Creación de una fístula arteriovenosa radial-cefálica
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Massachusetts General Hospital
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La enfermedad renal en etapa terminal es común en los Estados Unidos. Es más comúnmente causada por diabetes e hipertensión. La función renal disminuye progresivamente durante un período impredecible de meses a años, de modo que los riñones ya no pueden realizar su función. Si la función renal fallida no se corrige o ayuda, la muerte prematura es segura. Afortunadamente, existen varias técnicas confiables para establecer un acceso vascular duradero para ayudar en la terapia de reemplazo renal, específicamente la hemodiálisis. Aquí presentamos el caso de un varón de mediana edad con insuficiencia renal progresiva que se sometió a la creación de fístula arteriovenosa con el fin de ayudar en el reemplazo renal. Describimos el alcance del problema, su historia natural, la atención preoperatoria, las técnicas intraoperatorias seleccionadas y las consideraciones postoperatorias relevantes para este proceso.
El mundo ha visto un aumento alarmante en el número de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), con decenas de millones de casos solo en los Estados Unidos. En los Estados Unidos, la fácil disponibilidad de la hemodiálisis crónica (EH) como terapia de reemplazo renal (TRR) le permite servir como una terapia de destino segura y viable para algunos, y como un puente para el trasplante para otros. El acceso a la hemodiálisis quirúrgica en forma de fístula arteriovenosa (FAV) proporciona el mejor conducto para la EH.1
Los AVF son conexiones creadas quirúrgicamente entre las arterias y venas nativas, lo que permite un acceso confiable a la EH capaz de lograr las tasas de flujo sanguíneo necesarias para una filtración efectiva. Aquí discutiremos los pasos necesarios en la evaluación preoperatoria, así como la técnica quirúrgica para crear un tipo común de FAV.
Una historia completa y un examen físico son parte de la evaluación para la creación de AVF.
En particular, se debe establecer el dominio de la mano y el historial de trabajo. Los evaluadores también deben evaluar las enfermedades concomitantes que pueden reducir el éxito de la creación de acceso a la EH. 2, 3 Además, un historial de accidente cerebrovascular, incapacitación de las extremidades, infecciones crónicas, enfermedades de la piel e inmunosupresión son importantes, ya que pueden afectar la elección del procedimiento. Por último, la historia quirúrgica pasada debe centrarse en los procedimientos de acceso, el sistema venoso y la cirugía torácica.
Nuestro paciente es un hombre dominante de la mano derecha de 56 años con antecedentes de obesidad, diabetes tipo II, hipertensión, hiperlipidemia, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal progresiva. No ha tenido cirugías previas. Los medicamentos notables incluyen aspirina, atorvastatina, mononitrato de isosorbida, succinato de metoprolol y furosemida. Los antecedentes familiares son notables para una hermana con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) inducida por diabetes tipo II que requiere trasplante renal. Nuestro paciente está jubilado, es un bebedor social y un fumador anterior de cinco paquetes de años que dejó de fumar 17 años antes.
Las manifestaciones físicas de la enfermedad renal crónica (ERC) a menudo son proteicas y pueden no aparecer hasta muy tarde en el curso de la enfermedad. Un examen físico completo es importante para evaluar la idoneidad para la cirugía.
El primer sitio preferido de creación de fístula es el brazo no dominante. Si esto no es posible, el examen se puede extrapolar a una ubicación alternativa. Examine si hay edema cercano, enfermedad de la piel, cicatrices o colaterales venosas extensas. Distal al sitio propuesto de creación de la FAV, la extremidad debe estar libre de compromiso neurovascular.
La vasculatura arterial relevante debe ser palpable, suave, fácilmente compresible y simétrica. Se deben obtener presiones arteriales bilaterales para garantizar que no haya asimetrías obvias, y se debe realizar la prueba de Allen para establecer la presencia de flujo colateral distal al sitio propuesto de creación de AVF. Alternativamente, se ha observado que la prueba de Barbeau es más precisa y menos subjetiva. 4
En nuestro caso, el examen preoperatorio revela un varón obeso. Su frecuencia cardíaca es de 51 latidos por minuto, y sus presiones arteriales en el brazo izquierdo y derecho son de 139/66 mmHg y 152/72 mmHg, respectivamente. Su corazón es regular con un soplo sistólico de grado II / VI. Sus pulmones tienen estertores en las bases. Tiene 1+ edema bilateral de las extremidades inferiores, y su pulsación venosa yugular está 2 cm por encima de la clavícula cuando se reclina a 45°. Su brazo izquierdo está libre de anomalías en la piel y demuestra una prueba de Allen normal y una vena cefálica palpable en el antebrazo.
En preparación para la creación de AVF, el mapeo por ultrasonido (US) de las arterias y venas relevantes es de suma importancia. Las imágenes estadounidenses proporcionan información sobre el diámetro de la vena, la permeabilidad, la distensibilidad, la profundidad, las variaciones congénitas y la patología insospechada. 1 Aunque depende del operador, los Estados Unidos tienen la ventaja de que no es invasivo, evalúa tanto las arterias como las venas en un solo entorno y no requiere la administración de contraste yodado nefrotóxico. Además, se puede realizar de forma segura y rápida en el consultorio del médico y se repite fácilmente en el área de retención preoperatoria.
Si hay más preguntas relacionadas con la enfermedad vascular, se dispone de estudios adicionales que incluyen venografía con contraste, arteriografía, tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética como técnicas de imagen complementarias. Estas modalidades deben utilizarse cuidadosamente dados los efectos tóxicos de varios medios de contraste en el paciente con ERC.
El diámetro arterial mínimo sugerido para la creación exitosa de FAV es de 1,5–2 mm, pero preferimos un diámetro mínimo de 2 mm.5, 6 Con respecto a la anatomía venosa, es importante que la luz sea ≥ 2,5 mm con el flujo no obstruido. Además, es ideal, aunque no imperativo, que el segmento seleccionado sea recto y < 1 cm de la superficie de la piel. Muchas de estas características se pueden evaluar mediante un examen clínico, pero las directrices "2009 Kidney Disease: Improving Global Outcomes" recomiendan imágenes preoperatorias. 7
En nuestro caso, la imagen vascular preoperatoria de la extremidad superior es notable para una vena cefálica de 3,8 mm y una arteria radial de 2,6 mm en el antebrazo inferior. Ambos vasos son patentes y sin patología.
Los signos y síntomas de la disfunción renal progresiva son insidiosos de inicio y heterogéneos de paciente a paciente, y los determinantes de la progresión son poco conocidos. 8 Se conocen factores como la HTA, la diabetes y la proteinuria; sin embargo, se están realizando más investigaciones para dilucidar influencias adicionales. 9 A medida que la enfermedad progresa, los pacientes manifestarán síntomas de aumento de la morbilidad y disminución de la filtración renal, la excreción y la función endocrina. Se sabe que la ERC está fuertemente asociada con malos resultados, aumento de la morbilidad y hasta un 50% de tasa de mortalidad a 5 años. 8
Los pacientes con ERC avanzada (una tasa de filtración glomerular de < 25 ml/min) deben ser remitidos a un cirujano de acceso para su evaluación del acceso a la EH. 10 El acceso AV debe crearse lo antes posible para permitir una "maduración" adecuada y realizar cualquier procedimiento adicional antes del inicio de la EH. 1, 11 La evidencia sugiere que la construcción del acceso 4-6 meses antes del inicio de la EH se asocia con menos complicaciones, incluida la muerte y la sepsis. 1, 11
Hay tres tipos de acceso vascular que se utilizan comúnmente para realizar hd12-15:
- Catéteres venosos centrales tunelizados
- Injertos arteriovenosos
- Fístulas arteriovenosas
El acceso arteriovenoso autógeno, creado al anastomosar una arteria y vena nativas para crear una fístula, es el método preferido de creación de acceso a la EH (AVF). Esto se debe a sus resultados superiores en la prevención de fallas e infecciones en relación con otras modalidades. 12-15
Si los lechos arteriales o venosos del paciente no son adecuados para la creación de fístula autógena, se puede crear una fístula arteriovenosa con la ayuda de un material sintético o biológico (AVG) interpuesto. Su uso es limitado debido al aumento de las tasas, en relación con la FAV, tanto de estenosis en la anastomosis venosa, causando el cierre del injerto como de la infección del injerto. 12
Por último, los catéteres venosos tunelizados proporcionan acceso inmediato a corto plazo a la EH. Sin embargo, están plagados de complicaciones agudas y crónicas como trombosis, infección y estenosis venosa central y, en general, no deben usarse a largo plazo. 16
De los métodos comúnmente utilizados, la EH realizada a través del acceso AV autógeno es superior en cuanto a la morbilidad y mortalidad del paciente con la posible excepción en la población de edad avanzada (>75 años de edad). 13-15 El acceso autógeno también se asocia con tasas más bajas de muerte e infección del paciente y tasas más altas de permeabilidad del injerto. 17 Además, el acceso inicial de la FAV idealmente debe ubicarse lo más distalmente posible en la extremidad superior para preservar ubicaciones más proximales para cualquier procedimiento futuro.
En nuestro caso, la evaluación preoperatoria exhaustiva reveló conductos arteriales y venosos satisfactorios para la creación de una FAV radiocefálica en el antebrazo no dominante del paciente.
En preparación para la creación de FAV, es importante asegurarse de que el paciente esté lo suficientemente sano como para someterse a una intervención quirúrgica, ya que esta población de pacientes puede estar bastante enferma al inicio del estudio. 1 También es importante asegurarse de que no haya una infección de la piel o los tejidos blandos suprayacentes en el sitio propuesto. 17
El conducto arterial preferido es la arteria radial dada su proximidad a la vena cefálica en relación con la arteria cubital. 1 Además, la vena cefálica es preferida a otras venas dada su facilidad de acceso y disección. Por último, el cirujano utiliza idealmente la ampliación quirúrgica estándar mientras opera.
Existe una carga creciente de enfermedad renal en todo el mundo. Solo en los Estados Unidos hay un estimado de 20 millones de adultos con ERC. 10 La incidencia de la enfermedad se ha duplicado desde principios del siglo XXI, creciendo más rápidamente en adultos mayores de sesenta años. El curso de la enfermedad renal es impredecible con muchos pacientes que progresan a ESRD y requieren diálisis. A partir de 2009, había un estimado de 871,000 personas que recibían tratamiento para ESRD. 10
Un paciente con ESRD requerirá TRR en forma de hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal, para mantener la vida. La demanda de riñones de donantes es alta; actualmente hay 100,791 personas esperando trasplantes de riñón en los Estados Unidos con 3,000 nuevos pacientes que se agregan a la lista de espera cada mes. El tiempo medio de espera es de 3,6 años, y mientras esperan el trasplante, muchos pacientes se enferman demasiado para sobrevivir al trasplante o fallecen antes de que se les ofrezca un aloinjerto. 18 Alternativamente, hay 398,861 personas en los Estados Unidos que reciben EH por su ESRD. 10
En este artículo, presentamos el caso de un hombre de 56 años con diabetes tipo II que conduce a ESRD. Se sometió a una creación de FAV radiocefálica radiocefálica en el antebrazo izquierdo sin complicaciones y se recuperó sin complicaciones. Fue visto en seguimiento ocho semanas después de la cirugía y se encontró que estaba en estado de salud satisfactorio, pero su TFG ha seguido disminuyendo de tal manera que está requiriendo dosis crecientes de furosemida para mantener un estado euvolémico. En el examen, el sitio de la AVF tenía una emoción fuertemente palpable. Se auscultó un moretón, pero aún no había madurado hasta el punto de que se podía acceder a él para hd. Continuará reuniéndose con su nefrólogo ambulatorio para evaluar la maduración de la fístula y planificar el eventual inicio de la EH.
En los últimos diez años, más de un millón de pacientes en los Estados Unidos han iniciado la EH. Este proceso casi se ha convertido en rutina y ahora se considera un procedimiento "menor". Esto ha sido posible gracias a la mejora de la seguridad y el refinamiento de las técnicas de creación de acceso vascular, y no es poca cosa cuando se consideran los efectos de largo alcance de la ESRD y que la población de pacientes inherentemente tiene una línea de base disminuida secundaria a la enfermedad comórbida. 19
Cuando se elige adecuadamente y se monitorea cuidadosamente, es posible realizar de forma segura la creación de acceso HD con un riesgo relativamente bajo de complicaciones. De los métodos disponibles, la creación de FAV sigue siendo el método más confiable para proporcionar TRR en pacientes con ESRD. 12-15 Sin embargo, los estudios de resultados de la creación de FAV señalan que el fracaso primario de la fístula sigue siendo un problema importante. 20 No existe un consenso claro sobre los predictores de este fenómeno, pero se cree que el diámetro arterial está más fuertemente asociado con el éxito o el fracaso. Schinstock et al. encontraron que los diámetros arteriales iniciales medios para los AVP braquiocefálicos, braquiobasilicos y radiocefálicos fueron de 4,7 ± 1,0, 4,4 ± 1,2 y 2,9 ± 1,2 mm, respectivamente. 20
En comparación con otros medios para obtener acceso vascular, los FAV presentan menores riesgos de morbilidad en forma de infección y complicaciones técnicas. 19, 21 Además, la tasa de mortalidad cardiovascular y relacionada con la infección después de la creación de la FAV es del 3,1% frente al 9,7% después de la colocación del catéter o el 4,8% después de la colocación del injerto. 19 Estas estimaciones se amplifican en los pacientes mayores y cada vez más comórbidos. Estos riesgos de morbilidad y mortalidad no son triviales cuando se considera el gran número de personas que requerirán TRR como terapia puente o de destino.
Con esta carga en mente, se están realizando múltiples estudios para refinar aún más el proceso de creación de FAV y optimizar aún más los resultados de los pacientes. Será importante definir modalidades de prueba para garantizar una perfusión adecuada de las extremidades después de la creación de la fístula. En un esfuerzo por minimizar las complicaciones onerosas, se está trabajando para refinar las técnicas alternativas de creación de acceso, como un catéter venoso central tunelizado o la colocación de AVG. Lo más importante es que el trabajo continúa para caracterizar mejor los determinantes biológicos de la insuficiencia renal, así como su progresión hacia la ERT que requiere TRR.
No tenemos nada que revelar.
El consentimiento para el uso de la historia clínica, la radiología y el video intraoperatorio se obtuvo del paciente y los proveedores involucrados en la compilación de este informe de caso y la filmación.
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Cite this article
Elias N, Stapleton S. Creación de una fístula arteriovenosa radial-cefálica. J Med Insight. 2020;2020(110). doi:10.24296/jomi/110.
Procedure Outline
- Iniciar la anestesia
- Este procedimiento se realiza regularmente bajo anestesia general o atención de anestesia monitoreada (MAC) con o sin sedación intravenosa. La elección del enfoque se basa en los riesgos basales del paciente y su capacidad para tolerar la anestesia. Si se realiza bajo MAC, se obtiene anestesia local o un bloqueo nervioso periférico en el área de retención.
- Posición paciente
- El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo operatorio abducido y descansando cómodamente en una tabla de brazo ancha especializada diseñada para la cirugía de la mano. Si esto no está disponible, es posible tener dos tablas de brazo de tamaño estándar colocadas una al lado de la otra.
- Marcar la incisión e inyectar anestesia local
- Use la PA preoperatoria y la palpación manual para determinar la ubicación de la vena cefálica y la arteria radial.
- Si la arteria y la vena están cerca una de la otra, una sola incisión curvilínea es aceptable. Si los vasos están separados entre sí, es mejor realizar dos incisiones longitudinales paralelas y crear un túnel subcutáneo a través del cual colocar la vena cefálica en el momento de la anastomosis. En nuestro caso, la arteria y la vena estaban muy cerca.
- Incise y diseccionar a vena
- Haga una incisión curvilínea de 5 cm sobre la arteria y la vena con el extremo proximal de la incisión más cercano a la vena o directamente superficial a ella.
- Diseccionar cuidadosamente los tejidos subcutáneos y la grasa con una combinación de disección aguda y electrocauterización.
- Movilice la vena y retraiga con el bucle del vaso
- Identificar la vena cefálica en el surco radial y diseccionarla proximal y distalmente para exponer un segmento de 4 cm que sea de un diámetro apropiado.
- Ramas venosas ligadas con sutura trenzada.
- Localizar y movilizar la arteria
- Identifique y palpe la arteria radial (corre paralela a la vena cefálica) y diseccione bruscamente una porción de 4 cm que sea de calibre adecuado.
- Coloque los bucles de los vasos proximal y distalmente a lo largo de la arteria. Estos deben ser de doble bucle y utilizados para la retracción y oclusión de la arteria. Esto es menos perjudicial para la arteria que las pinzas vasculares, y no abarrota el pequeño campo quirúrgico.
- Vena de amarre y ligato
- Ligar la vena cefálica en el extremo distal más agudo de su curso. Asegúrese de movilizar una longitud adecuada de la vena proximalmente, de modo que se anastomosa con la arteria de una manera libre de tensión.
- Espatular la vena en un ángulo oblicuo para realizar una anastomosis más grande.
- Vena dilatada
- Enjuague el extremo proximal de la vena con solución salina heparinizada; esto permitirá la evaluación del calibre del vaso, así como de cualquier rama lateral o lesiones venosas iatrogénicas que puedan necesitar reparación.
- Coloque una pinza Bulldog proximal en la vena.
- Arteria incisa
- Después del control proximal y distal de la arteria (con asas de vasos), se crea una arteriotomía, cuya longitud debe limitarse a 4-6 mm para limitar el riesgo de crear un fenómeno de robo vascular. Esto es especialmente importante con una arteria de diámetro pequeño. El tamaño de la arteriotomía debe corresponder aproximadamente al diámetro espatulado de la vena.
- Anastomosis de sutura
- Crear una anastomosis de extremo a lado entre la vena cefálica y la arteria radial utilizando la sutura de polipropileno 6-0 o 7-0 de manera continua, ya que esto evitará el agrandamiento de esa anastomosis, lo que también puede conducir a fenómenos de robo.
- Inspeccionar y ajustar
- Suelte la pinza en la vena y luego los bucles de los vasos en las porciones proximal y distal de la arteria.
- Flujo de prueba con palpación y sonda Doppler
- Palpa la fístula recién creada para asegurarte de que haya una emoción palpable que indique el flujo apropiado. Como complemento de la palpación, el cirujano puede usar una sonda Doppler para escuchar la señal arterial adecuada en el sitio de la anastomosis.
- Cierre el tejido subcutáneo sobre la fístula con un punto trenzado de 3-0. Cierre la piel en una sola capa con una puntada de monofilamento 4-0. El cierre cutáneo de una sola capa también es adecuado en casos con tejido subcutáneo mínimo.
- Atención postoperatoria inmediata
- Coloque un apósito oclusivo postoperatorio estándar. Puede ser necesario un apósito a presión en el caso de que el paciente tenga un riesgo elevado de hemorragia venosa de superficie cruda u otra hemorragia venosa postoperatoria. Este no debe colocarse proximal a la incisión para evitar la presión sobre la vena proximal y la oclusión de la misma.
- El dolor postoperatorio debe ser mínimo; los pacientes a menudo no requieren medicamentos opiáceos para el dolor.
- Tras el alta, el paciente debe recibir instrucciones para que los ejercicios de mano comiencen 1-2 días después de la operación. Estos ejercicios deben aumentar el flujo sanguíneo a través del sistema venoso, lo que a su vez ayudará en la maduración de la FAV.
- Restricciones postoperatorias y plan de seguimiento
- La actividad postoperatoria se minimiza para el período postoperatorio inmediato (específicamente, evite levantar objetos pesados durante 14 días).
- Los pacientes reciben instrucciones de palpar su fístula recién creada todos los días y deben comunicarse con su cirujano de inmediato si no hay una emoción.
- El paciente hará un seguimiento en la clínica quirúrgica aproximadamente dos semanas después de la operación para evaluar la curación y la permeabilidad de la fístula, y nuevamente de 6 a 8 semanas después de la operación para evaluar la maduración de la fístula.
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CAPÍTULO 1
Hola mi nombre es Nahel Elias. Soy cirujano de trasplantes en el Hospital General de Massachusetts. El procedimiento actual es una fístula arteriovenosa en la muñeca, por lo que es una arteria radial a la vena cefálica o la creación de fístula AV radiocefálica. El procedimiento consiste en diseccionar a través de la piel, identificar la vena cefálica y diseccionarla a una distancia adecuada. Luego movilizándola hacia la arteria, identificando la arteria radial y, también diseccionándola para una distancia adecuada. Ligar la vena distalmente y cortarla solo proximal a la ligadura. luego movilizando la vena hacia la arteria y realizando la anastomosis entre la vena y la arteria de extremo a lado. Después de eso, cerraremos la piel después de asegurar la hemostasia, y ese es el final del procedimiento.
CAPÍTULO 2
Fístula AV de la muñeca izquierda, está posicionado, está marcado. Así que esta es la vena cefálica identificada por la palpación. Esta es la arteria radial. Y vamos a hacer una incisión curvilínea para extenderla si necesitamos una longitud extra en la vena cefálica para llegar a la arteria. Este es el medicamento anestésico. Un pellizco y una quemadura.
Estamos haciendo una incisión a través de la piel. Puedes bajar a 25 en el Bovie, por favor. Una recta. J por favor. ¿DeBakey? No, J, una J recta. Así que no sé si puedes ver la vena, está aquí. Tomaré un retractor ohms, por favor.
Y la de Debakey, por favor. Así que ahora que identificamos la vena cefálica, vamos a rodearla y movilizarla por una distancia adecuada para llevarla a la arteria. ¿Puedo tener un bucle de embarcación, por favor? Así que esta es la vena cefálica de la muñeca. Vamos a movilizarlo por una buena longitud, para que podamos llevarlo hasta la arteria. Manténgase más cerca de la vena. Sí. Movilizar un poco más distal, encima de la vena. O superficial a la vena. Sí. Si alejas las puntas de la vena, es un poco más seguro. Puede ser más fácil para usted si retrae la vena con esto, y luego usa sus tijeras, por lo que esa será su contratracción. Esto se ve lo suficientemente bien. Muy bien, déjame entenderlo, hay un poco de sangrado aquí mismo. Aquí mismo. Necesitaremos un zumbido rápido. Permítanme retractarme de esto, y si pueden retractarse ... Agarremos ese tejido allí. Perfecto. Por lo tanto, obtener una buena longitud en esta vena es esencial para movilizarla hacia la arteria, y no tenerla bajo tensión, cuando está bajo tensión tiende a estrecharse u ocluirse. Entonces, si mantienes esto por un segundo. Esa es la razón por la que hago que mi incisión sea curvilínea, de esta manera si quieres obtener más longitud en ella, puedes extenderla de esa manera. ¿Alguna vez tienes que superficializar estos? Muy raramente en el antebrazo. En la parte superior del brazo, los pacientes con un brazo de mayor tamaño, y ellos- pueden tener que tener eso. A veces hay una capa delgada de fascia dentro del tejido subcutáneo que sostiene la vena hacia abajo, y luego definitivamente tienes que superficializarla. Pero la vena cefálica en el antebrazo tiende a ser superficial.
Vamos a profundizar a través del tejido aquí. Entonces, si sostienes esto, simplemente irás directamente hacia abajo. Sí, y aquí es donde vas, algo longitudinal. Bien. Entonces, ¿un curvilíneo para el cefálico y un longitudinal para el radial? Sí. Bueno, esencialmente, para el tejido subcutáneo, vas longitudinalmente para ambos, ¿verdad? A lo largo de la embarcación. De esta manera, es menos probable que esté lesionando cualquier estructura allí. Es más cómodo cuando el paciente está bajo anestesia local. Puedes dividir esto un poco más. Así que la arteria está aquí. Lo estoy sintiendo debajo de esto. Sí, aquí está. Así que si agarras esto. ¿Ves la arteria? Sí. Así que ve por ahí. Zumbido rápido allí mismo. ¿Puedo tener las otras pinzas, las pinzas de ángulo recto? Así que agarra el pañuelo de papel opuesto a mí. De manera similar, desea diseccionar el recipiente a una distancia adecuada. Ahora no necesitamos movilizarlo tanto, así que el des-cuidado de la piel- no necesitamos movilizarnos tanto de distancia, pero- Aférrate a esto. Una buena distancia hará que sea más fácil sujetarlo. Así que tomaremos otro bucle de embarcación, por favor. Vea que esta arteria es relativamente pequeña en tamaño. Y un SNaP. Y esa es una razón importante para hacer la prueba de Allen antes de hacer esto porque podría estar movilizado, quitando una cantidad significativa del flujo sanguíneo a esta arteria, desviándolo hacia la vena. ¿Tomaré otro bucle de barco, por favor? En realidad, ¿por qué no diseccionas esto? ¿Atar eso, o? Sí, hay una pequeña rama, ¿por qué no la atamos? Voy a tomar un empate 3-0, por favor, o lo haces... 4-0 o menor, por favor. Empate 4-0, por favor. Así que con un recipiente tan pequeño, muy poca tensión en esto, en la corbata. Cuando estás atando, pero también cuando estás cortando. Tijeras. Está bien, baja el nudo. No retraiga demasiado el recipiente cuando esté atando. Así que use 2 asas de vasos en la arteria. Y dependiendo- SNaP, por favor. Dependiendo del tamaño de la arteria, es posible que tenga que hacer un doble bucle de estos bucles de vasos, pero esta es una arteria más pequeña que creo que simplemente retraerla como lo hará. Y los uso para ocluirlo y retractarlo. De esta manera, tiene un trauma mínimo en la arteria cuando está haciendo esto. Bien. Lo ataremos aquí, deberíamos estar bien.
Corbata de seda 3-0, por favor. Permítanme retractarme por ustedes. De esta manera obtienes toda la longitud que puedas en la vena. Sí.
Entonces, en este punto, las cosas importantes en las que pensar es asegurarse de que la vena no esté torcida. Así que una manera fácil de hacerlo es dilatar la vena. Lo enjuagamos con hep-solución salina, que también es útil para dilatar la vena. Así que empiezo con un fórceps o un SNaP para dilatar la vena. Hep-solución salina, por favor? Entonces, ¿por qué no ocluyes el, casi como un torniquete en el brazo? Este es un cable lo suficientemente recto, ¿lo suficientemente corto? Sí. ¿Así que no lo marcas ni nada con un marcador? Sí, sí, no necesitamos hacerlo. No parece que esté hecho. Así que esto es lo que quieres asegurarte de que no se tuerza aquí. Se ve bastante bien. Clip de Schwartz por favor. La otra cosa sobre la longitud de la vena, cuando tienes tanta longitud en ella, un poco de giro, ya sabes si tienes como 45 o incluso hasta 90 grados, no es un gran problema. Bien. ¿Entender? Y vemos cómo dilatarlo hace que realmente tenga un buen tamaño. Me gusta hacer esto para que no tengamos que poner un retractor debajo, pero parece que lo necesitaremos. Tomaré el retractor de Ohm, por favor. Esto va a estar un poco en nuestro camino.
CAPÍTULO 3
Así que voy a cortarlo en ángulo para espatular, ¿tienes las tijeras de iris? Así que vamos a hacer una arteriotomía por aquí y anastomose estos 2 juntos. Primero tomaré las toallas blancas de la hoja de castor. Y una más. Así que ves la longitud de esto. Una vez que ves el destello de sangre, eso significa que estás en el lumen. Bien. Cuchillo hacia abajo. Tomaremos las tijeras de iris a continuación. Voy a asegurarme de que no esté sangrando, por lo que eso significa que los bucles de sus vasos se están sosteniendo correctamente. Luego extienda la arteriotomía, solo en un lado, asegúrese de no obtener la pared posterior. Hep-solución salina por favor. Oh, hay un poco de sangrado del extremo distal, así que voy a retraer esto un poco más fuerte. Aquí es donde a veces el doble bucle del bucle del vaso es beneficioso. Parece que lo tenemos. ¿Y sabes que es el final distal, lo acabas de ver venir desde esa dirección? Sí, así que cuando lo secas, ves de dónde viene la sangre. La otra cosa útil que puede hacer es enjuagarlo con solución salina, y luego verá de dónde viene. Bien. Y de cualquier manera, cuando retraes un extremo, estás poniendo tracción en ambos de alguna manera. Bien. Esto parece una anastomosis lo suficientemente larga.
Así que esto es lo suficientemente largo como para que podamos coserlo desde afuera. A veces coso la pared posterior desde adentro, pero podemos hacerlo de cualquier manera con esta porque tenemos suficiente longitud en la vena. Sí, solo agarra el otro extremo. Ahora frente a mí, voy a hacer el talón primero. Y ya sabes que tomaremos otra puntada como esta, por favor. ¿Quieres atarlo o romperlo primero? Solo voy a romperlo. Y lo que vamos a hacer es que comiences la pared trasera. Voy a tomar un zapato por favor. Así que puedes llevarlo afuera adentro, en el 2. Tenga la vena de adentro hacia afuera en la arteria. Sí. Tome la misma aguja. Tómelo de adentro hacia afuera en la arteria. Casi puedes hacerlo de derecha creo que mejor. Sí. Así que te diste cuenta de mi lado, lo hice de adentro hacia afuera y luego de adentro hacia afuera con la otra aguja, pero si vas de afuera hacia adentro por un lado, puedes hacerlo de adentro hacia afuera con el otro. Así que ves que esta es una arteria pequeña. Así que ten cuidado en el tamaño de la mordida que tomas. Sí, perfecto, tómalo. Así que podemos vincular eso. Moja mis manos por favor. Mi izquierda. Más, más, más, más, más, más, más, más, más, gracias. Shod por favor. Siempre pongo un nudo deslizante en mis primeros 2, así que lo consigues todo el camino hacia abajo. Zapato esto, luego vamos a coser con esto. Así que vas a balancear esto al otro lado de la vena. De esta manera puedes ver tus agujeros de bucle bien. De afuera hacia adentro en la vena, de adentro hacia afuera en la arteria. Anastomosis vascular directa. Primera puntada de esquina, especialmente si no estás en la esquina, lo haces en 2, lo que tiene mucho sentido. Más libre en el lumen. Lo conseguí, solo tengo que abrir la pared sin el... Así que una cosa que puedes hacer es simplemente poner una de tus mandíbulas así, y luego, adelante, probar eso. Puedo hacerlo desde aquí por ti si quieres. Tal vez sea más fácil. Sí. Sí, agradable. Su próxima puntada o la siguiente, debería poder comenzar a tomarla en una. Y a medida que nos alejemos de la esquina, me retractaré. Al retraerme, te abriré la arteria. Hay un pequeño manguito, ¿está bien? Sí, está bien. Tenemos una vena larga, tenemos una... Sí. Muy bien. Tomar picaduras un poco más grandes en la arteria está bien. Bien. Recuerde que hicimos una arteriotomía lineal, y la estamos reemplazando con una estructura cilíndrica, derecha, la vena. Así que la arteria va a ser más grande, en diámetro, por lo que si sacas algo del diámetro por tu sutura, no es un compromiso. No, eres bueno. ¿Puedes ver lo que estoy haciendo? Estoy empujando la pared de la vena hacia el lumen. Así que mis fórceps esencialmente te están impidiendo que te amurrees en este momento. No muevas la mano, por favor. Sí. Directo a través. Cuanto menos manipules las vasijas, mejor. ¿Encuentras eso para la vena también, o es más... Más para la arteria, pero sí, las venas pueden tomarlo. Esquina en dos. Entonces, debido a que no lo hemos atado, casi podrías tomarlo en uno, no es mucho más un problema. Una cosa que puede ser más fácil es para mí tomarlo de esta manera, pero ¿ves cómo es tu ángulo? Trate de tomarlo. De acuerdo, creo que podemos balancearlo hacia atrás. Comenzaremos con la vena, con la puntada de la esquina primero. Tomaremos este debajo, ¿o? Sí. Así que toma el final de ella, y pasa el final de ella. Aférrate a esta aguja. Solo voy a revisar los recipientes, asegúrese, así que, no creo que hayamos tomado la pared posterior. La otra cosa importante a verificar es que no estrechamos la luz que baja. Bien. Así que si agarras la vena abierta. Está bien. Y esto es bonito y amplio. Está bien. Ahora, si ato esto... Así que si agarras la vena bajo tensión. Solo una cantidad mínima. Entonces, si la vena es más corta y no tienes la capacidad de torcerla y coserla desde afuera, podrías coserla desde el interior de la luz, así que estaría cosiendo ambos lados de mi lado, pero en esa situación, generalmente hago la puntada de la esquina como una puntada en U, y no la ato. Tiende a ser más duro también, si lo atas para poder tomarlo todo el camino. Si estás haciendo una puntada, y no estás haciendo una puntada en U en la, y no la estás atando, debes asegurarte de que cuando la ates al final, no la ates demasiado fuerte porque podrías encadenarla con el bolso y minimizar el flujo en la vena Está bien. Algo así como: estaba viendo ese trasplante de hígado. Sí, cuando hacemos la anastomosis venosa en la vena porta, la dejamos suelta. Me sorprendió lo suelto que era en realidad. Sí. Siempre puedes hacerlo más apretado, ¿verdad? Puedes tomar puntos de sutura y estrecharlo, pero no quieres aflojarlo, y no lo quieres demasiado apretado, entonces tienes que rehacerlo. Así que de nuevo, estoy tomando la esquina en dos. No muevas la mano, por favor. Me está ayudando a coser. ¿Quieres a los joyeros allí? Sí, los tengo aquí mismo. Justo en la esquina, no me importa usar el ángulo correcto para poder ponerlo en el lumen. Ponga la punta en el lumen y véalo un poco mejor. Moja mis manos, por favor. Puedes cortar tu puntada de esquina.
Así que primero abres la vena, pero como viste, la vena no tenía sangrado hacia atrás debido a las válvulas: el clip de Schwartz vuelve a ti. Así que tomaremos la esquina distal, que todavía tiene flujo arterial, veremos cómo es, la vena ... Así que tenemos un bonito distal: el distal está abierto, el proximal está abierto. Al hacer eso, ¿es como rellenarlo suavemente en lugar de con fuerza? Sí, todavía es, me refiero a una arteria, la arteria radial tiene un buen flujo, ya sabes cuando tienes una prueba de Allen normal de ambos lados. Y puedes sentir una agradable emoción. Y ya ven, retraímos bastante la arteria que ahora, quiero decir que la vena no está bajo tensión, y está enderezada. Tal vez podamos sacar esta banda para minimizar, la angulación allí. ¿Tiene la sonda doppler abierta? Quiero asegurarme de que no haya sangrado importante aquí. Luego haré que el paciente mueva su muñeca, y eso hará que la arteria vuelva a donde se supone que debe estar. Y se siente bien. Y mira al ocluirlo proximalmente, pierdes la emoción, lo que significa que es una sola salida, que es esencial para estos. Cuanto mayor sea la distancia de la vena con salida única, sin ramificación, mejor será la fístula, mejor madurará. Bien. El recipiente retrocede.
A ver cuándo lo ocluyo. Pierde el flujo diastólico. Tendrás algo de flujo sistólico, lo que significa que no hay flujo en él. Bien. Perfecto.
CAPÍTULO 4
Esto parece hemostático. Se ve bastante bien. Bien. Entonces, por lo general, el problema con estos, si tiene algún sangrado, es que la vena es tan delgada que estará ocluida por el hematoma que prefiero no cerrarla completamente hermética con dos capas o algo así, así que solo hago dérmicos profundos interrumpidos en la piel. Bien. Uso Vicryl, con una aguja pequeña, y solo los hago de unos 3 a 4 mm de distancia: dérmicos profundos invertidos. ¿Tienes los popoffs 4-0? y adsones con dientes? ¿Te gusta un cierre de Histoacryl entonces? No, solo hago Steris, y de esta manera, y no pongo el Steris todo el camino. Suturas scis por favor. Así que esencialmente un dérmico profundo. solo aproximándose y dejando un poco de separación entre las suturas. Aún así, mira la piel. Se combina muy bien. Sí. Al menos si sangra esta noche, no comprimirá y coagulará la fístula, ese es el punto. Y a veces tiene poco sangrado de la piel o el sub-Q, algunos pacientes que son urémicos, sus plaquetas no están funcionando bien, todo eso influye. ¿Ves cómo los separo? Así que si hay un hematoma, escaparé. Suelta nuestro popoff. Aguja hacia abajo. Y simplemente haces lo mismo desde tu final. Claro, tomaré otra puntada, por favor. Y ahora sentimos la emoción muy bien aquí. Así que la dérmica profunda invertida, está comenzando la sub-Q esencialmente, obtenga parte de la dermis profunda. Sí, deja la epidermis aparte. Y luego cruzar superficial y llegar profundo. Y es importante evitar la vena cuando las estés cosiendo. Eso sería un problema. La asistencia se sentiría frustrada. Un bocado un poco más grande. Me resulta más fácil hacer una dérmica subcuticular o profunda, cuando estás tirando del lado opuesto, cuando estás everting la puntada, es más fácil para ti, déjame asegurarme de que esto esté a la derecha ... Así que ya ves que tenemos ambos extremos, uno a cada lado del bucle, eso no está bien, así que tenemos que traer esto por debajo. Sí. Perfecto. Intencionalmente hice eso para mostrarlo en el video. Oh. Así que ya ves, tu lado, cuando lo tiras, eso es perfecto, lo evertes muy bien, y ahora lo coses. El lado opuesto, en lugar de agarrar la epidermis, trata de evert como estabas tratando de hacer. ¿Agarrar la dermis? Agarra la dérmica profunda y sácala, y puedes agarrarla debajo de esto. Así que agárralo aquí y tira de él. Así que esta fue la creación de fístula arteriovenosa: radiocefálica, la arteria radial a la vena cefálica en la muñeca. El caso transcurrió sin problemas, nada inusual. La arteria era un poco más pequeña, relativamente hablando, pero todavía tenía un buen flujo y tenía una buena emoción al final. La vena era de un tamaño razonable, y dilatarla nos dio un poco de diámetro extra que era, eso mejoró el flujo. La longitud de la vena también era adecuada, obtuvimos una buena longitud en ella, así que... Fue sin problemas, nada inusual, fístula arteriovenosa estándar.