पेरोरल एंडोस्कोपिक मायोटॉमी (POEM) अचलासिया के लिए

अध्याय 1

इसलिए इस प्रक्रिया को POEM कहा जाता है, जो पेरोरल एंडोस्कोपिक मायोटॉमी के लिए खड़ा है, जो पेट के लिए किसी भी चीरे के बिना मुंह के माध्यम से पूरी तरह से लुमेन में एसोफेजेल मायोटॉमी करने का एक तरीका है जैसे कि यह पारंपरिक रूप से किया जाता था। अतीत में उन सर्जरी छोटे छोटे चीरों के साथ खुले से लेप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं तक जा रही थीं, अब यह पूरी तरह से मुंह के माध्यम से किया जाता है। इस प्रक्रिया में उच्च-परिभाषा के एंडोस्कोप का उपयोग करना शामिल है जो 1.5 सेमी के बारे में एसोफैगस के म्यूकोसा का उद्घाटन करता है, और यह निचले एसोफेजेल स्फिंक्टर से 10 सेमी ऊपर स्थित है। उस म्यूकोसोटॉमी के माध्यम से, हम एक सबम्यूकोसल सुरंग विकसित करते हैं। उस सुरंग को तब निचले एसोफेजेल स्फिंक्टर से परे और पेट में लगभग 2-3 सेमी, कार्डिक क्षेत्र में उन्नत किया जाता है। फिर क्षेत्र निकाल दिया जाता है। म्यूकोसा की अखंडता के लिए सुरंग का निरीक्षण किया जाता है। यदि म्यूकोसा को कोई चोट लगी है, तो हम बस एक माध्यम से और छिद्र से बचने के लिए क्लिप रखते हैं और यह संभवतः लगभग 2-3% मामलों में होता है। फिर एक बार जब सभी सुरंग का निरीक्षण किया गया है, और कोई समस्या नहीं थी, तो हम मायोटॉमी भाग पर जाते हैं, जिसे हम निचले एसोफेजेल स्फिंक्टर से 5 सेमी ऊपर शुरू करते हैं और सुरंग के माध्यम से निचले एसोफेजेल स्फिंक्टर के नीचे 2-3 सेमी आगे बढ़ते हैं जो बनाया गया था। हम एक परिपत्र मांसपेशियों मायोटॉमी करते हैं, लेकिन कई बार, अनुदैर्ध्य फाइबर भी काट दिए जाते हैं, जो बिल्कुल ठीक है। जापान और चीन में, वे हर समय ऐसा करते हैं, प्रक्रिया के अंत में, हम क्लिप रखते हैं, म्यूकोसोमी को बंद करने और मामले को खत्म करने के लिए लगभग 7 क्लिप के साथ बाधित होते हैं।

अध्याय 2

ठीक है, तो चलो अन्नप्रणाली में चलते हैं। एमएम हम्म। वाह। हाँ, बिल्कुल। मैं इस तरह एक और एक वे जोर देकर कहते हैं कि achalasia है कि एक बेरियम गोली के माध्यम से चला गया है. वाक़ई? हाँ।

सच trendelenburg, हाँ कृपया. यह वहाँ अच्छा है. वाह, ठीक है। ठीक है, इसलिए यह जो कुछ भी यह निशान है उसके बारे में सही है - मैं कहूंगा कि हम सही हैं - यह वहां है। हाँ, मैंने किया। तो यह 60, 55, 53.5 है, मूल रूप से हाँ। ठीक है, इसलिए अगर हम 10 वापस आते हैं, तो यह 50, 45, 43 है। ठीक? बिलकुल ठीक।

ठीक है, नील मैं बस - मैं आपको बताता हूं कि क्या, चलो - मुझे थोड़ा सा नीला सामान दें, ठीक यहीं, मुझे थोड़ी सी धारा निकलना दें। ठीक है, इसलिए इसे इसमें बदलने की आवश्यकता है। ठीक है, यह वहाँ अच्छा है। तो चलो बस टेप के टुकड़े को अभी पर डालते हैं। इसे रखो - एक दूसरे एलन पर पकड़ो, मुझे बस देखने दो। तो अगर हम इसे यहाँ डालते हैं ... यह बहुत दूर है। शायद चलो बस इसे वापस देखने में मिलता है। तो हमें शायद करना चाहिए - हम इसे प्राप्त करने में सक्षम होना चाहते हैं, इसलिए शायद आप यहां के बारे में सही महसूस करने जा रहे हैं। तो शायद यहाँ के बारे में सही ठीक होना चाहिए. बढ़िया, ठीक है। ठीक है, चलो कुछ फिर से नीला है कृपया. हाँ अच्छा है। ठीक है, सुई बाहर. थोड़ा और अधिक रखो, एलोन। ठीक। ठीक है, सुई बाहर. ठीक। धीरे-धीरे इंजेक्ट करें।

आप बंद हैं, रुक जाइए। रुको। आप सुई को वापस लाना चाहते हैं और बस इसे छेदना चाहते हैं। ठीक। लगभग के माध्यम से और के माध्यम से और फिर आप वापस खींचते हैं। वहाँ तुम जाओ, अब धीरे-धीरे वापस खींचो। हाँ। चढा। हाँ। वापस खींचें। वापस खींचें, वापस खींचें, वापस खींचें। ठीक। पीछे खींचते रहो। हम सही स्थिति खोजने जा रहे हैं। वापस खींचो, बहुत अच्छा है। हाँ। जारी रखो। थोड़ा और पीछे खींचें। देखो, अब यह बाहर है - आप इसे देख सकते हैं। ठीक है, रुक जाओ। सुई में.

ठीक है, चाकू बाहर। मैं इस अधिकार पर चूसना जा रहा हूँ? सही, पीला। पीला। तो चलो चलते हैं - वहां थोड़ा सा नीचे। बस एक बाल ऊपर जाओ क्योंकि - ठीक है। ठीक। मुझे हिलाते रहो। ठीक है, चलो नीचे चलते हैं। अधिक नीचे। आपको यह करना होगा। हाँ। सुंदर। अच्छा, हाँ। जारी रखो। इसे अंदर धकेलें। अच्छा है, थोड़ा सा में वापस धक्का. वापस खींचें। और यह इसके बारे में है। एक चीज जिसे आप अपने आप को नियंत्रित कर सकते हैं वह है आपकी ओर अनुभाग। देखें यह है - इसमें से बहुत कुछ है - यहां से होता है। इस तरह। ठीक। क्योंकि यहां स्वतंत्रता की बहुत कम डिग्री है। हमें यहां 6 बजे तक उतरना होगा। हमें वहां और अधिक जगह पाने की जरूरत है, मुझे लगता है कि वहां सही है। वापस खींचें। मैं बस इस क्षेत्र को यहां सही करने जा रहा हूं। हाँ। क्या मुझे वहां म्यूकोसा में कटौती करनी चाहिए? हाँ, यह सही वहाँ कटौती. और यह भी, मैं तुम्हें यहाँ पर कटौती करने की जरूरत है. मुझे वापस खींचने दो। हाँ। अच्छा, वहीं रुक जाओ। वहां आप स्प्रे कर सकते हैं। चलो अधिक नीले रंग को इंजेक्ट करते हैं क्योंकि हम कहीं खो गए हैं। हाँ। हाँ। हम अभी जांच कर सकते हैं। हाँ, देखो, मुझे लगता है कि हम लगभग सभी तरह से कर रहे हैं. मैं इंजेक्ट कर दूंगा। के बारे में 3 cc. यह वहीं अच्छा है। हुक है कि. हाँ। वास्तव में, मुझे लगता है कि यह काफी बड़ा है, है ना? बस उस पर हुक। ठीक। मुझे बस वहाँ में कि थोड़ा सा खोजने दो. क्योंकि परिपत्र मांसपेशी है, इसलिए हम अच्छे हैं। हाँ। तो मुझे इसे अंदर लाने की कोशिश करने दें। ठीक है, मैं इसे आपके लिए प्राप्त करूंगा। आपको यहीं जाना है। यह वही है जो जाना है, यहीं पर। यदि हम इसे प्राप्त कर सकते हैं। थोड़ा पीछे खींचें।

अध्याय 3

तुम वहाँ जाओ। यह एक बड़ा कदम आगे बढ़ने जा रहा है। ठीक है Ozanan, मैं अगर मैं कर सकते हैं में इस बात को मोड़ देंगे. ठीक है, तो अब यह अंदर होना चाहिए। नीचे विक्षेपित करें, बस नीचे विक्षेपित करें। और ऊपर जाओ। ठीक है, हाँ। मैं बस 2 सेमी की तरह बनाने जा रहा हूं, मैं इसे आपको दूंगा। ठीक है, हाँ। ठीक है, महान. इसे अंदर और नीचे पुश करें। और नीचे, हाँ। ठीक है, तो ... ठीक है, चलो यहाँ स्विच करते हैं। चलो अब नीला है, कृपया। हाँ। ठीक है, एलोन। कृपया, लगभग 2 cc की जाँच करें। ठीक है, अच्छा, वहाँ बंद करो।

चलते रहो - अग्रिम - चलो इस बात को यहां आगे नीचे ले जाएं। यह हमें पकड़ रहा है। हाँ। हालांकि यह म्यूकोसा के करीब है। हाँ। क्या आप इसे आगे बढ़ा सकते हैं? यह वहाँ अच्छा है. क्या यह रहेगा? मुझे आपको करीब लाने दो। यह निश्चित रूप से वहाँ की मांसपेशी है। बस इसे वापस खींचें और इसे ठीक से पकड़ने की कोशिश करें। अब हम बस के माध्यम से कर रहे हैं, मुझे लगता है. हम वहाँ चलें। सुरंग के नीचे वापस। सामान यहाँ सही है, या नहीं? नहीं, मुझे नहीं लगता कि ... वहाँ जहाजों Palisading, हाँ. मुझे नहीं लगता कि इन्हें लेने के लिए यह आवश्यक है। हाँ, ठीक है, मुझे लगता है कि हम लेने की जरूरत है - हम इस को खोलने की जरूरत है, तो ... हाँ, S1 के स्तर तक. यह एक अच्छा सा inchworm वहाँ कदम है. दाईं ओर? हाँ, दाईं ओर। मुझे लगता है कि हमें अपने चेहरे पर खून बहने से पहले उस पोत को जैप करना होगा। वहाँ, है ना? हाँ। छिड़कना। हाँ। हाँ, लेकिन इसे छूओ। आप थोड़ा कम की तरह स्प्रे कर सकते हैं। थोड़ा कम। तुम वहाँ जाओ। तो वे पहले से ही myotomized हैं. आप इसके नीचे रहना चाहते हैं। शायद हम फिर से इंजेक्शन लगा सकते हैं। चलो देखते हैं - चलो म्यूकोसा के अंदर जाते हैं और देखते हैं कि यह कैसे है - हम क्या कर रहे हैं। ठीक है, हम कितनी दूर हैं? हम लगभग 55 हैं? हाँ। ठीक है, चलो देखते हैं - क्या यहां कुछ भी आसान है जिसे हम यहां बैठे हुए ले सकते हैं? खैर, मेरी एकमात्र चिंता यह है कि आपको इस विमान को यहां लाने की आवश्यकता है। ठीक है, बिल्कुल, बिल्कुल। और फिर इसे बंद करना, इसलिए हमें यहां नीले रंग को इंजेक्ट करने की आवश्यकता है। हाँ। चलो अभी इंजेक्ट करते हैं। और फिर हम वापस देखने में जा सकते हैं, हाँ, मुझे ऐसा लगता है। यहाँ बस एक स्पर्श वापस खींचो। चलो यहाँ देखते हैं। मैं करूंगा। ऐसा लगता है कि हमें यहीं जाना चाहिए। मैं लगभग यहीं सोच रहा था। इस छेद को वहीं देखते हैं? हाँ, लेकिन चलो उस छेद को फिर से देखते हैं, चलो देखते हैं कि क्या यह मांसपेशी है। देखिए, इसके दूसरी तरफ मसल्स है। तो यहां नीचे उतरो यही वह है जो आप चाहते हैं, है ना? हाँ, तो आप कोमल दबाव लागू करने के लिए है। हाँ ठीक है, एलन, बहुत धीरे-धीरे इंजेक्ट करें। कृपया, क्या मुझे टिकी चाकू मिल सकता है। ठीक है, चाकू बाहर। थोड़ा पीछे खींचें। क्या यह मांसपेशी यहीं नहीं है? यहाँ मांसपेशी है, ठीक वहाँ. वहाँ मांसपेशी है, और फिर वहाँ submucosal अंतरिक्ष के बीच एक बहुत पतली परत है, कि जहां हम जाना चाहते हैं. हाँ। ठीक है, वापस खींचो। मुझे इस बारे में नहीं पता, आपको क्या लगता है? वहाँ है कि मैं जानता हूँ के दूसरी तरफ कुछ mucosa है, लेकिन तो अभी अपनी सुई बंद करो. और बस जाओ और बस इसे बहुत धीरे से जांचो। बस इससे थोड़ा अधिक जाओ। देखो, वे फाइबर हैं, वहीं। तो बात यह है कि हमें यहां एक सुरंग बनानी चाहिए। मैं बस इस नीचे की ओर खरोंच की तरह जा रहा हूं - इसके साथ नीचे की ओर विक्षेपित करें, बस इसे रगड़ने के कारण। मुझे लगता है कि हमें इसे यहीं काटना चाहिए। मायोटॉमी करने के लिए? पक्का। हाँ, ठीक है वहाँ. लेकिन फिर हम हैं - एकमात्र नकारात्मक पक्ष यह है कि यह दूसरे मामले की तरह होने जा रहा है, भले ही - और एक अच्छी सुरंग बनाने में सक्षम हो क्योंकि तब ... ठीक। ठीक है, तो आप यहाँ क्या करना चाहते हैं? मैं बस इंजेक्शन लगाना चाहता हूं। ठीक है, सुई में। अब आप जो करना चाहते हैं वह सचमुच सिर्फ है - आप इस submucosal ऊतक को देखते हैं, यहीं? हाँ, ठीक है वहाँ. उस पर इंजेक्ट करें, यह जाने वाला है ... आप इसके साथ खुश हैं, है ना? बस थोड़ा और। ठीक है कुछ और इंजेक्ट करने के लिए शुरू करते हैं। अब, बंद करो। सुई को पीछे की ओर ले जाएं। सुई वापस अंदर. सुई में. अब हम यहां दबाव डालने जा रहे हैं जहां आपने छेद किया था। ठीक है, इंजेक्ट करें। चढा। आपको कुछ मिलना चाहिए। ठीक है, चाकू बाहर। हाँ। हाँ, अग्रिम - यह में धक्का, Ozanan. मुझे थोड़ा सा भर में लाओ। मुझे घुमाओ। इसके लिए थोड़ा सा बीच और पीछे की ओर क्रॉस करें। अब हम वहीं नीले रंग का डाल सकते हैं। हाँ। मुझे आश्चर्य है कि अगर हम इस सामान में से कोई भी यहाँ सही मिल सकता है, जबकि हम इस पर कर रहे हैं. क्या आप क्षेत्र को घुमा सकते हैं और देख सकते हैं? वापस आओ, ठीक है। यह यहाँ हाँ है, है ना? एमएम हम्म, क्योंकि शीर्ष पर मांसपेशियों को होना चाहिए ताकि यह ठीक हो। बहुत बाहर उड़ा लग रहा है. ठीक। क्या मैं इस छोटे से बैंड को यहां प्राप्त कर सकता हूं या नहीं? या - नहीं। ठीक है, ठीक है चलो चलते हैं, ठीक है। इसे थोड़ा पीछे खींचें। तो हम क्या करने जा रहे हैं कि हम इसे वापस खींचने जा रहे हैं, बस इसे बहुत धीरे से फैलाएं। हम वहाँ चलें। आप वहाँ में हैं। ठीक है, इंजेक्ट करें। सुई बाहर. आपको इसे यहां लेना होगा - आपको इसे लेना होगा। यह मांसपेशियों पर सही है। वह मांसपेशी। लेकिन यह ठीक है, चलो उस पर फिर से वापस आते हैं। अब थोड़ा पीछे खींचें। एमएम हम्म। वापस खींचें, वापस खींचें, वापस खींचें, मुझे पक्ष में घुमाएं। क्या आप बाईं ओर थोड़ा सा विक्षेपित कर सकते हैं? थोड़ा सा वापस। नीचे विक्षेपित करें। तो अब हम यहां से क्या कर सकते हैं - इसे ले लो। क्योंकि यह मायोटॉमी करने के लिए पर्याप्त होगा। हाँ। ठीक। वह बेहतर है। एमएम हम्म। ठीक। थोड़ा सा में धक्का. चलो अभी हमारी सुरंग का पुनर्मूल्यांकन करते हैं। ठीक है, चाकू अंदर। चलो इसे बाहर निकालते हैं।

एक बात यह सुनिश्चित करने के लिए है कि मायोटॉमी का निचला छोर वसा में है। हाँ। एमएम हम्म। हाँ। एमएम हम्म। और हम palisading जहाजों पिछले चला गया था, तो वहाँ कुछ आशा है. यहाँ, वहाँ हम जाते हैं। ठीक। तो आप बस घुमाते रहे। मैं सिर्फ घुमा रखा और मैं वक्रता खो दिया. ठीक। और फिर इसके अलावा, मैं अभी उस दिशात्मक लचीलापन को लेने जा रहा हूं। एमएम हम्म। मैं इसे बाहर पॉप करने जा रहा हूँ। क्योंकि यह बहुत तेज है - हमारा कोण बहुत तेज है। ठीक। दूसरी बात यह भी है कि यदि आप रेट्रोफ्लेक्स में बहुत दूर जाते हैं, तो आप ... बिलकुल ठीक। ठीक है, इसलिए हम वहां नीचे हैं। हम निश्चित रूप से इसे देख सकते हैं। और अब हम यहाँ वापस खींचते हैं। वहीं हम वहीं जाते हैं। एमएम हम्म। और इस सुरंग की दूरी है - यहाँ के माध्यम से, सेंटीमीटर में टोपी से, तो ... इसलिए।।। तो वह क्या है - वापस आते रहो - यह अभी क्या है? यह 50 है। तो यह प्रत्येक 4 सेमी है। तो यह स्क्वैमकोलमनार से पहले 4 सेमी है, इसलिए यह पर्याप्त होना चाहिए। हाँ, मिमी हम्म. बिलकुल ठीक। क्योंकि फिर आप वहां वापस जाते हैं और मायोटॉमी खत्म करते हैं। बिलकुल ठीक। मुझे बस इसे वहां रखने दें। हाँ।

अध्याय 4

ठीक है, तो यहीं से शुरू करें। चाकू बाहर। सुनिश्चित करें कि हम अन्य मायोटॉमी के साथ जुड़ते हैं। वहाँ एक बड़ी नस है। तो चलो बस यहाँ रहते हैं, इस तरफ।

ठीक। एमएम हम्म। क्या आप बाईं ओर थोड़ा सा विक्षेपित कर सकते हैं? मुझे भी ऐसा ही लगता है। वहां हम जाते हैं, यही वह लाइन है जिस पर हम जाना चाहते हैं। यहाँ, है ना? एमएम हम्म, चलते रहो। इस तरह? एमएम हम्म। ठीक वहीं।।। ठीक है, मैं यह देख रहा हूं। हाँ। यह अनुदैर्ध्य मांसपेशी है। ठीक। थोड़ा और - हमें यहां कुछ और फाइबर मिले हैं जिन्हें जाना होगा। यह अंत है ... हाँ। खैर, यह है - मुझे वापस खींचने दो। ठीक है, तैयार है? एमएम हम्म। शीर्ष पर इस एक जाओ. क्या हमें इसके पीछे के जहाजों को करना चाहिए? ठीक। मैं बस धक्का दे रहा हूँ। ओह, यह वहां खाली जगह है, है ना? हाँ, कि है ... पेरिनियम, हाँ। हाँ। ठीक है, इसलिए हम वहां अच्छे हैं। ठीक है, ठीक है, ठीक है। वापस खींचें।

वापस खींचें - वापस खींचें - वापस खींचें - वापस खींचें - यह मायोटोमी है - यह मायोटोमी है - यह मायोटोमी है - यह मायोटॉमी है - यहां थोड़ा और ऊपर जाएं। ठीक। हाँ, चलो सुनिश्चित करें कि हम बहुत कुछ है. मुझे लगता है कि एलोन का अधिकार है - मुझे लगता है कि हमारे माप बंद हैं। मुझे लगता है कि आपको यहां से वहां तक कटौती करनी चाहिए। चाकू बाहर। क्या आप चाहते हैं कि मैं इसे अंदर धकेल दूं? एमएम हम्म। यह सब के माध्यम से रास्ता है. हाँ। शायद बस ... शायद बस बंद करो। चलो प्राप्त करते हैं - ठीक है कि परिपत्र मांसपेशी सही वहाँ है, है ना? यह थोड़े ऐसा दिखता है - चलो बस इस कटौती और ... हाँ। चाकू बाहर। बस थोड़ा सा वापस जाओ। हाँ अच्छा है। वहाँ तुम जाओ, और यह है कि यह है. फिर बस इसे धक्का दें। अच्छा, ठीक है अच्छा है। मुझे लगता है कि यह काफी अच्छा है। मुझे लगता है कि हम अच्छे हैं। ठीक।

अध्याय 5

आपके 2 बजे। इसे घुमाना है। अच्छा, ठीक है। यह सुरंग का बुरा नहीं है - मेरा मतलब है कि यह है ... नहीं नहीं। इसे आगे बढ़ाएं। मैं तुम्हारे लिए गुंजाइश पकड़ लूंगा। ठीक है, यह आप पर निर्भर करता है। हाँ।।। बिलकुल ठीक। इसे थोड़ा पीछे खींचें। आप पहले अपनी टोपी के अंदर इसे खोलना चाहते हैं। अपनी टिप ले लो और दायरे की नोक के साथ विक्षेपित करें। हाँ। आपको पता है कि? चलो देखते हैं। इसलिए अभी स्कोप को वापस नीचे ले जाएं। और बस वहाँ पकड़ो। यह एक के लिए ठीक है ... यह एक शुरुआती बिंदु के लिए ठीक है जो मुझे लगता है, हाँ। बिलकुल ठीक। बिलकुल ठीक। एमएम हम्म। क्लिप खुली हुई है. और फिर मैं जो कर रहा हूं वह यह है कि मैं विक्षेपित होने जा रहा हूं। इसे अंदर धकेलना, और फिर बंद करना। बंद करना। ठीक। तो अब जब भी मैं सिर्फ जाँच करता हूँ। परीक्षण। यह ठीक है।

अध्याय 6

सब खत्म हो गया। यह एक पेरोरल एंडोस्कोपिक मायोटॉमी था। मामला काफी आसानी से चला गया। सुरंग स्थापित होने की शुरुआत में थोड़ी सी परेशानी, लेकिन एक बार जब हम अंदर आ गए, तो मुझे लगता है कि सब कुछ बहुत आसानी से चला गया। मुझे आशा है कि आप उस वीडियो पर सराहना कर सकते हैं कि कैसे चीजें कस गईं क्योंकि हम निचले एसोफेजेल स्फिंक्टर और पैलिसैडिंग जहाजों में आए थे, लेकिन एक बार जब हम इसके माध्यम से मिल गए, तो सब कुछ बहुत आसानी से चला गया। घुटकी के माध्यम से पूर्ण मोटाई जाना ठीक है जब तक कि सुरंग खुद को पर्याप्त रूप से बंद कर देती है, जिसे आप देख सकते हैं। हमें कल सुबह एक गैस्ट्रोग्राफिन निगल मिलेगा, सुनिश्चित करें कि सुरंग के साथ कोई एंडोलीक या समस्या नहीं है, और यदि ऐसा है, तो रोगी एक सप्ताह के लिए तरल आहार पर घर जाएगा, और उसके अचलासिया को ठीक किया जाना चाहिए।