Schaffung einer radial-cephalischen arteriovenösen Fistel
,
Massachusetts General Hospital
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Nierenerkrankungen im Endstadium sind in den Vereinigten Staaten häufig. Es wird am häufigsten durch Diabetes und Bluthochdruck verursacht. Die Nierenfunktion nimmt über einen unvorhersehbaren Zeitraum von Monaten bis Jahren zunehmend ab, so dass die Nieren nicht mehr in der Lage sind, ihre Funktion zu erfüllen. Wenn eine fehlgeschlagene Nierenfunktion nicht korrigiert oder unterstützt wird, ist ein vorzeitiger Tod sicher. Glücklicherweise gibt es mehrere zuverlässige Techniken, um einen dauerhaften Gefäßzugang zur Unterstützung der Nierenersatztherapie, insbesondere der Hämodialyse, herzustellen. Hier stellen wir den Fall eines Mannes mittleren Alters mit fortschreitendem Nierenversagen vor, der sich einer arteriovenösen Fistelbildung unterzogen hat, um den Nierenersatz zu unterstützen. Wir skizzieren das Ausmaß des Problems, seine Naturgeschichte, die präoperative Versorgung, ausgewählte intraoperative Techniken und relevante postoperative Überlegungen für diesen Prozess.
Die Welt hat einen alarmierenden Anstieg der Zahl der Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) erlebt, mit Dutzenden von Millionen von Fällen allein in den Vereinigten Staaten. In den Vereinigten Staaten ermöglicht die leichte Verfügbarkeit der chronischen Hämodialyse (HD) als Nierenersatztherapie (RRT), dass sie für einige als sichere und praktikable Zieltherapie und für andere als Brücke zur Transplantation dient. Der Zugang zur chirurgischen Hämodialyse in Form einer arteriovenösen Fistel (AVF) bietet den besten Kanal für die Huntington-Krankheit.1
AVFs sind chirurgisch hergestellte Verbindungen zwischen den nativen Arterien und Venen, die einen zuverlässigen HD-Zugang ermöglichen, der in der Lage ist, die notwendigen Blutflussraten für eine effektive Filtration zu erreichen. Hier werden wir die notwendigen Schritte in der präoperativen Bewertung sowie die Operationstechnik zur Schaffung eines gemeinsamen AVF-Typs diskutieren.
Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung sind Teil der Bewertung für die AVF-Erstellung.
Insbesondere sollten Handdominanz und Arbeitsgeschichte etabliert werden. Bewerter sollten auch nach Begleiterkrankungen suchen, die den Erfolg der Schaffung von Huntington-Zugängen verringern können. 2, 3 Darüber hinaus ist eine Vorgeschichte von Schlaganfall, Entmündigung der Extremitäten, chronischen Infektionen, Hauterkrankungen und Immunsuppression wichtig, da diese die Wahl des Verfahrens beeinflussen können. Schließlich sollte sich die bisherige Operationsgeschichte auf Zugangsverfahren, das Venensystem und die Thoraxchirurgie konzentrieren.
Unser Patient ist ein 56-jähriger rechtsdominanter Mann mit einer Vorgeschichte von Fettleibigkeit, Typ-II-Diabetes, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Herzinsuffizienz und fortschreitendem Nierenversagen. Er hatte keine früheren Operationen. Bemerkenswerte Medikamente sind Aspirin, Atorvastatin, Isosorbidmononitrat, Metoprololsuccinat und Furosemid. Die Familienanamnese ist bemerkenswert für eine Schwester mit Typ-II-Diabetes induzierter Endstadien-Nierenerkrankung (ESRD), die eine Nierentransplantation erfordert. Unser Patient ist Rentner, ein sozialer Trinker und ein früherer Fünf-Pack-Jahresraucher, der 17 Jahre zuvor aufgehört hat.
Körperliche Manifestationen der chronischen Nierenerkrankung (CKD) sind oft protean und können erst sehr spät im Verlauf der Krankheit auftreten. Eine umfassende körperliche Untersuchung ist wichtig, um die Eignung für eine Operation zu beurteilen.
Der bevorzugte erste Ort der Fistelbildung ist der nicht-dominante Arm. Ist dies nicht möglich, kann die Prüfung auf einen anderen Ort extrapoliert werden. Untersuchen Sie auf nahe gelegene Ödeme, Hautkrankheiten, Narben oder ausgedehnte venöse Kollateralen. Distal zum vorgeschlagenen Ort der AVF-Kreation, sollte die Extremität frei von neurovaskulären Kompromittierungen sein.
Relevante arterielle Gefäße sollten tastbar, weich, leicht komprimierbar und symmetrisch sein. Bilaterale Blutdruckwerte sollten erhalten werden, um sicherzustellen, dass es keine offensichtlichen Asymmetrien gibt, und Allens Test sollte durchgeführt werden, um das Vorhandensein eines Kollateralflusses distal zum vorgeschlagenen Ort der AVF-Kreation festzustellen. Alternativ wurde festgestellt, dass der Barbeau-Test genauer und weniger subjektiv ist. 4
In unserem Fall zeigt die präoperative Untersuchung einen fettleibigen Mann. Seine Herzfrequenz beträgt 51 Schläge pro Minute und sein linker und rechter Arm Blutdruck sind 139/66 mmHg bzw. 152/72 mmHg. Sein Herz ist regelmäßig mit einem systolischen Geräusch des Grades II / VI. Seine Lungen haben Gelenke in den Basen. Er hat 1+ Lochfraßödem der unteren Extremitäten, und seine jugularvenöse Pulsation liegt 2 cm über dem Schlüsselbein, wenn er sich bei 45 ° zurücklehnt. Sein linker Arm ist frei von Hautanomalien und zeigt einen normalen Allen-Test und eine tastbare Kopfvene im Unterarm.
In Vorbereitung auf die AVF-Erstellung ist die Ultraschallkartierung (US) der relevanten Arterien und Venen von größter Bedeutung. Die US-Bildgebung liefert Informationen über Venendurchmesser, Durchgängigkeit, Dehnbarkeit, Tiefe, angeborene Variationen und unerwartete Pathologie. 1 Obwohl es vom Operator abhängig ist, haben die USA den Vorteil, dass es nicht-invasiv ist, sowohl die Arterien als auch die Venen in einer Einstellung bewertet und keine Verabreichung von nephrotoxischem Jodkontrast erfordert. Darüber hinaus kann es sicher und schnell in der Arztpraxis durchgeführt werden und kann im präoperativen Haltebereich leicht wiederholt werden.
Bei weiteren Fragen zu Gefäßerkrankungen stehen zusätzliche Studien wie Kontrastvenographie, Arteriographie, Computertomographie oder Magnetresonanzangiographie als begleitende bildgebende Verfahren zur Verfügung. Diese Modalitäten müssen angesichts der toxischen Wirkungen verschiedener Kontrastmittel beim CNE-Patienten sorgfältig angewendet werden.
Der empfohlene minimale arterielle Durchmesser für eine erfolgreiche AVF-Erzeugung beträgt 1,5–2 mm, aber wir bevorzugen einen Mindestdurchmesser von 2 mm.5, 6 In Bezug auf die venöse Anatomie ist es wichtig, dass das Lumen mit der ungehinderten Strömung ≥ 2,5 mm beträgt. Darüber hinaus ist es ideal, wenn auch nicht zwingend erforderlich, dass das ausgewählte Segment gerade und < 1 cm von der Hautoberfläche entfernt ist. Viele dieser Merkmale können durch klinische Untersuchung beurteilt werden, aber die Richtlinien "2009 Kidney Disease: Improving Global Outcomes" empfehlen präoperative Bildgebung. 7
In unserem Fall ist die präoperative Gefäßbildgebung der oberen Extremitäten bemerkenswert für eine 3,8-mm-Kopfvene und eine 2,6-mm-Radialarterie im unteren Unterarm. Beide Gefäße sind patentiert und ohne Pathologie.
Anzeichen und Symptome einer fortschreitenden Nierenfunktionsstörung sind heimtückisch im Auftreten und heterogen von Patient zu Patient, und die Determinanten der Progression sind kaum verstanden. 8 Faktoren wie HTN, Diabetes und Proteinurie sind bekannt; Es laufen jedoch weitere Untersuchungen, um weitere Einflüsse aufzuklären. 9 Wenn die Krankheit fortschreitet, werden die Patienten Symptome einer zunehmenden Morbidität und einer abnehmenden Nierenfiltration, -ausscheidung und -funktion zeigen. Es ist bekannt, dass CKD stark mit schlechten Ergebnissen, erhöhter Morbidität und einer 5-Jahres-Sterblichkeitsrate von bis zu 50% verbunden ist. 8
Patienten mit fortgeschrittener CKD (eine glomeruläre Filtrationsrate von < 25 ml/min) sollten zur Beurteilung des Huntington-Zugangs an einen Zugangschirurgen überwiesen werden. 10 AV-Zugang sollte so schnell wie möglich erstellt werden, um eine ordnungsgemäße "Reifung" zu ermöglichen und zusätzliche Verfahren vor der HD-Initiierung durchzuführen. 1, 11 Es gibt Hinweise darauf, dass die Zugangskonstruktion 4-6 Monate vor Beginn der Huntington-Krankheit mit weniger Komplikationen wie Tod und Sepsis verbunden ist. 1, 11
Es gibt drei Arten von Gefäßzugängen, die häufig für die Durchführung von HD12-15 verwendet werden:
- Tunnelte zentrale Venenkatheter
- Arteriovenöse Transplantate
- Arteriovenöse Fisteln
Der autogene arteriovenöse Zugang, der durch Anastomosing einer nativen Arterie und Vene zu einer Fistel erzeugt wird, ist die bevorzugte Methode der HD-Zugriffserstellung (AVF). Dies ist auf seine überlegenen Ergebnisse bei der Verhinderung von Versagen und Infektionen im Vergleich zu anderen Modalitäten zurückzuführen. 12-15
Wenn die arteriellen oder venösen Betten des Patienten nicht für die autogene Fistelbildung geeignet sind, kann eine arteriovenöse Fistel mit Hilfe eines interponierten synthetischen oder biologischen Materials (AVG) erzeugt werden. Seine Verwendung ist aufgrund erhöhter Raten von Stenosen an der venösen Anastomose, die einen Transplantatverschluss verursacht, und einer Transplantatinfektion im Vergleich zu AVF begrenzt. 12
Schließlich bieten getunnelte Venenkatheter einen sofortigen, kurzfristigen HD-Zugang. Sie sind jedoch mit akuten und chronischen Komplikationen wie Thrombosen, Infektionen und zentralvenösen Stenosen behaftet und sollten generell nicht langfristig eingesetzt werden. 16
Von den gängigen Methoden ist die über den autogenen AV-Zugang durchgeführte Huntington-Krankheit in Bezug auf die Morbidität und Mortalität der Patienten überlegen, mit der möglichen Ausnahme bei der älteren Bevölkerung (>75 Jahre). 13-15 Autogener Zugang ist auch mit niedrigeren Raten von Patiententod und Infektion und höheren Raten der Transplantatdurchgängigkeit verbunden. 17 Darüber hinaus sollte der erste AVF-Zugang idealerweise so weit wie möglich entfernt in der oberen Extremität liegen, um mehr proximale Standorte für zukünftige Verfahren zu erhalten.
In unserem Fall ergab die gründliche präoperative Beurteilung zufriedenstellende arterielle und venöse Kanäle für die Bildung eines radio-cephalischen AVF im nicht-dominanten Unterarm des Patienten.
In Vorbereitung auf die Erstellung von AVF ist es wichtig sicherzustellen, dass der Patient gesund genug ist, um sich einem chirurgischen Eingriff zu unterziehen, da diese Patientenpopulation zu Studienbeginn ziemlich krank sein kann. 1 Wichtig ist auch, dass an der vorgeschlagenen Stelle keine darüber liegende Haut- oder Weichteilinfektion vorliegt. 17
Die bevorzugte arterielle Leitung ist die Arteria radialis aufgrund ihrer Nähe zur Vena cephalica relativ zur Arteria ulnaris. 1 Weiter ist die Vena cephalica aufgrund ihres leichten Zugangs und ihrer Dissektion anderen Venen vorzuziehen. Schließlich verwendet der Chirurg idealerweise die chirurgische Standardvergrößerung während der Operation.
Weltweit wächst die Belastung durch Nierenerkrankungen. Allein in den Vereinigten Staaten gibt es schätzungsweise 20 Millionen Erwachsene mit CKD. 10 Die Inzidenz der Krankheit hat sich seit Beginn des einundzwanzigsten Jahrhunderts verdoppelt und wächst am schnellsten bei Erwachsenen, die älter als sechzig Jahre sind. Der Verlauf der Nierenerkrankung ist unvorhersehbar, da viele Betroffene zu ESRD fortschreiten und eine Dialyse benötigen. Ab 2009 gab es schätzungsweise 871.000 Menschen, die wegen ESRD behandelt wurden. 10 Einwohner
Ein Patient mit ESRD benötigt RRT in Form von Hämodialyse, Peritonealdialyse oder Nierentransplantation, um das Leben zu erhalten. Die Nachfrage nach Spendernieren ist hoch; Derzeit warten in den Vereinigten Staaten 100.791 Menschen auf Nierentransplantationen, wobei jeden Monat 3.000 neue Patienten auf die Warteliste gesetzt werden. Die mittlere Wartezeit beträgt 3,6 Jahre, und während sie auf eine Transplantation warten, werden viele Patienten zu krank, um die Transplantation zu überleben oder zu sterben, bevor ihnen ein Allotransplantat angeboten wird. 18 Alternativ gibt es 398.861 Personen in den Vereinigten Staaten, die die Huntington-Krankheit für ihre ESRD erhalten. 10 Einwohner
In diesem Artikel haben wir den Fall eines 56-jährigen Mannes mit Typ-II-Diabetes vorgestellt, der zu ESRD führt. Er durchlief eine unkomplizierte radio-cephalische AVF-Erzeugung des linken Unterarms und erholte sich ohne Komplikationen. Er wurde acht Wochen nach der Operation in der Nachuntersuchung gesehen und befand sich in zufriedenstellender Gesundheit, aber seine GFR hat sich weiter verschlechtert, so dass er steigende Dosen von Furosemid benötigt, um einen euvolämischen Zustand aufrechtzuerhalten. Auf der anderen Seite hatte der Standort des AVF einen stark spürbaren Nervenkitzel. Ein Bruit war auskultiert, aber er war noch nicht so weit gereift, dass er für die Huntington-Krankheit zugänglich war. Er wird sich weiterhin mit seinem ambulanten Nephrologen treffen, um die Reifung der Fistel zu beurteilen und die eventuelle Einleitung der Huntington-Krankheit zu planen.
In den letzten zehn Jahren haben mehr als eine Million Patienten in den Vereinigten Staaten die Huntington-Krankheit initiiert. Dieser Prozess ist fast zur Routine geworden und gilt heute als "geringfügiger" Eingriff. Dies wurde durch eine verbesserte Sicherheit und Verfeinerung der Techniken zur Schaffung von Gefäßzugängen ermöglicht, und es ist keine leichte Aufgabe, wenn man die weitreichenden Auswirkungen von ESRD berücksichtigt und dass die Patientenpopulation von Natur aus eine verminderte Ausgangsbasis hat, die auf komorbide Erkrankungen zurückzuführen ist. 19
Bei richtiger Auswahl und sorgfältiger Überwachung ist es möglich, die Erstellung von HD-Zugriffen mit einem relativ geringen Komplikationsrisiko sicher durchzuführen. Von den verfügbaren Methoden bleibt die AVF-Erstellung die zuverlässigste Methode für die Bereitstellung von RRT bei Patienten mit ESRD. 12-15 Ergebnisstudien zur Erstellung von AVF stellen jedoch fest, dass das primäre Versagen der Fistel nach wie vor ein großes Problem darstellt. 20 Es gibt keinen klaren Konsens über die Prädiktoren dieses Phänomens, aber es wird angenommen, dass der arterielle Durchmesser am stärksten mit Erfolg oder Misserfolg verbunden ist. Schinstock et al . fanden heraus, dass die mittleren anfänglichen arteriellen Durchmesser für offene brachiozephale, brachiobasilische und radiozephale AVFs 4,7 ± 1,0, 4,4 ± 1,2 bzw. 2,9 ± 1,2 mm betrugen. 20
Im Vergleich zu anderen Mitteln zur Erlangung des Gefäßzugangs stellen AVFs ein geringeres Risiko für Morbidität in Form von Infektionen und technischen Komplikationen dar. 19, 21 Darüber hinaus beträgt die Rate der kardiovaskulären und infektionsbedingten Mortalität nach der Erstellung von AVF 3,1% gegenüber 9,7% nach der Platzierung des Katheters oder 4,8% nach der Platzierung des Transplantats. 19 Diese Schätzungen verstärken sich bei älteren und zunehmend komorbiden Patienten. Diese Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken sind nicht trivial, wenn man die große Anzahl von Menschen berücksichtigt, die RRT als Brücken- oder Zieltherapie benötigen.
Vor diesem Hintergrund sind mehrere Studien im Gange, um den Prozess der AVF-Erstellung weiter zu verfeinern und die Patientenergebnisse weiter zu optimieren. Es wird wichtig sein, Testmodalitäten zu definieren, um eine angemessene Extremitätenperfusion nach der Fistelbildung sicherzustellen. Um belastende Komplikationen zu minimieren, wird daran gearbeitet, alternative Techniken der Zugangsschaffung wie einen getunnelten zentralvenösen Katheter oder AVG-Platzierung zu verfeinern. Am wichtigsten ist, dass weiterhin daran gearbeitet wird, die biologischen Determinanten des Nierenversagens sowie deren Progression in Richtung ESRD, das RRT erfordert, besser zu charakterisieren.
Wir haben nichts offenzulegen.
Die Zustimmung zur Verwendung der Anamnese, der Radiologie und des intraoperativen Videos wurde von dem Patienten und den an der Erstellung dieses Fallberichts und der Filmaufzeichnung beteiligten Anbietern eingeholt.
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Elias N, Stapleton S. Schaffung einer radial-cephalischen arteriovenösen Fistel. J Med Einblick. 2020;2020(110). doi:10.24296/jomi/110.
Procedure Outline
- Anästhesie einleiten
- Dieser Eingriff wird regelmäßig unter Vollnarkose oder überwachter Anästhesie (MAC) mit oder ohne intravenöse Sedierung durchgeführt. Die Wahl des Ansatzes basiert auf den Ausgangsrisiken des Patienten und der Fähigkeit, eine Anästhesie zu tolerieren. Bei Durchführung unter MAC wird entweder eine Lokalanästhesie oder eine periphere Nervenblockade im Haltebereich erreicht.
- Positionieren Sie den Patienten
- Der Patient wird in Rückenlage positioniert, wobei der Operationsarm entführt wurde und bequem auf einem speziellen breiten Armbrett ruht, das für die Handchirurgie entwickelt wurde. Wenn dies nicht verfügbar ist, ist es möglich, zwei Armbretter in Standardgröße nebeneinander zu platzieren.
- Markieren Sie Einschnitt und injizieren Sie Lokalanästhetikum
- Verwenden Sie präoperative US- und manuelle Palpation, um die Lage der Vena cephalica und der Arteria radialis zu bestimmen.
- Wenn die Arterie und die Vene nahe beieinander liegen, ist ein einzelner krummliniger Schnitt akzeptabel. Wenn die Gefäße voneinander getrennt sind, ist es besser, zwei parallele Längseinschnitte durchzuführen und einen subkutanen Tunnel zu schaffen, durch den die Kopfvene zum Zeitpunkt der Anastomose positioniert werden kann. In unserem Fall waren die Arterie und die Vene in unmittelbarer Nähe.
- Einschneiden und Sezieren zur Vene
- Machen Sie einen 5-cm-krummlinigen Schnitt über der Arterie und Vene mit dem proximalen Ende des Einschnitts, der der Vene am nächsten oder direkt oberflächlich ist.
- Sezieren Sie vorsichtig das Unterhautgewebe und Fett mit einer Kombination aus scharfer Dissektion und Elektrokauterisation.
- Mobilisieren Sie die Vene und ziehen Sie sich mit der Gefäßschlaufe zurück
- Identifizieren Sie die Vena cephalica in der radialen Rille und sezieren Sie sie nahe und disparat, um ein 4-cm-Segment mit einem geeigneten Durchmesser freizulegen.
- Ligate Venenzweige mit geflochtener Naht.
- Arterie lokalisieren und mobilisieren
- Identifizieren und tasten Sie die Arteria radialis ab (sie verläuft parallel zur Vena cephalic) und sezieren Sie einen 4 cm großen Teil von ausreichendem Kaliber scharf.
- Platzieren Sie Gefäßschleifen nahe und distal entlang der Arterie. Diese sollten doppelt geloopt und zum Zurückziehen und Okklusion der Arterie verwendet werden. Dies ist weniger störend für die Arterie als Gefäßklemmen und drängt sich nicht auf das kleine chirurgische Feld.
- Binde- und Ligatenvene
- Ligatieren Sie die Vena cephalica am distalsten Ende ihres Verlaufs. Achten Sie darauf, eine ausreichende Länge der Vene proximal zu mobilisieren, so dass sie spannungsfrei mit der Arterie anastomosiert.
- Spatzen Sie die Vene in einem schrägen Winkel, um eine größere Anastomose durchzuführen.
- Vene erweitern
- Spülen Sie das proximale Ende der Vene mit heparinisierter Kochsalzlösung; Dies ermöglicht die Beurteilung des Gefäßkalibers sowie aller Seitenäste oder iatrogenen Venenverletzungen, die möglicherweise repariert werden müssen.
- Legen Sie eine Bulldoggenklemme proximal auf die Vene.
- Arteria Incise
- Nach proximaler und distaler Kontrolle der Arterie (mit Gefäßschlaufen) entsteht eine Arteriotomie, deren Länge auf 4–6 mm begrenzt werden sollte, um das Risiko eines vaskulären Steal-Phänomens zu begrenzen. Dies ist besonders wichtig bei einer Arterie mit kleinem Durchmesser. Die Größe der Arteriotomie sollte in etwa dem spatulatierten Durchmesser der Vene entsprechen.
- Nahtanstomose
- Erstellen Sie eine End-to-Side-Anastomose zwischen der Kopfvene und der Arteria radialis mit 6-0 oder 7-0 Polypropylennaht in einer kontinuierlich laufenden Weise, da dies eine Vergrößerung dieser Anastomose verhindert, die auch zu Steal-Phänomenen führen kann.
- Prüfen und Anpassen
- Lassen Sie die Klemme an der Vene los und dann schlingt das Gefäß an den proximalen und distalen Teilen der Arterie.
- Testfluss mit Palpations- und Dopplersonde
- Palpieren Sie die neu geschaffene Fistel ab, um sicherzustellen, dass ein spürbarer Nervenkitzel auf einen angemessenen Fluss hinweist. Als Ergänzung zur Palpation kann der Chirurg eine Dopplersonde verwenden, um auf ein geeignetes arterielles Signal an der Stelle der Anastomose zu hören.
- Schließen Sie das Unterhautgewebe über der Fistel mit einem laufenden 3-0 geflochtenen Stich. Schließen Sie die Haut in einer einzigen Schicht mit einem 4-0-Monofilamentstich. Ein einlagiger Hautverschluss ist auch bei minimalem Unterhautgewebe ausreichend.
- Sofortige postoperative Versorgung
- Platzieren Sie einen postoperativen okklusiven Standardverband. Ein Druckverband kann erforderlich sein, wenn der Patient ein erhöhtes Risiko für rohe Oberflächen- oder andere postoperative venöse Blutungen hat. Dies sollte nicht proximal zum Schnitt platziert werden, um Druck auf die proximale Vene und deren Okklusion zu vermeiden.
- Postoperative Schmerzen sollten minimal sein; Patienten benötigen oft keine opiathaltigen Schmerzmittel.
- Nach der Entlassung sollte der Patient Anweisungen für Handübungen erhalten, die 1-2 Tage nach der Operation beginnen. Diese Übungen sollten den Blutfluss durch das Venensystem erhöhen, was wiederum die Reifung des AVF unterstützt.
- Postoperative Einschränkungen und Plan für Follow-up
- Die postoperative Aktivität wird für die unmittelbare postoperative Phase minimiert (insbesondere das Heben schwerer Gegenstände für 14 Tage vermeiden).
- Die Patienten werden angewiesen, ihre neu geschaffene Fistel jeden Tag zu tasten und sollten sich sofort an ihren Chirurgen wenden, wenn ein Nervenkitzel fehlt.
- Der Patient wird in der chirurgischen Klinik etwa zwei Wochen postoperativ nachgehen, um die Heilung und die Durchgängigkeit der Fistel zu beurteilen, und erneut 6-8 Wochen postoperativ, um die Fistelreifung zu untersuchen.
Transcription
KAPITEL 1
Hallo mein Name ist Nahel Elias. Ich bin Transplantationschirurg am Massachusetts General Hospital. Das Verfahren ist heute eine arteriovenöse Fistel am Handgelenk, also ist es eine radiale Arterie zur Kopfvene oder radiocephalische AV-Fistelbildung. Das Verfahren besteht darin, durch die Haut zu sezieren, die Vena cephalica zu identifizieren und sie für einen angemessenen Abstand zu sezieren. Dann mobilisieren Sie es in Richtung der Arterie, identifizieren Sie die Radialarterie und - auch sezieren Sie es für eine ausreichende Entfernung. Liganieren Sie die Vene distal und schneiden Sie sie nur proximal zur Ligatur. dann die Vene in Richtung der Arterie mobilisieren und die Anastomose zwischen der Vene und der Arterie von Ende zu Seite durchführen. Danach schließen wir die Haut, nachdem wir die Hämostase sichergestellt haben, und das ist das Ende des Verfahrens.
KAPITEL 2
Linkes Handgelenk AV-Fistel - er ist positioniert - er ist markiert. Dies ist also die Kopfvene, wie sie durch Palpation identifiziert wird. Dies ist die Arteria radialis. Und wir werden einen krummlinigen Schnitt machen, um ihn zu verlängern, wenn wir eine zusätzliche Länge an der Vena cephalica benötigen, um zur Arterie zu gelangen. Dies ist die betäubende Medizin. Eine Prise und eine Verbrennung.
Wir machen einen Schnitt durch die Haut. Sie können auf der Bovie auf 25 runtergehen, bitte. Eine gerade. J bitte. DeBakey? Nein, J, ein gerades J. Also ich weiß nicht, ob Sie die Ader sehen können - es ist hier drüben. Ich nehme bitte einen Ohm-Retraktor.
Und Debakey's, bitte. Nun, da wir die Kopfvene identifiziert haben, werden wir sie umkreisen und für eine ausreichende Entfernung mobilisieren, um sie zur Arterie zu bringen. Kann ich bitte eine Gefäßschleife haben? Dies ist also die Kopfvene des Handgelenks. Wir werden es für eine gute Länge mobilisieren, damit wir es bis zur Arterie bringen können. Bleiben Sie näher an der Vene. Ja. Mobilisieren Sie ein wenig weiter distal, oben auf der Ader. Oder oberflächlich bis zur Vene. Ja. Wenn Sie Ihre Spitzen von der Vene abwenden, ist es etwas sicherer. Es kann für Sie einfacher sein, wenn Sie die Vene damit zurückziehen und dann Ihre Schere benutzen, so dass dies Ihre Gegentraktion sein wird. Das sieht gut genug aus. Okay, lassen Sie mich einfach kommen - es gibt ein bisschen einen Bleeder hier. Genau hier. Wir brauchen einen schnellen Buzz. Lassen Sie mich das einfach zurückziehen, und wenn Sie zurückziehen können ... Schnappen wir uns das Taschentuch dort. Perfekt. Es ist also wichtig, eine gute Länge auf dieser Vene zu bekommen, um sie zur Arterie zu mobilisieren, und sie nicht unter Spannung zu haben - wenn sie unter Spannung neigt - eng oder okkludierend. Wenn Sie dies also für eine Sekunde halten. Das ist der Grund, warum ich meinen Schnitt krummlinig mache, auf diese Weise, wenn Sie mehr Länge darauf bekommen wollen, können Sie ihn auf diese Weise verlängern. Müssen Sie diese jemals oberflächlich machen? Sehr selten am Unterarm. Im Oberarm, Patienten mit einem größeren Arm, und sie - sie müssen das vielleicht haben. Manchmal gibt es eine dünne Schicht von Faszien im Unterhautgewebe, die die Vene festhält, und dann müssen Sie sie definitiv oberflächlich machen. Aber die Kopfvene im Unterarm neigt dazu, oberflächlich zu sein.
Lassen Sie uns hier tief durch das Gewebe gehen. Wenn Sie dies also hochhalten, gehen Sie einfach direkt nach unten. Ja, und hier gehst du hin, irgendwie - Längsschnitt. Okay. Also ein Krümmungsgefälle für den Kephal und ein Längsschnitt für den Radial? Ja. Nun, im Wesentlichen gehen Sie für das Unterhautgewebe für beide in Längsrichtung, oder? Entlang des Schiffes. Auf diese Weise ist es weniger wahrscheinlich, dass Sie dort Strukturen verletzen. Es ist angenehmer, wenn der Patient unter örtlicher Betäubung steht. Sie können dies ein wenig mehr teilen. Die Arterie ist also hier drüben. Ich spüre es darunter. Ja, hier ist es. Also, wenn Sie sich das schnappen. Sehen Sie die Arterie? Ja. Also geh da durch. Schnelles Summen genau dort. Kann ich die andere Pinzette haben, die rechtwinklige Pinzette? Also schnapp dir das mir entgegengesetzte Taschentuch. In ähnlicher Weise möchten Sie das Gefäß für einen angemessenen Abstand sezieren. Jetzt müssen wir es nicht mehr so sehr mobilisieren, also die Vorsicht vor der Haut - wir müssen nicht so viel Abstand mobilisieren, aber - Halten Sie sich daran. Eine gute Entfernung erleichtert das Klemmen. Also nehmen wir bitte eine weitere Schiffsschleife. Sehen Sie, diese Arterie ist relativ klein. und ein SNaP. Und das ist ein wichtiger Grund, den Allen-Test zu machen, bevor Sie dies tun, weil Sie mobilisieren könnten - nehmen Sie eine beträchtliche Menge des Blutflusses in diese Arterie - leiten Sie es in die Vene um. Ich nehme bitte eine weitere Schiffsschleife? Eigentlich, warum sezieren Sie das nicht. Binden Sie das ab, oder? Ja, es gibt einen kleinen Zweig, warum binden wir ihn nicht ab. Ich nehme ein 3:0-Unentschieden, bitte, oder tust du... 4-0 oder kleiner, bitte. 4:0-Unentschieden, bitte. Also mit einem Gefäß diese kleine, sehr geringe Spannung auf dies- auf der Krawatte. Wenn Sie binden, aber auch, wenn Sie schneiden. Schere. Okay, bringen Sie den Knoten runter. Ziehen Sie das Gefäß beim Binden nicht zu sehr zurück. Verwenden Sie also 2 Gefäßschlaufen an der Arterie. Und je nach SNaP, bitte. Abhängig von der Größe der Arterie müssen Sie diese Gefäßschleifen möglicherweise doppelt schleifen, aber dies ist eine kleinere Arterie, von der ich denke, dass sie einfach zurückgezogen wird. Und ich benutze diese, um es zu verschließen und zurückzuziehen. Auf diese Weise haben Sie ein minimales Trauma an der Arterie, wenn Sie dies tun. Okay. Wir werden es hier binden, es sollte uns gut gehen.
3-0 Seidenkrawatte, bitte. Lassen Sie mich einfach für Sie zurückziehen. Auf diese Weise erhalten Sie die gesamte Länge, die Sie auf der Vene haben können. Ja.
An diesem Punkt ist es wichtig, sicherzustellen, dass die Vene nicht verdreht ist. Ein einfacher Weg, dies zu tun, besteht darin, die Vene zu erweitern. Wir spülen es mit Hep-Kochsalzlösung, was auch nützlich ist, um die Vene zu erweitern. Also beginne ich mit einer Pinzette oder einem SNaP, um die Vene zu erweitern. Hep-Saline, bitte? Also warum okkluderst du das nicht - nur irgendwie wie ein Tourniquet auf dem Arm. Dies ist ein gerade genug - kurz genug Kabel? Ja. Sie markieren es also nicht oder irgendetwas mit einem Marker? Ja, ja, das brauchen wir nicht. Sieht nicht so aus, als wäre es fertig. Das ist es, was Sie sicherstellen möchten, dass es hier nicht verdreht wird. Sieht ziemlich gut aus. Schwartz-Clip bitte. Die andere Sache über die Länge der Vene, wenn Sie so viel Länge darauf haben, ein bisschen eine Drehung - Sie wissen, ob Sie 45 oder sogar bis zu 90 Grad haben - kein großes Problem. Okay. Sinn ergeben? Und wir sehen, wie dilatierend es wirklich eine gute Größe hat. Ich mache das gerne, damit wir keinen Retraktor darunter legen müssen, aber es sieht so aus, als würden wir ihn brauchen. Ich nehme bitte den Ohmschen Retraktor. Das wird uns ein bisschen im Weg stehen.
KAPITEL 3
Also werde ich es in einem Winkel schneiden, um zu spritzen - Sie haben die Irisschere? Also werden wir hier eine Arteriotomie machen und diese 2 zusammen anastomosieren. Ich nehme die Biberklinge - weiße Handtücher eigentlich zuerst. Und noch eins. Sie sehen also die Länge davon. Sobald Sie den Blutblitz sehen, bedeutet das, dass Sie im Lumen sind. Okay. Messer runter. Als nächstes nehmen wir die Irisschere. Ich werde sicherstellen, dass es nicht blutet, also bedeutet das, dass Ihre Gefäßschleifen halten - richtig. Dann verlängern Sie die Arteriotomie, nur auf der einen Seite, stellen Sie sicher, dass Sie nicht die Rückwand bekommen. Hep-Kochsalzlösung bitte. Oh, es gibt ein bisschen Blutungen vom distalen Ende, also werde ich das ein bisschen fester zurückziehen. Hier ist manchmal das doppelte Schleifen der Gefäßschleife von Vorteil. Es sieht so aus, als hätten wir es verstanden. Und weißt du, es ist das distale Ende, du hast es gerade aus dieser Richtung kommen sehen? Ja, wenn Sie es trocknen, sehen Sie, woher das Blut kommt. Die andere hilfreiche Sache, die Sie tun können, ist, es mit Hep-Kochsalzlösung zu spülen, und dann werden Sie sehen, woher es kommt. Okay. Und so oder so, wenn Sie ein Ende zurückziehen, setzen Sie in gewisser Weise Traktion auf beide. Okay. Dies sieht nach einer ausreichend langen Anastomose aus.
Das ist also lang genug, dass wir es tatsächlich von außen nähen können. Manchmal nähe ich die Rückwand von innen, aber wir können es so oder so mit dieser machen, weil wir genug Länge auf der Vene haben. Ja, schnappen Sie sich einfach das andere Ende. Jetzt im Gegensatz zu mir werde ich zuerst die Ferse machen. Und Sie wissen, wir werden - wir werden bitte einen weiteren Stich wie diesen machen. Sie möchten es binden oder zuerst schnappen? Ich werde es einfach knipsen. Und was wir tun werden, ist, dass Sie die Rückwand beginnen. Ich werde bitte einen Schuh nehmen. So können Sie es nach draußen nehmen, in der 2. Haben Sie die Vene von innen nach außen auf der Arterie. Ja. Nehmen Sie die gleiche Nadel. Nehmen Sie es von innen nach außen auf die Arterie. Man kann es fast vorab machen, denke ich, besser. Ja. Sie haben also auf meiner Seite bemerkt, dass ich von innen nach außen und dann von innen nach außen mit der anderen Nadel gemacht habe, aber wenn Sie auf der einen Seite von außen nach innen gehen, können Sie mit der anderen von innen nach außen gehen. Sie sehen also, dass dies eine kleine Arterie ist. Seien Sie also vorsichtig mit der Größe des Bisses, den Sie nehmen. Ja, perfekt - nimm es. Also können wir das binden. Befeuchten Sie bitte meine Hände. Meine Linke. Mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr- danke. Lieber geschwätzt. Ich stecke immer einen Schiebeknoten in meine ersten 2, also - du bekommst es den ganzen Weg nach unten. Shod this, dann werden wir damit nähen. Sie werden dies also auf der anderen Seite der Vene schwingen. Auf diese Weise können Sie Ihre Schlupflöcher schön sehen. Outside-in auf der Vene, Inside-out auf der Arterie. Unkomplizierte vaskuläre Anastomose. Erster Eckenstich, besonders wenn Sie nicht an der Ecke sind, machen Sie es in 2, was sehr sinnvoll ist. Freier im Lumen. Ich habe es verstanden - ich muss nur die Wand ohne die... Eine Sache, die Sie tun können, ist, einfach einen Ihrer Kiefer so zu setzen, und dann - machen Sie weiter, versuchen Sie das. Ich kann es von hier aus für Sie tun, wenn Sie möchten. Es ist vielleicht einfacher. Ja. Ja, schön. Ihren nächsten Stich oder den nächsten, Sie sollten in der Lage sein, ihn in einem zu nehmen. Und wenn wir weiter von der Ecke weggehen, werde ich mich zurückziehen. Indem ich mich zurückziehe, werde ich die Arterie für dich öffnen. Es gibt eine kleine Manschette, ist das in Ordnung? Ja, das ist in Ordnung. Wir haben eine lange Ader - wir haben eine... ja. Nett. Nehmen Sie etwas größere Bisse an der Arterie ist in Ordnung. Okay. Denken Sie daran, dass wir eine lineare Arteriotomie gemacht haben, und wir ersetzen sie durch eine Zylinderstruktur, richtig, die Vene. Die Arterie wird also größer sein, im Durchmesser, also wenn Sie einen Teil des Durchmessers durch Ihre Naht herausnehmen, ist es kein Kompromiss. Nö, du bist gut. Kannst du sehen, was ich tue? Ich drücke die Wand der Vene in das Lumen. Meine Pinzette verhindert also im Wesentlichen, dass Sie gerade jetzt zurückmauern. Bewegen Sie bitte nicht Ihre Hand. Ja. Quer durch. Je weniger man die Gefäße manipuliert, desto besser. Finden Sie das auch für die Vene, oder ist es mehr... Mehr für die Arterie, aber ja, Venen können es nehmen. Ecke in zwei. Also, weil wir es nicht gebunden haben, könnte man es fast in einem nehmen, es ist nicht viel mehr ein Problem. Eine Sache, die für mich einfacher sein könnte, ist, es so zu nehmen, aber sehen Sie, wie Ihr Winkel ist? Versuchen Sie, es zu nehmen. Okay, ich denke, wir können es zurückschwingen. Wir beginnen mit der Vene, mit dem Eckstich zuerst. Wir nehmen diesen darunter hindurch, oder? Ja. Nehmen Sie also das Ende davon und gehen Sie das Ende davon durch. Halten Sie sich an dieser Nadel fest. Ich werde nur die Schiffe überprüfen, stellen Sie sicher, dass wir also nicht die Rückwand genommen haben. Die andere wichtige Sache, die es zu überprüfen gilt, ist, dass wir das Lumen, das herunterkommt, nicht eingeengt haben. Okay. Also, wenn Sie die Vene öffnen. Das ist gut. Und das ist schön und breit. Es ist gut. Nun, wenn ich das binde... Also, wenn Sie die Vene unter Spannung greifen. Nur ein Mindestbetrag. Wenn also die Vene kürzer ist und Sie nicht die Möglichkeit haben, sie von außen zu drehen und zu nähen, könnten Sie sie von innen in das Lumen nähen, also würde ich beide Seiten von meiner Seite aus nähen, aber in dieser Situation mache ich normalerweise den Eckstich als U-Stich und binde ihn nicht fest. Neigen Sie auch dazu, härter zu sein, wenn Sie es festbinden, um das den ganzen Weg nehmen zu können. Wenn Sie einen Stich machen, und Sie machen keinen U-Stich an der, und Sie binden ihn nicht fest, möchten Sie sicherstellen, dass Sie, wenn Sie ihn am Ende binden, ihn nicht zu fest binden, weil Sie ihn mit einer Geldbörse bestücken und den Fluss in der Vene minimieren könnten Okay. Ich beobachtete diese Lebertransplantation. Ja, wenn wir die venöse Anastomose an der Pfortader machen, lassen wir sie locker. Ich war überrascht, wie locker es eigentlich war. Ja. Sie können es immer enger machen, oder? Sie können Stiche darin nehmen und es verengen, aber Sie wollen es nicht lösen, und Sie wollen es nicht zu fest, dann müssen Sie es wiederholen. Also noch einmal, ich nehme die Ecke in zwei. Bewegen Sie bitte nicht Ihre Hand. Er hilft mir beim Nähen. Sie wollen die Juweliere dort haben? Ja, ich habe sie genau hier. Gerade an der Ecke macht es mir nichts aus, den richtigen Winkel zu verwenden, damit ich es in das Lumen legen kann. Legen Sie die Spitze in das Lumen und - sehen Sie es ein wenig besser. Befeuchten Sie bitte meine Hände. Sie können Ihren Eckenstich schneiden.
Also öffnest du zuerst die Vene, aber wie du gesehen hast, hatte die Vene keine Rückblutung wegen der Ventile - Schwartz clip zurück zu dir. Also nehmen wir die distale Ecke, die immer noch einen arteriellen Fluss hat, wir werden sehen, wie es - die Vene ... Wir haben also ein schönes Distal - das Distal ist offen, das Proximal ist offen. Wenn Sie das tun, füllt es es sanft auf, anstatt es gewaltsam aufzufüllen? Ja, es ist immer noch - ich meine eine Arterie - die Radialarterie hat einen guten Fluss von, Sie wissen, wenn Sie einen normalen Allen-Test von beiden Seiten haben. Und Sie können einen schönen Nervenkitzel spüren. Und sehen Sie, wir haben die Arterie ziemlich zurückgezogen, dass jetzt, ich meine, die Vene nicht unter Spannung steht, und sie ist gerade gerichtet. Vielleicht können wir dieses Band herausnehmen, um die Angulation dort zu minimieren. Haben Sie die Dopplersonde geöffnet? Ich möchte sicherstellen, dass es hier keine größeren Blutungen gibt. Ich werde dann den Patienten sein Handgelenk bewegen lassen, und das wird die Arterie wieder dorthin bringen, wo sie sein sollte. Und es fühlt sich gut an. Und wenn Sie es in der Nähe okkludieren, verlieren Sie den Nervenkitzel, was bedeutet, dass es sich um einen einzigen Abfluss handelt, der für diese unerlässlich ist. Je länger der Abstand der Vene mit einfachem Ausfluss, ohne Verzweigung, desto besser wird die Fistel sein, desto besser wird sie reifen. Okay. Das Gefäß schlängelt sich zurück.
Sehen Sie, wann ich es verschließe. Du verlierst den diastolischen Fluss. Sie werden einen systolischen Fluss haben - was bedeutet, dass es keinen Fluss darin gibt. Okay. Perfekt.
KAPITEL 4
Das sieht hämostatisch aus. Sieht ziemlich gut aus. Gut. Also, ich normalerweise - das Problem mit diesen, wenn Sie irgendwelche Blutungen haben, ist, dass die Vene so dünn ist, dass sie durch Hämatome verschlossen wird, dass ich es vorziehe, sie nicht völlig wasserdicht mit zwei Schichten oder etwas Ähnlichem zu schließen, also mache ich nur unterbrochene, tiefe Dermis in der Haut. Okay. Ich benutze Vicryl, mit einer kleinen Nadel, und mache sie nur etwa 3 bis 4 mm voneinander entfernt - invertierte, tiefe Dermalen. Hast du die 4-0 Popoffs? und Adsons mit Zähnen? Mögen Sie dann einen Histoacryl-Verschluss? Nein, ich mache nur Steris, und so - und setze die Steris nicht den ganzen Weg. Nähte scis bitte. Also im Wesentlichen ein tiefes Dermal. nur Annäherung und ein wenig A-Trennung zwischen den Nähten. Schauen Sie sich dennoch die Haut an. Es kommt gut zusammen. Ja. Zumindest, wenn es heute Nacht blutet, wird es die Fistel nicht komprimieren und gerinnen - das ist der Punkt. Und manchmal haben Sie wenig Blutungen von der Haut oder dem Sub-Q, Einige Patienten, die urämisch sind, ihre Blutplättchen funktionieren nicht gut - all das spielt eine Rolle. Siehst du also, wie ich sie trenne? Wenn es also ein Hämatom gibt, werde ich entkommen. Veröffentlichen Sie unseren Popoff. Nadel runter. Und du machst einfach das Gleiche von deinem Ende aus. Sicher - ich werde noch einen Stich machen, bitte. Und jetzt spüren wir den Nervenkitzel hier sehr schön. Also die tiefe Dermis invertiert - Sie beginnen das Sub-Q im Wesentlichen, erhalten Sie etwas von der tiefen Dermis. Ja, lass die Epidermis auseinander. Und dann überschneiden Sie oberflächlich und kommen Sie tief. Und es ist wichtig, die Vene zu vermeiden, wenn Sie diese nähen. Das wäre ein Problem. Die Anwesenden wären frustriert. Ein etwas größerer Biss. Ich finde es einfacher, subkutikuläre oder tiefe Hautmale zu machen, wenn Sie die gegenüberliegende Seite ziehen, wenn Sie den Stich verabreichen, ist es einfacher für Sie - lassen Sie mich nur sicherstellen, dass dies auf der richtigen Seite ist ... Sie sehen also, wir haben beide Enden, eines auf jeder Seite der Schleife - das ist nicht richtig, also müssen wir das darunter bringen. Ja. Perfekt. Ich habe das absichtlich getan, um es auf dem Video zu zeigen. Oh. Du siehst also, deine Seite, wenn du es ziehst - das ist perfekt, du hast es schön gemacht, und jetzt nähst du es durch. Auf der anderen Seite, anstatt die Epidermis zu ergreifen, versuchen Sie, sie zu evertieren, wie Sie es versucht haben. Schnappen Sie sich die Dermis? Greifen Sie nach dem tiefen Dermal und ziehen Sie es heraus, und Sie können es darunter greifen. Also schnappen Sie es sich hier und ziehen Sie es. Dies war also die arteriovenöse Fistelbildung - radiocephalic, die radiale Arterie zur Vena cephalica am Handgelenk. Der Fall verlief reibungslos, nichts Ungewöhnliches. Die Arterie war relativ gesehen etwas kleiner, aber sie hatte immer noch einen guten Fluss und hatte am Ende einen schönen Nervenkitzel. Die Vene hatte eine vernünftige Größe, und die Erweiterung gab uns einen kleinen zusätzlichen Durchmesser, der den Fluss verbesserte. Die Länge der Vene war auch ausreichend, wir bekamen eine schöne Länge darauf, also... Es verlief reibungslos, nichts Ungewöhnliches, Standard-arteriovenöse Fistel.