Miotomía endoscópica peroral (POEM) para la acalasia
Main Text
Table of Contents
La acalasia, un trastorno primario de la motilidad del esófago, es el resultado de una relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior y tiene una incidencia que oscila entre 1 y 6 en 100.000. El tránsito deficiente de alimentos y líquidos desde el esófago hasta el estómago produce síntomas de disfagia, regurgitación, plenitud / dolor retroesternal y pérdida de peso. Los síntomas se pueden controlar con una variedad de terapia médica o de procedimiento. Sin embargo, los mejores resultados se obtienen del manejo quirúrgico con miotomía. La miotomía endoscópica peroral (POEM) ha surgido como una forma menos invasiva a través de la cual realizar una miotomía y proporciona un alivio de la disfagia comparable a la miotomía laparoscópica de Heller, el estándar actual de terapia quirúrgica para la acalasia.
La acalasia es un trastorno primario de la motilidad del esófago con una incidencia que oscila entre 1 y 6 en 100.000. 1,2 La acalasia se debe a una relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior (EEI), lo que resulta en un tránsito deficiente de un bolo alimenticio desde el esófago hasta el estómago. En consecuencia, la peristalsis en el esófago se ve afectada con un aumento resultante en las contracciones simultáneas del esófago con menor amplitud contráctil. número arábigo
Se cree que la fisiopatología de la acalasia se debe a la degeneración de los ganglios del plexo mientérico esofágico. 2 La hipertensión en el EEI se desarrolla con la posterior dilatación del esófago y la retención de alimentos, líquidos y saliva en el esófago. Como resultado, los pacientes generalmente experimentan disfagia, regurgitación y dolor o plenitud retroesternal. Muchos síntomas se desarrollan lentamente, y el tiempo medio hasta el diagnóstico es de aproximadamente 4-5 años. 1
La paciente es una mujer de 56 años con antecedentes médicos de obesidad y acalasia tipo 1 que presentó dos años de disfagia asociada a sólidos. En los últimos seis meses, su disfagia había progresado; ahora estaba experimentando disfagia con líquidos. Después de una comida, experimentó una sensación de plenitud retroesternal que fue aliviada por la emesis. No tenía quejas de pérdida de peso o regurgitación.
Cabe destacar que el síntoma de presentación más común de la acalasia es la disfagia de sólidos (experimentada por hasta el 90% de los pacientes) y líquidos (85% de los pacientes). 1
El examen físico para la acalasia es en gran medida inespecífico y la historia de la enfermedad actual ofrece una mayor comprensión del diagnóstico potencial de acalasia y otros trastornos de la motilidad esofágica. Dependiendo de la cantidad de tiempo que el paciente ha estado experimentando síntomas, los pacientes pueden mostrar signos de pérdida de peso.
En este caso particular, el examen físico del paciente fue en gran medida poco notable. Era de aspecto positivo pero obesa con un índice de masa corporal (IMC) de 36. Su abdomen era suave, no distendido y no sensible.
Una vez que la historia clínica ha elevado el índice de sospecha de acalasia, se utilizan varias modalidades de imagen para confirmar el diagnóstico.
La esofagogastroduodenoscopia (EGD) es esencial para descartar otras causas de obstrucción mecánica en el esófago distal, como neoplasia maligna o estenosis péptica, que podrían producir síntomas de pseudoacalasia. Ambos diagnósticos alternativos pueden imitar los síntomas de la acalasia, pero no se manejan con miotomía. Descartar neoplasias malignas infiltrantes del esófago o del cardias gástrico es de suma importancia en la evaluación de un paciente con sospecha de acalasia. Además, la EGD es útil para evaluar la mucosa en busca de cualquier cambio inflamatorio de la mucosa que pueda afectar el manejo.
La manometría esofágica es extremadamente útil para diferenciar la acalasia de otros trastornos de la motilidad esofágica. La manometría se puede realizar como manometría convencional (CM) con un trazado de línea o como manometría de alta resolución (HRM) con topografía de presión esofágica. HRM proporciona mediciones de presión a intervalos de aproximadamente 1 cm por el esófago en comparación con los intervalos de 3 a 5 cm de CM. La mayor resolución de la HRM ha permitido a los médicos identificar tres subtipos de acalasia (basados en la Clasificaciónde Chicago 3): 1) Aperistalsis, 2) Presurización panesofágica, 3) Peristalsis espástica. 4
Fig. 1, Esofagograma de bario que demuestra el estrechamiento del esófago distal para crear la clásica apariencia de "pico de pájaro" que se ve en la acalasia. El esofagograma de contraste (por ejemplo, tragar bario) permite una evaluación de los cambios anatómicos en el esófago que resultan de la acalasia, como la tortuosidad, la angulación y el grado de dilatación. La clásica apariencia de "pico de pájaro" del esófago (Fig. 1) se ve con frecuencia en la acalasia. El vaciado cronometrado del bario del esófago es una modalidad muy útil para cuantificar la obstrucción del flujo de salida tanto antes como después de la intervención terapéutica.
Como se discutió anteriormente, la fisiopatología subyacente de la acalasia se debe a la no relajación de la EEI. A medida que la enfermedad progresa, la dilatación del esófago se exacerba; se puede retener un mayor volumen de alimentos, líquidos, saliva y aire dentro del esófago. A medida que la dilatación del esófago empeora, el esófago también puede volverse tortuoso. Los síntomas progresan desde la disfagia inicial hasta la regurgitación y el dolor torácico retroesternal. Los pacientes con enfermedad grave desarrollan pérdida de peso como consecuencia de su disfagia. Además, la irritación de la mucosa por las partículas retenidas en el esófago puede conducir a la inflamación de la mucosa y puede contribuir al aumento de 16 veces el riesgo de cáncer de esófago observado en pacientes con acalasia. 5
La dilatación neumática endoscópica es una de las primeras opciones para el tratamiento de la acalasia, pero a menudo requiere múltiples tratamientos y conlleva un riesgo de perforación.
También se ha demostrado que la inyección intraesfinteriana endoscópica de toxina botulínica tiene algún efecto en el alivio de los síntomas de la disfagia en la acalasia. Sin embargo, los efectos disminuyen dentro de un año, y la inyección recurrente u otras formas de tratamiento son necesarias para continuar el alivio sintomático. 6 La terapia botulínica está reservada en gran medida para pacientes que no pueden tolerar el tratamiento quirúrgico.
La miotomía de Heller, que implica la división de las capas musculares del esófago, se asocia con mejores resultados a largo plazo en el tratamiento de la acalasia que la dilatación neumática o la inyección botulínica. 7,8
La miotomía endoscópica peroral (POEM) se ha utilizado cada vez más para tratar la acalasia. POEM divide endoscópicamente las fibras musculares del LES de manera similar a la miotomía laparoscópica de Heller, pero la ruta de acceso es menos invasiva ya que no es necesario utilizar incisiones ni trócares.
Los riesgos y beneficios de poem versus miotomía laparoscópica de Heller se discutieron con el paciente. El paciente fue diagnosticado con acalasia tipo I, para la cual se espera que la miotomía POEM o Heller tengan resultados similares. Dado que el paciente era relativamente joven y saludable, sin evidencia de inflamación de la mucosa o enfermedad en su endoscopia superior, se esperaba que el paciente tuviera mejores resultados del manejo quirúrgico de su acalasia que con la dilatación neumática.
Las contraindicaciones para la realización de POEM incluyen antecedentes de cirugía esofágica, hipertensión portal y coagulopatía.
La cirugía endoscópica transluminal de orificio natural (NOTES) se desarrolló a medida que los cirujanos y endoscopistas mínimamente invasivos buscaban encontrar métodos menos invasivos para el manejo quirúrgico de la enfermedad. Aunque varios procedimientos y rutas de NOTES han demostrado ser seguros, factibles y reproducibles en la práctica clínica, POEM es quizás el procedimiento de NOTES más ampliamente realizado en este momento después de años de desarrollo e investigación sobre su seguridad, así como su efectividad a corto y largo plazo. 9
POEM se desarrolló por primera vez en Japón en 200810 (y más tarde se introdujo en los Estados Unidos en 20109) como una alternativa a la miotomía laparoscópica de Heller (LHM) para el tratamiento de la acalasia. Si bien aún no se ha publicado un ensayo controlado aleatorio con poder estadístico adecuado que compare los resultados de POEM con LHM, los estudios observacionales prospectivos han establecido que las tasas de alivio de la disfagia después de POEM varían del 83% al 89% con la remisión de los síntomas al año. 11 Más objetivamente, POEM ha resultado en una reducción de la presión media de LES en un 62%. 12,13 Al igual que con la miotomía abierta y laparoscópica, la clave para el tratamiento quirúrgico exitoso de la acalasia con POEM es dividir completamente todas las fibras musculares circulares del esófago para permitir la relajación del EEI.
Antes de la operación, los médicos pueden calcular una puntuación de Eckardt, una encuesta cualitativa que evalúa la gravedad de los síntomas en función del grado de disfagia, la duración de los síntomas y la frecuencia de los síntomas, como la regurgitación. 14 Tales puntuaciones se pueden utilizar para estandarizar la comparación de los síntomas antes y después de POEM,12,13 y algunos estudios han demostrado una reducción de hasta el 87% en las puntuaciones después de POEM. 12
Los enfoques no quirúrgicos para la acalasia tienen tasas variables de éxito con perfiles de riesgo variables para las complicaciones. La menos efectiva es la terapia médica sola. Los medicamentos como los bloqueadores de los canales de calcio y los nitratos de acción prolongada funcionan facilitando la relajación del músculo liso para reducir la presión del EEI. Sin embargo, los efectos son de acción corta (que van de 30 a 120 minutos) y compensados por efectos secundarios farmacológicos como hipotensión o dolor de cabeza. 15 La dilatación neumática endoscópica requiere una intervención repetida y graduada para lograr tasas de alivio de los síntomas cercanas a las de la LHM. Además, la dilatación se asocia con un riesgo del 1,9% de perforación esofágica, incluso cuando es realizada por endoscopistas experimentados. 16
Una reciente revisión sistemática y metanálisis que comparó LHM y POEM encontró que el alivio de la disfagia a los 12 meses fue mejor en los pacientes que se sometieron a POEM (93,5% de alivio) versus LHM (91%) y que la diferencia persistió a los 24 meses (POEM 92,7% vs. LHM 90%). 17 Los pacientes que se sometieron a POEM tenían más probabilidades de desarrollar síntomas de enfermedad por reflujo gastrointestinal (ERGE), así como hallazgos endoscópicos de ERGE como esofagitis (POEM 47,5% vs. LHM 11,1%), pero todos los pacientes con LHM incluidos en este estudio también se habían sometido a una fundoplicatura. 17 En pacientes que se someten a POEM y desarrollan ERGE, se puede realizar una fundoplicatura laparoscópica si los síntomas no se controlan solo con terapia farmacológica.
En nuestra institución, obtenemos un esofagograma de contraste en el primer día postoperatorio para descartar fugas y evaluar el paso del contraste desde el esófago hasta el estómago. También mantenemos a los pacientes en una dieta líquida durante la primera semana después de la cirugía, dado que el edema postoperatorio puede afectar el paso de alimentos sólidos. Después de una semana, los pacientes son autorizados a reanudar una dieta regular con alimentos sólidos. El seguimiento de rutina se programa para dos semanas, tres a seis meses y un año después de la cirugía. Rutinariamente recetamos terapia de supresión ácida con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a pacientes postoperatorios durante un mínimo de un año. Si los pacientes desean detener su IBP al año, realizamos un estudio de pH para evaluar la ERGE.
El esofagograma postoperatorio de este paciente no fue notable, y el paciente fue dado de alta con una dieta líquida durante una semana. Progresó sin problemas a una dieta sólida. Su seguimiento postoperatorio no ha sido notable, y continúa haciéndolo bien.
Utilizamos un endoscopio HD de visión frontal, un cuchillo TT KD-640L (Olympus, Tokio, Japón), una tapa transparente MH-588 (Olympus, Tokio, Japón) y un generador VIO 300D ERBE (Tubingen, Alemania).
Meireles y Rattner son consultores de Olympus. Los doctores Meireles y Hashimoto han recibido fondos de subvención del Consorcio de Orificios Naturales para la Evaluación e Investigación (NOSCAR). El Dr. Hashimoto está parcialmente financiado por el MGH Edward D. Churchill Surgical Education and Simulation Research Fellowship y el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (Subvención #: T32DK007754-17).
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Burakoff R, Chan WW. Descripción general de los trastornos de la motilidad esofágica. En: Sugarbaker DJ, Bueno R, Colson YL, Jaklitsch M, Krasna MJ, Mentzer S, eds. Adult Chest Surgery. 2nd ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill Education; 2015.
- Jobe BA, Hunter JG, Watson DI. Esófago y hernia diafragmática. En: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al, eds. Schwartz's Principles of Surgery. 10th ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill Education; 2014.
- Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ, Pandolfino JE, Schweizer W, Smout AJ; Grupo de Trabajo Internacional de Manometría de Alta Resolución. Criterios de clasificación de Chicago de los trastornos de la motilidad esofágica definidos en la topografía de presión esofágica de alta resolución. Neurogastroenterol Motil. 2012;24(suppl 1):57-65. doi:10.1111/j.1365-2982.2011.01834.x.
- Rohof WO, Salvador R, Annese V, et al. Los resultados del tratamiento para la acalasia dependen del subtipo manométrico. Gastroenterología. 2013;144(4):718-725. doi:10.1053/j.gastro.2012.12.027.
- Sandler RS, Nyrén O, Ekbom A, Eisen GM, Yuen J, Josefsson S. El riesgo de cáncer de esófago en pacientes con acalasia: un estudio poblacional. JAMA. 1995;274(17):1359-1362. doi:10.1001/jama.1995.03530170039029.
- Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, Sostre S, Jones B, Kalloo AN. Toxina botulínica intraesfinteriana para el tratamiento de la acalasia. N Engl J Med. 1995;332(12):774-778. doi:10.1056/NEJM199503233321203.
- Zaninotto G, Annese V, Costantini M, et al. Ensayo controlado aleatorizado de toxina botulínica versus miotomía laparoscópica de Heller para la acalasia esofágica. Ana Surg. 2004;239(3):364-370. doi:10.1097/01.sla.0000114217.52941.c5.
- Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, Swanstrom LL. Un análisis de decisión del enfoque inicial óptimo para la acalasia: miotomía laparoscópica de Heller con fundoplicatura parcial, miotomía toracoscópica de Heller, dilatación neumática o inyección de toxina botulínica. J Gastrointest Surg. 2001;5(2):192-205. doi:10.1016/S1091-255X(01)80033-0.
- Horgan S, Meireles OR, Jacobsen GR, et al. Amplia utilización clínica de NOTES: ¿es seguro? Surg Endosc. 2013;27(6):1872-1880. doi:10.1007/s00464-012-2736-z.
- Inoue H, Minami H, Satodate H, Kudo SE. Primera experiencia clínica de miotomía esofágica endoscópica submucosa para la acalasia esofágica sin incisión en la piel. Gastrointest Endosc. 2009;69(5):AB122. doi:10.1016/j.gie.2009.03.133.
- Von Renteln D, Fuchs KH, Fockens P, et al. Miotomía endoscópica peroral para el tratamiento de la acalasia: un estudio multicéntrico prospectivo internacional. Gastroenterología. 2013;145(2):309-311.e3. doi:10.1053/j.gastro.2013.04.057.
- Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Miotomía endoscópica peroral (POEM) para la acalasia esofágica. Endoscopia. 2010;42(4):265-271. doi:10.1055/s-0029-1244080.
- Swanstrom LL, Kurian A, Dunst CM, Sharata A, Bhayani N, Rieder E. Resultados a largo plazo de una miotomía endoscópica para la acalasia: el procedimiento POEM. Ana Surg. 2012;256(4):659-667. doi:10.1097/SLA.0b013e31826b5212.
- Eckardt AJ, Eckardt VF. Estrategias de tratamiento y vigilancia en la acalasia: una actualización. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8( 6):311-319. doi:10.1038/nrgastro.2011.68.
- Vaezi MF, Richter JE. Terapias actuales para la acalasia: comparación y eficacia. J Clin Gastroenterol. 1998;27(1):21-35. doi:10.1097/00004836-199807000-00006.
- Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. Guía clínica ACG: diagnóstico y manejo de la acalasia. Am J Gastroenterol. 2013;108(8):1238-1249. doi:10.1038/ajg.2013.196.
- Schlottmann F, Luckett DJ, Fine J, Shaheen NJ, Patti MG. Miotomía laparoscópica de Heller versus miotomía endoscópica peroral (POEM) para la acalasia: una revisión sistemática y un metanálisis. Ana Surg. 2018;267(3):451-460. doi:10.1097/SLA.00000000000002311.
Cite this article
Hashimoto D, Meireles OR, Rattner D. Miotomía endoscópica peroral (POEM) para la acalasia. J Med Insight. 2022;2022(127). doi:10.24296/jomi/127.
Procedure Outline
Table of Contents
- Paciente sometido a anestesia general con intubación endotraqueal
- Asegúrese de que el tubo endotraqueal (ETT) esté colocado a un lado de la boca del paciente para permitir cada colocación del endoscopio.
- El paciente debe permanecer en posición supina
- Una vez que el esófago está intubado, se avanza un sobretubo sobre el endoscopio para proteger la orofaringe del traumatismo del endoscopio, prevenir el desprendimiento de ETT y facilitar la extracción e inserción múltiple del endoscopio si es necesario.
- Irrigar la luz gástrica y esofágica
- Regar con solución de bacitracina
- La irrigación le permite visualizar claramente la luz del esófago y el estómago, disminuir la carga bacteriana
- Identificar la unión escamocolumnar
- Mida la distancia desde la unión escamocolumnar hasta los incisivos para planificar la ubicación de su mucosotomía y la longitud de su miotomía
- Retire el endoscopio y fije la tapa distal transparente a su extremo antes de realizar la mucosotomía
- Comprobar la orientación del ámbito
- La inyección de tinte azul en el campo (pero no en los tejidos) puede ayudar a garantizar que el endoscopio esté posicionado adecuadamente para realizar una incisión en la mucosa anterior
- Orientación correcta del endoscopio si es necesario
- Después de medir la distancia correcta para pasar la aguja endoscópica, la colocación de cinta adhesiva en el alambre de la aguja endoscópica le permite encontrar fácilmente la distancia correcta para pasar la aguja.
- Crear cojín submucoso
- La creación de un cojín submucoso le permite incisar la mucosa de manera más segura y reducir el riesgo de una perforación de espesor completo
- Nuestro objetivo es crear un cojín y la posterior mucosotomía en la posición de las 2 en punto a lo largo de la cara anterior del esófago.
- Succionar el aspecto seleccionado de la mucosa en la tapa distal transparente del endoscopio
- Inserte cuidadosamente la aguja en la mucosa
- Inyecte lentamente tinte azul en la submucosa, visualizando la mucosa que se eleva en un cojín
- Crear una incisión mucosa vertical de 1,5 cm
- Mantenga el cojín submucoso succionado en la tapa distal transparente del endoscopio
- Cambiar la aguja por un cuchillo endoscópico
- Usando la opción "Cortar" en el generador ERBE, cree una incisión mucosa vertical de 1,5 cm a lo largo del cojín submucoso
- El asistente puede ayudar a colocar el endoscopio para permitir que el cuchillo endoscópico del cirujano progrese a lo largo del sitio de incisión previsto.
- Tenga cuidado de evitar apuntar con el cuchillo y perforar todo el grosor del esófago
- Visualice las fibras musculares circulares para asegurar la incisión completa de la mucosa
- Una vez que se haya realizado la incisión mucosa adecuada, dirija la tapa distal transparente del endoscopio hacia la incisión y apunte el endoscopio hacia abajo para prepararse para el túnel submucoso hacia el estómago.
- Use la solución de índigo carmín / epinefrina para levantar la mucosa de las fibras musculares circulares
- Avanzar distalmente teniendo cuidado de no lesionar la mucosa
- Una vez que se haya utilizado la solución de carmín/epinefrina índigo para ayudar a elevar la mucosa de las fibras musculares circulares, avance lentamente el endoscopio distalmente.
- Use el cuchillo endoscópico para separar suavemente cualquier tejido conectivo areolar entre la mucosa y las fibras musculares circulares
- Puede alternar entre la inyección de solución para levantar la mucosa y el uso del cuchillo para separar el tejido areolar a medida que progresa distalmente.
- Los vasos palisados del esófago actúan como un hito para identificar la unión gastroesofágica
- Si la progresión de la tunelización falla, puede comenzar su miotomía de las fibras musculares circulares en ese punto para continuar el progreso distal
- Evaluar la ubicación del túnel
- Una vez que complete el túnel submucoso, salga del túnel e inserte el endoscopio de nuevo a través de la luz del esófago.
- Evaluar la longitud del túnel submucoso en relación con la unión escamosocolumnar para garantizar la longitud adecuada del túnel
- Una vez confirmado, vuelva a entrar en el túnel submucoso
- Comience en el punto conveniente y proceda distalmente
- Miotomía selectiva de fibras musculares circulares
- Use el cuchillo endoscópico para dividir cuidadosamente las fibras musculares circulares, comenzando 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior y extendiéndose 3 cm más allá de él.
- Tenga cuidado de evitar vasos grandes dentro de la pared del esófago
- Evitar lesiones en la mucosa
- Reevaluar la integridad de la mucosa
- Una vez que se haya completado la miotomía por encima y por debajo de la unión escamocolumnar, pase el endoscopio a través de la luz del esófago para evaluar la integridad de la mucosa
- Se utilizan múltiples clips para cerrar la longitud de la incisión mucosa
- Si se produce una lesión de espesor completo, asegúrese de que el túnel submucoso esté cerrado adecuadamente
Transcription
CAPÍTULO 1
Por lo tanto, el procedimiento se llama POEM, que significa miotomía endoscópica peroral, que es una forma de realizar la miotomía esofágica puramente en la luz a través de la boca sin ninguna incisión en el abdomen como solía realizarse tradicionalmente. En el pasado, esas cirugías pasaban de procedimientos abiertos a laparoscópicos con pequeñas incisiones, ahora se hace puramente a través de la boca. El procedimiento consiste en utilizar un endoscopio de alta definición haciendo una abertura de la mucosa del esófago de unos 1,5 cm, y que se encuentra a 10 cm por encima del esfínter esofágico inferior. A través de esa mucosotomía, desarrollamos un túnel submucoso. Ese túnel se avanza más allá del esfínter esofágico inferior y unos 2-3 cm en el estómago, en el área cártica. A continuación, se elimina el ámbito. El túnel se inspecciona para verificar la integridad de la mucosa. Si hay alguna lesión en la mucosa, simplemente colocamos clips para evitar una perforación de paso a paso y eso probablemente ocurra en aproximadamente el 2-3% de los casos. Luego, una vez que se ha inspeccionado todo el túnel, y no hubo problemas, pasamos a la porción de miotomía, que comenzamos 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior y avanzamos 2-3 cm por debajo del esfínter esofágico inferior a través del túnel que se creó. Realizamos una miotomía muscular circular, pero muchas veces, las fibras longitudinales también se cortan, lo cual está absolutamente bien. En Japón y China, lo hacen todo el tiempo, Al final del procedimiento, colocamos clips, interrumpidamente con unos 7 clips para cerrar la mucosotomía y terminar el caso.
CAPÍTULO 2
Bien, así que vamos al esófago. Mm hmm. Uau. Sí, exactamente. Tengo otro como este que insisten en que tiene acalasia por la que pasó una tableta de bario. ¿Realmente? Sí.
Verdadero trendelenburg, sí, por favor. Eso es bueno allí. Guau, está bien. De acuerdo, así que eso es correcto sobre lo que sea que sea esta marca, diría que tenemos razón, eso es todo allí mismo. Sí. Así que eso es 60, 55, 53.5, básicamente sí. De acuerdo, así que si volvemos 10, eso es 50, 45, 43. ¿Bien? Muy bien.
Está bien, Neal, solo soy, te diré qué, vamos a darme un poco de cosas azules, aquí mismo, dame un poco de chorro. De acuerdo, así que eso necesita ser cambiado a eso. Está bien, eso es bueno allí. Así que pongamos el trozo de cinta ahora mismo. Dicho: espera un segundo Elon, déjame ver. Así que si lo ponemos aquí... Eso es demasiado lejos. Tal vez volvamos a tener esto a la vista. Así que probablemente deberíamos - Queremos ser capaces de conseguir esto, así que probablemente vas a sentir eso justo aquí. Así que probablemente justo aquí debería estar bien. Genial, está bien. Bien, volvamos a tener un poco de azul, por favor. De acuerdo, bien. Está bien, aguja. Pon un poco más, Elon. Bien. Está bien, aguja. Bien. Inyecte, lentamente.
Estás fuera, detente. Parar. Quieres traer la aguja de vuelta y simplemente perforar eso. Bien. Casi de principio a fin y luego retrocedes. Ahí lo tienes, ahora retrocede lentamente. Sí. Inyectar. Sí. Retrocede. Tirar hacia atrás, tirar hacia atrás, tirar hacia atrás. Bien. Sigue retrocediendo. Vamos a encontrar la posición correcta. Tira hacia atrás, muy bien. Sí. Sigue. Retrocede un poco más. Mira, ahora está fuera, puedes ver eso. De acuerdo, detente. Aguja en.
Está bien, cuchillo fuera. Voy a chupar esto ¿verdad? Derecha, amarillo. Amarillo. Así que vamos, un poco hacia adentro. Sube solo un pelo porque , ahí mismo. Bien. Sigue moviéndome. Correcto, bajemos. Más abajo. Tienes que hacerlo. Sí. Muy bien. Bueno, sí. Sigue. Empujarlo. Bien, retrocede un poco. Retrocede. Y eso es todo. Lo único que puedes controlarte a ti mismo es la sección hacia ti. Mira que esto es, mucho de esto es, sucede desde aquí. Me gusta. Bien. Porque hay tan pocos grados de libertad aquí. Tenemos que bajar hacia las 6 en punto aquí. Necesitamos tener más espacio allí, creo que ahí mismo. Retrocede. Solo voy a obtener esta área aquí. Sí. ¿Debo cortar la mucosa allí mismo? Sí, córtalo ahí mismo. Y también, necesito que cortes aquí. Permítanme retroceder. Sí. Bien, detente ahí mismo. Allí se puede rociar. Inyectemos más azul porque perdimos en alguna parte. Sí. Sí. Podemos comprobarlo ahora mismo. Sí, mira, creo que estamos casi todo el camino. Me inyectaré. Unos 3 cc. Eso es bueno ahí mismo. Engancha eso. Sí. En realidad, creo que eso es lo suficientemente grande, ¿eh? Solo engancha eso sobre eso. Bien. Permítanme encontrar ese poco allí. Porque está el músculo circular, así que estamos bien. Sí. Así que permítanme tratar de entender esto. Muy bien, voy a conseguir esto para ti. Tienes que ir aquí mismo. Esto es lo que tiene que ir, aquí mismo. Si podemos llegar a ella. Retrocede un poco.
CAPÍTULO 3
Aquí tienes. Eso va a ser un gran paso adelante. Muy bien Ozanan, voy a torcer esto si puedo. Está bien, así que ahora debería estar dentro. Desvíe hacia abajo, simplemente desvíe hacia abajo. Y subir. De acuerdo, sí. Solo voy a hacer como 2 cm, te lo daré. De acuerdo, sí. De acuerdo, genial. Empujarlo hacia adentro y hacia abajo. Y abajo, sí. De acuerdo, entonces ... Muy bien, cambiemos aquí. Vamos a tener el azul ahora, por favor. Sí. Está bien, Elon. Compruebe unos 2 cc, por favor. Está bien, bien, detente allí.
Sigue adelante, avanza, vamos a conseguir esto aquí abajo a continuación. Esto nos está frenando. Sí. Sin embargo, está cerca de la mucosa. Sí. ¿Puedes avanzarlo? Eso es bueno allí. ¿Se quedará? Déjame acercarte. Eso definitivamente es músculo allí. Simplemente tira hacia atrás y trata de agarrar este Okay. Ahora estamos a punto de terminar, creo. Aquí vamos. De vuelta por el túnel. Las cosas aquí arriba, ¿o no? No, no creo... Vasijas de empalizada allí, sí. No creo que sea necesario tomarlos. Sí, bueno, creo que tenemos que tomar, tenemos que abrir esto, así que ... Sí, hasta el nivel de S1. Eso es un buen pequeño movimiento de gusano de pulgada allí. ¿A la derecha? Sí, a la derecha. Creo que vamos a tener que zafar ese recipiente antes de que nos sangre en la cara. Ahí mismo, ¿verdad? Sí. Rociar. Sí. Sí, pero tócalo. Puedes rociar como un poco más bajo. Un poco más bajo. Aquí tienes. Así que esos ya están miotomizados. Quieres estar por debajo de esto. Tal vez podamos inyectarnos de nuevo. Veamos, entremos en la mucosa y veamos cómo, qué estamos haciendo. Bien, ¿qué tan lejos estamos? ¿Tenemos unos 55 años? Sí. Bien, veamos, ¿hay algo aquí fácil que podamos tomar mientras estamos sentados aquí? Bueno, mi única preocupación es que necesitas conseguir este avión aquí mismo. Correcto, exactamente, exactamente. Y luego quitárselo, así que tenemos que inyectar azul por aquí. Sí. Inyectemos ahora mismo. Y luego podemos volver a mirar, sí, creo que sí. Retrocede solo un toque aquí. Veamos aquí. Yo lo haría. Parece que deberíamos ir aquí mismo. Estaba pensando casi aquí mismo. ¿Ves este agujero allí mismo? Sí, pero volvamos a ver ese agujero, a ver si eso es músculo. Mira, hay músculo en el otro lado de eso. Así que ponte aquí abajo es lo que quieres, ¿verdad? Sí, entonces tienes que aplicar una presión suave. Sí, está bien, Elon, inyecta muy lentamente. ¿Puedo tener el cuchillo tiki, por favor? Está bien, cuchillo fuera. Retrocede un poco. ¿No está este músculo aquí? Aquí está el músculo, ahí mismo. Hay músculo, y luego hay una capa muy delgada entre el espacio submucoso, ahí es donde queremos ir. Sí. Está bien, retrocede. No sé sobre esto, ¿qué te parece? Hay algo de mucosa en el otro lado de eso que conozco, pero cierra tu aguja ahora mismo. Y simplemente ve y simplemente sondéalo muy suavemente. Solo ve un poco más que eso. Mira, esas son fibras, ahí mismo. Así que la cosa es que deberíamos estar levantando un túnel aquí. Solo voy a rascar esto hacia abajo, desviarme hacia abajo con eso, solo por frotarlo. Creo que deberíamos cortar esto aquí mismo. ¿Para hacer la miotomía? Seguro. Sí, ahí mismo. Pero entonces estamos, el único inconveniente es que va a ser como el otro caso, incluso si, y poder vadear un buen túnel porque entonces ... Bien. Muy bien, entonces, ¿qué quieres hacer aquí? Quiero simplemente inyectarme. Muy bien, aguja. Ahora lo que quieres hacer es literalmente solo - ¿ves este tejido submucoso, aquí mismo? Sí, ahí mismo. Inyectar en él, va a ir ... Estás contento con eso, ¿por ahí? Solo un poco más. Está bien comenzar a inyectar un poco más. Ahora, detente. Vuelva a meter la aguja. Aguja de nuevo. Aguja en. Ahora vamos a aplicar presión aquí donde hiciste el agujero. De acuerdo, inyectar. Inyectar. Deberías obtener algo. Está bien, cuchillo fuera. Sí. Sí, avanza, empuja, Ozanan. Llévame un poco a través. Rotarme. Cruce entre medias y atrás un poco para eso. Ahora podemos poner azul allí mismo. Sí. Me pregunto si podemos conseguir algo de esto aquí mismo mientras estamos en ello. ¿Se puede rotar el alcance y ver? Vuelve, está bien. Eso es sí aquí, ¿verdad? Mm hmm, porque debe haber músculos en la parte superior, así que está bien allí mismo. Parece demasiado volado. Bien. ¿Puedo conseguir esta pequeña banda aquí o no? O - no. Está bien, está bien, vamos, está bien. Tira de esto un poco hacia atrás. Así que lo que vamos a hacer es tirar de esto hacia atrás, simplemente estirarlo muy suavemente. Aquí vamos. Estás ahí. De acuerdo, inyectar. Aguja fuera. Tienes que tomar esto aquí mismo, tienes que tomarlo. Está justo en el músculo. Ese músculo. Pero eso está bien, volvamos a ello. Ahora retrocede ligeramente. Mm hmm. Tirar hacia atrás, tirar hacia atrás, tirar hacia atrás, dejarme girar hacia un lado. ¿Puedes desviarte un poco hacia la izquierda? De vuelta en un poquito. Desvíe hacia abajo. Así que ahora lo que podemos hacer es a partir de aquí, tomar eso. Porque eso sería suficiente allí mismo para hacer la miotomía. Sí. Bien. Eso está mejor. Mm hmm. Bien. Empuja un poco. Vamos a reevaluar nuestro túnel en este momento. Muy bien, cuchillo. Saquemos esto.
Una cosa es segura de que el extremo inferior de esa miotomía está en la grasa. Sí. Mm hmm. Sí. Mm hmm. Y pasamos por los recipientes de empalizada, así que hay algo de esperanza allí. Aquí, allá vamos. Bien. Así que seguiste retorciéndote. Seguí girando y perdí la curvatura. Bien. Y luego, además, voy a tomar esa flexión direccional en este momento. Mm hmm. Voy a sacarlo. Debido a que esto es demasiado nítido, nuestro ángulo es demasiado agudo. Bien. La otra cosa también es que si vas demasiado lejos en retroflejo, entonces vas a la... Muy bien. Muy bien, así que estamos ahí abajo. Podemos ver eso, definitivamente. Y ahora retrocedemos aquí. Ahí vamos allí mismo. Mm hmm. Y la distancia de este túnel es, a través de aquí, desde la tapa en centímetros, así que ... Así que... Entonces, ¿qué es eso, sigue regresando, qué es eso en este momento? Así que eso es 50. Así que mide 4 cm cada uno. Así que son 4 cm antes de squamocolumnar, así que eso debería ser suficiente. Sí, mm hmm. Muy bien. Porque entonces vuelves allí y terminas la miotomía. Muy bien. Permítanme decirlo ahí. Sí.
CAPÍTULO 4
Está bien, así que comienza aquí mismo. Cuchillo fuera. Asegúrese de que nos conectamos con la otra miotomía. Hay una gran vena ahí mismo. Así que quedémonos aquí, de este lado.
Bien. Mm hmm. ¿Puedes desviarte un poco hacia la izquierda? Yo también lo creo. Ahí vamos, esa es la línea a la que queremos ir. Aquí mismo, ¿verdad? Mm hmm, sigue adelante. ¿Me gusta? Mm hmm. Justo ahí... Está bien, lo veo. Sí. Eso es músculo longitudinal. Bien. Un poco más, tenemos algunas fibras más aquí mismo que tendrán que ir. Ese es el final de la... Sí. Bueno, eso es, déjame retroceder. De acuerdo, ¿listo? Mm hmm. Sube este a la cima. ¿Deberíamos hacer los vasos detrás de él? Bien. Solo estoy empujando. Oh, ese es un espacio vacío allí, ¿verdad? Sí, eso es... Perineo, sí. Sí. Está bien, así que somos buenos allí. Está bien, está bien, está bien. Retrocede.
Tirar hacia atrás - tirar hacia atrás - tirar hacia atrás - eso es miotomía - eso es miotomía - eso es miotomía - ir un poco más arriba aquí. Bien. Sí, asegurémonos de que tenemos mucho. Creo que Elon tiene razón, creo que nuestras mediciones están desactivadas. Creo que deberías cortar de aquí para allá. Cuchillo fuera. ¿Quieres que lo empuje? Mm hmm. Eso es todo el camino. Sí. Tal vez sólo ... Tal vez simplemente deténgase. Vamos a conseguir el - Bueno, eso es músculo circular allí mismo, ¿verdad? Se parece un poco, vamos a cortar esto y... Sí. Cuchillo fuera. Retrocede un poco. De acuerdo, bien. Ahí lo tienes, y eso es todo. Luego simplemente empujarlo. Bien, bien, bien. Creo que eso es bastante bueno. Creo que estamos bien. Bien.
CAPÍTULO 5
A las 2 en punto. Tengo que rotarlo. Bien, está bien. No es tan malo de un túnel, quiero decir que es ... No. Avanza esto. Tendré el alcance para ti. Muy bien, depende de ti. Sí... Muy bien. Tira de esto un poco hacia atrás. Primero quieres tener esto abierto dentro de tu gorra. Toma tu punta y desvía hacia arriba con la punta del endoscopio. Sí. ¿Sabes qué? Veamos. Así que mueva el alcance hacia abajo ahora mismo. Y quédate ahí. Está bien para un ... Eso está bien para un punto de partida, creo, sí. Muy bien. Muy bien. Mm hmm. Clip está abierto. Y luego lo que estoy haciendo es que voy a estar desviándome. Empujándolo hacia adentro, y luego cerrarlo. Cerrar. Bien. Así que ahora cada vez que lo compruebo. Prueba. Está bien.
CAPÍTULO 6
Todo terminado. Esa fue una miotomía endoscópica peroral. El caso transcurrió sin problemas. Un pequeño problema al principio para establecer el túnel, pero una vez que entramos, creo que todo salió bastante bien. Espero que puedas apreciar en ese video cómo las cosas se tensaron cuando nos encontramos con el esfínter esofágico inferior y los vasos de la empalizada, pero una vez que superamos eso, todo fue muy fácil. Está bien ir a toda máquina a través del esófago siempre y cuando el túnel en sí esté cerrado adecuadamente, lo que se puede ver. Recibiremos una deglución de gastrografina mañana por la mañana, nos aseguraremos de que no haya endoleak o problema con el túnel, y si es así, la paciente se irá a casa con una dieta líquida durante una semana, y su acalasia debe ser arreglada.