अग्न्याशय के कार्सिनोमा के लिए व्हिपल प्रक्रिया

अध्याय 1

तो तुम ऊपर जाते हो। बस एक सेकंड वहाँ रुकें। आइए देखें कि क्या हम - हम क्या कर सकते हैं। चलो प्रावरणी प्राप्त करते हैं। अभी भी, लोग इतनी सारी चीजें लैप्रोस्कोपिक रूप से कर रहे हैं, कि निवासी, जब वे प्रशिक्षण से बाहर निकलते हैं, तो कुछ मामलों के साथ, यह नहीं जानते कि कुछ चीजें कैसे खुली हैं। आपको अपने बाएं हाथ का भी उपयोग करना होगा, हाँ। यह थोड़ा कठिन है, मुझे पता है। वह ठीक है। बस यहाँ जाओ क्योंकि फाल्सीफॉर्म वहीं होना चाहिए। तो पेरिटोनियल सतह, बाकी पेरिटोनियल सतह। ठीक है, अब थोड़ा करीब आओ। अपनी कैंची को और खोलें। तुम वहाँ जाओ। ठीक है। ठीक है, मुझे नहीं लगता कि हमें इसे और नीचे ले जाना है। यह सब ओमेंटम है। यह सिर्फ वापसी के लिए है। ठीक है, वहाँ ओमेंटम प्राप्त करें। बस इतना ही, हाँ। मैं बस इस ओमेंटम को बंद करना चाहता हूं। वहां, यह सब प्राप्त करें। यह पेट की दीवार पर फाल्क है। यह प्रीपेरिटोनियल सामान है, मेरा विश्वास करो। मैंने कई बार यह गलती की। देखो, यह सब वह जगह है जहाँ मैं जाता हूँ। बस इसके माध्यम से सही आओ। हाँ, यह गलत विमान है। देखें कि यह इस तरह कैसे नीचे आता है? हाँ। मेरा मतलब है, यह वास्तव में नहीं दिखता है ... नहीं। यह सिर्फ इसलिए है क्योंकि मैंने इसे किया है। और यह एक में फंस गया है - यहीं। तो बस इस पार आओ। चलो इसे अपने मेट्ज़ के साथ नीचे लाएं। मेरे नीचे लूप देखें। ठीक। इसलिए मैं हमेशा इस जगह को देखता हूं। क्या आप नोड्स की तलाश कर रहे हैं? नहीं, मैं रेट्रोपरिटोनियल स्पेस की तलाश में हूं। 'क्योंकि यह वह जगह है जहां ट्यूमर के माध्यम से नष्ट होने जा रहा है, इस स्थान पर कई बार सही है। और यह ठीक दिखता है। ठीक है, तो अग्न्याशय यहीं से आता है और आप वास्तव में यहाँ से ट्यूमर का क्षरण कर सकते हैं, और यह हमें कभी-कभी रोक देगा। देखें, यहाँ SMA वहीं है। यह हमें ट्यूमर को बाहर निकालने से रोक देगा। ट्यूमर यहाँ ठीक है, है ना? हां, लेकिन आमतौर पर, कई बार आप इस डिंपल को देखेंगे जहां आप ट्यूमर को मिटते हुए देखेंगे। फिर बिल्ली पहले से ही बाहर है और आप इसे हटाने में सक्षम नहीं होंगे। यह उन जगहों में से एक है जिन्हें आप महसूस करेंगे। तो, ठीक है, चलो बुकी को अंदर लाते हैं। यह अच्छा है, बस इसे सभी तरह से कस लें। चलो देखते हैं, आपका फाल्सीफॉर्म कहां है? रोकना। ठीक है, चलो यह सब वसा उतार दें। ऐसा मैं इसलिए करता हूं क्योंकि यह सामान रास्ते में आता है। ओह, 'क्योंकि यह रास्ते में हो जाता है? हाँ, वसा। कभी-कभी यह होना अच्छा होता है, लेकिन कई बार यह बस रास्ते में आ जाएगा। इसे संभालें। हाँ। बिलकुल ठीक। और बस इसे थोड़ा और नीचे ले जाएं। ठीक है, इसलिए हम जिगर को चीरते नहीं हैं। यह क्या है? परिशिष्ट। परिशिष्ट, है ना? बृहदंत्र। यकृत लचीलापन। यकृत फ्लेक्सर के नीचे यह क्या है? बृहदान्त्र यकृत लचीलापन है। तो यकृत लचीलापन। बृहदान्त्र। ठीक है, तो ग्रहणी। ठीक है, आपको यहाँ ग्रहणी पर सही होना चाहिए। दाएँ? आप बस रहना चाहते हैं - वहां आप जाते हैं। बिलकुल ठीक। चलो इसके साथ इस तरह आते हैं। ग्रहणी देखें? हाँ। यह यहां से शुरू होता है और यहां से होकर आता है। हाँ, इसे ऊपर उठाओ। इसे और ऊपर उठाएं, ठीक है, क्योंकि आप सही तरीके से जाने वाले हैं। मेरे करीब आओ। यहाँ करीब? हाँ। यदि आप इसे ऊपर नहीं उठाते हैं तो आप कावा के माध्यम से सही जाने वाले हैं। तो हम अब ग्रहणी को कोचराइज़ कर रहे हैं। यह एक रेट्रोपरिटोनियल संरचना है। ठीक है, हम उन अनुलग्नकों को हटा रहे हैं। सावधान। सावधान। आप कावा पर जहाजों को वहीं से आते हुए देखते हैं? बस सावधान रहें। चलो उस चूसने वाले को नहीं मिलता है। क्षमा करें। कितनी बार जब आप आते हैं और कैंसर के मामले में ऐसा करने की कोशिश करते हैं तो क्या यह वास्तव में अटक गया है? समय की एक अच्छी संख्या। तो सिर्फ वहां अपना हाथ नहीं मिल रहा है? हाँ तुम कर सकते हो। तुमसे हो सकता है। कभी-कभी यह दूसरों की तुलना में अधिक अटक जाता है। यदि यह एक uncinate प्रक्रिया द्रव्यमान है। अगर यह एक... बिलकुल ठीक। अच्छा।

अध्याय 2

ठीक। हम पहले से ही महाधमनी से सभी तरह से कर रहे हैं। देखना। स्‍पर्श। पहले से? ऐसा महसूस करते हैं? वाह-वाह। यह एक पेरियाओर्टिक नोड है। वह देखो? यह वहीं है। पेरी है। तो एक महसूस करें। यह महाधमनी है। वेना कावा वहाँ, ठीक है। यह सिर्फ एक अच्छा है, उसकी महाधमनी पर छोटा है, ठीक है। वे एक दूसरे के ठीक बगल में बैठते हैं। तो मैं ग्रहणी के नीचे हूं, सामान के एक गुच्छा के नीचे। इसलिए मैं यह पता लगाने की कोशिश कर रहा हूं कि एसएमए कहां है। तो आप एसएमए के बाईं ओर एक मील का पत्थर के रूप में एसएमए का उपयोग करते हैं? खैर, मैं एसएमए खोजने की कोशिश कर रहा हूं क्योंकि अगर मुझे लगता है कि ट्यूमर इसके चारों ओर अतिक्रमण कर रहा है, तो मुझे पता है कि यह गैर-पुनरावर्ती है। तो यह उन समयों में से एक है जब आप महसूस कर सकते हैं, लेकिन मुझे वास्तव में यह बहुत अच्छा नहीं लगता। इसलिए मैं इसे यहां महसूस करता हूं। क्या वह एसएमए वहीं है? हाँ, तो अपना हाथ नीचे रखो। हम लामबंद होते रहेंगे। यह आपके विचार से थोड़ा आगे होने जा रहा है। और आप इसे पूर्वकाल महसूस करेंगे। हाँ, यही वह है जो मैं महसूस करने की कोशिश कर रहा हूं। आपको मेरी ओर और भी आना पड़ सकता है। 'क्योंकि यह इस तरह आता है। एसएमए इस तरह से आता है। थोड़ा करीब जाओ। नहीं, नहीं, थोड़ा करीब जाओ। हाँ, मैं इस सामान में से कुछ प्राप्त करना चाहते हैं। यह सभी लिम्फ नोड सामान है, हाँ। हाँ अच्छा है। ताकि हम जान सकें कि यह पवित्र है। पोर्टल शिरा और सिर के बीच अपना हाथ पाने के बारे में क्या? ओह, हम करेंगे। हम करेंगे। तो यह पहली बात है, है ना। इसलिए हम इसे जुटाते हैं। ग्रहणी अब यहाँ खत्म हो गया है, ठीक है। तो हम बस इस ओमेंटम को बंद कर रहे हैं ताकि हम उस सामान को वहां पा सकें लेकिन चलो थोड़ा और करते हैं। उच्च। थोड़ा ऊंचा। ऊपर? हाँ। हाँ, वहीं। ठीक वहीं। उस रेखा के साथ अपनी ओर जाओ। चलते रहो, हमें उस स्थान पर जाना होगा। और आप की ओर। यह शायद मध्य शूल है। यह भी मध्य शूल है। हाँ, मुझे ऐसा लगता है। चलो इसे यहाँ खोलते हैं। धीमे चलो। ठीक। तो ये बृहदान्त्र के मेसेंटरी के साथ पेट में आसंजन हैं। अच्छा। चलो इस बात को प्राप्त करें कि खून बह रहा है। यह शायद उस जहाज का दूसरा पक्ष है। ठीक। द लिगाश्योर। हाँ। इस छोटे से पुल को यहां ले आओ। ठीक। वह पाइलोरस है। हम वहाँ पर हैं। तो मैं जा रहा हूँ - वहाँ ध्यान केंद्रित करें। मध्य शूल को खोजने के तरीकों का एक गुच्छा है। तो यह उनमें से सिर्फ एक है। बस मेरी उंगली पर सही जाओ। वहां एक बर्तन है। मैं आपको वहां बहुत करीब नहीं रखने की कोशिश कर रहा हूं। मेरे लिए एक सेकंड पकड़ो। हाँ, यह शायद गैस्ट्रोएपिप्लोइक है। ऐसा अग्न्याशय। अपने LigaSure के साथ बस थोड़ा और इस तरह से आएं। बिलकुल ठीक। क्या आप अभी मध्य शूल खोजने जा रहे हैं? हाँ, यह यहाँ होने जा रहा है। क्या आप एक तरह से ऊपर खींचते हैं और इसके तम्बू की तलाश करते हैं? हां, अगर आप नहीं बता सकते हैं, तो आप इस तरफ देख सकते हैं। मैं आमतौर पर क्या करता हूं, आप उस जहाज को वहां देखते हैं? तो मैं उस एक का पालन करूंगा। आप मेरे लिए एक Metz एक दूसरे है? मैं आपको दिखाता हूं, लंबे वाले? हाँ, मुझे इसमें शामिल होते हुए देखें। हाँ। हाँ, उसे पकड़ो। ठीक है, मुझे कुछ देखने दो। मुझे देखने दो कि अग्न्याशय कहाँ है। तो अग्न्याशय के किनारे पर भी सही। यह वहीं है, है ना? हाँ, यह बहुत करीब है। मुझे एक सेकंड के लिए बोवी देखने दो। अब आप अग्न्याशय महसूस कर सकते हैं और मुझे यहां बड़े बर्तन दिखाई देते हैं, लेकिन मैं वहां नहीं पहुंच सकता। तो अग्न्याशय यहीं की तरह है, है ना? हाँ। क्या आप इसके किनारे को महसूस कर सकते हैं? हाँ, मुझे ऐसा लगता है। मैं भी इसे महसूस कर रहा हूं। हाँ, तो किनारे वहाँ है। यह वास्तव में यहाँ थोड़ा नीचे आता है। यहाँ नीचे, है ना? हाँ। यह रखता है, यह बदलता है - हाँ, यह एक की तरह नहीं है ... बोवी यह सामान। वहाँ एक बड़ा नोड है। मेरे पास लगभग एक था। हाँ। क्या आपके पास बुकवाल्टर का निंदनीय है? यह अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के नीचे आने का मेसेंटरी है। तो हमने इसका अनुसरण किया और हमें यह जहाज यहाँ मिला, इसलिए हम इसके दूसरी तरफ गए और हमें यह जहाज यहाँ मिला। तो यह वहाँ बेहतर मेसेंटेरिक नस है। इसलिए हमें पोर्टल शिरा तक सभी तरह से पूर्वकाल रहने में सक्षम होना चाहिए। वास्तव में कोई शाखा नहीं होनी चाहिए क्योंकि अधिकांश शाखाएं किनारे पर आती हैं। कि यहाँ में है? हाँ। वह देखो? हाँ, यह वहाँ हमेशा बड़ा है। यह सकारात्मक हो सकता है क्योंकि यह थोड़ा बंद दिखता है, लेकिन यह हमेशा यकृत धमनी के साथ एक बड़ा नोड होता है। लेकिन यह आमतौर पर वह जगह है जहां पोर्टल नस नीचे आती है। और यह उसका अग्न्याशय है।

अध्याय 3

तो आप जिगर में नहीं जाना चाहते हैं, ठीक है। आप बस इस पेरिटोनियम को बंद करना चाहते हैं। तो अगर आप इस तरह से अंदर जाते हैं, तो आप सीधे लीवर में जाने वाले हैं, जो मैंने थोड़ा सा किया, देखिए? आप बस पेरिटोनियम में जाना चाहते हैं, जैसे आप सामान्य रूप से करते हैं। और फिर इसे वापस छील लें? हाँ। देखें कि यह कैसे बस इस तरह से चला जाता है? आपको उसके विस्तार में जाने की जरूरत नहीं है। आपको बस पेरिटोनियम की उस पहली परत से गुजरना होगा और फिर आपको ठीक होना चाहिए। नहीं, आप अभी भी कर रहे हैं। यहीं जाओ। तुम वहाँ जाओ, देखो? हाँ, क्योंकि वह वहीं किनारे है। दाएँ। दूर रहो - देखो, यह सब कैप्सूल जिगर है जो फटा जा रहा है। यहीं पर। नहीं, मेरा मतलब है कि अगर आप इस तरफ आते हैं तो आप ठीक हैं। अब, इनके साथ एक प्रवृत्ति इस तरह से यात्रा करते रहना चाहती है। इस तरह आप मुसीबत में पड़ जाते हैं। तो यह मदद करता है अगर आप सभी तरह से नीचे मार्च करते हैं। हाँ, अंततः आप वापस ऊपर और आसपास आ रहे हैं। यह यहाँ है। जारी रखो। नहीं, मुझे लगता है कि यह यहीं है। मुझे लगता है कि यह यहाँ बस थोड़ा सा खत्म हो जाएगा। दाएँ। ठीक। ठीक। यहाँ पर सावधान। बस अब पेरिटोनियम प्राप्त करें। तो यह सब जाने में सक्षम होना चाहिए। देखो, क्योंकि यह वहाँ वाहिनी है। वह वहीं नीचे है। हाँ। अच्छा। कम हो जाओ। हाँ। क्या आप कभी ऐसा करना शुरू करने से पहले धमनी लेते हैं? खैर यह, हम वैसे भी धमनी लेने जा रहे हैं। नहीं, मुझे पता है। सबसे पहले, हम जाने वाले हैं - और फिर हम सिस्टिक डक्ट को पित्त नली तक उतारने जा रहे हैं। नहीं, मुझे लगता है कि मेरा सवाल यह है कि क्या आप कभी भी पित्ताशय की थैली को नीचे ले जाने से पहले धमनी लेते हैं, सिस्टिक धमनी? ओह, यह निर्भर करता है। हमें इस पेरिटोनियम को नीचे लाना होगा। मैं इसे थोड़ा कम ले जाऊंगा। बस पेरिटोनियम। ठीक है, क्योंकि मुझे लगता है कि वहाँ डक्ट है, ठीक है, इसलिए आपको वह सब नीचे ले जाना होगा। और क्लिप, कृपया। बस उसे खोलो।

अध्याय 4

यह कम ओमेंटम है जिसे हम उकसा रहे हैं, ठीक है, इसलिए इस तरह से हम ... उस छोटे से ब्लीडर को प्राप्त करें। थोड़ा-थोड़ा इस तरह से आते रहें। तो आप सब कुछ इस तरह से देख सकते हैं। ठीक है, तो अब यह सब कम ओमेंटम के माध्यम से है। मैं पेट को नीचे खींच रहा हूं, इसलिए हम सब कुछ देख पा रहे हैं। 'क्योंकि यही वह जगह है जहां अग्न्याशय उस स्थान पर है। वहाँ है। इसलिए मैं इस सब के आसपास हूं। इसलिए।।। बस इतना ही... यह यहाँ है। ठीक। आप वह सब ले सकते हैं। आपके पास DeBakeys हैं? तो मैं चाहता हूं कि आप क्या करें मैं चाहता हूं कि आप इस सभी पेरिटोनियम के माध्यम से आएं। बस इसे स्कोर करने के लिए? क्या वह ठीक है? हाँ। उसका दबाव थोड़ा अधिक है। वहाँ पित्त नली है इसलिए उस सामान से गुजरें। हां, ये सभी लसीका हैं जिन्हें हम यहां से बाहर निकालना चाहते हैं। तो वहाँ रहो, हाँ। ठीक। रोकना। वह सब जाने वाला है। छोटे बर्तन और वह सब होने जा रहा है। ठीक। धमनी है। हम अंततः इसे अपने साथ ले जाना चाहते हैं, इसलिए हम शायद इसे ले लेंगे। शायद वहाँ नीचे नोड, है ना? नोड। इसलिए हम वापस आने वाले हैं। आगे बढ़ो, इससे खून बह सकता है। बस यहाँ से आओ, ऐसे ही। तुम वहाँ जाओ। वाह। वाह। वाह। यकृत धमनी यहां इसके नीचे है, इसलिए बस सावधान रहें। मुझे देखने दो। अच्छा। अच्छा। अच्छा। ठीक है, यह थोड़ा बेहतर है। तो हम जो करना चाहते हैं वह उस तरह से ऊपर जाना है। श्निड्ट। आप पित्त नली को कहां देखते हैं? पित्त नली यहाँ है। दाएँ। मुझे नहीं पता कि किनारा है या नहीं। यह नहीं हो सकता है। खैर, मुझे यकीन नहीं है। ठीक है, लेकिन यही कारण है कि मैं सिर्फ इस पेरिटोनियम को नीचे ले जाऊंगा। बस इसके साथ आते रहें। बस थोड़ा सा और। हाँ अच्छा है। ठीक है, तो यह यहाँ धमनी है, जिसे हमें थोड़ा सा साफ करना होगा क्योंकि हमें गैस्ट्रोडोडोडेनल देखने में सक्षम होना चाहिए। वह क्या है? इसका एक अनुभव लें। बिलकुल ठीक। यह यहाँ से चला गया है, उस तरह से। वह पोर्टा हेपेटिस है। सही यकृत धमनी पूर्वकाल, औसत दर्जे का, पार्श्व, या सामान्य पित्त नलिकाओं के पीछे जाती है, या यकृत वाहिनी मुझे कहना चाहिए। बस यहाँ? यह विभाजित करता है। यह विभाजित करता है। और फिर आम वाहिनी इस तरह से जाती है। यह खत्म हो जाता है। ठीक। यह अधिकांश समय है लेकिन आपके पास असामान्य शरीर रचना हो सकती है, यही कारण है कि मैं हमेशा नीचे महसूस कर रहा हूं। जब मैं नीचे महसूस करता हूं तो मैं क्या महसूस करता हूं? एक नाड़ी। क्या आप जानते हैं कि मैं पोर्टा के पीछे पल्स के लिए क्यों महसूस कर रहा हूं? बदलने के लिए... दाएँ। हाँ। ठीक है, तो यहाँ जंक्शन है। तो यह आमतौर पर वह जगह है जहां आप इसे ले जाना चाहते हैं, यह कहीं है। डटे रहो। तो - मैं सिर्फ जंक्शन देखना चाहता हूं। तो जंक्शन यहीं है? कहीं वहाँ, हाँ। आप बिल्कुल नहीं देखते हैं, लेकिन मैं इसे जितना अच्छा कर सकता हूं उतना अच्छा पाने की कोशिश कर रहा हूं। इसमें से कुछ को थोड़ा और भी हटा दें। हाँ, वहाँ वहाँ में एक जहाज है। आगे बढ़ो। ठीक है, तो हम इस चूसने वाले को कहाँ ले जा रहे हैं? ठीक है, तो यह यहाँ ऐसे ही नीचे आता है। और यह यहाँ? हाँ, हमें इस तरफ सावधान रहना होगा। ठीक है, आपको उस तरफ सावधान रहना होगा क्योंकि आप नहीं जानते कि पोर्टल नस आपके विचार और सामान से अधिक पार्श्व हो सकती है। यह हमेशा बड़ा मुद्दा होता है, इसलिए मैं हमेशा यहां अपना हाथ वापस रखता हूं। मैं महसूस कर रहा हूं और मैं देखना चाहता हूं कि यह कहां जाता है। ऊंचे रहो। उच्च। आइए देखें कि क्या हम इसके साथ यह सब नीचे खींच सकते हैं। तो यह इसका निचला किनारा है। वाहिनी के निचले किनारे? हाँ। बिल्कुल यहीं। हाँ। दाएँ। मेरा ऐसा विचार है। क्या बोवी कर सकते हैं जो आपको मिला है। ठीक। यह देखने के लिए तैयार हैं कि हम क्या देख रहे हैं? तो यह यहाँ हमारी धमनी है। यह हमारी पित्त नली है जो रुकावट के कारण बहुत बड़ी है। यह यहां पित्त नली में जाने वाली सिस्टिक नली है। ये ये लिम्फ नोड्स हैं जिन पर हम यहां वापस काम कर रहे हैं, हम अपने नमूने के साथ खींच रहे हैं। खैर, हम ट्रांसेक्ट करने जा रहे हैं - हम ट्रांसेक्ट करने जा रहे हैं। ठीक है, और फिर इसे नीचे देखें। पित्त नली, इसे नीचे देखें और फिर हम इसका अनुसरण कर सकते हैं। हम इसे यहां भी पा सकते हैं। लेकिन हम अभी तक काफी नहीं हैं। चिपचिपा। क्या यह सामान्य है? बस 'स्टेंट और सब कुछ से सूजन का कारण। यह एक बड़ा डक्ट है। बहुत बड़ा। सीधे जाएँ। जारी रखो। बिलकुल ठीक। रोकना। ठीक। हाँ अच्छा है। अच्छा। और इस तरह। आप वहां स्टेंट महसूस कर सकते हैं। यहाँ तक सभी तरह से। यहाँ? हाँ। ठीक है, रुक जाओ। क्या आप एक सिलाई लगा सकते हैं, अब प्रत्येक तरफ एक प्रोलीन डाल सकते हैं? एक इधर और एक इधर पर। ऊपर और नीचे की तरह की चीज? हाँ। हम बस इसे टैग कर रहे हैं, हाँ। आपको इसे बांधने की भी जरूरत नहीं है। हेमोस्टैट कैंची? जारी रखो। गहरे जाओ, लेकिन बस सावधान रहें क्योंकि हम नहीं जानते कि पोर्टल नस अभी तक कहां है। बस थोड़ा सा और। हाँ अच्छा है। यह शायद बहुत दूर और अधिक औसत दर्जे का होने जा रहा है जहां हम हैं। मैं नहीं बल्कि होगा ... दाएँ। और इस तरफ। आगे बढ़ो। कोग का उपयोग करना, है ना? हाँ। ठीक। ठीक है, आप वहाँ सही में स्टेंट देखते हैं? जारी रखो। और फिर बस यहीं। मुझे नहीं पता कि हम कितनी दूर तक पहुंच गए। बस पहले मेरी तरफ से। बस यहाँ? हाँ। "क्योंकि मैं अभी दूसरी तरफ नहीं हूं। हाँ अच्छा है। वहीं पोर्टल नस है। क्या आप इसे देख सकते हैं? हाँ। क्या हम इसके किनारे पर हैं? हाँ। ठीक वहीं। आगे बढ़ो। अब? हाँ, बस मुझे मत छुओ। हाँ। वाह, आप नस सही देखते हैं? हाँ, मैं इसे देख रहा हूँ। ठीक। ठीक। तो हम पोर्टल शिरा से सभी लिम्फ नोड्स को पार्श्व रूप से और वहां पर पीछे ले जा रहे हैं। ठीक है, तो यहाँ एक पित्त नली है। ठीक है, ये सभी लिम्फ नोड्स हैं जो यहाँ हैं। यह यहां पित्त नली है। तो यहाँ हमारी धमनी है। चारों ओर आ रहा है हम सिर्फ गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी को खोजने की कोशिश कर रहे हैं। और एक बार जब हम पाते हैं कि हम इसे बंद कर देंगे और फिर हमें पोर्टल नस के ठीक ऊपर देखना चाहिए। और आमतौर पर कभी-कभी इस चीज़ से दो शाखाएँ निकलती हैं। क्या सचमे? हाँ। ऐसा लगता है कि शायद वहां कुछ है। हाँ, मुझे नहीं लगता कि इसमें कुछ भी है। इसे कम करने में सक्षम होना चाहिए। यह यहां की यकृत धमनी है। यह पित्त नली है जिसे हमने पहले ही पार कर लिया है। और यह शायद यहीं गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी है। वहाँ वह बंद हो रहा है, हम इसका परीक्षण करने जा रहे हैं, लेकिन फिर यह पथभ्रष्ट नस है जो यहाँ है। क्या आप अभी सौर जाल पर हैं? मेरा मतलब है, सीलिएक पर? नहीं। नहीं। नहीं। नहीं। यही कारण है कि यहाँ पर है। तो हेपेटिक यहाँ पर उस से उतरता है। तो यह सिर्फ एक शाखा है जो इससे निकलती है। लेकिन पोर्टल नस, यह ठीक उसी के नीचे है। हमें वह सब उतारना होगा। और यह सभी अन्य ऊतक सभी लिम्फ नोड्स हैं जिन्हें हम उतार रहे हैं, जिन्हें हमें नीचे ले जाना है। अच्छा। ठीक है, इसलिए आपको इसे जकड़ना होगा क्योंकि हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हमें वास्तविक यकृत धमनी नहीं मिल रही है। तो आप इसे जकड़ें ताकि आप सुनिश्चित कर सकें कि आप ठीक हैं। इसलिए इससे हमेशा चोट लगती है, जिससे मैं हमेशा थोड़ा नर्वस हो जाता हूं। आपको वास्तव में एक पोत लूप लेना चाहिए। वाह, यह वास्तव में सरल है, लेकिन यह वास्तव में एक अच्छा विचार है। मुझे मालूम है। एक महसूस करें और सुनिश्चित करें कि हमारे पास अभी भी इसमें एक नाड़ी है। हाँ, वहाँ अभी भी एक नाड़ी है। बिलकुल ठीक। क्या आप मेरे लिए वाद्य यंत्र पकड़ सकते हैं? आपको यह मिला? हाँ, मैं समझ गया। ठीक। वह पेट के पास है। हां, बस कुछ करने के लिए, कुछ प्रगति करें।

अध्याय 5

तो हमारा पाइलोरस कहाँ है? यहाँ। हाँ। आपको यह सब एक शॉट में प्राप्त करने की आवश्यकता नहीं है। कम लो। कम लो, हाँ। वह पाइलोरस है। तो ऐसा करने के दो तरीके हैं। आप पाइलोरिक संरक्षण कर सकते हैं या नहीं। कुछ लोग तो पूरा एंट्रम भी निकाल लेते हैं। मैं ऐसा नहीं करता। जब आप अपना पुनर्निर्माण करते हैं तो आप संभावित रूप से अग्न्याशय को पेट तक भी लगा सकते हैं। कभी-कभी, कुछ लोग ऐसा करेंगे। तो फिर इस तरफ, वह पाइलोरस फिर से कहाँ है? क्योंकि मुझे वहां से पहले बेवकूफ बनाया गया था। मेरा मतलब है, यह पोर्टल नहीं है, पोर्टल नस? खैर, यह सब कठिन है, जब तक कि यह शीर्ष पर बैठा अग्न्याशय न हो। यह सब अग्न्याशय है और बस शीर्ष पर पड़ा है। यह एक तरह से पतला है। मैं उस के माध्यम से एक मेट्ज़ डाल सकते हैं। हाँ। उस माध्यम से जाओ। एक मेट्ज़, कृपया? देखें, पोर्टल नस इसके ठीक नीचे है। बस उसे काट दो। मेट्ज़। यह पाइलोरस है। हाँ, पाइलोरस यहीं है, है ना? हाँ। ठीक है, मुझे पुनः लोड की आवश्यकता हो सकती है। आपका मतलब हमारे रोगियों पर अध्ययन है? हाँ। बस थोड़ा सा अपनी तरफ जाओ। हाँ। हाँ। और हमें यह बताने के लिए कि दिन में वहां क्या हो रहा था क्योंकि हम यहां काफी समय तक रहेंगे।

अध्याय 6

तो हम आने वाले हैं ... तो आप लिगामेंट से परे 10 या 15 की तरह हैं। क्या आप यही करने की कोशिश कर रहे हैं? हाँ, ठीक है, चलो इसे विभाजित करने से पहले इसमें से कुछ नीचे ले जाते हैं। तो आप जानते हैं कि लिगामेंट या ट्रेट्ज़ कहां मिलेगा? इसे कैसे खोजा जाए? -हाँ। क्या आप जानते हैं कि इसे कहां खोजना है? बस का पता लगाएं... हाँ, आप ऐसा कर सकते हैं। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र फ्लिप. और यह आंत्र का एकमात्र लूप है जो चारों ओर फ़्लिप करने जा रहा है। फ़्लिप करना। वह यहीं है। तो आप इसे विभाजित करने से पहले इसमें से कुछ लेना चाहते हैं? डेबेकी। ठीक है, चलो इसे विभाजित करते हैं। क्या यह सीधा है? आंत्र की दीवार पर। इस तरह हम किसी भी महत्वपूर्ण चीज़ में नहीं भागते हैं। एक और ले लो। एक और को यह करना चाहिए। ठीक। अच्छा। आप उसे पकड़िए। वह कैसी है? अच्छा। धन्यवाद। आंत्र का पाश देखें? ठीक। यह सब मेसेंटरी सामान है इसलिए यह सामान खून बह जाएगा। अगर हम इससे बहुत दूर हो जाते हैं, तो आप इसमें भाग लेते हैं ... आंत्र से बहुत दूर? हाँ, हम आईएमवी में चलाने जा रहे हैं। अपने बिंदु कनेक्ट करें. यह पेरिटोनियम है। अच्छा। उस सामान पर अपना LigaSure प्राप्त करें, या आप उस सामान को हमारी तरफ से प्राप्त कर सकते हैं। बस पेरिटोनियम। ठीक है, गहराई में मत जाओ। बस उस सामान को प्राप्त करें। अच्छा। अब यहीं नीचे जाओ। हाँ अच्छा है। वह अग्न्याशय है, शायद। आगे बढ़ो, अब अपना LigaSure प्राप्त करें। आंत्र पर सही रहें। देखिए, मैंने इसे दूसरी तरफ मोड़ दिया होगा, है ना? मैं सोच रहा था 'क्योंकि यह साथ जाता है ... ठीक है, चलो इसे प्राप्त करते हैं। बोवी वह सामान। सावधान रहें कि वहां आंसू न आएं। बस यहाँ पर, ठीक है, क्योंकि यह वहाँ खून बह जाएगा, ठीक है। अच्छा। यहाँ नीचे बस थोड़ा और। ठीक है, अच्छा। चलो यहाँ पर वापस आते हैं। यह क्या है जो आप लोग अभी जुटा रहे हैं? तो यह ग्रहणी है। हमने इसे ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट से लिया और हम इसे ट्रेट्ज़ के लिगामेंट से बेहतर मेसेंटेरिक वाहिकाओं के नीचे जा रहे हैं और इसे दूसरी तरफ ले जा रहे हैं। इससे खून बह सकता है। उसमें से थोड़ा सा। हाँ। यह अच्छा है। ठीक। आगे बढ़ो और उस सामान पर अपना LigaSure प्राप्त करें। मुझे लगता है कि मैं पहले इस पर काम करूंगा। हाँ, मुझे लगता है कि मैंने यही सुझाव दिया है। यदि आप कर सकते हैं तो मेरे करीब आओ, हाँ। हाँ, हाँ, वहीं। ठीक। यह आप बोवी कर सकते हैं। आपको लगता है? हाँ, मुझे ऐसा लगता है। क्या वह जहाज वहां है? बस थोड़ा सा यह। सुंदर। ठीक है, हम अब यह सब नीचे स्विंग करने में सक्षम होना चाहिए. ठीक है, देखें कि क्या आप इसे प्राप्त कर सकते हैं। हमने शायद कुछ ज्यादा ही कर लिया। हमें इस तरफ इतना कुछ नहीं करना था। रिक्ति है - तो आप बस इसे धक्का देने की कोशिश कर रहे हैं, है ना? बस इसे धक्का दें। हाँ। दूसरी तरफ सभी तरह से। हालांकि, आपको इस तरफ से महसूस करना होगा। आ जाओ। मुझे यकीन नहीं है कि मैं हालांकि पालन करता हूं। वह ठीक है। बिलकुल ठीक। यह बहुत अच्छा है। हाँ, तो हमारे पास अभी भी है ... हाँ। नहीं। नहीं। नहीं। कोई बात नहीं। वह ठीक है। यह ठीक है, हाँ। यह आसान है। आप एक निंदनीय मिल गया? आप जानते हैं कि, इसके बजाय एक छोटे समकोण के बारे में कैसे, हाँ। तो यह अग्न्याशय है। यह आमतौर पर एक अलग रंग है लेकिन उसका बहुत फैटी है। तो हम इसे एक सेकंड में विभाजित करने जा रहे हैं और फिर इसके नीचे सुपर मेसेंटेरिक नस है और यहां पोर्टल नस है। तो इसके नीचे, सब कुछ। समझ गया। वाह, उसे देखो। तो फिर हम इसे विभाजित करने जा रहे हैं और फिर यह सब खुल जाएगा और फिर हम अग्न्याशय और अनसिनेट प्रक्रिया को बंद कर देंगे, और यह हमारा नमूना होगा।

अध्याय 7

हमने आंत्र नली को विभाजित किया। हमने पेट को विभाजित किया। हमने छोटी आंत को विभाजित किया। तो हमारे पास केवल अग्न्याशय बचा है। आप अभी भी इस समय वापस मुड़ सकते हैं। ठीक है, लेकिन एक बार जब आप ऐसा कर लेते हैं, तो आपको सब कुछ करना पड़ता है। हाँ। तो यहाँ पर एक बड़ा हिस्सा ले लो, यह सब। सब कुछ, यहां तक कि डक्ट भी। ठीक नीचे। हाँ। एक बड़ा काटने। आप इसे बांध सकते हैं। इसे बांध दें क्योंकि वहां एक बर्तन भी है। तो फिर हमें इसे दूसरी तरफ से लेना होगा? हाँ, ज्यादातर समय। सावधान, यह फाड़ने वाला है इसलिए आप इसे बहुत कठिन नहीं करना चाहते हैं। हाँ, ताकि एक थोड़ा और अधिक कठिन होने जा रहा है, है ना? जी हाँ। 'क्योंकि आपको वह सब सामान वहां मिला है। हाँ, क्योंकि मैं नहीं देख सकता कि क्या स्पष्ट है। क्या आपके पास श्निड्ट है? एक और श्निड? हाँ, हम बस इसे ले लेंगे। तो आप यह सब सामान यहाँ ले जा रहे हैं। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? हाँ। ठीक है, तो बस इतना सामान। हां, यह सब ले लो और बाहर आओ, लेकिन आप नस के नीचे नहीं जाना चाहते हैं। बोवी। इसे परिमार्जन करें और फिर इसे तेजी से लें? नहीं, बस इसे ले लो। या आप यह सब बोवी करते हैं? जब आप डक्ट पर पहुंचेंगे, तो हम... बस जाओ। बस यह सब सामान सिंक की तरह खून बहता है, इसलिए आपको सीधे पूरे रास्ते जाना होगा। आगे बढ़ो। उसे प्राप्त करें। बस बोवी इट। अगर यह सिंक की तरह खून बहता है। हाँ। जारी रखो। ठीक। उस एक को अकेला मत छोड़ो क्योंकि मुझे नहीं पता कि वाहिनी अब कहाँ है। हाँ, मुझे पता नहीं है। यहाँ, इसे पकड़ो। तो यह सब जाना है। क्या मैं LigaSure कर सकता हूँ? हाँ। रुको चलो चलते हैं... देखो, यह करने के लिए बहुत मोटी है ... इसलिए यदि आप ऐसा करते हैं, तो आपको नीचे की ओर इस दिशा की तरह जाना होगा, क्योंकि इस तरह यह बहुत मोटा है। यदि आप इसे दूसरे तरीके से करते हैं, तो यह नहीं है। ठीक है, हाँ। माफ कीजिए। मुझे नहीं लगता था की वहां कोई ओपनिंग हुई थी। हाँ, यह वहीं है। क्या यह? हाँ, मैं इसे देख रहा हूँ। आप देखते हैं कि यह वहां पर कहां से निकलता है। हाँ। तो यह बेहतर मेसेंटेरिक नस, पोर्टल नस है। इसे अग्न्याशय में काट दिया जाता है। ठीक। ओह, तो अब आप इसके नीचे हैं। हाँ। और यह प्लीहा नस यहीं है। मुझे लगता है कि मैं वहीं खींच रहा हूं, है ना? हाँ। यह स्प्लेनिक, पोर्टल होने जा रहा है। तो यह आमतौर पर नीचे आता है। दरअसल, अब यह अग्न्याशय की तरह दिखता है। हाँ, वह अग्न्याशय है। यह सही स्थिरता की तरह दिखता है। यह सामान हमें धीरे-धीरे लेना होगा। और इसमें हमेशा सामान होता है। ठीक। हाँ। Ligasure के साथ? मैं आमतौर पर ऐसा करता हूं जैसे मैंने इसे फाड़ने से पहले किया था। अपने करीब रहें। तो देखिए, बहुत कुछ नहीं है। हर बार एक समय में आपको थोड़ा सा मिलता है। और एडिमा वास्तव में मदद करता है। ओह हाँ। बिलकुल ठीक। तो यहाँ नीचे इस सामान के साथ समस्या का हिस्सा है ... जहां अनचाहा है। क्या यह नहीं है कि यह यहाँ नीचे क्या है? नहीं। नहीं। यह सब रेट्रोपरिटोनियल सामान है। आगे बढ़ो। हाँ। बहुत गहरे मत जाओ। देखिए, बहुत गहराई में जाने की कोशिश न करें क्योंकि यह अधिक सतही है। हाँ। हाँ। सावधान। अरे नहीं। नहीं, तुम ठीक हो। आप बस इसे काट लें। इसमें कुछ भी नहीं है, है ना? तो आपको नहीं करना है ... ठीक। मैं रेट्रोपरिटोनियल सामान को बाहर निकालने की कोशिश कर रहा हूं क्योंकि यही वह जगह है जहां आप अपने सभी लिम्फ नोड्स प्राप्त करने जा रहे हैं। ठीक। बिलकुल ठीक। बस बोवी वहाँ। और हम बस इन छोटी शाखाओं को यहाँ लाने जा रहे हैं। ये बड़े, पुराने लसीका। चलो देखते हैं कि हम इस तरफ कहां हैं। ठीक है, इसलिए हमने अभी तक इसे विभाजित नहीं किया है। लगभग, लेकिन काफी नहीं। इसमें कुछ हो सकता है। क्या आप LigaSure करना चाहते हैं? नहीं, बस बोवी धीरे-धीरे 'क्योंकि मुझे लगता है कि जो कुछ भी है, वह इसके नीचे हो सकता है। वह रहा। कि आप LigaSure कर सकते हैं। यह कठिन होने जा रहा है क्योंकि यह कमजोर होने वाला है, इसलिए इसे चीरने की कोशिश न करें। आप बस उस पर सीधे नीचे जाएं और नस से दूर रहें। नस देखें? हाँ, नस वहीं है। हाँ, इससे और दूर जाओ। इससे और बाहर आओ। हाँ। हमें अब इसे बोवी करना पड़ सकता है। हाँ। इसे दूर करना, ठीक है। क्या हमें इसे अभी चालू करना चाहिए? मैं यह पता लगाने की कोशिश कर रहा हूं कि धमनी कहां है। हमें ऊपर से थोड़ा सा काम मिला। यहाँ पर, हम लगभग पूरा कर चुके हैं। ठीक है, तो मैं ... कोई बात नहीं। हाँ। नस से दूर रहें। नस देखें? हाँ। ठीक है, बस सुनिश्चित करना चाहते हैं। ठीक है, यहाँ नस है। बस इसे रोल करते रहें। यह यहां एक शाखा हो सकती है। आप इसे रोल करते हैं? यह रोल करता है। क्या आप चीजों को फाड़ने के लिए उत्तरदायी नहीं हैं, ऐसा कर रहे हैं? सही है। आप नहीं जानते हैं। आपको कोशिश नहीं करनी होगी। ठीक। देखो, यहाँ कुछ की एक शाखा है। वहाँ थोड़ा बोवी। ठीक। बोवी? चलो देखते हैं। इसलिए, मैं इस सामान से दूर रह रहा हूं अगर यह एक शाखा है। मेरे पास एक है - थोड़ा सा ... आपका मतलब नस से दूर रहना है? नस। हाँ हाँ। आप नमूना पक्ष के करीब रह रहे हैं। हाँ। इसलिए अगर मैं मुसीबत में पड़ जाता हूं, तो मेरे पास पकड़ने के लिए कुछ है। चलो देखते हैं कि क्या हम कुछ देख सकते हैं। क्या आप यहां यह सामान देखते हैं? हाँ, स्पष्ट नहीं। हाँ, यह नस सही नहीं है? नहीं। बस नमूने के माध्यम से जाओ? हाँ। यह, यहाँ? बस वहां से वहां जाने वाला है, लेकिन यही वह जगह है जहां नस है। दाएँ। ताकि यह सामान यहाँ। मैं इसे यहाँ ले जाऊँगा। हाँ। ठीक। रोकना। यह शायद एक शाखा होने जा रहा है। देखो, अगर यह एक और जहाज था, तो मैं इसे किनारे पर खींच लूंगा। ठीक है, आप कर सकते हैं। हाँ? हालांकि मैं इसके साथ थोड़ा काटने नहीं पकड़ूंगा। नहीं, आप किसी भी बड़ी नस की तरह एक बड़ा काट ले सकते हैं। हाँ। हाँ। बोवी यह। तो तुम कहाँ जा रहे हो? मैं यहाँ से यहाँ तक दौड़ रहा हूँ। हाँ। ठीक। बोवी। दूसरे पक्ष का खून बहने वाला है। दूसरी तरफ? मेरी तरफ। हाँ। क्या यह आपका तरीका है कि आप हमें सफल होने के लिए प्रोत्साहित करें ... नहीं। या सिर्फ इसलिए कि पर्याप्त जगह नहीं है? हाँ, वहाँ पर्याप्त जगह नहीं है। हम इसे बांध सकते थे अगर... यह काम नहीं करेगा, मैं आपको अभी बताने जा रहा हूं। देखना? बिलकुल ठीक। आगे बढ़ो। अपना LigaSure प्राप्त करें। बड़ा LigaSure? वास्तव में, मैं छोटे को क्षमा करना होगा। तो मुझे यह मिला। आगे बढ़ो। हाँ, इसे वहीं ले लो। ठीक। अच्छा। हाँ, वहीं। अच्छा। बिल्कुल सही, ठीक है। इसने कुछ नहीं किया, यह फाड़ दिया। ठीक। ठीक। इसलिए मैं उस जगह तक पहुंचना चाहता हूं जहां धमनी है। इसलिए अब हम इसके काफी करीब हैं। ठीक। अपना LigaSure प्राप्त करें। इस सामान के पार आओ। यह यहां धमनी पर सही है। और आपकी उंगली चालू है? यह यहीं धमनी है। पहले से ही इससे थोड़ा परे। आप इस तरह जा सकते हैं। हाँ, वहीं। ले लो। हाँ। हाँ, इसे ले लो। शानदार। धन्यवाद। मैं बस सभी सामान को धमनी तक ले जाना चाहता हूं जो हम कर रहे हैं। अपना LigaSure प्राप्त करें। बड़ा प्राप्त करें। ठीक। नहीं। नहीं। नहीं। नीचा करना। नीचा करना? हाँ। हाँ, वहीं। आप नस रास्ते से बाहर मिल गया, है ना? इसे पकड़ो। वाह। वाह। वाह। ठीक। आगे बढ़ो। मैं अपनी उंगली के साथ जा सकते हैं, कि दूर? हाँ, हम थोड़ा अधिक प्राप्त कर सकते हैं। हाँ, इसके ऊपर। हाँ। मैं पूरी चीज प्राप्त करना चाहता हूं। हाँ, वहीं। हाँ, इसे ले लो। मेरे हाथ में धमनियां आ गईं। यह धमनी है। यह वहाँ ऊपर है। ठीक है, यह धमनी है। हाँ। बिलकुल ठीक। इसलिए हम रहना चाहते हैं। हाँ, वहीं। हाँ, इसे ले लो। ठीक है, ग्रहणी। पित्त नलिकाएं। पित्ताशय। पेट। अग्न्याशय। ठीक है, क्या आप सिलाई ब्रायन लगा सकते हैं? यह सही है, हम सब यहाँ स्कूट. यहाँ यह है, एक सिलाई रखो। उस छेद को देखा? हाँ। वह अग्नाशयी वाहिनी है। वहां एक सिलाई लगाओ। और उन्हें बताएं कि - इसलिए यदि हम एक अग्नाशयी वाहिनी मार्जिन प्राप्त कर सकते हैं, तो यह बहुत अच्छा होगा। आगे बढ़ो।

अध्याय 8

तो आप देख सकते हैं, यह यहाँ नस है। हाँ। और यह धमनी है। यहां एक बड़ी पुरानी नब्ज है। तो उस पर सही और वास्तव में इसके नीचे। वाहिनी है। हाँ। अच्छा और बड़ा। यह अग्नाशयी स्टेंट है? यह एक स्टेंट है जिसका उपयोग वे नेत्रगोलक के लिए करते हैं। यह बहुत अच्छा है। क्या यह? हाँ, यह वास्तव में बहुत अच्छा है। वहाँ प्लीहा नस है और यहाँ एक छोटी शाखा है, ठीक है। तो आप मूल रूप से सेरोसा के लिए अग्न्याशय जाने वाले हैं। अग्न्याशय के लिए - हाँ। तो आप इनमें से कुछ करने जा रहे हैं और फिर आप उन्हें बांध देंगे या उन्हें नीचे गिरा देंगे ... क्या आपने कभी अग्न्याशय को डुबोया है? मेरे पास है। क्या मुझे हेमोस्टैट मिल सकता है? आपको सावधान रहना होगा क्योंकि अग्न्याशय फट जाएगा। तो मेरी वाहिनी कहाँ है? ठीक वहीं। यहीं, है ना? तो आप बस अग्न्याशय के माध्यम से जा रहे हैं और जो भी कैप्सूल है? हाँ, मैं इस तरफ जाना चाहता हूँ। 'क्योंकि मैं एक) वाहिनी को पकड़ना नहीं चाहता। दाएँ। और बी ... हम वहाँ चलें। यह आपका बर्तन है। त्रुटिरहित बनाना। इसलिए मैं इसे ऐसे कर रहा हूं जैसे कि मैं इसे दफना रहा हूं। हाँ। और अभी मैं अग्नाशयी वाहिनी के लिए एक पीछे की दीवार कर रहा हूं। मैं खुद डक्ट भी नहीं कर रहा हूं। मैं सिर्फ आंत्र के सेरोसा के लिए अग्न्याशय कर रहा हूं। ठीक है, अब यदि आप दो-परत एनास्टोमोसिस करते हैं। आपने पीछे की दीवार पर चार लगाए हैं, है ना? हाँ, मैं आमतौर पर चार डालता हूं, लेकिन ... तो जब आप वास्तव में आंतरिक परत के एनास्टोमोसिस का वास्तविक हिस्सा कर रहे हैं, तो जब आप अपने छोरों का उपयोग करने जा रहे हैं? हाँ। ठीक। मेरा मतलब है, मैं उन्हें अब थोड़ा सा उपयोग कर रहा हूं क्योंकि मैं देखना चाहता हूं कि अग्नाशयी वाहिनी वास्तव में कहां है। समझ गया। बस सुनिश्चित करें कि वे क्रम में हैं। हाँ, वह एक है। वह एक है। वह एक है और वह एक है, है ना? हाँ। तो ऐसा लगता है - चलो इन पर थोड़ा सा खींचते हैं। उन दोनों पर खींचो और मैं इन पर खींच लूंगा। यह बंद हो गया। यह अच्छी तरह से काम करता है। यह बहुत अच्छा लग रहा है। ठंडक। बिलकुल ठीक। क्या आपके पास DeBakeys है? क्या आप लोग इन एनास्टोमोस को स्टेंट करते हैं? हाँ, मैं जा रहा हूँ। वहीं, आप लोग अग्नाशयी वाहिनी देखते हैं? हाँ, कि क्या आप सही अभी पर अपने पिकअप मिल गया है? नहीं। नहीं, वहीं पर। ठीक वहीं। एरिक करता है। वहीं में? ठीक वहीं। ठीक वहीं जहां वह पिकअप जा रहा है। क्या आप इसे देखते हैं? हां, हम इसकी सराहना कर सकते हैं। ठीक। यहाँ? हाँ, यहीं कहीं। श्निड्ट। आप अंदर हैं। बिलकुल ठीक। हाँ, मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करने के लिए करता हूं। आप वास्तव में इसमें सिलाई करते हैं? हाँ। जिस लड़के के साथ मैं ट्रेन करता हूं, वह वास्तव में उस पर एक क्रोमिक डालता है, इसलिए वह जानता है कि उसके पास यह है। तो चलिए इन्हें टाई करते हैं। ठीक। तो इसे बांधें। इसे धीरे से करें ताकि यह फटे नहीं। ठीक है, उस एक को वहीं छोड़ दो। इसे आंत्र से पकड़ें। अगर आप इसे मेरे लिए इस तरह पकड़ सकते हैं। इस तरह, यह फाड़ नहीं रहा है। कैंची। मैं दूसरा अंदर करूँगा और फिर आप लास्ट आउटसाइड करेंगे, ठीक है? ठीक सिलना। ठीक। हाँ। अपनी ओर थोड़ा खींचो। हाँ। हाँ, सभी - हम समायोजित करेंगे - ये अब यहाँ ऊपर जाना होगा। ठीक। इसलिए वे रास्ते से हट गए हैं। अतः मैं यहाँ एक सेकंड में अपने छोरों का उपयोग शुरू करने जा रहा हूँ। यह ठीक दिखता है। यह काफी अच्छा लग रहा है। क्या मुझे सिलाई मिल सकती है, हमारे पास क्या है, 5-0 या 4-0 पीडीएस? ठीक है, मैं 5-0 पीडीएस लूँगा। ठीक,आपका डक्ट वहीं है। वास्तव में, वे वास्तव में अच्छी तरह से घायल हो गए। हाँ, वह मैं इसे खींच रहा हूं। आह। हम उनमें से पांच की आवश्यकता होगी, कृपया? आप कोशिश करने जा रहे हैं और सिवनी को डक्ट में, सुई को डक्ट में डालें, और फिर दूसरे तरीके से बाहर निकालें, 'क्योंकि तब आप म्यूकोसा को क्रैक कर सकते हैं, या आपको म्यूकोसा नहीं मिल सकता है। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? मैं इस तरह से अंदर जाता हूं जो कभी-कभी इसे और अधिक कठिन बना देता है। यह उन गैर-फाइब्रोटिक ग्रंथियों में से एक है, है ना? हाँ। चूषन। हेमोस्टैट कैंची। तो वाहिनी के माध्यम से आपका सीरोसा। छोटी आंतें। म्यूकोसा। म्यूकोसा। और फिर वाहिनी के माध्यम से और फिर अग्न्याशय के माध्यम से बाहर। दाएँ। और जब आप अग्न्याशय से बाहर आते हैं तो क्या आप सेरोसा का थोड़ा सा टुकड़ा लेते हैं? मैं बता नहीं सकता था। नहीं, मैं नहीं चाहता था। ठीक। कोशिश करें और यहां पीछे की दीवार करें। मैं यह करने जा रहा हूँ। तो मैंने अग्न्याशय, म्यूकोसा किया। अब मैं पूर्वकाल परत करने के लिए जा रहा हूँ. क्या आपके पास 3-0 विक्रिल है? धन्यवाद। मुझे अब नाड़ी मिल रही है, ठीक है। ठीक है, यह अच्छा है। तो यह हमारा एनास्टोमोसिस है। शानदार। ठीक है, हम स्विच करने जा रहे हैं। आप स्विच करने जा रहे हैं, ठीक है। हाँ। आप इसे उसी तरह नहीं करना चाहते हैं? नहीं, मैं केवल एक परत करता हूं। ओह, ठीक है। इस एक के लिए। तो हम जेजुनोटॉमी और प्रोक्टेक्टॉमी करेंगे? हां, और फिर एक, दो, तीन, चार, पांच करें, और फिर हम पूर्वकाल करेंगे। हमें शायद कम से कम नौ की आवश्यकता होगी। और आप पूरी मोटाई करना चाहते हैं? हाँ। हाँ। हाँ। बड़े काटने। विशाल काटने। आपको बस सावधान रहना होगा क्योंकि यह धमनी मुझे यकीन है कि आप यहीं वापस आ गए हैं। यह विभाजित हो रहा है और वहां जा रहा है। इसलिए आमतौर पर मैं इसे इतना बड़ा नहीं बनाता। हालांकि यह बहुत बड़ा होने जा रहा है। मुझे मालूम है। आपके पास लगभग एक और छेद हो सकता है। हाँ। वास्तव में मैं यही करने की कोशिश कर रहा था। यह काफी बड़ा होना चाहिए। मैं अभी सिर्फ हमारे अग्न्याशय की रक्षा कर रहा हूं। चूषन। आप खुद फोरहैंड क्यों नहीं करते? 'क्योंकि मैं अंत में शुरू करने जा रहा था और फिर उस दिशा में काम कर रहा था। लेकिन मैं यह कर सकता हूं। मेरा मतलब है, यह आसान है। यहाँ आओ, ठीक है। बड़ा काटने। बड़ा, ठीक है। अच्छा। बहुत ज्यादा म्यूकोसा नहीं, यह अच्छा है। आप कम श्लेष्म चाहते हैं? वह सब ठीक है। हाँ। उससे भी बड़ा? हाँ यह ठीक है। यह अच्छा है। क्या आपको वहां अच्छा बाइट मिला है? मैं नहीं बता सकता। आपको बहुत सारा म्यूकोसा मिला है। बहुत ज्यादा म्यूकोसा? हाँ। आपको बस थोड़ी, सही, थोड़ी सी बुद्धि चाहिए। हाँ। आपको कितना सेरोसा मिला? ठीक। क्या आप इससे अधिक चाहते हैं? बिलकुल ठीक। कोई बात नहीं। एक बड़ा, विशाल काटने। विशाल काटने। इससे ज्यादा? हाँ। ठीक है, यह बहुत अच्छा है। तो आप वहां म्यूकोसा देखते हैं? हाँ, म्यूकोसा वहाँ है। हाँ, सेरोसा का एक बड़ा काट लें। तुम वहाँ जाओ। यह बढ़िया है। हाँ, बिल्कुल सही। परफेक्टो। मैं यह विश्वास नहीं करता। मुझे लगता है कि मैंने उस पर थोड़ा बहुत यात्रा की - छोटी आंत की तरफ। और चूषण, अच्छा। चूषन। रुको रुको रुको। आप वहाँ में किसी भी श्लेष्म मिलता है? नहीं, मुझे नहीं लगता कि मैं करता हूं। यह उस कोने पर पक रहा है। वहाँ नीचे म्यूकोसा है लेकिन मैं वास्तव में देख सकता हूं कि मुझे यह मिल रहा है या नहीं। बस इसे ले लो और देखते हैं। क्या आप देख सकते हैं? मुझे अभी तक पता नहीं। उस पर खींचो। हाँ, आप समझ गए, देखें? बिलकुल ठीक। आपके पास बहुत कुछ है। बिलकुल ठीक। वहाँ। वह कहाँ है? वह कौन सा है? रुको। बिलकुल ठीक। मुझे लगता है कि यह सच है। वह मुझे मारना चाह सकता है अगर उसे पता चला कि क्या गलत है। तो सवाल यह है कि क्या हम जाने वाले हैं? रेट्रो या..? रेट्रोकोलिक? मुझे ऐसा लगता हैं। हाँ। जाने के लिए बहुत सारी वसा है। यह पूर्वकाल जाने से बेहतर है। खैर हाँ, यह सिर्फ एक सीधा शॉट है। तो हम किस बारे में करने जा रहे हैं ...? तो अगर यह वाहिनी से जुड़ा हुआ है। बलगम नहीं। हाँ, यह स्पष्ट सामान है। तुम वहाँ जाओ। अब हमें पता चलेगा कि यह वहां से अग्नाशय का रिसाव है या दूसरी बात। मुझे नहीं लगता कि आपके साथ ईमानदार होने के लिए कुछ भी था। हमारे पास एक स्टेंट है जो सभी तरह से जा रहा है। मेरा मतलब है, अग्नाशयी वाहिनी। तो हम यहाँ एक छेद बना सकते हैं। आप कब तक अनुमान लगाएंगे? शायद 45 मिनट। धन्यवाद। हाँ। बस थोड़ा सा और। ठीक। ठीक है, तो इसे पकड़ो। क्या आप इसे पकड़ सकते हैं? अभी यह खत्म होने वाला है। तो मुझे जो करना पसंद है वह यह है कि मैं अपना एनास्टोमोसिस करने के बाद, मैं कोशिश करता हूं और उस मेसेंटरी के दूसरी तरफ पेट से निपटता हूं ताकि सब कुछ नीचे हो। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? तो हम इसे पीछे की ओर करने जा रहे हैं और आप पेट से निपटने जा रहे हैं? हम इसे पीछे की तरह करने जा रहे हैं। और फिर हम यहाँ पर पेट से निपटने के लिए जा रहे हैं? हम निपटने जा रहे हैं - पेट लाओ, कि हम निपटते हैं क्योंकि यह पीछे है और आप देखेंगे। बिलकुल ठीक। उस जगह को पकड़ो जहां आप एंटरोस्टॉमी कर रहे हैं। हम पेट की पीछे की दीवार पर कैसे कर रहे हैं? ठीक है, हम कहाँ जा रहे हैं? यह किस तरफ जाता है? क्या अब हम मुड़ गए हैं? अच्छा। बिलकुल ठीक। यह समीपस्थ है। बिलकुल ठीक। बिलकुल ठीक। तो बस इसे इस तरह पकड़ो। ठीक है, कि मैं इसे कैसे चाहता हूं। तो आप अपना एंटरोटॉमी कहां करने जा रहे हैं? चलो चलें।।। खैर, हमें एंटी-मेसेन्टेरिक होना चाहिए, इसलिए यह होने जा रहा है ... आप जानते हैं कि आपको सही समय पर होना चाहिए? हाँ। आप वास्तव में इसे इस तरह से ले सकते हैं और इसे इस तरफ थोड़ा सा रख सकते हैं, ठीक है, क्योंकि यह इस तरह पड़ा रहेगा। या आप इसे ऐसे ही बिछा दें और वहां रख दें, इससे वास्तव में कोई फर्क नहीं पड़ता। ठीक है, यहाँ तो। हाँ। कोई फर्क नहीं पड़ता। वहां एक छोटा सा एंटरोटॉमी करें। मैं वहां कुछ ऐसा ही जाऊंगा। बस सीधे जाओ, हाँ। श्निड्ट। क्या आप अंदर हैं? अब इसे फैलाएं। दूसरा तरीका। वहीं अच्छा लग रहा है। ठीक वहीं जहां वह चीज है। ठीक नस कहाँ है? ठीक वहीं जहां वह नोड्यूल है, वहीं है। बस खुला, सभी तरह से। खोलना। खोलना। खोलना। बिलकुल ठीक। अच्छा। स्टेपलर। वाह। वाह। वाह। वाह। नहीं। नहीं। नहीं। हाँ, ऐसे ही। और इसे अंदर धकेल दिया जाता है। ठीक। और हम बंद हैं। नहीं नहीं। खोलना। हाँ। खोलने की कोशिश न करें, बंद करें, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है, अचानक, ठीक है। धीरे-धीरे। हाँ। ठीक है, यह बेहतर है। मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा है। ठीक। एलीस और एक बैबॉक की एक जोड़ी। मुझे कोई नहीं दिख रहा है। कोई रक्तस्राव। ज़रुरी नहीं। हम यह कैसे करने जा रहे हैं, इस तरह, या इस तरह? शायद पसंद है - क्योंकि यह आसान लग रहा है लेकिन मुझे लगता है कि हम इसे दूसरे तरीके से करेंगे। उन्हें लंबे समय तक नहीं होना चाहिए। खैर नहीं, खाना दूसरी तरफ जा रहा है, इसलिए मुझे लगता है कि आप इसे इस तरह से कर सकते हैं। हाँ, खाना उस तरफ जा रहा है। हाँ। कोई फर्क नहीं पड़ता। जिस भी तरह से आप इसे करना चाहते हैं। आप इसे किस तरह से करना चाहते हैं? नहीं, इसे इस तरह से करें। इस तरफ? हाँ। मुझे लगता है कि वहां टीए प्राप्त करना कठिन होने वाला है। मुझे वास्तव में नहीं लगता कि टीए करना मुश्किल होगा। नहीं, मुझे लगता है कि यह उस तरह से आसान होगा। बहुत कोने प्राप्त करें। बहुत, बहुत कोना। हाँ। ठीक वहीं? कोई बात नहीं। कोना। कोना। कॉर्नर प्राप्त करें। बैबॉक। उस तरफ सेरोसा प्राप्त करें, ठीक है। मेरे लिए इनमें से एक पकड़ो। हम वहाँ चलें। ठीक। वाह। वाह। वाह। हमें इसे और ऊपर लाना होगा। असली करीब जाओ। आगे बढ़ो, बंद करो। बंद करते रहें। मैं सिर्फ मध्य एक के नीचे हूँ। ठीक। हाँ, आगे बढ़ो। ठीक। ठीक। और अब हमने इसे कम कर दिया। मुझे यह दूसरा तरीका पसंद है। येथे आम्ही जाऊ, सही. तो यह पीछे की दीवार है, है ना? तो अब मैं इसे ऊपर उठाऊंगा। इन दोनों सिरों को बाहर खींचो। ओह, ठीक है। तो आप मूल रूप से, एनास्टोमोसिस नीचे बैठेंगे, है ना? वे इस तरह से जाते हैं, ठीक है, और फिर मैं इससे निपटता हूं। पेट पर टैक करें। हम वहाँ चलें। इसलिए वे अलग-अलग तरफ हैं। हाँ, तो वहाँ से निपटने। उस जहाज के लिए बाहर देखो। यहाँ से यहाँ। ठंडक। कूल, बीच में एक और 'क्योंकि यह एक बड़ा छेद है। कहां? बिल्कुल यहीं। हाँ। एनास्टोमोसिस से दूर हो जाओ। यहाँ, उसे पकड़ो। सुनो। सुनो। तो आप लोग अब कुछ सामान पेक्स कर रहे हैं। क्या वह सही है? हाँ। मैं सिर्फ दोष को बंद कर रहा था। तो आप लोग बंद कर रहे हैं? ठीक है, हम लगभग पांच मिनट में होंगे। ओह, ठीक है। बस जहां हमने अपना गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी किया था। हमने इसे रेट्रोकोलिक किया, इसलिए जेजुनम मेसेंटरी के नीचे और उसके माध्यम से चला गया। तो मैं बस बंद कर रहा हूँ। हाँ। क्या आपके पास वह दो हैं? क्या आपके पास कोचर है? चलो उस पर पकड़ो। उसकी पसलियां यहां हैं। हाँ, यह आंत्र के ठीक ऊपर है। हमें यहां जाना होगा। यह चूसने वाला वहाँ पर सभी तरह से आने वाला है। और आप कोचर को खींचना पसंद करते हैं ताकि आप सुनिश्चित कर सकें ... प्रावरणी पर, हाँ। तो चलो यहाँ कुछ करते हैं, मुझे लगता है। मैं एक और कोचर मिल सकता है? हाँ, यह यहीं होने जा रहा है। मुझे वह देखने दीजिए। यह उतना ही अच्छा है जितना मुझे लगता है कि हमारे लिए मिलने वाला है। क्या आपके पास श्निड्ट है? तो आप दूसरे छोर से ऊपर जाने वाले हैं। हाँ, तो महसूस करो कि उसकी पसलियाँ कहाँ हैं। देखो छेद कहां है। सुनिश्चित करें कि हमारे पास पर्याप्त है। यह करीब है। सुनिश्चित करें कि हमारे पास बंद करने के लिए पर्याप्त प्रावरणी है और हम उसकी पसली पर सही नहीं हैं। यह थोड़ा स्कूप किया गया है। मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं ... आप यहां थोड़ा ऊपर भी आ सकते हैं। हाँ, मैं यहीं पर हूँ। ठीक। क्या आपके पास कैंची है? उन दोनों के बीच में काटें। वह देखो? नहीं। नहीं। नहीं। नहीं। नहीं। नहीं। ओह, यह। हाँ। यह अच्छा नहीं होता। तो आप उन सभी प्लास्टिक को बाहर निकाल सकते हैं जो उनके बीच है। थोड़ा सा ज़ुल्फ़। बस एक ज़ुल्फ़। आप इसके नीचे नहीं जाना चाहते हैं, ठीक है, क्योंकि दूसरी ट्यूब वहां है। हाँ। बिलकुल ठीक। काफी अच्छा है। चलो यहाँ चलते हैं। यहाँ ऊपर रास्ता? खैर, मैं नहीं जाना चाहता ... खैर, 'क्योंकि यहाँ तो यह पार हो जाएगा और फिर यह हमारे एनास्टोमोसिस में आ जाएगा, है ना? खैर, एनास्टोमोसिस यहाँ है। मैं यह महसूस कर सकता हूँ। यह वहीं है। इस तरह आप इसे फेंक सकते हैं। क्या यह सीधे नीचे जाने वाला है? हाँ, और हमें यह सुनिश्चित करना होगा कि यह उस तरह से चला जाए। क्या यह एनास्टोमोसिस के लिए बहुत अधिक समस्याएं पैदा किए बिना यहां आएगा? यही सवाल है। ठीक है, आगे बढ़ो। हमें अंततः ऐसा करना होगा। हाँ, कहीं आसपास। उस जहाज के लिए बाहर देखो। वहाँ के बारे में? हाँ। हाँ, बस वहाँ में डाल दो। ठीक है, यह अच्छा है। आप उस पर पकड़ रखें। मैं आपको बताऊंगा कि कब ... ठीक है, यह देखना शुरू करें कि क्या आप इसे थ्रेड कर सकते हैं। वाह। वाह। वाह। वाह। सिर्फ एक बाल वापस खींचो। ठीक। उसे पकड़ो। ठीक है, आगे बढ़ो। इसे फिर से अंदर धकेलें। ठीक। त्रुटिरहित बनाना। परफेक्टो। जारी रखो। उस चीज़ को अंदर ले जाओ। मुझे बताओ कि गुब्बारा पेट से कब आगे निकल जाए। वहां हमें वह हब मिला। यह लगभग वहाँ है। हाँ, बस इसे वहाँ में मिलता है. यह वहाँ में है। क्या यह? ठीक है, अपना गुब्बारा भर लो। यह अच्छा है। यह कितने तक है? सभी 10. सुनिश्चित करें कि इसे स्थानांतरित नहीं किया गया है। एक महसूस करें कि यह कहां उड़ रहा है। आप यह कर रहे हैं। ठीक है, यह ठीक है। अच्छा। यह कैसा दिखता है? यह उतना ही अच्छा है जितना इसे मिलता है। हाँ, यह अच्छा लग रहा है। उस पर के बीच कुछ भी नहीं है? नहीं। हमें वहां थोड़ा सा ओमेंटम मिला। हाँ। हाँ, जब आप खींचते हैं, तो यह रहने वाला नहीं है, हाँ। हाँ। वह कैसा रहा? हाँ, यह वास्तव में अच्छा भरा हुआ है। बिलकुल ठीक। अच्छा। ठीक। क्या आप उन सभी से निपटते हैं? हाँ, कभी-कभी मैं करता हूं। यह वास्तव में ऐसा लगता है कि यह बहुत अच्छी तरह से बैठता है। हाँ, यह थोड़ा तंग है लेकिन मुझे लगता है कि यह सब ठीक है। मैं नहीं बल्कि यह होगा ... हाँ, मैं अभी भी पेट महसूस कर सकता हूँ। मुझे लगता है कि यह उतना ही अच्छा है जितना कि यह होने जा रहा है। दाएँ। हाँ। नहीं? नालियों? मुझे ऐसा नहीं लगता, है ना? नाली डालने से क्या फायदा? मुझे लगता है कि एकमात्र लाभ यह है कि हमें पता चल जाएगा कि क्या आपके पास रिसाव था और फिर यह एक नियंत्रित रिसाव होगा। ठीक। लेकिन अगर उसके पास कोई रिसाव है तो हम हमेशा इसके बाद इसे सूखा सकते हैं। उसमें से कुछ को हिलाओ, मुझे वह पसंद है। बिलकुल ठीक।

अध्याय 9

कोचर्स की एक जोड़ी। नहीं, मुझे कोचर पसंद नहीं है। तुम नहीं? नहीं। क्या मुझे बड़ा सार्वजनिक वितरण प्रणाली मिल सकता है? गैर-लूप्ड, हाँ। छोटे अमीर। यह उसका xiphoid है, इसलिए सुनिश्चित करें कि आप इसे जानते हैं। हाँ, तो इसे मत लो। इधर आओ। वह xiphoid है। तो आप यहाँ आने वाले हैं। नहीं। नहीं। नहीं। इसे दफन मत करो। देखो तुम कहाँ जा रहे हो? तुम यहीं जाओ। हाँ। एक xiphoid के अंदर क्या है? और आपको एक बड़ा दंश मिलता है। बस उसे xiphoid मत जाओ, ठीक है, यह चोट पहुंचाएगा। यह किसी भी चीज़ से ज्यादा दर्द की बात है, है ना? हाँ। क्या आप कोई नाली छोड़ने जा रहे हैं? नहीं, मैं करता था। मुझे बस एक प्रशिक्षु के रूप में हेपेटोबिलरी सेवा याद है। आप व्हिपल रोगियों को केवल उन नालियों की संख्या से बता सकते हैं जो वे बाहर आ रहे थे। हाँ, मैं उन्हें अंदर डालता था लेकिन फिर वे बस शुरू करते हैं, शायद वे वास्तव में रिसाव होने के आपके जोखिम को बढ़ाते हैं। हां, मुझे स्पष्ट रूप से लगता है कि नालियां किसी भी चीज़ से अधिक फैल सकती हैं। हाँ। या यदि आपके पास रिसाव है तो यह इसे बदतर बना देता है क्योंकि आप इसे चूस रहे हैं। सही, सही। ओह, वास्तव में, मैंने उस बारे में कभी नहीं सोचा था। क्या मैं देख सकता हूँ की तुम यहाँ क्या कर रहे हो? देखिए, हमारे पास इस तरफ की तुलना में उस तरफ अधिक प्रावरणी है, है ना? देखो कि ये टांके उन टांके की तुलना में कितने करीब हैं। इसलिए हर बार जब आप इस तरह से जाते हैं, तब भी आप समस्या पैदा कर रहे होते हैं और यह इसे बदतर बना देता है। इसलिए कोशिश करें और सीधे पार जाएं। क्षमा करें। नहीं, यह अच्छा है। देखिए, यह सीधे दाईं ओर है। देखिए, यह शुरुआत में सीधे तौर पर था, यह इस तरह झूठ बोलने वाला था और हमारे पास एक बड़ा अंतर होने जा रहा है। ठीक है, तो अब मैं इसे उलट देता हूं लेकिन हमारे पास अभी भी आपके पक्ष में बहुत अधिक प्रावरणी है। हाँ। हाँ। हम वहाँ चलें। बिलकुल ठीक। धन्यवाद, मैं हुक्म चलाऊंगा। धन्यवाद। धन्यवाद, अच्छा काम.