoy diciendo. Chasquido, por favor. En realidad, ¿puedo tener una abrazadera de agarre hidráulico? Por favor, ten otra puntada, Bruce. Un zurdo. Otro 4-0. Necesito a ese Satinsky de vuelta. Coser a mí, por favor. Cortar. Chorro. Necesito una tijera, por favor. Tuve que reclamar parcialmente aquí. Te aseguras de que la profusión distal permanezca porque tengo como una pinza del 50% en la aorta aquí. Corta este. Es decir... Tijera. Por favor, deja de tirar de él. Va a seguir desgarrando, el injerto. Ahora tiene 5.000 puntos. Chupa todas esas cosas. ¿Puedo tener un fórceps redondo, por favor? Un fórceps. ¿Qué te parece? Sí. Gracias. ¿Puedo tener otro de estos? ¿Tiene las pinzas de la arteria renal ahora? ¿Tienes una tijera Potts? Vamos a tener una esponja blanca. Entiendo. Y un rotulador. Vamos a tener otro agarre hidráulico, por favor. Tomemos una tijera. Vamos a tener un punto Prolene 5-0 para mí. Agarras esta esquina y tiras de ella. Agarra esta esquina. Tira de él de esa manera, sí. No. Suéltame. Uno, dos. Chupa la superficie aquí para que pueda ver qué es qué. Suavemente. Calzado a mí, por favor. Calzado aquí mismo. Chorrea muy bien. Vas a sujetar este injerto. Déjalo ir. Voy a engancharlo con fuerza para que no desgarremos esta arteria. Así que vas a mantener esto así. Tomaré ese anzuelo afilado. Vamos a tener una toalla azul para poner debajo de la abrazadera. Vamos a darme otra puntada, por favor. Hay un bolsillo en la parte delantera de la parte trasera. Vamos a tomar tres de estos. Calzado. Agarra la línea negra con tus pinzas y empuja el injerto hacia abajo para que pueda atar el dedo del pie. Bien. Adelante, sígueme, Jahan. No tires con fuerza ahora. Se trata de una vasija muy delicada. Suéltame. Vamos a querer más suturas aquí con promesas. Pinzas de mango redondo para mí. Oye, dale protamina y empieza a revertirla por favor. Eso acaba de suceder durante el... Está bien, bueno, vamos a tancarla porque eso no es aceptable, esa presión. Encienda un motor, por favor. Seguro. Bien. Bien. Aquí conseguimos detener la mayor parte de la hemorragia. Un montón de FFP y plaquetas ahora chicos, ¿de acuerdo? ¿Podemos tener un poco de riego caliente en la habitación? Tomemos esto chicos. ¿Puedes girar la mesa lejos de mí? Vamos a tener un poco más de riego caliente. Aléjate de mí un poco más. Bien. Mucha protamina, coags y plaquetas ahora, chicos. Última oportunidad para ver la anastomosis.
CAPÍTULO 13
Muy bien. Estamos viendo coágulos en el campo, así que gracias. Bien, vamos a tener Bonnie's y un 2-0 de seda. Veamos. ¿Eso va a reducir ese injerto? Pruébalo. No lo cierres por completo entonces. ¿Crees que sí? Sí, es bueno. Está bien. Vamos a cerrarlo aquí. Así que tengo uno aquí y otro debajo de la mano izquierda de Sean. ¿Tiene una tomografía computarizada por emisión de positrones? ¿Esta? No. Chupa aquí para que no gotee por toda mi pierna. 68, 69, 70, 71, 72. Vamos a tener otro corredor de seda largo, por favor. Calzador esto o romperlo. Sí. ¿Un pequeño clip por favor, Laura? Sí. ¿Puedo tener un Bonnie's? ¿De dónde viene toda esta sangre? Necesito un poco de holgura en eso, chicos. Un poco más de riego aquí. ¿Y los coags están bien? ¿O estás esperando a que lleguen? Coags ha estado bien. Conseguiremos plaquetas adicionales aquí... ¿Puedes conseguir un poco más de FFP también, por favor? Gracias. De lejos y de lejos. Lo suficientemente lejos de la gallina de los huevos de oro. Está bien. Bien, tomemos esto. Llevaré otro de esos pesados corredores de Vicryl para el saco del aneurisma. Ahora, debería estar seco como una astilla aquí arriba. Y lo es. Relájate un segundo, por favor. Es mucho el mediastino abierto aquí. ¿Puedo respaldar a Bonnie, por favor? Si alguien tiene que volver a explorar esto más tarde, recuerde que puse esa puntada allí. Agárralo con una Bonnie y tira de él para que no se rompa. Voy a tratar de atarlo. Todavía hay mucho rezumado aquí. Cortar. Muy bien. Sigan haciéndolo, trabajando en los coags y las plaquetas y esas cosas, chicos. Todavía hay una gran cantidad de superficie en bruto que rezuma ahora. La de Bonnie. Gracias. Sí. Especialmente cerca del cuello. Vamos a repasar este. Veamos. ¿Puedo tener una puntada Vicryl? Puedes dejar de hacerlo. Terminamos. Gracias. ¿Y cuál ha sido la presión arterial? 120s. Eso es perfecto. Sí, 120 está bien. ¿120 está bien? Haz como 120 a 140. No te excedas, pero... Bien, vamos a hacer esto y vamos a cerrar esto un poco para conseguir un pequeño taponamiento. ¿Tienes esa puntada Vicryl? Y otro Thrombeanie para mí. Bien, tomaré esa puntada de Vicryl a continuación. Corta ese. ¿Y seguirme con la otra mano? Déjalo ir. Te relajas con el tirón de tu mano derecha a medida que tiras hacia arriba. Sí. Afloja el tirón. Bien. Quiero decir, se taponará muy bien si podemos cerrarlo. Bien. Va a ser lo suficientemente bueno. Átalo. Tira de él hacia arriba. Aquí tienes. Vamos a quitarnos esto. En realidad, quitémoslo, sí, adelante. Vamos a tener una puntada de seda pesada para mí. Veremos este bazo en un segundo. Vamos a tener un Bonnie's. Avísenos en Berg. Cabeza arriba en Berg que viene. ¿Más? Está bien. Demasiado. Corta esto, por favor. Cortar. Vamos a comprobar ese pulso en esa arteria celíaca. ¿Tienes un doppler puesto? Lo sacas de un poco menos cabeza abajo, arriba en Berg y dame un poco de rotación hacia mí, por favor. ¿Menos cabeza gacha? Sí, un poco más plano. Al revés. ¿Quieres más cabeza gacha? Sí. Bien. Vamos a tener ese corredor pesado de Ethibond. Hagámoslo un poco, caigamos la cabeza y bajemos la altura de la mesa por completo si puedes. Vamos a tener ese corredor de Ethibond. Simplemente sostenga el bazo y el riñón suavemente. Está bien, me quedo con ese Ethibond. La de Bonnie. Cortar. Toma eso. Conductor. Sí. Jahan, ¿puedes cortar estos? Sí. Preservar la tendencia central, pero ¿eso hace eso, y el nervio frénico, pero eso realmente preserva la función? ¿Quién sabe? Déjame atarme. Bien. Bien. No pinches a una mofeta. Córtalo. Kocher, por favor. Succionado. Con los pies en Berg. Bien. Con los pies en Berg. Eso es bueno. Sí. Hunde tus dedos más profundamente allí. Mantén esto por un segundo. Levántate. Vamos a tener un Kocher para mí. Está bien, Jahan, ¿sostienes esto? Sí. Sí. Gracias. Sí. Abran paso. Cérrala. Sí. Está bien. Sí. No estire los pañuelos para introducir la aguja. Mueva la aguja para obtener los pañuelos. Se supone que este está aquí abajo, así que tienes que hacer más... ¿Se dirige hasta aquí? Ese se dirige hacia allá. Vamos a ver cuánto viaje tienes que hacer hasta aquí. Por lo tanto, el viaje más pequeño allí. Mayor recorrido por ese lado. Tijera. Primero lo haces y luego lo cierras. Cuida tus dedos. Aquí tienes. Ahora, este marco tiene que llegar hasta allí. Así que son bocados mucho más pequeños, viajes mucho más grandes, ¿de acuerdo? Sigue. Te estás siguiendo a ti mismo. Ya no te sigo, estoy... Bien. Quítate eso, por favor. Vamos a tener un Kocher para mí. Tomemos un cuchillo y un tubo de Schnidt. Está bien, cuchillo. Bien. Fácil por un segundo ahora. Tienes que inventar esto todo el camino hasta allí. Bien. ¿Puede darnos un poco de cabeza en Berg? Bien. Bien. Consigue otra puntada, por favor. Otro, solo ata esto. Sí, no. Otro Ethibond. Ethibond de larga duración. Buen bocado. No te pegues el corazón. Ahora no vamos a tirar de él. Vamos a seguir ejecutándolo. Sí, lo levanté. Arrepentido. Gira hacia mí. ¿Podemos ir más o no? Eso creo. Girando hacia ti. Sigue hasta el final, Raf. Jahan, coge unas pinzas y una tijera y corta este punto marcador. Ahora solo el borde. Eso y eso. Vamos a tener ese corredor pesado de Vicryl, por favor. Tijera. Gracias. Sí. Gracias. La de Bonnie. Y luego sigue aquí. Aquí tienes. Recuperemos el rastrillo. Otro de estos Vicryls pesados. ¿Otro bucle? Sí. Los cierras tan bien como los abres y todo sale bien.