Artroplastia total de rodilla
Main Text
Table of Contents
La artroplastia total de rodilla es uno de los procedimientos ortopédicos más comunes que se realizan en los Estados Unidos. La indicación más común para la artroplastia total de rodilla es la artrosis. Los signos clínicos de la osteoartritis de rodilla incluyen dolor al caminar, dificultad para estirar la rodilla, inestabilidad de la rodilla, deformidad en varo, agrandamiento óseo, retraso en la extensión y contractura en flexión. La evidencia radiológica de la osteoartritis de rodilla incluye la presencia de osteofitos, estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, quistes subcondrales y mala alineación.
Antes de considerar el reemplazo total de rodilla, los pacientes generalmente se someten a una prueba de tratamientos menos invasivos, que incluyen modificación del estilo de vida, terapia farmacológica e inyecciones. Si estos métodos no logran producir una mejoría satisfactoria en los síntomas del paciente, se deben considerar los beneficios y riesgos de la artroplastia total de rodilla en conjunto con su cirujano. Los resultados después de la artroplastia total de rodilla son excelentes, y los pacientes informan una gran reducción del dolor, una mejor movilidad y una mejor calidad de vida. Sin embargo, los pacientes deben ser conscientes de que existen riesgos graves que acompañan a cualquier cirugía, que incluyen infección, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, daño a los nervios y necesidad de procedimientos adicionales.
Se trata de una mujer de 66 años con dolor bilateral de rodilla, empeorado a la izquierda. Ha probado un tratamiento conservador durante varios años, que incluye la modificación de la actividad y los analgésicos orales, sin ningún efecto significativo. Los antecedentes quirúrgicos significativos incluyen dos procedimientos artroscópicos en rodillas bilaterales en los últimos siete años.
Algunas preguntas para hacer:1,2
- ¿Cuánto dolor tienes al caminar? ¿Inmóvil? ¿Por la noche en la cama?
- ¿Cuántas cuadras estándar/minutos consecutivos puedes caminar?
- ¿Puedes subir escaleras? ¿Con ayuda?
- ¿Oyes chasquidos con movimiento?
- ¿Cuál es el rango de movimiento de tu rodilla?
- ¿Siente la rodilla inestable? ¿Alguna vez se te dobla la rodilla con el uso?
- ¿Qué dispositivos de asistencia utilizas?
- ¿Tienes rigidez por la mañana? ¿Mejora durante el día?
Al recopilar los antecedentes médicos, investigue los factores de riesgo de infección y otras complicaciones, como artritis reumatoide, diabetes mellitus, estado nutricional deficiente, obesidad, infección urinaria concurrente, terapia con esteroides, neoplasia maligna, hipopotasemia, transfusión de sangre alogénica, antecedentes de tabaquismo, cirugía articular previa e infección preoperatoria de dientes, piel o tracto urinario, insuficiencia venosa. número arábigo
A la exploración, el paciente tiene buen aspecto, descansando cómodamente sin angustia aguda. El examen neurovascular distal de las extremidades inferiores bilaterales muestra una función intacta de EHL y FHL. La sensación está intacta al tacto ligero en la distribución L4-S1. Las rodillas bilaterales tienen un rango de movimiento que va desde la extensión completa hasta aproximadamente 125 grados de flexión. Las rodillas son estables a la tensión en varo y valgo, así como a la prueba de cajón anterior y posterior. Tiene un derrame en la rodilla izquierda. Tiene dolor al caminar y deambula con una marcha antálgica.
Consejos para el examen físico:1,2
- Inspeccione visualmente la rodilla. Evalúe el agrandamiento óseo.
- Evalúe el derrame articular, el enrojecimiento, el calor y la sensibilidad ósea.
- Evalúe la sensibilidad de la línea articular. Realizar maniobras provocativas de menisco (pruebas de McMurray y de molienda).
- Evalúe el dolor con la flexión de la cadera y el rango de movimiento para descartar la cadera como generadora de dolor.
- Evalúe el rango de movimiento de la rodilla.
- Determine el retraso de la extensión.
- Evaluar la contractura de flexión.
- Evaluar la estabilidad medial y lateral de la rodilla.
- Prueba de la estabilidad anterior y posterior de la rodilla.
- Determine la alineación de la rodilla.
- Pruebe la sensibilidad de las extremidades inferiores en el pie en las distribuciones safena, sural, peronea superficial, peronea profunda y tibial.
- Evalúe la función motora de las extremidades inferiores con flexión de cadera, extensión de rodilla, dorsiflexión de tobillo, flexión plantar de tobillo, flexión del dedo gordo del pie y extensión del dedo gordo.
- Evaluar los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y dorsal del pie.
- Observar la marcha del paciente. Evalúe la cojera, la necesidad de ayuda para pararse y sentarse.
Las vistas AP que soportan peso, incluidas las rodillas bilaterales, las vistas laterales y del amanecer, son necesarias para evaluar radiográficamente la osteoartritis de rodilla. Los hallazgos críticos de la osteoartritis de rodilla en el examen radiológico son los siguientes:2
- Estrechamiento del espacio articular
- Osteofitos
- Esclerosis subcondral
- Quistes subcondrales
- Pérdida de stock óseo
- Malalignment
- Deformidad en varo o valgo
Encontrar osteofitos en las radiografías es lo que mejor diferencia la osteoartritis de la artritis reumatoide y otras artritis. Un criterio sensible y específico para la artrosis de rodilla es la combinación de dolor de rodilla, aspecto radiológico de los osteofitos y uno o más de los siguientes: edad mayor de 50 años, rigidez matutina inferior a 30 minutos o crepitación en movimiento activo.
Se deben utilizar las vistas bilaterales de soporte de peso para comparar el lado afectado con el no afectado. La artrosis debe evaluarse en cada uno de los tres compartimentos de la rodilla: medial, lateral y patelofemoral. Hay que tener en cuenta que hasta el 30% de los adultos mayores de 65 años presentarán un aspecto radiográfico de la artrosis, pero un tercio de estos individuos serán asintomáticos. 3 Por lo tanto, es importante correlacionar los hallazgos clínicos y radiográficos para llegar a un diagnóstico de osteoartritis de rodilla sintomática, una entidad clínicamente relevante.
Entre los pacientes de edad avanzada, los hallazgos radiográficos de osteoartritis ocurren con una incidencia de alrededor del 2% por año y la osteoartritis sintomática ocurre con una incidencia de alrededor del 1% por año. Entre los individuos con hallazgos radiográficamente evidentes de osteoartritis, la progresión de la enfermedad ocurre con una incidencia de alrededor del 4% por año. En cada categoría, la incidencia de osteoartritis es mayor en las mujeres que en los hombres. 4
El tratamiento para la osteoartritis de la rodilla generalmente se desarrolla a lo largo de un espectro de menos a más invasivo. El tratamiento inicial de la osteoartritis sintomática de rodilla debe comenzar con un ensayo de educación e intervención en el estilo de vida junto con el tratamiento farmacológico durante un período de tiempo adecuado antes de proceder a las terapias invasivas. El tratamiento debe adaptarse a los factores de riesgo específicos del paciente, el nivel de dolor y discapacidad del paciente, los signos inflamatorios y el grado de daño estructural. Las opciones de tratamiento se resumen a continuación:3
- Tratamientos no farmacológicos. Estos incluyen educación, ejercicio, fisioterapia, pérdida de peso, plantillas, aparatos ortopédicos y cambios en el estilo de vida.
- Tratamientos farmacológicos. Estos incluyen paracetamol, AINE, opioides, tratamientos tópicos, glucosamina y condroitina. El paracetamol es el mejor medicamento oral inicial y el preferido a largo plazo si es eficaz. Si no se observa respuesta con paracetamol, se debe intentar el tratamiento con AINE, con la precaución necesaria para aquellos con factores de riesgo gastrointestinales. Los opioides pueden ser eficaces en pacientes que han fracasado o no pueden tolerar el paracetamol o los AINE, con la precaución necesaria para aquellos en riesgo de abuso o dependencia de drogas. Glucosamina, condroitina, ASU, diacereína y ácido hialurónico.
- Intervenciones invasivas. Estos incluyen inyecciones intraarticulares, lavado y reemplazo de articulaciones. Las inyecciones intraarticulares pueden ayudar con los brotes de dolor de rodilla asociados con el derrame. Se debe considerar el reemplazo articular para pacientes con dolor refractario y discapacidad que tienen evidencia radiográfica de osteoartritis de rodilla.
La mortalidad después de la artroplastia total de rodilla es de aproximadamente el 1,5% anual. Sin embargo, la mayoría de estos procedimientos se realizan en ancianos y esta cifra debe ser vista en el contexto de esta población de pacientes. Los riesgos más importantes asociados con la artroplastia total de rodilla son la infección superficial (3,9%), la infección profunda (1,7%), la embolia pulmonar (2%), la trombosis venosa profunda (6,5%) y el daño de los nervios periféricos (2,1%). A los 4 años de seguimiento, la tasa media de revisión total de la prótesis de rodilla es del 3,8%. 5 Los pacientes mayores experimentan mejoras similares en los resultados clínicos en comparación con los pacientes más jóvenes. Por lo tanto, la edad no debe utilizarse como contraindicación para la cirugía, y los pacientes deben ser evaluados en función de los criterios anteriores para la gravedad de la enfermedad articular para determinar su candidatura quirúrgica. Los pacientes deben ser conscientes de que los hombres reportan mayores mejoras en el dolor postoperatorio en comparación con las mujeres. 6
Las contraindicaciones absolutas para la artroplastia total de rodilla incluyen sepsis de rodilla activa o latente, presencia de infección activa en otras partes del cuerpo, disfunción del mecanismo extensor, incapacidad del paciente para tolerar el procedimiento.
Las contraindicaciones relativas incluyen:9
- Obesidad mórbida debido a una mayor tasa de complicaciones perioperatorias, particularmente drenaje de heridas, infecciones y avulsión del ligamento colateral medial.
- Artropatía neuropática por mayor tasa de complicaciones e fracasos.
- Artritis postraumática y antecedentes de infección.
- Enfermedad vascular periférica grave.
- Poca motivación del paciente o expectativas poco realistas.
- Incumplimiento debido a un trastorno psiquiátrico grave, abuso de alcohol o drogas.
- Debilidad muscular o reserva ósea insuficiente para la reconstrucción.
Figura 1. Radiografías preoperatorias.
La artroplastia total de rodilla, cuando está indicada para el tratamiento de la enfermedad articular degenerativa, puede proporcionar un alivio significativo del dolor y una mejor calidad de vida. Este procedimiento generalmente se realiza después de ensayos fallidos de medidas menos invasivas, que incluyen modificación del estilo de vida, terapia farmacológica y terapia con inyecciones. Después de la artroplastia total de rodilla, los pacientes informan buenos resultados clínicos y una mejor calidad de vida. Todos los pacientes deben ser conscientes de que, al igual que con todos los procedimientos quirúrgicos, existen riesgos. Estos riesgos pueden ser graves e incluyen infección del sitio quirúrgico, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, daño a los nervios y la necesidad de procedimientos adicionales. La decisión de someterse a un reemplazo total de articulaciones debe hacerse en colaboración entre el paciente y el cirujano, sopesando los beneficios y riesgos del procedimiento y teniendo en cuenta el resultado esperado.
Entre los pacientes que se someten a un reemplazo total de rodilla, casi el 90% informa un resultado bueno o excelente después de 4 años de seguimiento con una mejora promedio de 8 grados en el rango de movimiento. Con respecto a la mejoría del dolor, el 75% de los pacientes no refiere dolor postoperatorio y el 20% refiere solo dolor postoperatorio leve a los 4 años de seguimiento. 5,6 En particular, los pacientes que reportan una peor calidad de vida preoperatoria probablemente experimenten la mayor mejoría como resultado de la artroplastia total de rodilla. Los pacientes que se han sometido a un reemplazo total de articulaciones reportan una calidad de vida casi equivalente a la de los grupos de control sanos. Al año de seguimiento, los receptores de rodilla total informan una mejora en la energía, la emoción, el sueño y la movilidad. 6
Las investigaciones futuras pueden centrarse en investigar métodos mejorados para controlar el dolor postoperatorio, los factores de riesgo de complicaciones quirúrgicas, incluidas las infecciones y los procedimientos de revisión, y los métodos óptimos para minimizar estos riesgos.
- Sistema Attune con un componente femoral de tamaño 4
- Tibia de tamaño 5 con inserto de retención cruzado de rodamiento fijo 4x7
- Botón rotuliano de polietileno de 38 mm
- Torniquete
El autor certifica que él, o un miembro de su familia inmediata, ha recibido o puede recibir pagos o beneficios, durante el período de estudio, por un monto de más de USD 1,000,001 de DePuy (Varsovia, IN, EE. UU.).
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Skou ST, Roos EM, Laursen MB, et al. Un ensayo aleatorizado y controlado de artroplastia total de rodilla. N Engl J Med. 2015; 373(17):1597-1606. doi:10.1056/NEJMoa1505467.
-
Kohn MD, Sassoon AA, Fernando ND. Clasificaciones en resumen: Clasificación Kellgren-Lawrence de la osteoartritis. Clin Orthop Relat Res. Agosto de 2016; 474(8):1886-93. doi:10.1007/s11999-016-4732-4.
- Moseng T, Vliet Vlieland TPM, Battista S, et al. Recomendaciones de EULAR para el tratamiento central no farmacológico de la osteoartritis de cadera y rodilla: actualización de 2023. Ann Rheum Dis. Publicado en línea el 11 de enero de 2024. doi:10.1136/ard-2023-225041.
-
Driban JB, Harkey MS, Barbe MF, et al. Factores de riesgo y la historia natural de la osteoartritis acelerada de rodilla: una revisión narrativa. BMC Musculoskelet Disord. 29 de mayo de 2020; 21(1):332. doi:10.1186/s12891-020-03367-2.
- Rathod J, Agarwal K. Resultado funcional de la artroplastia de reemplazo total de rodilla bilateral en la osteoartritis tricompartimental bilateral de rodilla. Int J Orthop Sci. 2021; 7(1):998-1005. doi:10.22271/ortho.2021.v7.i1o.259.
- Cánovas F, Dagneaux L. Calidad de vida después de la artroplastia total de rodilla. Orthop Traumatol Surg Res. 2018; 104(1S):S41-S46. doi:10.1016/j.otsr.2017.04.017.
- Judge A, Arden NK, Cooper C, et al. Predictores of outcomes of total knee replacement surgery (Predictores de los resultados de la cirugía de reemplazo total de rodilla). Reumatología (Oxford). 2012; 51(10):1804-1813. doi:10.1093/reumatología/kes075.
- Sunadi A; Nursalam; Mustikasari; Krisnana I, Kurniawati ND. Factores correlacionados con la calidad de vida después de las artroplastias totales de rodilla: una revisión de la literatura. Malayos Orthop J. 2024 marzo; 18(1):1-10. doi:10.5704/MOJ.2403.001.
- Hsu H, Siwiec RM. Artroplastia de rodilla. En: StatPearls. Isla del Tesoro (FL): StatPearls Publishing; Enero de 2024.
- Parvizi J, Klatt B, eds. Imprescindibles en la artroplastia total de rodilla. 1ª ed. Boca Ratón, FL: CRC Press; 2011.
Cite this article
Thornhill TS, Lee DJ. Artroplastia total de rodilla. J Med Insight. 2024; 2024(13). doi:10.24296/jomi/13.
Procedure Outline
Table of Contents
- Después de una premedicación adecuada, el paciente es llevado al quirófano donde se induce la anestesia general.
- El paciente se coloca en posición supina sobre un marco quirúrgico cuidadosamente acolchado.
- Se aplica un torniquete en la parte superior de la pierna.
- La parte superior de la pierna se prepara y se cubre como un campo estéril.
- Se hace una incisión en la línea media sobre la rodilla.
- La cápsula se abre de forma parapatelar medial.
- Se evierte la rótula y se sacrifica el ligamento patelofemoral.
- Continuar la exposición por liberación medial y meniscectomías parciales.
- Se sacrifica el ligamento cruzado anterior.
- Los cortes óseos se realizan en este orden: fémur distal, luego fémur posterior, luego tibia proximal.
- Componentes de prueba insertados.
- Se realizan inyecciones pericapsulares.
- A continuación, se prepara la rótula.
- Se colocan los componentes de la prueba y se evalúa la flexión y extensión completas.
- Las superficies femoral y tibial se limpian y secan, luego se cementan los componentes.
- Se recorta el exceso de cemento.
- Asegúrese de que no haya pinzamiento, y que el tamaño de la corteza medial y lateral esté intacto y que el tamaño de los componentes sea el adecuado.
- La membrana sinovial se cierra con Vicryl continuo 2-0.
- La cápsula se cierra con Quill #2 de forma doble.
- Vuelva a comprobar la extensión completa y la flexión por gravedad con la cápsula cerrada.
- Los tejidos subcutáneos se cierran con Vicryl 2-0 y 3-0.
- La piel se cierra con Monocryl y Dermabond.
- Se aplica un apósito estéril.
- El paciente es despertado de la anestesia general y llevado a la unidad de cuidados postanestésicos.
- El paciente es dado de alta del hospital en el día postoperatorio #2.
- El paciente se hace soportando el peso según lo tolerado.
- Se programan visitas de seguimiento postoperatorias.
- Se programan terapia física y de amplitud de movimiento.
Transcription
CAPÍTULO 1
Creo que es muy importante en la planificación preoperatoria de la rodilla total, no solo antes de la toma de decisiones, sino justo al comienzo de la operación. Y las dos cosas que me gusta hacer: una es mirar las radiografías y tener una idea de lo que estamos haciendo, y luego, antes de comenzar, tendremos una sensación de la rodilla para ver cómo son los tejidos blandos. Me gusta tomar una película de 3 pies, particularmente del fémur. Y luego trazo la línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la tróclea, y luego perpendicular a esa línea nos dará lo necesario para tener un fémur mecánico neutro. Luego dibujo una línea desde el centro de la tibia hasta el centro del astrágalo, y una perpendicular a esa línea te dará una idea de cuánta resección de tibia vas a hacer en el lado medial y lateral. Realmente no te dice la cantidad; simplemente te dice la proporción, así que cuando hago mis comparaciones con mis instrumentos, veo si están de acuerdo con esto. La otra cosa importante que debes recordar aquí es que no quieres estar en el centro de la distancia intermaleolar; Debes estar en el centro del astrágalo. Por lo tanto, tendrá que estar a unos 5 o 6 mm medial a la distancia intermaleolar para tener en cuenta eso. 3 mm se debe al hecho de que el centro del astrágalo es de aproximadamente 3 mm medial, y luego la tibia medial proximal es de otros 3 mm. Y eso evitará que pongas constantemente el componente tibial en varo. Entonces, si luego explotas esto, vas a ver, en este caso, que vamos a tomar aproximadamente la misma cantidad de hueso, si no un poco más en el lado medial que en el lado lateral. Y aquí verán que tomaremos más o menos lo mismo porque ella tiene una tibia perpendicular bastante perpendicular a diferencia de muchas personas que tienen tibia vara. Así que, de nuevo, no se trata de la cantidad de hueso que se toma, sino de la proporción relativa. Y una cosa que tiene esta simpática señora de 66 años es que gran parte de su enfermedad está en la articulación patelofemoral. De modo que si bien su articulación AP no se ve mal y tiene algunos cambios laterales, creo que veremos que tendrá cambios en los 3 compartimentos de la rodilla, y nuestro plan es hacer un procedimiento tricompartimental. Así que hemos hablado del nombre del paciente. El número de historia clínica está aquí. Estamos haciendo una artroplastia total de rodilla izquierda. Está marcado como tal. Está en posición supina. Ya veo que tenemos nuestros implantes disponibles. Fluidos para riego. ¿Se ha administrado profilaxis antibiótica? Bien. ¿Profilaxis de TVP proporcionada? Sí. Esto debería llevarnos un poco más de tiempo porque lo estamos grabando, pero no demasiado. No hay pasos anormales. Será rutinario. ¿Problemas de anestesia? ¿Dilatadores y alambres? ¿Preocupaciones de enfermería? Bien, y ya tenemos las imágenes que ya hemos repasado.
CAPÍTULO 2
Bien, ahora una de las cosas importantes de las que hablamos es que no solo hemos revisado la radiografía, sino también para tener una sensación de la rodilla. En otras palabras, ¿es una rodilla en varo? ¿Es una rodilla en valgo? ¿Es una rodilla tensa? ¿Es una rodilla floja? ¿Tiene una contractura de flexión? ¿Se hiperextiende? Y esta señora, que tiene 66 años, que tiene principalmente enfermedad patelofemoral, si se fijan, tiene cierta laxitud. Y va en ambas direcciones. Ella, en todo caso, se hiperextiende ligeramente. Ciertamente no tiene una contractura de flexión. Por lo tanto, no queremos resecar en exceso su fémur distal, y dado que está ligeramente suelto y simétrico, realmente no queremos hacer demasiada liberación en ninguno de los lados. Ahora no uso un torniquete durante gran parte del procedimiento, pero lo que haremos es usarlo solo para la exposición hasta que flexionemos la rodilla. Así que pondremos el torniquete hasta 250 milímetros de mercurio en un momento. Levantado el torniquete, por favor.
CAPÍTULO 3
Mesa un poco, por favor. Incisión. Gelpis, por favor. Hago una incisión en la línea media, pero un poco en el lado medial. Anuncios, por favor. Cuchillo. Ejército-Armada. Ahora no hago mucho de una liberación lateral aquí porque no tengo que ir allí. Solo quiero poder ver en el lado medial de la rótula. Comenzaré con una pequeña incisión, pero no me preocupa aumentar la incisión. No quiero que los extremos de la herida estén en un... quiero que se vea como una V y no como una U. Buzz, por favor. Ahora me gusta ver, me gusta ver el vasto medial oblicuo porque me lo permite, y ustedes pueden empezar a verlo allí mismo. Así que entro en la rodilla, he hecho abordajes subvastus. He hecho abordajes del vasto medial. He hecho la parapatelar mediana. Hago la parapatela mediana en prácticamente todos los casos. Es importante no sobresalir del tendón, sino estar en el borde del vasto medial y el tendón. Déjate un pequeño brazalete y entra en el lado medial de la rodilla. Dividí la almohadilla de grasa. Me gusta conservar un poco de la almohadilla de grasa. Ahora voy a hacer una pequeña liberación medial porque esta no es una gran rodilla varo. Solo quiero ser capaz de superar el costado. Y como sabemos que está relativamente suelta, no necesito hacer tanto. Ahora sacaremos nuestros Gelpis y veremos si podemos flexionar la rodilla. Y a medida que flexiono la rodilla, vamos a observar el lado medial. Mesa abajo, por favor. Z. Así que ahora, si solo echan un vistazo, pueden ver aquí que hay hueso quemado en la rótula. Ninguna de las dos facetas. Principalmente en la faceta lateral, correspondiente a sus radiografías. Su tróclea está esencialmente desnuda. Espero que puedas ver la diferencia. Su lado medial es peor de lo que parece en las radiografías, pero lo sabíamos gracias al osteófito. Su lado lateral no es muy bueno. No sé si puedes verlo, pero hay algunos cambios de grado tres aquí. Y por lo tanto, actualmente tiene una enfermedad bicompartimental y cambios en el tercer compartimento, por lo que en mis manos, recibe un reemplazo tricompartimental. Así que voy a sacar una parte del menisco medial. Ostetomo curvo de media pulgada, por favor. Y solo para liberar el ligamento oblicuo posterior, simplemente entro dentro del ligamento colateral superficial. Y lo que esto nos permitirá hacer, mazo, por favor, es simplemente entrar, y puedes ver, ahora puedes rotar externamente la tibia un poco si tienes problemas. Z, por favor. Luego lo voy a hacer en el lado lateral de la rodilla, y si tomas este retractor Z y lo colocas, a menudo caerá directamente en la fosa poplítea. Cuchillo y pastillas, por favor. Ahora tenemos que estar atentos. No tires demasiado para aquí. Así que ahora voy a entrar en la fosa poplítea y voy a sacar parte del menisco lateral. Ahora también voy a sacar una porción de la almohadilla de grasa aquí, y lo que hago es comenzar aquí abajo y pasar lentamente a través de la almohadilla de grasa hasta que vea el tendón infrarotuliano, justo aquí. Luego, si entras en eso, puedes cortar directamente al hueso. Y luego subir. Y extirpar parte del menisco lateral. ¿Podría soltar el torniquete ahora, por favor? Si pudiéramos mantener su presión sistólica mientras la estamos perfundiendo. Ostetomo recto de media pulgada. Ahora elimino los osteofitos, y los elimino por tres razones. Número uno: a medida que te encuentras, estos osteofitos se proyectan distalmente, por lo que pueden hacer que te subseques tu lado medial. Así que seguiré adelante y tomaré parte de estos. También te da un poco de liberación medial, y la tercera cosa: te ayuda a dimensionar el fémur. Voy a hacer una plastia de muesca al mismo tiempo. Y es posible que tengamos un poco más de sangrado, pero creo que el beneficio, siempre que podamos mantener su presión sistólica en un control razonable, tendremos el beneficio de no tener el tiempo isquémico. Y luego, por lo general, volveré a colocar la cosa. Schnidt, por favor. Agarra el Bovie, Steve. Sacaremos el ligamento cruzado anterior. Hay algunos bicruciados, está bien, Kocher, por favor, y un cuchillo. Desatascador. Ahora me gustaría ver que soy un cirujano primario que ahorra LCP en la mayoría de los casos, aunque también haré rodillas de sustitución cruzada. La mayoría de mis revisiones son todas de rodillas sustitutivas cruzadas. ¿Puedo tener una esponja pequeña y una Kelly? Schnidt. Y lo que pueden ver aquí es que el cruzado posterior está justo aquí, y usted, y también puede ver, no estoy seguro de que pueda ver con la imagen que tiene, pero esto, esto en realidad no se inserta como saben en la parte superior de la tibia; Se inserta en la parte posterior de la tibia. Y creo que ese es un punto importante que hay que entender aquí.
CAPÍTULO 4
Así que ahora estamos listos. Durante años fui un... permítanme tener un Hohmann inclinado. Durante años hice primero la tibia. Ahora hago primero el fémur. No creo que importe. Creo que la otra cosa importante en este video es entender que los principios son los mismos, pero hay muchas formas diferentes de llegar allí. Así que lo que estás viendo aquí es la forma en que drapeamos, la forma en que pensamos en ello, la forma en que hacemos nuestros cortes, pero hay muchas maneras en que puedes hacerlo. Te muestro una rodilla que retiene el cruzado. Rodillas sustitutivas cruzadas: los resultados son, son, son realmente bastante indistinguibles. Tengo razones para hacer la rodilla de retención cruzada, pero, aunque es, creo que es importante entender que son operaciones diferentes. Así que te vamos a mostrar la rodilla de retención cruzada. Ahora qué, lo primero que haré será determinar la línea transtroclear. Aquí está la parte superior de la muesca intercondílea, y aquí está la parte superior de la tróclea. El caso es que esa es la línea transtroclear. En mi opinión, pero mirando los cóndilos posteriores, los epicóndilos, los epicóndilos laterales es un solo punto. El epicóndilo medial es un surco entre entre a - a - las dos protuberancias - por lo que el epicóndilo quirúrgico - y por lo tanto, dibujaré el cóndilo transtroclear. Puede que me interponga en su camino sólo por un segundo, pero, en mi opinión, es en este caso particular casi exactamente donde está. Con frecuencia se gira externamente un par de grados a eso. Y luego lo que voy a hacer es entrar. No quieres entrar en el medio. Si entras por el medio, vas a tener más valgo porque la salida de la diáfisis intermedular es anterior y medial, y está justo por encima del origen femoral del ligamento cruzado posterior como ves. Así que ahora, yo, yo, yo voy a hacer mi entrada en el eje intramedular, y este tiene un agujero más ancho en el extremo, de modo que ahora tendré un agujero que es lo suficientemente grande como para que no tenga que hacer que el introito aquí influya en la posición en la que voy a entrar. Ahora voy a hacer una rodilla generalmente de 5, 6 o 7 grados de valgo femoral. En una rodilla en valgo es: nunca debe colocarse a más de 5 grados. Puedes ponerlo en 4 grados de vez en cuando. Por lo general, uso 5 grados para una rodilla en valgo y 5, 6 o 7. Las hembras rara vez obtienen 7. Y lo que hago es ponerlo, lo coloco, y luego miro y veo para asegurarme de que estoy tomando la proporción relativa de hueso medial y lateral que me dijeron mis radiografías preoperatorias. Ahora que hicimos nuestro agujero y sabemos que es lo suficientemente grande como para que no nos influya en más valgo, tomaremos esto, y generalmente lo pondré en 5, 6 o 7 grados de valgo, de acuerdo con lo que me digan mis radiografías. Anclar. Solo puse un pequeño alfiler aquí para sostener esto. Cambiemos, Steve. Así que lo que esto hace es, y no se puede ver esto, pero ahora estoy mirando hacia abajo y viendo dónde se tocan estas dos plataformas. Entonces, en este caso en particular, toque eso en un momento. En este caso en particular, estoy tocando medialmente, pero estoy fuera lateralmente. Y me desvío unos 3 mm. No quiero estar tan lejos, así que lo que voy a hacer es poner esto en 6. No la pondría en 7. Bien, ahora vuelve a poner esto. Bien. Ahora déjame la cimitarra. Y en una rodilla en varo me gusta tocar el área intercondílea para completar el puente, y te lo mostraré en un minuto. En una rodilla en valgo, nunca se quiere completar el puente. Dado que esta paciente en realidad está ligeramente hiperextendida o completamente extendida, no voy a quitar más hueso, y esto es lo correcto para ella. Así que sigamos adelante y profundicemos en esto. Mesa hasta el final, por favor. Kocher. Así que haré mi corte femoral distal. Se puede ver que esto se transloca un poco. Es simplemente la forma en que estaba. Podemos, no lo es, no es un problema. Solo tenemos que asegurarnos de llegar hasta aquí. Creo que es importante cortar esto a máxima potencia e ir despacio en este corte. Así que pueden, pueden ver que vamos a bajar un poco en el lado medial, un poco en el lado lateral, y luego nos detendremos, volviendo a subir antes de hacerlo. Y luego iremos por el medio. Y luego, una vez que hacemos eso, ahora regresaremos y terminaremos nuestro cóndilo a cada lado, pero observe que cada vez que nos movemos, volvemos a subir todo el camino para que no estemos en un plano inclinado. Y también pueden ver, queremos salir por el lado lateral de este cóndilo. Así que ahora, déjame mostrarte un truco. Si tienes un poco de cartílago aquí, y nosotros no tenemos mucho, y este fue un corte muy, creo que fue un corte muy bonito el que se hizo. Así que vamos a intentarlo de nuevo, pero recuerden, no hemos conectado completamente este puente, pero ella se hiperextiende ligeramente, así que estamos en muy buena forma. Solo vea, solo déle una pasada más y vea si hace algo. No creo que lo haga. Bien. Tirador de alfileres. Cuchillo y pastillas. Bien, ahora vamos a dimensionar nuestro fémur, y para hacer eso, quiero sacar solo una pequeña prenda - Ejército-Marina - de esta membrana sinovial aquí porque hay un pequeño surco justo en la parte superior de la tróclea, y ahí es donde se quiere dimensionarlo. Si lo mides en el cóndilo femoral lateral, creo que lo que vas a hacer es sobredimensionar el fémur con frecuencia. Así que ahora este instrumento en particular, y hay diferentes instrumentos para diferentes sistemas, este instrumento ahora me permitirá dimensionar mi componente femoral. Voy directo allí. Esta es una talla 4. Y, y ahora queremos obtener nuestra rotación, y si miran aquí, estamos, estamos con la rodilla izquierda, así que en este momento esto está en 5. Esto es en - en - en 5, lo que significa - de mi rotación - rotación interna y externa. Y lo que quiero hacer es hacer esta barra paralela a mi línea transtroclear, y eso es ideal para mí justo ahí. Y ahora voy a seguir adelante y fijar esto. Y este es un bloque de corte de tamaño 4. Tiene pequeñas ranuras aquí, que ahora pueden permitirme obtener el área correcta con solo hacer eso. Cabeza roscada. Ejército-Armada. Vio, por favor. Apriétame aquí. Así que ahora hacemos nuestro corte anterior y luego nuestro corte posterior. Z, por favor. Chaflán anterior. Y salvaremos este hueso chaflán anterior. Saca los alfileres. Y pueden ver que tenemos un poco de sangrado aquí, pero el hecho es que creo que el beneficio de no tener isquemia en la pierna es probablemente mejor. Vió. Osteótomo, por favor. Bien, ahora vamos a seguir adelante y hacer nuestro corte tibial, y la importancia de cortar el fémur aquí es que lo hace, hace que sea más fácil ver la tibia. Tenedor de pepinillos, por favor. Bent Hohmann. Cuchillo y pastillas. Kocher. Ahora, aquí hay una cosa que yo... No hicimos una gran incisión, pero creo que es muy importante ver el aspecto anterolateral de la tibia. Así que quiero ver eso. Ahora voy a hacer mi corte, y lo que quiero hacer es empezar con este instrumento. Y luego quiero, como dije antes, quiero ser medial. Así que tenemos una rodilla izquierda, así que voy a ir a la medial dos de estos bloques. Así que eso me llevará ahora al centro del astrágalo. Así que ahora pongo esto en la tibia. Y luego el bloque de corte que uso es este, que me gusta, y tiene estas alas, lo que me permite entrar directamente en el tendón infrarotuliano. ¿Ahora tienes un lápiz óptico? Y tomo el lápiz óptico y lo puse. No voy a cortar esto a través de la ranura, así que quiero ver dónde se asienta esta cosa. Y luego la pendiente posterior, solo quiero reproducir su pendiente, que suele ser de unos 5 a 7 grados. Hoja grande al revés. En este corte en particular, puse la hoja al revés. Y creo que la razón es que lo mantiene en el nivel, y creo que hace que el corte sea más fácil de hacer. Así que estoy protegiendo el ligamento colateral aquí. Kocher, por favor. Ven por ahí. Cuchillo, por favor. Tirador de alfileres. Cuchillo y pastillas, por favor. 15. Ahora hemos cortado nuestra tibia y ahora tenemos un... queremos limpiar un poco del resto del menisco en el lado medial. Y en el lado lateral. Bien, ¿podría tener un separador de láminas? Y en este punto ahora, puedo mirar en la parte posterior de la rodilla, y creo que es importante que vean esta parte. Déjame tener una hoja de 15. ¿Y podrías agarrar la succión? Bien, esta es realmente la razón por la que guardo el ligamento cruzado posterior en la mayoría de las rodillas. El caso es que tengo un separador de láminas aquí. Si miran, y espero que puedan ver, si nosotros, si nos acercamos, aquí está el ligamento cruzado posterior. Puedo sentirlo. Y si piensas en el espacio de flexión medial, el lado medial del espacio de flexión está formado por el amplio ligamento colateral medial que va desde el fémur hasta la tibia. Y en el lado lateral, es el ligamento colateral del peroné redondo y corto que en realidad no va a la tibia sino al peroné. Y luego también está el poplíteo, que es una estructura dinámica. Por lo tanto, normalmente, el lado lateral de la rodilla está más suelto en flexión para permitir el retroceso. Dado que el retroceso realmente ocurre lateralmente y no medialmente, el hecho es que el ligamento cruzado posterior es el ligamento lateral del lado medial de la rodilla. De alguna manera, equilibra la diferencia entre el lado medial más apretado y fuerte y el lado lateral más suelto. Succión, por favor. Solo para aclarar esto un poco. Entonces, si tomo mi separador de láminas y lo pongo en el lado medial de la rodilla, David, ¿por qué no haces eso? Suéltalo, pero no lo saques. Ahora observen cómo David abre esto. Observe lo que sucede en el lado lateral de la rodilla. El lado lateral de la rodilla se autoalinea. Ahora, como el lado lateral está más suelto, si pongo esto, puedo hacerlo más grande. Es más flojo, pero es el ligamento cruzado posterior el que equilibra esa diferencia. Bien, ahora lo que queremos hacer, si queremos obtener una mejor flexión, lo que tenemos que tener cuidado es que no tengamos osteofitos posteriores. Y se puede usar el componente femoral para hacer eso, o se puede usar un instrumento llamado, lo llamamos "PORT" para la herramienta de resección de osteofitos posteriores. Y es específico del tamaño, y esto entra. Taladro: taladro de alfileres. Y esto nos permite hacer dos cosas. En este sistema en particular, requiere un corte de surco muy pequeño para facilitar el surco patelofemoral. Y así puedes hacer esto: mucha gente lo hace a mano alzada, pero yo lo hago así. Saca ese. Y eso es todo. Ahora déjame tener un gancho de hueso y luego el osteótomo. Y este es un pequeño cincel que tiene la misma curvatura que la parte posterior del componente, y como esto no es fijo, succión, por favor, ahora puedo colocar esto. Y puedo obtener esto en las tres áreas justo detrás del componente, y particularmente en una rodilla que preserva el LCP, debe asegurarse de que no tenga ningún osteofito central allí porque eso podría incidir. Ahora permítanme tener un - vamos a quitar esto. Luego volveré a tomar el esparcidor de láminas. Pituitaria, por favor. Y pueden ver que es un pequeño ostefito que estaba en la parte mesial del cóndilo femoral medial, y que podría incidir. Realmente no hay uno allí. Así que ahora estamos bastante bien. Ahora voy a hacer algo que creo que ha sido muy importante. Y muchas personas están haciendo esto, y están usando inyecciones pericapsulares. Este cóctel en particular es una combinación de ropivacaína en lugar de Marcaine porque es menos cardiotóxico. Tiene clonidina. Tiene epinefrina. Tiene ketorolaco. No tiene esteroides y no tiene morfina. Y es de 100 mL, así que lo pusimos en cada rodilla. Por lo tanto, es específico de la dosis, y creo que es realmente importante dónde lo pones. En el lado lateral, puse 10 - 10 cc en la parte mesial del femoral lateral de la estructura lateral posterior. Si pones demasiado en este lado, es posible que el nervio peroneo se duerma por un tiempo. Luego, en el lado medial, puse 20. Uno más o menos en el mismo lugar y otro un poco más: rastrillo, por favor. Y luego estos son quizás los dos más importantes, los dos más importantes. Uno está por aquí. David, tú haces eso para que yo no estorbe. Y vamos a entrar, y estamos elevando el periostio. Espero que puedas ver esto. En mi experiencia, esto ayuda sustancialmente con el sangrado, y ayuda con el dolor postoperatorio. También hemos estado usando ácido tranexámico, y estamos usando el protocolo de Mayo Clinic, que es un gramo en la cirugía y un gramo justo cuando cerramos. Así que aquí veis, en el lado lateral, vamos a tratar de subir esta roncha. Y es posible que puedas ver el periostio subiendo aquí. De acuerdo. Ahora, en este sistema en particular, si hemos usado un fémur 4, necesitamos usar un inserto de tibia 4, pero la plataforma real de la tibia puede ser la que mejor se adapte porque este es un mecanismo de bloqueo central. Y creo que es importante modelar esto desde el cóndilo femoral lateral. Puedes mirar. Hay espacio en el lado medial, pero es el lado lateral porque no quieres que sobresalga. Así que un 4 es el tamaño ideal aquí. Vamos a recortar un poco de este hueso. Déjame tomarme un rongeur, por favor. Así que voy a usar un 4 - 6. Por lo tanto, mi inserto tibial requiere dos números. Por lo tanto, será 4 para corresponder al fémur y 6 mm de grosor, lo que va a ser, y los tengo en incrementos de casi milímetros. Está bien, sal. Fémur, por favor. Solo en mi mano. Compactador. Bien, ahora revisaremos nuestra extensión y veremos cómo estamos haciendo una extensión en este caso. No se hiperextiende. Ahora, anticiparía que usaré un componente un poco más grueso en esta paciente porque realmente estaba algo suelta. Entonces, pero antes de que pueda verificar mi espacio de flexión, necesito preparar mi rótula, así que lo haremos ahora. Voy a hacer la rotación de mi tibia. Quiero rotar externamente tanto como pueda sin sobresalir anteromedialmente, y quiero asegurarme de que todavía tengo congruencia intercondílea aquí. Está bien, la mesa arriba, por favor. Cuchillo y pastillas. Así que esto se hace en tres segmentos. Lo primero que voy a hacer es limpiar parte de los tejidos blandos. Saco un poco de la almohadilla de grasa, arriba de la mesa, por favor. Hasta que puedo ver la nariz de la rótula. Entonces quiero ver la unión condro-ósea. Está bien, gracias. Y luego aquí arriba, quiero quitar esta pequeña prenda de membrana sinovial. John Ansell dijo que esto puede haber sido la derivación del síndrome del chasquido rotuliano, y como saben, eso es más en la rodilla sustitutiva del cruzado debido a la caja, pero se puede ver en una rodilla de retención cruzada, pero me permite obtener mis medidas. Así que voy a medir el grosor aquí. Entonces, el grosor aquí, esta es una rótula relativamente delgada. Así que es de unos 20 a 21 milímetros, y lo que quiero hacer, recogidas, por favor, quiero cortar. Quiero estar en la nariz de la rótula. Quiero estar en la unión condro-ósea aquí y aquí y en el tendón superiormente. Hay un instrumento que me resultó útil. ¿Tienes el adaptador para ello? Así que esto me dará unos 9,5 mm, pero no quiero tomar eso debido a mi rótula relativamente delgada. Así que le puse ese pequeño adaptador, lo que me lleva a 7.5. Así que ahora voy hacia aquí y me agarro del lado lateral. Lo bajo, y realmente no tengo que bajarlo por completo porque estoy lidiando con una rótula más delgada. Así que ahora, si sostengo esto, podemos cortar a través de estas ranuras. Me acercaría a un lado para que pudieran ver. Calibrador. Y tendremos un 38. Así que volveremos a medir el grosor. Y nos quedamos con unos 13, así que eso es más o menos lo que teníamos. Y luego utilizo un taladro, ve por encima de mí, Steve, si quieres. Perfora esos tres. Mesa hasta el fondo, por favor.
CAPÍTULO 5
Bien, ahora creo que tal vez estemos un poco sueltos en ex, en extensión. Probablemente voy a subir a un 7 en un momento, que es más o menos lo que esperaba usar. Y ahora, mientras me flexiono aquí, vamos a volver a poner el torniquete en un momento. Hemos tenido, nuestra presión sistólica ahora ha bajado, pero creo que vamos a querer ponerla para cementarla. Ahora, me parece - y con este sistema he sido capaz de hacer muy pocas recesiones cruzadas posteriores, pero lo importante cuando se comprueba esto es mirar y ver cuál es el retroceso. Quieres que esté en el centro del cóndilo medial y se retrase un poco en el lado lateral, y quieres poder tener una situación en la que puedas palpar el cruzado. Creo que el cruzado posterior en este caso va a ser ideal, pero cuando vayamos a un 7, puede que esté un poco apretado, pero ya veremos. Así que a medida que nos flexionamos aquí y miramos, sentimos el cruciado, sientemos, el cruzado siente, es un poco flexible. Se puede ver que está bajo cierta tensión, y es bastante uniforme. Así que creo que va a estar bien, pero vamos a subir a un 7 y ver, pero vamos a poner el torniquete. Solo un poquito. Agóllate un poco. Bien. Mazo. Impactador. Ahora palpa el cruzado posterior. A medida que hemos subido 1 milímetro, el cruzado posterior se ha tensado. Bien. Así que creo que lo que vamos a ver ahora es que el cruzado posterior está un poco apretado, y vamos a ajustarlo. Hay tres formas de ajustarse. Si todo el cruzado está apretado, lo quito de la tibia porque tiene una decusación muy amplia de fibras. Si son solo las fibras anterolaterales, las quitaré del fémur. Si la cosa está un poco apretada, lo que haré será quitármela con un alfiler. Haré múltiples heridas punzantes como si lo hicieras en un tendón de Aquiles. Por lo tanto, si entramos en la extensión aquí, todavía llegamos a la extensión completa, y nuestra tensión es, creo, ideal. Realmente, quieres poder abrir aproximadamente un milímetro en el lado medial. El lado lateral se abrirá un par de milímetros porque está más suelto. Así que ahora, si subimos aquí, creo que veremos que la PCL va a ser demasiado ajustada. Así que a medida que me flexiono aquí, van a ver eso: pastillas, por favor. Vas a ver que el punto de permanencia en el lado medial no es central. Lo es, en realidad es ligeramente posterior. Si ahora salimos aquí, podemos ver que también estamos atrasados aquí, que es el retroceso que queremos, pero si siento la lig colateral, el PCL, que no se puede ver, en realidad está apretado. Ahora, como esto está apretado por todas partes, todo lo que voy a hacer es resecarlo un poco de la tibia. Es una decusación muy amplia de fibras, y eso es probablemente todo lo que necesito hacer. La gente dice que es difícil de hacer. No se puede hacer esto con un diseño plano sobre plano, pero ciertamente se puede hacer así, y no he hecho nada más que sacarlo de un lado. Ahora, sigamos adelante mientras estamos aquí y preparemos nuestra tibia porque conocemos la rotación. Esa es la marca que hice. Marcar. Perforar. Solo tenemos que asegurarnos de que esté inactivo para que el componente no se cuelgue. Archivo, por favor. Bien, vamos a tener el - vamos a tener el 7, y ahora vamos a comprobar esto. Creo que podemos mejorar algunos componentes. Sal tú. Sal a la calle. Todo el mundo fuera. Flexiona un poco. Mazo. Rótula. Entra en extensión. Voy a sentir el PCL. ¿Sientes la diferencia en eso? No apretado como antes, pero ya veremos. Así que ahora vamos a salir en extensión. Está bien. Y mientras me flexiono ahora, todo lo que hemos hecho ha sido quitar un poco de la parte superior. Tiene una decusación muy amplia, pero ahora verás que el punto de permanencia en el lado medial de la rodilla está justo en el medio. Y si miras en el lado lateral, se ha enrollado un poco. Va a ser difícil de ver para ti, y es un pequeño problema porque cuando me saco la rótula, luego puedo sentir el ligamento cruzado. Así que estoy, estoy bien. Y seguiremos adelante y nos prepararemos. Lo único que me gusta hacer es mirar los componentes. Me gusta decir en voz alta lo que usamos, y luego seguimos adelante y nos preparamos. Así que si quieres empezar a preparar eso. Así que tengo un botón rotuliano medializado de 38 mm. Tengo una tibia de talla 5, que es la que usamos. Y el inserto es de 4 por 7 mm, y es antioxidante. Y estamos usando un fémur cementado izquierdo de tamaño 4 que retiene el cruzado femoral, para que puedan abrir los cuatro, por favor. Ahora, el hueso que usamos para el chaflán interior, yo, mucha gente lo taponará con cemento. Me gusta usar el hueso. La cementación es uno de estos factores subestimados de la artroplastia de rodilla. Estoy usando un cemento de alta viscosidad. Es simplemente más maleable. No uso antibióticos de forma rutinaria, excepto en casos de revisión o personas con mayores factores de riesgo como diabéticos, pacientes renales. Y esto es solo un pequeño tapón de hueso que va a entrar. ¿Puedo meter esto por un segundo? ¿Puedo tener un archivo, por favor? Mazo. Archivo. Bien, limpiemos esto. Tenedor de pepinillos. Así que vamos a poner un poco de cemento en el hueso y compactarlo. Y luego untamos un poco de cemento en la superficie de la tibia, lo que dará cierta activación por contacto, pero todavía tendrá un poco de monómero para mejorar la unión entre el componente tibial y el cemento. Y haremos lo mismo en el fémur, pero solo una vez que tengamos el fémur listo para hacerlo. Verás que Mark se lo pondrá. Y luego tendremos cuidado de tratar de evitar la interposición de sangre entre los dos para que obtengamos una buena interdigitación de cemento óseo y una buena unión de cemento de prótesis. Pequeño truco que aprendí en Saltsburg cuando estaba operando allí, lo llamo "La bofetada de Saltsburg", que es una buena manera de desmaquillar un poco el hueso. Y haremos lo mismo en el fémur. Está bien, unta un poco allí para mí. Así que eso es simplemente mixto. Entonces eso es suficiente. Eso es bueno, tienes mucho. Y como estoy usando HV, puedo seguir adelante y ponerlo de inmediato. Algunas personas toman el ventoso y lo ponen en uno de estos agujeros solo para obtener un poco de interdigitación, pero a mí me gusta generalmente solo... Tibia. Succión. Obtén este pequeño jugo tal como viene. Curetas multiplicadas por dos. Uno para David o para Steve. Te lo devuelven en la parte de atrás. Voy a subir aquí. Cureta. Y ya ves que llevé la tibia todo el camino hacia adelante. No me gusta hacer eso antes de haber hecho mis cortes condilares femorales posteriores porque creo que estiras las estructuras, pero por lo demás, creo que es importante hacerlo porque no quieres que el cemento quede atrapado allí. Tienes el complejo lateral y el poplíteo, y quiero asegurarme de que esté libre. Bien, ¿tienes el inserto, por favor? Llega un poco más allí. Cureta. Mazo de teflón. Está bien, untarás un poco en el fémur y pondrás un poco en los cóndilos de la espalda. Así que vamos a sacar esto adelante. Así que tenemos algo en la parte de atrás, y untamos un poco aquí. Es un poco más tarde que estaba en el otro, pero no quiero que se endurezca. Curetas. Así que ahora, una vez que tenga esto parcialmente aclarado, voy a entrar en extensión completa. Y desde entonces, ahora cureta. Luego me flexionaré un poco y obtendré la pieza en el área intercondílea. Kocher, por favor. Cemento. Cuchillo. Pinza rotuliana, por favor. Cureta. ¿Puedo tener una sierra pequeña, por favor? Si tengo algún osteofito o un poquito de la faceta lateral de la rótula, haré una pequeña facetectomía aquí para que no incida. Solo tomaré el resto de esto, y pondré un poco en la almohadilla de grasa - David, ¿puedes tomar una cureta y limpiar ese poco de cemento del lado femoral medial - medial allí? Pon un poco en la almohadilla de grasa aquí abajo. Coloque un poco aquí arriba a lo largo de la incisión. ¿Puedo volver a tener una pituitaria? Encontré otro de nuestros cuerpecitos sueltos. Ahora, en este punto, tengo que recordar si tuve la rodilla como un hiperextensor, como una rodilla floja, o como una rodilla tensa, o como una contractura en flexión. Y como se trata de una rodilla suelta, no voy a ejercer ninguna presión sobre ella. Voy a dejarlo reposar. No quería sentarme, no girar interna ni externamente, sino simplemente sentarme aquí. No voy a insistir en ello. Si tengo un poco de problemas para entrar en la extensión, seré mucho más agresivo para mantenerlo en extensión, tal vez incluso un poco de hiperextensión. No creo que se pueda hacer eso en varo y valgo. Así que en este momento, vamos a esperar a que se cure. No lo haremos, no nos meteremos con eso. A continuación, comprobaremos nuestro rango de movimiento. Luego comprobaremos que no hay trozos de hueso, ni ningún pinzamiento, ni ningún cuerpo suelto. Lo enjuagaremos porque tenía algunos cuerpos sueltos. Y nosotros, de nuevo, comprobaremos una extensión, una flexión media y una flexión. Desde que estoy usando TXA y desde que estoy usando estas inyecciones pericapsulares con epinefrina, realmente no he estado usando un drenaje. A menos que sea excesivamente drenante, casi nunca en rodillas primarias, y - y ni siquiera lo usaré en rodillas de revisión aunque solía usar siempre un drenaje. Cuando cerramos, me gusta comenzar con el, por lo general, un poco de Vicryl 2-0, y cerraré la almohadilla de grasa y cualquier membrana sinovial que esté allí. Me da un poco de sutura hemostática y evita que la almohadilla de grasa se invagina. Y luego he estado cerrando la cápsula en los últimos años con una sutura número 2 de púas que va, que va desde el centro hacia arriba y luego hacia abajo. Así que son dos capas. Es hemostático. Es de púas, por lo que realmente tiene una buena integridad. Y luego, lo que creo que es muy importante es que compruebo y miro la cantidad de flexión que tengo contra la gravedad. Extensión fácilmente. Flexión contra la gravedad porque esa es generalmente la flexión a la que voy a apuntar después de la operación, y lo registramos. Y luego cierro los tejidos subcutáneos generalmente con 2 y/o 3-0 Vicryl si lo necesito, y cierro la piel con Monocryl y Dermabond a menos que el paciente tenga mucho tejido adiposo, en cuyo caso lo cierro con grapas cutáneas porque estoy un poco preocupado por el manejo de la herida. Eso es un poco más fácil de manejar la herida. En el postoperatorio, pasará a la sala de recuperación. Desde que uso las inyecciones pericapsulares, he tenido un control mucho mejor del dolor, y creo que si se bloquea ese dolor en las primeras 24 horas, entonces es mucho mejor que el paciente se ponga en marcha. La mayoría de nuestros pacientes se van a casa al segundo día y queremos que recuperen su movimiento. Tienen dos llagas, dos cursos de fisioterapia al día, y luego se van a casa y, por lo general, reciben terapia en el hogar durante un tiempo y luego terapia ambulatoria. Así que estamos esperando a que el cemento se cure. Bajada el torniquete, por favor. Así que nos fijamos en nuestra extensión. Está completamente extendida. No se está hiperextendiendo. De hecho, estaba hiperextendida unos grados antes de la preoperatoria, y ahora no lo está en absoluto. Está estable. Si siento el ligamento colateral medial, simplemente siento el ligamento colateral. Puedes sentir que eso es lo que me gusta. Eso para mí es la tensión ideal. Apenas se le puede sangrar. Ahora vamos a revisar nuestra flexión, y ya ven, estamos en el punto de permanencia en el medio aquí. Pituitaria. Así que quiero asegurarme de que puedo pasar por aquí, de que puedo ir a ambos lados del ligamento cruzado. Bien, estamos a punto de terminar. ¿Podemos tener un 2-0 Vicryl? Bien, si nos fijamos en nuestro rango de movimiento aquí, estamos en extensión a medida que nos flexionamos. Ahora lo hemos comprobado a ambos lados. No se puede ver desde un lado, pero nuestra rótula -la otra cosa de la rótula - pastillas, por favor - es que la rótula se queda en la arboleda sin que la sostengamos por dentro, y si miras aquí, está entrando en contacto con el cóndilo femoral medial. Y eso creo que es muy importante.
CAPÍTULO 6
Está bien. Gracias. Gracias Marcos. Buen trabajo. Así que después de que cerremos la cápsula, ahora lo haremos, nos flexionaremos contra la gravedad, y ella tiene unos 120 grados de flexión. Así que eso es más o menos lo que ella va a obtener, y si usted va, ella entrará fácilmente en extensión. Es posible que obtenga un poco más porque tenía una rodilla relativamente floja, pero... Y así, nuestro anestésico en este caso particular fue un anestésico general. Con frecuencia uso un anestésico regional, pero esta fue la elección de la paciente, y ella no tenía ninguna contraindicación. Ya no uso bloqueos del nervio femoral porque me encuentro con que, en el postoperatorio, tiende a tener cierta debilidad y puede retrasar la terapia, y con las inyecciones pericapsulares, consigo la analgesia durante las primeras 24 horas. Por lo tanto, uso anestesia regional o general cuando se prefiere, siempre y cuando el paciente no lo esté, no es una contraindicación, y luego inyecciones capsulares porque eso me da el control del dolor, pero ya no hay bloqueos femorales. Muy bien, gracias.