Artroscopia de cadera con osteoplastia acetabular y reparación del labrum
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La artroscopia de cadera con cuello femoral o la osteoplastia acetabular con o sin reparación del labrum se pueden utilizar para el tratamiento del pinzamiento femoroacetabular (FAI). Los pacientes pueden presentar un inicio insidioso de dolor de cadera y síntomas mecánicos y un dolor que empeora con la actividad y la sesión. En el examen físico, la flexión de la cadera y la rotación interna pueden reducirse y las pruebas de pinzamiento anterior producirán dolor en la ingle en la mayoría de los pacientes con FAI. Las imágenes pueden demostrar lesiones responsables del pinzamiento tipo cam o pinza, y la resonancia magnética puede demostrar desgarro del labrum o lesiones cartilaginosas. El tratamiento quirúrgico artroscópico está indicado para pacientes que han fracasado en el tratamiento conservador.
La paciente es una mujer de 39 años con dolor significativo en la cadera derecha que persiste a pesar del tratamiento conservador con ejercicio de carga sin impacto, modificación de la actividad e inyección de esteroides. Lo que más le molesta es salir de las sillas profundas y las actividades pivotantes. Le hicieron una resonancia magnética que mostraba un desgarro del labrum.
- Describir la aparición de los síntomas. ¿Fue insidioso o hubo un evento anterior?
- ¿Cuál es la ubicación del dolor?
- ¿Cuál es la calidad del dolor? ¿Hay algún síntoma mecánico, como un estallido, arrebato, atrape, bloqueo o subluxación/inestabilidad?
- ¿Hay exacerbación al sentarse?
- ¿El dolor está relacionado con la actividad?
- ¿Qué alivia el dolor?
- ¿Caminas cojeando?
- ¿Tiene limitaciones para caminar una distancia o subir escaleras?
- El rango de movimiento de la cadera puede ser similar en la cadera afectada y no afectada.
- Evaluar la flexión y rotación interna, comparando la cadera afectada y no afectada. La cadera no afectada puede exhibir flexión reducida y rotación interna o dolor con el rango de movimiento.
- Evalúe el signo de Trendelenburg haciendo que el paciente se pare sobre una pierna en el lado afectado. La prueba es positiva si la pelvis cae en el lado contralateral. Esto ocurre en el 33% de los pacientes con pinzamiento femoroacetabular (FAI).
- Realice la prueba de pinzamiento anterior flexionando pasivamente la cadera aducida y girando lentamente internamente. Esta prueba reproduce el dolor inguinal anterior en el 88% de los pacientes con FAI.
- Realizar la prueba FABER (flexión-abducción-rotación externa).
- Realizar levantamiento de pierna recta resistida.
- Realice la prueba de rollo de registro. El dolor se reproduce en el 30% de los pacientes con FAI con log roll test.
- Realizar la prueba de pinzamiento posterior colocando la cadera en extensión y rotación externa. El dolor de cadera se reproduce en el 21% de los pacientes con FAI con pinzamiento posterior.
- Realice un examen completo de la extremidad afectada y la columna lumbar para descartar bursitis, atrapamiento nervioso y dolor referido. 1, 2
Una vista de pelvis AP permite comparar los fémures afectados y no afectados. Evalúe la simetría para asegurarse de que se ha capturado una verdadera vista AP. Esto se puede evaluar comprobando que el cóccix se superpone a la sínfisis del pubis, con no más de 2 cm de separación entre las dos estructuras. La articulación debe evaluarse para la reducción del espacio articular y los cambios degenerativos. Compare el contorno anterolateral del cuello con el lado no afectado. La falta de concavidad superior del cuello indica un desplazamiento reducido cabeza-cuello. El radio plano o aumentado de la cabeza anterosuperior o anterior indica una cabeza asférica. Se pueden analizar varias mediciones:
- Ángulo del borde central lateral: el ángulo formado por una línea vertical trazada desde el centro de la cabeza femoral y una línea trazada desde el borde lateral hasta el centro de la cabeza. Un ángulo inferior a 20 grados indica displasia.
- Índice acetabular: el ángulo formado por el techo acetabular o sourcil. Un ángulo mayor de 10 grados indica displasia.
- Versión acetabular: traza líneas desde el borde acetabular anterolateral a lo largo de las proyecciones anteriores y posteriores del borde acetabular. Una pared anterior que es más lateral que la pared posterior ("signo de pared posterior") indica retroversión. Una pared anterior que cruza la pared posterior ("signo de cruz") indica exceso óseo en el borde anterior y retroversión relativa.
- Una vista lateral de mesa cruzada es importante para la evaluación de la FAI, lo que permite una vista del cuello femoral anterolateral.
- Ángulo alfa: Se forma entre una línea a lo largo de la línea media del cuello femoral y una línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el punto donde el exceso de hueso se desvía de la esfericidad normal de la cabeza femoral. Un ángulo superior a 60 grados indica FAI.
- Desplazamiento cabeza-cuello: Comience con una línea que divida el eje longitudinal del cuello femoral. Dibuje una línea paralela que sea tangencial a la cara anterior del cuello femoral y mida la distancia a una línea paralela tangencial a la cabeza femoral anterior. La distancia normal es superior a 9 mm o una relación con el diámetro de la cabeza superior a 0,17.
La resonancia magnética y la tomografía computarizada se pueden utilizar para una evaluación adicional del acetábulo y el fémur proximal. Estos estudios pueden proporcionar una evaluación superior de la versión acetabular y el pinzamiento de tejidos blandos o ayudar con la planificación preoperatoria. La artrografía por RMN también puede ayudar con el diagnóstico de una lesión de leva del cuello femoral, evaluar el labrum o el cartílago. La secuenciación radial es la mejor, un labrum anormal aparecerá embotado o con mayor señal en su base. 3, 4 El pinzamiento de pinza, debido a la retroversión acetabular, mostrará inicialmente insuficiencia del labrum seguida de lesiones pequeñas y delgadas en el cartílago acetabular posteroinferior como resultado de un mecanismo de contragolpe. 5 Esto se puede volver a demostrar con un signo cruzado, el signo de la pared posterior o un ángulo de amarga negativo en las radiografías. La resonancia magnética mostrará labrum embotado, lesión de beso en el cuello femoral, desgaste del cartílago acetabular posterior o un acetábulo retrovertido. El pinzamiento de leva, debido a lesiones del cuello femoral, demuestra una falla inicial del cartílago seguida de un desgarro del labrum. La evaluación de la disminución del desplazamiento cabeza-cuello en la radiografía lateral, el exceso de contornos óseos en el cuello femoral y un aumento del ángulo alfa puede ayudar en el diagnóstico. En la resonancia magnética, el labrum puede demostrar desgarro en su base, un contorno femoral anormal de la cabeza y el cuello puede ser evidente, o la delaminación del cartílago puede ser evidente. Los pacientes presentarán pinzamiento tanto de leva como de pinza en el 80% de los casos, aunque una forma suele ser dominante. número arábigo
FAI se debe a un pinzamiento de leva, llamado "deformidad de la empuñadura de pistola", o pinza de pinza, debido al exceso de cobertura acetabular. La etiología del pinzamiento de la leva no está clara, pero la reducción en el desplazamiento del cuello femoral puede causar dolor de cadera y, finalmente, provocar desgarros del labrum y daño condral con el tiempo. La disminución de la relación del diámetro de la cabeza al cuello femoral permite que el cuello femoral se apoye en el acetábulo anterior y el labrum en flexión profunda de la cadera. El pinzamiento crónico y repetitivo puede provocar cambios artríticos o desgarros del labrum en presencia de un traumatismo menor o totalmente ausente. 6
El tratamiento inicial no quirúrgico para la FAI incluye la modificación de la actividad y la medicación antiinflamatoria. Se debe considerar la progresión al tratamiento quirúrgico para los pacientes que fracasan en el tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico de las lesiones del cuello femoral o los desgarros del labrum se puede tratar mediante desbridamiento abierto o artroscópico y reparación o resección del labrum. Las indicaciones para el tratamiento abierto incluyen cabeza femoral no esférica, disminución del desplazamiento cabeza-cuello, pinzamiento de pinza y lesiones de pinzamiento posterior de cadera. La osteotomía periacetabular de Bernese es un procedimiento de reorientación acetabular abierta con el objetivo de disminuir la retroversión acetabular. Las lesiones condrales del acetábulo pueden tratarse con condroplastia, perforación o microfractura, que tienen como objetivo estimular el nuevo crecimiento del fibrocartílago. La anteversión acetabular y el pinzamiento osteofito posterior se pueden tratar con escisión del borde del acetábulo. Los resultados clínicos artroscópicos parecen similares a los resultados clínicos quirúrgicos abiertos para el tratamiento de la FAI. 2, 3
La reparación quirúrgica para FAI busca devolver un espacio articular adecuado para permitir el rango de movimiento de la cadera sin pilar de la cabeza femoral o el cuello contra el acetábulo. La escisión de las lesiones que reducen este espacio se realiza para ralentizar potencialmente el proceso degenerativo y resolver el dolor de pinzamiento y otros síntomas. La artroscopia proporciona una alternativa menos invasiva a la cirugía abierta tradicional con resultados clínicos similares. 4, 7
Los pacientes deben ser conscientes de que el grado de daño condral en el momento del procedimiento se correlaciona con el resultado esperado. Los pacientes mayores y aquellos con relativamente menos espacio articular en el momento de la intervención tienen más probabilidades de requerir un reemplazo total de cadera posterior. Se observa una mayor satisfacción en pacientes con ≥ 2 mm y aquellos tratados con reparación del labrum dañado. 8 Una contraindicación relativa, por lo tanto, es el estrechamiento severo del espacio articular (< 2 mm). El daño condral de la cabeza femoral indica enfermedad avanzada y se asocia con peores resultados. Las complicaciones pueden resultar de varios aspectos de la reparación artroscópica de FAI. La colocación del portal cerca de los haces neurovasculares superiores glúteos o femorales, o del nervio cutáneo femoral lateral puede poner en riesgo estas estructuras durante el procedimiento. La tracción durante el procedimiento puede provocar una lesión del nervio ciático, que puede mitigarse con una aplicación suave de tracción. El riesgo de necrosis avascular aumenta con una resección superior al 30% del cuello femoral. Al igual que con todos los procedimientos de escisión, la fractura puede resultar de la eliminación del exceso de hueso. 4
FAI puede representar un primer paso en el camino hacia la osteoartritis de cadera. El tratamiento artroscópico de FAI se centra en la reparación de lesiones tipo cam del cuello femoral y lesiones tipo pinza del acetábulo. El objetivo de estos procedimientos es aliviar los síntomas y detener la progresión del cambio osteoartrítico en la cadera. En comparación con la cirugía abierta, estas intervenciones han demostrado resultados clínicos similares al utilizar un enfoque menos invasivo. Los pacientes deben ser conscientes de que la reparación artroscópica de FAI es más exitosa cuando se emplea para el tratamiento de la enfermedad temprana. Los candidatos ideales informan una reducción del dolor de cadera y las pruebas de pinzamiento clínico demuestran la resolución de los síntomas después del procedimiento en la mayoría de los pacientes. Aquellos que se someten al procedimiento con un cambio degenerativo avanzado de la articulación de la cadera tienen muchas más probabilidades de someterse a un reemplazo total de cadera después de la artroscopia. Los investigadores también han demostrado mejores resultados clínicos entre los pacientes tratados con procedimientos de preservación del labrum en comparación con aquellos que se han sometido a procedimientos de extirpación del labrum. 9, 10
Los estudios han demostrado mejores resultados clínicos, resolución de los síntomas, retorno al rendimiento deportivo y eliminación de los signos clínicos de pinzamiento, que permanecen estables hasta 3 años después del tratamiento. Las puntuaciones de dolor muestran una reducción del 74% y los pacientes califican sus caderas como "excelentes" o "buenas" el 75% de las veces a 1 año después de la operación. 7 Los pacientes pueden experimentar resultados óptimos con la adherencia a una rutina de rehabilitación postoperatoria escalonada que incluye soporte de peso y rango de movimiento inicialmente protegidos. 11
Los estudios de investigación futuros deben considerar los resultados clínicos a largo plazo con la comparación entre los enfoques quirúrgicos y artroscópicos abiertos. En particular, debe haber estudios para dilucidar el paciente o los factores de procedimiento asociados con la necesidad de proceder al reemplazo total de cadera después del tratamiento quirúrgico inicial de FAI. El éxito de la artroscopia de cadera posterior también requiere evaluación.
El paciente regresó a la clínica bien sin signos de infección, lesión nerviosa o inestabilidad articular después de la artroscopia de cadera con reparación del labrum y osteoplastia acetabular. Ella permanecerá sin soporte de peso con muletas hasta seis semanas después de la operación, momento en el cual se avanzará a la carga de peso según lo tolere.
- Cuchillo Rasp, Smith y sobrino.
- 2.3 Bioraptor Anclajes de sutura osteoarticular, Smith y sobrino.
- #2 Suturas FiberWire, Arthrex.
Los autores no tienen revelaciones que hacer.
Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para ser presentado en este artículo de video. El paciente es consciente de que estará disponible en Internet. Una copia del consentimiento se mantiene en sus registros médicos.
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Cite this article
Martin SD. Artroscopia de cadera con osteoplastia acetabular y reparación del labrum. J Med Insight. 2023;2023(14). doi:10.24296/jomi/14.
Procedure Outline
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- El paciente es llevado a la sala de operaciones y colocado en posición supina en la mesa de operaciones.
- El paciente se coloca bajo anestesia general con intubación del tubo endotraqueal.
- Luego, el paciente se coloca contra un poste perineal acolchado de silicona, en botas de espuma y se coloca en tracción.
- Se observa una señal de vacío positiva, después de lo cual se suelta la tracción.
- Luego, el paciente se cubre y se prepara de manera estéril habitual utilizando una técnica aséptica.
- El portal anterolateral se establece utilizando guía fluoroscópica con la aguja canulada de calibre y la articulación insuflada.
- Luego se coloca un obturador 5-0 y una cánula.
- El portal anterior se establece a continuación bajo visualización artroscópica directa.
- Esto es seguido por el portal anterior medio y el portal de Dienst.
- Se realiza una artroscopia diagnóstica para evaluar las estructuras circundantes, incluyendo el labrum, el ligamento redondo, el pulvinar y la cabeza femoral.
- El borde acetabular se empotra utilizando la guía fluoroscópica, comenzando lateralmente y trabajando medialmente desde aproximadamente las 12 en punto hasta la posición de las 3 en punto usando un avaro redondo # 4-0 en reversa.
- La reparación del labrum se realiza visualizando el ligamento transverso, luego limpiando el receso inferior y la muesca acetabular de cualquier cuerpo suelto.
- Los portales accesorio mid anterior y Dienst se utilizan para introducir la escoria de cuchillo Smith and Nephew para elevar la cápsula aproximadamente 5-8 mm por encima de la unión capsulolabral, luego cortar hasta el borde acetabular.
- Los anclajes se colocan con anclajes Smith y Nephew osteoarticulares 2.3.
- Las suturas se transportan a través del labrum utilizando suturas verticales de colchón, y cada anclaje y sutura se pasa de la misma manera bajo guía fluoroscópica directa junto con visión directa.
- Los nudos se atan en el lado del hueco capsular usando un Weston modificado con múltiples enganches de medias, usando colchones verticales.
- Las suturas se transportan utilizando un relé de sutura de alambre y los anclajes son anclajes osteoarticulares compuestos 2.3 cargados con suturas # 2 FiberWire, nuevamente los nudos se mantuvieron en el lado del receso capsular.
- Además, el labrum se tensa hacia abajo con la tracción suelta para no romper el labrum y también para reconstituir el labrum de nuevo a su borde acetabular recién empotrado.
- Luego se analiza la estabilidad de la reparación del tejido mediante sondeo.
- La articulación de la cadera se somete a un rango de movimiento para evaluar la estabilidad.
- La tracción se suelta.
- Se retiran los instrumentos y el endoscopio se coloca en el compartimento periférico.
- Las canaletas medial y lateral se evalúan para detectar la presencia de cuerpos sueltos.
- Los pliegues sinoviales medial y lateral se evalúan para detectar lesiones.
- La zona orbicular se evalúa para detectar lesiones.
- La reflexión capsular se evalúa para la separación del cuello femoral.
- Se eliminan el ámbito de aplicación y los instrumentos.
- Los portales se cierran con suturas de nylon 3-0 con puntos interrumpidos y luego se cubren con Adaptic junto con gasa estéril junto con apósitos Op-Site.
- El paciente es despertado, extubado y transferido a la cama de la sala de recuperación y revisado postoperatoriamente para detectar cualquier complicación quirúrgica.
Transcription
CAPÍTULO 1
Así que ahí está la parte superior del troc. Así que lo que haré es Pondré mi dedo aquí, y sé que ese es el portal posterolateral, y luego ella es pequeña, así que la traería hasta aquí. Sí, entonces Recto. De esta manera, siempre quieres ver esa línea de vello púbico porque eso dará Exactamente donde está la articulación. Yo diría que estaremos en algún lugar aquí, por aquí. Ahora tiene una lágrima bastante grande, Así que nuestro gran problema es cuando entra, el área de la lágrima se extiende directamente hacia nuestro portal, Así que si nos subimos al dentro de ese labrum, Va a ser como un rasguño del mango del cubo que va a seguir nosotros alrededor, y estaremos ciegos. Así que tenemos que probar algo de cómo Ponte en el exterior de ese labrum, Así que tal vez sea una diferencia de 2-3 mm, ya sabes, Si estás arrastrando o no el Labram contigo, o si él consigue Un palo limpio aquí. Buena inclinación - se ve bastante bien. Así que un giro en ese lado, vamos a hacer tracción. Otros 5, porque eso quitó todo. Sí, mucho de esto es viscoelasticidad en el sistema, Así que no es realmente tracción en la articulación. Es ella tensándose contra nuestra silicona almohadilla en su poste. Es su tensión en el maletero antes de que nunca la veamos. tracción aquí. Hace 10, 5 más. Bien, bien. Sí. Y quiere estar en una inclinación de 15 a 20 grados, para que podamos trabajar, porque recuerda, Estamos entrando en una articulación muy restringida, así que en Aumento de la distancia de trabajo que queremos para estar justo en línea con la articulación. Si somos demasiado perpendiculares a la articulación, Entonces es muy difícil para nosotros Trabaje con ese portal como un portal de utilidades. Podemos ver, pero es muy difícil para utilizarlo como portal de utilidades. No, solo para obtener el - cambie la inclinación de su aguja. Sí, sí, siempre pienso en levantar la mano así, y cuando cambia de dirección, Tienes que volver todo el camino de regreso. Mantén la mano en alto aún más. Mantener posteriormente. Y luego, cuando esté listo para perforar la cápsula, Tienes que ver la inclinación y que tu, tienes al menos 15 grados. Sí. Radiografía. Necesitas un poco más cerca del borde, tal vez. Sí, creo que necesitas estar fuera de esa cabeza. O vamos a estar luchando con esto. John tiene un poco de líquido listo. Eso está demasiado lejos de la cabeza. Bueno, ¿hiciste perf? No, todavía no. Parece que casi estás dentro. Parece que estás en Alice. ¿Se siente como si estuvieras dentro? Esto no será como el último. No, así que prueba un poco de líquido si crees que estás dentro.
Veamos cuál es tu salida. Sí, ahora haz tu alambre de nitinol. Está bien, ella era suave para pegarse, ¿verdad? Vaya con su alambre de nitinol. Entonces, si está dentro, el alambre de nitinol debe golpear su pared medial. Así que está chocando contra la pared medial del acetábulo. Bien, sí, haz tu incisión. Toma un lugar allí. Bien. Todavía podría estar a través de su lágrima porque es una gran lágrima, así que no se queda en el borde del borde acetabular, Dice así, Y así es muy fácil para nosotros entrar en él. Así que hay un poco de alambre de nitinol. Hay dos lugares a los que va para atar, aquí mismo en la piel va a ser probablemente el más duro en su cuz su cápsula delgada. Pacientes mayores, les digo, la cápsula se vuelve muy delgada, y pacientes más jóvenes, Como si tuvieran 15 años, es increíble lo grueso que es. Tienes que mantener la mano en alto. Recuerda, entraste con unos 10 grados, Quieres ser colineal, solo asegúrate de que tu colinear. Asegúrese de que su obturador esté bloqueado en la cánula. Sí, así que tiene que asegurarse de que ese cable no comience a doblarse o Puede estar teniendo un cable recto como este Y lo está atravesando de esta manera. Entonces, si se ata, asegúrese de sostener y Saque el obturador con el cable. Entonces, si se ata, sabemos que el cable está envuelto alrededor de la cabeza. Si intenta tirar del cable hacia atrás, lo romperá allí mismo. Si Afloja el obturador y trae el alambre y el obturador de espalda, Volverá enseguida. Lo importante es que si se ata, lo haces no quiero forzarlo, Porque es una pequeña abertura, es solo suficiente para ese cable. Si está doblado, no pasará, se romperá. Deberías estar dentro. Sí, así que vamos a... Bien.
Esto es solo un gran - sí, este es un gran labrum flexible. Muy diferente de ese último paciente. Sí, gran diferencia. Así que quieres esa línea transversal en línea con esto. Así que solo voy para mostrarte aquí. Así que yo diría que la línea transversal es más como eso, así que creo que tienes razón con ese punto, sí. Mirando este triángulo aquí mismo. ¿Ves la cápsula? Forma un triángulo. Y No muy diferente del hombro donde tienes un triángulo seguro para entrar, justo encima su subscap, y obtener la cabeza femoral a su derecha, labrum a su izquierda, Esta cosa roja aquí arriba es la cápsula que estamos tratando de superar. Y estamos tratando de pasar justo en el centro de eso porque estoy va a tener que poner otros obturadores, Él necesita estar justo en el centro de eso. Puedes ver toda esta área abriéndose con el vértice del triángulo siendo medial. Así que fuiste un poco más superior ... Sí. Un poco más distal, y luego puedes ir un poco más lateral. Sí. Básicamente. Bien. Adelante y haz una pequeña rendija. Necesito tomar una foto de eso. Sí. Y así, cada vez que ese cable se mueve y no es vertical, y se va hacia un lado en ángulo, Sabes que estás empujando en la dirección equivocada. Trata de mantenerte colineal con eso. Sí. Porque estos cables se romperán. Recuerda, no vas a entrar con su obturador o con su cánula - sólo Entra con tu - sólo hasta allí, sí. Entonces toma tu cuchillo, y simplemente Haga una pequeña hendidura en la cápsula. Así que hacemos una pequeña hendidura en la cápsula solo para relajarla, Así que no estamos ejerciendo demasiada presión sobre la cabeza. Y la cabeza verá alguna hendidura Es como una pelota de ping pong - Lo único es - porque es deformación elástica, Volverá, deformación plástica, volverá. Entonces, si regresaste al final del caso, El defecto desaparecería. Todavía no tiene uno, pero lo hará. Sí, pero solo un poco, como un milímetro aquí y luego un milímetro medial. Así que mira a diferencia del otro, Vea cómo su cuchillo puede permanecer vertical sin que lo angules? Sí. Sí, de esta manera, si pude recuperar mi sutura o cualquier otra cosa, Puedo usar esto como un portal de utilidad. Buen palo. Palo perfecto. Y cuando estás empezando desde aquí, y estás tratando de golpear un parche de 5 mm dentro, Una región muy pequeña para el error. Así que tiene razón en eso. Ahora vamos a abrir esto... vamos por aquí, Drew. Para crear un portal de visualización. Así que vamos a Haga que esto no solo se vea sino también para la utilidad para pasar anclas, suturas, qué no, voy a tomar el Mytech. Y ya ves, tratamos de mantenerlo bajo incluso debajo de la cápsula, para que el cartílago no reciba un golpe. Y utilizamos un alto caudal. Ahora algunas personas toman un cuchillo y simplemente cortan esto hasta el final. No creo que sea una buena idea. Un par de razones: una es la osificación heterotópica, que vemos bastante en las referencias.
Vamos aquí mismo, echemos un vistazo. Así que este es un ligamento transverso. Aquí mismo podemos ver que el labrum está justo aquí, y luego ese pequeño defecto subiendo aquí, esa es la muesca acetabular justo allí. Puedes ver un poco de decoloración esa decoloración amarilla de la que hablábamos. Y eso se ve bien. Nuestro pulvinar, nuestro ligamento teres de nuevo, justo aquí a la derecha. Pulvinar allí. Y este portal anterior es bueno para ver justo en la dirección opuesta, tan anterolateral, Inferiorly. Ahora vamos a volver atrás cuz la mayor parte de lo que queremos Do está cerca - desde este portal aquí hasta nuestro portal anterior, así que vamos a voltear hacia atrás al otro lado. Así que puedes ver, todo esto es interrumpido aquí, todo el camino desde donde entramos. Así que tenemos que conseguir el compartimento periférico. ¿Dejarme tener el obturador?
Así que ahora voy a hacer algunos portales accesorios. Va a ser un portal medio-anterior. Y si nos fijamos en esto, va a ser un... casi un triángulo isósceles. Tomaré la aguja. Así que tenemos que ir con una cánula más grande aquí, para que podamos perforar a través de él, y podemos pasar nuestras suturas y cosas a través de ella sin constreñirse. Lo más importante es que nuestros anclajes tienen que ir a este portal. Así que estamos inclinándonos hacia el borde acetabular para conseguir este. Así que pudimos poner nuestros anclajes justo en el borde.
Así que esto se llama portal Dienst - Vengo del ASIS aquí mismo, y yo bajé sobre de un tercio a la mitad del camino, y me va a hacer un cuadrilátero Espacio aquí mismo para trabajar. Esto va a ser para pasar suturas y hacer nuestra recesión acetabular. Este es el suministro de sangre del que les hablé aquí mismo. Justo en el cruce capsulolabral donde El labrum se encuentra con la cápsula aquí mismo. Ahí es donde entra nuestro principal suministro de sangre, así que No queremos tomar un cuchillo y pasar por allí. Queremos sube por encima, así que tengo una cápsula aquí, todas estas cosas aquí, y vamos a usar eso para aumentar su labrum para su labrum reparar, para que mis suturas no se tiren.
CAPÍTULO 2
Aquí es donde tenemos que ser muy cuidadosos al elevar esto. Está bien Drew, toca, toca. Toca eso. Y tratamos de elevarlo con solo una astilla. Así que este es el borde del que estamos hablando aquí mismo. Estas fibras aquí son la cabeza profunda del recto. Debrider redondo. 4-0. Está bien, Drew. Lo vas a sentir aquí mismo, aquí mismo. De acuerdo, vas a aplanar eso. Ella tiene hueso blando. Esto aquí mismo. Y luego esa cabeza profunda del recto está justo aquí. Así que ven de aquí, simplemente agradable y Fácil, baja. Despegue 5, en sentido contrario a las agujas del reloj. Así que ahora usamos tracción intermitente porque estamos en el compartimento periférico, Así que en sentido contrario a las agujas del reloj, vamos a necesitar eso. Puedes quitarte cinco y luego tomar un lugar cuando comiences. Quieres venir aquí. Puede hacer una copia de seguridad ahora. Así que no necesitamos que vaya más lejos que eso allí, y te voy a traer aquí. Así que aquí está tu Labrum. Aquí está su unión condrolabral. Vienes hasta aquí. Hueso blando - hueso blando - estás cavando en un tipo grande. No quieres hacer eso. Tú solo ¿Quieres escarificarlo, de acuerdo? Ella tiene hueso blando. Nunca vas a conseguir que esos anclajes se sostengan. Así que eso ya está hecho. Así que Aquí mismo, ven aquí. ¿Lo sientes? Sí. Sigue dejando caer nuestra mano. Aquí tienes. Y luego puedes tomar un lugar. Sigue trabajando. Sin embargo, sigue trabajando. Tomaremos un lugar contigo trabajando. Sí, entra un poco más, bien. Justo ahí. Lugar allí. Sigue trabajando. Ahora, si ella fuera más joven - ¿Ves lo fácil que es salir esto? Eso es al revés. Sería muy agresivo para quitarlo por completo. Con su edad, creo que es un error.
Ángulo un poco más. Permítanme tener un lugar allí. Toque primero - perforar. Luego el ancla. Golpéalo un poco fuerte. Ahí mismo, bien. Agradable y fácil. Baja con calma. Ve hasta el final. Bien, sí, sácalo.
Así que esta es mi propia técnica que, no más grande que una aguja intravenosa. y el problema con las lanzaderas de sutura Y los passthroughs para esto es que Crean mucho daño. Son grandes, número 1. Atrás. Saque la aguja. Está bien, sostén esa cánula. Este - estoy dentro. Está bien, Sam pasó. Bien, ahora aguja. Ahora recuerda que vas a mantener ambos lados. Vas a sostener esto y aquello. Esta es una técnica de silla de montar. Tire hacia arriba en este - apretado. Ese es el camino. Voy a ir oblicuo. Me sentí bien. Bien. Bien. Sí, sí. Ahora tu bucle va a pasar. Este es un colchón vertical. Mi agarrador de sutura. Arrancar. Retroceder. Sí. Aguja fuera. Bien. Envía eso. Esta es nuestra propia técnica. Perforación mínima. Si utilizo algunos de los penetradores afilados, Tendría un Gran agujero en este labrum. No hay forma de que puedas poner un colchón vertical. Así que ahora, vamos a tirar de nuestra extremidad trasera que pasó por nuestros huesos, así que si tiro de esta extremidad, puedo reírme a través de todo este labrum y Córtalo por la mitad, aquí mismo. No lo llaman FiberWire por nada. Está hecho de la misma sustancia que los chalecos de Kevlar, pero puede cortar nuestro dedos para que pueda cortar a través de ese labrum. Así que tenemos que conseguir Se mueve primero porque es - recuerda, ese ancla está profundamente dentro del hueso, así que lo hago la extremidad posterior aquí. Tire de él hacia arriba en este lado primero para que se mueva a hacer un tratado, y luego lo saco adelante. Vuelve mucho más fácil. Y queremos nuestro nudo en nuestra extremidad trasera Así que está empotrado aquí fuera de la superficie articular. Así que mucha gente usa picos de pájaro. No sé si los has visto. Pero son grandes y realmente diezman todo el labrum si pasas Solo una pasada. Es asqueroso. Creo que vamos a ir a anclas más pequeñas, lo que están tratando de hacer ahora, tu 1-7, ¿quiero decir que saldremos cuándo? Ustedes siguen prometiéndome. Porque el problema no va a estar en la sutura o el anclaje Por lo general, una vez que lo entras. Sacarlo cuando lo estás poniendo puede ser un problema. Una vez que lo consigas, El factor limitante de la velocidad es la curación de un labrum de espalda. Ahora voy a dejar caer toda nuestra tracción. Dejamos que la cabeza femoral reduzca el labrum de nuevo al borde. Así que tengo que hacer que eso cambie ahora. Ahí va. Así que eso es agradable y apretado. Ahora queremos que esto se vea como eso, la pregunta es: ¿puedo hacerlo todo en colchones verticales? No sé.
Profundizar. Vamos a... Tienes tu segundo abierto, ¿verdad? Hay uno. Vendremos aquí para nuestro otro, justo en el borde del borde aquí mismo. Adelante, toque, toque. Perforar. Todo el camino hacia abajo. Bien, sí. Está bien, agarrador de suturas. Bien, vas a tirar hacia arriba en ambos lados. Así que él tiene el back-end aquí. Ahí está mi única extremidad. Ahí está mi otro borde. Y me está dando algo de tensión, para que pueda agarrar la mayor cantidad de pañuelos aquí como puedo, como me lo permite. Voy a ir ligeramente oblicuamente - trate de recoger más tejido. Vamos a despegar cinco. Así que lo que queremos hacer es, queremos la cadera, la cabeza femoral, para reconstituir el labrum de nuevo al borde acetabular, y acabamos de hacer un recesión acetabular. Así que ahora, en lugar de estar aquí, Está de vuelta aquí. Si solo perforo agujeros y lo coloco, puede ser vertido, incluso si está fuera de un milímetro o dos. Utilizamos la cabeza femoral para reducir el borde Reducir el labrum de nuevo a la llanta y luego lo tensamos para que No lo hacemos. Lo hacemos con la tracción hasta el final, Labrum es todo el camino de regreso. No vamos a levantar el labrum como Esto si lo tensamos demasiado. ¿Por qué? Debido a la tracción, redujo la cabeza femoral de nuevo en el zócalo. Hicimos dos cosas diferentes. Una es que estamos poniendo el labrum de vuelta a su nuevo borde empotrado, y dos es que no estamos permitiendo a evert con sobre-tensado cuando lo estamos atando porque es muy Fácil para mí sobretensarlo y tirar del labrum Así de simple.
Así que este es un nudo deslizante, un Weston modificado. Realmente lo quita, y tomamos prestado Parte de esa cápsula para aumentar nuestro labrum para que esto no salga adelante. Y ahora Drew me va a mostrar una reducción para tomar toda la tracción apagado ahora. Así que lo estoy tensando, y luego no lo apretaré hasta que tenga todo.
Así que toda la tracción está apagada, ¿verdad? Sí. Bien. Excelente. Ahora adelante y vuelve a poner la tracción.
Así que ahí está nuestro borde hacia abajo. Está bien, entonces no es tan flexible ahora. Hagamos una sonda. Bonito y estable allí. Agradable y firme allí. Eso no va a ninguna parte. Ahora, esto es normalmente laxo. Esto es más medial. Estas son las áreas aquí. Si ibas a poner otro, sólo sería si esto se extendiera lateralmente, Lo cual no hizo porque ahí está mi cruce, ¿lo ves? Así que me gusta eso, me gusta mucho. Y todo está enterrado. Cuando su la cabeza entra, todo esto se comprimirá, Y luego lo veremos desde el compartimiento periférico. Ahora tomaré el obturador para el azul. Hasta 70 en nuestra bomba. Así que vamos 70 así que insuflar esta articulación para proporcionar la mayor distensión de esta cápsula como podamos. Tracción desde el otro lado. Todo de este lado. Así que ahora estamos en el compartimiento periférico. Mira hacia atrás, ahí está nuestro labrum. Ese es el reflejo de tu cápsula en el cuello. Flexionarla. Así que la flexionamos hasta unos 40 - 45 grados. Y justo ahí está tu plica medial en ella. ¿Lo ves ahí mismo? Si tienes tumores, ahí es donde les gusta esconderse. Así que esto se ve todo el camino medial aquí mismo. Así que puedes variarla un poco, Y estamos todo el camino medial, así que comenzaremos viniendo sobre lateral ahora. Si miramos hacia arriba, Esta cosa que viene abajo se va para ser tu iliopsoas. Así que entre este pliegue sinovial medial aquí mismo y su labrum aquí está Justo arriba va a estar su iliopsoas. Este bulto que estoy debajo, está un poco deshilachado bajando allí. Y algunas personas tendrán una exposición del tendón sin cápsula aquí. Es bastante ordenado. Puedes buscarlo hasta arriba. Mire un vaso sanguíneo allí mismo. Entonces, y esta es mi otra razón para no hacer T capsulorrhaphies - cortas a través de todo esto suministro de sangre que entra a través de la cápsula, Y eso luego entra en el labrum. Si cruzo aquí, ahora eso no está aquí abajo, pero el punto principal está justo aquí abajo - justo en el cruce Capsulolabral es donde la sangre El suministro lo es, pero puedes ver venir los enormes alimentadores Fuera de eso - mira y mira - tú puede verlos ir directamente al labrum - mira, ¿Lo ves? Sí. Entonces, ¿por qué cortarías eso? No tiene sentido para mí Por qué tomas un cuchillo y lo cortas. Tienes que subir por encima de él. Así que ahí está nuestro pliegue sinovial medial. Vamos a venir del otro lado aquí. Está bien y esta cosa que viene aquí mismo, esta cosa redonda es la zona orbicularis. A eso se une la cápsula, y permite que podamos rotar esto paciente sin que la cápsula se atare. Así que ahí está nuestra reparación, ahí está nuestra sutura, ¿lo ves? Tengo un gran sello en todos los sentidos. Puedes seguirlo todo el camino. Se ve bien. ¿Qué estamos haciendo? ¿Qué número? 36.