Drenaje extraventricular y evacuación del hematoma para tratar la hidrocefalia después de la lisis de la embolia de MCA
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Se presenta el caso clínico de una paciente anciana que desarrolló signos de hidrocefalia después de recibir trombólisis sistémica por una embolia de la arteria cerebral media (ACM), seguida de trombólisis intraarterial un día antes. Los procedimientos fueron evaluados como exitosos. Más tarde, a pesar del éxito inicial, se descubrió que presentaba problemas de conciencia. Una tomografía computarizada (TC) de la cabeza de seguimiento reveló una hemorragia del cerebelo que condujo a la compresión del cuarto ventrículo y la posterior hidrocefalia. Se decidió colocar un drenaje ventricular externo (EVE), seguido de una craneotomía suboccipital y evacuación del hematoma cerebeloso. La colocación de una EVE es ampliamente considerada como una de las intervenciones más frecuentes y cruciales para salvar vidas en la unidad de cuidados intensivos neurológicos. 1 Un EVD es un catéter temporal diseñado específicamente para drenar el líquido cefalorraquídeo (LCR) y facilitar la monitorización de la presión intracraneal (PIC). número arábigo
Al considerar estas intervenciones, es imperativo evaluar las posibles contraindicaciones. En el caso de la EVE, se deben descartar trastornos hemorrágicos significativos que puedan aumentar el riesgo de hemorragia durante la colocación e infección activa en el sitio de inserción. Del mismo modo, la craneotomía suboccipital está contraindicada en pacientes hemodinámicamente inestables o con comorbilidades graves que los hacen inadecuados para la cirugía. Además, si el hematoma está profundamente localizado o rodeado de estructuras críticas, lo que hace que el acceso quirúrgico sea demasiado riesgoso, este procedimiento también estaría contraindicado. 1,7
Este video proporciona una descripción detallada de los pasos clave involucrados en la colocación de la EVD y la evacuación del hematoma, ofreciendo información crítica desde la incisión en la piel hasta el cierre de la herida. El procedimiento comienza con la colocación de la EVE. El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza en posición neutra para evitar cualquier distorsión de los puntos de referencia anatómicos. Se elimina el vello y se prepara el cuero cabelludo de forma estéril. Se hace una pequeña incisión lineal en el punto de Kocher a través de la piel y hasta el hueso, y el periostio se retrae cuidadosamente. La punta de Kocher es un sitio de entrada comúnmente elegido en el hueso frontal para insertar catéteres de drenaje de LCR. Se localiza a 2-3 cm lateral de la línea media a nivel de la línea pupilar media, 11 cm después de la nasión (o 10 cm después de la glabela). Después de la incisión en la piel, se perfora un orificio de rebaba. Luego, después de incidir cuidadosamente la duramadre, se coloca el catéter. El catéter se introduce unos 6 cm en el cráneo. Se dirige en un plano vertical hacia la esquina interna del ojo ipsilateral y en el plano horizontal, posteriormente hacia un punto de 1,5 cm por delante del lóbulo de la oreja ipsilateral. El objetivo es colocar el catéter en el agujero de Monro. Las complicaciones comunes de este procedimiento son hemorragia y desplazamiento del catéter. 1 Para evitar el desplazamiento y garantizar la estabilidad, el sistema de drenaje se fija al cuero cabelludo mediante suturas. Se tiene cuidado de evitar una tensión excesiva en los tejidos del cuero cabelludo, ya que esto puede afectar el flujo sanguíneo y comprometer la cicatrización de las heridas. La fijación adecuada del sistema de drenaje es esencial para facilitar el drenaje eficaz del LCR y mitigar el riesgo de complicaciones postoperatorias. Finalmente, el sitio de la incisión se cierra con suturas. Se confirma la hemostasia y la herida se venda de manera estándar para minimizar el riesgo de infección.
Posteriormente, para manejar la hemorragia intracraneal (HIC) se realiza una craneotomía suboccipital. El paciente se coloca en posición prona con la cabeza flexionada, asegurando que la distancia manubriomental sea de dos dedos de ancho. En primer lugar, se identifica la protuberancia occipital externa. Esto sirve como un punto de referencia prominente que guía el abordaje quirúrgico de la fosa inferior. La piel de la espalda del paciente se pega con cinta adhesiva para retraerla y facilitar la incisión. Después de marcar los puntos de referencia anatómicos, se realiza una incisión en la piel de la línea media para acceder a las estructuras subyacentes. La musculatura suprayacente en el lado derecho se disecciona y se retrae para exponer el cráneo subyacente. Se tiene cuidado de evitar una profundidad excesiva. Se perforan dos orificios de rebaba para facilitar la creación de un colgajo óseo. Se emplea un craneotoma para cortar cuidadosamente el colgajo óseo, proporcionando acceso a las estructuras intracraneales subyacentes. En este caso, se lesiona accidentalmente un seno venoso cerebral y se observa sangrado. Se coloca rápidamente una duramadre para ejercer contrapresión, controlando eficazmente la hemorragia. La colocación de la duramadre es crucial para asegurar la hemostasia. Las lesiones en los senos paranasales pueden provocar una pérdida rápida de sangre y una grave morbilidad o mortalidad si no se tratan con prontitud. 3
Después de la craneotomía, se asegura un marco de cabeza al cráneo para proporcionar estabilización y apoyo durante la intervención quirúrgica. La siguiente parte del vídeo se centra en el alivio del hematoma cerebeloso. Se observa sangrado profuso a la entrada del saco del hematoma, lo que requiere el inicio inmediato de la succión del hematoma. El siguiente paso consiste en la inserción de una malla de alambre. Además, se aplica un sellador dural en la malla de alambre para mejorar la adherencia del tejido y evitar la fuga de LCR. Finalmente, se coloca cuidadosamente un sustituto de hueso sintético y se asegura con placas de titanio y dos tornillos a cada lado para garantizar la integridad estructural de la bóveda. La herida se cierra meticulosamente con suturas y se aplica un apósito estéril. Se tiene cuidado para lograr una aposición óptima de la herida y la hemostasia para promover una cicatrización efectiva.
El equipo, los materiales y los instrumentos especiales utilizados en todo el caso incluyen fresas manuales y automáticas, un craneotoma, un kit de drenaje extraventricular, retractores de heridas autoretenedores, un elevador Freer, malla de alambre, spray sellador dural, masilla ósea sintética y un sistema de fijación craneal Bioplate de titanio.
La transformación hemorrágica (TH) es una complicación potencialmente mortal del accidente cerebrovascular isquémico agudo que es particularmente común después de la terapia trombolítica. 4 La trombólisis sistémica se asocia con un riesgo de 6-8% de hemorragia intracerebral (HIC). 5 Se debe prestar atención a la identificación de los pacientes que tienen un riesgo elevado de HTA.6 Para garantizar el descubrimiento oportuno de la TH oculta, se debe realizar una TC de la cabeza en pacientes con riesgo. Este video es una valiosa demostración paso a paso del abordaje quirúrgico en escenarios clínicos similares.
Citations
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Cite this article
Prinz V, Czabanka M. Drenaje extraventricular y evacuación del hematoma para tratar la hidrocefalia después de la lisis de la embolia MCA. J Med Insight. 2024; 2024(142). doi:10.24296/jomi/142.
Procedure Outline
Table of Contents
- Preparación y drapeado
- Marcas e incisiones en la piel
- Perforar Corticalis
- Identificar y abrir Dura
- Inserto de drenaje extraventricular
- Fijar el drenaje al cuero cabelludo
- Herida cerrada
- Marca la línea media y la inión
- Identificar a Inion
- Hacer una incisión en la línea media
- Eliminar la musculatura superpuesta
- Taladre agujeros de rebaba
- Use craneotoma y retire el colgajo óseo
- Inserto de sutura dura
- Entra en el cerebelo
- Hematoma por succión y control del sangrado
- Inserte la malla de alambre y rocíe el sellador dural
- Coloque masilla de hueso artificial
- Fije bioplacas a hueso artificial
- Sujetar el hueso artificial al cráneo
- Herida cerrada
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola desde el quirófano de neurocirugía de Charité en Berlín. Y en este momento tenemos a una señora mayor, que sufrió de isquemia en el territorio de la arteria cerebral media del lado izquierdo. Se le hizo una lisis sistémica y luego también ayer una lisis intraarterial para extraer la embólisis, que fue bastante exitosa. En primer lugar, se recuperó bien, pero luego se la encontró con la conciencia reducida a la escala de coma de Glasgow de aproximadamente 12. En la tomografía computarizada realizada hoy, se pudo ver que no había un infarto mayor en el territorio - territorio de la arteria cerebral media, pero se pudo ver que había sangrado en el cerebelo, comprimiendo el cuarto ventrículo y desembocando en una hidrocefalia, lo que explica la pérdida de conciencia de - o la conciencia reducida de la señora. Así que primero vamos a colocar un drenaje extraventricular para tratar la hidrocefalia, y luego vamos a extirpar el hematoma en el cerebelo. El drenaje extraventricular se introducirá mediante un taladro manual, lo que, en cuanto al procedimiento general, lo hace más rápido que hacerlo con un taladro automático. Una de las desventajas sin duda es que cuando se utiliza un taladro manual, el orificio de la rebaba es bastante pequeño, más o menos un poco más grande que el diámetro del propio drenaje. Cuando, cuando ha realizado la perforación, no tiene tanto espacio para ajustar el ángulo, es decir, cómo atraviesa el cráneo.
CAPÍTULO 2
Bien, hacemos una pequeña incisión, muy rápido. Y luego necesitamos el taladro manual como dije antes. Y ahora deberíamos, como dije antes, es útil si intentan colocar ya el taladro en la dirección en la que más tarde quieren introducir el drenaje. Porque, de lo contrario, podrías tener dificultades más adelante con él. Bien, aquí vamos. Así que tengo que empezar por aquí. Bien, ahora sientes cómo pasa a través de los corticalis, y luego se va, debería ser bastante fácil. Y luego golpearás el otro corticalis del otro lado. Ahí es cuando se vuelve difícil de nuevo, que es ahora. Bien, ahora entramos. Probablemente vio que avanzaba. Sácalo de nuevo. Ahora estamos listos para tomar el sistema de drenaje extraventricular, y luego... Siempre trate de tomar algo que no esté afilado en su parte superior. Pronto ver y abrir la duramadre. Bien. Antes de introducir el sistema de drenaje, siempre me gusta humedecerlo o mojarlo un poco, para que la goma no se pegue a la médula. Ahora tenemos que encontrar el agujero. Observa que tienes el ángulo recto y luego no lo avances más de 6. 6 cm. Y aquí vamos. Aquí puedes ver el líquido corriendo, y luego, si lo sostienes cerca de la cabeza, puedes tener una especie de impresión de si hay alta presión o más bien baja presión. Está bien, puedes verlo muy bien. Liquid lo es, de nuevo. Insértalo aquí. Y para... Ponlo así. Por lo tanto, siempre debe asegurarse de que no mueva el drenaje al exterior. Entonces, está bien. Y ahora volvemos a mirar si sigue funcionando, y vemos que sigue funcionando muy bien. Llévalo aquí al conector. Lo peor que puede suceder -una de las peores cosas que le puede pasar a usted en realidad sería- sí- que el drenaje, que el paciente probablemente tendrá durante al menos algunos días para sacar algunos líquidos, pero también para medir la presión, por lo que no quiere correr el riesgo de que el drenaje se disloque. Por lo tanto, se fija con una sutura. Y también hacemos otra sutura... Para fijarlo en su lugar. Entonces, como dije, no quiere correr el riesgo de que se disloque en los próximos días donde el paciente lo tendrá. Por lo tanto, lo fijamos a la piel, mediante este sistema de fijación de mariposa, y ahora necesitamos una pequeña sutura para la herida. También en este punto, por supuesto, debe tener cuidado de no dañar el drenaje. Una de las mayores ventajas de hacerlo con un taladro manual es que no tienes que ir al quirófano si solo tienes un paciente en el que solo necesitas un drenaje extraventricular para medir la presión intracraneal y liberar algo de líquido. Por lo tanto, también puede, de esta manera, hacerlo en una Unidad de Cuidados Intensivos normal y sin bloquear el quirófano. Así que ahora el siguiente paso será voltear al paciente hacia su vientre, y luego abordaremos el sangrado haciendo una craneotomía suboccipital.
CAPÍTULO 3
Por lo tanto, la mayor parte del sangrado se encuentra en el lado derecho. Por lo tanto, vamos a hacer la craneotomía del lado derecho. Así que a continuación, vendaremos un poco la piel, para que la incisión en la piel sea más fácil. Luego vamos a ubicar el medio, que está aquí, ubicar el inion, que está por aquí, y tocar, está bien. Y... Así que, muy probablemente, creo que esto será suficiente para conseguir... para exponer la fosa inferior. Bien. Por lo tanto, debe prepararse para esto, de modo que esté preparado cuando necesite el anillo Halo durante la cirugía para arreglarlo. Schnidt. Así que primero hacemos la incisión en la piel y luego insertamos el distractor. A continuación, comprobamos el monopolar. Baja directamente sobre el cráneo porque ahí tienes tu orientación. Y luego necesitas, siempre trata de quedarte, permanecer en el medio, ya que los músculos están unidos al cráneo allí, por lo que si te quedas en el medio, al menos, con suerte, tendrás un sangrado bastante bajo. Sin embargo, por muy básico que sea, con este enfoque, la mayoría de las veces, la mayoría de las veces, hay que tener bastante cuidado, tener cuidado con el control del flujo sanguíneo. Entonces, como dije al principio, vamos a hacer una craneotomía en el lado derecho solo para acercarnos al sangrado. No tenemos que - para eliminar los músculos - no tienes que quitar los músculos del lado izquierdo. Lo cual, por supuesto, también es bueno para la cicatrización de heridas, para la cicatrización de heridas y se genera en la musculatura. Así que, como dije, se quita el músculo del cráneo solo en el lado derecho. Debes tener cuidado de no profundizar demasiado. Disector. Con un disector, puede ver muy bien si está - qué tan cerca está del foramen magnum. Puedes aterrizar aquí. Como puedes ver, el músculo está unido aquí, y también el hueso te muestra que aquí está la línea media. Así que sacamos todo el hueso de la perforación. Básicamente, lo que sucedió es que nos lesionamos los senos paranasales. Y luego, en general, puede comenzar a sangrar bastante, como ha visto, pero como no hay mucha presión sobre él, la mayoría de las veces puede simplemente detener el sangrado dando un poco de contrapresión usando o utilizando una sutura duraz. Así que ahora arreglamos el anillo de Halo.
CAPÍTULO 4
Así que estoy entrando u operando en el cerebelo. La mayoría de las veces, es un poco difícil. Sí. Porque el ángulo siempre es muy duro. Y aquí vamos, aquí está el sangrado. Bien. Así que esto es hueso artificial, por así decirlo.
CAPÍTULO 5
Consigue mi Bioplato. Bien, ahora hemos arreglado el - cierre la cabeza de nuevo. Eso es ciertamente importante porque no queremos que salgan líquidos intracraneales. Y siempre lo arreglamos con unas Bioplacas, que son estas pequeñas placas de titanio - titanio con dos tornillos a cada lado.
CAPÍTULO 6
Así que, en conjunto, teníamos a una anciana con hidrocefalia y una conciencia reducida debido a una hemorragia en el cerebelo. Evacuamos el ICH del cerebelo, lo que salió bastante bien, y luego volvimos a cerrar el cráneo con hueso artificial. Y antes de evacuar la ICH en el cerebelo, nos implantaron un drenaje extraventricular para tomar ya algo de presión del cerebro, y todo salió bien. Así que ahora la señora será devuelta a la Unidad de Cuidados Intensivos. Mañana haremos un seguimiento de la CCT y, con el objetivo es, por supuesto, que despierte y recupere la conciencia, y por supuesto, podamos controlar la PIC gracias al drenaje extraventricular que le implantamos. Eso es todo.