Laparoskopische Rechtskolektomie mit ileokoler Anastomose
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Dickdarmpolypen sind Fortsätze von der Oberfläche der Dickdarmschleimhaut. Die meisten sind asymptomatisch und gutartig. Im Laufe der Zeit entwickeln sich einige Dickdarmpolypen zu Krebs. Kolorektale Polypen werden in nicht-neoplastisch und neoplastisch eingeteilt. Zu den nicht-neoplastischen Polypen gehören hyperplastische, entzündliche und hamartomatöse Polypen. Sie sind in der Regel harmlos und werden nicht krebsartig. Zu den neoplastischen Polypen gehören Adenome und gezackte Polypen. Es handelt sich um prämaligne Läsionen, die sich im Laufe der Zeit zu Darmkrebs entwickeln können. Generell gilt: Je größer der Polyp, desto größer das Krebsrisiko, insbesondere bei neoplastischen Polypen. Polypen werden mittels Koloskopie diagnostiziert und durch Polypektomie entfernt, wenn sie klein und gestielt sind. Wenn die Polypen zu groß sind oder nicht sicher entfernt werden können, können sie durch Kolonresektion entfernt werden.
Karzinoide Tumore entwickeln sich aus Zellen in der Submukosa. Es handelt sich um langsam wachsende Neubildungen. Karzinoide Tumoren des Dickdarms sind selten und machen weniger als 11 % aller Karzinoidtumoren und nur 1 % der Kolonneoplasien aus. Die Mehrzahl der Patienten, bei denen Karzinoidtumoren diagnostiziert werden, haben keine Symptome, und ihre Tumore werden zufällig während der Endoskopie gefunden. Die Behandlung dieser Tumoren hängt von der Größe, der Lokalisation und dem Vorhandensein der metastasierten Erkrankung ab. Tumoren, die kleiner als 1 cm sind, können oft lokal entweder endoskopisch oder bei rektalen Läsionen über einen transanalen Zugang entfernt werden. Karzinoidtumoren, die größer als 2 cm sind, erfordern eine formale onkologische Resektion.
Hier stellen wir einen Mann mittleren Alters vor, der einen inoperablen Polypen im Colon ascendens und einen Karzinoidtumor in der Ileozökalklappe hatte. Der Patient unterzog sich einer laparoskopischen rechten Kolektomie mit ileokolischer Anastomose, um beide Läsionen zu entfernen.
Dieser Patient unterzog sich einer laparoskopischen rechten Kolektomie mit ileokolischer Anastomose als kurativem Eingriff, bei der sowohl ein inoperabler Polyp, der in seinem aufsteigenden Dickdarm gefunden wurde, als auch ein Karzinoidtumor, der zufällig an seiner Ileozökalklappe gefunden wurde, entfernt wurden. In diesem Fall musste der Patient operiert werden, weil die Raumforderung in seinem aufsteigenden Dickdarm zu groß war, um endoskopisch reseziert zu werden, und auch Karzinoidtumoren der Ileozökalklappe für eine endoskopische Resektion nicht geeignet sind. Dieses Verfahren ermöglichte es dem Patienten, beide Tumore in einer Operation entfernen zu lassen und benötigte nur eine Anastomosenverbindung zwischen Dünn- und Dickdarm, was die Wahrscheinlichkeit postoperativer Komplikationen verringerte. Durch diesen laparoskopischen Ansatz ist der Patient in der Lage, eine kürzere und einfachere Genesung mit einem eher kosmetischen Ergebnis zu erzielen. Die Chirurgen waren in der Lage, beide abnormen Wucherungen des Patienten zu resezieren, da sich der Dickdarmpolyp des Patienten in seinem aufsteigenden (rechten) Dickdarm, direkt distal der Ileozökalklappe, befand und eine Blutversorgung hatte, die aus demselben großen Blutgefäß stammte. Dieser Ansatz ermöglichte es dem Chirurgen, beide Wucherungen in derselben Operation zu resezieren und den Dünndarm des Patienten wieder mit seinem verbleibenden Dickdarm zu verbinden, wodurch die Notwendigkeit einer Ileostomie entfällt und dem Patienten geholfen wird, einen Großteil seines Dickdarms für normale Funktionen zu erhalten.
Bei einem weißen Mann mittleren Alters wurde bei der Koloskopie ein inoperabler Polyp in seinem aufsteigenden Dickdarm festgestellt. Bei der weiteren Abklärung wurde bei der Patientin übrigens ein Karzinoidtumor an der Ileozökalklappe festgestellt. Aufgrund der Beschaffenheit dieser beiden Raumforderungen wurde eine laparoskopische rechte Kolektomie mit ileokolischer Anastomose durchgeführt.
Abgesehen vom Nachweis von okkultem Blut bei einer digital-rektalen Untersuchung ist die körperliche Untersuchung bei der Diagnose von Darmkrebs in der Regel nicht hilfreich.
Dickdarmmassen können bei Screening-Koloskopien oder zufällig bei anderen abdominalen Bildgebungen eines Patienten erfasst werden. Wenn jedoch eine Dickdarmmasse vermutet oder festgestellt wird, sollte eine weitere Abklärung durchgeführt werden, einschließlich einer CT von Brust, Bauch und Becken mit oralem und intravenösem Kontrastmittel. Diese Bildgebungsmodalität ermöglicht die Schätzung des präoperativen Stagings und hilft bei der Bestimmung des besten chirurgischen Ansatzes. Diese Bildgebungsmodalität bietet eine Genauigkeit von 73–83 % für die Bestimmung des T-Stadiums, eine Genauigkeit von 59–71 % für die Bestimmung des N-Stadiums und eine Genauigkeit von 85–97 % für die Bestimmung des M-Stadiums der Erkrankung. 1
Die meisten Dickdarmkarzinome sind im Frühstadium asymptotisch, weshalb die United States Preventive Services Task Force allen Erwachsenen empfiehlt, im Alter von 50 Jahren mit der Darmspiegelung zu beginnen und sie alle 10 Jahre fortzusetzen, wenn keine Pathologie gefunden wird. 2 Eine allgemeine Faustregel besagt, dass Darmkrebs im rechten (aufsteigenden) Dickdarm dazu neigt, langsam zu bluten, was zu Anzeichen und Symptomen einer Anämie führt, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Müdigkeit, Energiemangel, Blässe, Kurzatmigkeit und/oder erhöhte Herzfrequenz. Dickdarmkarzinome, die sich im linken (absteigenden) Dickdarm, Sigma oder Rektum befinden, neigen dazu, den Durchmesser des Stuhls einer Person zu verändern, da die Masse das Lumen, in dem der Stuhl verläuft, verengt. 3 Karzinoidtumoren neigen dazu, vollständig asymptomatisch zu sein, bis ausgedehnte Metastasen aufgetreten sind. Die neuroendokrine Funktion von Karzinoidtumoren bedeutet, dass sie Hormone produzieren, hauptsächlich Serotonin, ein Monoaminhormon. Da die venöse Blutversorgung aus dem Magen-Darm-Trakt zunächst durch das Pfortadersystem in die Leber fließt, wird überschüssiges Serotonin, das aus dem Tumor produziert wird, durch das in der Leber vorkommende Enzym Monoaminoxidase abgebaut und der Patient bleibt asymptomatisch. Sobald der Karzinoidtumor Metastasen in die Leber oder darüber hinaus gebildet hat, kann überschüssiges Serotonin in den Blutkreislauf gelangen und zu Anzeichen und Symptomen führen, die als Karzinoidsyndrom bezeichnet werden. Zu diesen Symptomen gehören Durchfall, Hautrötungen, Keuchen und eine Belastung des rechten Herzens. 4
Dickdarmkrebs entsteht entweder als Polypen oder als flache adenomatöse Läsionen. Das natürliche Fortschreiten von Darmkrebs reicht von asymptomatisch in frühen Stadien bis hin zu vollständiger Obstruktion und möglicher Perforation in späteren Stadien. Wenn eine Masse im Dickdarm weiter wächst, kann sie in benachbarte Strukturen und/oder in das Lumen des Darms wachsen, was zu einer Obstruktion des Darminhalts führt. Sobald eine ausreichende Gewebestörung aufgrund einer Krebserkrankung aufgetreten ist, kann es zu einem akuten Abdomen aufgrund einer Perforation des Darms kommen. 5
Wie oben erwähnt, können kleine Wucherungen, die im Dickdarm entstehen, oft während der Koloskopie entfernt und an die Pathologie geschickt werden, um zu bestätigen, ob die Wucherung krebsartig war oder nicht, sowie ob die Masse vollständig entfernt wurde. In diesem Fall war die Dickdarmmasse des Patienten zu groß, um während der Koloskopie entfernt zu werden. Daher benötigte er eine chirurgische Kolonresektion. Darüber hinaus konnte der Patient seinen Karzinoidtumor während der Operation entfernen lassen, bevor er die Chance hatte, zu wachsen und Metastasen in den Rest seines Körpers zu bilden. Angesichts der Tatsache, dass dieser Patient sowohl einen großen Dickdarmpolypen als auch einen Karzinoidtumor hatte, blieb ihm nur die Möglichkeit, seinen rechten Dickdarm und einen kleinen Teil des terminalen Ileums entfernen zu lassen.
Ein Ziel für die Behandlung dieser Patientin war es, die beiden fraglichen Raumforderungen zu entfernen. Durch die vollständige Entfernung dieser Massen ist ein Pathologe in der Lage, sie genauer zu untersuchen und das Ausmaß der Erkrankung des Patienten zu bestimmen. Darüber hinaus sind sie in der Lage, die Lymphknoten, die im Mesenterium der Probe reseziert werden, auf eine Ausbreitung der Krankheit zu untersuchen. Das zweite Ziel dieses Eingriffs war es, den Dünndarm des Patienten wieder mit seinem verbleibenden Dickdarm zu verbinden, um die Entstehung eines umleitenden Ileostomas zu vermeiden. Mit dessen Hilfe war der Patient in der Lage, normale Darmfunktionen aufrechtzuerhalten, einschließlich der absorbierenden Funktion des Dickdarms und der Kontinenz, die mit einem vollständig angeschlossenen Magen-Darm-Trakt einhergeht. Bei dieser Operation konnten die Massen des Patienten erfolgreich entfernt werden, was eine weitere Analyse ermöglichte, die dazu beitragen wird, festzustellen, ob eine weitere Behandlung erforderlich ist. 5
Eine adäquate Lymphadenektomie ist entscheidend für ein genaues Staging sowohl von Adenokarzinomen als auch von Karzinoidtumoren des Darms. Mindestens 12 Lymphknoten sollten untersucht werden, um ein genaues Staging zu erreichen. Bei Karzinoidtumoren ist die primäre Läsion oft klein und kann sogar mit Lymphknotenmetastasen auftreten. Daher ist eine gründliche Lymphadenektomie bei dieser Patientin besonders wichtig.
Das Ziel einer chirurgischen rechten Kolektomie bei diesem Patienten ist es, die Raumforderung mit mindestens 5 cm Rand sowohl am proximalen als auch am distalen Ende der Raumforderung und einem Umfangsrand von 1 mm zu entfernen. Darüber hinaus besteht die ideale Resektion für mögliche Krebserkrankungen darin, 12 oder mehr Lymphknoten zu entfernen, die sich innerhalb des Mesokolons befinden, das während des Seziervorgangs durchtrennt wird. Für diese Resektion wird der ileokolische Gefäßstiel identifiziert, präpariert und in der Nähe seines Ursprungs durchtrennt. Dies ermöglicht den Zugang zum Retroperitoneum. Das Mesenterium wird vom retroperitonealen Gewebe und dem Zwölffingerdarm wegseziert und dann in den kleinen Sack eingeführt. Dadurch kann die Teilung der Ansätze der Leberflexur erfolgen, um die Mobilisierung des gesamten rechten Dickdarms, der Leberflexur und des proximalen Querkolons zu vervollständigen. Nach der Mobilisation und Teilung des Gefäßstiels wird eine Blockade des Nervus transversus abdominis plane durchgeführt und der Dickdarm durch eine periumbilikale Mini-Laparotomie externalisiert. Der Darm wird dann reseziert, eine Anastomose angelegt und dann in den Bauchraum zurückgeführt. Der Eingriff wird durch den Abschluss der Mini-Laparotomie abgeschlossen.
Dieses Erscheinungsbild einer Kolonmasse ist ungewöhnlich, da es sich neben einem Karzinoidtumor befand, der an der Ileozökalklappe gefunden wurde. Aufgrund der Nähe dieser Läsionen und der Tatsache, dass die Dickdarmmasse zu groß war, um allein durch eine Koloskopie entfernt zu werden, entschied sich der Patient für eine rechte Kolektomie, bei der auch die Ileozökalklappe entfernt wurde und eine primäre Anastomose zwischen dem verbleibenden Ileum und dem Colon transversum geschaffen wurde.
Große Raumforderungen im Dickdarm gelten bis zum Beweis des Gegenteils als krebsartig und müssen zur weiteren pathologischen Untersuchung und zur Verhinderung einer weiteren Ausbreitung der Krankheit herausgenommen werden. Dickdarmkrebs betrifft etwa 150.000 Amerikaner pro Jahr, wobei etwa ein Drittel der Patienten an den Folgen der Krankheit stirbt. 6
Während einige fortgeschrittene Zentren die endoskopische Resektion für niedriggradige Tumore (d. h. Carcinoma in situ in einem festsitzenden Polypen) anbieten können, ist sie nicht weit verbreitet, und die Hauptstütze der Behandlung von Patienten mit nicht-metastasiertem Dickdarmkrebs ist die chirurgische Resektion. Die neoadjuvante Chemotherapie spielt bei der primären Behandlung von lokalisiertem Dickdarmkrebs keine Rolle.
Viele randomisierte klinische Studien, einschließlich der COLOR-, CLASSIC- und COST-Studien, haben gezeigt, dass die laparoskopisch assistierte Kolektomie in Bezug auf das 5-Jahres-Überleben das gleiche Ergebnis (69 %) wie die offene Operation (68 %) hat. Darüber hinaus wurde retrospektiv festgestellt, dass offene chirurgische Resektionen eine höhere positive Margin-Rate von 5,3 % mit einer Hazard Ratio von 3,39 und 95 % KI 2,41–4,77 aufweisen. 7 Die übliche Dauer des Krankenhausaufenthalts nach laparoskopischer rechter Kolektomie beträgt 2-3 Tage. Die Verwendung von ERAS-Protokollen (Enhanced Recovery After Surgery) ist ein wesentlicher Bestandteil der postoperativen Versorgung, die den Krankenhausaufenthalt verkürzt und die Komplikationsraten senkt. Die meisten Patienten mit nodal-negativem Dickdarmkrebs (d.h. Stadium I–II) werden allein durch eine Operation geheilt. Einige Patienten mit Adenokarzinom im Stadium II, das aggressive histologische Merkmale aufweist (z. B. lymphovaskuläre Invasion), können von einer adjuvanten Chemotherapie profitieren. Das Risiko-Nutzen-Verhältnis ist so beschaffen, dass die Entscheidungsfindung individualisiert werden sollte. Eine adjuvante Chemotherapie ist jedoch für Patienten mit Tumoren im Stadium III eindeutig indiziert. Die Behandlung von Patienten mit isolierten Lebermetastasen muss individualisiert werden und sollte von einem multidisziplinären Tumorboard besprochen werden, um die Behandlungsplanung zu optimieren. 8
Es wird keine spezielle Ausrüstung verwendet.
Nichts zu verraten.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
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Cite this article
Harkins JM, Rattner D. Laparoskopische rechte Kolektomie mit ileokolischer Anastomose. J Med Insight. 2023; 2023(125). doi:10.24296/jomi/125.
Procedure Outline
Table of Contents
- Ileokolischer Gefäßstiel identifizieren
- Dissektion zur Isolierung des ileokolischen Gefäßstiels
- Durchtrennung des ileokolischen Gefäßstiels
- Entwickeln Sie den retroperitonealen Raum
- Leberflexur abbauen
- Entfernen Sie die verbleibenden lateralen peritonealen Ansätze des Colon ascendens und des terminalen Ileums
- Transversus Abdominis Plane (TAP) Block
- Rechter Doppelpunkt externalisieren
- Teilen Sie das Mesenterium des terminalen Ileums, um Lymphknoten zu entnehmen
- Bereiten Sie den transversalen Dickdarm auf die Anastomose vor
- Anastomose konstruieren
- Querklammergerät zur Resektion des rechten Dickdarms
Transcription
KAPITEL 1
Hallo, ich bin Dr. Rattner. Heute werden wir eine laparoskopische rechte Kolektomie durchführen an einem Mann mittleren Alters, bei dem festgestellt wurde, dass er ein großer, inoperabler Polyp in seinem aufsteigenden Dickdarm und hatte übrigens auch eine Karzinoidtumor an der Ileozökalklappe. Die Art und Weise, wie wir dies tun werden, besteht darin, ihn so zu positionieren, dass seine Der linke Arm ist eingezogen. Sowohl ich als auch meine Assistentin werden auf dem auf der linken Seite des Patienten. Wir werden die vier Trokare in Standardposition bringen. Und in der Regel tun wir dies in der medialen bis lateralen Art und Weise, Also versuchen wir, den ileokolischen Stiel zu identifizieren, ihn in der Nähe von seinen Ursprung, durchkreuzen und dann entwickeln den retroperitonealen Raum, die Anhebung des rechten Dickdarms und sein Mesenterium vom Zwölffingerdarm ab, und dann die Leberflexur abbauen. Die Mobilisierung der seitlichen Befestigungen ist unser letzter Schritt. Sobald wir alles frei haben, mache ich in der Regel eine extrakorporale Anastomose. Ich finde nicht wirklich, dass es einen großen Unterschied gibt zwischen intra- und extrakorporal in Bezug auf entweder der Funktion, des Schmerzes oder irgendetwas anderes. Wir geben einen TAP-Block bevor Sie einen Schnitt machen. Dies hilft wirklich bei der postoperativen Schmerzkontrolle. Wir verwenden einen ERAS-Pfad nach der Operation, und sobald das alles erledigt ist, wir werden exteriorisieren, den Dickdarm vollständig zu mobilisieren und zu devaskularisieren, Konstruieren Sie eine geklammerte Anastomose, legen Sie den Darm zurück in den Bauch, den Schnitt schließen, und dann sind wir fertig. In der Regel wird der Patient nach Hause gehen in ein paar Tagen danach.
KAPITEL 2
Kann ich bitte einen 12-mm-Trokar bekommen? Okie dokie. Auf geht es. Schauen wir uns also einfach mal um. Okay, lass uns bitte ein Messer haben. 5-mm-Trokar. Steven, lege hier einen Trokar hin. Mittellinie da unten. Vertikaler Einschnitt. Ach ja, vertikaler Einschnitt, 5-mm-Trokar. Weißt du, ob - ja, das ist perfekt Genau dort, und wenn es nicht durchgeht, setzen wir die 12 ein. Und lassen Sie das einfach für eine Sekunde liegen. Das ist ein gutes Beispiel. Okay, Messer bitte, und eine 12. Genau da. Okay, bitte Messer und eine 5. Sag das hier raus, ja. Vielleicht ein bisschen zentraler, weißt du, es ist wahrscheinlich in Ordnung da drin irgendwo. Okay, das Licht im Zimmer aus oder auf Grün gehen, bitte. Steven, lass uns von einer Minute an die Plätze tauschen, okay? Drehe den Tisch ganz in meine Richtung. Eigentlich normalerweise, wie ich diesen Port setze, wenn ich ihn habe, Setze ich die linke, und Verwenden Sie den Darmgreifer. Ja, und nutze das, um irgendwie zu helfen, ja.
KAPITEL 3
Okay, mal sehen, ob wir das hinbekommen. Hier befindet sich das terminale Ileum. Wenn es so weit ist - lassen Sie uns hier für eine Sekunde auf diese Weise eingehen. Schnappen Sie sich das und legen Sie es hier auf eine Strecke. Du musst die ziehen - eigentlich bin ich es nicht gewohnt hier der Chirurg zu sein. Ich bin es gewohnt, euch zu helfen. Stellen Sie dies auf eine Strecke. Reicht das aus? Ein bisschen mehr - so in etwa. Lass uns einfach alles holen dieses Zeug hier unten aus dem Weg geräumt. Öffne einen - oh, es ist der Zwölffingerdarm. Ja. Colon quer, genau hier. Lassen Sie uns das aufschreiben und aus dem Weg räumen. Begutachten Sie unser terminales Ileum für eine Sekunde, stellen Sie sicher, dass es frei ist, was es auch ist. Okay, wir müssen Dehnung finden. So. Sie müssen also erneut zugreifen, siehe hier. Ja, klar. Schieben Sie das. Genau da? Gut, jetzt schau mal um 6 Uhr runter - mehr, mehr. Das ist gut da unten. Ich nehme einen normalen oder einen leeren Greifer. Und bitte den Endo-GIA, weiß 45, öffnen. Weiß 45, bitte, jetzt. Okay, wir fangen einfach damit an Entnahme des ileokolischen Gefäßstiels, das darüber liegende Bauchfell öffnen, Identifiziere den Rand des Zwölffingerdarms.
Lassen Sie uns das noch einmal aufgreifen. Ich arbeite nur hier oben herum. Fangen wir hier an.
Lass für eine Sekunde los. Dehnen Sie das ein wenig aus - es gibt ziemlich viel redundanten rechten Doppelpunkt. Warum greifst du nicht an der Beugung zu. Hier ist das Tattoo. Schnapp dir das - strecke es zur Decke hoch - oder gut, einfach so. Das ist ausgezeichnet. Mal sehen, ob du diese Kolik hier nicht richtig machen kannst. ja. Lass uns dorthin gehen. Das ist alles retroperitoneales Fett hier unten. Kommen Sie ein bisschen näher. Lass uns weiter nach oben kommen und den Zwölffingerdarm hier drinnen freimachen, okay? Hast du bitte eine Harmonie? Wo ist der Darmgreifer nochmal, bitte? Okay. Das sieht aus wie ein - dieses Schiff hier - Müssen wir das nehmen oder nicht? Wollen wir das retten? Wo ist das Tattoo? Das Tattoo ist hier weit drüben, oder? Ja, es ist weit hinten, also müssen wir das nicht nehmen. Das ist es, was Sie sehen wollen - dieses schöne, glänzende Mesenterium genau dort. Also kann der ganze kleine Flim Flam hier drin weg. Und damit sollte uns nur noch das Mesenterium übrig bleiben. Berühmte letzte Worte. Okay, schon wieder harmonisch. Im Moment denke ich, dass wir an dem Punkt angelangt sind, an dem wir einfach durchkommen können. Ich habe ein paar kleine Strähnen genau dort, und das ist eine klare Stelle. Sollte also in der Lage sein, durchzukommen, steven, Genau hier, oder? Sicher. Findest du nicht? Ich denke. Bleiben Sie, wo Sie sind. Das ist einfach eine großartige Belichtung. Es ist wunderschön. Hebe den Zwölffingerdarm an. Ich denke, du bist okay. Okay, gut. Gehen wir auf die andere Seite.
Hier lang. Ich werde Ihnen das geben. Lassen Sie uns handeln. Also gebe ich dir die Harmonische, Und du wirst die Leberflexur abbauen. Und wir sind fast fertig. Also mal sehen - das ist mein Loch. Genau hier. Kommen Sie näher. Siehst du dieses klare Zeug hier oben? Gehen Sie das direkt durch. Hämostase steht der Frömmigkeit am nächsten In der laparoskopischen Chirurgie sowieso. Also seht euch das Zeug hier unten an wird auch ein bisschen rollen müssen, denke ich, Ziehen Sie sich zurück und lassen Sie mich nur den Zwölffingerdarm sehen. Der Zwölffingerdarm ist da. Okay, ja. Das muss also weg - all das Zeug hier drüben muss weg.
Ja, nehmen wir zuerst die seitlichen Befestigungen, Und dann bleibt uns nur noch das Zeug darunter. Mal sehen, ob ich das umsetzen kann. Alles in Ordnung, oder willst du doch? Ja, du kannst direkt darunter gehen, ja. Kommen Sie auf diese Weise hoch? Ja. Und dann geh in diesen freien Bereich, okay? Bleiben wir etwas weiter weg von der Dickdarmwand. Ja, genau da, gut. Durch all das Zeug hindurch - ja, perfekt. Bewege diese Hand nach oben. Gehen Sie ein wenig zurück. Mal sehen, woran wir hier festgehalten werden. Siehst du all dieses filmische Zeug da drin? ja. Arbeite dich da einfach durch. Sogar bis zum unteren Rand des Bildschirms wo sich der Xenon 300 befindet, All das muss weg, ja. Sieht gut aus. Unten gibt es dann noch einen. Ja, darauf kommen wir gleich zurück. Wir müssen uns nur verbinden die Punkte von - und stellen Sie sicher, dass Wir befinden uns in der gleichen Ebene wie die andere Sektion Oder wir befinden uns in zwei verschiedenen Ebenen. Lassen Sie uns das hier zu Ende bringen, Und dann haben wir nur noch das Zeug da. Da ist dein Blinddarm. Du bist also den ganzen Weg hinunter zum Blinddarm da drüben. Okay? Lassen Sie mich das aus dem Weg räumen. Gut. Das wird die Gonadenvene sein, direkt unter dir. Nähern Sie sich dem Blinddarm, okay. Was ist das? In der Nähe des Blinddarms. Nah dran, ja. In Ordnung, wechseln wir jetzt in die andere Richtung, denn Ihr Winkel ist schlecht. Da sind die Gefäße. Holen Sie den Doppelpunkt hier wieder hoch. Okay, wechsle. Du wirst das jetzt nehmen. Du nimmst diesen. Das hier hier. Sie möchten also das terminale Ileum befreien ab und zu wiederkommen Bis zum Blinddarm, okay? Ich muss das Zeug noch hier runterholen. Wenn Sie das also auf diese Weise drehen, Wir sollten anfangen, unsere andere Sektion hier oben zu sehen, oder? Genau da. Das sind also Gonaden, Der Harnleiter wird also nur medial sein dazu. Ja. Sieht dort ziemlich gut aus. Kommen wir für eine Minute auf diesen Weg zurück, Reinigen Sie das etwas besser. Da ist also dein Harnleiter. Ja. Whic bedeutet, dass es sicher ist, dies hier aufzunehmen. Wirklich schöne Illustrationen von Sachen. Okay, das sollte das hier hier beenden, oder? Berühmte letzte Worte. Okay, wir sollten jetzt völlig frei sein. In Ordnung, also lassen Sie uns das Zielfernrohr für eine Sekunde reinigen und den verschmierten Fleck davon entfernen. Ja, klar. Okay, lass uns das Ding hochheben, und es in die Luft zu bringen und sicherzustellen, dass dass es nichts gibt, was noch intakt ist. Wir sollten in der Lage sein, vollständig zu sehen auf die andere Seite. Du willst also hier reinschnappen. So etwas musste ich schon lange nicht mehr selbst machen, Es macht irgendwie Spaß. Fast hätte ich vergessen, wie es geht. Kannst du das für mich ziehen? Gut. Ja, das ist gut. Ich denke, wir haben hier bekommen, was wir brauchen. In Ordnung, okay. In Ordnung, warum gehst du nicht auf die andere Seite des Tisches?
KAPITEL 4
Und lassen Sie uns den TAP-Block auf Ihrer Seite machen, bevor wir drehen. Kommen wir also zu den TAP-Blöcken. Erinnerst du dich, wie das geht? Haben wir das zusammen gemacht? ja. Okay. Das ist also die 12. Rippe - ist genau hier, okay? Wir gehen also bis zur Spitze der 12. Rippe hinauf. Lass mich bitte einen Greifer haben? Siehst du, okay? Lass deinen Finger für eine Minute für mich wippen. Ich bin genau hier. Lass mich die 0 Vicryl auf dem Pass haben, Und lassen Sie mich bitte einen stumpfen Greifer besorgen.
Das ist die Ileozökalklappe, genau dort. Ileocecal Fettpolster, genau da. Okay. Schalten Sie bitte alles aus, außer dem laparoskopischen Zeug. Hautmesser, bitte. Bovie. Da ist unser Stiel. Haben Sie bitte ein paar Handtücher - blaue Handtücher? Können Sie die Läsionen fühlen? Es ist genau hier - fühlen Sie es - es ist genau da. Oh ja, ja, auf jeden Fall.
Wir werden das Mesenterium säubern, sagen wir hier oben, irgendwo. Okay. Hier ist also das Karzinoid, genau hier. Also können wir vielleicht direkt hierher kommen, ist in Ordnung. Fein Und du willst auf diese Weise radial zurückgehen. Möglicherweise gibt es einen Knoten Genau dort, also gehen wir direkt zu meinen Fingern, dem Ziel. Bewahren Sie es auf, ja. Willst du noch einen? Ja tue ich. Lass uns das andere Ding hier unten unterbringen, einfach Leg das da rein, Steven. Es wird schöner aussehen. Ich bin dran Normalerweise binde ich die Gefäße, um ehrlich zu sein. Schnidt, bitte. Lassen Sie uns hier ein Loch machen. Siehst du dieses kleine Arkadenschiff hier? Ja, nicht einmal... Schauen wir uns nur die Spielhalle an. Du kannst sehen, dass da ein Gefäß ist - sieh dir das an Diese Schleife kommt hier auf, also möchten Sie das speichern. Wir machen hier ein Loch, okay? Bovie. Wir nehmen dieses kleine Schiff - diesen Zweig, dieses Gefäß - reinigen Sie einfach zuerst dieses Bauchfell, Machen Sie es viel einfacher. Schnidt, bitte. Metz. Und dann willst du 2:0 oder 3:0? Entweder. 2:0 ist besser. 2:0-Unentschieden, bitte, frei. Nimm eine Harmonie oder was auch immer, Und gehen Sie jetzt einfach hier runter. Komm gleich hierher, okay? Sicher. Wir werden das große Schiff dort festbinden. Okay. Okay, Schnidt zu mir, bitte. 2:0, bitte. Nahtschere. Das ist also das Zeug, das du willst, genau da, damit wir das endlich mit unserer Harmonic durchgehen können.
Okay, in Ordnung, das ist gut so. Nun zur Doppelpunktseite. Wir wollen etwas... Gute Blutversorgung, die nicht verdreht wird. Das sieht hier alles gut aus. Sollen wir also irgendwo hier drinnen aufräumen, Mal sehen. Lassen Sie uns das so machen, dass es nicht ist alles verzerrt - will nur diesen Weg gehen, Steven, glaube ich. Denke ich. Oder nicht. Das geht so. Hier ist also die Tinea, die hier daherkommt, das ist perfekt. Und hier ist das Schiff hier unten. Ja. Okay? Und das wollen wir lassen. Also würde ich sagen, dass alles hier drin in Ordnung sein wird, Mal sehen, wie das gehen wird? Ich möchte nur Heftklammer an Heftklammer nähen. Warum räumen wir hier nicht gleich ab? Sicher. Okay? Lassen Sie uns das aufräumen - das wird der Punkt sein, an dem wir darauf stoßen werden, ja. Ja. ILA 100 mal 2. Okay, lass uns das ein bisschen aufräumen, Schnidt, bitte. Ich dachte, sie hätte das offen. Ich glaubte zu sehen, dass am Anfang des Falles, Crystal, wir brauchen nur die Patronen? ja. Ja, okay. Okay, Schnidt, Schnidt. Metz, bitte, und ein 2:0. Binden. Als nächstes nehmen wir bitte 3-0 Silk Pops. Das wird also gehen - wo haben wir die Dünndarm, genau hier. Ich will nur die beiden passende Gabellöcher, Oder das ist der Punkt, an dem wir letztendlich die Querhefter, so dass es von klarer Stelle zu klarer Stelle geht.
Setze also einen Stich dorthin, um das auszurichten. Von hier zur Tinea? Zur Tinea. Gut. Noch eine Masche, bitte. Willst du diese knipsen, oder einfach so...? Schnappen Sie sie. Okay, schnapp bitte. Mal zwei. Fahren Sie da weiter durch. Das ist gut da - das ist alles, was wir brauchen. Okay, jetzt machen wir unsere Gabellöcher. Das ist also der Punkt, an dem wir darauf stoßen werden, Also lass uns die Gabel machen Loch genau hier, okay? Sicher. Okay, das ist drin. Das ist drin, okay, lass uns hier das Gleiche machen. Immer noch nicht drin. Schlendern Sie direkt hinein, geradeaus nach unten. Gut, gut, das ist drin. Ein bisschen mehr. Ja, das ist drin. Okay, lass uns jetzt bitte den Hefter nehmen. Nehmen Sie es auseinander und stecken Sie einfach den großen Jungen in den Dickdarm, und die... Du bist auf jeden Fall dabei, oder? ja. Ja, okay, gut. Das wird in Ordnung sein - jetzt sieht es viel besser aus, gut. Lassen Sie mich das kurz aufheben. Nimm das einfach auf, ja. Achte darauf, dass es flach ist, damit du dort keine doppelte Schicht bekommst. Okay, gut. Lass uns sicherstellen, dass es nichts gibt - ja, lass dieses Fett raus diese Ecke genau dort, und hol dir die Tinea in die richtige Richtung zu gehen - es ist also nicht verdreht. Das sieht für mich ziemlich gut aus. Matthew - nicht glücklich. Abwarten. Da unten, ja. Ja, genau. Das ist - das ist besser. Das sieht besser aus, ja. Okay. Ja, gut. In Ordnung, willst du es schließen? Ja. Schauen wir uns unsere Grundnahrungsmittellinie an. Achte darauf, dass dort nichts blutet. Überhaupt keine Blutungen. Okay, 3 Allises, bitte.
Das wird also zu diesem - jenem führen. Rechts. Achte darauf, dass du Serosa bekommst - alle Schichten mit einem großen Biss, stückigem Biss. Gut - noch einer. Stellen Sie sicher, dass Sie dies bis hierher abholen. Noch eins in der Mitte, ja. Allis, bitte. Und noch eine Ladung Hefter. Ich dachte, wir hätten das sauber - wo ist unsere saubere Stelle hier? Ist es da hinten? Lassen Sie uns das alles aufräumen. Glaubst du, wir können diese Seite bekommen? Lasst uns das tun - das alles aufteilen - sauber machen. Bitteschön, wieder hier rein - das ist die Darmwand, oder? Ich möchte einfach keine Blutungen von irgendetwas anderem haben. Du willst einfach nur reinkommen Hier durch, weißt du. Klar, medial. Ja. Sicher. Bin ich...? Das sollte dort in Ordnung sein. Okay, dann können wir hier direkt rüberkommen. Und wo enden unsere Grundnahrungsmittel? Die Heftklammer endet genau hier. Wir sind also gut in Form - viel Länge. Das ist eine Menge Länge. Ja, das ist gut so. Okay, jetzt will ich hier nur noch einmal nachsehen. Stellen Sie sicher, dass Sie alle - alles raus, was wir auch tun. Okay, los geht's. Lass uns bitte noch einen Seidenstich machen. Eigentlich gehen die Grundnahrungsmittel den ganzen Weg nach unten, also haben wir genug des Raumes. Also von rechts nähen - siehst du, wo die letzte Klammer ist? Ja, direkt darunter. Komm zur Seite, genau dort. Das ist zu weit zurück, Genau dort, wo das Loch, das du hochhältst, in Ordnung ist. Ja, das ist in Ordnung, gut. Nadel. Perfekt. Jetzt wechseln wir unsere Handschuhe. Schauen wir mal, was hier an der Ecke blutet. Ich komme hier raus. Genau da. Scheint sich darum zu kümmern, Alle Klammern, ziemlich gut geformt. Hast du zufällig einen Clip dort oder nicht? Laparoskopisch? Ja, ja. Das ist es, was ich will. Lassen Sie uns das einfach richtig anbringen - Mittendrin, okay? Ja. Mal sehen, ob ich es vollständig identifizieren kann. Gut, gerade, ja. Es befindet sich direkt an der Spitze Ihres Clips. Sie haben es wahrscheinlich verstanden. Gut. Du brauchst noch einen? ja. Noch ein Clip. Nun, zumindest kennen wir den Doppelpunkt Die Blutversorgung ist gut, oder? Fein. Ja. Ich liebe es.
KAPITEL 5
Kann ich jetzt das Lokale bekommen, anstatt - Sie wissen schon, lassen Sie mich das jetzt einfach tun während ich es so gut sehe. Bonnie, bitte. Ich nehme auch einen. Lokal oder Bonnie? Hübsch. Kann ich bitte mehr haben? Lass uns einen Rich haben, bitte? So eine schöne Operation. Ja, es ist schön. Schön schnell. Nimmst du noch einen für die Spitze? Ja, ja, ich werde nur ein paar Stiche machen, nur um auf das Umbo-Niveau zu kommen, ein kleines Stück dahinter. Dann hab ich dich Lauft einen von oben runter, und schließen Sie die Haut. Fangen wir auf Ihrer Seite an, denke ich.
KAPITEL 6
Der Koffer ist fertig. Alles hat reibungslos geklappt. Nichts besonders Ungewöhnliches an der Anatomie oder das Verfahren selbst. Ich erwarte, dass es dem Patienten wirklich ganz gut geht. Wir waren in der Lage, um den Karzinoidtumor abzutasten im terminalen Ileum, als wir es exteriorisiert haben - Ich habe keine Lymphadenopathie gesehen, Und wir wissen, dass das Adenom an der Stelle war gezeichnet von Tusche, die wir laparoskopisch gut sehen konnten.