Perorale endoskopische Myotomie (POEM) bei Achalasie
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Achalasia, eine primäre Motilitätsstörung der Speiseröhre, ist das Ergebnis einer unsachgemäßen Entspannung des unteren Ösophagussphinkters und hat eine Inzidenz von 1 bis 6 zu 100.000. Ein gestörter Transit von Nahrung und Flüssigkeit von der Speiseröhre zum Magen führt zu Symptomen von Dysphagie, Regurgitation, retrosternaler Fülle / Schmerzen und Gewichtsverlust. Die Symptome können mit einer Reihe von medizinischen oder prozeduralen Therapien behandelt werden. Die besten Ergebnisse werden jedoch durch die chirurgische Behandlung mit Myotomie erzielt. Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) hat sich als weniger invasive Methode zur Durchführung einer Myotomie herausgestellt und bietet eine Linderung der Dysphagie, die mit der laparoskopischen Heller-Myotomie vergleichbar ist - dem aktuellen Standard der chirurgischen Therapie bei Achalasie.
Achalasie ist eine primäre Motilitätsstörung der Speiseröhre mit einer Inzidenz von 1 bis 6 zu 100.000. 1,2 Die Achalasie ist auf eine unangemessene Entspannung des unteren Ösophagussphinkters (LES) zurückzuführen, was zu einer Beeinträchtigung des Transits eines Nahrungsbolus von der Speiseröhre zum Magen führt. Folglich ist die Peristaltik in der Speiseröhre mit einer daraus resultierenden Zunahme der gleichzeitigen Kontraktionen der Speiseröhre mit geringerer kontraktiler Amplitude beeinträchtigt. arabische Ziffer
Es wird angenommen, dass die Pathophysiologie der Achalasie auf die Degeneration der Ganglien des Plexus myenterica esophageus zurückzuführen ist. 2 Hypertonie im LES entwickelt sich mit anschließender Erweiterung der Speiseröhre und Retention von Nahrung, Flüssigkeiten und Speichel in der Speiseröhre. Infolgedessen erleben Patienten typischerweise Dysphagie, Regurgitation und retrosternale Schmerzen oder Fülle. Viele Symptome entwickeln sich langsam, und die mittlere Zeit bis zur Diagnose beträgt ungefähr 4-5 Jahre. 1
Die Patientin ist eine 56-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Fettleibigkeit und Typ-1-Achalasie, die sich mit zwei Jahren Dysphagie im Zusammenhang mit Feststoffen präsentierte. In den letzten sechs Monaten war ihre Dysphagie fortgeschritten; Sie hatte jetzt Dysphagie mit Flüssigkeiten. Nach einer Mahlzeit erlebte sie ein Gefühl retrosternaler Fülle, das durch Erbrechen gelindert wurde. Sie hatte keine Beschwerden über Gewichtsverlust oder Regurgitation.
Bemerkenswert ist, dass das häufigste Symptom der Achalasie die Dysphagie von Feststoffen (bei bis zu 90% der Patienten) und Flüssigkeiten (85% der Patienten) ist. 1
Die körperliche Untersuchung auf Achalasie ist weitgehend unspezifisch, wobei die Geschichte der gegenwärtigen Krankheit einen besseren Einblick in die mögliche Diagnose von Achalasie und anderen Ösophagusmotilitätsstörungen bietet. Abhängig von der Zeitspanne, in der der Patient Symptome hat, können Patienten Anzeichen einer Gewichtsabnahme zeigen.
In diesem speziellen Fall war die körperliche Untersuchung des Patienten weitgehend unauffällig. Sie war gut aussehend, aber fettleibig mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 36. Ihr Bauch war weich, ungedehnt und nicht zart.
Sobald die klinische Vorgeschichte den Verdachtsindex für Achalasie erhöht hat, werden mehrere Bildgebungsmodalitäten verwendet, um die Diagnose zu bestätigen.
Die Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) ist wichtig, um andere Ursachen für mechanische Obstruktion in der distalen Speiseröhre auszuschließen, wie Malignität oder Magenverengung, die Symptome einer Pseudoachalasie hervorrufen könnten. Beide alternativen Diagnosen können die Symptome der Achalasie nachahmen, werden aber nicht mit Myotomie behandelt. Der Ausschluss von infiltrierenden Malignomen der Speiseröhre oder der Magenkardia ist von größter Bedeutung bei der Beurteilung eines Patienten mit Verdacht auf Achalasie. Darüber hinaus ist EGD nützlich, um die Schleimhaut auf entzündliche Veränderungen der Schleimhaut zu untersuchen, die sich auf das Management auswirken können.
Die Ösophagusmanometrie ist äußerst nützlich, um Achalasie von anderen Störungen der Speiseröhrenmotilität zu unterscheiden. Die Manometrie kann entweder als konventionelle Manometrie (CM) mit einer Linienverfolgung oder als hochauflösende Manometrie (HRM) mit Speiseröhrendrucktopographie durchgeführt werden. HRM bietet Druckmessungen in Intervallen von etwa 1 cm entlang der Speiseröhre im Vergleich zu den 3-5-cm-Intervallen von CM. Die größere Auflösung von HRM hat es Klinikern ermöglicht, drei Subtypen der Achalasie zu identifizieren (basierend auf der Chicago-Klassifikation 3): 1) Aperistaltik, 2) Panösophagus-Druckbeaufschlagung,3) Spastische Peristaltik. 4
Abb. 1, Barium-Ösophagramm, das die Verjüngung der distalen Speiseröhre zeigt, um das klassische "Vogelschnabel" -Aussehen zu erzeugen, das bei Achalasie zu sehen ist. Das Kontrastösophagramm (z. B. Bariumschwalbe) ermöglicht eine Beurteilung der anatomischen Veränderungen der Speiseröhre, die sich aus Achalasie ergeben, wie Tortuosität, Angulation und Dilatationsgrad. Das klassische "Vogelschnabel" -Aussehen der Speiseröhre (Abb. 1) wird häufig bei Achalasie gesehen. Die zeitgesteuerte Entleerung von Barium aus der Speiseröhre ist eine sehr nützliche Modalität zur Quantifizierung der Abflussobstruktion sowohl vor als auch nach der therapeutischen Intervention.
Wie bereits erwähnt, ist die zugrunde liegende Pathophysiologie der Achalasie auf eine Nicht-Entspannung des LES zurückzuführen. Wenn die Krankheit fortschreitet, wird die Erweiterung der Speiseröhre verschlimmert; Ein größeres Volumen an Nahrung, Flüssigkeit, Speichel und Luft kann in der Speiseröhre zurückgehalten werden. Wenn sich die Erweiterung der Speiseröhre verschlechtert, kann auch die Speiseröhre gewunden werden. Die Symptome entwickeln sich von anfänglicher Dysphagie zu Regurgitation und retrosternalen Brustschmerzen. Patienten mit schwerer Erkrankung entwickeln Gewichtsverlust als Folge ihrer Dysphagie. Darüber hinaus kann eine Reizung der Schleimhaut durch zurückgehaltene Partikel in der Speiseröhre zu einer Schleimhautentzündung führen und zu dem 16-fach erhöhten Risiko für Speiseröhrenkrebs beitragen, das bei Patienten mit Achalasie beobachtet wird. 5
Die endoskopische pneumatische Dilatation ist eine der ersten Optionen zur Behandlung von Achalasie, erfordert jedoch häufig mehrere Behandlungen und birgt ein Perforationsrisiko.
Es wurde auch gezeigt, dass die endoskopische intrasphinkterische Injektion von Botulinumtoxin eine gewisse Wirkung bei der Linderung der Symptome der Dysphagie bei Achalasie hat. Die Auswirkungen lassen jedoch innerhalb eines Jahres nach, und wiederkehrende Injektionen oder andere Behandlungsformen sind notwendig, um die symptomatische Linderung fortzusetzen. 6 Die Botulinumtherapie ist weitgehend Patienten vorbehalten, die eine chirurgische Behandlung nicht vertragen.
Die Heller-Myotomie, bei der die Muskelschichten der Speiseröhre geteilt werden, ist mit besseren langfristigen Ergebnissen bei der Behandlung von Achalasie verbunden als die pneumatische Dilatation oder die Botulinuminjektion. 7,8
Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) wurde zunehmend zur Behandlung von Achalasie eingesetzt. POEM teilt die LES-Muskelfasern ähnlich wie die laparoskopische Heller-Myotomie, aber der Zugangsweg ist weniger invasiv, da keine Einschnitte oder Trokare verwendet werden müssen.
Die Risiken und Vorteile der POEM gegenüber der laparoskopischen Hellermyotomie wurden mit dem Patienten besprochen. Bei dem Patienten wurde eine Typ-I-Achalasie diagnostiziert, bei der entweder die POEM- oder die Heller-Myotomie ähnliche Ergebnisse haben dürften. Da der Patient relativ jung und gesund war und bei seiner oberen Endoskopie keine Anzeichen einer Schleimhautentzündung oder -erkrankung vorlag, wurde erwartet, dass der Patient bei der chirurgischen Behandlung seiner Achalasie bessere Ergebnisse erzielen würde als bei der pneumatischen Dilatation.
Kontraindikationen für die Durchführung von POEM sind eine Vorgeschichte von Speiseröhrenoperationen, portaler Hypertonie und Koagulopathie.
Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) wurde entwickelt, als minimal-invasive Chirurgen und Endoskopiker nach weniger invasiven Methoden für die chirurgische Behandlung von Krankheiten suchten. Obwohl sich mehrere NOTES-Verfahren und -Routen in der klinischen Praxis als sicher, machbar und reproduzierbar erwiesen haben, ist POEM nach Jahren der Entwicklung und Forschung zu seiner Sicherheit sowie seiner kurz- und langfristigen Wirksamkeit derzeit vielleicht das am häufigsten durchgeführte NOTES-Verfahren. 9
POEM wurde erstmals 2008 in Japan 10 (und später in den USA2010 9) als Alternative zur laparoskopischen Hellermyotomie (LHM) zur Behandlung von Achalasie entwickelt. Während eine ausreichend leistungsfähige randomisierte kontrollierte Studie noch veröffentlicht werden muss, in der die Ergebnisse von POEM mit LHM verglichen werden, haben prospektive Beobachtungsstudien ergeben, dass die Dysphagie-Reliefraten nach POEM zwischen 83% und 89% liegen, wobei die Symptome nach einem Jahr remission sind. 11 Objektiver ausgedrückt hat POEM zu einer Verringerung des mittleren LES-Drucks um 62 % geführt. 12,13 Wie bei der offenen und laparoskopischen Myotomie besteht der Schlüssel zur erfolgreichen chirurgischen Behandlung der Achalasie mit POEM darin, alle kreisförmigen Muskelfasern der Speiseröhre vollständig zu teilen, um eine Entspannung des LES zu ermöglichen.
Präoperativ können Kliniker einen Eckardt-Score berechnen, eine qualitative Umfrage, die die Schwere der Symptome basierend auf dem Grad der Dysphagie, der Symptomdauer und der Häufigkeit von Symptomen wie Regurgitation bewertet. 14 Solche Scores können verwendet werden, um den Vergleich von Symptomen vor und nach POEM zu standardisieren,12,13 und einige Studien haben eine Verringerung der Scores nach POEM um bis zu 87% gezeigt. 12
Nicht-chirurgische Ansätze zur Achalasie haben unterschiedliche Erfolgsraten mit variablen Risikoprofilen für Komplikationen. Am wenigsten wirksam ist die medizinische Therapie allein. Medikamente wie Kalziumkanalblocker und lang wirkende Nitrate wirken, indem sie die Entspannung der glatten Muskulatur erleichtern, um den LES-Druck zu senken. Die Effekte sind jedoch kurz wirkend (30 bis 120 Minuten) und werden durch pharmakologische Nebenwirkungen wie Hypotonie oder Kopfschmerzen ausgeglichen. 15 Die endoskopische pneumatische Dilatation erfordert eine wiederholte, abgestufte Intervention, um Symptomlinderungsraten zu erreichen, die sich denen von LHM annähern. Darüber hinaus ist die Dilatation mit einem Risiko von 1,9% für eine Perforation der Speiseröhre verbunden, selbst wenn sie von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt wird. 16
Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung und Meta-Analyse, die LHM und POEM verglich, ergab, dass die Linderung der Dysphagie nach 12 Monaten bei Patienten, die sich einer POEM unterzogen hatten (93,5% Relief) im Vergleich zu LHM (91%) besser war und dass der Unterschied nach 24 Monaten anhielt (POEM 92,7% vs. LHM 90%). 17 Patienten, die sich einem POEM unterzogen, entwickelten häufiger Symptome einer gastrointestinalen Refluxkrankheit (GERD) sowie endoskopische Befunde von GERD wie Ösophagitis (POEM 47,5% vs. LHM 11,1%), aber alle LHM-Patienten, die in diese Studie einbezogen wurden, hatten sich auch einer Fundoplikatio unterzogen. 17 Bei Patienten, die sich einer POEM unterziehen und eine GERD entwickeln, kann eine laparoskopische Fundoplikatio durchgeführt werden, wenn die Symptome nicht allein mit einer pharmakologischen Therapie kontrolliert werden.
In unserer Einrichtung erhalten wir am ersten postoperativen Tag ein Kontrastösophagogramm, um Leckagen auszuschließen und den Kontrastdurchgang aus der Speiseröhre in den Magen zu beurteilen. Wir halten die Patienten auch in der ersten Woche nach der Operation auf einer flüssigen Diät, da postoperative Ödeme die Passage fester Nahrungsmittel beeinträchtigen können. Nach einer Woche werden die Patienten freigegeben, um eine regelmäßige Diät mit festen Lebensmitteln wieder aufzunehmen. Die routinemäßige Nachsorge ist für zwei Wochen, drei bis sechs Monate und ein Jahr nach der Operation geplant. Wir verschreiben postoperativen Patienten routinemäßig eine Säuresuppressionstherapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI) für mindestens ein Jahr. Wenn Patienten ihre PPI nach einem Jahr absetzen möchten, führen wir eine pH-Studie durch, um die GERD zu beurteilen.
Das postoperative Ösophagogramm dieses Patienten war unauffällig, und der Patient wurde eine Woche lang mit einer flüssigen Diät entlassen. Sie entwickelte sich ohne Probleme zu einer soliden Diät. Ihr postoperatives Follow-up war unauffällig, und es geht ihr weiterhin gut.
Wir verwendeten ein Forward-View-HD-Endoskop, ein TT-Messer KD-640L (Olympus, Tokio, Japan), eine transparente Kappe MH-588 (Olympus, Tokio, Japan) und einen VIO 300D ERBE-Generator (Tübingen, Deutschland).
Dr. Meireles und Dr. Rattner sind Berater für Olympus. Meireles und Dr. Hashimoto haben Fördermittel vom Natural Orifice Consortium for Assessment and Research (NOSCAR) erhalten. Dr. Hashimoto wird teilweise vom MGH Edward D. Churchill Surgical Education and Simulation Research Fellowship und dem National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Grant #: T32DK007754-17) finanziert.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine informierte Zustimmung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Cite this article
Hashimoto D, Meireles OR, Rattner D. Perorale endoskopische Myotomie (POEM) für Achalasie. J Med Einblick. 2022;2022(127). doi:10.24296/jomi/127.
Procedure Outline
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- Patient unterzieht sich einer Vollnarkose mit endotrachealer Intubation
- Stellen Sie sicher, dass der Endotrachealtubus (ETT) an der Seite des Mundes des Patienten positioniert ist, um jede Platzierung des Endoskops zu ermöglichen
- Der Patient sollte in Rückenlage bleiben
- Sobald die Speiseröhre intubiert ist, wird ein Überrohr über das Endoskop vorgeschoben, um den Oropharynx vor einem Zielfernrohrtrauma zu schützen, eine ETT-Dislodgierung zu verhindern und bei Bedarf das mehrfache Entfernen und Einführen des Endoskops zu erleichtern
- Magen- und Speiseröhrenlumen bewässern
- Bewässern mit Bacitracin-Lösung
- Die Bewässerung ermöglicht es Ihnen, das Lumen der Speiseröhre und des Magens klar zu visualisieren, die Keimbelastung zu verringern
- Squamocolumnare Junction identifizieren
- Messen Sie die Entfernung von der Plattenepithelverbindung zu den Schneidezähnen, um den Ort Ihrer Mukosotomie und die Länge Ihrer Myotomie zu planen
- Entfernen Sie das Zielfernrohr und befestigen Sie die durchsichtige distale Kappe an ihrem Ende, bevor Sie die Mukosotomie durchführen
- Ausrichtung des Umfangs prüfen
- Die Injektion von blauem Farbstoff in das Feld (aber nicht in das Gewebe) kann dazu beitragen, dass das Endoskop angemessen positioniert ist, um einen vorderen Schleimhautschnitt durchzuführen
- Korrekte Ausrichtung des Endoskops bei Bedarf
- Nach der Messung des richtigen Abstands, um die endoskopische Nadel zu passieren, können Sie mit dem Klebeband auf dem endoskopischen Nadeldraht leicht den richtigen Abstand zum Passieren der Nadel finden
- Submuköses Kissen erstellen
- Durch die Schaffung eines submukösen Kissens können Sie die Schleimhaut sicherer einschneiden und das Risiko einer Perforation in voller Dicke verringern
- Unser Ziel ist es, ein Kissen und eine anschließende Mukosotomie an der 2-Uhr-Position entlang des vorderen Aspekts der Speiseröhre zu schaffen
- Saugen Sie den ausgewählten Aspekt der Schleimhaut in die klare distale Kappe des Endoskops
- Führen Sie die Nadel vorsichtig in die Schleimhaut ein
- Injizieren Sie langsam blauen Farbstoff in die Submukosa und visualisieren Sie, wie sich die Schleimhaut in ein Kissen hebt
- Erstellen Sie einen vertikalen Schleimhautschnitt von 1,5 cm
- Halten Sie das submuköse Kissen in die klare distale Kappe des Endoskops abgesaugt
- Tauschen Sie die Nadel gegen ein endoskopisches Messer aus
- Erstellen Sie mit der Option "Cut" auf dem ERBE-Generator einen vertikalen 1,5-cm-Schleimhautschnitt entlang des submukösen Kissens
- Der Assistent kann helfen, das Endoskop so zu positionieren, dass das endoskopische Messer des Chirurgen entlang der beabsichtigten Inzisionsstelle voranschreiten kann
- Achten Sie darauf, dass Sie das Messer nicht nach vorne richten und die volle Dicke der Speiseröhre perforieren
- Visualisieren Sie kreisförmige Muskelfasern, um einen vollständigen Schnitt der Schleimhaut zu gewährleisten
- Sobald der entsprechende Schleimhautschnitt vorgenommen wurde, richten Sie die klare distale Kappe des Endoskops in den Schnitt und richten Sie das Endoskop nach unten, um sich auf einen submukösen Tunnel in Richtung Magen vorzubereiten
- Verwenden Sie Indigo Carmine / Epinephrin-Lösung, um die Schleimhaut von kreisförmigen Muskelfasern zu heben
- Progressiv Achten Sie darauf, die Schleimhaut nicht zu verletzen
- Sobald Indigokarmin / Adrenalinlösung verwendet wurde, um die Schleimhaut von den kreisförmigen Muskelfasern zu erhöhen, bewegen Sie den Bereich langsam distal
- Verwenden Sie das endoskopische Messer, um das areolare Bindegewebe zwischen der Schleimhaut und den kreisförmigen Muskelfasern sanft zu trennen
- Sie können zwischen der Injektion von Lösung zum Anheben der Schleimhaut und der Verwendung des Messers zur Trennung von Areolargewebe wechseln, während Sie distal voranschreiten
- Die palisadierenden Gefäße der Speiseröhre dienen als Orientierungspunkt, um die gastroösophageale Verbindung zu identifizieren
- Wenn das Fortschreiten des Tunnelns fehlschlägt, kann Ihre Myotomie der kreisförmigen Muskelfasern an diesem Punkt beginnen, um den distalen Fortschritt fortzusetzen
- Beurteilen Sie den Standort des Tunnels
- Sobald Sie den submukösen Tunnel abgeschlossen haben, verlassen Sie den Tunnel und führen Sie das Endoskop wieder durch das Lumen der Speiseröhre ein
- Beurteilen Sie die Länge des submukösen Tunnels relativ zur Plattenepithelverbindung, um eine angemessene Länge des Tunnels sicherzustellen
- Sobald dies bestätigt ist, betreten Sie wieder den submukösen Tunnel
- Beginnen Sie an einem geeigneten Punkt und fahren Sie distal fort
- Selektive Myotomie von kreisförmigen Muskelfasern
- Verwenden Sie das endoskopische Messer, um die kreisförmigen Muskelfasern vorsichtig zu teilen, beginnend 5 cm über dem unteren Ösophagussphinkter und 3 cm darüber hinaus
- Achten Sie darauf, große Gefäße in der Wand der Speiseröhre zu vermeiden
- Vermeiden Sie Verletzungen der Schleimhaut
- Unversehrtheit der Schleimhaut neu bewerten
- Sobald die Myotomie oberhalb und unterhalb der Plattenepithelverbindung abgeschlossen ist, führen Sie das Endoskop durch das Lumen der Speiseröhre, um die Integrität der Schleimhaut zu beurteilen
- Mehrere Clips werden verwendet, um die Länge des Schleimhautschnitts zu schließen
- Wenn eine Verletzung in voller Dicke auftritt, stellen Sie sicher, dass der submuköse Tunnel ausreichend geschlossen ist
Transcription
KAPITEL 1
So wird das Verfahren POEM genannt, was für Peroral Endoscopic Myotommy steht, was eine Möglichkeit ist, eine ösophageale Myotomie rein im Lumen durch den Mund ohne einen Schnitt in den Bauch durchzuführen, wie es traditionell durchgeführt wurde. In der Vergangenheit gingen diese Operationen von offenen zu laparoskopischen Verfahren mit winzigen kleinen Einschnitten, jetzt wird es rein durch den Mund durchgeführt. Das Verfahren besteht darin, ein Endoskop von High-Definition zu verwenden, das eine Öffnung der Schleimhaut der Speiseröhre etwa 1,5 cm macht, und das befindet sich 10 cm über dem unteren Ösophagussphinkter. Durch diese Mukosotomie entwickeln wir einen submukösen Tunnel. Dieser Tunnel wird dann über den unteren Ösophagussphinkter hinaus und etwa 2-3 cm in den Magen in den Herzbereich vorgeschoben. Dann wird der Bereich entfernt. Der Tunnel wird auf die Unversehrtheit der Schleimhaut untersucht. Wenn es eine Verletzung der Schleimhaut gibt, platzieren wir einfach Clips, um eine durchgehende Perforation zu vermeiden, und das tritt wahrscheinlich in etwa 2-3% der Fälle auf. Sobald der gesamte Tunnel inspiziert wurde und es keine Probleme gab, gehen wir zum Myotomieteil, den wir 5 cm über dem unteren Ösophagussphinkter beginnen und 2-3 cm unter dem unteren Speiseröhrenschließmuskel durch den entstandenen Tunnel vorrücken. Wir führen eine zirkuläre Muskelmyotomie durch, aber oft werden die Längsfasern auch geschnitten, was absolut in Ordnung ist. In Japan und China tun sie das die ganze Zeit, am Ende des Eingriffs platzieren wir Clips, unterbrochen mit etwa 7 Clips, um die Mukosotomie zu schließen und den Fall zu beenden.
KAPITEL 2
Okay, also lass uns in die Speiseröhre gehen. Mm hmm. Beeindruckend. Ja, genau. Ich habe eine andere wie diese, sie bestehen darauf, Achalasie zu haben, die eine Bariumtablette durchgemacht hat. Wirklich? ja.
Echte trendelenburg, ja bitte. Das ist gut dort. Wow, okay. Okay, das ist also richtig, was auch immer diese Marke ist - ich würde sagen, wir haben Recht - das ist es genau dort. Ja, das habe ich. Das sind also 60, 55, 53,5, im Grunde ja. Okay, wenn wir also 10 zurückkommen, ist das 50, 45, 43. Okay? Alles klar.
Okay, Neal, ich bin nur - ich sage dir was, lass uns - gib mir ein bisschen blaues Zeug, genau hier, gib mir einen kleinen Spritzer. Okay, das muss geändert werden. Okay, das ist gut dort. Also legen wir jetzt einfach das Stück Klebeband auf. Sagen Sie es - halten Sie einen zweiten Elon fest, lassen Sie mich einfach sehen. Also, wenn wir es hier platzieren ... Das ist zu weit. Vielleicht lassen Sie uns das einfach wieder in den Blick nehmen. Also sollten wir wahrscheinlich - Wir wollen in der Lage sein, das zu bekommen, also werden Sie das wahrscheinlich hier richtig fühlen. Also wahrscheinlich genau hier sollte es in Ordnung sein. Großartig, okay. Okay, lass uns bitte wieder etwas Blau haben. Okay, gut. Okay, Nadel raus. Setze ein bisschen mehr hinein, Elon. Okay. Okay, Nadel raus. Okay. Injizieren Sie langsam.
Du bist weg, hör auf. Aufhören. Du willst die Nadel zurückbringen und das einfach durchbohren. Okay. Fast durchgehend und dann zieht man sich zurück. Da gehst du hin, jetzt zieh dich langsam zurück. Ja. Injizieren. Ja. Zurückziehen. Zurückziehen, zurückziehen, zurückziehen. Okay. Ziehen Sie sich immer wieder zurück. Wir werden die richtige Position finden. Ziehen Sie sich zurück, sehr gut. Ja. Mach weiter. Ziehen Sie sich ein wenig mehr zurück. Sehen Sie, jetzt ist es draußen - das können Sie sehen. Okay, hör auf. Nadel rein.
Okay, Messer raus. Ich werde daran saugen, oder? Richtig, gelb. Gelb. Also lass uns gehen - ein bisschen runter da drinnen. Gehen Sie nur ein Haar nach oben, weil - genau dort. Okay. Bewegen Sie mich weiter. Richtig, lass uns runtergehen. Mehr nach unten. Du musst es tun. Ja. Nett. Gut, ja. Mach weiter. Schieben Sie es hinein. Gut, schieben Sie ein wenig zurück. Zurückziehen. Und das war's auch schon. Die eine Sache, die du selbst kontrollieren kannst, ist der Abschnitt zu dir. Sehen Sie, das ist - viel davon ist - passiert von hier. So. Okay. Weil es hier einfach so wenig Freiheitsgrade gibt. Wir müssen hier gegen 6 Uhr runterkommen. Wir müssen dort mehr Platz bekommen, ich denke genau dort. Zurückziehen. Ich werde diesen Bereich hier nur richtig machen. Ja. Soll ich die Schleimhaut genau dort schneiden? Ja, schneiden Sie es genau dort. Und außerdem brauche ich Sie, um hier zu schneiden. Lassen Sie mich einen Rückzieher machen. Ja. Gut, hör genau dort auf. Dort können Sie sprühen. Lass uns mehr Blau injizieren, weil wir irgendwo verloren haben. Ja. Ja. Wir können jetzt überprüfen. Ja, sehen Sie, ich denke, wir sind fast den ganzen Weg durch. Ich werde injizieren. Ca. 3 ccm. Das ist gut dort. Haken Sie das. Ja. Eigentlich denke ich, dass das groß genug ist, oder? Haken Sie das einfach darüber ein. Okay. Lassen Sie mich nur das Wenige darin finden. Weil es den kreisförmigen Muskel gibt, also sind wir gut. Ja. Lassen Sie mich also versuchen, dies zu erreichen. In Ordnung, ich werde das für Sie erledigen. Sie müssen genau hier hingehen. Das ist es, was hier gehen muss. Wenn wir dazu kommen können. Ziehen Sie sich ein wenig zurück.
KAPITEL 3
Bitte schön. Das wird ein großer Schritt nach vorne. Alles klar, Ozanan, ich werde dieses Ding verdrehen, wenn ich kann. Okay, jetzt sollte es drin sein. Nach unten ablenken, einfach nach unten ablenken. Und geh nach oben. Okay, genau. Ich werde nur wie 2 cm machen, ich werde es dir geben. Okay, genau. Okay, großartig. Drücken Sie es ein und ab. Und runter, ja. Okay, also... Alles klar, lass uns hier wechseln. Lasst uns jetzt das Blau haben, bitte. Ja. Okay, Elon. Überprüfen Sie bitte etwa 2 ccm. Okay, gut, hör auf damit.
Mach weiter - vorweg - lass uns dieses Ding hier unten als nächstes richtig machen. Das hält uns fest. Ja. Es ist jedoch in der Nähe der Schleimhaut. ja. Können Sie es voranbringen? Das ist gut dort. Wird das so bleiben? Lassen Sie mich Ihnen näher kommen. Das sind definitiv Muskeln. Ziehen Sie es einfach zurück und versuchen Sie, dieses Okay zu greifen. Jetzt sind wir fast fertig, denke ich. Na bitte. Zurück in den Tunnel. Das Zeug hier oben, oder nicht? Nein, ich glaube nicht... Palisadierende Gefäße dort, ja. Ich glaube nicht, dass das notwendig ist, um diese zu nehmen. Ja, nun, ich denke, wir müssen nehmen - wir müssen das öffnen, also ... Ja, bis zum Niveau von S1. Das ist ein guter kleiner Inchworm-Move dort. Rechts? Ja, nach rechts. Ich denke, wir werden dieses Gefäß zappen müssen, bevor es in unserem Gesicht blutet. Genau dort, oder? ja. Spray. Ja. Ja, aber berühren Sie es. Sie können wie ein bisschen tiefer sprühen. Etwas niedriger. Bitte schön. Diese sind also bereits myotomisiert. Du willst darunter sein. Vielleicht können wir wieder injizieren. Mal sehen - Lass uns in die Schleimhaut gehen und sehen, wie es - was wir tun. Okay, wie weit sind wir entfernt? Wir sind ungefähr 55? ja. Okay, mal sehen - gibt es hier etwas Leichtes, das wir nehmen können, während wir hier sitzen? Nun, meine einzige Sorge ist, dass Sie dieses Flugzeug hier bekommen müssen. Genau, genau. Und dann bekomme ich es ab, also müssen wir hier Blau injizieren. Ja. Lassen Sie uns jetzt injizieren. Und dann können wir zurückblicken, ja, ich denke schon. Ziehen Sie sich hier nur eine Berührung zurück. Mal sehen. Ich würde. Sieht so aus, als sollten wir hier hingehen. Ich dachte fast genau hier. Sehen Sie dieses Loch genau dort? Ja, aber lass uns dieses Loch noch einmal sehen, mal sehen, ob das Muskeln sind. Sehen Sie, es gibt Muskeln auf der anderen Seite davon. Also komm hier runter ist das, was du willst, oder? Ja, dann muss man sanften Druck ausüben. Ja okay, Elon, injizieren Sie sehr langsam. Kann ich bitte das Tiki-Messer haben. Okay, Messer raus. Ziehen Sie sich ein wenig zurück. Ist dieser Muskel nicht genau hier? Hier sind Muskeln, genau dort. Es gibt Muskeln, und dann gibt es eine sehr dünne Schicht zwischen dem submukösen Raum, da wollen wir hin. ja. Okay, ziehen Sie sich zurück. Ich weiß es nicht, was denkst du? Es gibt etwas Schleimhaut auf der anderen Seite davon, die ich kenne, aber so schließen Sie jetzt Ihre Nadel. Und gehen Sie einfach hin und untersuchen Sie es sehr sanft. Gehen Sie einfach ein bisschen mehr als das. Sehen Sie, das sind Fasern, genau dort. Die Sache ist also, wir sollten hier einen Tunnel errichten. Ich werde das nur irgendwie nach unten kratzen - damit nach unten ablenken, nur weil ich es reibe. Ich denke, wir sollten das hier einfach streichen. Um die Myotomie zu machen? Sicher. Ja, genau dort. Aber dann sind wir - der einzige Nachteil ist, dass es wie der andere Fall sein wird, auch wenn - und in der Lage sein, einen guten Tunnel zu durchqueren, weil dann... Okay. Alles klar, was wollt ihr hier machen? Ich möchte nur injizieren. Alles klar, Nadel rein. Nun, was Sie tun wollen, ist buchstäblich nur - Sie sehen dieses submuköse Gewebe, genau hier? Ja, genau dort. Injizieren Sie darauf, es wird gehen ... Du bist glücklich damit, genau dort? Nur ein bisschen mehr. Okay, ich fange an, etwas mehr zu injizieren. Nun, hör auf. Setzen Sie die Nadel wieder ein. Nadel wieder rein. Nadel rein. Jetzt werden wir hier Druck ausüben, wo Sie das Loch gemacht haben. Okay, injizieren. Injizieren. Du solltest etwas bekommen. Okay, Messer raus. Ja. Ja, vorwärts - schieben Sie es hinein, Ozanan. Bringen Sie mich ein wenig rüber. Drehen Sie mich. Überqueren Sie dafür ein wenig zwischen und zurück. Jetzt können wir Blau genau dort hinstellen. Ja. Ich frage mich, ob wir irgendetwas von diesem Zeug hier bekommen können, während wir dabei sind. Können Sie den Bereich drehen und sehen? Komm zurück, okay. Das ist ja hier oben, oder? Mm hmm, weil es oben Muskeln geben muss, also ist das in Ordnung. Sieht zu ausgeblasen aus. Okay. Kann ich diese kleine Band hier bekommen oder nicht? Oder - nein. Okay, alles klar, lass uns gehen, okay. Ziehen Sie dies ein wenig zurück. Was wir also tun werden, ist, dass wir das zurückziehen, es einfach sehr sanft dehnen werden. Na bitte. Du bist da drin. Okay, injizieren. Nadel raus. Sie müssen das hier nehmen - Sie müssen es nehmen. Es ist direkt am Muskel. Dieser Muskel. Aber das ist okay, lass uns noch einmal darauf zurückkommen. Ziehen Sie sich nun etwas zurück. Mm hmm. Ziehen Sie zurück, ziehen Sie zurück, ziehen Sie zurück, lassen Sie mich zur Seite drehen. Können Sie ein wenig nach links ablenken? Wieder ein bisschen. Nach unten ablenken. Was wir jetzt tun können, ist von hier aus - nimm das. Denn das wäre genau dort genug, um die Myotomie durchzuführen. Ja. Okay. Das ist besser. Mm hmm. Okay. Drücken Sie ein wenig hinein. Lassen Sie uns jetzt einfach unseren Tunnel neu bewerten. Alles klar, Messer rein. Lassen Sie uns das herausnehmen.
Eines ist sicher, das untere Ende dieser Myotomie ist im Fett. ja. Mm hmm. ja. Mm hmm. Und wir sind an den palisadierenden Gefäßen vorbeigegangen, also gibt es dort etwas Hoffnung. Hier, da gehen wir hin. Okay. Also hast du dich einfach weiter verdreht. Ich drehte mich einfach weiter und verlor die Krümmung. Okay. Und dann werde ich jetzt diese Richtungsflexion nehmen. Mm hmm. Ich werde es herausholen. Weil das zu scharf ist - unser Winkel ist zu scharf. Okay. Die andere Sache ist auch, dass, wenn Sie in Retroflex zu weit gehen, dann gehen Sie zum... Alles klar. In Ordnung, also sind wir da unten. Das können wir auf jeden Fall sehen. Und jetzt ziehen wir uns hierher zurück. Da gehen wir genau dorthin. Mm hmm. Und die Entfernung dieses Tunnels ist - hier durch, von der Kappe in Zentimetern, also... Also... Also, was ist das - kommen Sie immer wieder zurück - was ist das jetzt? Das sind also 50. Es sind also jeweils 4 cm. Es sind also 4 cm vor Squamocolumnar, also sollte das reichen. Ja, mm hmm. Alles klar. Denn dann gehst du dorthin zurück und beendest die Myotomie. Alles klar. Lassen Sie mich das einfach dort platzieren. Ja.
KAPITEL 4
Okay, also fangen Sie gleich hier an. Messer raus. Stellen Sie sicher, dass wir uns mit der anderen Myotomie verbinden. Da ist eine große Ader. Also lasst uns einfach hier bleiben, auf dieser Seite.
Okay. Mm hmm. Können Sie ein wenig nach links ablenken? Das glaube ich auch. Da sind wir, das ist die Linie, zu der wir gehen wollen. Genau hier, oder? Mm hmm, mach weiter. So? Mm hmm. Genau da... Okay, das sehe ich. Ja. Das ist der Längsmuskel. Okay. Ein bisschen mehr - wir haben ein paar mehr Fasern hier, die gehen müssen. Das ist das Ende des... Ja. Nun, das ist - lassen Sie mich zurückziehen. Okay, bereit? Mm hmm. Holen Sie sich diesen an die Spitze. Sollten wir die Schiffe dahinter machen? Okay. Ich drücke nur. Oh, das ist leerer Raum dort, oder? Ja, das ist... Perineum, ja. ja. Okay, wir sind also gut dort. Okay, alles klar, gut. Zurückziehen.
Zurückziehen - zurückziehen - zurückziehen - zurückziehen - das ist Myotomie - das ist Myotomie - das ist Myotomie - gehen Sie ein bisschen mehr hier oben. Okay. Ja, lassen Sie uns sicherstellen, dass wir viel haben. Ich denke, Elon hat Recht - ich denke, unsere Messungen sind falsch. Ich denke, Sie sollten von hier nach dort schneiden. Messer raus. Du willst, dass ich es reindrücke? Mm hmm. Das ist der ganze Weg. ja. Vielleicht nur... Vielleicht einfach aufhören. Lass uns die - Nun, das ist kreisförmige Muskulatur genau dort, oder? Es sieht irgendwie so aus - lass uns das einfach schneiden und... Ja. Messer raus. Gehen Sie nur ein wenig zurück. Okay, gut. Da gehst du hin, und das war's. Dann schieben Sie es einfach. Gut, okay gut. Das finde ich ziemlich gut. Ich denke, wir sind gut. Okay.
KAPITEL 5
Um 2 Uhr. Ich muss es drehen. Gut, okay. Es ist nicht so schlimm von einem Tunnel - ich meine, es ist... Nein, nein. Bringen Sie dies voran. Ich werde den Umfang für Sie halten. In Ordnung, es liegt an Ihnen. ja... Alles klar. Ziehen Sie dies ein wenig zurück. Sie möchten dies zuerst in Ihrer Kappe geöffnet haben. Nimm deine Spitze und lenke dich mit der Spitze des Zielfernrohrs nach oben. Ja. Weißt du was? Mal sehen. Verschieben Sie also den Bereich jetzt wieder nach unten. Und halten Sie einfach dort fest. Es ist in Ordnung für eine... Das ist okay für einen Ausgangspunkt, denke ich, ja. Alles klar. Alles klar. Mm hmm. Clip ist geöffnet. Und was ich dann mache, ist, dass ich mich ablenken werde. Schieben Sie es hinein und schließen Sie es dann. Schließen. Okay. Also jetzt, wenn ich nur nachschaue. Test. Es ist in Ordnung.
KAPITEL 6
Alles fertig. Das war eine perorale endoskopische Myotomie. Der Fall verlief ziemlich reibungslos. Ein wenig Mühe am Anfang, den Tunnel zu etablieren, aber sobald wir reinkamen, denke ich, dass alles ziemlich reibungslos verlief. Ich hoffe, dass Sie auf diesem Video sehen konnten, wie sich die Dinge strafften, als wir auf den unteren Schließmuskel der Speiseröhre und die palisadierenden Gefäße stießen, aber sobald wir das durchstanden, ging alles sehr einfach. Es ist in Ordnung, durch die Speiseröhre in voller Dicke zu gehen, solange der Tunnel selbst ausreichend geschlossen ist, was Sie sehen könnten. Wir werden morgen früh einen Gastrografin-Schluck bekommen, sicherstellen, dass es kein Endoleck oder Problem mit dem Tunnel gibt, und wenn ja, wird der Patient für eine Woche mit einer flüssigen Diät nach Hause gehen, und seine Achalasie sollte behoben werden.