Clavo cefalomedular cerrado de una fractura de fémur diafisario en una mesa de fractura
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Las fracturas de fémur de la diáfisis media tienen una incidencia anual de 10 por cada 100.000 años-persona. Las fracturas femorales suelen ocurrir en dos contextos principales: mecanismos de alta energía relacionados con el trauma y mecanismos de baja energía en las fracturas por insuficiencia observadas en pacientes ancianos con osteopenia. Los pacientes presentan dolor, hinchazón y limitación del rango de movimiento. El clavo intramedular es el tratamiento quirúrgico definitivo para las fracturas femorales para permitir la cicatrización secundaria del hueso. Dicha reparación se realiza aquí en un paciente con una fractura femoral diafisaria. La preferencia del cirujano fue realizar un clavo cefalomedular cerrado con el paciente en decúbito supino sobre una mesa de fractura radiolúcida para la tracción.
Las fracturas de la diáfisis femoral suelen producirse en dos situaciones: traumatismos de alto impacto y fracturas de bajo impacto en pacientes ancianos con osteopenia. El tratamiento definitivo es la cirugía con una varilla intramedular para permitir la cicatrización secundaria del hueso.
La paciente, en este caso, es una mujer de 76 años con antecedentes de osteoporosis y artroplastia total de rodilla (ATR) tratada con bifosfonatos desde hace más de cinco años y que presentó una fractura femoral diafisaria ocurrida mientras deambulaba.
Las fracturas femorales se presentan con dolor e hinchazón del muslo afectado. En el examen clínico, se observa un rango de movimiento restringido. Puede haber acortamiento de la extremidad y deformidad grave. Los pacientes deben ser evaluados para descartar lesiones neurovasculares y de tejidos blandos concomitantes alrededor del sitio de la fractura.
Se obtienen radiografías anteroposteriores (AP) y laterales del fémur para visualizar la línea de fractura. También se obtienen radiografías de cadera y rodilla, que son importantes para descartar fracturas de cuello femoral. 1 Las fracturas femorales atípicas son transversales y pueden ser ligeramente oblicuas (<30 grados). En la vista AP, a menudo se visualiza un "pico" en la corteza. 2 Aunque la mayoría de las fracturas femorales atípicas se encuentran en la región subtrocantérea o en la diáfisis media, este paciente presentó una fractura más distal entre el tercio medio y distal de la diáfisis femoral. En las fracturas femorales atípicas, también se debe evaluar la extremidad contralateral.
Las fracturas de fémur de la diáfisis media tienen una incidencia anual de 10 por cada 100.000 años-persona. 3 Mientras que los pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de presentar fracturas de fémur de la diáfisis media en el contexto de un traumatismo de alta energía, como accidentes automovilísticos, los mecanismos de baja energía o los mecanismos atraumáticos espontáneos durante las actividades de la vida diaria son comunes en los pacientes de edad avanzada. 4 Tanto la fragilidad ósea debida a la osteoporosis como el uso prolongado de bifosfonatos se han relacionado con fracturas femorales en mujeres de edad avanzada. 5 Este paciente tenía un mecanismo de lesión de baja energía, ya que la fractura se produjo mientras deambulaba en el contexto de un historial médico conocido de osteoporosis y uso de bifosfonatos durante más de cinco años.
Las fracturas femorales se tratan definitivamente con fijación intramedular. 6 Generalmente, se puede utilizar el clavo retrógrado. Por el contrario, las fracturas relacionadas con la osteoporosis pueden tratarse como fracturas patológicas mediante el clavo anterógrado con una varilla intramedular a través de un clavo entrelazado. Una fractura más proximal puede requerir una reducción abierta con el paciente en posición lateral en la mesa de fracturas radiolúcidas. En este caso de fractura cerrada, se utilizó una mesa de fractura con el paciente en posición supina para proporcionar tracción para la reducción.
Los objetivos del tratamiento son la reducción y la fijación de la fractura para permitir la cicatrización secundaria del hueso. Las técnicas quirúrgicas están diseñadas para evitar la desalineación rotacional, la pseudoartrosis y la desestabilización de la prótesis en este caso.
Los pacientes deben ser candidatos adecuados para la cirugía con el fin de someterse al tratamiento definitivo de la fractura. La fijación externa se puede realizar inmediatamente con clavos intramedulares en 2-3 semanas en casos de traumatismos complicados, incluidas fracturas abiertas graves y lesiones vasculares coexistentes.
Los pacientes son monitoreados postoperatoriamente para detectar lesiones neurovasculares, síndrome compartimental e infección. 7, 8 En raras ocasiones, las complicaciones a largo plazo pueden incluir necrosis avascular, inestabilidad articular y falta de artrosis. 6
De suma importancia para obtener una curación adecuada de la fractura es una mirada al manejo clínico de pacientes como el que se ve aquí. En concreto, la necesidad de interrumpir inmediatamente la medicación antirreponente (en este caso, un bifosfonato) y observar la tasa de cicatrización ósea, ya que muchos autores recomiendan la adopción de medidas anabólicas mediante la administración de teriparatida (hormona r-PTH).
En este caso, una fractura cerrada de fémur diafisario se trató con clavos cefalomedulares en una mesa de fracturas para su reducción. La paciente es una mujer de 76 años con antecedentes de osteoporosis, tratamiento prolongado con bifosfonatos y una prótesis de rodilla que funciona bien.
El uso de bifosfonatos durante ciclos de tratamiento más largos puede estar relacionado con una mayor incidencia de fracturas de la diáfisis femoral. 4 Sin embargo, la incidencia de fracturas típicas y atípicas es mayor para los pacientes con osteoporosis que no reciben tratamiento con bifosfonatos. 9 Debido a que la terapia a largo plazo con bifosfonatos es un factor de riesgo para las fracturas atípicas, no está claro si las pacientes continúan beneficiándose del tratamiento durante más de cinco años en la osteoporosis posmenopáusica. 10
El clavo intramedular es el tratamiento estándar para las fracturas de la diáfisis femoral y se asocia con buenos resultados. 6 Existe una baja incidencia de pseudoartrosis y otras complicaciones. El clavo intramedular anterógrado es el tratamiento estándar para las fracturas diafisarias de fémur con mejoría en las tasas de desalineación. 11 y 12 El clavo de fijación trocantéreo (TFN) utilizado en este caso se coloca de forma que se evite la desalineación durante la fijación, utilizando el trocánter mayor como punto de partida. 13 El clavo anterógrado también se puede realizar utilizando el piriforme como punto de partida, aunque la lesión de los músculos abductores puede observarse como una complicación postoperatoria. 14 Las complicaciones postoperatorias inmediatas para evaluar a los pacientes incluyen la parálisis del nervio pudendo. 7 Existen casos de síndrome compartimental asociados con el uso de una mesa de fractura para la tracción, que pueden evitarse con un posicionamiento cuidadoso de la pierna contralateral.8, 15
La pseudoartrosis es la causa más común de fracaso de la fijación de las fracturas femorales diafisarias. 16 La fijación con clavos intramedulares tiene riesgos bajos de pseudoartrosis, y la pseudoartrosis suele observarse en pacientes con hipertensión, obesidad y diabetes, o fracturas en la tercera unión proximal. 17 Un análisis retrospectivo de 51 pacientes sometidos a clavado intramedular de fracturas de diáfisis femoral con terceros fragmentos mostró que el retraso en la unión se vio afectado por el desplazamiento del tercer fragmento. 18 Debido a la alteración de la biología ósea en pacientes como el que se presenta aquí, es posible que se necesite alguna terapia farmacológica adyuvante para ayudar a reducir el riesgo de desarrollar una pseudoartrosis.
Se indican investigaciones adicionales en casos relacionados de fracturas femorales atípicas. El régimen de tratamiento óptimo de la terapia con bifosfonatos en la osteoporosis posmenopáusica continúa siendo un área activa de investigación, con la aparición de nuevos datos sobre poblaciones específicas que se benefician de la reducción del riesgo de fractura de cadera. 5 Las revisiones sistemáticas a menudo se centran en la identificación de los factores de riesgo y la evidencia radiográfica de la pseudoartrosis en pacientes sometidos a fijación para reducir las tasas de reintervención. 19 Las técnicas robóticas son un área de investigación más reciente que se está investigando para la alineación en el clavo intramedular para fracturas femorales. 20
En este caso se utilizó el sistema de clavado cefalomedular, el clavo de fijación trocantérea (TFN) DePuy Synthes.
Nada que revelar.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Jamil S, Tejedor MJ. Clavado cefalomedular cerrado de una fractura de fémur diafisario en una mesa de fracturas. J Med Insight. 2024; 2024(121). doi:10.24296/jomi/121.
Procedure Outline
Table of Contents
- Obtener el punto de partida para el alambre guía
- Guía de perforación
- Canal abierto
- Pase el cable a través de la fractura reducida
- Medir y resgar
- Inserte el clavo mientras verifica la colocación
- Alambre guía de perforación para perno de bloqueo
- Punción de la banda iliotibial
- Medir
- Resma a través del cuello femoral
- Coloque el perno de bloqueo
- Mecanismo de bloqueo Engage
- Comprobación de la reducción y colocación de las uñas
- Taladro para 1er tornillo de bloqueo distal
- Medir
- Tornillo de inserción
- Taladro e inserto 2º tornillo
- Revisión final de rayos X
Transcription
CAPÍTULO 1
Soy Mike Weaver. Soy uno de los cirujanos traumatólogos ortopédicos aquí en el Brigham and Women's Hospital. Hoy, se trata de una mujer de 76 años. Tiene antecedentes de osteoporosis y ha estado tomando bifosfonatos durante mucho tiempo, más de 5 años. Y así, tiene una fractura femoral atípica, que se produjo apenas deambulando. Tiene las características clásicas. Es bastante transversal a ligeramente oblicuo, y se puede ver en el AP, hay un ligero pico en la fractura, que es un hallazgo común. Lo que lo hace un poco inusual es que es un poco más distal que la mayoría de las fracturas femorales atípicas que vemos. La mayoría de ellos se encuentran en la región subtrocantérea o en la diáfisis media. Esto se está metiendo en la unión entre el tercio medio y el tercio distal, por lo que es un poco inusual así. Ha tenido una rodilla anterior que ha funcionado bien. Así que hoy el plan es arreglar esto con la fijación intramedular. Ese es un tratamiento estándar para esto. Podrías tratar esto con un clavo retrógrado - retrógrado. Sin embargo, en alguien con osteoporosis, me gusta tratar esto como una fractura patológica, por lo que uso un dispositivo cefalomedular. Hoy, estamos usando el clavo de fijación trocantérea DePuy Synthes, pero cualquier clavo cefalomedular funcionaría bien para esto. Para este tipo de casos, utilizo una mesa de fracturas. Puedo obtener mi reducción. Hace las cosas un poco más fáciles. Para los casos en los que necesito hacer una reducción abierta, que son más a menudo las fracturas proximales, voy a usar una fractura, voy a usar una mesa radiotransparente y lo haré en posición lateral porque encuentro que trabajar en un entorno abierto funciona un poco más fácil allí. Pero aquí la tabla de fracturas debería llevarnos a la longitud, y una fractura de baja energía debería encajar bien.
CAPÍTULO 2
Por lo tanto, la configuración de la mesa de fracturas es una parte crítica de este caso. Número uno: para la seguridad del paciente. Ya sabes, si el paciente se cae de la mesa, que es una cama muy estrecha, puede ser un desastre, y luego, en segundo lugar, la mesa de fracturas es realmente tu herramienta para facilitar este caso. Así que hay algunas cosas que son importantes. El número uno es el poste peroneal, que es lo primero que se enciende, tan pronto como el paciente está en la mesa, y eso es lo último que se desprende porque realmente va a ser la manta de seguridad para asegurarse de que permanezcan puestos. Hay dos formas de posicionar la pata del pozo. Puedes tenerlo colgado así, que es la forma que prefiero - las piernas acolchadas con un - con mucha espuma entonces - y luego asegurado al - el poste aquí. La otra forma es usar un soporte de pierna de pozo. Cualquiera de los dos está bien, pero con un soporte para piernas bueno, hay que tener mucho cuidado. Hay incidencias de síndrome compartimental, parálisis peronea e incluso una fractura femoral si se hace hincapié en la posición de la pierna. El pie debe estar bien sujeto a la bota, y me gusta envolverlo con algún tipo de vendaje elástico como Coban para asegurarme de que realmente lo compre bien. Particularmente, en un caso como este para una fractura de fémur, vas a tirar muy fuerte, y si el pie se afloja durante el caso, eso puede ser un gran problema. Y finalmente, quieres que la cama sea lo más alta posible para que sea cómoda de colocar el clavo, y quieres que el pie y la pierna estén bajos para que la trayectoria del clavo esté en línea con la cama y el fémur. Si tienes la cadera flexionada, vas a chocar contra la mesa con el clavo cuando intentes meterlo. Así que esas son las cosas clave. Me gusta empezar con la rodilla en una posición bastante neutra, y luego siempre se puede ajustar. Si descubres que realmente estás rotando la rodilla interna o externamente, probablemente estés haciendo algo mal y desalineando la fractura.
CAPÍTULO 3
Muy bien, lo primero que me gusta hacer es tomar un marcador y marcaré el eje del fémur. Y es así, cuando estás colocando tu varilla, estás pensando en el eje del fémur. No vas a salir por delante ni por detrás. Lo único que creo que probablemente tenemos que hacer es aducir un poco. Cheryl, ¿te importaría aducirnos las piernas? No lo voy a hacer demasiado grande. Lo haremos así, por favor. Solo ten cuidado, no queremos picar la piel. Ya sabes, estás parado por encima del paciente, así que estás reduciendo un poco allí. Solo quieres ser como al otro lado. Así, y luego, bien.
CAPÍTULO 4
Y luego yo, ya sabes, todo es radiográfico. No hay forma de sentir, y parte de eso tiene una cantidad real de tejido blando, el troc, así que lo hago todo radiográficamente. Recuerda, tienes que dejar caer esa mano para que estés en línea con esto. Radiografía. Radiografía. Bien, así que estás ahí. Ahora, lo importante con el punto de partida es que, aunque sea de entrada trocantérea o lateral, realmente quieres estar en el aspecto más medial del troc. Así que yo diría que es incluso un poco demasiado lateral, pero estás, estás bastante cerca. Así que solo un pequeño movimiento, movimiento allí. Radiografía. La otra cosa que es tranquilizadora es que estás justo en la punta, por lo que es una señal de que probablemente estés bien en el plano anteroposterior. Ya sabes, si eres demasiado anterior o demasiado posterior, la punta del alambre en realidad estará, aquí arriba, hundida en el hueso. Radiografía. Bien. Así que eso me gusta más. Creo que es un set muy bonito, pero tenemos que conseguir el ángulo correcto. Radiografía. Una vez más, pienso. Radiografía. Bien, radiografías ahí. Ahora, oh, se deslizó. Radiografía. Ya sabes, creo, creo que podríamos estar fuera de lugar. Radiografía. Creo que eres demasiado anterior. Radiografía. Eso está mejor. Radiografía. Radiografía allí. Bien. De modo que eso, yo lo llamaría ideal. Y luego lo que vamos a hacer es morderlo con el mazo. Radiografía. Así que dale un par de golpecitos, no para introducirlo, sino más bien para que no se deslice. Bien. Radiografía allí. Bien.
Radiografía. Está bien, conduzca en otras 2 pulgadas. No lo vas a ajustar ahora. No hay forma de que puedas hacerlo, así que simplemente ponlo. Bien. Radiografías, por favor. Acércate a un lateral. Tiro allí. Así que me gusta nuestro punto de partida. Estamos apuntando un poco demasiado atrás, así que volvamos al AP. Así que aquí es cuando vamos a respaldarlo, pero no completamente fuera del hueso, déjalo solo un poco, y luego podemos corregirlo en ambos puntos. Así que sabemos que tenemos que soltar la mano un poco más y traerla de nuevo. Y es por eso que quiero que el pie esté lo más bajo posible porque ya ves que ya estás luchando contra la mesa, especialmente en alguien que es un poco más grande, es difícil. Recuerde, va a usar su ojo, use sus rayos X. Radiografías, por favor. Para asegurarse de que todavía está en el hueso. Radiografía. Luego, respáldalo un poco más. Radiografía. Radiografía. Aquí tienes. Así que ahora, ahora, detente. Ahora puedes ajustarlo. Así que ahora vas a caer y luego en... y luego el... el movimiento... ¿tienes un dedo de dama para mí o uno por uno? Empuja aquí. Y luego esto, esto va a doblar el cable un poco. Muy bien, adelante. Radiografía. Sí, eso no se va a cambiar. Puedes probarlo. Quieres tomar una foto o simplemente quieres retroceder. Hazlo. Ve a un lateral. Disparo, por favor. Copia de seguridad en un AP. Así que una de las cosas que trato de hacer es separar los diferentes movimientos. Así que tuve la sensación de que estabas tratando de respaldarlo y cambiarlo al mismo tiempo, así que lo primero que voy a hacer es simplemente respaldarlo. Radiografía. Así que no estoy tratando de cambiar su dirección en absoluto. Radiografía. Radiografía. Así que todavía estoy en el hueso, pero estoy en él. Ahora puedo cambiarlo. Radiografía. Eso no va a cambiar mucho allí. Y luego la radiografía. Radiografía. Definitivamente es más grande de lo que parece. Radiografía. Radiografía. Rayos X. Radiografía allí. Radiografía. ¿Te llevarás el mazo? Voy a intentar un truco diferente aquí. Radiografía. Radiografía. Aquí, adelante. Es como si no funcionar, ya sabes, como, pareciera un retraso brutal y grande. Radiografía. Sigue. Radiografía. Sigue. Radiografía. No me gusta este. Yo tampoco. Radiografía. Lucha real. ¿Tienes un cable diferente? Radiografía. Radiografía. Radiografía. Mazo. Radiografía. Radiografía. ¿Qué es esto? Radiografía. Radiografía. Va a ser muy por aquí. Radiografía. Radiografía. Toque, toque, toque. Radiografía. Radiografía. Adelante. Toque, toque. Realmente consíguelo allí. Realmente lo baja. Bien. Radiografía. Déjame verlo. Radiografía. Radiografía. ¿Vendrás al sur para centrar el fémur, por favor? Muy bien, bien. Guarda eso, y llega a un lateral. Entonces, al tocarlo, golpea esa corteza y luego lo expulsa, ya sabes, particularmente en alguien con una buena cantidad de tejido blando, eso se interpone en tu camino. De esa manera, corregirá el ángulo en la parte superior del eje.
Y luego dejaremos los tejidos blandos protegidos seguro. Trato de no hacerlo, de girar demasiado porque puede cortar, y luego solo darle unos pocos golpes. Recuerda, ese es tu ángulo, así que dale unos cuantos golpes con la mano. Es así, golpes tan duros como puedas. Aquí tienes. Bien. Tiro. Bien, ahora estás abajo. Y ahora la clave es que tengo que empujarte de esta manera, ya sabes, para medializar ese escariador, ¿de acuerdo? Alta velocidad, tacto ligero. Radiografía. No necesitas una foto. Ya puedes empezar. Esto es lo que quieres hacer, quieres alta velocidad, pero entra despacio. Radiografía. Bien. Así que me gusta mucho ese punto de partida. Radiografía. Sigue. Radiografía. Radiografía. Ahí está. Es perfecto. Todo el camino hacia adentro y luego hacia afuera. Simplemente sáquelo de inmediato. Solo tienes que sacarlo.
Y esto es lo mismo, ¿verdad? Si lo pones en línea recta de esta manera o te perdiste el agujero, pero si lo doblas hacia atrás de esta manera, cambia dónde está la punta, así que puedes usar ese truco aquí para encontrar ese agujero adentro. Porque, de nuevo, va a ser muy difícil en alguien así sentir el punto de entrada con el dedo porque es muy profundo. Radiografía. Bien. Bajemos a la fractura, por favor, que es un tercio distal. Radiografía allí. Radiografía. ¿Puedes ir más al sur, a la fractura, por favor? Bien. Radiografía allí. Así que adelante, condúcelo. Radiografía. ¿Te sientes como si estuvieras en un hueso? No, se siente como si fuera suave. No, no lo creo, ¿verdad? Así que, déjalo, ¿verdad? Porque, ¿sabes? No, tu no. No, ¿cómo se comprueba? Haces un lateral. Sí, así que acércate a un lateral, por favor. Tiro. Así que está en el frente, y eso nos da mucha información, ¿verdad? Así que muchas veces se hunde al revés, así que sabemos que tenemos que retroceder en esto. Entonces, si simplemente estiras la mano y tiras de eso un poco hacia atrás, solo hasta que esté en el fragmento. Radiografía allí. Empújalo un poco hacia abajo. Radiografía. Bien. Así que ahora estoy aquí. Radiografía. Radiografía. Muy rígido hoy. Radiografía allí. Radiografía. Tiro. Tiro. Tiro. Bien. Mazo. Radiografía. Adelante, avanza en eso. Eso se siente como hueso. Llega hasta el fondo. Radiografía. Bien. Radiografía allí. Y se nota que mantiene la reducción. Así que incluso ese pequeño cable sostendrá la reducción más o menos si estás bien. Acércate a un AP. Y eso se ve bien allí. Realmente se pueden ver las cortezas. Son todos los pequeños rincones y grietas que se alinean bien. Tiro allí. Bien. Así que esa es probablemente la altura ideal. Ya sabes, lo quieres justo en la parte superior de la rótula, que probablemente esté más o menos allí. Ya sabes, y aquí es una tercera fractura distal, así que queremos ser lo más distales que podamos, de manera segura. ¿Puedes llegar hasta la cadera, por favor?
Bien, así que estás justo donde quieres estar. Así que hay un tres cuarenta y cinco, tres sesenta o tres cuarenta. ¿Y tres cuarenta? Sí, estoy de acuerdo con eso. Once por tres cuarenta. Comenzaremos con un escariador de 12. Así que simplemente paso el escariador 12. Ya sabes, utilizo un clavo de 11 mm para el intertroc estándar o el eje femoral en una persona mayor. Si tienes mucha charla o resistencia, entonces me detengo y me levanto. Pero la mayoría de las personas son bastante espaciosas, y simplemente se desliza hacia abajo. Ella midió alrededor de un 12 en su evaluación. No tenemos que preocuparnos por mantener la reducción porque se redujo en ambas vistas sin hacer nada. Sabes, si no lo fuera, entonces trataría de mantenerlo reducido mientras resmas, pero... ¿Puedo tener el obturador, por favor? Y está bien detenerse si no lo estás avanzando. Así que, detente. Y aquí quieres empujar para llegar realmente al punto final. Bien. Ya no lo necesitarás. Y este es uno en el que tienes razón en tener cuidado. Ya sabes, si tiras de esa guía por encima de la fractura, ya sabes, esta no fue demasiado difícil para conseguir la reducción, y luego aquí simplemente no quieres lastimar los tejidos blandos.
Así que aquí, quieres que este clavo entre así porque esa es la curva para entrar en el troc, y luego, a medida que lo insertas y lo estás martillando, quieres bajar la muestra. Radiografía. Así que tenemos que meterlo primero. Aquí tienes. Así que ahora, a medida que entra, simplemente gírelo hacia adentro. Es como un sacacorchos allí. Bien. Muy bien. Y luego toque, toque. Radiografía allí. Bajemos al sitio de la fractura y veamos cómo están las cosas allí. Ya sabes, en general, cuando estoy clavando una fractura diafisaria, cualquier fractura, quiero ver cómo el clavo cruza el sitio de la fractura porque ahí es donde puedes meterte en problemas si hay algo realmente divertido. Así que aquí cruzó el sitio de la fractura sin golpear demasiado, así que eso es una buena señal. Bien. Radiografía allí. Un poco más. Bien. Radiografía. Un poco más. Ahora, esto es algo interesante de notar, ¿verdad? Nuestra guía era lateral en el eje, ¿verdad? Pero ahora, puedes ver que incluso se dobla y el clavo está más central, ¿de acuerdo? ¿Sabes por qué está sucediendo eso? ¿Porque el clavo entrará en contacto con el istmo mientras que el cable no? Sí, entonces el istmo es - está forzando, el- alambre guía es flexible. Así que ya sabes, el istmo tiene que estar absolutamente ahí. Muy bien, entonces sube hasta la cadera. Así que lo que voy a hacer aquí es decir, está bien, tenemos dos o tres centímetros antes de llegar a la parte superior de la prótesis. Y aquí - ya sabes, parece que estamos bien - ya sabes, porque ahora solo tengo una idea aproximada como, oh, estoy a salvo. Ya sabes, si pareciera que está a un centímetro de distancia y yo estuviera mirando aquí, pensaría que tal vez necesitamos revisar un lateral o algo así, pero creo que estamos en buena forma. Aquí la flecha siempre ha sido demasiado alta. Un poco más. Y obviamente, si se siente muy duro y hay mucha resistencia, siempre reviso la rodilla, tal vez esté pasando algo. Radiografía. Bien. Así que bajemos a la rodilla por última vez. Yo diría que eso es probablemente solo un poco más alto. Sí. Y ahora vayamos a un lateral para asegurarnos de que no todo es gracioso. Eres bueno. Muy bien. Así que la reducción se ve bien. Puedes ver, ya sabes, y es oblicuo, pero no estamos abrazando esa corteza anterior. No estamos golpeando ese reborde de la prótesis, y ese es el que me preocuparía si fuera un desajuste entre la forma del fémur y la uña. Muchas de estas uñas son demasiado rectas. Si te sale por delante y empiezas a golpear esa prótesis con fuerza, podrías aflojarla. Probablemente esa sea la anteversión que queremos. Bien. Acércate a la cadera, por favor.
CAPÍTULO 5
Bien, si solo sostienes eso. Creo que eso es bastante bueno. Bien. Sí. Hazlo, recuerda, un poco más grande que eso. Va a ser un agujero de tamaño bastante decente para pasar esto. Bien. No me preocuparía demasiado por eso. No hay forma real de planificar ese hoyo. Tiro. Así que todavía no me preocupo por conseguir que esa cosa esté bien en el hueso, pero con cualquiera de estos sistemas, eso tiene que estar perfectamente en el hueso antes de poner la cuchilla. Muy bien, así que disparé allí. Así que me gusta eso. Eso se ve bien. Así que vamos a un lateral, y así es como vamos a apuntar a la cabeza. Así que aquí pueden ver, estamos apuntando un poco demasiado antevertido, así que si voy así, rayos X. ¿Puedes levantar un poco la máquina por mí? Así que si miras eso, sube, súbelo un poquito más. Esto es algo realmente genial. ¿Ves el cuello a ambos lados? Sí, puedes ver que el cuello está a ambos lados. Radiografía. Y tienes la cabeza, el brazo de puntería y el clavo, todo en una línea. Así que cuando pones tu alambre guía aquí, va a ir, va a seguir funcionando, y luego, radiográficamente, va a estar justo en la punta allí. Entonces, al sostenerlo así, puedes apuntar al centro de la cabeza, pero tienes que tener esta vista lateral, que no es realmente un lateral del fémur, es un lateral de la cabeza y el cuello femoral porque es, ya sabes, tiene en cuenta la anteversión. Tiro allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Así que me gusta eso, tal vez un poco más atrás. Así que para usar este truco, tienes que estar bastante seguro de la profundidad de tu PH, pero creo que somos bastante buenos allí. Sólo tienes que conducirlo a toda esa profundidad antes de tomar una foto porque sabemos que van a ser unos 80. Sí, disparo. Sigue yendo un poco más allá. Radiografía. Un poco más. Radiografía. Así que ahí lo tienes. Sale justo en la punta allí. Radiografía. Y ahí es donde lo queremos. Sí. Tal vez unos milímetros más adelante pero muy cerca de la punta. Así que eso es bueno. Ahora estamos muy cerca de la cúspide, perdón. Acércate a un AP. Y entonces estamos justo donde queremos estar. Primero, introduciría ese cable un poquito más. Así que me gusta que el alambre toque el hueso subcondral, no es que vayas a poner tu implante final allí, pero para que puedas medirlo. Radiografía.
Radiografía. Perfecto. Esto es, esto es bastante apretado, ¿verdad? Porque ahí tienes a la banda iliotibial. Así que lo que quiero que hagas es tomar tu escariador de apertura, y no vamos a hacer el escariado final en la cabeza ahora, sino hacer un agujero a través de esa banda iliotibial. Radiografía. Un poco más. Y ahora trata de darle la vuelta a eso. Radiografía. Radiografía. Voy a correr un poco más. Radiografía. Casi. Radiografía. Solo asegurándose de que el cable permanezca donde pertenece.
Ahora vamos a medirlo y ajustar nuestro destornillador, o taladro. Mide 98 al hueso subcondral, no del todo, así que póngalo en 90-ish. Sí, estoy de acuerdo con un 90 en esto. Con un implante cefalomedular, particularmente una cuchilla helicoidal, probablemente desee que el ápice de la punta sea un poco más largo que para un DHS, pero aún así, ya sabe, menos de 25.
Radiografía. Ya sabes, aquí no me preocupa el deslizamiento o el corte, ya sabes, porque es una fractura de la diáfisis femoral. Radiografía. Bien, eso se ve bien. Radiografía. Lo importante es reconocer que la hoja en realidad va a ser un poco más profunda que el tiro. Esto nos ayudará a afinar nuestra reducción ahora también, porque ahora realmente tenemos el control del fragmento proximal. Así que tienes el control del fragmento proximal una vez que tienes la hoja con este mango, y luego puedes, ya sabes, rotar la pieza distal para asegurarte de que está realmente encajada.
Sabes, me gusta mucho ese punto de partida. Ya sabes, tú... vienes lateral, y para una intertroch lo va a malreducir, ¿verdad? Por lo tanto, si el punto de partida es lateral para una intertroch, reducirá la fractura, se activará en varo, pero para una fractura de la diáfisis femoral, romperá el fémur porque, si comienzas demasiado lateral, tu uña se engancha, intenta patear y estás tratando de poner un, ya sabes, simplemente no va a ir. Ya sabes, si cometes un pequeño error al principio, se magnifica al final, así que... Radiografía. Se ve bien. Radiografía. Ya casi llegamos. Radiografía. Probablemente solo unos pocos golpes más. Radiografía. A ver si puedo bajarlo un poquito más. Radiografía. Bien. Y realmente no lo estoy bajando para la distancia del vértice de la punta. Antes era feliz. Es más bien para que no sea prominente en el lado lateral.
No parece que esté ahí abajo. Mazo. Tiro. Puedes darle un par de golpes. Radiografía. Radiografía. ¿Podemos aducir un poco más la pierna, Cheryl? Bien. Radiografía allí. Dale unos cuantos toques para ver si podemos activarlo. Simplemente gentil. Ahí va. Eso va a estar muy apretado.
Bien. Entonces, antes de quitar la manija, quiero revisar un lateral, y eso es porque la manija es su acceso para sacar la cosa. Entonces, si hay un problema, debe saberlo antes, antes de quitar el mango unido al clavo. Radiografía allí. Genial. Así que, en todo caso, estamos ligeramente por debajo de la cúspide, pero si voy a equivocarme de una manera, prefiero equivocarme de esa manera. Y luego llegar a un lateral. Radiografía allí. Radiografía allí. Bien, guarda eso. Y eso es bueno, tal vez unos pocos grados por delante del ápice allí, pero, pero justo donde queremos estar. Muy bien, vayamos a la fractura. Si sostienes esto, puedo intentar girar. Radiografía. Radiografía. Eso se ve bastante bien. Puedes ver esa fractura por estrés ahora, muy bien, porque es anatómica en el lado medial, pero ya sabes, puedes ver dónde está el pico. Vayamos a un lateral. Tiro allí. Eso, eso se ve muy bien. Así que obtuvimos una buena reducción, y nuestro implante está justo donde lo desea. Vamos a ir hacia el sur. Puedes ver que tenemos la pierna aducida. Bien. Tiro allí. Bien, así que guárdalo. Así que me gusta mucho la posición de nuestras uñas. Sabes, no podríamos haber estado 20 más. Radiografía allí. Un poco más allá. Bien. Radiografía allí. Bien, eso me gusta mucho. Es una buena reducción.
CAPÍTULO 6
Una cosa que noto es que muchas personas hacen esa incisión demasiado pequeña. No tiene que ser gigante, pero ya sabes, date un poco de espacio para trabajar. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Así que está perfectamente centrado. Quieres que la punta esté justo en el centro del agujero. Qué bueno. Radiografía. Bullseye. ¿Puedo conseguir un mazo, por favor?
¿Necesita una radiografía allí, por favor? Así que tienes que pensar que tienes que estar en el mismo ángulo que este, así que si miras aquí, probablemente te estés perdiendo el clavo detrás de él. Fíjense que si miran hacia atrás aquí, esto es lo que hay aquí. Tiro. Radiografía. No, no, eres bueno. ¿Así que vamos a poner un cuarenta y seis? Vamos a ver dónde se mide allá arriba. Sí, pon un cuarenta y seis allí.
Así que ahora, cuando pienses que estás deprimido, lo que vamos a hacer es saltar, ¿verdad? Para ver si realmente estamos deprimidos. Sí, entonces solo quieres bajarte y luego volver a subir, y de esa manera lo sabrás. Ya sabes, ¿tienes la cabeza bien puesta o es... Se siente como si estuviera a un par de milímetros de distancia. Sin embargo, ese pequeño truco te da un poco de seguridad para saber que estás allí, ¿sabes a lo que me refiero? Al final, preferiría tener que conducirlo en unos pocos milímetros más en el AP que quitárselos. Sí, se siente como si estuviera ahí abajo. Oh, está abajo, sí. Eres bueno. Bien. Tiro. Muy bien, creo que hemos terminado. ¿Puedes salir de la revista, por favor? En realidad, ¿sabes qué? Vamos a hacer un - volver a la revista. Lo haremos, haremos dos tornillos. Ya sabes, es una fractura bastante distal.
Radiografías, por favor. ¡Muy bien! Bullseye. Así que la lección es que el hueso osteoporótico no va a tener una buena sensación. Y entonces, como dije, prefiero dejarlo orgulloso y luego acercarme a un AP y decir: "Oh, estamos a un centímetro de distancia. Tengo que meterlo", que desnudarlo. Radiografía. Radiografía. Lo importante es que realmente no importa si esto es un poco, si la compra no es buena, porque en realidad es solo para la estabilidad axial e incluso entonces, o la estabilidad rotacional, la fuerza de extracción no importa porque, quiero decir, tenemos una reducción anatómica, por lo que es una longitud estable, ya sabes, Situación de reparto de carga. Aquí tienes. Bien. ¿Es como, incluso allí, como sentí, sí? Bueno, eso es porque es complicado. La primera vez, literalmente. Sí, radiografías. Bien. ¿Puedes retroceder hacia ti solo una pulgada?
Radiografía allí. Guarde eso. Sube un poquito por la pierna. Tiro allí. Empuja hacia adentro, por favor. Tiro allí. Guarde eso. Ahora tendrás que venir en la vista de ángulo para obtener la cabeza, por favor. Tiro allí. Hazlo en línea recta hacia arriba y hacia abajo. Así que, de nuevo, me gusta nuestro punto de partida. Ya sabes, si fuera a ser realmente crítico, sería un poquito bajo en la cabeza, pero ya sabes, bastante cerca, y prefiero que sea bajo que alto. Y ya sabes, no es prominente en el troc, así que eso es bueno. Muy bien, vayamos a un lateral. Radiografía. Radiografía. Guarde eso. Así que eso es bueno, estamos centrados en el cuello, tal vez un poco más arriba en la cabeza. Bien. Tiro allí. Hazlo en línea recta. Guarde eso. Y luego solo viene proximal a unas 6 pulgadas. Tomaremos una de las fracturas, y luego terminaremos. Bien. Tiro allí. Muy bien. Guarde eso.
CAPÍTULO 7
En este caso, tuvimos mucha suerte con nuestra reducción. Ya sabes, solo con un poco de tracción y luego manipulación manual en el fémur, pudimos bajar la guía. Debido a que se trataba de una fractura diafisaria, el clavo hizo la reducción por nosotros, ¿verdad? Entonces, si tienes una fractura diafisaria, es un tubo hueco. Cuando escaries eso y pongas un clavo allí, lo va a enderezar. En el caso de las fracturas que se encuentran en la metáfisis de un hueso, eso es diferente. Debes asegurarte de que la reducción sea perfecta a medida que la escarias a medida que colocas la uña. Así que esto fue un poco diferente en ese sentido. Y debido a que la fractura tenía algunas pequeñas complejidades internas, pudo alinearse bien, por lo que funcionó bien. Y finalmente, círculos perfectos entrelazados, eso es algo con lo que mucha gente lucha. Solo tienes que tomarte tu tiempo y asegurarte de que todo esté bien. Tienes que tener una radiografía de círculo perfecto centrada en la V del arco en C. Si está a un lado, ese eje paralelo lo hará un poco más difícil, y luego, ya sabes, asegúrate de medir y colocar los tornillos con cuidado.