Procedimiento de Whipple para el carcinoma de páncreas

CAPÍTULO 1

Así que subes a lo alto. Detente ahí un segundo. Vamos a ver si lo que podemos hacer. Vamos a por la fascia. Incluso en este momento, la gente está haciendo tantas cosas por vía laparoscópica, que los residentes, cuando salen de la formación, con ciertos casos, no saben cómo hacer algunas cosas abiertas. También tienes que usar la mano izquierda, sí. Es un poco más difícil, lo sé. Está bien. Solo ve aquí porque falciforme debería estar justo ahí. Así que la superficie peritoneal, el resto de la superficie peritoneal. Muy bien, ahora acércate un poco más. Abre más las tijeras. Aquí tienes. Está bien. Muy bien, no creo que tengamos que quitar más de eso. Todo esto es epiplón. Es solo para la retracción. Está bien, pon el epiplón allí. Eso es todo, sí. Solo quiero quitarme este epiplón. Ahí, consigue todo esto. Eso es falc en la pared abdominal. Esto es algo preperitoneal, créeme. Cometí ese error varias veces. Mira, todo esto es a donde voy. Solo pasa por esto. Sí, ese es el avión equivocado. ¿Ves cómo es eso así? Sí. Quiero decir, esto realmente no parece... No. Eso es solo porque lo he hecho. Y esto está atrapado en un - aquí mismo. Así que encuéntrate con esto. Vamos a terminar con tu Metz. Mira el bucle debajo de mí. Bien. Así que siempre miro en este lugar. ¿Estás buscando nodos? No, busco el espacio retroperitoneal. Porque aquí es donde el tumor se va a erosionar, está aquí en este lugar muchas veces. Y se ve bien. Muy bien, entonces el páncreas pasa por aquí y de hecho puede haber un tumor erosionándose por aquí, y eso nos impedirá a veces. Mira, aquí están las SMAs justo ahí. Eso nos impedirá extirpar el tumor. El tumor está aquí arriba, ¿verdad? Sí, pero por lo general, muchas veces se ve este hoyuelo donde se ve la erosión del tumor. Entonces el gato ya está fuera y no vas a poder quitarlo. Ese es uno de los lugares en los que te sentirás. Así que, muy bien, vamos a meter al corredor de apuestas. Eso es bueno, solo aprieta eso hasta el final. A ver, ¿dónde está tu falciforme? Espera. Muy bien, quitémonos toda esta grasa. Esto lo hago porque estas cosas se interponen en el camino. Oh, ¿porque esto se interpone en el camino? Sí, la grasa. A veces es bueno tenerlo, pero muchas veces simplemente se interpondrá en el camino. Manéjalo. Sí. Muy bien. Y simplemente bajar esto un poco más. Muy bien, así que no le arrancamos el hígado. ¿Qué es esto? Apéndice. Apéndice, ¿verdad? Colon. Flexión hepática. ¿Qué es esto debajo de la flexión hepática? El colon es la flexión hepática. Así que la flexión hepática. Los dos puntos. Bien, entonces el duodeno. Bien, tienes que estar justo en el duodeno aquí. ¿Derecha? Solo quieres quedarte, ahí lo tienes. Muy bien. Vamos a llegar por aquí con ello. ¿Ves el duodeno? Sí. Comienza aquí y pasa por aquí. Sí, levanta eso. Levántalo más, ¿verdad?, porque vas a pasar a través de él. Acércate a mí. ¿Más cerca de aquí? Sí. Vas a atravesar el cava si no lo levantas. Así que ahora estamos Kocherizando el duodeno. Es una estructura retroperitoneal. Bien, estamos quitando esos accesorios. Cuidadoso. Cuidadoso. ¿Ves las vasijas de la cava que pasan por allí mismo? Solo ten cuidado. No nos pongamos con ese tonto. Arrepentido. ¿Con qué frecuencia, cuando vienes y tratas de hacer esto en un caso de cáncer, esto realmente se atasca? Un buen número de veces. ¿Así que no se trata solo de meter la mano allí? Sí, puedes. Puedes. A veces está más atascado que otras. Si se trata de una masa de proceso uncinado. Si se trata de un... Muy bien. Bien.

CAPÍTULO 2

Bien. Ya estamos todo el camino junto a la aorta. Ver. Sentir. ¿Ya? ¿Lo sientes? Uau. Es un ganglio periaórtico. ¿Ves eso? Este de ahí. Es el peri. Así que siéntelo. Se trata de la aorta. Allí vena cava, muy bien. Es solo una bonita, pequeña en su aorta, ¿verdad? Se sientan uno al lado del otro. Así que estoy debajo del duodeno, debajo de un montón de cosas. Así que estoy tratando de encontrar dónde está la SMA. Entonces, ¿utiliza la SMA como un punto de referencia a la izquierda de la SMA? Bueno, estoy tratando de encontrar la AME porque si siento que el tumor la invade a su alrededor, entonces sé que no es resecable. Así que este es uno de esos momentos en los que puedes sentir, pero realmente no lo siento demasiado bien. Así que lo siento mucho por aquí. ¿Es la SMA de allí? Sí, así que pon tu mano debajo. Vamos a seguir movilizándonos. Va a estar un poco más lejos de lo que crees. Y lo sentirás anterior. Sí, eso es lo que estoy tratando de sentir. Es posible que tengas que acercarte más a mí, incluso. Porque viene así. La SMA se presenta de esta manera. Acércate un poco más. No, no, acércate un poco más. Sí, quiero conseguir algo de esto. Esto es todo lo de los ganglios linfáticos, sí. Está bien, bien. Para que sepamos que es resecable. ¿Qué tal si metes la mano entre la vena porta y la cabeza? Oh, lo haremos. Lo haremos. Así que eso es lo primero, ¿verdad? Así que movilizamos esto. El duodeno está aquí ahora, ¿verdad? Así que vamos a quitar este epiplón para que podamos encontrar esas cosas allí, pero vamos a hacer un poco más. Superior. Un poco más arriba. ¿Más arriba? Sí. Sí, ahí mismo. Justo ahí. Ve hacia ti a lo largo de esa línea. Sigan adelante, tenemos que entrar en ese espacio. Y hacia ti. Probablemente se trate de cólicos medios. Esto también es cólico medio. Sí, creo que sí. Abramos esto aquí. Tranquilo. Bien. Por lo tanto, estas son adherencias en el estómago a lo largo del mesenterio del colon. Bien. Vamos a por esta cosa que está sangrando. Es probablemente el otro lado de ese barco. Bien. La LigaSure. Sí. Consigue este pequeño puente aquí. Bien. Eso es píloro. Allá estamos. Así que voy a concentrarme allí arriba. Hay un montón de formas de entrar en la búsqueda de los cólicos del medio. Así que este es solo uno de ellos. Solo ve a la derecha en mi dedo. Allí hay una embarcación. Estoy tratando de mantenerte no demasiado cerca allí. Espera eso un segundo para mí. Sí, probablemente sea gastroepiploico. Semejante páncreas. Ven por aquí un poquito más con tu LigaSure. Muy bien. ¿Vas a encontrar cólicos medios en este momento? Sí, va a estar aquí. ¿Te detienes y buscas la carpa? Sí, si no puedes decirlo, puedes mirar de este lado. Lo que suelo hacer es, ¿ves esa nave ahí? Así que yo seguiría esa. ¿Tienes un Metz por segundo para mí? Déjame mostrarte, ¿los largos? Sí, mírame meterme en ello. Sí. Sí, aguanta eso. Muy bien, déjame ver algo. Déjame ver dónde está el páncreas. Así que justo en el borde del páncreas también. Está justo ahí, ¿verdad? Sí, está muy cerca. Déjame ver el Bovie por un segundo. Ahora se puede sentir el páncreas y veo grandes vasos aquí, pero no puedo llegar allí. Así que el páncreas está justo aquí, ¿verdad? Sí. ¿Puedes sentir el borde? Sí, creo que sí. Yo también lo estoy sintiendo. Sí, así que el borde está ahí. De hecho, se reduce un poco aquí. Aquí abajo, ¿verdad? Sí. Se mantiene, cambia, sí, no es como un... Bovie estas cosas. Ahí hay un gran nodo. Estuve a punto de tener uno. Sí. ¿Tienes un maleable del Bookwalter? Este es el mesenterio del colon transverso que desciende. Así que seguimos esto y encontramos esta vasija aquí, así que fuimos al otro lado y encontramos esta vasija aquí. Así que esta es la vena mesentérica superior allí. Por lo tanto, deberíamos ser capaces de permanecer por delante de ella hasta la vena porta. Realmente no debería haber ramas porque la mayoría de las ramas se desprenden hacia los lados. ¿Está eso aquí? Sí. ¿Ves eso? Sí, siempre es grande allí. Eso podría ser positivo porque se ve un poco apagado, pero siempre es un gran nodo a lo largo de la arteria hepática. Pero ahí es donde suele entrar la vena porta. Y este es su páncreas.

CAPÍTULO 3

Así que no quieres entrar en el hígado, ¿verdad? Lo único que quieres es quitarte este peritoneo. Así que si entras así, vas a entrar directamente en el hígado, lo cual hice un poco, ¿ves? Solo quieres entrar en el peritoneo, como lo haces normalmente. ¿Y luego despegarlo? Sí. ¿Ves cómo es así? No tienes que entrar en eso. Solo tienes que atravesar esa primera capa del peritoneo y luego deberías estar bien. No, todavía lo estás haciendo. Ve a la derecha aquí. Ahí lo tienes, ¿ves? Sí, porque esa es la ventaja. Derecha. Mantente alejado, mira, esto es toda la cápsula de hígado que se está desgarrando. Justo aquí arriba. No, quiero decir que estás bien si vienes por aquí. Ahora, una tendencia con estos es querer seguir viajando de esta manera. Así es como te metes en problemas. Por lo tanto, ayuda si marchas todo el camino hacia abajo. Sí, al final vuelves a subir y dar vueltas. Está aquí arriba. Sigue. No, creo que está justo aquí. Creo que sería por aquí un poquito. Derecha. Bien. Bien. Cuidado por aquí. Solo tienes que obtener el peritoneo ahora. Así que todo esto debería poder desaparecer. ¿Ven?, porque este es el conducto allí. Eso está justo ahí. Sí. Ya veo. Baja. Sí. ¿Alguna vez tomas la arteria primero antes de comenzar a hacer esto? Bueno, esto, vamos a tomar la arteria de todos modos. No, lo sé. Primero, vamos a ir, y luego vamos a extirpar el conducto cístico hasta el conducto biliar. No, supongo que mi pregunta es, ¿alguna vez tomas la arteria antes de empezar a bajar la vesícula biliar, la arteria quística? Oh, depende. Tenemos que bajar este peritoneo. Yo lo llevaría un poco más abajo. Solo el peritoneo. Está bien, porque creo que ese es el conducto allí, ¿verdad?, así que tienes que quitar todo eso. Y el clip, por favor. Solo abre eso.

CAPÍTULO 4

Este es el epiplón menor que estamos incitando, ¿verdad?, así que de esta manera podemos entrar en el... Consigue ese pequeño sangrado. Sigue viniendo por aquí un poco. Así que puedes ver todo de esta manera. Muy bien, ahora todo esto es a través del epiplón menor. Estoy tirando del estómago hacia abajo, por eso podemos ver todo. Porque ahí es donde está el páncreas, en ese lugar. Ahí está eso. Así que estoy alrededor de todo esto. Así que... Eso es todo... Está aquí. Bien. Puedes tomar todo eso. ¿Tienes DeBakeys? Así que lo que quiero que hagas es que pases por todo este peritoneo. ¿Solo para anotarlo? ¿Está ella bien? Sí. Su presión es un poco más alta. Allí hay un conducto biliar, así que pasa por eso. Sí, estos son todos los linfáticos que queremos sacar aquí. Así que quédate ahí arriba, sí. Bien. Espera. Todo eso se va a ir. Va a haber pequeñas embarcaciones y todo eso. Bien. Ahí está la arteria. Vamos a querer llevar esto con nosotros eventualmente, así que probablemente lo llevaremos. Tal vez el nodo de ahí abajo, ¿verdad? El nodo. Así que vamos a volver. Adelante, eso podría sangrar. Pasa por aquí, así. Aquí tienes. Whoa. Whoa. Whoa. La arteria hepática está debajo de esto aquí, así que ten cuidado. Déjame ver. Bien. Bien. Bien. Muy bien, eso es un poco mejor. Así que lo que queremos hacer es subir de esa manera. Schnidt. ¿Dónde se ve el conducto biliar? El conducto biliar está aquí. Derecha. No sé si el borde está ahí. Puede que no lo sea. Bueno, no estoy seguro. Cierto, pero es por eso que seguiría quitando este peritoneo. Solo sigue inventando eso. Solo un poco más. Está bien, bien. Muy bien, esta es la arteria de aquí, que tenemos que limpiar un poquito porque tenemos que ser capaces de ver el gastroduodenal. ¿Qué es eso? Siéntelo. Muy bien. De aquí se ha ido, de esa manera. Esa es la porta hepatis. La arteria hepática derecha va anterior, medial, lateral o posterior a las vías biliares comunes, o debería decir al conducto hepático. ¿Justo aquí? Divide. Divide. Y luego el conducto común es así. Va por encima. Bien. Eso es la mayoría de las veces, pero puedes tener una anatomía aberrante, por lo que siempre me siento debajo. ¿Qué estoy sintiendo cuando me siento por debajo? Un pulso. ¿Sabes por qué estoy sintiendo el pulso posterior al porta? Para reemplazar el... Derecha. Sí. Muy bien, aquí está el cruce. Así que por lo general ahí es donde quieres llevar, es a algún lugar allí. Espera. Entonces, solo quiero ver el cruce. ¿Entonces el cruce está justo aquí? En algún lugar de ahí, sí. No se ve exactamente, pero estoy tratando de hacerlo lo mejor que puedo. Saca un poco más de esto también. Sí, hay una vasija allí. Adelante. Bien, entonces, ¿a dónde vamos a llevar a este tonto? Muy bien, así que esto viene aquí de esa manera. ¿Y este de aquí? Sí, tenemos que tener cuidado de este lado. Correcto, tienes que tener cuidado de ese lado porque no sabes dónde podría ser la vena porta más lateral de lo que piensas y esas cosas. Ese es siempre el problema más grande, por eso siempre tengo mi mano de vuelta aquí. Estoy sintiendo y quiero ver a dónde va eso. Mantente más alto. Superior. Vamos a ver si podemos derribar todo esto con esto. Así que ese es el borde inferior de la misma. ¿El borde inferior del conducto? Sí. Aquí mismo. Sí. Derecha. Eso creo. ¿Puede Bovie lo que tienes. Bien. ¿Listo para ver lo que estamos viendo? Así que esta es nuestra arteria aquí. Ese es nuestro conducto biliar, que es enorme debido a la obstrucción. Este es el conducto cístico que entra en el conducto biliar aquí. Estos son estos ganglios linfáticos en los que hemos estado trabajando aquí, estamos sacando con nuestro espécimen. Bueno, vamos a hacer un transecto, vamos a hacer un transecto. A la derecha, y luego verlo debajo. El conducto biliar, verlo por debajo y luego podríamos seguirlo. También podríamos encontrarlo por aquí. Pero aún no hemos llegado a ese punto. Pegajoso. ¿Es eso lo habitual? Solo por la inflamación del stent y todo. Es un conducto grande. Grande. Siga recto. Sigue. Muy bien. Espera. Bien. Está bien, bien. Bien. Y de esta manera. Se puede sentir el stent allí. Hasta aquí. ¿Aquí? Sí. Está bien, detente. ¿Puedes poner una puntada, poner un Prolene en cada lado ahora? Uno por aquí y otro por acá. ¿Arriba y abajo? Sí. Solo lo estamos etiquetando, sí. Ni siquiera tienes que atarlo. ¿Tijera hemostática? Sigue. Profundiza, pero ten cuidado porque aún no sabemos dónde está la vena portal. Solo un poco más. Está bien, bien. Probablemente va a estar muy lejos y más medial de donde estamos. Preferiría no hacerlo... Derecha. Y de este lado. Adelante. Usando coag, ¿verdad? Sí. Bien. Bien, ¿ves el stent justo ahí? Sigue. Y luego, justo aquí. No sé hasta dónde llegamos. Solo de mi lado primero. ¿Justo aquí? Sí. Porque todavía no estoy del otro lado. Está bien, bien. Ahí está la vena de portal. ¿Puedes verlo? Sí. ¿Estamos al borde de ello? Sí. Justo ahí. Adelante. ¿Ahora? Sí, pero no me toques. Sí. Vaya, ves la vena, ¿verdad? Sí, lo veo. Bien. Bien. Así que estamos quitando todos los ganglios linfáticos de la vena porta lateralmente y después de ella. Bien, aquí hay un conducto biliar. Muy bien, estos son todos estos ganglios linfáticos que están aquí. Este es el conducto biliar aquí. Así que aquí está nuestra arteria. A continuación, solo estamos tratando de encontrar la arteria gastroduodenal. Y una vez que lo encontremos, lo ataremos y entonces deberíamos estar mirando justo en la parte superior de la vena porta. Y por lo general, a veces hay dos ramas que se desprenden de esta cosa. ¿En serio? Sí. Parece que tal vez hay algo allí. Sí, no creo que haya nada en esto. Esto debería ser capaz de bajar. Esta es la arteria hepática aquí. Este es el conducto biliar que ya hemos atravesado. Y esta es probablemente la arteria gastroduodenal de aquí. Ahí está saliendo eso, vamos a probarlo, pero luego está esta vena aberrante que está aquí. ¿Estás en el plexo solar en este momento? Quiero decir, ¿en el celíaco? No. No. No. No. Eso es por aquí. Así que el hepático se desprende de eso aquí. Así que esto es solo una rama que se desprende de él. Pero la vena porta, esto se encuentra justo debajo de eso. Tenemos que quitarnos todo eso. Y todo este otro tejido son todos ganglios linfáticos que estamos arrancando, que tenemos que derribar. Bien. Muy bien, entonces tienes que sujetar esto porque queremos asegurarnos de que no vamos a tener una arteria hepática real. Así que lo sujetas para asegurarte de que estás bien. Así que eso siempre le causa una lesión, lo que siempre me pone un poco nervioso. Deberías tomar un circuito de embarcación, de verdad. Wow, eso es realmente simple, pero es una idea realmente genial. Lo sé. Siéntelo y asegúrate de que todavía tenemos pulso. Sí, todavía hay pulso. Muy bien. ¿Puedes sostener el instrumento por mí? ¿Lo tienes? Sí, lo tengo. Bien. Ese está por el estómago. Sí, solo para hacer algo, hacer algún progreso.

CAPÍTULO 5

Entonces, ¿dónde está nuestro píloro? Aquí. Sí. Tampoco tienes que conseguirlo todo de una sola vez. Toma menos. Toma menos, sí. Ese es el píloro. Así que hay dos formas de hacer esto. Se puede hacer una conservación pilórica o no. Algunas personas incluso sacan todo el antro también. Yo no hago eso. También puedes conectar el páncreas al estómago cuando realices la reconstrucción. De vez en cuando, algunas personas lo hacen. Entonces, de este lado, ¿dónde está de nuevo ese píloro? Porque me engañaron antes de allí. Quiero decir, ese es el portal, ¿no es así, la vena porta? Bueno, todo esto es difícil, a menos que se trate de páncreas sentado encima. Esto es todo páncreas y simplemente acostado encima. Eso es un poco delgado. Puedo hacer pasar a un Metz por eso. Sí. Pasa por eso. ¿Un Metz, por favor? ¿Ven?, la vena porta está justo debajo de esto. Solo corta eso. Metz. Este es el píloro. Sí, el píloro está aquí, ¿verdad? Sí. De acuerdo, es posible que necesite una recarga. ¿Te refieres a los estudios con nuestros pacientes? Sí. Ve de tu lado un poco. Sí. Sí. Y para que nos hiciera saber lo que estaba pasando allí en el día, porque estaremos aquí por un buen tiempo.

CAPÍTULO 6

Así que vamos a ir... Así que estás como 10 o 15 más allá del ligamento. ¿Es eso lo que estás tratando de hacer? Sí, bueno, vamos a anotar algo de eso antes de dividirlo. Entonces, ¿sabes dónde encontrar ligamento o Treitz? ¿Cómo encontrarlo? -Sí. ¿Sabes dónde encontrarlo? Solo tienes que encontrar el... Sí, podrías hacer eso. Voltea el colon transverso. Y es el único bucle del intestino que va a dar vueltas. Voltear. Ella está justo aquí. ¿Así que quieres tomar algo de eso primero antes de que lo dividimos? DeBakey. Muy bien, vamos a dividirlo. ¿Es eso correcto? Justo en la pared intestinal. De esta manera no nos encontramos con nada importante. Toma uno más. Uno más debería hacerlo. Bien. Bien. Tú sostienes eso. ¿Cómo está? Bien. Gracias. ¿Ves el asa del intestino? Bien. Esto es todo el material del mesenterio, por lo que este material sangrará. Si nos alejamos demasiado de esto, te encuentras con el... ¿Demasiado lejos del propio intestino? Sí, nos vamos a topar con el IMV. Conecta tus puntos. Este es el peritoneo. Bien. Consigue tu LigaSure en ese material, o puedes conseguir ese material de nuestro lado. Solo el peritoneo. Está bien, no profundices. Solo consigue esas cosas. Bien. Ahora ve aquí abajo. Está bien, bien. Eso es el páncreas, tal vez. Anímate, hazte ya con tu LigaSure. Permanezca justo en el intestino. ¿Ven?, yo lo habría volteado al revés, ¿verdad? Estaba pensando porque va de la mano con el... Bien, vamos a por esto. Bovie esas cosas. Cuidado de no llorar allí. Justo aquí, está bien, porque va a sangrar allí, está bien. Bien. Aquí abajo un poquito más. Muy bien, bien. Volvamos por aquí. ¿Qué es esto que ustedes están movilizando en este momento? Así que este es el duodeno. Lo tomamos del ligamento de Treitz y lo estamos moviendo desde el ligamento de Treitz pasando por debajo de los vasos mesentéricos superiores y llevándolo al otro lado. Eso podría sangrar. Un poco de eso. Sí. Está bien. Bien. Anímate a conseguir tu LigaSure en eso. Creo que trabajaré en esto primero. Sí, creo que eso es lo que sugerí. Acércate a mí si puedes, sí. Sí, sí, justo ahí. Bien. Esto se puede Bovie. ¿Tú crees? Sí, creo que sí. ¿Es ese el barco allí? Solo un poco de esto. Muy bien. Muy bien, deberíamos ser capaces de balancearlo todo por debajo ahora. Muy bien, a ver si puedes sacarlo adelante. Probablemente hicimos demasiado. No tuvimos que hacer mucho de este lado. El espaciado, así que solo intentas empujarlo, ¿verdad? Solo empújalo. Sí. Todo el camino hasta el otro lado. Así que tienes que sentirte desde este lado, sin embargo. Acércate. Sin embargo, no estoy seguro de seguirlo. Está bien. Muy bien. Eso es bastante bueno. Sí, así que todavía tenemos... Sí. No. No. No. Está bien. Está bien. Está bien, sí. Es fácil. ¿Tienes un maleable? ¿Sabes qué?, ¿qué tal un ángulo recto corto en su lugar, sí? Así que esto es el páncreas. Por lo general, es de un color diferente, pero el de ella es bastante graso. Así que vamos a dividir esto en un segundo y luego debajo de esto está la vena súper mesentérica y aquí está la vena porta. Así que debajo, todo. Lo tengo. Vaya, mira eso. Así que vamos a dividir esto y luego se abrirá todo y luego quitaremos el páncreas y el proceso uncinado, y ese será nuestro espécimen.

CAPÍTULO 7

Dividimos el conducto intestinal. Dividimos el estómago. Dividimos el intestino delgado. Así que todo lo que nos queda es el páncreas. Todavía puede retroceder en este momento. Cierto, pero una vez hecho esto, tienes que hacer todo. Sí. Así que toma un gran pedazo aquí, todo esto. Todo, incluso el conducto. Justo abajo. Sí. Un gran bocado. Puedes atarlo. Átalo porque también hay un barco allí. Entonces, ¿tenemos que tomarlo desde el otro lado? Sí, la mayoría de las veces. Cuidado, se va a romper, así que no querrás hacerlo demasiado fuerte. Sí, así que ese va a ser un poco más difícil, ¿verdad? Correcto. Porque tienes todas esas cosas allí. Sí, porque no puedo ver lo que está claro. ¿Tienes un Schnidt? ¿Otro Schnidt? Sí, simplemente lo aceptaremos. Así que vas a tomar todas estas cosas aquí. ¿Sabes a lo que me refiero? Sí. Está bien, eso es todo. Sí, toma todo esto y sal a la luz, pero no quieres que te salga la vena por debajo. Bovie. ¿Frotarlo y luego tomarlo bruscamente? No, simplemente tómalo. ¿O te lo llevas todo? Cuando llegues al conducto, nosotros... Solo tienes que ir. Todo esto sangra como un fregadero, así que tienes que ir derecho todo el camino. Adelante. Entiéndelo. Solo Bovie. Si esto sangra como un fregadero. Sí. Sigue. Bien. No lo dejes solo porque ahora no sé dónde está el conducto. Sí, no tengo ni idea. Toma, sostén esto. Así que todo esto tiene que desaparecer. ¿Puedo usar LigaSure? Sí. Espera, quedémonos... Mira, es demasiado grueso para hacerlo... Entonces, si haces eso, tendrías que ir, como en esta dirección en lugar de hacia abajo porque de esta manera es demasiado grueso. Si lo haces al revés, no lo es. Está bien, sí. Lo siento, no pensé que hubiera una apertura allí. Sí, está justo ahí. ¿Lo es? Sí, lo veo. Ves por dónde sale. Sí. Esta es la vena mesentérica superior, la vena porta. Esto se corta en el páncreas. Bien. Oh, así que ahora estás por debajo. Sí. Y esta vena esplénica está justo aquí. Creo que estoy tirando justo ahí, ¿verdad? Sí. Eso va a ser esplénico, portal. Así que esto generalmente se reduce. De hecho, ahora eso se parece al páncreas. Sí, eso es el páncreas. Parece la consistencia correcta. Estas cosas tenemos que tomarlas lentamente. Y siempre hay cosas en él. Bien. Sí. ¿Con la LigaSure? Por lo general, hago lo que había hecho antes de romperlo. Mantente cerca de ti. Así que mira, no hay mucho. De vez en cuando consigues algo. Y el edema realmente ayuda. Venga, sí. Muy bien. Así que parte del problema con estas cosas aquí es... Donde está el uncinado. ¿No es eso lo que es esto aquí abajo? No. No. Todo esto es retroperitoneal. Adelante. Sí. No profundices demasiado. Mira, trata de no profundizar demasiado porque es más superficial. Sí. Sí. Cuidadoso. No. No, estás bien. Simplemente lo cortas. No hay nada en eso, ¿verdad? Así que no tienes que... Bien. Estoy tratando de sacar la parte retroperitoneal porque ahí es donde van a obtener todos los ganglios linfáticos. Bien. Muy bien. Solo Bovie allí. Y vamos a meter estas ramitas aquí. Estos grandes y viejos linfáticos. Veamos dónde estamos de este lado. Muy bien, todavía no hemos dividido eso. Casi, pero no del todo. Puede que haya algo en esto. ¿Quieres hacer LigaSure eso? no, solo Bovie lentamente porque creo que sea lo que sea, podría estar debajo de él. Ahí está. Que se puede LigaSure. Va a ser difícil porque va a ser endeble, así que trata de no romperlo. Simplemente vas directamente hacia abajo y te mantienes alejado de la vena. ¿Ves la veta? Sí, la vena está ahí. Sí, aléjate más de eso. Sal más de eso. Sí. Es posible que tengamos que hacerlo ahora. Sí. Cortando eso, ¿verdad? ¿Deberíamos apagarlo ahora? Estoy tratando de averiguar dónde está la arteria. Tenemos un poco de trabajo arriba. Aquí, casi hemos terminado. Muy bien, así que yo... Está bien. Sí. Mantente alejado de la vena. ¿Ves la veta? Sí. Está bien, solo quiero asegurarme. Bien, ahí está la vena aquí. Solo sigue rodando. Eso podría ser una rama aquí. ¿Te lo haces rodar? Sí rueda. ¿No eres propenso a romper cosas al hacer eso? Bueno, sí. Sabes que no debes hacerlo. Hay que tratar de no hacerlo. Bien. ¿Ven?, aquí hay una rama de algo aquí. Un poco de Bovie allí. Bien. ¿Bovie? Veamos. Por lo tanto, me mantengo alejado de estas cosas en caso de que sea una rama. Tengo un poco de... ¿Te refieres a mantenerte alejado de la vena? La vena. Sí, sí. Te quedas más cerca del lado del espécimen. Sí. Así que en caso de que me meta en problemas, tengo algo a lo que agarrarme. Vamos a ver si podemos ver algo. ¿Ves estas cosas aquí? Sí, no está claro. Sí, esa no es la vena, ¿verdad? No. ¿Solo pasar por el espécimen? Sí. ¿Esto, aquí? Voy a ir de allá para allá, pero ahí es donde está la veta. Derecha. Así que estas cosas de aquí. Me quedo con esto aquí. Sí. Bien. Espera. Va a ser una rama, tal vez. ¿Ven?, si esta fuera otra embarcación, yo como que la tiraría hacia un lado. Pues puedes. ¿Sí? Sin embargo, no tomaría pequeños bocados con él. No, puedes dar un gran bocado como cualquier vena grande. Sí. Sí. Bovie esto. Entonces, ¿a dónde vas? Estoy corriendo de aquí para acá. Sí. Bien. Bovie. El otro lado va a sangrar. ¿El otro lado? Mi lado. Sí. ¿Es esta su manera de animarnos a tener éxito... No. ¿O simplemente porque no hay suficiente espacio? Sí, no hay suficiente espacio. Podríamos haberlo empatado si... Esto no va a funcionar, te lo voy a decir ahora mismo. ¿Ver? Muy bien. Adelante. Consigue tu LigaSure. ¿La gran LigaSure? De hecho, haré que el pequeño se arrepienta. Así que conseguí esto. Adelante. Sí, llévalo allí mismo. Bien. Bien. Sí, ahí mismo. Bien. Perfecto, está bien. No hizo nada, desgarró. Bien. Bien. Así que quiero llegar hasta donde está la arteria. Así que ahora estamos muy cerca de eso. Bien. Consigue tu LigaSure. Encuéntrate con estas cosas. Está justo en la arteria aquí. ¿Y tu dedo está puesto? Esta es la arteria de aquí. Ya un poco más allá. Puedes ir así. Sí, ahí mismo. Tómalo. Sí. Sí, tómalo. Bien. Gracias. Solo quiero llevar todo el material hasta la arteria que estamos haciendo. Consigue tu LigaSure. Consigue el grande. Bien. No. No. No. Bajar. ¿Bajar? Sí. Sí, ahí mismo. Te has quitado la vena del camino, ¿verdad? Un momento. Whoa. Whoa. Whoa. Bien. Adelante. Puedo ir con tu dedo, ¿hasta aquí? Sí, podemos llegar un poco más alto. Sí, por encima de ella. Sí. Quiero conseguirlo todo. Sí, ahí mismo. Sí, tómalo. Tengo las arterias en mi mano. Esta es la arteria. Está ahí arriba. Correcto, esto es arteria. Sí. Muy bien. Así que queremos quedarnos. Sí, justo ahí. Sí, tómalo. Muy bien, duodeno. Vías biliares. Vesícula biliar. Estómago. Páncreas. Muy bien, ¿puedes poner una puntada Brian? Así es, llévanos a todos aquí. Aquí está, pon un punto. ¿Ves ese agujero? Sí. Ese es el conducto pancreático. Pon una puntada allí. Y decirles que, si podemos obtener un margen del conducto pancreático, sería genial. Adelante.

CAPÍTULO 8

Como pueden ver, esta es la veta aquí. Sí. Y esta es la arteria. Hay un gran pulso viejo en él aquí. Así que justo encima de él y realmente debajo de él. Ahí está el conducto. Sí. Bonito y grande. ¿Qué es el stent pancreático? Se trata de un stent que utilizan para los globos oculares. Eso es bastante bueno. ¿Lo es? Sí, en realidad es genial. Allí está la vena esplénica y aquí hay una pequeña rama, muy bien. Así que vas a ir del páncreas a serosa, básicamente. Páncreas a la - sí. Así que vas a hacer un par de estos y luego los atarás o los ajustarás... ¿Alguna vez has mojado el páncreas? Tengo. ¿Puedo tener un hemostático? Hay que tener cuidado porque el páncreas se va a desgarrar. Entonces, ¿dónde está mi conducto? Justo ahí. Aquí mismo, ¿verdad? ¿Así que solo estás pasando por el páncreas y cualquier cápsula que haya? Sí, quiero ir por este camino. Porque no quiero a) atrapar el conducto. Derecha. Y B... Aquí vamos. Esa es tu embarcación. Perfecto. Así que lo estoy haciendo como si lo estuviera enterrando. Sí. Y ahora mismo estoy haciendo una pared posterior para el conducto pancreático. Ni siquiera estoy haciendo el conducto en sí. Solo estoy haciendo páncreas a serosa del intestino. Bien, ahora si haces una anastomosis de dos capas. Pones cuatro en la pared del fondo, ¿verdad? Sí, suelo poner cuatro, pero... Entonces, cuando realmente estás haciendo la parte real de la anastomosis de la capa interna, ¿es cuando vas a usar tus bucles? Sí. Bien. Quiero decir, ahora los estoy usando ligeramente solo porque quiero ver dónde está realmente el conducto pancreático. Lo tengo. Solo asegúrate de que estén en orden. Sí, esa es esa. Esa es esa. Ese es ese y ese es ese, ¿verdad? Sí. Así que parece que, vamos a detenernos un poco en estos. Tira de esos dos y yo me detendré de estos. Esto salió. Eso funciona bien. Eso se ve bastante bien. Fresco. Muy bien. ¿Tienes DeBakeys? ¿Ustedes colocan estos stents en estas anastomosis? Sí, lo voy a hacer. Justo ahí, ¿ven el conducto pancreático? Sí, eso es en lo que tienes tus pastillas ahora mismo, ¿verdad? No. No, ahí mismo. Justo ahí. Eric lo hace. ¿Justo ahí? Justo ahí. Justo a dónde va esa camioneta. ¿Lo ves? Sí, podemos apreciarlo. Bien. ¿Aquí? Sí, en algún lugar de aquí. Schnidt. Ya estás dentro. Muy bien. Sí, lo hago solo para asegurarme. ¿De verdad coses en él? Sí. Con el chico con el que entreno le pongo un crómico, todo el contorno para que sepa que lo tiene. Así que vamos a atar estos. Bien. Así que ata este. Hazlo con cuidado para que no se rompa. Muy bien, déjalo ahí. Sujétalo en el intestino. Si puedes sostenerlo para mí de esa manera. De esta manera, no se está desgarrando. Tijera. Yo haré el otro adentro y luego tú haces el último afuera, ¿de acuerdo? Cosido bien. Bien. Sí. Tira ligeramente hacia ti. Sí. Sí, todos, nos ajustaremos, estos tienen que subir aquí ahora. Bien. Así que están fuera del camino. Así que voy a empezar a usar mis bucles aquí en un segundo. Se ve bien. Se ve bastante bien. ¿Puedo tener un punto, lo que tenemos, 5-0 o 4-0 PDS? Muy bien, me quedo con un 5-0 PDS. Bueno, tu conducto está justo ahí. De hecho, terminaron muy bien. Sí, ese soy yo tirando de él. Oh. Necesitaremos cinco de esos, ¿por favor? Vas a tratar de poner la sutura en el conducto, la aguja en el conducto, y luego salir hacia afuera en lugar de al revés, porque entonces puedes romper la mucosa, o puede que no te salga la mucosa. ¿Sabes a lo que me refiero? Entro así, lo que a veces lo hace más difícil. Esta es una de esas glándulas no fibróticas, ¿verdad? Sí. Succión. Tijera hemostática. Así que tu serosa entra a través del conducto. Intestino delgado. Mucosa. Mucosa. Y luego a través del conducto y luego a través del páncreas. Derecha. ¿Y le das un mordisco a la serosa cuando sales del páncreas? No sabría decirlo. No, no quería. Bien. Intenta hacer la pared posterior aquí. Voy a hacer esto. Así que hice el páncreas, la mucosa. Ahora voy a hacer la capa anterior. ¿Tienes un Vicryl 3-0? Gracias. Ahora me estoy tomando el pulso, está bien. Muy bien, eso es bueno. Así que esa es nuestra anastomosis. Bien. Muy bien, vamos a cambiar. Vas a cambiar, está bien. Sí. ¿No quieres hacerlo de la misma manera? No, solo hago una capa. Oh, está bien. Para este. ¿Entonces vamos a hacer la yeyunotomía y la proctectomía? Sí, y luego hacer uno, dos, tres, cuatro, cinco, y luego haremos lo anterior. Probablemente necesitaremos al menos nueve. ¿Y quieres hacer todo el grosor? Sí. Sí. Sí. Grandes bocados. Bocados enormes. Solo tienes que tener cuidado porque esta arteria, te apuesto a que está aquí de vuelta. Se está dividiendo y entrando allí. Así que, por lo general, no lo hago tan grande. Sin embargo, va a ser enorme. Lo sé. Casi puedes tener otro agujero. Sí. Eso es lo que estaba tratando de hacer en realidad. Eso debería ser lo suficientemente grande. Solo estoy protegiendo nuestro páncreas en este momento. Succión. ¿Por qué no haces golpes de derecha tú mismo? Porque iba a empezar por el final y luego trabajar hacia eso. Pero yo puedo hacer esto. Quiero decir, esto es fácil. Entra aquí, ¿verdad? Gran bocado. Más grande, está bien. Bien. No demasiada mucosa, eso es bueno. ¿Quieres menos mucosa? Está bien. Sí. ¿Más grande que eso? Sí, está bien. Está bien. ¿Tienes un buen bocado allí? No puedo decirlo. Tienes mucha mucosa. ¿Demasiada mucosa? Sí. Solo necesitas un poco, ¿verdad?, un poco de mechón. Sí. ¿Cuánta serosa obtuviste? Bien. ¿Quieres más que eso? Muy bien. Está bien. Un gran, enorme bocado. Enorme bocado. ¿Más que eso? Sí. Muy bien, eso es muy bueno. ¿Entonces ves la mucosa ahí? Sí, la mucosa está ahí. Sí, dale un gran bocado a Serosa. Aquí tienes. Genial. Sí, perfecto. Perfecto. No lo creo. Creo que viajé demasiado en eso, en el lado del intestino delgado. Y la succión, buena. Succión. Espera. ¿Tienes algo de mucosa ahí? No, no creo que lo haga. Está fruncido en esa esquina. Hay mucosa ahí abajo, pero en realidad puedo ver si la estoy teniendo. Tómalo y veamos. ¿Lo ves? Todavía no lo sé. Tira de él hacia arriba. Sí, lo tienes, ¿ves? Muy bien. Tienes de sobra. Muy bien. Allí. ¿Dónde está? ¿Cuál es ese? Espera. Muy bien. Creo que es cierto. Es posible que quiera matarme si descubre lo que está mal. Entonces la pregunta es ¿vamos a ir? ¿Retro o..? ¿Retrocólico? Supongo que sí. Sí. Hay mucha grasa para ir. Es mejor que ir hacia atrás. Bueno, sí, es más un disparo directo. Entonces, ¿qué vamos a hacer sobre...? Entonces, si esto se conecta con el conducto. No mucosidad. Sí, esto está claro. Aquí tienes. Ahora sabremos si se trata de una fuga pancreática de allí o de lo otro. No creo que eso haya sido nada, para ser honesto contigo. Tenemos un stent que funciona hasta el final. Es decir, el conducto pancreático. Así que podríamos hacer un agujero aquí. ¿Cuánto tiempo más estimaría? 45 minutos tal vez. Gracias. Sí. Solo un poco más. Bien. Muy bien, así que sostén eso. ¿Puedes sostener eso? Ahora mismo se va a ir. Así que lo que me gusta hacer es que después de hacer mi anastomosis, trato de clavar el estómago en el otro lado de ese mesenterio para que todo esté debajo. ¿Sabes a lo que me refiero? ¿Así que vamos a hacer esto a posteriori y vas a clavarle el estómago? Vamos a hacer esto posterior así. ¿Y luego vamos a clavarle el estómago aquí? Vamos a virar, traer el estómago, que tachemos porque es posterior y ya verán. Muy bien. Sostén el lugar donde vas a hacer la enterostomía. ¿Cómo estamos en la pared posterior del estómago? Muy bien, ¿a dónde vamos? ¿Qué camino toma? ¿Estamos retorcidos ahora? Ya veo. Muy bien. Esto es proximal. Muy bien. Muy bien. Así que sostenlo así. Bien, así es como lo quiero. Entonces, ¿dónde se va a hacer la enterotomía? Vamos... Bueno, tenemos un anti-mesentérico, así que va a ser... ¿Sabes que tienes que tener razón antimeentérica? Sí. De hecho, puedes tenerlo así y ponerlo un poco de este lado, ¿verdad?, porque quedará así. O lo pones así y lo pones allí, realmente no importa. Bien, aquí entonces. Sí. No importa. Allí se hace una pequeña enterotomía. Yo iría como algo así allí. Ve derecho, sí. Schnidt. ¿Te apuntas? Ahora dale un reparto. Al revés. Ahí mismo se ve bien. Justo donde está esa cosa. ¿Justo donde está la veta? Justo donde está ese nódulo, justo ahí. Simplemente abierto, todo el camino. Abrir. Abrir. Abrir. Muy bien. Bien. Grapadora. Whoa. Whoa. Whoa. Whoa. No. No. No. Sí, así. Y se empuja hacia adentro. Bien. Y estamos cerrados. No, no. Abrir. Sí. Trata de no abrir, cerrar, así que, ya sabes a lo que me refiero, abruptamente, está bien. Despacio. Sí. Muy bien, eso es mejor. Creo que es bastante bueno. Bien. Un par de Allises y un Babcock. No veo ninguno. Cualquier sangrado. La verdad es que no. ¿Cómo vamos a hacer esto, así o así? Probablemente me guste, porque esto parece fácil, pero creo que lo haremos de otra manera. Se supone que no deben ser largos. Pues no, la comida va por el otro lado, así que creo que podrías hacerlo de esta manera. Sí, la comida va por ese camino. Sí. No importa. De la forma que quieras hacerlo. ¿De qué manera quieres hacerlo? No, hazlo de esa manera. ¿Por aquí? Sí. Creo que va a ser más difícil meter el TA allí. Realmente no creo que vaya a ser difícil hacer el TA. No, creo que sería más fácil así. Llega hasta la esquina. La muy, muy esquina. Sí. ¿Justo ahí? Está bien. Esquina. Esquina. Consigue la esquina. Babcock. Consigue la serosa de ese lado, está bien. Sostén uno de estos para mí. Aquí vamos. Bien. Whoa. Whoa. Whoa. Tenemos que llevar eso más alto. Acércate mucho. Adelante, cerca. Sigue cerrando. Estoy justo por debajo del medio. Bien. Sí, adelante. Bien. Bien. Y ahora redujimos esto. A mí me gusta que sea al revés. Aquí vamos, ¿verdad? Así que es la pared posterior, ¿verdad? Así que ahora voy a levantar esto. Tira de estos dos extremos hacia afuera. Oh, está bien. Así que, básicamente, la anastomosis se sentará justo debajo, ¿verdad? Dicen así, ¿verdad?, y luego me pongo a hacer esto. Pega al estómago. Aquí vamos. Así que están en lados separados. Sí, así que pega eso. Cuidado con esa embarcación. De aquí para acá. Fresco. Genial, uno más en el medio porque este es un gran agujero. ¿Dónde? Aquí mismo. Sí. Aléjate de la anastomosis. Toma, sostén eso. Eh. Eh. Así que ustedes están haciendo algunas cosas ahora. ¿Es así? Sí. Acababa de cerrar el defecto. ¿Así que ustedes están cerrando? Bueno, estaremos en unos cinco minutos. Oh, está bien. Justo donde hicimos nuestra gastroyeyunostomía. Lo hicimos retrocólico, por lo que el yeyuno pasó por debajo y a través del mesenterio. Así que estoy terminando. Sí. ¿Tienes esos dos? ¿Tienes un Kocher? Dejémonos con eso. Sus costillas están aquí. Sí, está justo sobre el intestino. Tenemos que ir aquí. Este imbécil va a venir hasta allá. Y a ti te gusta tirar del Kocher para asegurarte de... Sobre la fascia, sí. Así que vamos a hacer algo aquí, creo. ¿Puedo tener otro Kocher? Sí, va a estar aquí mismo. Déjame verlo. Creo que esto es lo mejor que va a ser para nosotros. ¿Tienes un Schnidt? Así que vas a ir desde el otro extremo, hacia arriba. Sí, así que siente dónde están sus costillas. Mira dónde está el agujero. Asegúrate de que tenemos suficiente. Está cerca. Asegúrate de que tenemos suficiente fascia para cerrar y que no estamos justo en su costilla. Se recoge un poco. Solo quiero asegurarme... Incluso puedes subir aquí un poco. Sí, estoy justo aquí. Bien. ¿Tienes tijeras? Corte entre esos dos. ¿Ves eso? No. No. No. No. No. No. Oh, esto. Sí. Eso no habría sido bueno. Así que puedes sacar todo ese plástico que hay entre ellos. Un poco de astilla. Solo una astilla. No quieres meterte por debajo, ¿verdad?, porque el otro tubo está ahí. Sí. Muy bien. Lo suficientemente bueno. Vamos aquí. ¿Muy arriba? Bueno, no quiero ir... Bueno, porque aquí entonces atravesará y luego bajará a nuestra anastomosis, ¿verdad? Pues bien, la anastomosis ya está aquí. Puedo sentirlo. Está justo ahí. De esta manera, puedes simplemente empujarlo. ¿Esto va a ir directamente hacia abajo? Sí, y tenemos que asegurarnos de que sea así. ¿Llegará esto hasta aquí sin causar demasiados problemas para la anastomosis? Esa es la pregunta. Muy bien, adelante. Tenemos que hacerlo eventualmente. Sí, por ahí. Cuidado con esa embarcación. ¿Sobre allí? Sí. Sí, solo mete eso ahí. Está bien, eso es bueno. Te aferras a eso. Te diré cuándo de... Muy bien, empieza a ver si puedes pasarlo. Whoa. Whoa. Whoa. Whoa. Tira hacia atrás solo un pelo. Bien. Aguanta eso. Muy bien, adelante. Empújalo de nuevo. Bien. Perfecto. Perfecto. Sigue. Métete esa cosa. Dime cuando el globo haya pasado por el estómago. Ahí tenemos ese centro. Ya casi está ahí. Sí, solo ponlo ahí. Está ahí. ¿Lo es? Muy bien, llena tu globo. Esto es bueno. ¿Cuánto asciende? Los 10. Asegúrate de que no se mueva. Siente dónde está explotando. Lo estás haciendo. Está bien, está bien. Bien. ¿Cómo se ve? Eso es lo mejor que hay. Sí, se ve bien. ¿No hay nada intermedio en eso? No. Tenemos un poco de epiplón allí. Sí. Sí, cuando te detienes, no se va a quedar, sí. Sí. ¿Cómo es eso? Sí, está lleno muy bien. Muy bien. Bien. Bien. ¿Te enfrentas a ellos? Sí, a veces lo hago. De hecho, parece que se sienta bastante bien. Sí, esto es un poco apretado, pero creo que está bien. Preferiría que fuera... Sí, todavía puedo sentir el estómago. Sin embargo, creo que es tan bueno como va a ser. Derecha. Sí. ¿No? ¿Drena? Yo no lo creo, ¿y tú? ¿Cuál es la ventaja de poner un desagüe? Creo que la única ventaja es que sabríamos si hay una fuga y entonces sería una fuga controlada. Bien. Pero si tiene una fuga, siempre podemos drenarla después de esto. Empuja un poco de eso, me gusta eso. Muy bien.

CAPÍTULO 9

Un par de Kochers. no, no me gusta Kochers. ¿Tú no? No. ¿Puedo tener un PDS grande? Sin bucle, sí. Pequeño rico. Esa es su xifoides, así que asegúrate de saberlo. Sí, así que no lo tome. Ven aquí. Eso es xifoides. Así que vas a venir aquí. No. No. No. No lo entierres. ¿Ves a dónde vas? Vas justo aquí. Sí. ¿Qué hay dentro de un xifoides? Y te llevas un gran bocado. Simplemente no le pongas xifoides, está bien, eso dolerá. Es una cosa de dolor más que otra cosa, ¿verdad? Sí. ¿Vas a dejar algún desagüe? No, solía hacerlo. Solo recuerdo el servicio hepatobiliar como pasante. Se puede distinguir a los pacientes de Whipple solo por la cantidad de drenajes que tenían. Sí, solía ponerlos, pero luego simplemente comienzan, tal vez en realidad aumentan el riesgo de tener una fuga. Sí, obviamente siento que los desagües pueden propagarse más que cualquier otra cosa. Sí. O si tienes una fuga, la empeora porque la estás chupando. Correcto, correcto. Oh, realmente, nunca pensé en eso. ¿Puedo ver lo que tienes aquí? Mira, tenemos más fascia en ese lado que en este lado, ¿verdad? Observe qué tan cerca están estas suturas en comparación con esas suturas. Así que cada vez que haces algo así, sigues creando el problema y lo empeora. Así que intenta cruzar en línea recta. Arrepentido. No, es bueno. ¿Ven?, eso es al otro lado de la derecha. Mira, eso fue al principio, iba a ser así y íbamos a tener una brecha más grande. Bien, ahora lo invierto, pero todavía tenemos mucha fascia de su lado. Sí. Sí. Aquí vamos. Muy bien. Gracias, voy a dictar. Gracias. Gracias, buen trabajo.