Colectomía laparoscópica derecha con anastomosis ileocólica
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Los pólipos colónicos son proyecciones de la superficie de la mucosa colónica. La mayoría son asintomáticos y benignos. Con el tiempo, algunos pólipos colónicos se convierten en cánceres. Los pólipos colorrectales se clasifican en no neoplásicos y neoplásicos. Los pólipos no neoplásicos incluyen los pólipos hiperplásicos, inflamatorios y hamartomatosos. Por lo general, son inofensivos y no se vuelven cancerosos. Los pólipos neoplásicos incluyen adenomas y pólipos serrados. Son lesiones premalignas que pueden progresar a cáncer de colon con el tiempo. En general, cuanto más grande es el pólipo, mayor es el riesgo de cáncer, especialmente en el caso de los pólipos neoplásicos. Los pólipos se diagnostican mediante colonoscopia y se extirpan mediante polipectomía si son pequeños y pedunculados. Si los pólipos son demasiado grandes o no se pueden extirpar de manera segura, se pueden extirpar mediante resección colónica.
Los tumores carcinoides se desarrollan a partir de células de la submucosa. Son neoplasias de crecimiento lento. Los tumores carcinoides de colon son poco frecuentes, comprenden menos del 11 % de todos los tumores carcinoides y solo el 1 % de las neoplasias del colon. La mayoría de los pacientes diagnosticados con tumores carcinoides no presentan síntomas, y sus tumores se detectan de forma incidental durante la endoscopia. El tratamiento de estos tumores depende del tamaño, la ubicación y la presencia de la enfermedad metastásica. Los tumores de menos de 1 cm a menudo se pueden extirpar localmente, ya sea por endoscopia o por lesiones rectales a través de un abordaje transanal. Los tumores carcinoides de más de 2 cm requieren resección oncológica formal.
Presentamos el caso de un varón de mediana edad que presentaba un pólipo irresecable en el colon ascendente y un tumor carcinoide en la válvula ileocecal. El paciente fue sometido a colectomía derecha laparoscópica con anastomosis ileocólica para extirpar ambas lesiones.
A este paciente se le realizó una colectomía derecha laparoscópica con anastomosis ileocólica como procedimiento curativo que extirpó tanto un pólipo irresecable que se encontró en el colon ascendente como un tumor carcinoide que se encontró incidentalmente en la válvula ileocecal. En este caso, el paciente requirió cirugía porque la masa en su colon ascendente era demasiado grande para ser resecado por medios endoscópicos, y los tumores carcinoides de la válvula ileocecal tampoco son adecuados para la resección endoscópica. Este procedimiento permitió extirpar ambos tumores en una sola cirugía y requirió solo una conexión anastomótica entre el intestino delgado y el grueso, lo que redujo la posibilidad de complicaciones postoperatorias. Al realizar este procedimiento con un abordaje laparoscópico, el paciente puede tener una recuperación más corta y fácil con un resultado más cosmético. Los cirujanos pudieron resecar ambos crecimientos anormales del paciente porque el pólipo colónico del paciente estaba ubicado en su colon ascendente (derecho), justo distal a la válvula ileocecal, y tenía un suministro de sangre que se originaba en el mismo vaso sanguíneo principal. Este enfoque permitió al cirujano resecar ambos crecimientos en la misma operación y volver a conectar el intestino delgado del paciente con el intestino grueso restante, eliminando la necesidad de una ileostomía y ayudando al paciente a retener gran parte de su intestino grueso para sus funciones normales.
En la colonoscopia, se descubrió que un hombre blanco de mediana edad tenía un pólipo irresecable en el colon ascendente. Por cierto, en un estudio posterior, se descubrió que el paciente tenía un tumor carcinoide en la válvula ileocecal. Debido a la naturaleza de estas dos masas, se realizó una colectomía derecha laparoscópica con anastomosis ileocólica.
Aparte de la detección de sangre oculta en un tacto rectal, el examen físico no suele ser útil en el diagnóstico del cáncer de colon.
Las masas de colon se pueden detectar en colonoscopias de detección o, incidentalmente, en otras imágenes abdominales que un paciente pueda recibir. Sin embargo, cuando se sospecha o se identifica una masa en el colon, se debe realizar un estudio adicional que incluya una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso. Esta modalidad de imagen permite estimar la estadificación preoperatoria y ayuda a determinar el mejor abordaje quirúrgico. Esta modalidad de diagnóstico por imágenes ofrece una precisión del 73-83% para determinar el estadio T, del 59-71% para determinar el estadio N y del 85-97% para determinar el estadio M de la enfermedad. 1
La mayoría de los cánceres de colon son asintóticos en sus primeras etapas, por lo que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda que todos los adultos comiencen a hacerse colonoscopias de detección a los 50 años y que continúen cada 10 años si no se encuentra ninguna patología. 2 Una regla general es que los cánceres de colon localizados en el colon derecho (ascendente) tienden a sangrar lentamente, lo que provoca signos y síntomas de anemia que incluyen, entre otros, fatiga, baja energía, palidez, dificultad para respirar y/o frecuencia cardíaca elevada. Los cánceres de colon localizados en el colon izquierdo (descendente), el colon sigmoide o el recto tienden a alterar el diámetro de las heces de una persona a medida que la masa estrecha la luz por la que pasan las heces. 3 Los tumores carcinoides tienden a ser completamente asintomáticos hasta que se produce una metástasis generalizada. La función neuroendocrina de los tumores carcinoides significa que producen hormonas, principalmente serotonina, una hormona monoamínica. Dado que el suministro de sangre venosa desde el tracto gastrointestinal fluye primero hacia el hígado a través del sistema portal, el exceso de serotonina producida por el tumor es descompuesto por la enzima monoaminooxidasa que se encuentra en el hígado y el paciente permanece asintomático. Una vez que el tumor carcinoide ha hecho metástasis en el hígado o más allá, el exceso de serotonina puede entrar en la circulación y dar lugar a signos y síntomas conocidos como síndrome carcinoide. Estos síntomas incluyen diarrea, enrojecimiento cutáneo, sibilancias y tensión cardíaca del lado derecho. 4
Los cánceres de colon se originan como pólipos o lesiones adenomatosas planas. La progresión natural del cáncer de colon varía desde asintomático en etapas tempranas hasta obstrucción completa y posible perforación en etapas posteriores. A medida que una masa en el colon continúa creciendo, puede crecer en estructuras adyacentes y/o en la luz del intestino, lo que lleva a la obstrucción del contenido intestinal. Una vez que se ha producido suficiente alteración tisular debido al cáncer, los pacientes pueden presentar un abdomen agudo debido a la perforación del intestino. 5
Como se indicó anteriormente, los pequeños crecimientos que surgen en el colon a menudo se pueden extirpar durante la colonoscopia y enviarse a patología para confirmar si el crecimiento fue canceroso o no, así como si la masa se eliminó por completo. En este caso, la masa colónica del paciente era demasiado grande para ser extirpada durante la colonoscopia; por lo tanto, requirió resección quirúrgica de colon. Además, el paciente pudo ser extirpado durante la cirugía antes de que tuviera la oportunidad de crecer y hacer metástasis en el resto de su cuerpo. Dado el hecho de que este paciente tenía un pólipo colónico grande y un tumor carcinoide, su única opción era que le extirparan el colon derecho y una pequeña porción de íleon terminal.
Uno de los objetivos del tratamiento de este paciente era extirpar las dos masas en cuestión. Al extirpar estas masas en su totalidad, un patólogo puede estudiarlas con más detalle y determinar la extensión de la enfermedad del paciente. Además, son capaces de evaluar los ganglios linfáticos que se resecan dentro del mesenterio de la muestra para detectar cualquier propagación de la enfermedad. El segundo objetivo de este procedimiento era volver a conectar el intestino delgado del paciente con el intestino grueso restante para evitar la creación de una ileostomía de desviación. Con la ayuda de esto, el paciente pudo conservar las funciones intestinales normales, incluida la función de absorción del intestino grueso y la continencia que conlleva tener un tracto gastrointestinal completamente conectado. Esta cirugía tuvo éxito en la extirpación de las masas del paciente, lo que permitió un análisis adicional, lo que ayudará a determinar si es necesario un tratamiento adicional. 5
Una linfadenectomía adecuada es fundamental para la estadificación precisa tanto de los adenocarcinomas como de los tumores carcinoides del intestino. Se debe examinar un mínimo de 12 ganglios linfáticos para lograr una estadificación precisa. En el caso de los tumores carcinoides, la lesión primaria suele ser pequeña e incluso puede presentarse con metástasis en los ganglios linfáticos. Por lo tanto, una linfadenectomía completa es especialmente importante en este paciente.
El objetivo de una colectomía quirúrgica derecha en este paciente es extirpar la masa con márgenes de al menos 5 cm en los extremos proximal y distal de la masa y un margen circunferencial de 1 mm. Además, la resección ideal para posibles cánceres es extirpar 12 o más ganglios linfáticos que se encuentran dentro del mesocolon que se secciona durante el proceso de disección. Para realizar esta resección, se identifica el pedículo vascular ileocólico, se diseca y se secciona cerca de su origen. Esto permite el acceso al retroperitoneo. El mesenterio se disecciona lejos del tejido retroperitoneal y del duodeno y luego se introduce en el saco menor. Esto permite que se produzca la división de las inserciones de la flexura hepática para completar la movilización de todo el colon derecho, la flexura hepática y el colon transverso proximal. Tras la movilización y división del pedículo vascular, se realiza un bloqueo nervioso del plano transverso del abdomen y se exterioriza el colon mediante una minilaparotomía periumbilical. A continuación, se reseca el intestino, se crea una anastomosis y luego se devuelve al abdomen. El procedimiento se completa con el cierre de la minilaparotomía.
Esta presentación de una masa colónica es inusual porque se localizó adyacente a un tumor carcinoide que se encuentra en la válvula ileocecal. Debido a la proximidad de estas lesiones y al hecho de que la masa colónica era demasiado grande para ser extirpada solo por colonoscopia, el paciente optó por someterse a una colectomía derecha en la que también se extirpó la válvula ileocecal y se creó una anastomosis primaria entre el íleon remanente y el colon transverso.
Se presume que las masas grandes en el colon son cancerosas hasta que se demuestre lo contrario y deben extraerse para un examen patológico adicional y para evitar una mayor propagación de la enfermedad. El cáncer de colon afecta a alrededor de 150,000 estadounidenses por año, y aproximadamente un tercio de los pacientes mueren como resultado de la enfermedad. 6
Si bien algunos centros avanzados pueden ofrecer resección endoscópica para tumores de bajo grado (es decir, carcinoma in situ en un pólipo sésil), no está ampliamente disponible, y el pilar del tratamiento para los pacientes con cáncer de colon no metastásico es la resección quirúrgica. La quimioterapia neoadyuvante no tiene ninguna función en el tratamiento primario de los cánceres de colon localizados.
Muchos ensayos clínicos aleatorizados, incluidos los ensayos COLOR, CLASSIC y COST, han demostrado que la cirugía de colectomía asistida por laparoscopia tiene el mismo resultado (69 %) que la cirugía abierta (68 %) en cuanto a la supervivencia a 5 años. Además, retrospectivamente se ha encontrado que las resecciones quirúrgicas abiertas tienen una tasa de margen positivo más alta del 5,3 % con un cociente de riesgos instantáneos de 3,39, IC del 95 %: 2,41-4,77. 7 La duración habitual de la hospitalización después de la colectomía laparoscópica derecha es de 2 a 3 días. El uso de protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés) ha sido un componente esencial de la atención postoperatoria, acortando la estancia hospitalaria y reduciendo las tasas de complicaciones. La mayoría de los pacientes con cáncer de colon con ganglios negativos (es decir, estadios I a II) se curan solo con cirugía. Algunos pacientes con adenocarcinoma en estadio II que tiene características histológicas malignas (como invasión linfovascular) pueden beneficiarse de la quimioterapia adyuvante. La relación riesgo/beneficio es tal que la toma de decisiones debe ser individualizada. Sin embargo, la quimioterapia adyuvante está claramente indicada para las personas con tumores en estadio III. El tratamiento de los pacientes con metástasis hepáticas aisladas debe ser individualizado y debe ser analizado por una junta multidisciplinaria de tumores para optimizar la planificación del tratamiento. 8
No se utiliza ningún equipo especial.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Cite this article
Harkins JM, Rattner D. Colectomía laparoscópica derecha con anastomosis ileocólica. J Med Insight. 2023; 2023(125). doi:10.24296/jomi/125.
Procedure Outline
Table of Contents
- Identificar el pedículo vascular ileocólico
- Disección para aislar pedículo vascular ileocólico
- Transección del pedículo vascular ileocólico
- Desarrollar el espacio retroperitoneal
- Eliminar la flexión hepática
- Retirar las inserciones peritoneales laterales restantes del colon ascendente y el íleon terminal
- Bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP)
- Externalizar el colon derecho
- Dividir el mesenterio del íleon terminal para extraer los ganglios linfáticos
- Preparar el colon transverso para la anastomosis
- Anastomosis de constructo
- Grapadora transversal para resecar el colon derecho
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, soy el Dr. Rattner. Hoy vamos a hacer una colectomía laparoscópica derecha en en un hombre de mediana edad que se descubrió que tenía un pólipo grande e irresecable en su dos puntos y, por cierto, también tenía un Tumor carcinoide en la válvula ileocecal. La forma en que vamos a hacer esto es posicionarlo de manera que su el brazo izquierdo está metido hacia adentro. Tanto yo como mi asistente nos pararemos en el lado izquierdo del paciente. Colocaremos los cuatro trócares en posición estándar. Y, por lo general, lo hacemos de la manera medial a lateral, Así que tratamos de identificar el pedículo ileocólico, diseccionarlo cerca de su origen, lo transecto y luego lo desarrolla el espacio retroperitoneal, elevando el colon derecho y su mesenterio fuera del duodeno, y luego bajar la flexión hepática. Movilizar los aditamentos laterales es nuestro último paso. Una vez que tenemos todo libre, suelo hacer un Anastomosis extracorpórea. Realmente no encuentro que haya mucha diferencia entre intra y extracorpóreo en términos ya sea de función, dolor o cualquier otra cosa. Damos un bloque TAP antes de hacer una incisión. Esto realmente ayuda con el control del dolor postoperatorio. Usamos una vía ERAS postoperatoria, y una vez hecho todo eso, exteriorizaremos, movilizar y desvascularizar completamente el colon, Construya una anastomosis con grapas, vuelva a colocar el intestino en el abdomen, cierra la incisión y listo. Por lo general, el paciente se irá a casa en un par de días después.
CAPÍTULO 2
¿Puedo conseguir un trocar de 12 mm, por favor? Okie dokie. Vamos. Así que echemos un vistazo a nuestro alrededor. Está bien, tomemos un cuchillo, por favor. Trocar de 5 mm. Steven, pon un trocar aquí. Línea media allá abajo. Incisión vertical. Ah, sí, incisión vertical, trocar de 5 mm. ¿Sabes si, sí, eso es perfecto? Ahí mismo, y si no pasa, pondremos el 12. Y déjalo ahí por un segundo. Esa es una buena ilustración. Está bien, cuchillo por favor, y un 12. Justo ahí. Está bien, cuchillo por favor y un 5. Ponlo aquí, sí. Tal vez un poco más central, ya sabes, probablemente esté bien ahí en alguna parte. Está bien, apague las luces de la habitación o pónganse verdes, por favor. Steven, cambiemos de lugar por un minuto, ¿de acuerdo? Gira la mesa completamente hacia mí. De hecho, por lo general, cómo pongo ese puerto cuando lo tengo, es que pongo el de la izquierda, y Use la pinza intestinal. Sí, y úsalo para ayudar, sí.
CAPÍTULO 3
Bien, vamos a ver si podemos conseguir esto. Ahí está el íleon terminal justo aquí. Cuando lo sea, repasemos este camino por un segundo. Agarra esto y ponlo en un estiramiento aquí. Necesitas tirar de la - en realidad, no estoy acostumbrado a ser el cirujano aquí. Estoy acostumbrado a ayudarlos. Ponga esto en un estiramiento. ¿Es suficiente estiramiento? Un poco más, así. Vamos a conseguir todo estas cosas fuera del camino aquí abajo. Abre un, oh, es el duodeno. Sí. Colon transverso, justo aquí. Dejemos esto de lado. Evalúe nuestro íleon terminal por un segundo, asegúrese de que esté libre, que lo es. Bien, tenemos que encontrar un estiramiento. Me gusta. Así que tienes que volver a agarrar, mira aquí. Sí, claro. Empuja eso. ¿Justo ahí? Bien, ahora mira hacia abajo a las 6 en punto, más, más. Eso es bueno ahí abajo. Tomaré algo normal, o un agarrador en blanco. Y abre el endo-GIA, blanco 45, por favor. Blanco 45, por favor, ahora. Bien, vamos a empezar por tomar el pedículo vascular ileocólico, abrir el peritoneo que lo recubre, Identifica el borde del duodeno.
Vamos a hablar de esto de nuevo. Solo trabajando aquí. Empecemos por aquí.
Suéltalo por un segundo. Estira esto un poco: hay un poco de colon derecho redundante. ¿Por qué no te agarras por la flexión? Aquí está el tatuaje. Agarra eso, estíralo hacia el techo. o bueno, así de simple. Eso es excelente. Vamos a ver si no puedes conseguir este cólico correcto en el estiramiento aquí. Sí. Vamos allá. Todo esto es grasa retroperitoneal aquí abajo. Acércate un poco más. Sigamos subiendo y liberando el duodeno aquí arriba, ¿de acuerdo? ¿Tienes un armónico, por favor? ¿Dónde está esa pinza intestinal otra vez, por favor? Bien. Esto se parece a un - este recipiente de aquí - ¿Necesitamos tomar esto o no? ¿Queremos salvar eso? ¿Dónde está el tatuaje? El tatuaje está muy por aquí, ¿verdad? Sí, está muy atrás, así que no tenemos que aceptar eso. Esto es lo que quieres ver: este bonito y brillante mesenterio justo ahí. Así que todo este pequeño flim flam de aquí puede irse. Y eso debería dejarnos solo mesenterio. Últimas palabras célebres. Bien, Harmonic, de nuevo. En este momento, creo que hemos llegado al punto en el que podemos salir adelante. Tengo unos cuantos mechones pequeños allí, y este es un punto claro. Así que debería ser capaz de salir adelante, Steven, Aquí mismo, ¿verdad? Seguro. ¿No crees? Creo. Quédate donde estás. Esto es simplemente una gran exposición. Es hermoso. Levanta el duodeno. Creo que estás bien. Está bien, bien. Vayamos al otro lado.
Por aquí. Te voy a dar esto. Vamos a comerciar. Así que te voy a dar el Armónico, Y vas a bajar la flexión hepática. Y ya casi hemos terminado. Así que vamos a ver aquí: este es mi agujero. Aquí mismo. Acércate. ¿Ves estas cosas claras aquí arriba? Pasa por eso. La hemostasia está al lado de la piedad Al menos en cirugía laparoscópica. Así que mira estas cosas aquí abajo va a tener que rodar un poco también, creo, Retrocede y déjame ver el duodeno con seguridad. El duodeno está ahí. De acuerdo, sí. Así que esto tiene que desaparecer, todo esto aquí tiene que desaparecer.
Sí, tomemos primero los accesorios laterales, Y luego todo lo que nos quedará es lo que hay debajo. Vamos a ver si puedo hacer que esto suceda. Muy bien aquí, ¿o quieres? Sí, puedes ir justo debajo de allí, sí. ¿Vienes por aquí? Sí. Y luego ve a esa zona despejada, ¿de acuerdo? Mantengámonos un poco más lejos de la pared del colon. Sí, ahí mismo, bien. A través de todo eso, sí, perfecto. Mueve esta mano hacia arriba. Retrocede un poco. Vamos a ver en qué estamos retenidos aquí. ¿Ves todas estas cosas de película ahí? Sí. Solo trabaja a través de eso. Incluso hasta la parte inferior de la pantalla donde está el Xenon 300, Todo eso tiene que desaparecer, sí. Se ve bien. Luego, en la parte inferior, hay otro. Sí, volveremos a eso en un minuto. Solo tenemos que conectarnos los puntos de - y asegúrese de que Estamos en el mismo plano que la otra disección o estaremos en dos planos diferentes. Terminemos de traer esto aquí, Y entonces todo lo que nos quedará es eso. Ahí está tu apéndice. Así que estás todo el camino hasta el ciego de allá. ¿Bien? Déjame quitarte eso de en medio. Bien. Esa será la vena gonadal, justo debajo de ti. Acércate al apéndice, está bien. ¿Qué es eso? Cerca del apéndice. Cerca, sí. Muy bien, cambiemos al otro lado ahora porque tu ángulo es malo. Ahí están las vasijas. Vuelve a subir el colon aquí. Bien, cambia. Vas a tomar esto ahora. Toma este. Este de aquí. Por lo tanto, desea liberar el íleon terminal De vez en cuando vuelves hasta el apéndice, ¿de acuerdo? Todavía tengo que conseguir estas cosas aquí. Así que si le das la vuelta a eso de esta manera, Deberíamos empezar a ver nuestra otra disección aquí arriba, ¿verdad? Justo ahí. Así que esos son gonadals, Así que el uréter va a ser solo medial a eso. Sí. Se ve bastante bien allí. Volvamos por este camino por un minuto, Limpia esto un poco mejor. Así que ahí está tu uréter. Sí. Lo que significa que es seguro tomarlo aquí. Muy bonitas ilustraciones de cosas. Bien, esto debería terminar aquí mismo, ¿verdad? Últimas palabras célebres. De acuerdo, deberíamos ser completamente libres ahora. Muy bien, entonces, limpiemos el alcance por un segundo y quita esa mancha de mancha. Sí, claro. Bien, levantemos esta cosa, y ponerlo en el aire y asegurarse de que que no hay nada que siga intacto. Deberíamos ser capaces de ver completamente hasta el otro lado. Así que quieres agarrarte aquí. No he tenido que hacer uno de estos yo mismo en bastante tiempo, Es algo divertido. Casi me olvido de cómo hacerlo. ¿Puedes tirar de esto por mí? Bien. Sí, eso es bueno. Creo que tenemos lo que necesitamos aquí. Muy bien, está bien. Muy bien, ¿por qué no te vas al otro lado de la mesa?
CAPÍTULO 4
Y hagamos el bloque TAP de tu lado antes de rotar. Así que vamos a tener las cosas del bloque TAP. ¿Recuerdas cómo hacerlo? ¿Lo hicimos juntos? Sí. Bien. Así que esta es la 12ª costilla, está aquí, ¿de acuerdo? Así que subimos hasta la punta de la 12ª costilla. ¿Déjame tener una pinza, por favor? ¿Puedes ver bien? Haz rebotar tu dedo por mí durante un minuto. Estoy aquí. Déjame tener el 0 Vicryl en el pase, Y déjame agarrar un puñetazo, por favor.
Esa es la válvula ileocecal, justo ahí. Almohadilla de grasa ileocecal, justo ahí. Bien. Apague todo excepto las cosas laparoscópicas, por favor. Cuchillo de piel, por favor. Bovie. Ahí está nuestro pedículo. ¿Tienes un par de toallas, por favor, toallas azules? ¿Puedes sentir las lesiones? Está justo aquí, siéntelo, está justo ahí. Oh, sí, sí, seguro.
Limpiaremos el mesenterio, digamos aquí arriba, en alguna parte. Bien. Así que aquí es donde está el carcinoide, justo aquí. Así que podemos llegar a aquí, está bien. Multa Y quieres retroceder radialmente de esta manera. Es posible que haya un nodo Justo ahí, así que vamos a ir directo a mis dedos, el objetivo. Consérvalo, sí. ¿Quieres otro? Sí. Pongamos esa otra cosa aquí debajo, solo Deja eso ahí, Steven. Se verá mejor. Estoy en ello Por lo general, ato las vasijas para ser honesto contigo. Schnidt, por favor. Vamos a hacer un agujero aquí. ¿Ves esta pequeña nave recreativa aquí? Sí, ni siquiera... Vamos a ver la sala de juegos. Puedes ver que hay una vasija - mira esto Todo este bucle viene aquí, así que quieres guardarlo. Haremos un agujero aquí, ¿de acuerdo? Bovie. Tomaremos esta pequeña vasija, esta rama, este vaso, simplemente limpie este peritoneo primero, Hazlo mucho más fácil. Schnidt, por favor. Metz. Y entonces, ¿quieres 2-0 o 3-0? Cualquiera de los dos. 2-0 es mejor. Empate 2-0, por favor, libre. Toma un armónico o lo que sea, Y sólo sigan bajando por aquí ahora. Ven hasta aquí, ¿de acuerdo? Seguro. Amarraremos esa gran embarcación allí. Bien. Está bien, Schnidt para mí, por favor. 2-0, por favor. Tijeras de sutura. Así que estas son las cosas que quieres, justo ahí, así que finalmente podemos pasar por esto con nuestro Armónico.
Está bien, está bien, eso es bueno. Ahora el lado de los dos puntos. Queremos algo... Buen suministro de sangre, que no se retuerce. Todo esto se ve bien por aquí. Así que, ¿deberíamos limpiar algún lugar de aquí? Veamos. Hagamos esto para que no sea todo retorcido, solo quiere ir por aquí, Steven, creo. Creo. O no. Es así. Así que aquí está la tiña, que viene por aquí, así que eso es perfecto. Y aquí está la vasija aquí abajo. Sí. ¿Bien? Que queremos dejar. Así que yo diría que cualquier lugar aquí va a estar bien, A ver, ¿cómo va a ser esto? Solo quiero suturar grapa a grapa. ¿Por qué no limpiamos por aquí? Seguro. ¿Bien? Limpiemos eso, ahí será donde nos vamos a encontrar, sí. Sí. ILA 100 veces 2. Bien, limpiemos esto un poco, Schnidt, por favor. Pensé que lo tenía abierto. Creí ver que al principio del caso, Cristal, ¿solo necesitamos los cartuchos? Sí. Sí, está bien. Está bien, Schnidt, Schnidt. Metz, por favor, y un 2-0. Atar. Tomaremos 3-0 estallidos de seda a continuación, por favor. Así que eso va a ir, ¿dónde limpiamos el intestino delgado, aquí mismo. Solo quiero los dos agujeros de horquilla a juego, o aquí es donde finalmente vamos a disparar el grapadora transversal, por lo que irá de un punto claro a otro.
Así que pon una puntada allí para alinear eso. ¿De aquí a la tiña? A la tiña. Bien. Otra puntada, por favor. ¿Quieres fotografiar estos, o simplemente como...? Tómalos. Está bien, chasquido, por favor. Por dos. Sigue por ahí. Eso es bueno, eso es todo lo que necesitamos. Bien, ahora hagamos nuestros agujeros de horquilla. Así que aquí es donde nos vamos a encontrar, Así que hagamos el tenedor agujero justo por aquí, ¿de acuerdo? Seguro. Bien, eso está aquí. Eso está en, está bien, hagamos lo mismo aquí. Todavía no está dentro. Entra a la derecha, en línea recta. Bien, bien, eso está dentro. Un poco más. Sí, eso en. Bien, vamos a tener la grapadora ahora, por favor. Desmóntalo y pon al niño grande en el colon, y el... Definitivamente estás dentro, ¿verdad? Sí. Sí, está bien, bien. Eso estará bien, ahora se ve mucho mejor, bien. Permítanme levantar esto por un segundo. Solo recoja eso, sí. Asegúrate de que sea plana para que no quede una especie de doble capa allí. Está bien, bien. Asegurémonos de que no haya nada, sí, saca esta grasa de esta esquina justo ahí, y coge la tiña ir en la dirección correcta, por lo que es no retorcido. Eso me parece bastante bueno. Matthew, no está contento. Espera. Allá abajo, sí. Sí, exactamente. Eso es, eso es mejor. Eso se ve mejor, sí. Bien. Sí, bien. Muy bien, ¿quieres cerrarlo? Sí. Echemos un vistazo a nuestra línea de grapas. Asegúrate de que no haya nada sangrando allí. No hay sangre en absoluto. De acuerdo, 3 Allises, por favor.
Así que esto va a ir a esto, a esto. Derecha. Asegúrate de obtener serosa, todas las capas con un bocado grande y grueso. Bien, otro. Asegúrate de que lo recojan aquí. Uno más en el medio, sí. Allis, por favor. Y otra carga de la grapadora. Pensé que teníamos esto limpio, ¿dónde está nuestro lugar limpio aquí? ¿Está de vuelta? Limpiemos todo esto. ¿Crees que podemos conseguir este lado? Hagamos esto, dividamos todo eso, limpiémoslo. Ahí lo tienes, de vuelta aquí, esa es la pared intestinal, ¿verdad? Simplemente no quiero tener ningún sangrado de nada más. Quieres entrar de inmediato por aquí, ya sabes. Claro, medialmente. Sí. Seguro. ¿Soy...? Eso debería estar bien allí. Bien, podemos cruzar directamente por aquí. ¿Y dónde terminan nuestras grapas? La línea de grapas termina, justo aquí. Así que estamos en muy buena forma, con mucha longitud. Eso es mucha longitud. Sí, eso es bueno. Bien, ahora solo quiero verificar una vez más aquí. Asegúrate de que tienes todo lo de: todo fuera, que es lo que hacemos. Está bien, adelante y dispara. Hagamos una puntada de seda más, por favor. En realidad, los alimentos básicos llegan hasta allí, así que tenemos muchos de la habitación. Así que cose desde la derecha, ¿ves dónde está la última grapa? Sí, justo debajo de él. Acércate a un lado justo ahí. Eso es demasiado atrás, justo donde está bien el agujero que estás sosteniendo. Sí, está bien, bien. Aguja. Perfecto. Ahora vamos a cambiarnos los guantes. Miremos y veamos qué está sangrando aquí en la esquina. Saliendo de aquí. Justo ahí. Parece encargarse de ello, todas las grapas, bastante bien formadas. ¿Tienes un clip allí por casualidad o no? ¿Laparoscópica? Sí, sí. Eso es lo que quiero. Pongámoslo bien: Justo por ahí, ¿de acuerdo? Sí. Vamos a ver si puedo identificarlo completamente. Bien, recto, sí. Está justo en la punta de tu clip. Probablemente lo tengas. Bien. ¿Necesitas otro? Sí. Un clip más. Bueno, al menos conocemos los dos puntos El suministro de sangre es bueno, ¿eh? Multa. Sí. Me encanta.
CAPÍTULO 5
¿Puedo conseguir el local ahora en lugar de... ya sabes, déjame hacer esto ahora mientras que yo lo veo tan bien. Bonnie, por favor. Yo también me quedo con uno. ¿Local o Bonnie? Bonnie. ¿Puedo tener más, por favor? ¿Vamos a tener un rico, por favor? Qué bonita operación. Sí, es agradable. Agradable y rápido. ¿Vas a tomar otro para la cima? Sí, sí, solo pondré unos cuantos puntos solo para llegar al nivel umbo, un poco más allá. Entonces te tendré a ti corre uno hacia abajo desde la parte superior, y cerrar la piel. Empecemos por tu lado, creo.
CAPÍTULO 6
El caso está terminado. Todo salió bien. Nada particularmente inusual en la anatomía o el procedimiento en sí. Espero que al paciente le vaya muy bien. Pudimos para palpar el tumor carcinoide en el íleon terminal cuando lo exteriorizamos - No vi ninguna linfadenopatía, Y sabemos que el adenoma estaba en el sitio marcado por tinta china, que vimos bien laparoscópicamente.