Evacuación del hematoma subdural agudo
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El hematoma subdural (SDH, por sus siglas en inglés) es un tipo de hemorragia intracraneal que se produce entre la duramadre y la membrana aracnoidea que rodea el cerebro. El SDH agudo es causado principalmente por un traumatismo craneoencefálico, y la mayoría de los casos se atribuyen a caídas, accidentes automovilísticos o violencia. 1 La fisiopatología detrás de la formación de SDH crónica (CSDH) aún no se comprende completamente, y se supone que la respuesta inflamatoria juega un papel importante. Además, la lesión cerebral subclínica causada por un traumatismo menor en las venas puente también puede contribuir a la acumulación de sangre a largo plazo dentro del hematoma encapsulado por neomembranas. Además, es posible que un SDH inicialmente agudo se transforme en un estado crónico. Después de la formación del hematoma, el proceso de reabsorción de la sangre comienza a medida que los eritrocitos y otros componentes celulares se descomponen. Además, se produce el inicio de la síntesis de colágeno, lo que resulta en la migración de fibroblastos a través de la superficie dural interna, formando una membrana externa compacta. 2 Un espacio subdural potencial suficiente es un requisito previo para la CSDH, como se observa en pacientes ancianos con atrofia cerebral o hipotensión intracraneal. El riesgo de DHSC parece aumentar con el tiempo, probablemente debido al envejecimiento de la población y a la creciente prevalencia del tratamiento con medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes.
La CSDH es una afección neuroquirúrgica común. La incidencia de DHESC varía entre 1,72 y 20,6 casos por cada 100.000 individuos al año, con una incidencia notablemente mayor entre los pacientes de edad avanzada. 3 Los síntomas que presenta el CSDH incluyen dolores de cabeza, debilidad, entumecimiento de las extremidades, disartria, alteraciones de la marcha y alteración del nivel de conciencia. La ocurrencia de HDS aguda o crónica no es infrecuente, ya que representa el 8% de todos los casos de DHCS. 4 Este término se refiere a un segundo episodio de hemorragia aguda en un CSDH preexistente. 5
El video presentado es una demostración paso a paso del procedimiento quirúrgico realizado en una paciente anciana con un SDH agudo a crónico, presumiblemente como resultado de lesiones recurrentes en la cabeza sufridas por caídas. El paciente presentó un estado mental alterado con una puntuación GCS de 8.
La tomografía computarizada (TC) de la cabeza es el método de imagen preferido para el diagnóstico del traumatismo craneoencefálico agudo debido a su rapidez, relativa simplicidad y amplia accesibilidad. Tras el examen, se detectó una hiperdensidad hiperintensa indicativa de SDH aguda en las tomografías computarizadas. Un análisis posterior sugirió la presencia de un CSDH preexistente, manifestado por áreas hipodensas, yuxtapuestas con áreas de hiperdensidad, lo que indica la agudeza del encuentro. Las pruebas radiográficas revelaron un desplazamiento de la línea media del cerebro y una compresión del ventrículo izquierdo, lo que subraya la necesidad urgente de intervención para aliviar la presión intracraneal.
El diagnóstico diferencial en el traumatismo craneoencefálico primario puede incluir los siguientes: conmoción cerebral (síntomas sin lesión intracraneal detectados en la TC), fractura de cráneo, contusión (hemorragias punteadas localizadas), hematoma (subdural, epidural, intracerebral), hemorragia subaracnoidea y cizallamiento o laceración axonal.
La lesión secundaria se refiere a las consecuencias fisiopatológicas progresivas que surgen después de la lesión primaria. Estas consecuencias implican cascadas neurobiológicas complejas, que se alteran o inician a nivel celular. La lesión secundaria puede abarcar varios procesos, que incluyen, entre otros: edema cerebral, aumento de la presión intracraneal, progresión de la hemorragia, convulsiones, isquemia, infección, trombosis traumática del seno venoso. 6
En este caso, se decidió evacuar el hematoma mediante craneotomía. Esta última es la técnica quirúrgica más invasiva y altamente efectiva para extirpar los hematomas intracraneales. Ofrece un acceso superior y un drenaje más eficiente de la SDH aguda en comparación con la craneostomía con orificio de fresa menos extensa. 7
El paciente se colocó en decúbito supino, con la cabeza girada 90 grados lejos del lado del hematoma para crear una superficie plana para el procedimiento quirúrgico. Es necesario colocar una almohada debajo del hombro ipsilateral para apoyarlo, lo que permite que la mayor parte del cuerpo se gire hacia el lado deseado donde desea que esté la cabeza, disminuyendo así el ángulo de rotación de la cabeza en relación con el cuerpo de 90 a 45-60 grados, sin dejar de tener el lado del procedimiento de la cabeza hacia arriba. Es importante ser precavido y evitar la rotación excesiva, ya que esto puede provocar la compresión de las venas yugulares, provocando un aumento de la presión intracraneal y dificultando el retorno venoso. Estos cambios hemodinámicos pueden afectar la hemostasia durante la cirugía y pueden provocar o empeorar las complicaciones hemorrágicas después de la operación. Por lo tanto, asegurar la correcta colocación del paciente es crucial para mejorar los resultados quirúrgicos.
En primer lugar, se realizó una incisión en la piel para acceder a las capas de tejido subyacentes. A continuación, la atención se dirigió hacia el control de las hemorragias superficiales de la piel. La inserción de retractores ayuda en el manejo del sangrado a través de sus propiedades compresivas. El cuero cabelludo se diseccionó cuidadosamente para exponer las estructuras craneales subyacentes. Se utilizó la hemostasia tisular bipolar para lograr una hemostasia exitosa. Después de una minuciosa preparación, se preparó el escenario para la creación del agujero de fresa. Durante este paso, se utilizó un taladro especializado con un mecanismo de seguridad para evitar la penetración inadvertida en la cavidad craneal. Este mecanismo detiene el proceso de perforación cuando se encuentra con ausencia de resistencia, lo que reduce la probabilidad de lesión intracraneal. Los fragmentos óseos se extrajeron en el proceso para evitar posibles complicaciones, como una infección. Se utilizó un cortador de craneotomo para cortar el colgajo de hueso hacia afuera del orificio de la fresa. El colgajo óseo se elevó cuidadosamente para revelar una capa dural intacta. Se inserta una pequeña aguja superficialmente a través de la duramadre, lo que permite dejar suficiente espacio al borde para la sutura posterior. Posteriormente, la duramadre se abrió de forma cruzada para acceder al espacio subdural. El hematoma se extirpó mediante irrigación suave y succión, lo que resultó en un alivio de la compresión cerebral. Una vez evacuado por completo el hematoma, se inspeccionó el campo quirúrgico para garantizar el éxito de la hemostasia, y se suturó el colgajo dural en su lugar mediante una técnica de corrida con material de sutura de poliéster recubierto 4-0, lo que garantizó un cierre seguro sin comprometer la integridad de la dura. Esta meticulosa técnica de cierre minimiza el riesgo de fuga de líquido cefalorraquídeo y las complicaciones postoperatorias. Una vez finalizado el cierre dural, el colgajo óseo se reposicionó cuidadosamente y se aseguró en su lugar con placas y tornillos. La fijación del pasador garantiza una alineación y estabilidad óptimas del colgajo óseo. Una vez que el colgajo se reimplanta de forma segura, se pueden quitar los tornillos, completando la reintegración de la arquitectura craneal. Por último, se reaproximaron los bordes del cuero cabelludo y la piel mediante suturas.
La SDH crónica es una patología neuroquirúrgica común que afecta a más de 160,000 personas anualmente en los Estados Unidos y Europa combinados. El aumento de la incidencia de la HDS, que se prevé que se convierta en la afección neuroquirúrgica craneal más frecuente entre los adultos para el año 2030,8 ya tiene un impacto socioeconómico en los sistemas sanitarios actuales. La optimización del tratamiento quirúrgico puede reducir eficazmente la aparición de complicaciones y la probabilidad de recurrencia, al tiempo que minimiza la carga socioeconómica. El estándar de atención actual implica la evacuación quirúrgica del hematoma a través de una abertura craneal, y este video proporciona una descripción detallada de la técnica moderna de craneotomía.
El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Prinz V, Czabanka M. Evacuación aguda del hematoma subdural. J Med Insight. 2024; 2024(140). doi:10.24296/jomi/140.
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CAPÍTULO 1
Hola, mi nombre es Vincent Prinz, y En este momento estamos planeando hacer una evacuación de un hematoma subdural agudo. Estamos teniendo una señora mayor, que tuvo un trauma y de hecho apareció con la conciencia reducida y la escala de coma de Glasgow de ocho. Se puede ver muy bien el hiperintenso - hiperdensidad, lo que demuestra que hay una sangre por vía subdural. De hecho, si miras más de cerca, puedes ver que Lo más probable es que la señora sufriera de una hematoma subdural crónico, que entonces es se muestra en etapas más bien grises a oscuras, y el contenido agudo del hematoma se representa aquí como una hiperdensidad en blanco, Así que probablemente podría haber tenido algo de espacio, digamos, debajo de la duramadre, por lo que el hematoma, que se desarrollan después del trauma agudo ahora podría más bien conseguir allí muy agudamente. Así que Esto es lo que somos, básicamente podemos ver en las imágenes. Y además, podemos ver que tiene un pequeño cambio en la línea media aquí, y el ventrículo lateral derecho parece estar un poco comprimido.
CAPÍTULO 2
Uno de los puntos principales para posicionar al paciente para realizar la cirugía es que la cabeza se voltea o gira 90 grados. Así que tenemos un piso, ¿qué dices? un plano plano, y el punto más alto - El punto más alto de la cabeza será la presa - el - el lugar donde Hacemos el hoyo. Así que al final podemos llenarlo muy de cerca, y es de esperar que no haya que el aire permanezca dentro de la cabeza. Además, especialmente en pacientes de edad avanzada, donde el cuello puede ser bastante rígido debido a degenerativo circunstancias, usted, la mayoría de las veces que necesita, necesidad de - tener un - tener una almohada debajo del hombro para que puedas También gire la mayor parte del cuerpo hacia el otro lado donde quieres que esté la cabeza. Y además, lo que también quieres Lo que hay que evitar es que voltees la cabeza tanto es así que las venas de Uvala - se comprimirá, lo que podría conducir a a un nivel intracraneal más alto presión y, además, a un mayor reflujo sanguíneo, por así decirlo. Así sería más difícil: sería difícil tener el sangrado debajo control durante la cirugía y también después.
CAPÍTULO 3
Bien, el primer paso, por supuesto, es Schnidt. Así que hacemos la incisión en la piel. Luego echamos un vistazo. Controlar el sangrado superficial de la piel. Y entonces no necesitamos controlar todo el sangrado, pero luego Obtener rápidamente un retractor en, que por sí mismo, debido a- que por sí mismo, debido a su capacidad de compresión acción ayudará a Controle el sangrado. Con las pinzas monopolares, exponemos el cuero cabelludo. Luego tomamos un respiratorio para exponer completamente el cráneo y mueve el peri-os un poco hacia un lado. Con el retractor. No es necesario, todavía hay un poco de sangrado menor. Bipolar. Sí, por supuesto. Y ahora estaremos listos para hacer el primer agujero de rebaba.
CAPÍTULO 4
Así que el taladro tiene un aspecto especial mecanismo que cuando la contrapresión, por así decirlo, se detiene, se dirigiría hacia - ello por sí sola dejará de perforar, por lo que no tenemos el riesgo de caer en la cabeza, por así decirlo. Por supuesto, siempre hay que mantener la presión. Eso ya era todo. Necesitamos limpiar todos los pedazos de hueso a un lado para evitar que se propagan por todas partes y pueden causar infecciones, ¿sabes? Así que ahora lo elevamos de la duramadre, Y por suerte no lesionamos la duramadre. Poste B.
CAPÍTULO 5
Entonces, el siguiente paso es abrir la duramadre. Esta es la dura, aquí. Podemos hacerlo de esta manera, está bien. Así que pones una aguja diminuta de manera superficial a través de la duramadre- deje suficiente espacio en el borde, por lo que en el fin, podemos Vuelve a suturarlo. Y aquí ya puedes ver el hematoma que se encuentra debajo. Luego entramos con las tijeras. Intenta siempre apuntar la punta para que no dañes nada. Y aquí tenemos el hematoma. Así que aquí, donde está mi succión, está el borde de la duramadre. Aquí está la duramadre que acabamos de quitar, Y aquí se puede ver el hematoma.
CAPÍTULO 6
Parece haber una pequeña piel encima. Aquí vamos. Y aquí viene el hematoma. Succión. Como pueden ver, fue un piel diminuta por encima del hematoma, que Ahora despegamos. Así que todo esto es hematoma. Y aquí puedes ver el cerebro debajo de él. Así que intentas, básicamente, succionar el hematoma. Así que la succión en este momento es muy fuerte, bastante fuerte. Por lo tanto- Por lo tanto, tenemos que tener mucho cuidado de: no - para tocar el cerebro usando la succión, pero simplemente ser... tener la succión a 90 grados. Y ahora ya puedes ver cómo el cerebro comienza a pulsar de nuevo. Lo siento, necesito moverlo aquí. Poste B. Bien. Hecho.
CAPÍTULO 7
Así lo hago, en primer lugar, solo para orientación: Un cierre en el medio... Poste B. Así que los puntos de sutura, ¿fue... Así que es una sutura de 4-0. Volveremos a ver la duramadre. Así que conseguimos las suturas.
CAPÍTULO 8
Oh, esto, está bien. Así que eso es todo, está apretado, Y se vuelve a arreglar. Quita los alfileres.
CAPÍTULO 9
Así que... Bien. Así que a primera vista... ahora la herida no se ve tan bien, pero después de quitar los puntos, Estará bien. ¿Bien?
CAPÍTULO 10
Así que, juntos, teníamos una señora mayor, que padecía un hematoma subdural agudo - muy probablemente basado en un hematoma crónico, que había desarrollado antes. Hicimos un pequeño agujero y luego una pequeña craneotomía, Y haciendo esto, podríamos extirpar el hematoma y descomprimir el cerebro. Por lo tanto, podría ver en la cirugía que cuando el se eliminó la presión del hematoma, El cerebro, por sí mismo, comenzó a pulsar mucho mejor que antes, de nuevo, y también, el el nivel del cerebro se elevó directamente, lo que también nos ayuda a detener el sangrado. Por supuesto, necesitas mucho, necesitas mucho irrigación para sacar toda la sangre y finally stop - detenga también el sangrado y para ayudar a eliminar todos los componentes del hematoma allí. Claro La mayoría de las veces necesitas la succión y extirpar paso a paso el hematoma. Y luego, finalmente, selle la duramadre, coloque el volver a deshuesar y, por supuesto, cerrar la piel.