Resección laparoscópica del tumor GIST gástrico
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Este caso ilustra una resección laparoscópica de un tumor del estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés): el tumor mesenquimal más común que se encuentra en el tracto gastrointestinal. Los GIST se pueden encontrar en cualquier parte del tracto gastrointestinal; sin embargo, se encuentran con mayor frecuencia en el estómago y el intestino delgado. Estos tumores a menudo se asocian con mutaciones en los genes KIT (receptor de tirosina quinasa) y PDGFRA (receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas). Debido a que es difícil lograr una curación permanente con inhibidores de la proteína tirosina cinasa, como el imatinib, la resección quirúrgica es el tratamiento recomendado en la mayoría de los casos. Si bien el abordaje quirúrgico puede variar según las características del tumor, el abordaje laparoscópico se asocia con una baja morbilidad y mortalidad perioperatoria.
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés), que se originan en las células intersticiales de Cajal, se pueden encontrar en cualquier parte del tracto gastrointestinal. 1, 2 Estos tumores subepiteliales se encuentran con mayor frecuencia en el estómago y el intestino delgado, y con menos frecuencia en el colon y el recto. 1
Presentamos el caso de una mujer de 80 años que presentó hemorragia digestiva y se le encontró un tumor localizado en el estómago. Su ubicación en la pared anterior de la curvatura menor proporciona una ubicación adecuada para una resección en cuña con una grapadora lineal laparoscópica. A pesar de esta posición óptima, se debe tener cuidado para evitar lesiones iatrogénicas de los nervios de Latarjet.
La mayoría de los tumores GIST se descubren de manera incidental en estudios por imágenes o endoscopia. Los pacientes también pueden presentar dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal. 2, 3, 4, 5 Estos tumores también pueden presentarse como parte de síndromes familiares, como el síndrome GIST familiar, la neurofibromatosis tipo 1 y el síndrome de Carney-Stratakis. 1
La mayoría de los GIST se descubren de forma incidental, a menudo detectados a través de estudios endoscópicos o radiográficos, o cirugía, realizada por otras razones. La TC con contraste oral e intravenoso es la modalidad de imagen preferida para una evaluación detallada de la ubicación anatómica del tumor, así como para buscar enfermedad metastásica. En la TC, los GIST suelen aparecer como masas sólidas hiperdensas. 5 La tomografía por emisión de positrones (TEP) se puede utilizar para obtener información sobre la actividad metabólica de un tumor, las metástasis y la respuesta a la quimioterapia, pero no se recomienda a menos que se planifique quimioterapia neoadyuvante. 5
La mayoría de los tumores GIST son asintomáticos y crecen lentamente. Aunque todos los TEGI tienen potencial maligno, el riesgo de comportamiento agresivo está determinado por el tamaño, la ubicación en el tracto gastrointestinal y el índice mitótico. Es poco probable que los TEGI menores de 2 cm presenten un gran riesgo de causar síntomas o metástasis y, por lo tanto, se pueden observar con estudios de imagen seriados o endoscopia. Se deben extirpar los TEGI de más de 2 cm.
La escisión quirúrgica es el tratamiento estándar para un TEGI. 2 La terapia dirigida con imatinib se usa en el entorno neoadyuvante cuando los tumores con TEGI están localmente avanzados con el objetivo de convertir el tumor a un estado en el que sería posible una resección R0. La resección del tumor con un margen de 1 cm es suficiente y las resecciones más radicales añaden morbilidad sin beneficio. Dado que la diseminación se produce por vía hematógena o a través de la siembra peritoneal, la linfadenectomía no desempeña ninguna función.
El abordaje quirúrgico de los TEGI depende del tamaño y la ubicación del tumor. La mayoría se pueden extirpar con resección laparoscópica en cuña. Los tumores muy pequeños pueden abordarse con tunelización y resección endoscópica de la submucosa, o con resección endoscópica de espesor total, aunque hay que preguntarse si es necesario o no resecar tumores de este tamaño. La endoscopia intraoperatoria a menudo se realiza para ayudar a localizar la lesión, determinar el abordaje de resección y garantizar el cierre adecuado del defecto. 5 No todas las lesiones se pueden extirpar utilizando solo una grapadora, por lo que es importante que el cirujano tenga la facilidad de realizar la reparación de la sutura intracorpórea del estómago, particularmente para lesiones cercanas a la unión gastroesofágica o píloro. En el postoperatorio, la mayoría de los pacientes sometidos a resección laparoscópica son dados de alta el día 1 del postoperatorio y no requieren estudios de imagen. 4 Cuando los tumores están cerca de los nervios de Latarjet, como en este caso, los pacientes deben ser monitoreados postoperatoriamente para detectar un retraso en el vaciamiento gástrico, que puede ocurrir cuando estos nervios se lesionan.
El pronóstico después de la resección de TEGI con márgenes limpios depende de tres factores: la ubicación en el tracto gastrointestinal (proximal es mejor que distal), el tamaño del tumor y el índice mitótico. 6 Tanto el riesgo de recurrencia como la intensidad del seguimiento se determinan mediante la clasificación de riesgo de Fletcher. 2 Este sistema de clasificación estratifica el riesgo de los tumores según el tamaño, el índice mitótico y el sitio del tumor primario. Un riesgo muy bajo a intermedio se define por un tamaño tumoral <5 cm y/o <5 mitosis por 50 HPF. El riesgo alto se define por la ruptura del tumor o el tamaño del tumor >10 cm y/o >10 mitosis por 50 HPF. Utilizando este sistema de clasificación, los tumores que van de riesgo muy bajo a moderado son seguidos cada seis a doce meses por tomografía computarizada, mientras que los del grupo de alto riesgo se reevalúan cada cuatro a seis meses. 2 Se recomienda la terapia adyuvante con imatinib para aquellos pacientes con una probabilidad de recurrencia del >50% según lo predicho por el índice de riesgo de Fletcher. 7
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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- Akahoshi K, Oya M, Koga T, Shiratsuchi Y. Manejo clínico actual del tumor del estroma gastrointestinal. Mundo J Gastroenterol. 2018; 24(26):2806-2817. doi:10.3748/wjg.v24.i26.2806.
- Søreide K, Sandvik OM, Søreide JA, Giljaca V, Jureckova A, Bulusu VR. Epidemiología global de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST): una revisión sistemática de estudios de cohortes basados en la población. Epidemiología del cáncer. 2016;40:39-46. doi:10.1016/j.canep.2015.10.03.
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- Lamb G, Gupta R, Lee B, Ambrale S, Delong L. Tratamiento actual y características pronósticas del tumor del estroma gastrointestinal (GIST). Exp Hematol Oncol. 2012;1:14. doi:10.1186/2162-3619-1-14.
- Laurent M, Brahmin M, Dufresne A, et al. Traducir Gastroenterol Hepatol. 2019;4:24. doi:10.21037/thg.2019.03.07.
Cite this article
Rice D, Rattner D. Resección laparoscópica del tumor GIST gástrico. J Med Insight. 2024; 2024(129). doi:10.24296/jomi/129.
Procedure Outline
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- Incisión y colocación de puertos
- Retracción hepática
- Identificar la ubicación del tumor
- Colocación de puertos adicionales
- Diseccionar alrededor de los nervios de Latarjet
- Tumor de maniobra
- Transecto con grapadora
- Coloque el espécimen en la bolsa de captura endoscópica
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, mi nombre es David Rattner. Soy cirujano en Mass General. Vamos a hacer una resección laparoscópica de un tumor GIST gástrico. Se trata de una mujer de 80 años que tuvo algo de hemorragia gastrointestinal y se descubrió que tenía un Tumor submucoso en el estómago. Es probable que se trate de un tumor GIST, Y lo vamos a sacar por vía laparoscópica. Parece estar en un lugar apropiado. Lo que haremos es, Exploraremos laparoscópicamente - determinar dónde está en el estómago, confirmarlo con una endoscopia digestiva alta, y luego intente hacer una escisión en cuña. Si está en la curvatura menor del estómago, entonces seremos conscientes de los nervios de Latarjet para tratar de mantenerlos intactos. Si lesionas los nervios de Latarjet, Entonces puede tener un retraso en el vaciamiento gástrico. Así que si no está cerca de los nervios, es fácil. Si está cerca de la grasa de los nervios, entonces hay que preservarlos.
CAPÍTULO 2
Vamos a tener un cuchillo, por favor. Solo un poco infraumbilical, Así que hoy tenemos un poco más de espacio. Trocar de 12 mm, por favor. Gracias. Y también tomaré dos posiciones bajas: si Amy se levanta sobre ellos, los quiero. Entremos en Trendelenburg inverso. ¿Puedo conseguir el retractor hepático, por favor? ¿El post para el retractor hepático? Está bien.
Vamos a tener un cuchillo y un 5. Bien, ¿puedo tener una pinza roma, por favor? Solo asegúrate de que lo que estamos viendo sea real. Su tubo OG, no creo, está en el estómago. Todo es peristaltismo, querida. Déjame ver el retractor del hígado, por favor. Vamos a tener un cuchillo y un 5, por favor, aquí abajo. Sí, vamos a estar ahí, está bien. ¿Aquí? Sí. ¿Podemos ser ecológicos aquí, por favor?
Muy bien, toma una pinza Y empecemos a sentir por aquí. Se siente como el estómago. Mira, estoy de acuerdo, así que creo que esto es todo, aquí mismo. Eso es todo. Eso es todo, justo ahí. Esto es todo, aquí mismo. Pero eso es todo. ¿Ves las pequeñas vasijas adicionales en él? Y mucho de eso está adentro ahora, ¿ven eso? Sí, está bien. Muy bien.
¿Cómo va a funcionar esto aquí? Para llegar a esto, Probablemente algo como esto funcionará, aquí. Vamos a necesitar una grapadora y una sutura. Esto será un poco demasiado alto. Vayamos por aquí. ¿Con un 12? 12. En realidad, no hay que hacer un 5 primero. Pongamos un 5 ahí- Sí, pon un 5 ahí, primero. Está bien, bien. Directamente, chico. Todo es cuestión de ángulos. Muy bien, déjame tener otro... ¿Tienes otros 5 o son 12? ¿Podrías abrirme un 5 más, por favor? Vamos a posponer eso... para los 12 adicionales, por solo un minuto. Pondremos esto aquí, Y entonces lo que vamos a tener que hacer es para derribar todos los buques de esa zona. Tuve una complicación muy interesante para uno de ellos en el que... y te lo mostraré a medida que lo hagamos. Le puse los nervios a Latarjet. ¿En serio? Lo cual es bastante comprensible, especialmente- y luego el paciente había retrasado el vaciamiento gástrico, y es solo un estómago enorme empujando su diafragma hacia arriba. Probablemente tendría que estar justo aquí. Sí, por eso lo hacen. Quiero decir, cuando fui a Filipinas, Hice una colectomía en 45 minutos porque no había grasa. ¿Realmente? Sí, muy fácil. Pecaminoso. Quiero decir, cuando se trata de Toda esa grasa intraabdominal, es difícil encontrar el avión.
CAPÍTULO 3
Derecha. Quiero que tomes este estómago por aquí y tirar de eso para allá, está bien. Mira eso. Bien, mira, trae la cámara aquí Y vamos a mirar a través de aquí. Así que esto de aquí- Tire hacia atrás de la cámara solo un toque, es decir, Bueno, ya sabes... Quiero decir, eso es pata de gallo justo ahí. Mira cómo llegan los nervios de Latarjet ¿Justo en esta zona de la pata de gallo? Salvarlos va a ser difícil, Pero vamos a intentarlo. Muy bien, ¿ves estas cositas blancas aquí? Esos se llaman los nervios de Latarjet, pequeñas ramas del vago. Está bien, Amy, agarra a la derecha, eso es... Lo que acabas de hacer es increíble. Hazlo otra vez. A ver si podemos mejorar un poco el enfoque. Sí, grapa. Puede que me ponga unos cuantos puntos, sí. Acércate un poquito más. Mira, uno de los trucos aquí es que realmente, realmente tengo que limpiar esto, y también se agotan Mucha más longitud en el espacio de lo que crees. Así que nunca he sentido que me he despejado... No recuerdo un caso en el que sentí que despejé más de lo que necesitaba. Siempre parece que te preparas para Pon una puntada y luego te das cuenta: ups, Necesito aclarar un poco más. Bien, ahí está el otro nervio de Latarjet. ¿Lo ves? Ese es el haz posterior. Lo anterior está ahí. Este es el posterior, justo ahí. ¿Dónde está el tumor, de nuevo? Solo recuérdame: el tumor está ahí. Bien. Bien. ¿Por qué no agarras eso? Sí. Simplemente no veo, acércate un poco más. Entonces, el músculo realmente termina aquí. Creo que está ahí. ¿Quieres que me agarre a donde estás esparciendo? Vamos a conseguir el espécimen primero, aquí. Ahí vamos, eso está en el saco menor. Oh, ¿dónde estaba ese agujero? Es mejor que el buque se vaya. Así que este es un saco menor, aquí abajo. Eso significa que esto tiene que desaparecer. Sí, mantén la tracción puesta. Lo estabas haciendo muy bien. Soy yo el que está buscando a tientas. Aquí vamos, bien. Bueno, eso es bueno. Muy bien, ¿dónde está esta lesión de nuevo? Está aquí arriba. Está justo ahí.
Tal vez en el punto, veamos. Voy a asegurarme de que sea de hecho, también en la pared anterior. Esa es la otra cosa que podrías falsificar; Podría ser posterior. De hecho, está justo ahí. Así que está pedunculado, aquí. ¿Podríamos conseguir un visor de 5 mm, por favor? Bien, voy a hacer que saques este telescopio, y voy a hacer que pongas el alcance aquí, y voy a suturar por ahí un minuto. Bien Primero ten solo una pinza en blanco por un minuto, y luego tomaré una puntada. Ahora podría ser el momento de un alcance. En realidad, solo necesito asegurarme de que Esto no está en la pared posterior. No creo que lo sea... Creo que tiene que estar en la pared anterior. Tampoco hemos descomprimido todavía el estómago. ¿Sacaste algo de tu tubo OG? La verdad es que no. Porque no creo que estés en el estómago. ¿Ven?, eso parecería ser todo allí, ¿verdad? Sí. No, simplemente se te escapó de ahí. Ahora lo tengo ahí arriba. Sí, tiene que estar en la pared anterior. Yo también lo creo. Si tiro de él... ¿Qué pasa si reemplazas eso con esto? Saca eso. Lo que quiero que hagas es meterme debajo de él de la manera en que lo hice y de alguna manera ordeñarlo, Así que lo aprietas así, está bien. Así, me gusta eso. Sigue adelante, oh, hazlo de nuevo. Claro, sí. Manténgase - agradable. Está bien, quédate ahí. Voy a querer cargas moradas. Coser, por favor. 60 morado, reticulante. Puntada. Está bien, apriétalo de nuevo. Aquí vamos. Esto volvería loco a Mullen. En realidad, esta es la forma de hacerlo. Muy bien. Vamos a ver al delfín, por favor. Ahora voy a... lo que vamos a hacer a continuación, Amy, Creo que es para que tengas alcance y confirmo que cuando tire de este punto que tengo la misa, ¿de acuerdo? Así que no tenemos ningún swing y extraño las cosas que están pasando aquí, hoy. Y luego vamos a bajarnos de esta grapadora. Dispáralo, y luego iremos a los Jardines de Harvard. Así que usas los puntos como tracción... Lo tienes. Así que así no lo perdemos. Puedes esperar con el tubo OG durante un minuto Porque ahora vamos a hacer una endoscopia, ¿de acuerdo? Ángulo de sutura muy incómodo, Pero lo haremos. Bien, ¿puedo tener tijeras ahora, por favor? ¿Cómo estoy alineado? No está mal, la verdad. Voy a golpear esta cosa así como así. Creo. Eso está a mitad de camino justo ahí sin entrar... ¿Ven?, podemos cortar esto aquí mismo, Y eso debería funcionar. ¿Ven?, tenemos todo este estómago por aquí, así que no creo que vayamos a reducirlo. Y podrías poner otra puntada allí si quisieras que lo suspendiéramos de dos maneras, Pero, ¿ven?, y ahora tenemos el control de ello. Era algo así como, ya sabes, balanceándose, de antemano. Bien. Está bien, bien. Muy bien, muy bien. Está bien. ¿Y solo queremos aparcar esto aquí? Lo vamos a dejar en el esófago. Bien, ¿podemos pegar esto a la cama, aquí? Sosténgalo en el aire. Está bien, déjame tener una pinza contundente ahora, por favor. Consigue la carga morada allí. Bien, lo primero que quiero hacer es Pruebe una vez más en este con la pinza intestinal. Solo trata de obtener un buen ángulo. Veamos primero la pinza intestinal. Eso es mejor así. Y ahora podemos encontrarnos con el estómago transversalmente, también. No me gusta ese doblete. Eso es lo único que tiene- No estoy loco por eso. A ver, si voy por ese camino, ¿es mejor? Eso se ve mejor. Yo también lo creo. Está bien, eso me gusta más. Uno, dos. Sí, exactamente. Entiendo. Solo sostenlo allí mismo por el hígado, solo el que lo tenemos. Está bien, grapadora. Vamos a necesitar un morado más.
Está bien, tira de eso hacia ti, Así que miremos al otro lado de la grapadora. Así que esto necesita ser jalado hacia ti, de esta manera. Está bien. Bien, creo que de esa manera tenemos margen. Creo que eso debería estar bien, Y luego en el siguiente podemos empezar a subir un poco. Ángulo hacia arriba como reticulado uno o algo. Sí. Bien. No tires demasiado fuerte, está bien, porque no queremos distorsionar la orientación aquí. Bien, vamos a tener otro cartucho. Solo eche un vistazo rápido- A ver qué tenemos que hacer. Está bien, eso es perfecto. Está bien, va a ser increíble. Está bien, eso es bueno. Y quiero que sostengas eso en el aire. directamente en el aire como... Sí, pero solo queremos, en términos de la cirugía real aquí. Volvamos a esta posición, de acuerdo. Pongámoslo en algún tramo como ese. Bien, así que puedo ver la entrepierna. Lo que quiero hacer es Asegúrate de que mi línea de grapas llegue al entrepierna de la otra línea de grapas. ¿Proporcionar un poco de tracción en esto? Una vez más. Eso se ve bastante bien allí. Intentemos algo diferente aquí. Suelta la masa por un minuto, está bien. En su lugar, ¿puedes agarrar el fondo de ojo? allá de este lado. ¿Lo voy a exponer? Sí. Estoy más contento con eso. Sí, se ve mejor, mucho mejor. Ahora, echemos un vistazo de cerca aquí, Y eche un vistazo de cerca a nuestros productos básicos. Eso se ve muy bien. Esta esquina de aquí- Conseguí grapas hasta el amargo final. Debería estar bien. Sí, creo que sí. Bien, tengamos la bolsa Endo Catch ahora, por favor.
Hemos terminado, excepto por una endoscopia. Muy bien, quieres ver si ¿Puedes dar la vuelta a la esquina esta vez? Sí. Bien, pon un pequeño chasquido o un Kelly en eso, por favor.
CAPÍTULO 4
Casi te deslizas allí mismo. Empuja, ahí está. Está justo ahí. Empujar. No estás, todavía no estás del todo dentro, y obtener el lumen en el centro. ¡Sí! Bien, ahora sopla, sopla en el aire. Solo deja que el estómago se distienda mucho. Muy bien, Nicolette, pon un poco de solución salina sobre eso, Así que mira la pantalla allá arriba, está bien. Sí. Y Sarah, acércate más al visor. Pasa un poco más de solución salina sobre él. Bien. Ahora el estómago está muy bien distendido. Bien, muy bien. Y una de las razones por las que estás al máximo es porque el estómago está distendido. Cuanto más se distienda, cuanto más en forma de J es, Y cuanto más difícil haces las cosas para ti, así que... Solo estoy un poco preocupado por tener esta línea de grapas frescas y torquing demasiado. Bueno, aquí está, aquí mismo. No sangra nada. Y mira allá arriba, Tenemos el estómago bastante bien descomprimido. Bien. Ahora voy a agarrarlo aquí. de aquí porque voy a llegar a ello, de esta manera. Veamos qué tipo de ángulo: a ver qué tipo de cosa tengo que conseguir. Creo que tenemos que cambiar el ángulo. Déjalo ir, ahora, eso es increíble. Eso es A+, prime. Bien, ¿eso hace que todos sean más felices? Sí. Sí, yo también. Está bien, bien. Muy bien, las luces de la habitación encendidas, por favor.
CAPÍTULO 5
Muy bien, cuchillo de piel, por favor. Solo tengo un 11. Está bien, solo ve hasta el ombligo, ahí. Bovie, por favor. Impresionante, está bien. Vamos a ver si esto sale o no, aquí. Toda esa solución salina. Aquí tienes. Siéntelo.
CAPÍTULO 6
Bien. Podemos cerrar con 0 Vicryl's está bien. Bien. Informe. ¿Cómo se llama este procedimiento? Resección laparoscópica de masa gástrica y endoscopia digestiva alta. Tenemos un espécimen llamado masa gástrica. Hasta ahora tenemos un conteo que es correcto. Bien. ¿Alguna preocupación por la recuperación? Realmente no de mi parte, estoy bien. Así que su hija... Llamándola, sí, sí. Sí, está bien, está bien. ¿Así que todo listo? Gracias. Bien. El - Hannah, adelante. Te veré allí por un segundo.
CAPÍTULO 7
Ese caso fue un buen ejemplo de Cómo hacer una resección en cuña de un tumor gástrico con una ubicación favorable en la pared anterior en la curvatura menor. Pudimos ver muy bien el nervio de Latarjet Como el paciente no era obeso, y conservarlos, y luego confirme que nuestra línea de grapas fue hermético con una endoscopia post-resección.