Intraventrikuläre Tumorresektion

KAPITEL 1

Mein Name ist Marcus Czabanka. Hallo. Heute werden wir einen intraventrikulären Tumor resezieren - das ist ein 49-jähriger Patient. Und Sie können hier den Tumor auf dem T1-Bild sehen, hier in diesem Bereich und auf dem T2-Bild dort, und Sie können sehen, wie die Läsion hier in den dritten Ventrikel eintritt und möglicherweise beide Foramina von Monro komprimiert. Das Gleiche sieht man hier in der Corona-Rekonstruktion. Dieser Patient stellte sich mit anhaltenden Kopfschmerzen vor, ohne fokales neurologisches Defizit, und aufgrund dieser anhaltenden Schmerzen erhielt er schließlich ein MRT, das diese intraventrikuläre Läsion zeigte. Unsere Idee, den Tumor zu entfernen, erfolgt also im Grunde genommen über einen interhemisphärischen, transkallosalen Ansatz zu diesem Zweck. Der erste Schritt wird also offensichtlich eine Kraniotomie über der Koronarnaht sein, um wirklich einen interhemisphärischen Zugang zu ermöglichen. Der zweite Schritt wird die Öffnung der Dura sein und dann den interhemisphärischen Raum vorbereiten. Der dritte Schritt besteht dann darin, beide pericallosalen Arterien und das Corpus callosum wirklich vorzubereiten. Der vierte Schritt wird die Eröffnung des Corpus callosum und die Entfernung des Liquors und die Identifizierung des intraventrikulären Tumors sein, und der fünfte Schritt wird natürlich die Entfernung des Tumors sein. Die erste Strategie für diesen Schritt wäre, den Tumor wirklich zu umgehen und wirklich alle tumorversorgenden Gefäßstrukturen zu identifizieren und diese Strukturen wirklich zu durchtrennen, und danach werden wir versuchen, den Tumor en bloc zu entfernen, oder wir müssen den Tumor in Teilen entfernen.

KAPITEL 2

Okay, die Positionierung des Patienten ist sehr einfach. Der Kopf ist gerade in der Mayfield-Klemme positioniert und im Grunde so weit wie möglich geneigt, damit der Chirurg tatsächlich zum Boden und nicht nach vorne operieren kann. Und es ist ein sehr kleiner Hautschnitt auf Höhe der Koronarnaht. Die Kraniotomie wird in zwei Teile unterteilt. Zwei Drittel befinden sich vor der Koronarnaht und ein Drittel hinter der Koronarnaht. Das ist unser chirurgischer Ansatz für diesen Fall. Wir beginnen also mit einem geraden Hautschnitt. Wir führen also eine intensive Blutstillung direkt nach dem Hautschnitt durch. Dann haben wir die Retraktoren. Wir müssen also etwas mehr Raum schaffen, also – aber all die Dinge, die wir sehen müssen, können wir bereits sehen, okay? Hier haben Sie also die sagittale Naht. Hier haben Sie die Koronarnaht, also wird die Kraniotomie in diesem Bereich hier drüben sein. Wir werden den Hautschnitt ein wenig erhöhen. Okay, jetzt ist es – ich glaube, es ist jetzt sehr klar. Hier haben Sie die Nähte. Also zeige ich Ihnen jetzt mit einem Stift, wo wir den Kraniotomie durchführen werden, damit Sie es leichter verstehen können – damit Sie sehen können, wo wir unsere Schnitte machen wollen. Also, ein Bohrloch wird hier sein, und ein anderes wird hier sein, und dann wird die Kraniotomie so sein. Okay. Okay, jetzt mobilisieren wir die Dura aus dem Knochen, um einen guten Zugang für das Kraniotom zu bekommen. Okay, komm zu mir. Und dann - und dann machen wir die Schnitte. Die Schnitte – wir schneiden immer von der Nasennebenhöhle weg, damit wir kein Risiko haben, oder wir haben ein geringeres Risiko, die Nasennebenhöhlen zu verletzen. Und in diesem Fall vergrößern wir die Kraniotomie auf die kontralaterale Seite. Und dann heben wir die Klappe an und entfernen sie aus der Dura. Okay, hier siehst du die Nasennebenhöhle. Wir werden nur eine oberflächliche Blutstillung durchführen. Und etwas Kompression. Der Grund, über den Sinus zu gehen, ist also, dass wir die Dura ein wenig mehr in die kontralaterale Seite zurückziehen können, so dass wir einen leichteren Zugang zu den interhemisphärischen Strukturen haben. Okay, gut – ja, das ist in Ordnung.

KAPITEL 3

Also öffnen wir die Dura. Zu diesem Zweck setzen wir einfach einen Stich darauf, und dann heben wir ihn an und schneiden ihn ein. Weißt du? Und das ist es. Okay, wenn das erledigt ist - öffne ich die Dura einfach mit der normalen Schere. Wenn wir uns der Nasennebenhöhle nähern, müssen wir so nah wie möglich an die Nasennebenhöhle herankommen, ohne sie wirklich zu öffnen. Deshalb mache ich diese kleinen Schnitte und benutze die Retraktoren, um die Dura weiter zurückzuziehen. Okay. Es gibt zu viel epidurale Nässe. Deshalb werde ich es tun – ich werde Stiche verwenden, um die Dura mit dem Knochen zu nähen. Okay, mach eine ganze Hälfte. Okay, jetzt machen wir es – jetzt generieren wir den Zugang zur interhemisphärischen Fissur. Okay, das war's. Okay, jetzt können wir mit der Vorbereitung der interhemisphärischen Fissur beginnen. Also, ich habe das vorbereitet, nur für den Fall. Und jetzt müssen wir runter. Und die erste wichtige Struktur wird der Gyrus cinguli sein, wo wir normalerweise viele Adhäsionen finden. Wir müssen diese Verwachsungen lösen. Hier geht es schon los. Okay, los geht's. Okay. Wir machen es auch hier im hinteren Teil, nur um die Adhäsionen – Arachnoidal-Adhäsionen – zu lösen. Okay. Und wir gehen noch einen Schritt weiter.

KAPITEL 4

Und hier ist, was wir bereits sehen müssen. Sehen Sie das Corpus Callosum? Und hier haben wir – sehen Sie eine der vorderen Arterien? Der andere sollte sich auf der anderen Seite befinden. In diesem Fall entscheiden wir uns, zwischen ihnen zu gehen. Zum Zurückziehen decke ich es normalerweise mit – mit Baumwolle. Okay, hier ist die Arteria anterior – Arterie – pericallosal. Das ist das Richtige. Also, ich decke es nur für die Manipulation ab. Okay, hier haben wir den Zeiger. Wir befinden uns knapp über dem Eingang zur Seitenkammer. Können Sie es sehen? Also, in der Tiefe – wenn wir der Navigation in die Tiefe folgen, werden wir den Tumor sehen. Siehe? Jetzt haben wir die Herzkammer geöffnet. Es läuft CSF. Okay. Jetzt haben wir den Eingang in die Herzkammer. Hier sind wir also auf der kontralateralen Seite. Wir nähern uns dem kontralateralen Foramen von Monro. Okay. Also, es geht hauptsächlich um das auf dieser Seite, okay?

KAPITEL 5

Das ist der Tumor. Also, ich suche nach den – nach den Grenzen hier drüben. Es blutet etwas. Also versuche ich, zuerst um den Tumor herum zu gehen, um zu sehen, ob ich vielleicht einfach die Blutzufuhr unterbrechen und dann den Tumor resezieren kann. Ja, es ist also sehr schwer – zunächst einmal sehe ich, dass ich eine sehr gute Ebene in Richtung des normalen Gehirns bekommen kann. Hier habe ich also eine gute Ebene zwischen dem Tumor und dem normalen Gehirn. Im Moment ist meine Strategie immer noch die gleiche. Ich versuche, den Tumor zu umgehen, um zu sehen, ob ich ihn wirklich vom normalen Gehirn aus sezieren kann, ohne zu viele physiologische Strukturen zu verletzen. Was ich denke, habe ich keine Ahnung. Um ehrlich zu sein. Keine Ahnung. Vielleicht ist es ein – vielleicht ist es ein Plexustumor, aber ich sehe die Plexusbeziehung im Moment nicht. Es gibt also immer noch Schwierigkeiten, wirklich zu sagen, was es sein könnte. Das andere Problem, das ich derzeit habe oder – es ist kein Problem, aber es ist eine chirurgische Idee – bei dem ich mir zum Beispiel nicht sicher bin – erzähle ich Ihnen bald. Seht, das sind Arterien. Diese will ich nicht – die will ich nicht opfern oder verletzen. Sehen Sie diese kleinen Arterien hier unten? Also, ich habe diese kleinen venösen Blutungen, aber diese Arterien will ich sicher nicht – ich möchte ihnen keinen Schaden zufügen, weil ich riskieren könnte, irgendeine Form von Ischämie zu bekommen. Das ist also sehr klar, das ist also einer meiner anatomischen Meilensteine, bei dem ich nein sage. Ich werde nicht weiter gehen. Ich koaguliere auf dem Tumor, weil ich weiß, dass der Tumor nicht sein sollte – der Tumor sollte nicht mein Problem sein, oder? Wenn ich auf dem Tumor koaguliere, werde ich nichts sehen. Hier habe ich wieder eine gute Ebene in Richtung Gehirn. Darunter sieht man ein normales Gehirn. Die aktuelle Frage, die ich habe, ist, was ich mit diesen großen Schiffen hier machen werde. Also habe ich sie bisher gerettet. Siehst du genau hier? Aber ich muss noch herausfinden, ob sie nur für den Tumor da sind – dann müssen wir sie resezieren – oder ob diese großen Gefäße irgendeine Wirkung auf das Gehirn haben werden. Aber, siehe, es wird klar, wenn man hier hinschaut. Wenn Sie müssen – wenn Sie den Tumor vollständig resezieren wollen, müssen Sie sie opfern. Also konnte ich sie koagulieren und dann schneiden, um keine Blutung zu haben. Und dann fahren wir fort, den Tumor aus dem Gehirn zu resezieren. Okay. Also habe ich die Vorderseite. Jetzt müssen wir zum hinteren Teil wechseln. Ich bedecke das Foramen von Monro mit einem Cottonoid, in der Hoffnung, dass nicht zu viel Blut in die restlichen Ventrikel gelangt. Hier sehen Sie den – hier sehen Sie den Plexus – Plexus choroideus. Reste der Vena thalamostriat. Es kann sich also sehr gut um ein Plexuspapillom handeln, zum Beispiel. Also, gute Grenze hier, siehst du? Ein paar kleine Verwachsungen. Wir entfernen sie einfach. Also nehme ich das Watteoid, um es um den Tumor herum zu bewegen. Ah, los geht's. Hier müssen wir also durch die Arachnoidea gehen. Okay. Perfektes, regelmäßiges Gehirn. Gefäße des regulären Gehirns. Okay. Sieht gut aus. Okay, ich denke, wir sind fast fertig. Sehen Sie hier – es gibt noch einen. Okay, es ist fast lose. Ich muss nur sicherstellen, dass ich es nicht tue – ich verletze hier im hinteren Teil keine vaskulären neuronalen Strukturen, wo ich nicht die vollständige... Aber hier sieht es gut aus. Perfekt.

KAPITEL 6

Jetzt habe ich es locker und werde versuchen, es so zu entfernen, wie es ist. Sieh das Loch, wo ich – der Zugang, die – die Kallosotomie zu klein ist, um sie vollständig zu resezieren, also nehme ich sie einfach Stück für Stück. Das wars. Also haben wir den Tumor jetzt entfernt. Wir mussten es verkleinern, um es über die Kallosotomie zu entfernen, weil der Zugang – auch hier ist die Kallosotomie sehr klein, so dass ich es Ihnen in einer – in einer kleineren Vergrößerung zeigen kann. Das ist also der Ansatz, den wir verwenden, um den Tumor zu resezieren, also geben Sie mir den Tumor. Das ist nur der Teil, den wir verschoben haben – den wir entfernt haben, nachdem wir ihn verkleinert haben, also... Jetzt werde ich nur noch nach Tumorresten suchen und prüfen, woher die Blutung kommt. Okay, was Sie jetzt sehr gut sehen können, ist – wir schauen – jetzt schauen wir auf den kontralateralen Thalamus. Hier haben wir den Plexus choroideus. Hier haben wir die Vena thalamostriat, die wir hier etwas verzerrt haben. Wenn Sie also hierher gehen, haben wir das linke Foramen von Monro. Es ist ein Blutgerinnsel drin, also müssen wir dieses loswerden. Okay, das ist also die linke Seite. Ich muss nachsehen, was da hinten los ist. Schauen wir uns das hier an. Das sind große Adern. Jetzt möchte ich also die wichtigen Strukturen auf der anderen Seite sehen, auf der – auf der rechten Seite. Zu diesem Zweck werde ich das entfernen. Okay, das ist der dritte Ventrikel hier unten. Das ist das rechte Foramen von Monro. Hier haben Sie die rechte Seite der Thalamostriatvene, das ist gut. Wir haben also diese Struktur. Okay. Okay. Plexis – also bin ich – das lasse ich einfach. Das ist Plexus. Auch das ist der Plexus. Ich glaube, es war ein Plexus-Papillom. Ich denke, das war's. Wir sind alle in Sicherheit. Alle wichtigen Strukturen sind also weiterhin vorhanden. Also viel – viel Blutstillung mit Wasser. Um ein wenig Nässen und Blutungen zu kontrollieren, bedecken wir das Gewebe einfach damit. Sehen Sie, dass Luft aus den Ventrikeln austritt. Siehst du das? Das passiert, wenn man den Patienten neu positioniert, den Kopf aufrichtet, so dass die Luft wirklich so weit wie möglich aus dem ventrikulären System herauskommt. Jetzt werde ich die Baumwolloide entfernen. Ich denke jetzt – jetzt ist die Blutstillung in Ordnung.

KAPITEL 7

Das ist die kontralaterale Pericallosa hier. Die ipsilaterale Pericallosa – ich glaube, ich habe sie Ihnen schon einmal gezeigt, die hier vorne ist. Was wir jetzt also tun werden, ist, dass wir die Kallosotomie schließen werden, um hoffentlich das Auftreten einer Liquorfistel mit Schaum und Klebstoff zu reduzieren. Also habe ich es hier eingestellt. So. Also versiegele ich es mit Fibrinkleber. Okay. Nun Blutstillung der oberflächlichen Hirnareale. Aber es gibt nicht viel zu tun. So, jetzt fangen wir an, die Dura zu schließen. Okay, wir verwenden diese... Wie nennt man das? So nennt man das. Wir verwenden es, um die Dura wirklich zu versiegeln, wenn es ein paar kleine Reste gibt, wo sie offen bleibt. Also setzten wir die Knochenklappe mit Schaumstoffschwamm ein. Also, um nur die zweite Schicht potenzieller Dura bereitzustellen und um zu versiegeln – um den Defekt auf der Dura zu versiegeln. Nett. Okay. Also füllen wir – wir verwenden den verbleibenden Knochen, um die Lücken der Kraniotomie zu füllen.

KAPITEL 8

Okay, jetzt haben wir die Operation abgeschlossen. Die Operation verlief insgesamt recht gut. Der Tumor war leicht vorzubereiten, und es gab eine klare Grenze zwischen dem Tumor und dem regulären Gehirn. Am Anfang hatte ich einige Schwierigkeiten, wirklich sicherzustellen, dass ich die ziemlich großen venösen Gefäßstrukturen, die über dem Tumor lagen, ligieren kann, aber nach einiger Zeit wurde klar, dass es sich wirklich um tumorversorgende Gefäße handelt, so dass das kein Problem war. Und ich denke, danach war die Vorbereitung des Tumors selbst recht unkompliziert und ohne wirkliche Komplikationen oder Probleme. Ich denke, nach der Operation konnte ich wirklich alle wichtigen Strukturen identifizieren, das waren die große Vene thalamostriat auf beiden Seiten und die Foramina von Monro, die auf der rechten Seite komprimiert war, aber ansonsten waren alle wichtigen Gefäßstrukturen, auch die pericallosalen Arterien, offen und unverletzt, so dass es in dieser Hinsicht kein Problem gab.