Laparoskopische Magenkeilresektion für einen GIST
Main Text
Table of Contents
Der Magen ist an mehreren häufigen Erkrankungen beteiligt, darunter gastroösophageale Refluxkrankheit, Magengeschwüre und Krebs, von denen letzterer viele Formen annehmen kann. Ursprünglich entstehen GISTs aus dem Bindegewebe oder Stroma des Magens und nicht aus der Schleimhaut, aus der das häufigere und tödlichere Adenokarzinom des Magens seinen Ursprung hat. Im Laufe der Zeit ergab die Studie jedoch, dass GIST aus einer sehr spezifischen Zelle entsteht, den interstitiellen Zellen von Cajal, die für das Timing der Kontraktion im Magen und Dünndarm verantwortlich sind. GIST-Massen verhalten sich im Allgemeinen träger als Adenokarzinome des Magens, wobei Fern- oder Lymphknotenmetastasen ein seltenes Merkmal sind, obwohl eine Beteiligung der Leber und des Peritoneums beschrieben wurde. Aufgrund dieser indolenten Natur sind bestimmte Massen, sobald sie durch endoskopische Biopsie als GIST identifiziert wurden, Kandidaten für die Überwachung. Größere Massen (die durch den Nachweis einer Nekrose in der Bildgebung identifiziert wurden) und schnell wachsende Massen werden jedoch hauptsächlich mit chirurgischer Resektion behandelt. Während in der Vergangenheit eine chirurgische Resektion einen großen Bauchschnitt und eine langwierige postoperative Genesung erforderte, hat die laparoskopische Resektion die Magenresektion zu einem kurzen Eingriff gemacht, der nur eine Übernachtung erforderte.
Eine 63-jährige Patientin wurde mit Beschwerden über dumpfe Schmerzen in der Magengegend in unsere Klinik eingeliefert. Die kontrastmittelverstärkte CT zeigte eine 6 cm große, gut definierte exophytische Masse in der hinteren Magenwand. Die Masse hatte ein heterogenes Erscheinungsbild mit Bereichen mit Nekrose und Verstärkung. Es wurden keine Hinweise auf eine Lymphadenopathie oder Fernmetastasierung beobachtet. Diese Merkmale deuteten auf einen gastrointestinalen Stromatumor (GIST) hin.
Die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts zeigte eine submuköse Raumforderung mit darüber liegenden Schleimhautulzerationen in der hinteren Magenwand. Eine Biopsie wurde durchgeführt, und die Histopathologie zeigte spindelförmige Zellen, die mit der Diagnose eines gastrointestinalen Stromatumors (GIST) übereinstimmen. Aufgrund der Lage des Tumors entschied man sich für eine laparoskopische Magenkeilresektion.
Die Operationsgeschichte der Patientin umfasst eine hauterhaltende rechte Mastektomie bei multifokalem Brustkrebs mit TRAM-Lappenrekonstruktion. Ihre Vorgeschichte umfasst eine kontrollierte Hypertonie 2. Grades (ACC/AHA-Klassifikation). Es wurden keine bekannten Allergien und keine Familienanamnese von genetischen Erkrankungen berichtet.
Die meisten Patienten, die sich mit GIST vorstellen, sind symptomatisch, wobei die häufigsten Beschwerden vage Bauchschmerzen und Hinweise auf gastrointestinale Blutungen sind, entweder durch Meläna oder Stuhl mit verdautem Blut oder Hämatochezie. In Situationen, in denen zum Zeitpunkt der Präsentation Metastasen vorhanden sind, Anzeichen von Leberversagen, obwohl dies selten ist. GIST kann auch im Rahmen von endokrinen Syndromen wie Morbus von Hippel-Lindau oder Neurofibromatose auftreten, wobei es sich mehrheitlich um Einzelbefunde handelt. Eine kleine, aber aufgrund der allgemeinen Zunahme bildgebender Untersuchungen wird eine zunehmende Anzahl von Patienten über die abdominale Bildgebung diagnostiziert und ist somit asymptomatisch.
Patienten mit GIST haben nur geringe körperliche Befunde, es sei denn, der Tumor ist deutlich fortgeschritten und zu diesem Zeitpunkt kann eine tastbare Bauchmasse über dem Magen identifiziert werden. Die Patienten können auch Schmerzen beim Abtasten des Bauches und, wenn die Leber betroffen ist, Befunde von Gelbsucht haben.
Der natürliche Verlauf der Magen-GIST ist variabel, wobei sich einige Tumoren träge verhalten, während andere lokale und Fernmetastasen aufweisen. Insbesondere zwei Variablen wurden als prädiktiv für Metastasen identifiziert. Die erste ist die Größe des Tumors, wobei mehr als 10 Zentimeter in der größten Dimension ein schlechtes prognostisches Zeichen sind. Mehr als 5 Mitosen pro Hochleistungsfeld bei der histologischen Analyse des Tumors sind ebenfalls ein Vorbote der Metastasierung.
Bei Massen von weniger als 2 Zentimetern, die bei der endoskopischen Biopsie keine erhöhte mitotische Aktivität zeigen, ist der natürliche Verlauf einheitlich gutartig und es muss nichts weiter getan werden. Bei Tumoren, die entweder zwischen 2 und 5 Zentimeter groß sind und keine erhöhte mitotische Aktivität aufweisen, oder bei Tumoren mit weniger als 2 Zentimetern, aber erhöhter mitotischer Aktivität, kann eine wachsame Wartestrategie mit Überwachungs-CT angewendet werden. Bei größeren Tumoren (>5 Zentimeter), die mit einer erhöhten mitotischen Aktivität oder Anzeichen von Nekrose in der Bildgebung einhergehen, ist die Resektion der Masse jedoch die Hauptstütze der Behandlung.
Bei diesem speziellen Patienten wurde nach einer Endoskopie infolge von Bauchschmerzen eine Magenmasse entdeckt. Aufgrund der geringen Größe und der fehlenden mitotischen Aktivität bei der Biopsie wurde zunächst eine Überwachung gewählt. Die Masse wuchs jedoch im Laufe eines Jahres an, und die wiederholte Biopsie zeigte eine Zunahme der mitotischen Aktivität sowie eine positive c-KIT-Färbung. Nach Gesprächen mit dem Patienten wurde die Entscheidung getroffen, mit der Resektion der Masse fortzufahren.
Obwohl der GIST der häufigste sarkomatöse Tumor des Magen-Darm-Trakts ist, handelt es sich immer noch um eine seltene Krebserkrankung, die nur ein Prozent aller gastrointestinalen Tumoren ausmacht. 1 Aus diesem Grund haben sich effektive Screening-Strategien als schwer fassbar erwiesen. Die meisten Patienten mit Magen-GIST zeigen Symptome, am häufigsten Bauchschmerzen, obwohl immer mehr zufällig entdeckt werden. Fast ein Drittel der GIST-Massen birgt ein hohes Risiko für malignes Potenzial oder ist offen malign, und der schlechte Zustand der adjuvanten Therapie im Zusammenhang mit GIST spiegelt sich in den hohen Sterblichkeitsraten wider, die mit diesen risikoreichen und offen malignen Tumoren verbunden sind. arabische Ziffer
Die Diagnose der Magen-GIST basiert auf der histologischen Analyse des Gewebes, das zum Zeitpunkt der Endoskopie gewonnen wurde. Dies ist auf zwei spezifische Fehler zurückzuführen, die als Ursache für GIST identifiziert wurden. Die häufigste findet sich im c-KIT-Gen der betroffenen Zellen. Das c-KIT-Gen kodiert für einen Transmembranrezeptor, von dem angenommen wird, dass er eine entscheidende Rolle bei der zellulären Apoptose spielt. 3 In betroffenen Zellen ist die c-KIT-Tyrosinkinase konstitutiv aktiv und bewirkt eine Deregulierung des Zellwachstums. 1 Ein weiterer Gendefekt, der sich gegenseitig ausschließt, ist derjenige, der in dem Gen gefunden wird, das für den von Blutplättchen abgeleiteten Wachstumsfaktor alpha (PDGFR-α) verantwortlich ist. 4
Das Vorhandensein einer dieser Mutationen ist diagnostisch für GIST; Sie sagen jedoch kein malignes Potenzial der Masse voraus. Vielmehr ist die Kombination aus der Anzahl der Mitosen oder sich aktiv teilenden Zellen, die während der histologischen Analyse zu sehen sind, in Kombination mit der Größe des Tumors selbst sehr prädiktiv für das Metastasierungspotenzial. 5 In einer großen pathologischen Übersichtsarbeit von Patienten, bei denen GIST festgestellt wurde, wiesen 86 % der Patienten mit mehr als 5 Mitosen pro fünfzig Hochleistungsfeld in der Mikroskopie in Kombination mit einer Tumormasse von mehr als 10 Zentimetern schließlich eine Metastasierung von GIST auf, während nur zwei bis drei Prozent der Patienten, die keinen der beiden Befunde aufwiesen. 5
Wenn ein GIST festgestellt wird und Bedenken hinsichtlich eines erhöhten malignen Potenzials bestehen, ist die Entfernung der Masse durch chirurgische Resektion die Hauptstütze der Behandlung. Mit dem Aufkommen der Laparoskopie ist die Resektion von Magenmassen bei ansonsten unkomplizierten Patienten zu einem viel weniger krankhaften Verfahren geworden, bei dem die Patienten innerhalb von vierundzwanzig Stunden nach Hause zurückkehren und bald nach der Operation zu einer normalen Ernährung zurückkehren. Dies ist insbesondere der Fall bei Tumoren, die sich an der größeren Krümmung des Magens befinden, wo die Masse relativ einfach zugänglich ist und einfach durch Heften über die Basis der Masse mit einem endoskopischen gastrointestinalen Stapler entfernt werden kann.
Bei metastasierten oder inoperablen Erkrankungen6 oder bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko aufgrund von Primärtumormerkmalen7 kann eine adjuvante Therapie mit Imatinab, einem Tyrosinkinase-Inhibitor, in Betracht gezogen werden. Tatsächlich war die Reaktion auf Imatinib so positiv, dass seine kontinuierliche Anwendung bei Patienten mit GIST von der Federal Food and Drug Administration zugelassen wurde. 8
Es wird keine spezielle Ausrüstung verwendet.
Nichts offenzulegen.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
- Judson I, Demetri G. Fortschritte bei der Behandlung von gastrointestinalen Stromatumoren. Ann Oncol. 2007; 18 (Suppl 10): x20-x24. doi:10.1093/annonc/mdm410.
- Nilsson B, Bümming P, Meis-Kindblom JM, et al. Gastrointestinale Stromatumoren: Inzidenz, Prävalenz, klinischer Verlauf und Prognose in der Präimatinib-Mesylat-Ära. Krebs. 2005; 103(4):821-829. doi:10.1002/cncr.20862.
- D'Amato G, Steinert DM, McAuliffe JC, Trent JC. Update zur Biologie und Therapie gastrointestinaler Stromatumoren. Krebsbekämpfung. 2005; 12(1):44-56. doi:10.1177/107327480501200106.
- Heinrich MC, Corless CL, Demetri GD, et al. Kinase-Mutationen und Imatinib-Reaktion bei Patienten mit metastasiertem gastrointestinalem Stromatumor. J Clin Oncol. 2003; 21(23):4342-4349. doi:10.1200/JCO.2003.04.190.
- Miettinen M, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinale Stromatumoren des Magens: eine klinisch-pathologische, immunhistochemische und molekulargenetische Studie von 1765 Fällen mit Langzeit-Follow-up. Am J Surg Pathol. 2005; 29(1):52-68. doi:10.1097/01.pas.0000146010.92933.de.
- Blanke CD, Rankin C, Demetri GD, et al. Randomisierte Phase-III-Studie mit Intergruppen zur Beurteilung von Imatinibmesylat in zwei Dosierungen bei Patienten mit inoperablen oder metastasierten gastrointestinalen Stromatumoren, die die Kit-Rezeptor-Tyrosinkinase: S0033 exprimieren. J Clin Oncol. 2008; 26(4):626-632. doi:10.1200/JCO.2007.13.4452.
- DeMatteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, et al. Adjuvantes Imatinibmesylat nach Resektion eines lokalisierten, primären gastrointestinalen Stromatumors: eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie. Lanzette. 2009; 373(9669):1097-1104. doi:10.1016/S0140-6736(09)60500-6.
- Mahvi DM, Krantz SB. Magen. In: Townsend CM Jr., Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, Hrsg. Sabiston Lehrbuch der Chirurgie: Die biologische Grundlage der modernen chirurgischen Praxis. 19. Auflage. Philadelphia, PA: Saunders; 2012:1182-1226.
Cite this article
Hambardzumyan VG, Goodman M. Laparoskopische Magenkeilresektion für einen GIST. J Med Insight. 2024; 2024(11). doi:10.24296/jomi/11.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Platzierung der Ports (Nabelanschluss)
- 2. Inspektion des Bauchinhalts
- 3. Platzierung der seitlichen Anschlüsse
- 4. Identifizierung des Magens und des Omentum major
- 5. Mobilisierung des Omentums major und Eintritt in den Kleinen Sack
- 6. Identifizierung der Masse
- 7. Exzision der Masse
- 8. Lyse von Adhäsionen
- 9. Schließung
- Haut einschneiden und bis zu den Faszien zerlegen.
- Platzieren Sie Faszien, Bleinähte, offene Faszien und Peritoneum.
- Fegen Sie alle Bauchstrukturen mit dem Finger von der Portstelle weg.
- Nabelanschluss platzieren.
- Die beiden anderen Ports, die unter direktem Blickfeld der Kamera platziert waren, wurden durch den Bauchport geführt.
- Identifiziere alle peritonealen Adhäsionen.
- Unter direkter Sicht über den Nabelanschluss.
- LigaSure wird verwendet, um kurze Magengefäße in der Nähe des Randes mit stärkerer Krümmung des Magens zu teilen.
- Präoperativ massentätowiert durch den gastroenterologischen Dienst.
- Endo-GIA-Hefter mit 45-mm-Ladung zum Heften über die Basis der Masse.
- Entnahme der Probe über den Endo-Catch-Beutel.
- Inspektion des Bauchinhalts und der Magenklammerlinie.
- Faszien-Verschluss.
- Infiltration von Lokalanästhetikum.
Transcription
KAPITEL 1
Sie hatte also eine frühere TRAM-Klappe. Wir müssen also vorsichtig sein. Richtig, denke ich. Ja, aber du bist nicht in der Mittellinie. Du willst dich von der Mittellinie fernhalten oder kommen... Ja, die Mittellinie sollte in Ordnung sein. Ich würde wie dort hingehen. Messer. Sie haben einen Blutstiller? Zwei Heeres-Marines und zwei Kocher. Sie können sich entspannen. Die Nabelschnur ist unser visueller Parcours. Das ist es, was wir bei den meisten dieser laparoskopischen Fälle tun. Bitte schön. Das ist die Faszie. Das ist okay. Lass uns unseren Stich reinpacken. Einen auf jeder Seite. Genau da. ja. Da ist es. Du bist dabei. Also machst du in dieser Situation immer Direktvermittlung? Ich mache immer Regie, mit allen. Schalten Sie bitte Gas ein. Okay. Normalerweise verwende ich dafür ein 30-Grad-Zielfernrohr. 45 ist in Ordnung. Willst du, ist das in Ordnung? Nein, das ist in Ordnung. Okay.
KAPITEL 2
Ja, das ist also... Das ist der Magen da unten. Leber, falciform, Gallenblase. Ja, es war riesig auf dem CT-Scan. Werfen wir einen kurzen Blick in die Runde. ja. Sieht aus wie eine schöne Adhäsion mit einem Hernien, der gerade entsteht, oder einem Darmverschluss, der gerade entsteht, ja? Ist das der normale Schnitt? Ja, sie hatte eine Straßenbahnklappe und dann eine Bauchdeckenstraffung dazu. Das könnte also sein, wenn sie in die, wissen Sie, hier drüben hineinkommen könnten, sind sie wahrscheinlich ein bisschen reingekommen. Du kommst mit den TRAM-Lappen normalerweise nicht in den Bauch? Nein. Ja, wir werden darauf achten, das zu entfernen. Wo möchten Sie also Ihre Ports platzieren? Sie werden also einen 12-ish hier für den Tacker wollen. Und dann wahrscheinlich 2 hier. Ja, ich würde wahrscheinlich so verfahren, wie wir es normalerweise mit Milz machen. Ich würde wahrscheinlich einen hier und zwei hier einfügen. Auf diese Weise ähnelt es eher der dreieckigen Fläche. Also 5 hier und dann 12... Ja, also setze hier eine 5 für den Rückzug, hier eine 12 für den Tacker und LigaSure, und dann noch eine 5, weit seitlich hier drüben für den Rückzug. Denn ich werde in der Lage sein, bis dorthin zu triangulieren, wo der Tumor ist. Lassen Sie uns diese also zuerst einfügen. Mal sehen, wo das Ding hier unten ist. Ist es das? Das sollte also gut sein. Jedenfalls hier drüben. Es ist hier drüben. Denn das und das... Denn dann kann man nach unten arbeiten. Okay. Was ist das? Ist das etwas, was wir entfernen sollten? Wir könnten. Das ist einfach. Wir können, das ist ganz einfach. Kann ich den Patienten in einem Rückwärtsgang bekommen? Umgekehrtes T? Vielen Dank. Das ist gut. Danke. Schauen wir uns noch einmal den Magen an. Ich will nur sehen, wo wir stehen. Ja. Genau hier. Könnte zu niedrig sein. Ich denke, das ist besser. Hast du das Messer? 15 Klinge? 15? Mhm. Ich weiß, dass ich meinen Hautschnitt groß genug gemacht habe - vielleicht auch nicht. Hast du schon wieder die 15er Klinge? Na bitte. Kann ich bitte die fünf haben? Jetzt würde ich wahrscheinlich höher gehen. Aber sollten wir auf - wahrscheinlich wollen wir hier drüben sein, damit wir nicht durch die Falciform gehen. Siehst du, dass fünfzehn zwei? Ich glaube, du bist dabei. Du hast einfach... Gehen Sie jedoch über das Falciform hinaus. Ja, da kann ich runterkommen.
KAPITEL 3
Kann ich auch einen Greifer haben? Klar, los geht's. Ziehe das Omentum nach unten. Vorsichtig, kämmen Sie in diese Richtung, ich würde es drehen, ja, in diese Richtung. Warum steckt das hier fest? Warten Sie eine Sekunde. Dieses Omentum steckt also fest. Ich muss das einfach runternehmen. Tut mir Leid. Das geht also nach oben. Das ist alles kleineres Omentum. Siehe? Ich dachte, das sei ein größeres Omentum. Kann ich bitte einen anderen Greifer haben? Möchten Sie die Endoscheren? Okay. Nein, wir sind in Ordnung. Fassen Sie den Bauch, ziehen Sie ihn zu sich heran. Es befindet sich auf der hinteren größeren Kurve, in der Höhe. Das war's wahrscheinlich, genau hier. In Ordnung, entspannen Sie sich eine Sekunde. Lass mich einfach sehen... Weiter kann ich nicht gehen. Das war's, was es tun wird. Ich will nur sehen, ja, es wird genau hier sein. Das ist also Milz. Ich denke, es wird genau hier drüben sein. Also würde ich, lass uns einfach die Shorties runternehmen. Okay. Können diese Massen jemals gutartig sein? Wie ein Leiomyom oder so? Ja, nun, es ist ein GIST-Tumor, wozu sie eine hohe Neigung haben, abhängig von der Größe und der Anzahl der mitotischen Figuren, die metastasieren können. Das Problem ist, dass Sie nicht... Man weiß nicht, ob etwas bösartig ist oder nicht, bis es tatsächlich schon irgendwo hingegangen ist. Also schaut man zu, ob sie größer geworden sind. Mitotisch... Gibt es also ein Ziel für die Beobachtung bestimmter Arten von Magenmassen? Sie können, wenn sie klein sind. Und sie, ihre war von Anfang an klein, sie war etwa eineinhalb Zentimeter groß. Und dann wurde es größer und diese Biopsie kam zurück, dass es sich um einen GIST handelte. Gehen Sie einfach direkt dorthin. Näher. Ein bisschen näher an mir. Dort. Sie wissen also, dass die meisten Patienten danach auf Gleevec gehen, wenn sie ein höheres Risiko haben, nur um zu verhindern, dass es wieder kommt, oder wenn es sich um eine bösartige Form handelt, die Sie kennen - wegen einer Chemotherapie. Sie möchten nur sicherstellen, dass wir hier den kurzen Magen nehmen, nicht den Magen-Darm-Epiplikus. Nun, du bist hier unten gesummt. Warum schaust du nicht, ob du diesen Platz ein bisschen bekommen kannst? Bitte schön. Also nehmen wir jetzt nur den kurzen Magen runter. Ja. Okay. Lassen Sie mich das eine Sekunde tun. Ist es das? Das ist die NG-Sonde. NG-Röhre. Netter Gedanke, aber nein. Du kannst näher an den Bauch herankommen, wenn du möchtest. Müsste vielleicht tatsächlich in den Bauch greifen. Fassen Sie einfach den Magen selbst. Los geht's, zieh es zu uns. Gut. Du kannst wieder näher an den Bauch herankommen. ja. Deshalb wollte ich mich für den anderen entscheiden, weil dieser ewig dauern wird. Also denke ich, dass das auch tätowiert ist. Wir sollten also in der Lage sein zu sehen, dass es etwas Blau gibt, was gut ist. Ich fange also an, das Blau hier zu sehen, von wo aus sie den Tumor tätowiert haben. Oh, sie haben es tätowiert? ja. Sonst kann es schwierig werden,... Es zu finden, ja, manchmal ist es einfach. Manchmal ist es das nicht. Ihre ist etwa 2,5 cm groß. Etwa einen Zentimeter. Das könnte also möglicherweise ein bisschen schwierig werden. Also, wie machen sie - tätowieren die GI-Leute es? ja. ja. Wenn wir näher an der Kante bleiben könnten, als wir einfach nehmen könnten... Vermeiden Sie all das Fett. Kommen Sie ein wenig näher an den Bauch, wenn Sie können. Du brauchst mehr Traktion, also würde ich... Achten Sie darauf, dass Sie es nicht zerreißen. Ich weiß, ich habe mehr Spannung gesagt, aber ihr wisst, was ich meine. Ich wäre also näher am Bauch, genau dort, wo das klare Zeug ist. Mehr da unten? ja. Geht es ihr gut? Das liegt daran, dass sich ihre Blutdruckmanschette auf der gleichen Seite befindet. Ja, das habe ich mir gedacht. Also wäre ich vorsichtig, wenn ich dort greife, denn Sie haben das Zeug bereits, Sie haben es bereits ligaSuriert, oder? Richtig, wenn du das greifst, kannst du es am Ende zerreißen. Lassen Sie es mich für Sie noch einmal greifen. Ziehe weiter nach unten, in Richtung der Füße. Lassen Sie mich jetzt noch einmal zugreifen. Wenn man es zweimal an der gleichen Stelle macht, ist es - ja... Na gut, mal sehen, was wir hier auf die Beine gestellt haben. Natürlich spüre ich es nicht. Lass uns weitermachen. Du hast es? Schien zu niedrig zu sein. Also mussten wir weit oben bei der Milz sein. Tut mir Leid. Wenn Sie zurückgehen, können Sie das Wenige... Genau da drin. Nein, das. Genau da. Das ist genau da. Ja. Winkeln Sie es also so an, dass Sie, wie Ihre, mit Ihrer linken Hand arbeiten. Sie können den Winkel so anpassen, dass der Winkel ist. Zieh das. Okay, ja. Okay, mal sehen, was wir hier haben. Ich kann es immer noch nicht so gut machen. Klebrig. In Ordnung, mal sehen, ob Sie das bekommen können. In Ordnung, gut. Ich lasse eine Sekunde los. Woran hängen wir also fest? Nichts. Dieser kleine Stiel dort. Müssen Sie bei diesem Tumor sehr vorsichtig sein, was das Verschütten des Tumors und all das angeht? Ja, das wollen Sie nicht. Weil sie es tatsächlich tun werden, säen Sie es. Okay.
KAPITEL 4
Wir diskutieren also gerade darüber, welche Größe des Tackers wir verwenden wollen. Wir wollen die richtige Dicke, aber nicht zu dick, denn dann blutet es aus. Jetzt kannst du einfach quer heften und das war's? Das ist alles, was wir tun. Das ist eine Keilresektion des Magens. Ja, ich meine, wir sollten dazu in der Lage sein. Ich würde das Lila verwenden. Ich hab es. Netzt es sich? Ja, das tut es tatsächlich. Oh, gut. Lass mich... Ja, ich sehe die andere Seite davon. Benötigen Sie eine bestimmte Marge? Man muss einfach einen Spielraum haben. Mir wäre es lieber, wenn du ein bisschen näher kommst. Drehen Sie es in die andere Richtung, drehen Sie es um, drehen Sie es ein wenig in Ihre Richtung. Das sollte gut sein. Nur zu. Hoppla. Du bist da drüben. Tut mir leid, dass ich es nicht halte.
KAPITEL 5
Sollte das dort belassen. Mach das Ding. Zwei für einen. Ich werde die Haftung bekommen. Ich nehme eines davon, um anzufangen. Sie werden also auf diese Weise arbeiten. Ja. Da ist ein Stich. Da ist ein Stich, ja. Ja, schneiden Sie es nur ein wenig aus. Das könnte schwierig werden. Mal sehen. Sehen Sie, wie sich das dort herumwickelt. Ja, das ist definitiv so, wie ein... Seien Sie nur vorsichtig. Seien Sie nur vorsichtig - drängen Sie nicht zu sehr, drücken Sie nicht so hinein. Einfach nach unten drücken. ja. Gönnen Sie sich mehr Spannung. Kommen Sie dem... Hier lass los. Kommen Sie etwas höher hinaus. Kannst du höher kommen und einen guten Biss bekommen? Senken. Ich denke, es ist niedriger als das. Genau da? Ja, ich denke schon. Ich denke, Sie nehmen einen Teil des Peritoneums, also wird es etwas schwieriger sein. Holen Sie sich Spannung. Ich brauche definitiv mehr Spannung, wenn du kannst. Greifen Sie es so, wie Sie es meinen. Wenn Sie können, höher oben. Wenn du es nicht kannst, kannst du es nicht. Holen Sie sich einen guten Bissen. Fassen Sie es an. Ziehe weiter nach unten. Du willst es auch schneiden. Bitte schön. Das ist der Ort. Was ist da los? Ja, hoch hinaus. Bitte schön. Nett. Ich denke, du bist dort sicher. Ich könnte mich irren. Berühmte letzte Worte. Ich glaube nicht, dass das der Harnleiter ist. Möglicherweise musst du mit deiner anderen Hand erneut greifen oder etwas anderes tun. Hilf dir selbst. Schauen wir uns für eine Sekunde die Rückseite an. Sollte in der Lage sein, einfach zu schneiden. Bleib hoch, bleib hoch und schneide. Volle Dicke. Tu es einfach. Bevor du loslässt, lass uns einen Blick darauf werfen. Okay. Kann ich bitte einen anderen Greifer haben? Greifen Sie das distale Ende oder das proximale Ende, je nachdem, welches das ist, und ziehen Sie es in unsere Richtung. Reiben Sie es auf, damit Sie sehen können, ob es Serosal oder Muskeln oder was auch immer ist. Ich denke, das ist eigentlich in Ordnung. ja. Uns geht es gut. Ich würde es in Ruhe lassen
KAPITEL 6
Nein, die Endo Catch Tasche. Das Blau, wenn du kannst. Die Klammerlinie. Okay, schauen wir uns also alle Trokare an. Denken Sie daran, Sie können es drehen, also können Sie... oh meine Güte. Okay, lasst uns - ich möchte einfach nur noch einmal die Klammerlinie sehen. Ich nehme bitte einen anderen Greifer? Da ist es. In Ordnung. Okay, das sieht gut aus. Keine Blutungen mehr. In Ordnung. Nehmen wir den Trottel raus. Können Sie bitte alles abschalten? Schere, bitte? Da ist es. Da ist die Faszie zurück. Hier ist die Faszie da unten. Also all das, großer Biss auf diese Weise. Siehst du, da ist das und das Back-Zeug da. Das fühlt sich ziemlich gut an. Okay. Haben Sie lokale? Ein Einheimischer. Hier ist die Nadel. Vielen Dank.