Transzervikale Stimmlippeninjektion (im Büro)
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Die Stimmlippeninjektion (VFI) ist eine Behandlungsmethode, die bei verschiedenen Kehlkopferkrankungen anwendbar ist und erfolgreich als Alternative zur Kehlkopfgerüstchirurgie eingesetzt wird. Zu den Indikationen für eine VFI in der Praxis gehören Stimmlippenlähmung, Parese, Atrophie und Narbenbildung sowie deren Folgeerscheinungen. 1
Dieses Video ist eine detaillierte Demonstration der VFI in der Praxis bei einem Patienten mit einseitiger Stimmlippenlähmung (UVFP), der häufigsten neurologischen Erkrankung des Kehlkopfes. Sie ist sekundär zu einer Schädigung des Kehlkopfnervs recurrens, die in der Regel durch Krebs, Trauma oder Operation verursacht wird. Obwohl die Mehrzahl der Fälle auf eine bekannte Ätiologie zurückgeführt werden kann, stellt sich ein Viertel der Patienten ohne eindeutiges auslösendes Ereignis vor. 2 UVFP zeigt sich mit Dysphonie, Dyspnoe und Dysphagie. Die Auswirkungen auf die Stimme und das Schlucken können die Lebensqualität des Patienten erheblich beeinträchtigen. Unter den Optionen der Stimmtherapie, der Laserbehandlung, des chirurgischen Eingriffs und der VFI in der Praxis erweist sich letztere bei diesem speziellen Patienten als eine Behandlung der Wahl, die im Vergleich zum chirurgischen Ansatz sofortige Ergebnisse und eine höhere Kosteneffizienz bietet. 3 Ziel dieses Verfahrens bei der UVFP ist die "Medialisierung" der betroffenen Schnur, um die Stimmqualität zu verbessern, indem ein Füllmaterial in die Tiefe der betroffenen Stimmlippe injiziert wird.
Eine sorgfältige Patientenauswahl ist entscheidend bei der Wahl der VFI in der Praxis als Behandlungsoption. Ein optimaler Kandidat hat einen minimalen Würgereflex, da ein hyperreaktionsschneller Würgereflex die Visualisierung mit einem flexiblen Endoskop – und damit das Verfahren an sich – unmöglich machen kann. Darüber hinaus ist es notwendig, eine angemessene Schmerzschwelle, ein minimales Maß an Angst und die Fähigkeit zu haben, bis zu 30 Minuten lang still zu bleiben. Darüber hinaus muss der Patient einen freien nasalen Atemweg haben, um das flexible Endoskop passieren zu können. Patienten mit starkem Kopftremor können während der Untersuchung eine Herausforderung darstellen. Die VFI in der Praxis wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt, und wenn keine ausreichende Anästhesie erreicht wird, kann der Patient starke Beschwerden, Angstzustände und erhöhte Empfindlichkeit verspüren und es ist unwahrscheinlich, dass er einen Eingriff in der Praxis tolerieren kann. Den Patienten über jeden bevorstehenden Schritt während des Eingriffs zu informieren, kann dazu beitragen, einen Teil der Angst zu lindern. 4
Die VFI in der Praxis umfasst transzervikale, sogenannte perkutane (transkrikothyreose Membran, transthyreose Knorpel und transthyroyoide Membran), transnasale und perorale endoskopische Zugänge. Für die Injektion wurden viele Materialien verwendet, wie z. B. Eigenfett, Leichendermis, Methylcellulose und Hyaluronsäure; Es sind jedoch weitere Beweise erforderlich, um das ideale Material zu ermitteln. Darüber hinaus neigt jede Substanz dazu, ein gewisses Maß an Gewebereaktivität zu induzieren. Bei vorübergehenden injizierbaren Substanzen verschwindet diese Reaktivität wahrscheinlich mit dem Verschwinden des Materials im Laufe der Zeit. Je dicker das Weichgewebe ist, das die injizierbare von der membranösen Stimmlippe trennt, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit von nachteiligen Auswirkungen auf die Stimmlippenvibration, die entweder durch die Injektion selbst oder die daraus resultierende Entzündungsreaktion verursacht werden. 1 In diesem klinischen Fall wurde mikronisierte partikuläre kadaverische humane azelluläre Dermis (Cymetra) als Füllmaterial ausgewählt.
Die Vorbereitung des Patienten beginnt mit der Anwendung einer Lokalanästhesie: Tetracain 2% Spray wird verwendet, um die Nasenhöhlen zu desensibilisieren. Anschließend wird der Patient angewiesen, nicht zu sprechen, zu schlucken und zu husten, es sei denn, er wird dazu aufgefordert. Der Schilddrüsenknorpel wird in der Mitte abgetastet und nach unten verfolgt, bis eine Senke und ein fester Gewebering zu spüren sind. Dabei handelt es sich um die Rille und den Knorpel cricoideus. Die Membran cricothyreoid befindet sich unmittelbar über der Furche des cricoideus. Wenn sich der Patient in einer sitzenden Position und mit geradem Kopf befindet, wird Lidocainlösung durch die Schilddrüsenmembran injiziert, und die Überprüfung der korrekten Platzierung der Luftröhre wird durch Ansaugen von Luft sichergestellt. Die Injektion erfolgt von einer höheren Ebene aus, die es dem Lidocain ermöglicht, durch die Stimmlippen zu gelangen und entlang der anatomischen Strukturen abzusinken und den Kehlkopf zu umhüllen. Vor der Injektion wird der Patient auf die Erfahrung vorbereitet und darüber informiert, dass er ein Zwicken verspüren kann, gefolgt von einer kurzen Phase des Hustens.
Während er auf die Wirkung des Lidocains wartet, nutzt der Behandler die Gelegenheit, sich vorzubereiten und sicherzustellen, dass alle Elemente für die nachfolgenden Schritte bereit sind. Die Verträglichkeit der 1,5 Zoll langen 23-Gauge-Nadel mit der Cymetra-Substanz wird bestätigt. Normale Kochsalzlösung wird mit Cymetra in der Spritze vermischt, die hin und her bewegt wird, um eine gleichmäßige und klumpenfreie Mischung zu gewährleisten. Der letzte Schritt besteht darin, die Luft aus der Spritze zu entfernen, indem sie hin und her bewegt wird, um die Luft wieder eintreten zu lassen und schließlich die gesamte Luft auszustoßen. 1
Anschließend wird ein flexibles Laryngoskop im linken Nasenloch positioniert. Da die rechte Seite des Kehlkopfes angesprochen wird, wird das linke Nasenloch gewählt, um eine optimale Sicht zu ermöglichen. Beim transkrikothyroidalen Membranzugang wird die leicht abgewinkelte 23-Gauge-Nadel knapp unterhalb des unteren Randes des Schilddrüsenknorpels, etwa 3–7 mm rechts von der Mittellinie, eingeführt. Anschließend wird die Nadel mit sanftem Druck nach oben und zur Seite bewegt. Diese Bewegung trägt dazu bei, dass sich die Nadel unter der Oberflächenschicht befindet, wodurch ein versehentliches Einstechen der Schleimhaut verhindert wird. Der Patient wird durch Lautäußerungen wie "Eee" mit zusätzlichen Anweisungen zum Schlucken geführt, da der Ausgangszustand der Stimmlippen auf dem Display ausgewertet wird. Als nächstes wird der Füllstoff eingespritzt, was als Zunahme der Dicke des Falzes auf dem Monitor zu sehen ist. Der Patient wird dann erneut aufgefordert, "Eee" zu sprechen, was die Wirkung der Injektion auf die Stimmbandfunktion verdeutlicht. Falls das injizierte Material ungleichmäßig verteilt ist, was zu einer unregelmäßigen Stimmlippenkontur führt, kann der Patient angewiesen werden, sich zu räuspern oder einen scharfen Husten zu erzeugen, um eine gleichmäßigere Verteilung zu erreichen.
Es ist wichtig, die gelähmte Stimmlippe nicht zu überkorrigieren und eine subglottische Disposition des Füllmaterials zu vermeiden. Die Infiltration des Füllmaterials sollte gestoppt werden, sobald sich die Stimmlippe in der Mittellinie befindet. Die subglottische Region sollte mit dem Laryngoskop inspiziert werden, um eine subglottische Disposition zu vermeiden. Um eine Extravasation des Füllmaterials zu vermeiden, wird außerdem empfohlen, die Nadel in einer "Treppenstufe" einzuführen: in die Schleimhaut einzudringen; Bewegen der Nadel 1–2 mm seitlich; Stechen Sie die Nadel 1–3 mm weiter hinein. 6
Nach dem Eingriff wird dem Patienten aufgrund der Auswirkungen des während des Eingriffs verwendeten Anästhetikums empfohlen, zwei Stunden lang nichts zu essen oder zu trinken, bis das volle Gefühl in den Kehlkopf zurückkehrt. Der Patient darf jedoch nach dem Eingriff sprechen. Der Patient wird über einen Zeitraum von 15 bis 30 Minuten überwacht, um eine wirksame Kontrolle der Blutung und des Fehlens von Dyspnoe zu gewährleisten. 6
Die Anwendung von VFI bei wachen Patienten ohne Sedierung wird immer beliebter und stellt in den letzten Jahren einen bemerkenswerten Trend dar. VFI ist als sichere, wirksame und klinisch durchführbare Behandlung mit einer hohen Erfolgsrate anerkannt. Dieses Video dient als unschätzbare Ressource für Ärzte und unterstreicht die zunehmende Nutzung von VFI. Die Medialisierung der gelähmten Stimmlippe verbessert nicht nur die Stimmqualität durch die Wiederherstellung der glottalen Kompetenz, sondern trägt auch zu einer verbesserten Schluckfunktion bei. 5 Die vernachlässigbaren Komplikationsraten, die mit diesem Verfahren verbunden sind, machen es zu einer überzeugenden Wahl, vergleichbar mit einer Operation, die eine Vollnarkose erfordert. Insbesondere die jüngsten Fortschritte in der Materialtechnik und der digitalen Bildgebungstechnologie haben diese Methode bei sorgfältig ausgewählten Patienten zu einer attraktiven Alternative zur traditionellen Kehlkopfgerüstchirurgie gemacht. 1
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
- Sielska-Badurek EM, Sobol M, Jędra K, Rzepakowska A, Osuch-Wójcikiewicz E, Niemczyk K. Injektionslaryngoplastik als miniinvasive Praxischirurgie bei Patienten mit einseitiger Stimmlippenlähmung - Ergebnisse für die Stimmqualität. Wideochir inne tech maloinwazyjne. 2017 Sep; 12(3):277-284. doi:10.5114/wiitm.2017.68868.
- Koreanische Gesellschaft für Laryngologie; Phoniatrie und Logopädie Leitlinien-Taskforce; Ryu CH, Kwon TK, Kim H, Kim HS, Park IS, Woo JH, Lee SH, Lee SW, Lim JY, Kim ST, Jin SM, Choi SH. Richtlinien für die Behandlung der einseitigen Stimmlähmung der Koreanischen Gesellschaft für Laryngologie, Phoniatrie und Logopädie. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2020 Nov; 13(4):340-360. doi:10.21053/ceo.2020.00409.
- Kaplan, SE, Siddiqui SH, Spiegel JR. Management der Stimmlippenlähmung II: Rolle der Injektionsmedialisierung. Int J Kopf-Hals-Chirurgie 2022; 12(4):161-165. doi:10.5005/jp-journals-10001-1516.
- Bar R, Mattei A, Haddad R, Giovanni A. Kehlkopf-Büroverfahren: Ein sicherer Ansatz. Amerikanische Zeitschrift für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, 2023; 45(2):104128. doi:10.1016/j.amjoto.2023.104128.
- Cates DJ, Venkatesan NN, Strong B, Kuhn MA, Belafsky PC. Wirkung der Stimmlippenmedialisierung auf die Dysphagie bei Patienten mit unilateraler Stimmlippenimmobilität. Otolaryngol Kopf-Hals-Chirurgie 2016 Sep; 155(3):454-7. doi:10.1177/0194599816645765.
- Modi VK. Stimmlippeninjektions-Medialisierungs-Laryngoplastik. Fortschritte in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. 2012; 73:90–94. doi:10.1159/000334448.
Cite this article
Cohen SM, Brown CS. Transzervikale Stimmlippeninjektion (in der Praxis). J Med Insight. 2024; 2024(149). doi:10.24296/jomi/149.
Procedure Outline
Table of Contents
- Bedeutung der Anästhesie
- Angaben
- Entwicklung des Verfahrens
- Vorbehalte/Fallstricke
- Patientenvorteile des In-Office-Verfahrens
- Die Rolle des Patienten bei der Sicherung des Erfolgs
- Einschränkungen nach der Operation
- Alternativen
Transcription
KAPITEL 1
Ich bin Seth Cohen, außerordentlicher Professor in der Abteilung für Chirurgie in der Klinischen Abteilung für Kopf-Hals-Chirurgie und Kommunikationswissenschaften innerhalb des Duke Voice Care Centers. Ich praktiziere Laryngologie.
Die Anästhesie ist also wirklich der Schlüssel. So können Sie diese Prozedur durchführen und den Patienten ruhig halten. So wie ich es mache, verwenden wir Avertin und Tetracain in der Nase. um die Nase zu betäuben, und dann verwende ich einfaches Lidocain ohne Adrenalin. Die Art und Weise, wie ich den Eingriff normalerweise gerne durchführe, ist durch die Schilddrüsenschleibel. Also werde ich dieses einfache Lidocain durch die Schilddrüsenmembran injizieren, Ich ziehe mich zurück und stelle sicher, dass ich in der Luftröhre bin, indem ich Luft abziehe. Und dann injiziere ich mit der Fase nach oben, Das Lidocain geht also durch die Stimmlippen und dann fällt und badet den Kehlkopf. Und dann verwende ich ein wenig Lidocain mit Epinephrin, um die Haut einfach zu betäuben und der Bereich über der Schilddrüsenmembran.
Wer also eine Vergrößerung seiner Stimmlippen benötigt, um ihr Problem zu lösen, also einseitige Stimmlippenlähmung, einseitige Stimmbandatrophie oder beidseitige Stimmbandatrophie, Im Büro kannst du beide Stimmlippen gleichzeitig trainieren. Es ist bequemer. Es ist billiger. Sie können noch am selben Tag, an dem Sie den Patienten sehen, eine Besserung feststellen. und Sie können Feedback bekommen, Weil der Patient wach ist und mit Ihnen spricht, während Sie die Injektionen durchführen. Natürlich hängt es von der Verträglichkeit des Patienten ab, Und es ist eine Diskussion, die Sie mit dem Patienten über Optionen führen. Ich denke, jeder, der eine gute Anatomie, eine gute Toleranz hat, der nicht zu zimperlich mit Nadeln umgeht, ist ein guter Kandidat für das Verfahren.
Als ich es zum ersten Mal lernte, Ich glaube, ich habe verschiedene Wege ausprobiert, um durch den Knorpel zu kommen. Aber der Versuch, durch den Knorpel zu gehen, kann problematisch sein. wenn der Knorpel verknöchert. Ich habe verschiedene Methoden ausprobiert, um den Patienten zu betäuben, einschließlich der Vernebelung von Lidocain, und ich finde, dass nur ein bisschen Lidocain - Normalerweise verwende ich ein oder zwei Prozent, 2 cc ohne Epinephrin in die Atemwege und dann, Höchstens ein halber CC von 1% mit Epinephrin in der Haut ergibt Das beste Anästhetikum für mich.
Die Toleranz der Patienten ist also sicherlich eine davon. Stellen Sie sicher, dass Sie eine gute Anästhesie haben. Die Anatomie ist sehr wichtig - Haben Sie also gute greifbare Orientierungspunkte? Haben sie einen wirklich kurzen Hals, wenn sie versuchen, den Winkel zu bekommen? Ist es wichtig, die Nadel überlegen zu bekommen? Ich lege einen Knick auf meine Nadel, so dass, sobald Sie in die Schilddrüsenmembran eintreten, Sie können dann den Winkel der Nadel verwenden, um es zu versuchen und kommen Sie überlegen an die Stimmlippe. Es ist gut, auch mit anderen Optionen einfach zu sein, wie z. B. ein transknorpeliger Ansatz oder durch den Schilddrüsenraum gehen, wenn Sie aus irgendeinem Grund Schwierigkeiten haben, hineinzukommen durch die Schilddrüsenschleibel.
Er ist ein Herzpatient und hatte eine idiopathische Lähmung. Also haben wir einen CT-Scan gemacht, den man in solchen Fällen machen muss um sicherzustellen, dass keine Läsion des Vagus vorliegt oder Nervus laryngeus recurrens. Er tat es nicht. Hoffentlich gibt es eine gute Chance, dass dies nicht zurückkehrt, Aber er war unglaublich heiser. Sehr gehaucht, und du weißt, wenn du eine Stimmlippenlähmung hast, Sie beeinträchtigen möglicherweise Ihre Schluckfähigkeit, Ihre Fähigkeit, einen guten Husten zu haben, Ihre Fähigkeit zu sprechen, und weil man keinen guten Valsalva machen kann, Dein Energielevel sinkt. Er hatte gute, greifbare Landmarken. Wir haben darüber gesprochen, was mit der Bürospritze zu tun haben würde. Er dachte, er könne es ertragen. Er war also ein guter Kandidat für das Verfahren.
Eine Sache, die ich auch erwähnen sollte, ist, dass Sie einen Partner brauchen. Die Art und Weise, wie ich es gerne mache, verwendet die Flexibilität des Laryngoskops, und dann sind Sie Handhabung der Nadel mit dem Kollagen. Wissen Sie, ich ließ den Patienten aufrecht sitzen, den Mund schließen, und atmen Sie langsam durch die Nase ein und versuchen Sie, sich zu entspannen.
Nur wegen der Betäubung schränke ich sie ein, 2 Stunden lang nichts zu essen oder zu trinken bis alle Empfindungen in ihrem Kehlkopf zurückkommen. Aber normalerweise lasse ich sie danach reden. Ich erkläre, dass die Stimme vielleicht schlechter wird, bevor sie besser wird, da es sich um eine vorübergehende Maßnahme handelt, also injiziere ich normalerweise zu viel mit dem Kollagen absichtlich, damit es so lange wie möglich hält.
Für ihn war sein Stimmbandgehege also ziemlich schlecht, Eine Stimmtherapie kam für ihn also wirklich nicht in Frage. Weil es idiopathisch war, und es war früh im Beginn, Ich würde nicht direkt zu einer dauerhaften Laryngoplastik übergehen. Ich denke, für ihn war die einzige andere Möglichkeit, dies im Operationssaal zu tun. Da ich Blutverdünner nehme und ein Herzpatient bin, Es gibt Risiken bei der Vollnarkose, also denke ich insgesamt, Aus Sicht der Morbidität ist dies für den Patienten sicherlich sicherer. Und natürlich wäre ich bereit, das im Büro machen zu lassen anstatt nach Mitternacht NPO zu sein, in den Operationssaal zu gehen, und müssen sich dann von der Narkose erholen.
KAPITEL 2
Also werde ich einfach - das ist nur etwas Lidocain, okay? Ja. Und wir werden in den Schilddrüsenraum injizieren mit der nach oben gerichteten Fase, So wird das Medikament durch die Stimmbänder gehen und dann herunterfallen und betäuben - Betäuben Sie den Bereich von innen, okay? Du wirst ein Zwicken spüren und dann wirst du für ein paar Sekunden husten. Halten Sie einfach ganz still und stoßen Sie sich nicht an den Arm. Ich ziehe mich zurück, bis ich Luft bekomme, und stütze dann meine linke Hand ab weil er husten wird Und das so schnell wie möglich einfließen lassen. [Patient hustet.] Und dann ist da noch der Husten, der das Lidocain überall durchmischt. ja. Und dann ist das nur ein bisschen mehr Lidocain, das Wir werden nur in der Haut machen, okay? Und ich mache immer zuerst den anderen Teil, damit ich keinen großen Blasen verursache, und dann haben Sie Schwierigkeiten, das Lidocain-Endolaryngeal zu bekommen Denn da brauchen wir das Lidocain wirklich. Okay, und während das funktioniert, bringe ich alles durcheinander, okay?
KAPITEL 3
Und sie hat dir schon die Nase zugespritzt. Und ich mische es einfach mit etwas injizierbarer Kochsalzlösung. Haben Sie eine bestimmte Menge, die Sie verwenden? Ich tue es - 1.7. Manchmal versuche ich zu schummeln und tue ein kleines bisschen weniger, Also manchmal etwa 1,6. Aber wenn Sie es zu dick machen, ist es schwierig, die Cymetra durch die Nadel zu injizieren. Du kannst also nicht zu viel von der Kochsalzlösung loswerden. Und dann, weil das manchmal verklumpen kann, was ich tue ist, dass ich die Spritze bereits von 2 auf 3 ml zurückgezogen habe und schlug ein bisschen herum.
KAPITEL 4
Und dann wollen Sie die Luft bekommen - bringen Sie die Kochsalzlösung bündig mit diesem Konnektor nach oben, und das ist der wichtigste Teil, ist, dass ich Kochsalzlösung zum Kolben bringen muss, damit er nicht verklumpt. Also mache ich es sehr schnell und halte den Druck aufrecht. Und jetzt habe ich hier unten eine Menge Kochsalzlösung und dann noch ein paar kleine Ponys um das zu verteilen und dann schnell hin und her, Und jetzt haben wir keine Klumpen mehr. Jetzt muss ich nur noch die Luft rausbekommen. Also hin und her und dann die Luft wieder in die 3 ccm Spritze kommen lassen, Und dann machst du das einfach ein paar Mal, Und dann kommt irgendwann die ganze Luft raus. Okay, jetzt haben wir also keine Luft mehr, also können wir loslegen.
KAPITEL 5
Und dann nehme ich eine dieser 1,5-Zoll-Nadeln mit 23 Gauge. Und stellen Sie sicher, dass mein Cymetra durchkommt. Also bekomme ich es am Ende raus, und weil ich es mag, durchzugehen der Schilddrüsenraum, manchmal ist es schwieriger, durch den Knorpel zu gehen, und ich werde dem eine Kurve geben. Stellen Sie sicher, dass es noch läuft. Und dann der Winkel, den wir versuchen werden seitlich durch den Schilddrüsenraum gehen, Und dann müssen wir ziemlich schnell die Hand nach unten lassen. Und manchmal, Menschen mit kurzen Hälsen, Es ist schwer, diesen Winkel zu bekommen, um sicher genug zu sein. Ich finde, dass diese Biegung ein wenig hilft. Und dann setzen wir die Kamera in die gegenüberliegende Nase. Und da wir auf der richtigen Seite sind, Wir werden versuchen, in die linke Nase zu gehen, um eine gute Sicht zu haben. Und du fühlst dich wohl? Ja. Okay. Willst du etwas hinter deinem Kopf? Mir geht es gut. Okay. Atmen Sie einfach. Und wir können das Blut von meiner Injektion sehen. Und wir machen vorher noch schnell ein Foto. Und sagen Sie: "E." Sag "Eee". "Eee." Versuchen Sie, das noch einmal zu halten. Können Sie für mich schlucken, Sir? Ausgezeichnet. Gut, und "Eee". "Eee." Versuchen Sie, es zu halten, "Eee". "Eee."
KAPITEL 6
Okay. Na gut, so schön, jetzt leicht durchatmen, okay? Ich werde sehen, ob ich hier reinrutschen kann. Okay. Ich komme also näher, aber ich bin immer noch zu minderwertig. Fast geschafft. Das ist richtig, halte durch, du machst das großartig.
KAPITEL 7
In Ordnung, ich bin jetzt direkt in den Stimmbändern. Halten Sie wirklich still. Okay. Es wird richtig fett, und dann machen wir wieder ein Foto. Und sag "Eee". "Eee." Halte es noch einmal hin, "Eee". "Eee." Okay. Fertig.