Akute subdurale Hämatom-Evakuierung
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Subdurales Hämatom (SDH) ist eine Art von intrakranieller Blutung, die zwischen der Dura und der Arachnoidalmembran, die das Gehirn umgibt, auftritt. Akute SDH wird in erster Linie durch ein Schädel-Hirn-Trauma verursacht, wobei die meisten Fälle auf Stürze, Autounfälle oder Gewalt zurückzuführen sind. 1 Die Pathophysiologie hinter der Bildung von chronischem SDH (CSDH) ist noch nicht vollständig verstanden, wobei die Entzündungsreaktion eine wichtige Rolle spielt. Darüber hinaus kann auch eine subklinische Hirnverletzung, die durch ein leichtes Trauma der Brückenvenen verursacht wird, zu einer langfristigen Blutbildung innerhalb des von Neomembranen umhüllten Hämatoms beitragen. Darüber hinaus ist es möglich, dass eine anfänglich akute SDH in einen chronischen Zustand übergeht. Nach der Bildung des Hämatoms beginnt der Prozess der Blutresorption, da Erythrozyten und andere Zellbestandteile abgebaut werden. Darüber hinaus findet die Initiierung der Kollagensynthese statt, was zur Wanderung von Fibroblasten durch die innere Duraloberfläche führt und eine kompakte äußere Membran bildet. 2 Ein ausreichender potenzieller subduraler Raum ist eine Voraussetzung für CSDH, wie bei älteren Patienten mit Hirnatrophie oder intrakranieller Hypotonie. Das Risiko für CSDH scheint im Laufe der Zeit zu steigen, wahrscheinlich aufgrund der Alterung der Bevölkerung und der zunehmenden Prävalenz der Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien.
CSDH ist eine häufige neurochirurgische Erkrankung. Die Inzidenz von CSDH schwankt zwischen 1,72 und 20,6 Fällen pro 100.000 Personen pro Jahr, wobei das Auftreten bei älteren Patienten deutlich höher ist. 3 Zu den Symptomen der CSDH gehören Kopfschmerzen, Schwäche, Taubheitsgefühl der Extremitäten, Dysarthrie, Gangstörungen und ein verändertes Bewusstseinsniveau. Das Auftreten von akuter und chronischer SDH ist keine Seltenheit und macht 8 % aller CSDH-Fälle aus. 4 Dieser Begriff bezieht sich auf eine zweite Episode einer akuten Blutung in eine bereits bestehende CSDH. 5
Das vorgestellte Video ist eine Schritt-für-Schritt-Demonstration des chirurgischen Eingriffs, der an einer älteren Patientin mit einer akuten bis chronischen SDH durchgeführt wird, die vermutlich auf wiederkehrende Kopfverletzungen durch Stürze zurückzuführen ist. Der Patient stellte sich mit einem veränderten mentalen Status mit einem GCS-Score von 8 vor.
Die Kopf-Computertomographie (CT) ist aufgrund ihrer Schnelligkeit, relativen Einfachheit und breiten Zugänglichkeit das bevorzugte bildgebende Verfahren für die diagnostische Abklärung von akuten Schädel-Hirn-Traumata. Bei der Untersuchung wurde auf CT-Scans eine hyperintense Hyperdichte festgestellt, die auf eine akute SDH hindeutet. Weitere Analysen deuteten auf das Vorhandensein eines bereits bestehenden CSDH hin, das sich in hypodensen Bereichen manifestierte, die mit Bereichen mit Hyperdichte kontrastiert wurden, was auf die Schärfe der Begegnung hindeutet. Röntgenaufnahmen zeigten eine Mittellinienverschiebung des Gehirns und eine Kompression des linken Ventrikels, was die dringende Notwendigkeit einer Intervention zur Linderung des Hirndrucks unterstreicht.
Die Differentialdiagnose bei einer primären Kopfverletzung kann Folgendes umfassen: Gehirnerschütterung (Symptome ohne intrakranielle Verletzung, die im CT festgestellt wurde), Schädelfraktur, Prellung (lokalisierte punktförmige Blutungen), Hämatom (subdural, epidural, intrazerebral), Subarachnoidalblutung und axonale Schere oder Platzwunde.
Als sekundäre Verletzung werden die fortschreitenden pathophysiologischen Folgen bezeichnet, die nach der primären Verletzung auftreten. Dabei handelt es sich um komplexe neurobiologische Kaskaden, die auf zellulärer Ebene verändert oder ausgelöst werden. Die sekundäre Schädigung kann verschiedene Prozesse umfassen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf: Hirnödem, erhöhter Hirndruck, Blutungsprogression, Krampfanfälle, Ischämie, Infektion, traumatische venöse Sinusthrombose. 6
In diesem Fall wurde die Entscheidung getroffen, das Hämatom durch Kraniotomie zu evakuieren. Letzteres ist die invasivste und zugleich effektivste Operationstechnik zur Entfernung intrakranieller Hämatome. Sie bietet einen besseren Zugang und eine effizientere Drainage der akuten SDH im Vergleich zur weniger ausgedehnten Gratlochkraniomie. 7
Der Patient wurde in Rückenlage gebracht, wobei der Kopf um 90 Grad von der Seite des Hämatoms weg gedreht wurde, um eine flache Oberfläche für den chirurgischen Eingriff zu schaffen. Zur Unterstützung muss ein Kissen unter die ipsilaterale Schulter gelegt werden, so dass der größte Teil des Körpers auf die gewünschte Seite gedreht werden kann, auf der sich der Kopf befinden soll, wodurch der Drehwinkel des Kopfes relativ zum Körper von 90 auf 45-60 Grad verringert wird, während die Eingriffsseite des Kopfes immer noch nach oben zeigt. Es ist wichtig, vorsichtig zu sein und eine übermäßige Rotation zu vermeiden, da dies zu einer Kompression der Halsvenen führen kann, was zu einem erhöhten Hirndruck führt und den venösen Rückfluss behindert. Diese hämodynamischen Veränderungen können die Hämostase während der Operation beeinträchtigen und postoperativ zu hämorrhagischen Komplikationen führen oder diese verschlimmern. Daher ist die Sicherstellung der korrekten Platzierung des Patienten entscheidend, um die chirurgischen Ergebnisse zu verbessern.
Zunächst wurde ein Hautschnitt durchgeführt, um Zugang zu den darunter liegenden Gewebeschichten zu erhalten. Die Aufmerksamkeit richtete sich dann auf die Kontrolle von oberflächlichen Blutungen aus der Haut. Das Einsetzen von Retraktoren hilft bei der Behandlung von Blutungen durch seine kompressiven Eigenschaften. Die Kopfhaut wurde sorgfältig präpariert, um die darunter liegenden Schädelstrukturen freizulegen. Die bipolare Gewebehämostase wurde verwendet, um eine erfolgreiche Hämostase zu erreichen. Nach gründlicher Vorbereitung waren die Voraussetzungen für die Erstellung des Gratlochs geschaffen. Bei diesem Schritt wurde ein spezieller Bohrer mit einem Sicherheitsmechanismus verwendet, um ein unbeabsichtigtes Eindringen in die Schädelhöhle zu verhindern. Dieser Mechanismus stoppt den Bohrvorgang, wenn kein Widerstand auftritt, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer intrakraniellen Verletzung verringert wird. Dabei wurden Knochenfragmente entfernt, um mögliche Komplikationen wie Infektionen zu vermeiden. Ein Craniotom-Cutter wurde verwendet, um den Knochenlappen aus dem Gratloch nach außen zu schneiden. Der Knochenlappen wurde vorsichtig angehoben, um eine intakte Duralschicht freizulegen. Eine winzige Nadel wird oberflächlich durch die Dura eingeführt, so dass genügend Platz für das anschließende Nähen am Rand bleibt. Anschließend wurde die Dura kreuzförmig geöffnet, um Zugang zum Subduralraum zu erhalten. Das Hämatom wurde durch sanfte Spülung und Absaugung entfernt, was zu einer Linderung der Hirnkompression führte. Nachdem das Hämatom vollständig entfernt war, wurde das Operationsfeld inspiziert, um eine erfolgreiche Hämostase zu gewährleisten, und der Durallappen wurde mit einer Lauftechnik mit 4-0 beschichtetem Polyester-Nahtmaterial vernäht, um einen sicheren Verschluss zu gewährleisten, ohne die Duralintegrität zu beeinträchtigen. Diese sorgfältige Verschlusstechnik minimiert das Risiko von Liquoraustritt und postoperativen Komplikationen. Nach Abschluss des Duralverschlusses wurde der Knochenlappen vorsichtig neu positioniert und mit Platten und Schrauben fixiert. Die Stiftfixierung sorgt für eine optimale Ausrichtung und Stabilität des Knochenlappens. Sobald der Lappen sicher reimplantiert ist, können die Schrauben entfernt werden, wodurch die Reintegration der Schädelarchitektur abgeschlossen ist. Abschließend wurden die Ränder der Kopfhaut und der Haut mit Hilfe von Nähten reapproximiert.
Chronische SDH ist eine häufige neurochirurgische Pathologie, von der jährlich mehr als 160.000 Menschen in den Vereinigten Staaten und Europa zusammen betroffen sind. Die steigende Inzidenz von SDH, die bis zum Jahr 2030 voraussichtlich die häufigste neurochirurgische Erkrankung des Schädels bei Erwachsenen sein wird,8 hat bereits sozioökonomische Auswirkungen auf die derzeitigen Gesundheitssysteme. Durch die Optimierung der chirurgischen Behandlung können das Auftreten von Komplikationen und die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens effektiv reduziert und gleichzeitig die sozioökonomische Belastung minimiert werden. Der derzeitige Behandlungsstandard besteht darin, das Hämatom chirurgisch durch eine Schädelöffnung zu evakuieren, und dieses Video bietet einen detaillierten Überblick über die moderne Kraniotomietechnik.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
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Cite this article
Prinz V, Czabanka M. Akute subdurale Hämatom-Evakuierung. J Med Insight. 2024; 2024(140). doi:10.24296/jomi/140.
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KAPITEL 1
Hallo, mein Name ist Vincent Prinz, und Im Moment planen wir eine Evakuierung eines akuten subduralen Hämatoms. Wir haben eine ältere Dame, die ein Trauma hatte und tauchte tatsächlich mit reduziertem Bewusstsein auf und Glasgow Coma Skala von acht. Man kann sehr schön sehen die hyperintense - Hyperdichte, was zeigt, dass es akute Blut subdural. Wenn man genauer hinschaut, sieht man, dass Höchstwahrscheinlich litt die Dame an einer chronisches subdurales Hämatom, das dann in eher grauen bis dunklen Stadien dargestellt, und der akute Gehalt des Hämatoms wird hier als Hyperdichte in Weiß dargestellt, also hat sie wahrscheinlich vielleicht etwas Platz gehabt hätte, sagen wir, unter der Dura - also den Hämatomen, die sich entwickeln nach dem Trauma akut nun eher da drin sehr akut. Also Das ist es, was wir sind - kann man im Grunde auf den Bildern sehen. Und darüber hinaus Wir können sehen, dass sie hier eine kleine Verschiebung auf der Mittellinie hat, und der rechte laterale Ventrikel scheint ein wenig komprimiert.
KAPITEL 2
Einer der wichtigsten Punkte für die Lagerung des Patienten um die Operation durchzuführen ist, dass der Kopf um 90 Grad gedreht oder gedreht wird. Wir haben also eine Wohnung - was sagen Sie - eine flache Ebene, und der höchste Punkt - Der höchste Punkt des Kopfes wird der Griff sein - die - der Ort, an dem Wir machen das Loch. So können wir es am Ende sehr gut auffüllen und es wird hoffentlich keine Luft im Kopf verbleibt. Darüber hinaus können insbesondere bei älteren Patienten wo der Nacken aufgrund von degenerativ Umstände, Sie - die meiste Zeit müssen Sie - Ich brauche - ein - ein Kissen zu haben unter der Schulter, damit Sie auch den größten Teil des Körpers auf die andere Seite drehen dort, wo der Kopf sein soll. Und außerdem, was Sie auch wollen Zu vermeiden ist, dass Sie den Kopf umdrehen Zu sehr, dass die Uvala-Adern - komprimiert werden, was dazu führen könnte, dass zu einem höheren intrakraniellen Blutdruck und darüber hinaus zu einem höheren Blutrückfluss, sozusagen. So wäre es härter - es wäre schwer, die Blutung darunter zu haben Kontrolle während der Operation und auch danach.
KAPITEL 3
Okay, der erste Schritt ist natürlich Schnidt. Also machen wir den Hautschnitt. Dann schauen wir uns das einfach ein wenig an. Kontrollieren Sie oberflächliche Blutungen der Haut. Und dann brauchen wir nicht zu kontrollieren all die Blutungen, aber dann Holen Sie sich schnell einen Retraktor in, der für sich genommen wegen- die aufgrund ihrer Kompressionskraft Aktion wird dazu beitragen, Kontrollieren Sie die Blutung. Mit der monopolaren Pinzette legen wir dann die Kopfhaut frei. Dann nehmen wir ein Respiratorium um die Schädel und schiebe die Peri-OS ein wenig zur Seite. Mit dem Retraktor. Nicht nötig - immer noch leichte Blutungen. Bipolar. Ja, natürlich. Und jetzt sind wir bereit, das erste Gratloch zu bohren.
KAPITEL 4
So hat der Bohrer eine besondere Mechanismus, dass, wenn der Gegendruck, sozusagen aufhört, es würde in Richtung - es wird von selbst aufhören zu bohren, so dass wir nicht das Risiko haben, in der Kopf sozusagen. Natürlich müssen Sie immer den Druck aufrechterhalten - Das war's auch schon. Wir müssen alle Knochenstücke beiseite, um zu vermeiden dass sie sich überall ausbreiten und Infektionen verursachen können, weißt du? Und jetzt erheben wir es aus der Dura, Und zum Glück haben wir die Dura nicht verletzt. B-Pol.
KAPITEL 5
Der nächste Schritt ist dann, die Dura zu öffnen. Das ist die Dura hier. Wir können es so machen, okay. Also setzt man eine winzige Nadel oberflächlich durch die Dura - Lassen Sie genügend Platz zum Rand, so dass in der Ende können wir Nähen Sie es wieder zusammen. Und hier sieht man schon das darunter liegende Hämatom. Dann gehen wir mit der Schere rein. Versuchen Sie immer, die Spitze zu zeigen So verletzen Sie nichts. Und hier haben wir das Hämatom. Hier, wo mein Sog ist, ist der Rand der Dura. Hier ist die Dura, die wir gerade entfernt haben, Und hier sieht man das Hämatom.
KAPITEL 6
Es scheint eine winzig kleine Haut darüber zu sein. Los geht es. Und hier kommt das Hämatom. Absaugung. Wie Sie also sehen können, war das ein winzige Haut über dem Hämatom, die Jetzt heben wir ab. Das ist also alles Hämatom. Und hier sieht man das Gehirn darunter. Also versucht man - im Grunde versucht man, das Hämatom wegzusaugen. Und so ist der Sog im Augenblick richtig stark - ziemlich stark. Deshalb- Daher müssen wir sehr vorsichtig sein, dass wir nicht - nicht - das Gehirn berühren mit der Absaugung, aber einfach nur zu sein - Saugen Sie 90 Grad an. Und jetzt kann man schon sehen, wie das Gehirn beginnt wieder zu pulsieren. Tut mir leid, ich muss es hierher verschieben. B-Pol. Okay. Fertig.
KAPITEL 7
Also tue ich es zuallererst nur zur Orientierung - Ein Verschluss in der Mitte... B-Pol. Also die Stiche - war's... Es ist also eine 4:0-Naht. Wir werden die Dura wieder sehen. Also bekamen wir die Nähte.
KAPITEL 8
Ach so - okay. So, das war's - es ist eng, Und es wird neu behoben. Entferne die Stifte.
KAPITEL 9
Also... Okay. Also auf den ersten Blick - jetzt sieht die Wunde nicht mehr so schön aus, aber nach dem Entfernen der Fäden Es wird schon gut gehen. Okay?
KAPITEL 10
Wir hatten also eine ältere Dame, die an einem akuten subduralen Hämatom litten - höchstwahrscheinlich aufgrund eines chronischen Hämatoms, die sie zuvor entwickelt hatte. Wir haben ein kleines Gratloch gemacht und dann eine kleine Kraniotomie, Und auf diese Weise konnten wir das Hämatom entfernen und das Gehirn zu dekomprimieren. Daher können Sie sehen in der Praxis, dass, wenn die Druck aus dem Hämatom entfernt wurde, Das Gehirn begann von selbst zu pulsieren wieder viel besser als zuvor, und auch die die Ebene des Gehirns hob sich direkt an, was uns auch hilft, die Blutung zu stoppen. Natürlich brauchst du viel - du brauchst eine Menge Irrigation, um das Vollblut herauszubekommen und finally stop - stop auch die Blutungen zu lindern und dabei zu helfen, alle Hämatom-Bestandteile drin. Natürlich Meistens braucht man die Absaugung und Schritt für Schritt das Hämatom entfernen. Und dann schließlich, versiegeln Sie die Dura, legen Sie die Knochen wieder hinein und natürlich die Haut schließen.