Gastrectomía laparoscópica en manga
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La obesidad mórbida se define como el exceso de peso o grasa corporal en una medida que puede tener efectos negativos en la salud. Aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades cardíacas, diabetes, hipertensión y apnea obstructiva del sueño. Se cree que la ingesta excesiva de alimentos y la falta de actividad física explican la mayoría de los casos de obesidad; otros se asocian con trastornos genéticos, enfermedades orgánicas y afecciones psiquiátricas. La obesidad se define como un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m2 o superior y se subclasifica a su vez en tres grupos: IMC de 30,0 a 34,9 kg/m2 es clase I, 35,0 a 39,9 kg/m2 es clase II, y mayor o igual a 40 es clase III. El objetivo del tratamiento de la obesidad es alcanzar y mantener un peso saludable. El tratamiento primario consiste en dieta y ejercicio físico; Sin embargo, mantener la pérdida de peso es difícil y requiere disciplina. Los medicamentos como el orlistat, la lorcaserina y la liraglutida pueden considerarse como complementos de la modificación del estilo de vida. Uno de los tratamientos más efectivos para la obesidad es la cirugía bariátrica. Existen varios procedimientos de cirugía bariátrica, como la banda gástrica ajustable laparoscópica, el bypass gástrico en Y de Roux, la gastrectomía en manga y la derivación biliopancreática con cruce duodenal. La manga gástrica es la cirugía bariátrica más comúnmente realizada en todo el mundo. Se realiza extirpando el 75% del estómago, dejando un estómago en forma de tubo con capacidad limitada para acomodar alimentos. Presentamos el caso de un paciente obeso que se somete a una gastrectomía laparoscópica en manga.
Gastrectomía laparoscópica en manga; cirugía bariátrica; obesidad; pérdida de peso.
Ha habido un aumento alarmante en las tasas de obesidad en todo el mundo desde el cambio de siglo. En los Estados Unidos, la prevalencia de la obesidad se estimó en 42,4 % en 2017-2018, un aumento de más del 10 % desde 1999-2000. 1 El sedentarismo combinado con una dieta poco saludable son los principales factores que contribuyen al aumento del peso corporal.
La cirugía bariátrica es un campo relativamente nuevo y prometedor que ha experimentado grandes avances en los últimos años. La gastrectomía laparoscópica en manga (LSG, por sus siglas en inglés) es la cirugía más comúnmente realizada en pacientes obesos para ayudar con la pérdida de peso. Aquí, discutimos los pasos necesarios en la evaluación preoperatoria, así como los pasos para realizar un LSG.
Una anamnesis completa y un examen físico son parte de la evaluación para someterse a LSG. Esta evaluación debe incluir una revisión de los antecedentes médicos y quirúrgicos, así como de los factores psicosociales que podrían influir en la pérdida de peso. También es importante tener en cuenta el estado funcional, como la capacidad de realizar de forma independiente las actividades de la vida diaria. Esto se correlaciona directamente con los resultados perioperatorios, como la adherencia a los requisitos de la dieta postoperatoria y la pérdida de peso postoperatoria general. 2 Se debe preguntar específicamente al paciente sobre los problemas de salud mental, los trastornos por uso de sustancias, los trastornos alimentarios subyacentes y las coagulopatías graves, ya que todas estas son contraindicaciones para la cirugía. Los pacientes que estén considerando la cirugía bariátrica también deben someterse a un programa guiado de pérdida de peso antes de la cirugía, ya que esto es un predictor de qué tan confiable será un paciente con las modificaciones del estilo de vida en el período postoperatorio.
Las manifestaciones físicas de la obesidad tienden a estar relacionadas con las enfermedades comórbidas asociadas a ella, como la diabetes, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, la apnea obstructiva del sueño y la artritis. Se debe realizar un examen cardiovascular y respiratorio completo para descartar cualquier manifestación patológica que pueda dificultar la capacidad del paciente para someterse a la cirugía. Por lo general, esto se complementa con un electrocardiograma. También es importante evaluar la movilidad funcional del paciente, ya que el paciente deberá mantenerse físicamente activo en el período postoperatorio para ayudar con la pérdida de peso.
No existen guías específicas sobre el uso de la imagen en el preoperatorio de la manga gástrica laparoscópica. Los pacientes con cirugía abdominal previa deben someterse a las imágenes pertinentes (es decir, TC de abdomen con contraste) si se prevé que la cirugía previa puede afectar la anatomía del procedimiento. Además, se puede realizar una esofagogastroduodenoscopia (EGD) antes de la cirugía en pacientes que tienen antecedentes de síntomas gastrointestinales significativos para descartar cualquier patología subyacente que pueda afectar la capacidad del paciente para someterse a la cirugía. 3
Los signos y síntomas de la obesidad tienden a estar relacionados con las afecciones comórbidas comúnmente asociadas con la enfermedad. Existe una correlación directa entre el aumento del índice de masa corporal (IMC) y la prevalencia de diabetes, síndrome metabólico, apnea obstructiva del sueño y enfermedades cardiovasculares. A medida que el IMC de un paciente aumenta progresivamente, su estado funcional también tiende a disminuir debido a un aumento de las articulaciones que soportan peso y dolor lumbar. 4 Debido a estas comorbilidades, la obesidad también se asocia con un aumento en la tasa de mortalidad ajustada por edad en comparación con las personas de peso promedio.
Los pacientes que han fracasado con otros métodos de pérdida de peso (dieta, ejercicio, etc.) y que cumplen con los criterios específicos (ver discusión) para la cirugía bariátrica deben considerar someterse a LSG. Se puede observar una disminución de hasta el 40% en la tasa de mortalidad en pacientes obesos que se someten a cualquier tipo de cirugía bariátrica en comparación con los que no lo hacen.5
El pilar del tratamiento de la obesidad sigue siendo la dieta y el ejercicio. El objetivo es gastar más calorías de las que se consumen. Sin embargo, cuando estos métodos fallan, la cirugía bariátrica se convierte en una opción en pacientes que cumplen con ciertos criterios (ver discusión).
Existen varios tipos de cirugías bariátricas que se realizan para ayudar a perder peso:
- Gastrectomía
- Bypass gástrico en Y de Roux
- Bypass yeyunal duodenal con gastrectomía en manga
- Derivación biliopancreática con cruce duodenal
- Banda gástrica ajustable
La manga gástrica es la cirugía bariátrica que se realiza con mayor frecuencia. 6 La popularidad del procedimiento radica en que se puede realizar por vía laparoscópica con un tiempo operatorio de aproximadamente una hora, incluso en pacientes extremadamente obesos. Además, no requiere desvío de los intestinos, minimizando las deficiencias nutricionales postoperatorias que surgirían debido a la disminución de la absorción. 6 En la mayoría de los estudios, se ha demostrado que la manga gástrica tiene resultados de pérdida de peso similares o superiores, así como tasas más bajas de complicaciones posoperatorias, en comparación con las cirugías bariátricas que involucran manipulación intestinal. 7
En la preparación para la cirugía de manga gástrica, es importante asegurarse de que el paciente se encuentre en un estado de salud en el que los beneficios de la intervención quirúrgica superen los riesgos. Las comorbilidades asociadas con la obesidad ponen a esta población de pacientes en mayor riesgo de resultados adversos relacionados con la cirugía, por lo que la optimización médica (es decir, el control de la glucosa en sangre y la presión arterial) puede estar justificada antes de la intervención quirúrgica. Se debe advertir a los pacientes con antecedentes importantes de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) que este procedimiento a menudo empeora los síntomas y, por lo tanto, la enfermedad es una contraindicación relativa para la gastrectomía en manga. 8
Para ser considerado para la cirugía bariátrica, un paciente debe pertenecer a una de las siguientes categorías:9
- IMC > 40 kg/m2
- IMC > de 35 kg/m2 con un grave problema de salud relacionado con la obesidad (diabetes, enfermedades cardiovasculares, apnea obstructiva del sueño, etc.)
- IMC > 30 kg/m2 con un problema de salud grave relacionado con la obesidad (solo banda gástrica)
La LSG consiste en la resección de la curvatura mayor y el fondo del estómago. El procedimiento promueve la pérdida de peso a través de la restricción mecánica y el cambio en la función endocrina. El volumen gástrico se reduce hasta en un 75%, lo que disminuye la capacidad del estómago para acomodar comidas más grandes. Además, la extirpación del fondo de ojo, que contiene las glándulas oxínticas que producen grelina, da lugar a una disminución de los niveles de grelina postprandial. 10 La grelina es una hormona que estimula el apetito, por lo que la disminución de los niveles promueve la pérdida de peso al inducir la saciedad. Además, los estudios han demostrado que la LSG también aumenta los niveles de péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), lo que aumenta la secreción de insulina y ralentiza el vaciado gástrico. 11
Se ha demostrado que la LSG es muy eficaz en la lucha contra la obesidad. Una revisión retrospectiva de múltiples estudios mostró que el porcentaje medio general de pérdida de peso estimado (%EWL) fue del 59,3% a los 5 años o más. 12 Además, un estudio observacional prospectivo en el que participaron 179 pacientes mostró que el 68,2% de los pacientes con hipertensión, el 65,8% de los pacientes con diabetes tipo 2 y el 70,4% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño mostraron resolución o mejoría significativa de la enfermedad en el plazo de un año después de la cirugía. 13
En comparación con otros procedimientos bariátricos, la LSG también ha demostrado resultados superiores. En un estudio que comparó la LSG con la banda gástrica ajustable laparoscópica en pacientes con obesidad grave de alto riesgo, los pacientes que se sometieron a LSG tuvieron una mayor pérdida de peso general a los dos años de seguimiento. 14 Además, un metaanálisis que comparó la LSG con el bypass gástrico en Y de Roux no mostró diferencias significativas en la remisión de la diabetes tipo 2, la hipertensión, los niveles de hemoglobina A1c y las tasas de complicaciones a los 30 días. 15
Si bien se ha demostrado que la LSG es un método altamente efectivo para perder peso, también se deben considerar las posibles complicaciones que pueden surgir después de la operación. La complicación más temida en el postoperatorio es una fuga de la línea de grapas. Para evitar esta complicación, normalmente se realiza una EGD intraoperatoria con inyección de tinte azul de metileno para descartar cualquier fuga. Además, un estudio gastrointestinal superior con Gastrografin se suele realizar el primer día postoperatorio. La estenosis es otra complicación que tiende a presentarse de manera tardía. El sitio más común de estenosis es en la incisura angular. 16 Los síntomas de la estenosis incluyen disfagia, náuseas, vómitos e intolerancia alimentaria. Por último, se ha demostrado que los pacientes sometidos a LSG tienen una mayor incidencia de GRED, y un estudio muestra que hasta el 47% de los pacientes tenían síntomas persistentes de ERGE a los 30 días del postoperatorio. 17
La gastrectomía laparoscópica en manga es un gran avance en el campo de la cirugía bariátrica. Si bien comprende los riesgos asociados con el procedimiento, los resultados superiores del LSG en comparación con otros tipos de procedimientos bariátricos han demostrado que es un método seguro y eficaz para promover la pérdida de peso en la población obesa.
- Bandeja laparoscópica con un conjunto completo de instrumentos, incluidas grapadoras de anastomosis gastrointestinal endoscópica
- Refuerzos de la línea de grapas
- Trócares de 5 y 10-12 mm
- Sonda orogástrica
- Retractor hepático de Nathanson
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Hales CM, Carroll MD, Fryar CD, Ogden CL. Prevalencia de la obesidad y la obesidad grave entre los adultos: Estados Unidos, 2017-2018. Resumen de datos del NCHS, n.º 360. Hyattsville, MD: Centro Nacional de Estadísticas de Salud. 2020.
- Benalcazar DA, Cascella M. Evaluación y preparación preoperatoria de la cirugía de la obesidad. [Actualizado el 4 de julio de 2020]. En: StatPearls [Internet]. La Isla del Tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2020 Ene-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546667/.
- Shah S, Shah V, Ahmed AR, Blunt DM. Imagen en cirugía bariátrica: configuración del servicio, anatomía postoperatoria y complicaciones. Hno. J Radiol. 2011; 84(998):101–111. doi:10.1259/bjr/18405029.
- Perreault L. Obesidad en adultos: prevalencia, cribado y evaluación. UpToDate, marzo de 2020. Disponible en: www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-prevalence-screening-and-evaluation?search=obesity&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2.
- Abdelaal M, le Roux CW, Docherty NG. Morbimortalidad asociada a la obesidad. Ann Translat Med. 2017; 5(7):161. doi:10.21037/atm.2017.03.107.
- Hutter MM, Schirmer BD, Jones DB, et al. Primer informe de la Red de Centros de Cirugía Bariátrica del Colegio Americano de Cirujanos. Ann Surg. 2011; 254(3): 410–422. doi:10.1097/sla.0b013e31822c9dac.
- Lager CJ, Esfandiari NH, Subauste AR, et al. Bypass gástrico en Y de Roux vs. gastrectomía en manga: equilibrio entre los riesgos de la cirugía y los beneficios de la pérdida de peso. Obes Surg. enero de 2017; 27(1):154-161. doi:10.1007/s11695-016-2265-2.
- Stenard F, Iannelli A. Gastrectomía laparoscópica en manga y reflujo gastroesofágico. Mundo J Gastroenterol. 28 de septiembre de 2015; 21(36):10348-57. doi:10.3748/wjg.v21.i36.10348.
- Posibles candidatos para cirugía bariátrica. (26 de julio de 2020). Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales. Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/potential-candidates.
- Rosenthal RJ, Szomstein S, Menzo EL. (24 de febrero de 2020). Gastrectomía laparoscópica en manga. UpToDate. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/laparoscopic-sleeve-gastrectomy.
- Dungan K, DeSantis A. (2020, 4 de junio). Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. UpToDate. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/glucagon-like-peptide-1-receptor-agonists-for-the-treatment-of-type-2-diabetes-mellitus?sectionName=GLUCAGON-LIKE%20PEPTIDE%201&topicRef=109435&anchor=H2&source=see_link#H2.
- Diamantis T, Apostolou KG, Alexandrou A, Griniatsos J, Felekouras E, Tsigris C. Revisión de los resultados de pérdida de peso a largo plazo después de la gastrectomía laparoscópica en manga. Surg Obes Relat Dis. enero a febrero de 2014; 10(1):177-83. doi:10.1016/j.soard.2013.11.007.
- Neagoe R, Muresan M, Timofte D, et al. Resultados a largo plazo de la gastrectomía laparoscópica en manga: un estudio observacional prospectivo de un solo centro. Wideochir inne tech maloinwazyjne. Abril de 2019; 14(2):242-248. doi:10.5114/wiitm.2019.84194.
- Varela JE. Gastrectomía laparoscópica en manga versus banda gástrica ajustable laparoscópica para el tratamiento de la obesidad severa en pacientes de alto riesgo. JSLS. Octubre-diciembre de 2011; 15(4):486-91. doi:10.4293/108680811X13176.
- Lee Y, Doumouras AG, Yu J, et al. Gastrectomía laparoscópica en manga versus bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux. Ann Surg. 2019. doi:10.1097/SLA.000000000000003671.
- Sarkhosh K, Birch DW, Sharma A, Karmali S. Complicaciones asociadas con la gastrectomía laparoscópica en manga para la obesidad mórbida: una guía para el cirujano. Can J Surg. Octubre de 2013; 56(5):347-52. doi:10.1503/cjs.033511.
- Carter PR, LeBlanc KA, Hausmann MG, Kleinpeter KP, deBarros SN, Jones SM. Asociación entre la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la gastrectomía laparoscópica en manga. Surg Obes Relat Dis. septiembre de 2011-octubre; 7(5):569-72. doi:10.1016/j.soard.2011.01.040.
Cite this article
Meireles OR, Saraidaridis J, Guindi A. Gastrectomía laparoscópica en manga. J Med Insight. 2023; 2023(138). doi:10.24296/jomi/138.
Procedure Outline
Table of Contents
- Biopsia hepática
- Inserte el retractor hepático
- Identificar la anatomía
- Diseccionar una mayor curvatura del estómago
- Exponer el crus izquierdo y la unión gastroesofágica
- Grapa y transecto del estómago
- Retire el espécimen con la bolsa de captura Endo
- Pruebe la línea de grapas en busca de fugas (insuflación con solución salina)
- Hemostasia de la línea de grapas
- Cerrar sitios portuarios
Transcription
CAPÍTULO 1
Mi nombre es Ozanan Meireles, y soy bariátrico, mínimamente invasivo y cirujano del intestino anterior en el Hospital General de Massachusetts. Soy profesor asistente en Facultad de Medicina de Harvard y el caso que vamos a hacer hoy es un- El procedimiento bariátrico más realizado en el mundo en este momento, que es la gastrectomía laparoscópica en manga. En realidad, el nombre es Gastrectomía vertical parcial laparoscópica. Decimos manga porque el conducto gástrico que se crea parece una manga, Pero no estamos poniendo ningún cuerpo extraño en este procedimiento. Por lo tanto, el procedimiento dura aproximadamente una hora y se realiza de una manera en la que separar el estómago de sus ligamentos adyacentes, ambos liberando la curvatura mayor y el fondo de ojo, exponiendo los crus izquierdos, Identificación de la unión gastroesofágica. Y luego, una vez que se realiza esa disección, Adaptaremos el conducto gástrico que sea del mismo calibre que el esófago, que - algunos cirujanos prefieren usar bougies, otros prefieren usar endoscopios gástricos. En mi experiencia personal, Tener un conducto gástrico del mismo calibre ya que la unión gastroesofágica impide reflejo postoperatorio, disfagia y recuperación de peso. Estoy anticipando que este caso va a ir para ser lo más estándar posible y eso es todo.
CAPÍTULO 2
Así que cuchillo. Xifoides. ¿Recuerdas cuando hablábamos del xifoides el otro día? Sentiste que uno- Sí, así que siéntelo aquí. Así que en realidad no lo hace... No debería, no está en la punta de la xifoides, Es por, ya sabes, el ángulo. Sí, por la confluencia, aquí mismo. Bien. Incisión. Gracias. Muy bien, vamos a tener el- Vamos a abrir el gas. Ya lo tengo. Es fantástico, está bien. Perfecto. ¿Podrías estabilizar el puerto para mí de esta manera? Gracias. Sí, así que este caso se está haciendo en la posición francesa, en realidad. Esa es mi forma preferida de hacer la cirugía del intestino anterior porque el cirujano va a apuntar hacia la- Nuestro objetivo va a estar aquí en un paréntesis. Patea, divide las piernas, o posición francesa, pero es solo una forma diferente de hacerlo Laparoscopia avanzada del intestino anterior. Ahora sostén esto para mí, por favor. Cuchillo. Muy bien, así que espera aquí. Cuchillo. Muy bien, entonces, el falciforme es un poco grande aquí, Así que vamos a ir... Vean, aquí mismo.
Así que estamos haciendo una biopsia de hígado en este momento. Creo. Sí, lo tienes. Muy bien. Bonito.
Cuchillo, por favor. Así que la razón por la que voy tres veces- Creo que nunca te lo dije, Pero los músculos aquí, colapsan hacia atrás muy fácilmente. Hablando de como, por ejemplo, cómo ya perdí mi- Eso es todo, ahí lo tienes. Mucho mejor. ¿Y entonces los pones en una dieta de como? Alrededor de 2 semanas con un bajo contenido calórico y alto en proteínas... La idea es porque el- Sí, así que el primer órgano en disminuir de tamaño Cuando comienzas a perder peso es en realidad el hígado porque casi como, sí, alrededor de la mitad de los El peso del hígado es el almacenamiento de glucógeno. Sí. Así que pongamos al paciente en T-burg inverso y las luces de la habitación apagadas.
CAPÍTULO 3
Lo que sucede es que, Como de repente te estás quedando sin glucosa, ¿verdad? Y necesitas generar glucosa, Así que eso pasa primero por el almacenamiento del hígado. Del mismo modo, si estás aumentando de peso, El primer órgano en aumentar de tamaño es el hígado. Por lo tanto, este es un paciente estándar de gastrectomía en manga.
Podemos ver la anatomía aquí. Esa es la curvatura menor, aquí. Esa es la curvatura mayor, aquí. Y ahí es donde vamos a estar lisando. Vamos a lisar el ligamento gastrocólico a partir de aquí, Va a subir todo el camino, ¿A dónde vamos a derribar el ligamento gastrosplénico con los vasos gástricos cortos. Y finalmente, luego el ángulo de Suyo, que está ahí, para liberar todo el estómago. Luego vamos a diseccionar, recuerda- la almohadilla de grasa de Belsey para exponer la unión gastroesofágica. De interés, este es el- ¿Dónde está el píloro? y ahí es donde empieza el antro, Así que todo lo de aquí para allá es el antro Vamos a tratar de preservar, así que...
Empezamos a ir contralaterales de la incisura angular. Perfecto. Muy bien, así que levántalo un poco más. Así que esto es un epiplón. Y este es el ligamento gastrocólico. A ver, ¿tienes un buen ángulo ahí? ¿Quieres que la mesa baje un poco? ¿Puedo bajar un poco la mesa? Al otro lado, al otro lado, frente a la curvatura, mirando hacia el estómago. Sí, ahí lo tienes. Perfecto. ¿Es bueno o te gustaría más? Ábrete más. Eso es bueno. Empújelo: ahora ábralo de par en par y empújelo hacia adentro. Aquí tienes. Así que me gusta esta técnica para entrar en el saco menor, porque lo que estamos haciendo es estamos tirando del ligamento gastrocólico hacia arriba en el estómago, Y mientras hacemos esto, sin llegar a romper nuestro corte aquí mismo- mira que esto ya está abierto, podría entrar en el interior, pero prefiero seguir. Empújalo hacia adentro. Aquí tienes. Entonces hacemos la disección tanto craneal como caudalmente, Y ahorra mucho tiempo. Claro tienes el lujo de que el estómago salga, Así que puedes acercarte bastante al estómago. Te lo daré de comer. Sostén más cerca del estómago. Aquí tienes. Cerrador. Bien, vamos a ver si podemos ir uno más. Levántalo con la mano. Mano izquierda. Bien. Cuchilla activa orientada hacia adentro. No, no, tienes un vaso derecho- Aquí tienes. Toma otro. Así que permítanme retomar. Suéltame. Hazme un favor, sólo... ¿Ves esta pequeña y delgada área roja de aquí? Solo consigue un pequeño bocado del armónico allí. Si tengo un buen ángulo o no. Veámoslo aquí. Sí. Lo tienes. Ciérralo. Perfecto. Está bien, bien. Así que saca el tema. Así que vamos a darle un bocado más, Pero alejémonos del estómago. Ábrete más. Aléjate del estómago mientras lo haces. Está bien, está bien. Así que eso es todo, solo un bocado más aquí, lejos del estómago. Cerca de mi instrumento. Aquí tienes. Ahora levántalo y lejos del estómago a medida que tira de él. Rápido. Está bien, bien. Muy bien, perfecto. Así que ahora, vayamos a lo proximal. Cerrar- Mira que el vaso está a punto de sangrar allí mismo. Está bien, bien. Bien, está bien. Levántalo mientras lo haces. Bien, lo que va a pasar es... sostén esto, y tú y yo estamos vamos a traer nuestro objetivo aquí, para que pueda tener un mejor ángulo para nuestro armónico. Levántalo. Aquí tienes. Bien, lo que sucedió es porque... Así que hagámoslo. Vamos a moverlo hacia la izquierda. Aquí tienes. Rápido. Y cuanto más rápido pases por esta parte y llevarlo al mejor ángulo para la cirugía, dejas de sufrir. No sufriendo, luchando. Sí, así que hagámoslo. Sí. Vamos a reposicionar el archivo retractor hepático si lo necesitas, Pero vas a salir de esto muy pronto. Así que... Déjame ver una cosa aquí. Entonces, lo que va a pasar es Ese va a ser el ángulo en el que vamos a operar, Así que se ve bastante bien para mí desde aquí. Entonces, si necesitamos mover la estructura más allá, Hacemos eso, Pero no hay necesidad de reposicionar esto en este momento. Rápido. Si es transparente, ve rápido. Ahora, reduzca la velocidad. ¿Ven?, se está poniendo mucho mejor, ¿no es así? Verá, para una laparoscopia, nunca puedes tener como el cien por cien colocación perfecta del puerto para todos los pasos de la operación, Así que solo guardas para los más críticos. Consigue este recipiente primero. De hecho, ahí mismo, Ese es el despegue de la izquierda gastroepiploica. No el despegue, pero cuando comienza, vas hasta el final por aquí para la operación de gas-cáncer. Eso va a ser resecado en su totalidad. largura. Bien, ahora sigue tirando más con la mano izquierda. Ese es el ángulo de Él, allí mismo. En realidad, el ligamento gastrofrénico lo que hace que el ángulo de Suyo. Voy a hacer un check-in en un minuto- ahora mismo. Sigan adelante, ya que estamos progresando. Tira más con la mano izquierda. Permítanme pedirles que esperen, aquí mismo. Entonces, abramos esta capa de peritoneo aquí. Pequeño bocado. Rápido. Muy bien. Empújalo hacia adentro. Lo vas a sentir. Aquí tienes Y vas a estar tirando con tu mano izquierda. Aquí tienes. Vas a tener mucha tracción. Así que espera aquí. Así que levántalo un poco. Así que esos son los frénicos de aquí. Seamos cuidadosos. Así que una vez que enganches tu espada, justo aquí, entre el estómago a la izquierda, Levántalo y consigue todo esto de un solo bocado. No, no. No te pongas los frénicos. Empújalo hacia adentro. Está bien, levántalo, rápido. Bien, bien. Cuidadoso. Cuidadoso. Cuidadoso. Así que vamos a darle un mordisco aquí. Déjame simplemente... Rápido. Muy bien, se ve mejor aquí, Así que aguanta esto. En realidad, más a posteriori. Espera aquí. Sostén ese 0-G justo ahí. Hagámoslo... Si pudiera, primero el estómago. Suéltalo por un segundo. Bien Así que aguanta esto. Tire hacia la izquierda. Espera aquí. Tira más hacia la izquierda. Aquí vamos Así que lo que vamos a hacer es Enfócate en ello. Aquí tienes. Rápido. Muy bien. Bien, está bien. Cuidado, bien. Cierra el estómago por ahí. Y esa parte se va a quedar, así que... un poco lejos del estómago. Está bien, bien. Morder. Empuja hasta el final, al lado de mi instrumento. A ver si puedes conseguir un mejor bocado, así que quiero que te esfuerces hasta el final. Quiero que sientas el crus, aquí mismo. Hay un ganglio linfático justo ahí, toma un bocado. No, ¿ves lo que está sangrando en este momento? Vamos a darle un gran bocado, justo ahí. Esto no es nada. Así que nuestro objetivo es ver la decusación de las cruces, aquí. Así que lo que quiero que hagas es Quiero que consigas tu espada aquí mismo, entre lo que voy a estar sosteniendo, los ganglios linfáticos. Empuja hasta el final. A la derecha, vas a estar lejos del estómago. Es posible que esta parte se quede. Aquí tienes. ¿Estás de acuerdo con eso? Sí. Perfecto, está bien. Esos son los crus. Así que ya hemos terminado. ¿Te importa si me quedo con el Belsey? No. Está bien, perfecto. Muy bien.
Así que lo que estoy diseccionando en este momento es el... lo que llamamos la almohadilla de grasa de Belsey. A continuación, exponer la unión gastroesofágica, así que me van a mostrar cuál es el calibre gastroesofágico, así que puedo calibrar la manga- el conducto gástrico. Ver aquí. Muy bien, Julie, esto no es nada. Muy bien Echemos un vistazo. Muy bien, para que podamos ver el esófago. Déjame ver De hecho, se puede ver el ligamento frenoesofágico. Entra con la cámara. Cámara arriba. A la izquierda, un poco. Así que lo que quiero que hagas es agarra esta grasa para mí. Bien. Levanta un poco la cámara. Ahí es donde los frénicos se soltaron. Bien, está justo ahí en la parte inferior. Bien. Ver aquí. Muéstrame el- Está sangrando un poco. ¿Ves ahí? ¿Puedo tener un clip de metal, por favor? Así que si alguna vez... pensar que una arteria frénica puede sangrar, Tienes que hacer algo. Bien. Debido a que esa es la primera rama de la aorta intraabdominal, Y hay mucha presión ahí mismo. Es algo así como, es compartir, en realidad, El suministro de la- el cauterio, por lo que tenemos que acabar con esto. Por lo tanto, mantenga la tracción hacia la derecha. Espera, déjame aquí. Tira más. Tracción lejos. Tira, tira. Está bien, perfecto. Así que veámoslo aquí. Bien, ahí vamos. Ese es el ligamento frenoesofágico. Así que ahora vemos el ligamento frenoesofágico de allí. Sabemos que se trata del esófago. Echemos un vistazo a los frénicos, donde le puse los clips. En realidad, espera eso. ¿Ese? Sí. Iba a hacer un transecto a esto, de lo contrario, se convierte en necrosis grasa. Bien, tira un poco más. Por lo tanto, creo que estamos listos para el grapado. Echemos un vistazo a la disección: hasta dónde llegaste. Vayamos hasta aquí. Se ve bastante bien, de acuerdo.
Muy bien, dejemos de lado este alcance, ¿verdad? Y Julie, llévate una Ray-Tec limpia, por favor. Seguro. Y una grapadora. Aguanta esto, gracias. Cámara arriba. Se ve bien allí. Se ve bien aquí también. Muy bien. Así que el primer fuego es paralelo a la incisura angular, por eso elegí ese punto. Bien, Julia, lista para ti. Perfecto, sí. Déjame ver la luz. Perfecto. Excelente. Muy bien, puedes seguir adelante y aparcar el visor allí, y volver. Y luego lo que estoy haciendo ahora... Estoy apuntando mi grapado hacia a la unión gastroesofágica allí mismo. Bonita vista aquí. Julia, ¿puedes apreciar la diferencia en las fibras? ¿Y te acuerdas de cuando estábamos haciendo el POEMA, ¿Hablamos de los buques? Esos son los recipientes que estamos viendo. Oh, está bien. ¿Lo ves? Sí. Es increíble. Ves el patrón de ellos, Son más longitudinales aquí, mientras que en el estómago, Ahí cambian. Muy bien, grapadora. Así que vamos a estar sosteniendo aquí abajo. Vas a pasar por debajo de tu... El estómago no es tan grande como, tira de esto. Eres bueno, así que empújalo. Vas a tirar de él hacia la derecha. Aplana la grapadora. Así que hazlo plano. Está bien, estás tirando, ¿verdad? Así que desliza tu grapadora un poco hacia la izquierda. Empújalo hacia adentro. Desliza un poco hacia la derecha- como un milímetro a la derecha. Simplemente gira un poco hacia la derecha. Perfecto. Vamos a ver aquí, empújalo. Empieza a cerrar, muy lentamente. ¿Bien? No, en realidad, quiero que... Va a estar 2 mm a la derecha. Así que... ¿Bien? Sí. Veamos. Empieza a cerrar. Sí. Perfecto. Muy bien. Solo un segundo, sí. Hermoso. Otro elemento básico: 6 está bien. Mira, el ángulo hace la diferencia. Si en realidad hubieras inclinado un poco, Lo que va a pasar es que estarás... Empieza a ensancharte. Empújalo hacia adentro. Sí, eso me gusta. Empújalo hacia adentro. Veamos. Parcialmente cerrado allí mismo. Detente, solo por un segundo. Así que baja un poquito la grapadora, así que puedo agarrar esto. Está bien, bien. Termina de cerrarlo. Perfecto. Puedes ir más rápido- El tejido es más delgado, así que... Espera. Aquí tienes. Perfecto. Muy bien. Vamos a tener un agarre suave allí. Se ve hermoso. Aguanta eso. Perfecto, está bien. Bolsa Endo Catch.
Así que baja eso- ponerlo frente a nosotros, para que pueda agarrarlo. Bueno, tienes que hacer que eso nos enfrente. Muy bien, empieza a cerrarlo. Reduzca un poco la velocidad. Muy bien. Perfecto. Muy bien. Déjame ver el espécimen. Kelly. Muy bien. Esto tampoco te va a gustar. Perfecto.
CAPÍTULO 4
Muy bien, voy a hacer la endoscopia ahora mismo. Si pueden sostener el tubo endotraqueal, por favor. Muy bien, vamos a empezar a insuflar. Me estoy retirando. Antro. Incisura se ve muy bien. Tubo recto. Nuestra línea Z aquí se ve bien. Perfecto.
Voy a necesitar algunos lugares aquí. Así que apártalo. Llévalo hacia la cámara. Perfecto. Aquí tienes. Uno ahí mismo. Muy bien. Sigue sosteniéndolo. Una más, Julie. Pongamos uno ahí. En el medio. Aquí tienes. Bien, y luego uno aquí mismo. Se ve bien. Se ve bien. Se ve bien. Vamos a mirar hacia atrás, aquí. Pongamos uno adyacente a él. Al punto rojo, justo ahí. Está bien. Perfecto. Muy bien, bien. Muy bien, hemos terminado. Succioné la mayor parte del líquido. Perfecto, está bien. Muy bien, hemos terminado con el caso. Ustedes pueden seguir adelante y nivelar al paciente, por favor. Seguro.
4-0 para nosotros, por favor. Bien.
CAPÍTULO 5
Ese fue el final del caso. Se trataba de una gastrectomía vertical parcial estándar, que también se denomina gastrectomía en manga. No había hernia de hiato. No hubo adherencias. No había cirugías previas. Así que salió como se esperaba. Normalmente esos casos tardan menos de una hora, como este. Siempre hacemos una endoscopia intraoperatoria para Mire dentro del nuevo Lumen, cómo se ve. Debe verse recto. El antro se conserva. No hay estrechamiento de la incisura. El tubo es del mismo calibre que el esófago, Y eso es lo que vamos a partir de este caso. Y así fue... No podría ser más sencillo, este.