Resección laparoscópica en cuña gástrica para un TEGI
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El estómago está involucrado en múltiples dolencias comunes, incluida la enfermedad por reflujo gastroesofágico, las úlceras gástricas y el cáncer, el último de los cuales puede tomar muchas formas. Originalmente, los TEGI surgen del tejido conectivo, o estroma, del estómago, en lugar del revestimiento, del cual se origina el adenocarcinoma gástrico, más común y mortal. Sin embargo, con el tiempo, el estudio reveló que el GIST surge de una célula muy específica, llamada células intersticiales de Cajal, que son responsables del momento de la contracción en el estómago y el intestino delgado. Por lo general, las masas GIST se comportan de manera más indolente que el adenocarcinoma gástrico, con metástasis a distancia o en los ganglios linfáticos como característica poco frecuente, aunque se ha descrito compromiso del hígado y el peritoneo. Debido a esta naturaleza indolente, ciertas masas, una vez que se han identificado como GIST a través de la biopsia endoscópica, son candidatas para la vigilancia. Sin embargo, las masas más grandes (identificadas a través de la evidencia de necrosis en las imágenes) y las masas de crecimiento rápido se tratan principalmente con resección quirúrgica. Mientras que en el pasado la resección quirúrgica implicaba una gran incisión abdominal y una larga recuperación postoperatoria, las técnicas laparoscópicas han permitido que la resección gástrica se convierta en un procedimiento corto que solo requiere una estancia de una noche.
Paciente femenina de 63 años que ingresó en nuestra consulta por presentar cuadro de dolor sordo en región epigástrica. La TC con contraste reveló una masa exofítica bien definida de 6 cm en la pared posterior del estómago. La masa tenía un aspecto heterogéneo con áreas de necrosis y realce. No se observaron signos de linfadenopatías ni metástasis a distancia. Estas características sugestivas de un tumor del estroma gastrointestinal (TEGI).
La endoscopia digestiva alta mostró una masa submucosa con ulceración de la mucosa suprayacente en la pared posterior del estómago. Se realizó una biopsia y la histopatología reveló células fusiformes, lo que concuerda con un diagnóstico de tumor del estroma gastrointestinal (TEGI). Debido a la ubicación del tumor, se tomó la decisión de realizar una resección laparoscópica en cuña gástrica.
Los antecedentes quirúrgicos de la paciente incluyen una mastectomía derecha con preservación de la piel para el cáncer de mama multifocal con reconstrucción con colgajo TRAM. Sus antecedentes médicos incluyen hipertensión controlada de grado 2 (clasificación ACC/AHA). No se informaron alergias conocidas ni antecedentes familiares de enfermedades genéticas.
La mayoría de los pacientes que presentan TEGI son sintomáticos, con quejas comunes que son dolor abdominal vago y evidencia de sangrado gastrointestinal, ya sea a través de melena, heces con sangre digerida o hematoquecia. En situaciones en las que existen metástasis en el momento de la presentación, signos de insuficiencia hepática, aunque esto es poco frecuente. Los TEGI también pueden ocurrir en el contexto de síndromes endocrinos como la enfermedad de von Hippel-Lindau o la neurofibromatosis, pero la mayoría son hallazgos aislados. Un pequeño pero, debido al aumento general de los estudios de imagen, es que un número cada vez mayor de pacientes están siendo diagnosticados a través de imágenes abdominales y, por lo tanto, son asintomáticos.
Los pacientes con TEGI tienen pocos hallazgos físicos, a menos que el tumor esté marcadamente avanzado, momento en el cual se puede identificar una masa abdominal palpable que recubre el estómago. Los pacientes también pueden presentar dolor hasta la palpación del abdomen y, si el hígado está afectado, hallazgos de ictericia.
La historia natural de los TEGI gástricos es variable, con algunos tumores que se comportan de manera indolente, mientras que otros exhiben metástasis locales y a distancia. Dos variables en particular han sido identificadas como predictivas de metástasis. El primero es el tamaño del tumor, con más de 10 centímetros en su mayor dimensión, siendo un signo de mal pronóstico. Más de 5 mitosis por campo de alta potencia en el análisis histológico del tumor también es un presagio de metástasis.
En masas de menos de 2 cm, que no muestran un aumento de la actividad mitótica en la biopsia endoscópica, la historia natural es uniformemente benigna y no es necesario hacer nada más. En tumores de entre 2 y 5 centímetros sin aumento de la actividad mitótica, o tumores de menos de 2 centímetros pero con aumento de la actividad mitótica, se puede adoptar una estrategia de espera vigilante con TC de vigilancia. Sin embargo, en los tumores más grandes (>5 cm) que se acompañan de un aumento de la actividad mitótica o signos de necrosis en las imágenes, la resección de la masa es el pilar del tratamiento.
En este paciente en particular, se descubrió una masa estomacal después de que se le realizó una endoscopia secundaria a dolor abdominal. Debido al pequeño tamaño y a la falta de actividad mitótica en la biopsia, inicialmente se optó por la vigilancia. Sin embargo, la masa creció en el transcurso de un año, y la biopsia repetida mostró un aumento en la actividad mitótica, así como una tinción positiva de c-KIT. Después de discutirlo con el paciente, se tomó la decisión de proceder a la resección de la masa.
Si bien el TEGI es el tumor sarcomatoso más común del tracto gastrointestinal, sigue siendo un cáncer raro, que comprende solo el uno por ciento de todos los tumores gastrointestinales. 1 Debido a esto, las estrategias efectivas de detección han demostrado ser difíciles de alcanzar. La mayoría de los pacientes con TEGI gástrico presentan síntomas, sobre todo dolor abdominal, aunque se descubre un número cada vez mayor de forma incidental. Casi un tercio de las masas de TEGI tienen un alto riesgo de potencial maligno o son francamente malignas, y el mal estado de la terapia adyuvante relacionada con los TEGI se refleja en las altas tasas de mortalidad asociadas con estos tumores de alto riesgo y francamente malignos. número arábigo
El diagnóstico del TEGI gástrico se basa en el análisis histológico del tejido obtenido en el momento de la endoscopia. Esto se debe a dos defectos específicos que se han identificado como causantes de la aparición de GIST. El más común se encuentra en el gen c-KIT de las células afectadas. El gen c-KIT codifica para un receptor transmembrana, que se cree que desempeña un papel crucial en la apoptosis celular. 3 En las células afectadas, la tirosina quinasa c-KIT es constitutivamente activa, causando la desregulación del crecimiento celular. 1 Otro defecto genético, mutuamente excluyente, es el que se encuentra en el gen responsable del factor de crecimiento alfa derivado de plaquetas (PDGFR-α). 4
La presencia de cualquiera de estas mutaciones es diagnóstica de TEGI; sin embargo, no predicen el potencial maligno de la masa. Más bien, la combinación del número de mitosis, o células en división activa, que se observan durante el análisis histológico, combinada con el tamaño del tumor en sí, es altamente predictiva del potencial metastásico. 5 En una revisión patológica grande de pacientes identificados con TEGI, el 86 % de los pacientes con más de 5 mitosis por cada cincuenta campos de alta potencia en la microscopía, combinados con una masa tumoral de más de 10 cm, presentaron metástasis eventuales de TEGI, mientras que solo el 2 o el tres por ciento de los pacientes que no presentaron ninguno de los dos hallazgos. 5
Si se detecta un TEGI y se determina que existe preocupación por un aumento del potencial maligno, la extirpación de la masa mediante resección quirúrgica es el pilar del tratamiento. Con el advenimiento de la laparoscopia, en pacientes que de otro modo no serían complicados, la resección de las masas gástricas se ha convertido en un procedimiento mucho menos mórbido, con pacientes que regresan a casa dentro de las veinticuatro horas, así como que regresan a las dietas regulares poco después de la operación. Este es especialmente el caso de los tumores localizados en la curvatura mayor del estómago, donde la masa es relativamente fácil de acceder y se puede extirpar simplemente grapando la base de la masa con una grapadora gastrointestinal endoscópica.
En el contexto de enfermedad metastásica o irresecable,6 o pacientes con riesgo alto de recidiva según las características del tumor primario,7 se puede considerar la terapia adyuvante con imatinab, un inhibidor de la tirosina cinasa. De hecho, la respuesta al imatinib ha sido tan positiva que la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos ha aprobado su uso continuo en pacientes con TEGI. 8
No se utiliza ningún equipo específico.
Nada que revelar.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Cite this article
Hambardzumyan VG, Goodman M. Resección laparoscópica en cuña gástrica para un GIST. J Med Insight. 2024; 2024(11). doi:10.24296/jomi/11.
Procedure Outline
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- 1. Ubicación del puerto (puerto umbilical)
- 2. Inspección del contenido abdominal
- 3. Colocación de puertos laterales
- 4. Identificación del estómago y el epiplón mayor
- 5. Movilización del epiplón mayor y entrada en el saco menor
- 6. Identificación de la masa
- 7. Escisión de la masa
- 8. Lisis de las adherencias
- 9. Cierre
- Incisión en la piel y disección hasta la fascia.
- Colocar suturas de estancia fascial y abrir la fascia y el peritoneo.
- Barre cualquier estructura abdominal lejos del sitio del puerto con un barrido con el dedo.
- Coloque el puerto umbilical.
- Otros dos puertos colocados bajo la visión directa de la cámara pasaron a través del puerto abdominal.
- Identificar las adherencias peritoneales.
- Bajo visión directa a través del puerto umbilical.
- LigaSure se utiliza para dividir los vasos gástricos cortos cerca del borde de la mayor curvatura del estómago.
- Masa tatuada preoperatoriamente por el servicio de gastroenterología.
- Grapadora Endo GIA con carga de 45 mm utilizada para grapar a través de la base de masa.
- Extracción del espécimen a través de la bolsa Endo Catch.
- Inspección del contenido abdominal y de la grapa gástrica.
- Cierre fascial.
- Infiltración de anestésico local.
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CAPÍTULO 1
Así que tenía un colgajo de TRAM anterior. Así que tenemos que tener cuidado. Correcto, supongo. Sí, pero estás fuera de la línea media. Quieres mantenerte fuera de la línea media o venir... Sí, la línea media debería estar bien. Yo iría como allí. Cuchillo. ¿Tienes un hemostático? Dos Armadas-Ejército y dos Kochers. Puedes relajarte. El cordón umbilical es nuestro curso visual. Es lo que hacemos si la mayoría de estos casos laparoscópicos. Aquí tienes. Esta es la fascia. Está bien. Vamos a poner nuestra puntada ahí. Uno a cada lado. Justo ahí. Sí. Ahí está. Ya estás dentro. Entonces, en esta situación, ¿siempre haces prácticas directas? Siempre lo hago directo, con todos ellos. Pisa el gas, por favor. Bien. Así que, por lo general, uso un visor de 30 grados para estos. 45 está bien. ¿Quieres, está bien? No, está bien. Bien.
CAPÍTULO 2
Sí, así que esto es... Ese es el estómago allá abajo. Hígado, falciforme, vesícula biliar. Sí, fue enorme en la tomografía computarizada. Echemos un vistazo rápido a nuestro alrededor. Sí. Parece una buena adherencia con una hernia en formación, o una obstrucción intestinal en formación, ¿verdad? ¿Es esa la incisión normal? Sí, tenía un colgajo TRAM y luego con una abdominoplastia. Así que esto podría ser si pudieran entrar en, Uds. saben, por aquí, probablemente entraron un poco. ¿No sueles entrar en el abdomen con los colgajos TRAM? No. Sí, tendremos cuidado de quitarlo. Entonces, ¿dónde quieres poner tus puertos? Así que vas a querer, como un 12-ish aquí para la grapadora. Y luego probablemente 2 aquí. Sí, probablemente lo haría de la manera en que normalmente lo hacemos con el bazo. Probablemente pondría uno aquí y dos aquí. De esta manera, se parece más al área triangular. Así que 5 por aquí y luego 12... Sí, así que pon un 5 aquí para la retracción, un 12 aquí para la grapadora y LigaSure, y luego otro 5, muy lateral aquí para la retracción. Porque podré triangular hasta donde está el tumor. Así que pongamos estos primero. Vamos a ver dónde está esta cosa aquí abajo. ¿Es eso? Así que esto debería ser bueno. Al menos por aquí. Está por aquí. Porque eso y eso... Porque entonces se puede trabajar hacia abajo. Bien. ¿Cuál es ese? ¿Es eso algo que deberíamos eliminar? Podríamos. Es fácil. Podemos, eso es fácil. ¿Puedo poner al paciente en reversa? ¿T inversa? Gracias. Está bien. Gracias. Echemos un vistazo al estómago de nuevo. Solo quiero ver dónde estamos. Sí. Justo por aquí. Podría ser demasiado bajo. Creo que esto es mejor. ¿Tienes el cuchillo? ¿15 hojas? 15? Mhm. Sé que hice mi incisión en la piel lo suficientemente grande, tal vez no. ¿Tienes esa hoja de 15, otra vez? Aquí vamos. ¿Puedo quedarme con los cinco, por favor? Así que ahora, probablemente iría más alto. Pero si estamos, probablemente queramos estar aquí, así que no estamos pasando por lo falciforme. ¿Ves que quince y dos? Creo que estás dentro. Simplemente... Sin embargo, vaya más allá de lo falciforme. Sí, puedo meterme debajo de eso.
CAPÍTULO 3
¿Puedo tener también una pinza? Claro, aquí tienes. Tira del epiplón hacia abajo. Con cuidado, peine de esta manera, lo giraría, sí, de esa manera. ¿Por qué está esto atascado aquí? Espera un segundo. Así que este epiplón está atascado. Solo tengo que quitar eso. Arrepentido. Así que eso sube. Todo eso es un epiplón menor. ¿Ver? Pensé que era un epiplón mayor. ¿Puedo tener otra pinza, por favor? ¿Te gustan las endotijeras? Bien. No, estamos bien. Agarra el estómago, tira de él hacia ti. Está en la curva mayor posterior, hacia arriba. Eso es todo, probablemente aquí mismo. Muy bien, relájate un segundo. Déjame ver... No puedo ir más allá de eso. Hasta ahí llegará. Solo quiero ver el, sí, va a estar aquí mismo. Así que eso es bazo, ahí. Creo que va a ser justo por aquí. Así que lo haría, quitemos los pantalones cortos. Bien. ¿Pueden estas masas ser alguna vez benignas? ¿Como un leiomioma o algo así? Sí, bueno, es un tumor GIST, que es a lo que tienen una alta propensión, dependiendo del tamaño y de la cantidad de figuras mitóticas que haya, pueden hacer metástasis. El problema es que no puedes... No se sabe si algo es maligno o no hasta que ya se ha ido a alguna parte. Así que observas para ver si se han hecho más grandes. Mitótico... Entonces, ¿hay un objetivo para observar ciertos tipos de masas gástricas? Puedes si son pequeños. Y la suya era pequeña para empezar, medía como un centímetro y medio. Y luego se hizo más grande y esta biopsia arrojó que era un GIST. Solo tienes que ir justo ahí. Cerrador. Un poco más cerca de mí. Allí. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes toman Gleevec después si tienen un mayor riesgo solo para evitar que regrese, o si es una forma maligna que conoce, debido a la quimioterapia. Solo quieres asegurarte de que tomemos los gástricos cortos, no los gastroepiploicos aquí. Bueno, tú zumbabas aquí abajo. ¿Por qué no ves si puedes conseguir ese lugar un poco? Aquí tienes. Así que ahora estamos quitando los gástricos cortos. Sí. Bien. Permítanme hacer esto un segundo. ¿Es eso? Esa es la sonda nasogástrica. Sonda nasogástrica. Buena idea, pero no. Puedes acercarte al estómago si quieres. De hecho, podría tener que agarrar el estómago. Basta con agarrar el estómago. Ahí lo tienes, tira de él hacia nosotros. Bien. Puedes volver a acercarte al estómago. Sí. Es por eso que quería elegir el otro porque este va a tomar una eternidad. Así que creo que esto también está tatuado. Así que deberíamos ser capaces de ver, hay algo de azul, lo cual es bueno. Así que empezando a ver el azul aquí desde donde se tatuaron el tumor. Oh, ¿lo tatuaron? Sí. De lo contrario, puede ser difícil... Encontrarlo, sí, a veces es fácil. A veces no lo es. El suyo mide alrededor de 2,5 cm. Aproximadamente una pulgada. Así que eso podría ser un poco difícil. Entonces, ¿cómo lo tatúan los soldados? Sí. Sí. Si pudiéramos quedarnos más cerca del borde de lo que podríamos tomar... Evita toda esa grasa. Acércate un poco más al estómago, si puedes. Necesitas tener más tracción, así que yo... Tenga cuidado de no rasgarlo. Sé que dije más tensión, pero sabes a lo que me refiero. Así estaría más cerca del estómago, justo donde está la materia clara. ¿Más allá abajo? Sí. ¿Está bien? Esto se debe a que el manguito de la presión arterial está del mismo lado. Sí, eso es lo que pensé. Así que tendría cuidado al agarrar allí, porque ya has LigaSured esas cosas, ¿verdad? Correcto, así que si agarras eso, puedes terminar rompiéndolo. Déjame retomarlo por ti. Sigue tirando hacia abajo, hacia los pies. Permítanme retomar ahora. Si lo haces dos veces en el mismo lugar, sí... Muy bien, vamos a ver, lo que tenemos que hacer aquí. Por supuesto que no lo siento. Sigamos. ¿Lo tienes? Parecía demasiado bajo. Así que tenemos que estar muy arriba por el bazo. Arrepentido. Retrocede y puedes ver ese pequeño... Justo ahí. No, esto. Justo ahí. Eso está ahí. Sí. Así que inclínalo para que te guste tu mano izquierda. Puede inclinar para que pueda ajustar esto donde está el ángulo de aquel. Tira de eso. Está bien, sí. Bien, veamos qué tenemos aquí. Todavía no puedo hacerlo demasiado bien. Pegajoso. Muy bien, vamos a ver si puedes conseguirlo. Muy bien, bien. Voy a soltarme un segundo. Entonces, ¿en qué estamos atascados? Nada. Este pequeño tallo allí. Con este tumor, ¿hay que tener mucho cuidado en cuanto al derrame tumoral y todo eso? Sí, no quieres. Porque en realidad lo sembrarán. Bien.
CAPÍTULO 4
Así que estamos debatiendo qué tamaño de grapadora queremos usar. Queremos el grosor adecuado pero no demasiado espeso porque entonces sangrará. Ahora, ¿puedes simplemente grapar y eso es todo? Eso es todo lo que estamos haciendo. Se trata de una resección en cuña del estómago. Sí, quiero decir que deberíamos ser capaces de hacerlo. Yo usaría el morado. Entiendo. ¿Esto reticula? Sí, en realidad lo hace. Oh, bueno. Déjame... Sí, veo el otro lado de la moneda. ¿Necesitas tener un cierto margen en él? Solo tienes que tener un margen realmente. Preferiría que te acercaras un poco más. Gira hacia el otro lado, dale la vuelta, gíralo un poco hacia ti. Eso debería ser bueno. Adelante. Gritos. Tú estás ahí. Lo siento, no lo estoy sosteniendo.
CAPÍTULO 5
Debería dejar eso ahí. Ve por esta cosa. Dos por uno. Voy a conseguir la adhesión. Me quedo con uno de esos para empezar. Así que vas a trabajar de esta manera. Sí. Ahí hay una puntada. Hay una puntada ahí, sí. Sí, solo córtalo un poco. Eso podría ser difícil. Veamos. Mira cómo se está envolviendo eso. Sí, eso es definitivamente como, como un... Solo ten cuidado. Solo ten cuidado, no empujes demasiado, no empujes así. Solo empuja hacia abajo. Sí. Date más tensión. Acércate un poco más a la... Aquí déjalo ir. Sube un poco más arriba. ¿Puedes llegar más alto y obtener un buen bocado? Bajar. Creo que es más bajo que eso. ¿Justo ahí? Sí, creo que sí. Creo que estás tomando algo del peritoneo, por lo que va a ser un poco más difícil. Consigue tensión. Definitivamente necesito más tensión en eso si puedes. Agárralo como si lo dijeras en serio. Más arriba si puedes. Si no puedes, no puedes. Da un buen bocado. Agárralo. Sigue tirando hacia abajo. Tú también quieres cortarlo. Aquí tienes. Ese es el lugar. ¿Qué está pasando ahí? Sí, mantente en lo alto. Aquí tienes. Muy bien. Creo que estás a salvo allí. Podría estar equivocado. Últimas palabras famosas. No creo que sea el uréter. Es posible que tengas que volver a agarrar o hacer otra cosa con la otra mano. Ayúdate a ti mismo. Veamos la parte de atrás, por un segundo. Debería ser capaz de cortar. Mantente en alto, mantente en alto y corta. Espesor completo. Sólo hazlo. Justo antes de soltarlo, echemos un vistazo. Bien. ¿Puedo tener otra pinza, por favor? Agarramos el extremo distal o el extremo proximal, el que sea y tiramos de él hacia nosotros. Frótalo, para que puedas ver si es seoso o muscular o lo que sea. Creo que eso está bien en realidad. Sí. Estamos bien. Lo dejaría en paz
CAPÍTULO 6
No, la bolsa Endo Catch. El azul, si se puede. La línea de grapas. Muy bien, echemos un vistazo a todos los trócares. Recuerda, puedes girarlo, así que puedes... ¡oh, caramba! Muy bien, vamos, solo quiero ver la línea de grapas una vez más también. Voy a tomar otro agarrador, ¿por favor? Ahí está. De acuerdo. Está bien, esto se ve bien. No más sangrado. De acuerdo. Vamos a sacar a ese tonto. ¿Puedes apagar todo, por favor? ¿Tijeras, por favor? Ahí está. Ahí está la fascia trasera. Aquí está la fascia allí abajo. Así que todo eso, un gran bocado de esa manera. ¿Ven que ahí está eso y esa cosa de atrás? Eso se siente muy bien. Bien. ¿Tienes local? Un local. Aquí está la aguja. Gracias.