Resección del tumor intraventricular
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Se presenta el caso de un paciente de 49 años que acudió a consulta con cefaleas persistentes sin déficit neurológico focal. Se realizó una resonancia magnética que reveló un tumor intraventricular. Se observó que la lesión entraba en el tercer ventrículo y potencialmente comprimía ambos forámenes de Monro. Esto se confirmó aún más a través de la reconstrucción coronal. El método propuesto para la extirpación tumoral es un abordaje interhemisférico y transcalloso.
Los tumores del sistema nervioso central (SNC), como este, son neoplasias poco comunes que a menudo se presentan con síntomas como dolor de cabeza, náuseas, vómitos, ataxia, vértigo y papiledema. También existe la posibilidad de hidrocefalia, ya que el tumor puede obstruir la salida del líquido cefalorraquídeo (LCR) y el desarrollo de convulsiones. Estos tumores a menudo crecen lentamente y se pueden tratar con resección quirúrgica, quimioterapia o radiocirugía estereotáctica. Para la resección tumoral intraventricular, el abordaje quirúrgico puede variar según la ubicación del tumor, la experiencia y la preferencia del cirujano. En las secciones siguientes de este artículo se analizarán más detalles sobre el procedimiento y los resultados del paciente.
Tumor de ventrículo; neoplasia cerebral; neoplasia ventricular cefaloventricular; cerebro.
Los tumores intraventriculares del sistema nervioso central (SNC) pueden surgir en la fosa anterior o en la fosa posterior, siendo la primera más común en los adultos. De estos tumores en la fosa anterior, los oncotipos más comunes son los subependimomas, los neurocitomas centrales, los meningiomas intraventriculares y las metástasis. 1 Los tumores cerebrales que se originan en la fosa posterior suelen ser ependimomas, astrocitomas subependimarios de células gigantes y papilomas del plexo coroideo. 1 Los tumores cerebrales de cualquier tipo representaron el 1.4% de todos los casos nuevos de cáncer y el 2.4% de todas las muertes por cáncer en el 2014. 2 Debido a su precaria localización, los tumores intraventriculares han sido históricamente un reto quirúrgico. Afortunadamente, los avances en neurocirugía han evitado gran parte del riesgo inherente de un abordaje transcortical, y la microcirugía se encuentra entre los avances más importantes para los pacientes con tumores intraventriculares. La radiación ionizante es un factor de riesgo bien conocido para los tumores del SNC. Los factores de riesgo comunes de los cánceres, el tabaco, el alcohol o la dieta aún no se han implicado explícitamente en la patogénesis de los tumores del SNC. 3 En este caso, se utilizó un abordaje transcalloso interhemisférico para resecar un tumor en el ventrículo lateral de un paciente de 49 años con síntomas de cefaleas persistentes.
En este caso, el paciente presentó cefaleas persistentes. Este síntoma es uno de los más comunes en los pacientes con tumores intracraneales, que pueden variar según el tamaño y la ubicación del tumor. Si bien el paciente no mostró otros síntomas comunes como convulsiones, es importante tener en cuenta que estos síntomas pueden ocurrir en otros casos. número arábigo
Los tumores intracraneales, dependiendo de su ubicación, pueden obstruir los tractos del líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que puede conducir al desarrollo de hidrocefalia y causar papiledema, que se observaría en un examen fundoscópico. Sin embargo, este paciente no presentó estos síntomas.
También vale la pena señalar que los tumores intraventriculares a menudo son asintomáticos y se encuentran de manera incidental. 4 A pesar de la ausencia de estos síntomas en nuestro paciente, el diagnóstico se confirmó mediante imagenología, que es el método más fiable para detectar dichas masas. Esto pone de relieve la importancia de un examen exhaustivo y de las pruebas diagnósticas en el tratamiento de los tumores intracraneales. En las secciones siguientes del presente informe se examinarán las investigaciones y la gestión ulteriores de este caso.
En este caso se utilizó la modalidad de imagen más específica, la resonancia magnética con gadolinio. 2 No existe una característica radiológica específica para delimitar los tumores de origen metastásico o primario. La tomografía computarizada de tórax y abdomen tiene una función importante si se sospecha metástasis; Sin embargo, en ausencia de características clínicas que apunten a un origen específico, puede ser difícil determinar la ubicación primaria de un tumor extracraneal.
Los tumores intraventriculares e intracraneales que no se tratan no solo conducen a un empeoramiento de los síntomas, sino que también pueden causar complicaciones, como edema cerebral y crecimiento volumétrico del tumor. Si bien los tumores intracraneales suelen ser de crecimiento lento, existe la posibilidad de hemorragia intracraneal o intratumoral aguda o hidrocefalia obstructiva aguda, lo que indicaría una emergencia quirúrgica. 5
El tratamiento de los tumores intracraneales es en gran medida quirúrgico. En ciertas circunstancias, la quimioterapia o la radioterapia se pueden utilizar para optimizar los candidatos quirúrgicos para la resección quirúrgica total. El abordaje quirúrgico varía según el ventrículo en el que se encuentre el tumor. 3
El régimen de quimioterapia de elección es ifosfamida, carboplatino y etopósido (ICE). 6 La quimioterapia se puede usar para detener la progresión de la enfermedad en la primera cirugía de los pacientes o en una cirugía de segunda revisión, y se ha demostrado que el pretratamiento con quimioterapia tiene altas tasas de resección casi total. Cabe destacar que el uso de quimioterapia se asocia con un deterioro neurocognitivo significativo. 6
La radiocirugía estereotáctica (SRS, por sus siglas en inglés) y la radioterapia de todo el cerebro (WBRT, por sus siglas en inglés) también son opciones que se pueden usar junto con la cirugía o como sustituto de la cirugía. Los resultados de la SRS y la resección quirúrgica son similares, y la SRS se reserva para pacientes con enfermedad más avanzada con múltiples localizaciones. 7
El objetivo del tratamiento era extirpar el tumor para aliviar los síntomas, determinar el oncotipo del tumor y otras complicaciones que pudieran afectar la calidad de vida del paciente.
Siempre se debe asesorar a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios de cada opción de tratamiento. Con los avances en microcirugía, el riesgo inherente a las operaciones intracraneales se ha reducido notablemente y sigue siendo la mejor opción para el tratamiento.
En este caso, se utilizó un abordaje transcalloso exitoso para extirpar un tumor intraventricular ubicado en los ventrículos laterales de un paciente de 49 años que presentaba síntomas de una masa intracraneal.
El procedimiento quirúrgico comenzó con una craneotomía, que se realizó 2/3 por delante y 1/3 por detrás de la sutura coronal. Sin embargo, vale la pena señalar que algunos autores sugieren que para el mejor abordaje avascular, el punto medio de la craneotomía podría dirigirse a 2,5 cm por delante de la sutura coronal. 9
Después de la craneotomía, se abrió la duramadre y se preparó el espacio interhemisférico. A continuación, se prepararon las arterias pericallosas y el cuerpo calloso. El siguiente paso consistió en abrir el cuerpo calloso, extraer el líquido cefalorraquídeo e identificar el tumor intraventricular.
La etapa final del procedimiento fue la extirpación del tumor. En este caso, debido al pequeño tamaño de la callosotomía, el tumor se extirpó de forma fragmentada. Sin embargo, debe enfatizarse que la eliminación en bloque es generalmente la opción preferida cuando las condiciones lo permiten. Este enfoque integral garantizó la ejecución exitosa del procedimiento, con más detalles que se analizarán en las secciones siguientes de este informe.
El manejo quirúrgico es el tratamiento más eficaz para los tumores intraventriculares si hay manifestaciones clínicas y se puede realizar a través de tres abordajes diferentes: ventriculostomía abierta, neuroendoscópica y transcallosa. 3,8 La elección de la técnica quirúrgica depende de varios factores, como el tamaño y la localización del tumor. La neuroendoscopia y los abordajes transcallosos se asocian con resultados positivos, como un tiempo quirúrgico más corto, una disminución de la pérdida de sangre, una hospitalización más corta, una reducción del dolor postoperatorio y un retorno más temprano a la actividad normal. Por otra parte, la neuroendoscopia se está convirtiendo en una técnica más popular y también se asocia con resultados positivos similares a los enfoques tradicionales. 8 Sin embargo, estos abordajes no están indicados cuando los pacientes presentan tumores más grandes, debido a su mayor riesgo de complicaciones. La extirpación neuroendoscópica del tumor puede ser especialmente difícil, ya que causa un sangrado excesivo y, por lo tanto, un tiempo quirúrgico prolongado. 8
La SRS es un procedimiento alternativo que tiene varias indicaciones: tumores intracraneales múltiples, tumores intracraneales muy grandes, operatividad restringida, enfermedad microscópica que persiste después de la resección primaria. 7 La SRS sigue siendo una buena opción para la enfermedad metastásica en el cerebro. Sin embargo, no se ha establecido la relación riesgo-beneficio de la radioterapia para los tumores benignos. La WBRT tiene un amplio perfil de toxicidad y ha caído en desgracia como resultado de que la terapia con SRS se ha vuelto más accesible. 7
En algunas circunstancias, el régimen de quimioterapia ICE se usa en pacientes además de la intervención quirúrgica. La terapia ICE se usa a menudo para el linfoma; Sin embargo, también está indicado en el tratamiento del carcinoma de plexo coroideo. En un estudio publicado por Lafay-Cousin et al., se ha demostrado que la terapia ICE conduce a un cese en el crecimiento tumoral; Sin embargo, esta quimioterapia también conlleva una gran cantidad de efectos secundarios, como nefrotoxicidad, neurotoxicidad y neutropenia. 6 A pesar de la evidencia de que el tratamiento previo con ICE mejora la posibilidad de resección total o casi total, no se debe subestimar el riesgo de neurotoxicidad. Una pluralidad de pacientes tratados con quimioterapia ICE mostraron un trastorno neurocognitivo o sensorial significativo después del tratamiento. La relación riesgo-beneficio del tratamiento no quirúrgico de los tumores intraventriculares es baja. En este momento, se necesita más investigación para determinar la función y en qué combinación con la cirugía desempeñan estas terapias en el tratamiento de los tumores intraventriculares. 6
Equipo neuroquirúrgico estándar.
Nada que revelar.
El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Adams TN, Czabanka M. Resección tumoral intraventricular. J Med Insight. 2024; 2024(141). doi:10.24296/jomi/141.
Procedure Outline
Table of Contents
- Preparación y cortina
- Incisión
- Taladro agujeros de rebaba
- Usar craneotomo y quitar el colgajo óseo
- Hemostasia
- Abrir Dura
- Sutura dura al hueso
- Preparación de la fisura interhemesférica
- Resolver las adherencias de las circunvoluciones cinguladas
- Identificación de las arterias pericalsales anteriores
- Ubicación del medidor con navegación
- Ventrículo abierto y drenaje del líquido cefalorraquídeo
- Obtener la entrada en el ventrículo
- Identificar el tumor
- Identificar y preparar los límites tumorales
- Extirpar el tumor
- Comprobar si hay restos tumorales
- Asegúrese de que todas las estructuras importantes estén intactas
- Hemostasia
- Cerrar Callosotomía
- Cerrar Dura
- Arreglar colgajo óseo
- Cierre de heridas
Transcription
CAPÍTULO 1
Mi nombre es Marcus Czabanka. Hola. Hoy vamos a extirpar un tumor intraventricular, es decir, un paciente de 49 años. Y aquí se puede ver el tumor en la imagen T1 aquí en esta área y en la imagen T2 allá, y se puede ver la lesión aquí entrando en el tercer ventrículo y potencialmente comprimiendo ambos forámenes de Monro. Lo mismo que se puede ver aquí en la reconstrucción del coronavirus. Este paciente presentó cefaleas persistentes, sin déficit neurológico focal y, debido a esta persistencia, finalmente se le realizó una resonancia magnética que mostró esta lesión intraventricular. Por lo tanto, nuestra idea de extirpar el tumor es básicamente a través de un abordaje interhemisférico y transcalloso para este propósito. Por lo tanto, el primer paso obviamente será una craneotomía sobre la sutura coronaria para permitir realmente un abordaje interhemisférico. El segundo paso será la apertura de la duramadre y luego la preparación del espacio interhemisférico. El tercer paso, entonces, será preparar realmente ambas arterias pericallosas y preparar el cuerpo calloso. El cuarto paso será la apertura del cuerpo calloso y la extracción del líquido cefalorraquídeo y la identificación del tumor intraventricular, y el quinto paso obviamente será la extirpación del tumor. La primera estrategia para este paso sería realmente rodear el tumor e identificar realmente cualquier tumor que suministre estructuras vasculares y cortar realmente estas estructuras, y después de esto, intentaremos extirpar el tumor en bloque, o podríamos tener que extirpar el tumor en partes.
CAPÍTULO 2
De acuerdo, el posicionamiento del paciente es muy sencillo. La cabeza está colocada recta en la pinza Mayfield, y básicamente está inclinada tanto como sea posible para permitir que el cirujano opere hacia el suelo y no hacia el frente. Y es una incisión muy pequeña en la piel a nivel de la sutura coronaria. La craneotomía se dividirá en dos partes. Dos tercios estarán delante de la sutura coronaria y un tercio será posterior a la sutura coronaria. Ese es nuestro enfoque quirúrgico para este. Así que comenzamos con una incisión recta en la piel. Por lo tanto, hacemos una hemostasia intensiva directamente desde la incisión en la piel. Luego tenemos los retractores. Entonces, necesitamos crear un poco más de espacio, pero todas las cosas que necesitamos ver ya las podemos ver, ¿de acuerdo? Entonces, aquí tienes la sutura sagital. Aquí tienes la sutura coronaria, por lo que la craneotomía estará en esta área de aquí. Vamos a aumentar un poco la incisión en la piel. Bien, ahora es... creo, ahora está muy claro. Aquí tienes las suturas. Por lo tanto, ahora usaré un bolígrafo para mostrarles dónde vamos a hacer la craneotomía, para que les resulte más fácil entenderlos, para que vean dónde queremos hacer nuestros cortes. Entonces, un agujero de rebaba estará aquí, y otro estará aquí, y luego la craneotomía será así. Bien. Bien, ahora movilizamos la duramadre del hueso para obtener una buena entrada para el craneotoma. Está bien, ven aquí a mí. Y luego, y luego hacemos los cortes. Los cortes: siempre cortamos lejos de los senos paranasales para no tener riesgo, o tenemos un riesgo reducido de lesionar los senos paranasales. Y en este caso, aumentamos la craneotomía hacia el lado contralateral. Y luego levantamos el colgajo y lo retiramos de la duramadre. Bien, aquí puedes ver los senos paranasales. Vamos a hacer solo hemostasia superficial. Y algo de compresión. Por lo tanto, la razón para pasar por encima de los senos paranasales es poder retraer la duramadre un poco más hacia el lado contralateral, de modo que tengamos un acceso más fácil a las estructuras interhemisféricas. Está bien, bien, sí, está bien.
CAPÍTULO 3
Entonces, abrimos la duramadre. Para ello, simplemente le ponemos una puntada, y luego la levantamos y hacemos una incisión. ¿Sabes? Y eso es todo. Bien, una vez hecho esto, simplemente abro la duramadre con las tijeras normales. Cuando nos acercamos a los senos paranasales, debemos acercarnos lo más posible a los senos paranasales sin abrirlos realmente. Es por eso que hago estas pequeñas incisiones y uso los retractores para retraer aún más la duramadre. Bien. Hay demasiada exudación epidural. Es por eso que voy a hacer, voy a usar puntos para suturar la duramadre al hueso. Está bien, haz una mitad entera. Bien, ahora lo hacemos, ahora generamos el acceso a la fisura interhemisférica. Está bien, eso es todo. Bien, ahora podemos empezar a preparar la fisura interhemisférica. Así que estoy... he preparado esto, por si acaso. Y ahora, tenemos que bajar. Y la primera estructura importante será la circunvolución cingulada donde solemos encontrar muchas adherencias. Necesitamos resolver estas adherencias. Aquí, ya estamos a punto de empezar. Bien, ahí vamos. Bien. Lo hacemos también aquí en la parte posterior, solo para resolver las adherencias, las adherencias aracnoideas. Bien. Y vamos un paso más allá.
CAPÍTULO 4
Y esto es lo que ya necesitamos ver. ¿Ves el cuerpo calloso? Y aquí tenemos... ¿ves una de las arterias anteriores? El otro debería estar del otro lado. En este caso, decidimos ir entre ellos. Para fines de retracción, generalmente cubro esto con algodón. Bien, aquí está la arteria anterior, la arteria pericallosa. Esa es la correcta. Entonces, solo lo cubro para la manipulación. Bien, aquí tenemos el puntero. Estamos justo por encima de la entrada al ventrículo lateral. ¿Puedes verlo? Entonces, en la profundidad, si seguimos la navegación hasta la profundidad, veremos el tumor. ¿Ver? Ahora hemos abierto el ventrículo. Hay CSF funcionando. Bien. Ahora tenemos la entrada en el ventrículo. Así que aquí estamos en el lado contralateral. Nos acercamos al agujero contralateral de Monro. Bien. Entonces, es principalmente en esto de este lado, ¿de acuerdo?
CAPÍTULO 5
Ese es el tumor. Entonces, estoy buscando los límites de aquí. Hay algo de sangrado. Por lo tanto, primero trato de rodear el tumor para ver si tal vez puedo cortar el suministro de sangre y luego resecar el tumor. Sí, así que es muy difícil, en primer lugar, veo que puedo conseguir un muy buen plano hacia el cerebro normal. Así que aquí, tengo un buen plano entre el tumor y el cerebro normal. Por el momento, mi estrategia sigue siendo la misma. Trato de rodear el tumor para ver si realmente puedo diseccionarlo del cerebro normal sin dañar demasiadas estructuras fisiológicas. Lo que creo que es, no tengo ni idea. Para ser honesto. Ni idea. Tal vez sea un tumor del plexo, pero no veo la relación del plexo en este momento. Por lo tanto, todavía es difícil decir realmente lo que podría ser. El otro problema que tengo actualmente o, no es un problema, pero es una idea quirúrgica, no estoy seguro, por ejemplo, te lo contaré pronto. Fíjate que estas son arterias. Estos, no quiero, estos no quiero sacrificar o herir. ¿Ves estas pequeñas arterias aquí abajo? Entonces, tengo este pequeño sangrado venoso, pero estoy seguro de que no quiero hacer ningún daño a estas arterias, porque podría correr el riesgo de contraer cualquier forma de isquemia. Así que eso está muy claro, así que ese es uno de mis hitos anatómicos en el que digo que no. No voy a ir más allá de esto. Estoy coagulando en el tumor porque sé que el tumor no debería ser, el tumor no debería ser mi problema, ¿verdad? Si coagulo en el tumor, no voy a ver. Aquí, tengo un buen plano hacia el cerebro de nuevo. Ves un cerebro normal debajo. Entonces, la pregunta actual que tengo es qué voy a hacer con estos grandes barcos de aquí. Así que los salvé hasta ahora. ¿Ves aquí mismo? Pero todavía tengo que averiguar si son solo para el tumor, entonces tenemos que resecarlos, o si estos grandes vasos tendrán algún efecto en el cerebro. Pero, ¿ven?, se hace claro cuando Uds. miran aquí. Si tienes que hacerlo, si quieres resecar el tumor por completo, tendrás que sacrificarlos. Entonces, pude coagularlos y luego cortar para que no tuvieran hemorragia. Y luego continuamos resecando el tumor desde el cerebro. Bien. Así que tengo el frente. Ahora, tenemos que cambiar a la parte posterior. Cubro el foramen de Monro con un algodonoide, con la esperanza de que no haya demasiada sangre que vaya a los ventrículos restantes. Aquí, se ve el plexo, el plexo coroideo. Restos de la vena talamostriada. Por lo tanto, bien podría tratarse de un papiloma del plexo, por ejemplo. Entonces, buena frontera por aquí, ¿ves? Algunas pequeñas adherencias. Simplemente los eliminaremos. Entonces, tomaré el algodonoide para moverlo alrededor del tumor. Ah, ahí vamos. Así que aquí tenemos que pasar por la aracnoides. Bien. Cerebro perfecto y regular. Vasos del cerebro normal. Bien. Se ve bien. Bien, creo que ya casi estamos listos. Mira aquí, hay otro. Está bien, entonces está casi suelto. Solo tengo que asegurarme de que no me lesiono ninguna estructura neuronal vascular aquí en la parte posterior donde no tengo la completa ... Pero aquí se ve bien. Perfecto.
CAPÍTULO 6
Así que ahora lo tengo suelto, y trataré de quitarlo tal cual. Fíjate en el agujero donde yo, el abordaje, la callosotomía es demasiado pequeña para resecarla por completo, así que la tomo pieza por pieza. Eso es todo. Así que ahora hemos extirpado el tumor. Tuvimos que reducir su tamaño para extirparlo a través de la callosotomía porque el enfoque es, nuevamente, la callosotomía es muy pequeña, por lo que puedo mostrarla en un aumento más pequeño. Así que ese es el enfoque que usamos para resecar el tumor, así que dame el tumor. Esa es solo la parte que movimos, que quitamos después de reducirla en tamaño, así que... Ahora solo voy a comprobar si hay restos de tumores y comprobar de dónde viene el sangrado. Bien, entonces lo que puedes ver muy bien ahora es... miramos, ahora miramos al tálamo contralateral. Aquí tenemos el plexo coroideo. Aquí tenemos la vena talamostriada que tenemos algo distorsionada aquí. Así que si van aquí, tenemos el foramen del lado izquierdo de Monro. Hay un coágulo de sangre en el interior, así que tenemos que deshacernos de este. Bien, ese es el lado izquierdo. Tengo que comprobar lo que está pasando allá atrás. Vamos a hacer esto, por aquí. Son grandes vetas. Así que ahora me gustaría ver las estructuras importantes del otro lado, del lado derecho. Para este propósito, voy a eliminar esto. Bien, ese es el tercer ventrículo aquí abajo. Ese es el foramen del lado derecho de Monro. Aquí tienes la vena talamostriada del lado derecho, así que eso es bueno. Así que tenemos esa estructura. Bien. Bien. Plexis, así que estoy, esto lo voy a dejar. Esto es plexo. Esto también es plexo. Creo que era un papiloma del plexo. Creo que eso es todo. Todos estamos a salvo. Por lo tanto, todas las estructuras importantes siguen presentes. Así que mucha, mucha hemostasia con agua. Ahora, para controlar un poco la supuración y el sangrado, simplemente cubrimos el tejido con esto. Fíjate que sale aire de los ventrículos. ¿Ves esto? Eso es lo que sucede si se reposiciona al paciente, se pone la cabeza hacia arriba, para que el aire realmente salga lo más posible, salga del sistema ventricular. Ahora voy a quitar los algodonoides. Creo que ahora, ahora la hemostasia está bien.
CAPÍTULO 7
Esta es la pericallosa contralateral de aquí. La pericallosa ipsilateral, creo que ya te la he mostrado antes, que está aquí al frente. Entonces, lo que vamos a hacer ahora es cerrar la callosotomía para, con suerte, reducir la incidencia de una fístula de LCR mediante el uso de espuma y pegamento. Así que lo puse aquí. Así. Así que lo sello con pegamento de fibrina. Bien. Ahora hemostasia de las áreas superficiales del cerebro. Pero no hay mucho que hacer. Entonces, ahora vamos a empezar a cerrar la duramadre. Bien, entonces usamos estos... ¿Cómo se llama? Así se llama. Lo usamos para sellar realmente la duramadre, si hay, si hay algunos pequeños restos donde permanece abierta. Así que colocamos el colgajo de hueso con una esponja de espuma. Por lo tanto, para proporcionar la segunda capa de duramadre potencial, y sellar, para sellar el defecto en la duramadre. Muy bien. Bien. Así que rellenamos, usamos el hueso restante para llenar los espacios de la craneotomía.
CAPÍTULO 8
Bien, ahora hemos terminado la cirugía. La cirugía en general salió bastante bien. El tumor era fácil de preparar y había una frontera clara entre el tumor y el cerebro normal. Al principio, tuve algunos problemas para asegurarme de que podía ligar las estructuras vasculares venosas bastante grandes que estaban recubiertas del tumor, pero después de un tiempo, quedó claro que estos son realmente vasos irrigadores de tumores, por lo que no había problema para eso. Y creo que después de esto, la preparación del tumor en sí fue bastante sencilla, sin ninguna complicación o problema real. Creo que después de la cirugía, realmente pude identificar todas las estructuras importantes, que eran la gran vena talamostriada en ambos lados y los forámenes de Monro, que estaban comprimidos en el lado derecho, pero por lo demás, todas las estructuras vasculares importantes, también las arterias pericallosas, estaban patentes y sin daños, por lo que no hubo ningún problema en este sentido.