Whipple-Verfahren bei Karzinom der Bauchspeicheldrüse

KAPITEL 1

Also geht es hoch hinaus. Halten Sie einfach eine Sekunde inne. Mal sehen, ob wir - was wir tun können. Kommen wir zu den Faszien. Selbst im Moment machen die Leute so viele Dinge laparoskopisch, dass die Assistenzärzte, wenn sie aus der Ausbildung kommen, bei bestimmten Fällen, nicht wissen, wie sie einige Dinge offen machen sollen. Du musst auch deine linke Hand benutzen, ja. Es ist ein bisschen schwieriger, ich weiß. Das ist okay. Gehen Sie einfach hierher, denn falciform sollte genau dort sein. Also die Bauchfellfläche, der Rest der Bauchfellfläche. In Ordnung, jetzt kommen Sie etwas näher. Öffnen Sie Ihre Schere mehr. Bitte schön. Das ist okay. In Ordnung, ich glaube nicht, dass wir das noch mehr abbauen müssen. Das ist alles omentum. Es ist nur für das Zurückziehen. Okay, holen Sie das Omentum dorthin. Das war's, ja. Ich will nur dieses Omentum loswerden. Da, holen Sie sich das alles. Das ist an der Bauchdecke. Das ist präperitoneales Zeug, glauben Sie mir. Ich habe diesen Fehler mehrmals gemacht. Seht, das ist alles, wohin ich gehe. Kommen Sie einfach durch. Ja, das ist das falsche Flugzeug. Siehst du, wie das so rüberkommt? ja. Ich meine, das sieht nicht wirklich aus... Nein. Das liegt einfach daran, dass ich es getan habe. Und das steckt in einem - genau hier. Kommen Sie also einfach hierher. Lassen Sie uns das mit Ihrem Metz klären. Beobachte die Schleife unter mir. Okay. Also schaue ich immer an dieser Stelle. Sind Sie auf der Suche nach Knoten? Nein, ich suche den retroperitonealen Raum. Denn das ist der Ort, an dem der Tumor durcherodieren wird, er ist genau an dieser Stelle, hier ist viele Male. Und es sieht okay aus. In Ordnung, die Bauchspeicheldrüse kommt hier durch, und es kann tatsächlich vorkommen, dass der Tumor hier durcherodiert, und das schließt uns manchmal aus. Sehen Sie, hier sind die SMAs. Das wird uns daran hindern, den Tumor zu entfernen. Der Tumor ist genau hier oben, oder? Ja, aber normalerweise sieht man oft diese Grübchen, bei denen der Tumor durcherodiert. Dann ist die Katze schon draußen und Sie werden sie nicht entfernen können. Das ist einer der Orte, an denen Sie sich fühlen werden. Also, in Ordnung, holen wir den Buchmacher rein. Das ist gut, ziehen Sie es einfach ganz fest. Mal sehen, wo ist dein falciform? Hochhalten. In Ordnung, nehmen wir all das Fett ab. Das mache ich, weil dieses Zeug im Weg steht. Oh, weil das im Weg steht? Ja, das Fett. Manchmal ist es gut, es zu haben, aber oft steht es nur im Weg. Greifen Sie drauf. ja. Alles klar. Und nehmen Sie das einfach ein bisschen mehr herunter. In Ordnung, damit wir die Leber nicht zerreißen. Direkthilfe? Anhang. Anhang, richtig? Doppelpunkt. Leberflexur. Was ist das unter der Leberflexur? Der Dickdarm ist die Leberflexur. Also die Leberbeugung. Der Doppelpunkt. Okay, also der Zwölffingerdarm. Richtig, Sie müssen hier auf dem Zwölffingerdarm richtig sein. Rechts? Sie wollen einfach nur bleiben - los geht's. Alles klar. Kommen wir damit hierher. Sehen Sie den Zwölffingerdarm? ja. Es fängt hier an und kommt hier durch. Ja, heben Sie das an. Hebe es mehr an, richtig, denn du wirst gleich hindurchgehen. Komm näher zu mir. Näher drauf? ja. Du wirst direkt durch den Cava gehen, wenn du ihn nicht anhebst. Also kochen wir jetzt den Zwölffingerdarm. Es handelt sich um eine retroperitoneale Struktur. Richtig, wir nehmen diese Anhänge ab. Vorsichtig. Vorsichtig. Siehst du die Gefäße auf dem Cava genau dort durchkommen? Seien Sie nur vorsichtig. Lassen wir uns diesen Trottel nicht holen. Tut mir Leid. Wie oft, wenn Sie kommen und versuchen, dies bei einem Krebsfall zu tun, bleibt es wirklich hängen? Eine gute Anzahl der Zeit. Also nicht nur mit der Hand da rein? Ja, das können Sie. Sie können. Manchmal steckt es einfach mehr fest als andere. Wenn es sich um eine uncinate Prozessmasse handelt. Wenn es sich um eine... Alles klar. Gut.

KAPITEL 2

Okay. Wir sind schon ganz bei der Aorta. Siehe. Fühlen. Schon? Fühlen Sie das? Beeindruckend. Das ist ein periaortaler Knoten. Siehst du das? Und das hier. Ist die Peri. Fühlen Sie es also. Das ist die Aorta. Vena cava da, in Ordnung. Es ist nur eine schöne, kleine an seiner Aorta, richtig. Sie sitzen direkt nebeneinander. Ich befinde mich also unter dem Zwölffingerdarm, unter einem Haufen Zeug. Also versuche ich herauszufinden, wo der SMA ist. Sie verwenden also den SMA als Orientierungspunkt links vom SMA? Nun, ich versuche, die SMA zu finden, denn wenn ich das Gefühl habe, dass ein Tumor um sie herum vordringt, dann weiß ich, dass sie nicht resezierbar ist. Das ist also eine dieser Zeiten, in denen man fühlen kann, aber ich fühle es nicht wirklich gut. Also fühle ich es hier drüben. Ist das das SMA da drüben? Ja, also lege deine Hand darunter. Wir werden weiter mobilisieren. Es wird ein bisschen weiter sein, als du denkst. Und Sie werden es von vorne spüren. Ja, das ist es, was ich versuche zu fühlen. Vielleicht müsstest du sogar noch mehr auf mich zukommen. Denn es kommt so. Der SMA kommt auf diese Art und Weise. Kommen Sie ein bisschen näher. Nein, nein, kommen Sie ein bisschen näher. Ja, ich möchte etwas von diesem Zeug haben. Das ist das ganze Lymphknoten-Zeug, ja. Okay, gut. Damit wir wissen, dass es resezierbar ist. Wie wäre es, wenn Sie Ihre Hand zwischen die Pfortader und den Kopf stecken? Oh, das werden wir. Wir werden. Das ist also das erste, richtig. Also mobilisieren wir das. Der Zwölffingerdarm ist jetzt hier vorbei, richtig. Also nehmen wir einfach dieses Omentum ab, damit wir das Zeug dort finden können, aber lassen Sie uns ein bisschen mehr tun. Höher. Etwas höher. Weiter oben? ja. Ja, genau dort. Genau da. Gehe auf dieser Linie auf dich zu. Machen Sie weiter, wir müssen in diesen Bereich vordringen. Und hinauf zu Ihnen. Das sind wahrscheinlich mittlere Koliken dort. Auch hier handelt es sich um eine Mittelkolik. Ja, ich denke schon. Lassen Sie uns das hier öffnen. Mach langsamer. Okay. Es handelt sich also um Adhäsionen im Magen entlang des Mesenteriums des Dickdarms. Gut. Lass uns dieses Ding holen, das blutet. Wahrscheinlich ist es die andere Seite des Schiffes. Okay. Die LigaSicher. Ja. Holen Sie sich diese kleine Brücke hier. Okay. Das ist Pylorus. Wir sind da drüben. Also werde ich mich dort oben konzentrieren. Es gibt eine Reihe von Möglichkeiten, um die mittleren Koliken zu finden. Dies ist also nur eine davon. Gehe einfach direkt auf meinen Finger. Da ist ein Schiff. Ich versuche, euch nicht zu nah dran zu halten. Halten Sie das für mich eine Sekunde fest. Ja, es ist wahrscheinlich gastroepiploisch. So eine Bauchspeicheldrüse. Kommen Sie auf diese Weise nur ein bisschen mehr mit Ihrem LigaSure. Alles klar. Werden Sie gerade nur mittlere Koliken finden? Ja, es wird hier drin sein. Ziehst du irgendwie an und suchst nach dem Zelten? Ja, wenn Sie es nicht erkennen können, können Sie auf diese Seite schauen. Was ich normalerweise mache, ist, siehst du das Schiff dort? Also würde ich dem folgen. Hast du einen Metz pro Sekunde für mich? Lass mich dir zeigen, die Langen? Ja, sieh mir zu, wie ich mich darauf einlasse. ja. Ja, halte das. In Ordnung, lassen Sie mich etwas sehen. Lassen Sie mich sehen, wo die Bauchspeicheldrüse ist. Also auch direkt am Rand der Bauchspeicheldrüse. Es ist genau da, oder? Ja, es ist sehr nah. Lassen Sie mich für eine Sekunde den Bovie sehen. Jetzt kann man die Bauchspeicheldrüse fühlen und ich sehe hier große Gefäße, aber ich kann nicht dorthin gelangen. Die Bauchspeicheldrüse ist also irgendwie genau hier, oder? ja. Spüren Sie die Schärfe des Films? Ja, ich denke schon. Das spüre ich auch. Ja, die Kante ist also da. Hier geht es tatsächlich ein bisschen runter. Hier unten, oder? ja. Es bleibt, es verändert sich - ja, es ist nicht wie ein... Bovie dieses Zeug. Dort gibt es einen großen Knoten. Fast hätte ich einen gehabt. ja. Haben Sie ein Formbares vom Bookwalter? Dies ist das Mesenterium des transversalen Dickdarms, der nach unten kommt. Also folgten wir dem und fanden dieses Schiff hier, also gingen wir auf die andere Seite davon und fanden dieses Schiff hier. Das ist also die Vena mesenterica superior dort. Wir sollten also in der Lage sein, einfach vor ihm zu bleiben, bis hin zur Pfortader. Es sollten eigentlich keine Äste da sein, da sich die meisten Äste an der Seite lösen. Ist das hier drin? ja. Siehst du das? Ja, es ist immer groß dort. Das könnte positiv sein, weil es ein wenig seltsam aussieht, aber das ist immer ein großer Knoten direkt entlang der Leberarterie. Aber das ist in der Regel der Punkt, an dem die Pfortader darunter kommt. Und das ist ihre Bauchspeicheldrüse.

KAPITEL 3

Sie wollen also nicht in die Leber gehen, richtig. Sie wollen nur dieses Bauchfell loswerden. Wenn man also so hineingeht, gelangt man direkt in die Leber, was ich ein bisschen getan habe, sehen Sie? Sie wollen einfach nur in das Peritoneum kommen, so wie Sie es normalerweise tun. Und es dann wieder abziehen? ja. Siehst du, wie es einfach so läuft? Darauf müssen Sie nicht eingehen. Sie müssen nur durch diese erste Schicht des Bauchfells hindurch kommen und dann sollte es Ihnen gut gehen. Nein, du machst es immer noch. Gehen Sie gleich hierher. Siehst du, siehst du? Ja, denn das ist der Rand genau dort. Rechts. Finger weg - seht, das ist alles Kapselleber, die zerrissen wird. Genau hier oben. Nein, ich meine, es ist in Ordnung, wenn du diesen Weg gehst. Nun, eine Tendenz bei diesen ist, weiterhin auf diese Weise reisen zu wollen. So gerät man in Schwierigkeiten. Es hilft also, wenn du den ganzen Weg nach unten marschierst. Ja, irgendwann bist du wieder auf die Beine gekommen. Er ist hier oben. Mach weiter. Nein, ich denke, es ist genau hier. Ich denke, es wäre nur ein kleines bisschen hier drüben. Rechts. Okay. Okay. Vorsicht hier. Holen Sie sich jetzt einfach das Bauchfell. Also sollte das alles gehen können. Sehen Sie, denn das ist der Kanal dort. Das ist ganz unten. ja. Ich verstehe. Gehe tiefer. ja. Nehmen Sie jemals zuerst die Arterie, bevor Sie damit beginnen? Nun, das nehmen wir sowieso. Nein, ich weiß. Zuerst gehen wir - und dann werden wir den Ductus cysticus bis zum Gallengang abtragen. Nein, ich denke, meine Frage ist, nehmen Sie jemals die Arterie, bevor Sie anfangen, die Gallenblase zu entfernen, die zystische Arterie? Oh, es kommt darauf an. Wir müssen dieses Bauchfell runterbekommen. Ich würde es nur ein bisschen tiefer ansetzen. Nur das Bauchfell. Okay, denn ich denke, das ist der Kanal dort, richtig, also muss man das alles abbauen. Und den Clip, bitte. Öffnen Sie das einfach.

KAPITEL 4

Das ist das kleinere Omentum, das wir einschneiden, richtig, so dass wir auf diese Weise in die... Hol dir den kleinen Bluter. Kommen Sie ein bisschen weiter in diese Richtung. So kann man also alles sehen. In Ordnung, jetzt ist das alles durch das kleine Omentum. Ich ziehe den Bauch nach unten, deshalb können wir alles sehen. Denn dort liegt die Bauchspeicheldrüse, an dieser Stelle. Das gibt's. Also bin ich bei all dem dabei. Also... Das ist alles... Es ist hier drin. Okay. Das alles kannst du ertragen. Du hast DeBakeys? Was ich also möchte, ist, dass du einfach nur durch dieses ganze Bauchfell kommst. Nur um es zu treffen? Geht es ihr gut? ja. Ihr Druck ist etwas höher. Dort gibt es einen Gallengang, also gehen Sie durch das Zeug. Ja, das sind alles Lymphgefäße, die wir hier rausholen wollen. Also bleib da oben, yep. Okay. Hochhalten. Alles, was weggehen wird. Es wird kleine Gefäße geben und all das. Okay. Da ist die Arterie. Wir werden das irgendwann mitnehmen wollen, also werden wir es wahrscheinlich mitnehmen. Vielleicht der Knoten da unten, oder? Der Knoten. Also werden wir zurückkommen. Nur zu, das könnte bluten. Komm einfach mal hier durch, so. Bitte schön. Whoa. Whoa. Whoa. Die Leberarterie befindet sich hier darunter, also seien Sie vorsichtig. Mal sehen. Gut. Gut. Gut. Na gut, das ist ein bisschen besser. Was wir also tun wollen, ist, auf diese Weise nach oben zu gehen. Schnidt. Wo sehen Sie den Gallengang? Hier befindet sich der Gallengang. Rechts. Ich weiß nicht, ob der Rand da ist. Vielleicht ist es das nicht. Nun, ich bin mir nicht sicher. Stimmt, aber deshalb würde ich dieses Bauchfell einfach weiter abnehmen. Lass es dir einfach immer wieder einfallen. Nur ein bisschen mehr. Okay, gut. In Ordnung, das ist also die Arterie hier, die wir ein wenig reinigen müssen, nur weil wir in der Lage sein müssen, den Magen-Zwölffingerdarm zu sehen. Was ist das? Fühlen Sie es sich. Alles klar. Von hier aus ist es verschwunden, in diese Richtung. Das ist die Porta Hepatis. Die rechte Leberarterie verläuft anterior, medial, lateral oder posterior der Gallengänge oder des Lebergangs, sollte ich sagen. Nur hier? Es trennt. Es trennt. Und dann geht der gemeinsame Kanal so. Es geht vorbei. Okay. Das ist die meiste Zeit, aber man kann eine abweichende Anatomie haben, weshalb ich mich immer darunter fühle. Wonach fühle ich, wenn ich darunter fühle? Ein Puls. Weißt du, warum ich den Puls hinter der Porta fühle? Um die... Rechts. ja. In Ordnung, hier ist also die Kreuzung. Das ist also normalerweise der Ort, an den man gehen möchte, es ist irgendwo dort. Bleiben Sie dran. Also - ich will nur die Kreuzung sehen. Die Kreuzung ist also genau hier? Irgendwo da drin, ja. Man sieht es nicht genau, aber ich versuche, es so gut wie möglich hinzubekommen. Holen Sie sich auch etwas mehr davon. Ja, da ist ein Gefäß drin. Nur zu. Okay, wohin bringen wir diesen Trottel? In Ordnung, also kommt das hier runter. Und das hier? Ja, auf dieser Seite müssen wir vorsichtig sein. Richtig, du musst auf dieser Seite vorsichtig sein, denn du weißt nicht, wo die Pfortader seitlicher sein könnte, als du denkst und so. Das ist immer das größere Problem, deshalb habe ich meine Hand immer wieder hier. Ich fühle mich und ich will sehen, wohin das führt. Bleiben Sie höher. Höher. Mal sehen, ob wir das alles damit in den Griff bekommen können. Das ist also die untere Kante der Sache. Die Unterkante des Kanals? ja. Genau hier. ja. Rechts. Ich denke schon. Kannst du Bovie, was du hast. Okay. Sind Sie bereit zu sehen, was wir uns ansehen? Das ist also unsere Arterie hier. Das ist unser Gallengang, der wegen der Obstruktion riesig ist. Das ist der zystische Gang, der hier in den Gallengang mündet. Das sind diese Lymphknoten, an denen wir hier gearbeitet haben, die wir mit unserer Probe hochziehen. Nun, wir werden transektieren - wir werden transektieren. Richtig, und dann sehen Sie es darunter. Der Gallengang, sehen Sie es darunter und dann könnten wir ihm folgen. Wir könnten es auch hier finden. Aber so weit sind wir noch nicht. Klebrig. Ist das üblich? Nur wegen der Entzündung durch den Stent und alles. Es ist ein großer Kanal. Groß. Gehen Sie geradeaus. Mach weiter. Alles klar. Hochhalten. Okay. Okay, gut. Gut. Und hier entlang. Man kann den Stent darin spüren. Bis hierher. Hier? ja. Okay, hör auf. Können Sie jetzt einen Stich setzen, auf jede Seite ein Prolene legen? Einer hier und einer hier. So etwas auf und ab? ja. Wir markieren es nur, ja. Sie müssen es nicht einmal festbinden. Hämostat-Schere? Mach weiter. Gehen Sie in die Tiefe, aber seien Sie vorsichtig, denn wir wissen noch nicht, wo die Pfortader ist. Nur ein bisschen mehr. Okay, gut. Es wird wahrscheinlich weit weg und medialer sein als dort, wo wir sind. Ich würde lieber nicht... Rechts. Und diese Seite. Nur zu. Mit coag, oder? ja. Okay. Okay, sehen Sie den Stent genau da drin? Mach weiter. Und dann genau hier. Ich weiß nicht, wie weit wir gekommen sind. Zuerst nur von meiner Seite. Nur hier? ja. Denn ich bin noch nicht auf der anderen Seite. Okay, gut. Genau dort befindet sich eine Portalader. Können Sie es sehen? ja. Stehen wir am Rande des Abgrunds? ja. Genau da. Nur zu. Jetzt? Ja, fass mich bloß nicht an. ja. Wow, siehst du die Vene, oder? Ja, ich sehe es. Okay. Okay. Wir nehmen also alle Lymphknoten aus der Pfortader lateral und posterior von ihr dort. Okay, hier ist also ein Gallengang. In Ordnung, das sind all diese Lymphknoten, die hier sind. Das ist hier der Gallengang. Hier ist also unsere Arterie. Wenn wir herumkommen, versuchen wir nur, die Arteria gastroduodenalis zu finden. Und wenn wir das gefunden haben, werden wir das abbinden und dann sollten wir direkt auf die Portalader schauen. Und normalerweise gibt es manchmal zwei Zweige, die von diesem Ding abgehen. Oh wirklich? ja. Es sieht so aus, als ob da vielleicht etwas ist. Ja, ich glaube nicht, dass da etwas dran ist. Dies sollte in der Lage sein, herunterzukommen. Das ist hier die Leberarterie. Das ist der Gallengang, den wir bereits durchtrennt haben. Und das ist wahrscheinlich die Arteria gastroduodenalis, genau hier. Da kommt das, wir werden es testen, aber dann gibt es diese abnorme Ader, die hier ist. Bist du gerade auf dem Solarplexus? Ich meine, auf die Zöliakie? Nein. Nein. Nein. Nein. Das ist hier drüben. Die Leber löst sich also hier drüben ab. Das ist also nur ein Ast, der sich davon löst. Aber die Portalader, das liegt direkt darunter. Wir müssen das alles ablegen. Erwischt. Und all dieses andere Gewebe sind alle Lymphknoten, die wir entfernen, die wir entfernen müssen. Gut. In Ordnung, Sie müssen das festklemmen, weil wir sicherstellen wollen, dass wir keine echte Leberarterie bekommen. Also klemmst du es fest, um sicherzustellen, dass es dir gut geht. Das führt immer zu einer Verletzung, die mich immer ein wenig nervös macht. Sie sollten wirklich eine Gefäßschleife nehmen. Wow, das ist wirklich einfach, aber es ist eine wirklich coole Idee. Ich weiß. Fühlen Sie es und stellen Sie sicher, dass wir immer noch einen Puls haben. Ja, es gibt immer noch einen Puls. Alles klar. Können Sie mir das Instrument halten? Du hast es? Ja, ich habe es verstanden. Okay. Das geht auf den Magen. Ja, nur um etwas zu tun, um Fortschritte zu machen.

KAPITEL 5

Wo ist also unser Pylorus? Hier. ja. Sie müssen auch nicht alles auf einmal bekommen. Nehmen Sie weniger. Nehmen Sie weniger, ja. Das ist der Pylorus. Es gibt also zwei Möglichkeiten, dies zu tun. Sie können eine Pyloruskonservierung durchführen oder nicht. Manche Leute nehmen sogar das ganze Antrum heraus. Das mache ich nicht. Sie können die Bauchspeicheldrüse sogar mit dem Magen verbinden, wenn Sie Ihre Rekonstruktion durchführen. Gelegentlich werden einige Leute das tun. Also, auf dieser Seite, wo ist noch mal dieser Pylorus? Weil ich vorher getäuscht wurde. Ich meine, das ist das Portal, nicht wahr, die Portalader? Nun, das ist alles schwierig, es sei denn, es handelt sich um eine Bauchspeicheldrüse, die oben sitzt. Das ist alles Bauchspeicheldrüse und liegt einfach oben. Das ist irgendwie dünn. Da kann ich einen Metz durchmachen. ja. Gehen Sie das durch. Ein Metz, bitte? Seht, die Portalader befindet sich direkt darunter. Lass das einfach weg. Metz. Das ist der Pylorus. Ja, der Pylorus ist genau hier, oder? Ja. Okay, ich brauche vielleicht einen Nachladen. Sie meinen die Studien an unseren Patienten? ja. Gehen Sie nur ein wenig auf Ihre Seite. ja. Ja. Und uns wissen zu lassen, was dort an diesem Tag los war, denn wir werden noch eine ganze Weile hier sein.

KAPITEL 6

Also werden wir kommen... Also seid ihr wie 10 oder 15 jenseits des Bandes. Ist es das, was Sie versuchen? Ja, gut, lassen Sie uns etwas davon abbauen, bevor wir es teilen. Du weißt also, wo du Bänder oder Treitz findest? Wie finde ich es? -ja. Wissen Sie, wo Sie es finden können? Finden Sie einfach die... Ja, das können Sie tun. Klappen Sie den Dickdarm nach oben. Und es ist die einzige Darmschlaufe, die sich umdrehen wird. Klapsend. Sie ist genau hier. Du möchtest also erst einmal etwas davon nehmen, bevor wir es aufteilen? DeBakey. In Ordnung, teilen wir es auf. Ist das richtig? Direkt an der Darmwand. Auf diese Weise stoßen wir nicht auf etwas Wichtiges. Nimm noch eins. Einer mehr sollte es tun. Okay. Gut. Du hältst das. Wie geht es ihr? Gut. Vielen Dank. Sehen Sie die Darmschlinge? Okay. Das ist das ganze Mesenteriumszeug, also wird dieses Zeug bluten. Wenn wir uns zu weit davon entfernen, stößt du auf die... Zu weit vom Darm selbst entfernt? Ja, wir werden auf das IMV treffen. Verbinden Sie Ihre Punkte. Das ist das Bauchfell. Gut. Holen Sie sich Ihre LigaSure auf dieses Zeug, oder Sie können das Zeug auf unserer Seite bekommen. Nur das Bauchfell. Okay, gehen Sie nicht tiefer. Holen Sie sich einfach das Zeug. Gut. Gehen Sie jetzt gleich hier runter. Okay, gut. Das ist vielleicht die Bauchspeicheldrüse. Holen Sie sich jetzt Ihre LigaSure. Bleiben Sie direkt auf dem Darm. Siehst du, ich hätte es auch anders gedreht, oder? Ich dachte mir, weil es mit dem... Okay, lass uns das holen. Bovie das Zeug. Pass auf, dass du da nicht in Tränen ausbrechst. Nur hier, okay, weil es dort bluten wird, okay. Gut. Hier unten nur noch ein bisschen. In Ordnung, gut. Kommen wir hierher zurück. Was ist das, das ihr gerade mobilisiert? Das ist also der Zwölffingerdarm. Wir haben es aus dem Band von Treitz genommen und wir bewegen es vom Band von Treitz, das unter den oberen mesenterialen Gefäßen hindurch geht, und bringen es auf die andere Seite. Das könnte bluten. Ein bisschen davon. ja. Das ist gut. Okay. Machen Sie weiter und holen Sie sich Ihren LigaSure für dieses Zeug. Ich denke, ich werde zuerst daran arbeiten. Ja, das habe ich vorgeschlagen, denke ich. Komm näher zu mir, wenn du kannst, ja. Ja, ja, genau da. Okay. Das können Sie Bovie. Denkst du? Ja, ich denke schon. Ist das das Schiff dort? Nur ein kleines bisschen davon. Nett. In Ordnung, wir sollten jetzt in der Lage sein, alles unter uns zu schwingen. In Ordnung, sehen Sie, ob Sie es durchbringen können. Wir haben wahrscheinlich ein bisschen zu viel gemacht. Wir mussten auf dieser Seite nicht so viel tun. Die Abstände - also versuchst du nur, es durchzudrücken, oder? Schieben Sie es einfach. ja. Ganz auf die andere Seite. Man muss also von dieser Seite her fühlen. Vorbeikommen. Ich bin mir aber nicht sicher, ob ich ihm folge. Das ist okay. Alles klar. Das ist ziemlich gut. Ja, also haben wir immer noch... ja. Nein. Nein. Nein. Das ist in Ordnung. Das ist okay. Das ist in Ordnung, ja. Das ist einfach. Sie haben eine formbare? Weißt du was, wie wäre es stattdessen mit einem kurzen rechten Winkel, ja. Das ist also die Bauchspeicheldrüse. Normalerweise hat sie eine andere Farbe, aber ihre ist ziemlich fettig. Wir werden das in einer Sekunde aufteilen, und darunter befindet sich die Super-Mesenterial-Ader und hier ist die Pfortader. Also darunter, alles. Erwischt. Wow, schau dir das an. Dann teilen wir das und dann wird alles aufbrechen, und dann nehmen wir die Bauchspeicheldrüse und den Uncinat-Prozess ab, und das wird unser Exemplar sein.

KAPITEL 7

Wir teilten den Darmgang. Wir teilten den Magen. Wir teilten den Dünndarm auf. Alles, was uns bleibt, ist die Bauchspeicheldrüse. Sie können zu diesem Zeitpunkt noch umkehren. Richtig, aber wenn man das einmal getan hat, muss man alles machen. ja. Nehmen Sie also einen großen Brocken hierher, all das. Alles, sogar der Kanal. Ganz nach unten. ja. Ein großer Bissen. Du kannst es binden. Binde es fest, denn da ist auch ein Gefäß drin. Also müssen wir es von der anderen Seite nehmen? Ja, meistens. Vorsicht, es wird reißen, also willst du es nicht zu hart machen. Ja, das wird also ein bisschen schwieriger, oder? Richtig. Denn du hast all das Zeug dort. Ja, weil ich nicht sehen kann, was klar ist. Haben Sie einen Schnidt? Noch ein Schnidt? Ja, wir nehmen es einfach. Also nimmst du all das Zeug hierher. Weißt du, was ich meine? ja. Okay, also nur so viel Zeug. Ja, nimm das alles und komm raus, aber du willst die Vene nicht darunter bekommen. Bovie. Scheuern Sie es und nehmen Sie es dann scharf? Nein, nimm es einfach. Oder Bovie alles? Wenn Sie am Kanal ankommen, werden wir... Geh einfach. All das Zeug blutet wie ein Waschbecken, also muss man den ganzen Weg geradeaus gehen. Nur zu. Holen Sie sich das. Mach es einfach. Wenn das blutet wie ein Waschbecken. ja. Mach weiter. Okay. Lassen Sie das nicht in Ruhe, denn ich weiß nicht, wo der Kanal jetzt ist. Ja, ich habe keine Ahnung. Hier, halte das. Also muss das alles weg. Kann ich LigaSure? ja. Warten Sie, bleiben wir... Siehst du, es ist zu dick zum Machen... Wenn du das also tust, müsstest du in diese Richtung gehen und nicht nach unten, weil es auf diese Weise zu dick ist. Wenn du es anders machst, ist es das nicht. Okay, ja. Sorry, ich dachte nicht, dass da eine Stelle frei ist. Ja, es ist genau da. Wirklich? Ja, ich sehe es. Ihr seht, wo es da drüben herauskommt. ja. Das ist also die Vena mesenterica superior, die Pfortader. Diese wird in die Bauchspeicheldrüse geschnitten. Okay. Oh, du bist also jetzt darunter. ja. Und diese Milzvene ist genau hier. Ich ziehe genau da, denke ich, oder? ja. Das wird splenisch, Portal. Das kommt also in der Regel runter. Eigentlich sieht das jetzt aus wie die Bauchspeicheldrüse. Ja, das ist die Bauchspeicheldrüse. Es sieht nach der richtigen Konsistenz aus. Dieses Zeug müssen wir langsam angehen. Und da ist immer etwas drin. Okay. ja. Mit der LigaSure? Normalerweise mache ich das, was ich getan habe, bevor ich es zerrissen habe. Bleiben Sie in Ihrer Nähe. Also seht, es gibt nicht viel. Hin und wieder bekommt man eine Kleinigkeit. Und das Ödem hilft tatsächlich. Oh ja. Alles klar. Ein Teil des Problems mit diesem Zeug hier unten ist also... Wo das Uncinat ist. Ist es nicht das, was das hier unten ist? Nein. Nein. Das ist alles retroperitoneales Zeug. Nur zu. Ja. Gehen Sie nicht zu tief. Versuchen Sie, nicht zu tief zu gehen, denn es ist oberflächlicher. Ja. Ja. Vorsichtig. Oh nein. Nein, es geht dir gut. Du schneidest es einfach. Da ist doch nichts dran, oder? Sie müssen also nicht... Okay. Ich versuche, das retroperitoneale Zeug herauszubekommen, denn dort werden Sie alle Ihre Lymphknoten bekommen. Okay. Alles klar. Nur Bovie da. Und wir werden einfach diese kleinen Äste hier reinbekommen. Diese großen, alten Lymphgefäße. Mal sehen, wo wir auf dieser Seite stehen. In Ordnung, das haben wir noch nicht ganz aufgeteilt. Fast, aber nicht ganz. Da könnte etwas dran sein. Willst du LigaSicher das? nein, nur langsam Bovie, denn ich denke, was auch immer es ist, es könnte darunter sein. Da ist es. Dass Sie LigaSure können. Es wird schwer werden, weil es fadenscheinig sein wird, also versuche, es nicht zu zerreißen. Du gehst einfach direkt runter und hältst dich von der Ader fern. Sehen Sie die Ader? Ja, die Ader ist genau da. Ja, gehen Sie mehr davon weg. Lass es mehr hinter mir. ja. Vielleicht müssen wir es jetzt machen. ja. Das wegzuschneiden, richtig. Sollen wir es jetzt herausbringen? Ich versuche herauszufinden, wo die Arterie ist. Wir haben ein bisschen Arbeit in der Spitze. Hier drüben sind wir fast fertig. In Ordnung, also würde ich... Das ist in Ordnung. ja. Halten Sie sich direkt von der Ader fern. Sehen Sie die Ader? ja. Okay, ich möchte nur sichergehen. Okay, da ist die Ader hier. Rollen Sie es einfach weiter ab. Das könnte hier ein Zweig sein. Machst du es irgendwie? Es rollt. Bist du nicht geneigt, Dinge zu zerreißen, wenn du das tust? Nun, ja. Du weißt, dass du es nicht tun sollst. Du musst versuchen, es nicht zu tun. Okay. Sehen Sie, hier ist ein Zweig von irgendetwas hier. Ein bisschen Bovie da. Okay. Bovie? Mal sehen. Also, ich halte mich von diesem Zeug fern, falls es ein Ast ist. Ich habe ein - kleines bisschen eine... Du meinst, sich von der Ader fernzuhalten? Die Vene. Ja, ja. Sie bleiben näher an der Probenseite. ja. Für den Fall, dass ich in Schwierigkeiten gerate, habe ich eine Kleinigkeit, an der ich mich festhalten kann. Mal sehen, ob wir etwas sehen können. Siehst du das Zeug hier? Ja, nicht klar. Ja, das ist nicht die Ader, oder? Nein. Einfach mal das Exemplar durchgehen? ja. Das, hier? Ich werde einfach von dort nach dort gehen, aber dort ist die Ader. Rechts. Also, dass dieses Zeug hier. Ich nehme das einfach hierher. ja. Okay. Hochhalten. Vielleicht wird es ein Zweig sein. Sehen Sie, wenn das ein anderes Schiff wäre, würde ich es irgendwie zur Seite ziehen. Nun, das können Sie. ja? Ich würde mir damit aber keine kleinen Bissen schnappen. Nein, Sie können einen großen Bissen nehmen wie jede große Vene. ja. ja. Bovie das. Also, wohin gehst du? Ich laufe hier hoch nach hier. ja. Okay. Bovie. Die andere Seite wird bluten. Die andere Seite? Meine Seite. ja. Ist das Ihre Art, uns zu ermutigen, erfolgreiche... Nein. Oder einfach nur, weil der Platz nicht ausreicht? Ja, es gibt nicht genug Platz. Wir hätten es ausgleichen können, wenn... Das wird nicht funktionieren, das werde ich Ihnen gleich sagen. Siehe? Alles klar. Nur zu. Holen Sie sich Ihre LigaSure. Die große LigaSicher? Eigentlich muss ich den Kleinen entschuldigen. Also habe ich das bekommen. Nur zu. Ja, nehmen Sie es gleich dorthin. Okay. Gut. Ja, genau dort. Gut. Perfekt, okay. Er tat nichts, er riss. Okay. Okay. Also möchte ich ganz dorthin gelangen, wo die Arterie ist. Wir sind jetzt also ziemlich nah dran. Okay. Holen Sie sich Ihre LigaSure. Stoßen Sie auf dieses Zeug. Es liegt hier direkt an der Arterie. Und dein Finger ist drauf? Das ist die Arterie hier. Schon ein kleines Stück darüber hinaus. So kann man gehen. Ja, genau dort. Nimm es. Ja. Ja, nimm es. Großartig. Vielen Dank. Ich möchte einfach das ganze Zeug bis zur Arterie bringen, was wir tun. Holen Sie sich Ihre LigaSure. Holen Sie sich den großen Wurf. Okay. Nein. Nein. Nein. Senken. Senken? ja. Ja, genau dort. Du hast die Vene aus dem Weg geräumt, oder? Halten Sie es fest. Whoa. Whoa. Whoa. Okay. Nur zu. So weit kann ich mit deinem Finger gehen? Ja, wir können noch ein bisschen höher kommen. Ja, darüber. ja. Ich will das ganze Ding haben. Ja, genau dort. Ja, nimm es. Ich bekam die Arterien in die Hand. Das ist die Arterie. Er ist da oben. Richtig, das ist die Arterie. Ja. Alles klar. Also wollen wir bleiben. Ja, genau dort. Ja, nimm es. In Ordnung, Zwölffingerdarm. Gallengänge. Gallenblase. Magen. Bauchspeicheldrüse. In Ordnung, kannst du einen Stich setzen, Brian? Das ist richtig, schießt uns alle hier hinauf. Hier ist er, setze einen Stich. Siehst du das Loch? ja. Das ist der Pankreasgang. Setze dort einen Stich. Und sagen Sie ihnen das - wenn wir also einen Rand des Pankreasgangs bekommen könnten, wäre das großartig. Nur zu.

KAPITEL 8

Sie können also sehen, das ist die Ader hier. ja. Und das ist die Arterie. Hier steckt ein großer alter Puls drin. Also direkt drauf und eigentlich darunter. Da ist der Kanal. ja. Schön groß. Ist das der Pankreas-Stent? Dies ist ein Stent, den sie für Augäpfel verwenden. Das ist ziemlich gut. Wirklich? Ja, es ist wirklich großartig. Da ist die Milzvene genau dort und hier ist ein kleiner Ast, in Ordnung. Sie werden also im Grunde von der Bauchspeicheldrüse zur Serosa gehen. Bauchspeicheldrüse zum - ja. Also machst du ein paar davon und dann bindest du sie fest oder schmiegst sie irgendwie fest... Haben Sie schon einmal die Bauchspeicheldrüse eingetaucht? Ich habe. Kann ich einen Hämostaten haben? Du musst vorsichtig sein, denn die Bauchspeicheldrüse reißt. Wo ist also mein Kanal? Genau da. Genau hier, oder? Du gehst also einfach durch die Bauchspeicheldrüse und welche Kapsel es auch immer gibt? Ja, ich möchte diesen Weg gehen. Denn ich will a) den Kanal nicht erwischen. Rechts. Und B... Na bitte. Das ist Ihr Gefäß. Perfekt. Also mache ich es, als würde ich es begraben. ja. Und im Moment mache ich eine hintere Wand für den Pankreasgang. Ich mache nicht einmal den Kanal selbst. Ich mache nur Bauchspeicheldrüse zu Serosa des Darms. Okay, wenn Sie jetzt eine zweischichtige Anastomose durchführen. Du hängst vier an die Rückwand, oder? Ja, normalerweise setze ich vier, aber... Wenn du also den eigentlichen Teil der Anastomose der inneren Schicht machst, dann wirst du deine Schlaufen verwenden? ja. Okay. Ich meine, ich benutze sie jetzt ein wenig, nur weil ich sehen möchte, wo der Bauchspeicheldrüsengang tatsächlich ist. Erwischt. Stellen Sie nur sicher, dass sie in Ordnung sind. Ja, das war's. Das ist es. Das ist das und das ist es, oder? Ja. Es sieht also so aus - ziehen wir uns ein wenig an diesen heran. Zieh an diesen beiden hoch und ich werde an diesen hochziehen. Das ist gelungen. Das funktioniert gut. Das sieht ziemlich gut aus. Kühl. Alles klar. Haben Sie DeBakeys? Stenten Sie diese Anastomosen? Ja, das werde ich. Genau dort, seht ihr den Pankreasgang? Ja, das ist es, worauf du gerade deine Tonabnehmer hast, oder? Nein. Nein, genau da drin. Genau da. Eric tut es. Mitten drin? Genau da. Genau dorthin, wo der Tonabnehmer hinfährt. Siehst du es? Ja, das können wir nachvollziehen. Okay. Hier? Ja, irgendwo genau hier. Schnidt. Du bist dabei. Alles klar. Ja, das tue ich nur, um sicherzugehen. Du nähst tatsächlich hinein? ja. Der Typ, mit dem ich trainiere, trägt tatsächlich ein Chromic auf, rundherum, damit er weiß, dass er es hat. Also binden wir diese zusammen. Okay. Also binde diesen hier. Mach es vorsichtig, damit es nicht reißt. In Ordnung, lass das da drauf. Halten Sie diese an den Darm. Wenn du es mir so vorhalten kannst. Auf diese Weise reißt es nicht weg. Schere. Ich mache das andere drinnen und dann machst du das letzte draußen, okay? Okay genäht. Okay. Ja. Ziehe leicht auf dich zu. Ja. Ja, alle - wir werden uns anpassen - die müssen jetzt hier hoch. Okay. Sie sind also aus dem Weg. Also werde ich gleich anfangen, meine Loops hier zu verwenden. Es sieht okay aus. Sieht ganz gut aus. Kann ich einen Stich haben, was haben wir, 5-0 oder 4-0 PDS? In Ordnung, ich nehme eine 5-0 PDS. Nun, Ihr Kanal ist genau dort. Eigentlich sind sie wirklich schön geworden. Ja, das bin ich, der es zieht. Oh. Wir brauchen fünf davon, bitte? Sie werden versuchen, die Naht in den Kanal zu legen, die Nadel in den Kanal und dann wieder heraus im Gegensatz zu der anderen Richtung, denn dann können Sie die Schleimhaut knacken, oder Sie bekommen die Schleimhaut vielleicht nicht. Weißt du, was ich meine? Ich gehe so rein, was es manchmal schwieriger macht. Das ist eine dieser nicht-fibrotischen Drüsen, oder? ja. Absaugung. Hämostat-Schere. Also deine Serosa durch den Kanal rein. Dünndarm. Schleimhaut. Schleimhaut. Und dann durch den Gang und dann durch die Bauchspeicheldrüse hinaus. Rechts. Und beißen Sie ein wenig in die Serosa, wenn Sie aus der Bauchspeicheldrüse kommen? Ich konnte es nicht sagen. Nein, das wollte ich nicht. Okay. Versuchen Sie, hier die hintere Wand zu machen. Ich werde das tun. Also habe ich die Bauchspeicheldrüse gemacht, die Schleimhaut. Jetzt mache ich die vordere Schicht. Hast du ein 3-0 Vicryl? Danke. Ich bekomme jetzt einen Puls, okay. In Ordnung, das ist gut. Das ist also unsere Anastomose. Großartig. In Ordnung, wir werden wechseln. Du wirst umschalten, okay. ja. Du willst es nicht mehr so machen? Nein, ich mache nur eine Schicht. Oh, okay. Für dieses. Also machen wir die Jejunotomie und die Protektomie? Ja, und dann machen wir eins, zwei, drei, vier, fünf, und dann machen wir anterior. Wir werden wahrscheinlich mindestens neun brauchen. Und Sie möchten die volle Dicke herstellen? ja. ja. ja. Große Bissen. Riesige Bissen. Du musst nur vorsichtig sein, denn ich wette, diese Arterie ist genau hier hinten. Es trennt sich und geht da rein. Normalerweise schaffe ich es also nicht so groß. Es wird aber riesig sein. Ich weiß. Man kann fast noch ein Loch haben. ja. Das ist es, was ich eigentlich versucht habe. Das sollte groß genug sein. Ich schütze gerade nur unsere Bauchspeicheldrüse. Absaugung. Warum machst du nicht selbst Vorhände? Denn ich wollte am Ende anfangen und dann irgendwie darauf hinarbeiten. Aber ich kann das. Ich meine, das ist einfach. Kommen Sie hier rein, richtig. Großer Biss. Größer, okay. Gut. Nicht zu viel Schleimhaut, das ist gut. Du möchtest weniger Schleimhaut? Das ist in Ordnung. Ja. Größer als das? Ja, das ist in Ordnung. Das ist gut. Hast du dort einen guten Biss gegessen? Ich kann es nicht sagen. Du hast eine Menge Schleimhaut. Zu viel Schleimhaut? ja. Du brauchst nur ein bisschen, richtig, ein bisschen Irrlicht. ja. Wie viel Serosa haben Sie bekommen? Okay. Wollen Sie mehr als das? Alles klar. Das ist in Ordnung. Ein großer, riesiger Bissen. Riesiger Biss. Mehr als das? ja. In Ordnung, das ist sehr gut. Sehen Sie also die Schleimhaut dort? Ja, die Schleimhaut ist da. Ja, holen Sie sich einen großen Bissen Serosa. Bitte schön. Das ist geil. Ja, perfekt. Perfecto. Ich glaube es nicht. Ich glaube, ich bin da etwas zu viel gereist - auf der Dünndarmseite. Und Saugkraft, gut. Absaugung. Warten, warten, warten. Ist da Schleimhaut drin? Nein, ich glaube nicht. An dieser Ecke kräuselt es sich. Da unten ist Schleimhaut, aber ich kann tatsächlich sehen, ob ich sie bekomme. Nehmen Sie es einfach und lassen Sie es uns sehen. Kannst du sehen? Ich weiß es noch nicht. Zieh dich daran hoch. Ja, du hast es, siehst du? Alles klar. Ihr habt genug. Alles klar. Dort. Wo ist es? Welcher ist das? Abwarten. Alles klar. Ich denke, dass das stimmt. Vielleicht will er mich umbringen, wenn er herausfindet, was los ist. Die Frage ist also, ob wir gehen werden. Retro oder..? Retrokolike? Ich denke schon. Ja. Es gibt noch viel Fett zu gehen. Es ist besser, als nach vorne zu gehen. Nun ja, es ist nur eher ein direkter Schuss. Was werden wir also tun mit...? Also, wenn dies mit dem Kanal verbunden ist. Nicht Schleim. Ja, das ist klarer Stoff. Bitte schön. Jetzt werden wir wissen, ob es sich um ein Pankreasleck handelt oder um etwas anderes. Ich glaube nicht, dass das etwas war, um ehrlich zu sein. Wir haben einen Stent, der den ganzen Weg durchgeht. Ich meine, der Pankreasgang. Also könnten wir hier ein Loch machen. Wie lange würden Sie noch schätzen? 45 Minuten vielleicht. Vielen Dank. ja. Nur ein bisschen mehr. Okay. In Ordnung, also halte das fest. Kannst du das halten? Im Moment wird es weg sein. Was ich also gerne mache, ist, nachdem ich meine Anastomose gemacht habe, versuche ich, den Magen auf der anderen Seite des Mesenteriums zu befestigen, so dass alles unten ist. Weißt du, was ich meine? Also machen wir das posterior und du heftest den Bauch an? Wir werden das posterior so machen. Und dann werden wir hier drüben den Magen zucken? Wir werden heften - bringen Sie den Bauch mit, den wir anheften, weil er hinten ist, und Sie werden sehen. Alles klar. Halten Sie das dort, wo Sie die Enterostomie durchführen. Wie geht es uns an der hinteren Magenwand? In Ordnung, wo gehen wir hin? In welche Richtung geht es? Sind wir jetzt verdreht? Ich verstehe. Alles klar. Dies ist proximal. Alles klar. Alles klar. Also halte es einfach so. Richtig, so will ich es. Wo werden Sie also Ihre Enterotomie durchführen? Auf geht es... Nun, wir müssen Anti-Mesentereric sein, also wird es ... Weißt du, dass du antimesenterial richtig sein musst? ja. Man kann es tatsächlich so haben und ein bisschen auf diese Seite legen, richtig, denn es wird so liegen. Oder man legt es so hin und legt es dort hin, es spielt keine Rolle. Okay, hier denn. ja. Das ist egal. Machen Sie dort eine kleine Enterotomie. So etwas würde ich dort hingehen. Fahren Sie einfach geradeaus, ja. Schnidt. Bist du dabei? Geben Sie ihm jetzt Streuung. In die andere Richtung. Genau da sieht es gut aus. Genau dort, wo das Ding ist. Genau dort, wo die Vene ist? Genau dort, wo dieser Knötchen ist, genau dort. Einfach öffnen, ganz offen. Offen. Offen. Offen. Alles klar. Gut. Tacker. Whoa. Whoa. Whoa. Whoa. Nein. Nein. Nein. Ja, so. Und es wird hineingeschoben. Okay. Und wir haben geschlossen. Nein, nein. Offen. ja. Versuchen Sie, nicht zu öffnen, zu schließen, also, Sie wissen, was ich meine, abrupt, okay. Langsam. Ja. Na gut, das ist besser. Ich finde es ziemlich gut. Okay. Ein paar Allises und ein Babcock. Ich sehe keine. Jede Blutung. Nicht wirklich. Wie werden wir das machen, so oder so? Wahrscheinlich likw - denn das sieht einfach aus, aber ich denke, wir werden es auch anders machen. Sie sollen nicht lange sein. Nun, nein, das Essen geht in die andere Richtung, also denke ich, dass man es so machen könnte. Ja, das Essen geht in diese Richtung. ja. Das ist egal. Wie auch immer Sie es machen möchten. Auf welche Weise möchten Sie es tun? Nein, mach es so. Hier lang? ja. Ich denke, es wird schwieriger werden, den TA da reinzubringen. Ich glaube wirklich nicht, dass es schwer sein wird, die TA zu machen. Nein, ich denke, so wäre es einfacher. Holen Sie sich die Ecke. Die ganze, äußerste Ecke. ja. Genau da? Das ist in Ordnung. Ecke. Ecke. Holen Sie sich die Ecke. Babcock. Hol dir die Serosa auf diese Seite, okay. Halten Sie mir eines davon hin. Na bitte. Okay. Whoa. Whoa. Whoa. Wir müssen das nach oben bringen. Kommen Sie ganz nah heran. Nur zu, nah. Schließen Sie weiter. Ich bin knapp unter dem mittleren. Okay. Ja, machen Sie weiter. Okay. Okay. Und jetzt haben wir das eingegrenzt. Ich mag es auch andersherum. Los geht's, richtig. Es ist also die hintere Wand, richtig? Also hebe ich das jetzt an. Ziehe diese beiden Enden heraus. Oh, okay. Im Grunde genommen sitzt die Anastomose also direkt darunter, oder? Sie gehen so, richtig, und dann hefte ich das an. Heften Sie sich an den Bauch. Na bitte. Sie befinden sich also auf getrennten Seiten. Ja, also heften Sie das da an. Passen Sie auf das Schiff auf. Hier bis hier. Kühl. Cool, noch eines zwischendurch, denn das ist ein großes Loch. Wo? Genau hier. ja. Entferne dich von der Anastomose. Hier, halte das. Hallöchen. Hallöchen. Also, ihr seid jetzt ein paar Dinge. Stimmt das? ja. Ich war gerade dabei, den Defekt zu schließen. Also schließt ihr? Nun, wir werden in etwa fünf Minuten da sein. Oh, okay. Genau dort, wo wir unsere Gastrojejunostomie gemacht haben. Wir machten es retrokolisch, so dass das Jejunum unter und durch das Mesenterium ging. Also schließe ich einfach. ja. Hast du die beiden? Hast du einen Kocher? Lassen wir das. Ihre Rippen sind hier. Ja, es ist direkt über dem Darm. Wir müssen hier hin. Dieser Trottel wird den ganzen Weg da drüben kommen. Und du ziehst gerne den Kocher, damit du sicherstellst, dass... Über der Faszie, ja. Also lasst uns hier etwas machen, denke ich. Kann ich noch einen Kocher haben? Ja, es wird genau hier sein. Lassen Sie mich das sehen. Das ist das Beste, was es für uns geben wird, denke ich. Haben Sie einen Schnidt? Du wirst also vom anderen Ende nach oben gehen. Ja, also fühle, wo ihre Rippen sind. Schauen Sie, wo das Loch ist. Stellen Sie sicher, dass wir genug haben. Es ist nah. Stellen Sie sicher, dass wir genug Faszien zum Schließen haben, und wir sind nicht direkt auf ihrer Rippe. Es ist ein bisschen aufgegriffen. Ich möchte nur sichergehen... Man kann hier sogar ein bisschen hochkommen. Ja, ich bin richtig hier. Okay. Haben Sie eine Schere? Schneide dazwischen. Siehst du das? Nein. Nein. Nein. Nein. Nein. Nein. Oh, das. ja. Das wäre nicht gut gewesen. So können Sie das ganze Plastik, das sich zwischen ihnen befindet, herausnehmen. Ein bisschen Splitter. Nur ein Splitter. Du willst nicht darunter kommen, richtig, denn die andere Röhre ist da. ja. Alles klar. Gut genug. Los geht's. Ganz oben hier? Nun, ich will nicht gehen... Nun, denn hier wird es dann queren und dann kommt es in unsere Anastomose, richtig? Nun, die Anastomose ist da. Ich kann es fühlen. Es ist genau da. Auf diese Weise können Sie es einfach schieben. Wird das direkt nach unten gehen? Ja, und wir müssen dafür sorgen, dass es so läuft. Wird das hierher kommen, ohne allzu große Probleme für die Anastomose zu verursachen? Das ist die Frage. In Ordnung, mach weiter. Irgendwann müssen wir es schaffen. Ja, irgendwo da in der Nähe. Passen Sie auf das Schiff auf. Und zwar dort? ja. Ja, schieben Sie das einfach da rein. Okay, das ist gut. Daran hältst du fest. Ich sag dir, wann du ... In Ordnung, fangen Sie an zu sehen, ob Sie es durchfädeln können. Whoa. Whoa. Whoa. Whoa. Ziehen Sie sich nur ein Haar zurück. Okay. Halte das. In Ordnung, mach weiter. Schieben Sie es wieder hinein. Okay. Perfekt. Perfecto. Mach weiter. Hol das Ding rein. Sag mir, wann der Ballon den Magen passiert hat. Da haben wir diesen Hub. Es ist fast soweit. Ja, holen Sie es einfach da rein. Es ist da drin. Wirklich? In Ordnung, füllen Sie Ihren Ballon. Das ist schön. Wie hoch ist es? Alle 10. Stellen Sie sicher, dass es nicht verschoben wurde. Fühlen Sie, wo es explodiert. Du machst es. Okay, es ist in Ordnung. Gut. Wie sieht es aus? Das war's auch schon. Ja, es sieht gut aus. Da gibt es nichts dazwischen? Nein. Wir haben dort ein bisschen Omentum bekommen. ja. Ja, wenn du hochfährst, wird es nicht bleiben, ja. ja. Wie ist das? Ja, es ist wirklich gut gefüllt. Alles klar. Gut. Okay. Heften Sie die überhaupt an? Ja, manchmal tue ich das. Es sieht tatsächlich so aus, als würde es ziemlich gut sitzen. Ja, das ist ein bisschen eng, aber ich denke, es ist in Ordnung. Mir wäre es lieber... Ja, ich kann den Magen immer noch spüren. Ich denke aber, dass es so gut ist, wie es sein wird. Rechts. ja. Nein? Abläufe? Ich glaube nicht, oder? Was ist der Vorteil eines Abflusses? Ich denke, der einzige Vorteil ist, dass wir wissen, ob Sie ein Leck haben, und dann wäre es ein kontrolliertes Leck. Okay. Aber wenn sie ein Leck hat, können wir es danach immer noch ablassen. Schieben Sie etwas davon, ich mag das. Alles klar.

KAPITEL 9

Ein paar Kochers. nein, ich mag Kochers nicht. Tun Sie das nicht? Nein. Kann ich eine große PDS haben? Ohne Schleife, ja. Klein Reich. Das ist ihr Xiphoid, also stelle sicher, dass du das weißt. Ja, also nimm es nicht. Kommen Sie hierher. Das ist Xiphoid. Also wirst du hierher kommen. Nein. Nein. Nein. Begrabe es nicht. Sehen Sie, wohin Sie gehen? Du gehst genau hierher. ja. Was steckt in einem Xiphoid? Und du bekommst einen großen Biss. Hol dir nur nicht ihr Xiphoid, okay, das wird weh tun. Es ist mehr als alles andere eine schmerzhafte Sache, oder? ja. Werden Sie irgendwelche Abflüsse lassen? Nein, das habe ich früher. Ich erinnere mich nur an den hepatobiliären Service als Praktikant. Man kann die Whipple-Patienten nur an der Anzahl der Drainagen erkennen, die sie hatten. Ja, ich habe sie früher eingesetzt, aber dann fangen sie einfach an, vielleicht erhöhen sie tatsächlich das Risiko, ein Leck zu haben. Ja, ich habe natürlich das Gefühl, dass sich die Abflüsse mehr als alles andere ausbreiten können. ja. Oder wenn Sie ein Leck haben, verschlimmert es es, weil Sie daran lutschen. Richtig, richtig. Oh wirklich, darüber habe ich nie nachgedacht. Kann ich sehen, was du hier vorhast? Sehen Sie, wir haben mehr Faszien auf dieser Seite als auf dieser Seite, oder? Schauen Sie, wie nah diese Nähte im Vergleich zu diesen Nähten sind. Jedes Mal, wenn Sie so vorgehen, schaffen Sie immer noch das Problem und es verschlimmert es. Versuchen Sie also, geradeaus hinüberzugehen. Tut mir Leid. Nein, es ist gut. Sehen Sie, das ist gerade rechts. Sehen Sie, das war am Anfang klar, es würde so liegen und wir würden einen größeren Abstand haben. Richtig, jetzt drehe ich es einfach um, aber wir haben immer noch eine Menge Faszien auf deiner Seite. ja. ja. Na bitte. Alles klar. Danke, ich diktiere. Vielen Dank. Danke, gute Arbeit.