Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie: Oberkiefer, Siebbein und Keilbein (Kadaver)
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Die funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS), die in den 1980er Jahren eingeführt wurde, hat sich zum Standardansatz für die chirurgische Behandlung verschiedener sinusaler Erkrankungen wie chronischer Rhinosinusitis und Nasenpolyposis entwickelt. 1 Bei dieser minimal-invasiven Technik werden die Nasennebenhöhlen mit Hilfe eines Endoskops sichtbar gemacht und zugänglich gemacht, was eine präzise und gezielte Entfernung von erkranktem Gewebe ermöglicht. FESS zeigte im Vergleich zu herkömmlichen chirurgischen Ansätzen überlegene Ergebnisse. Die Rezidivrate der Nasenpolyposis nach FESS ist deutlich niedriger (6,67% der Fälle), verglichen mit einer Rezidivrate von 30% nach konventioneller Operation. 2 Darüber hinaus führte die Anwendung von FESS zu einer bemerkenswerten Verringerung der Dauer der frontalen Rhinosinusitis-Operation um 15 % im Vergleich zur herkömmlichen offenen Operation. 3
Insbesondere die chronische Rhinosinusitis ist eine weit verbreitete und schwächende sinonasale Erkrankung, von der zwischen 5 % und 12 % der Allgemeinbevölkerung betroffen sind. 4 Diese chronisch entzündliche Erkrankung kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und zu Symptomen wie verstopfter Nase, Gesichtsschmerzen, Kopfschmerzen und Riechstörungen führen. 5 In Fällen, in denen die schulmedizinische Behandlung, einschließlich des Einsatzes von intranasalen Kortikosteroiden und Antibiotika, bei Patienten mit Krankheitssymptomen keine nachhaltige Linderung bringt, erweist sich FESS als zentrale Intervention, die darauf abzielt, die normale Sinusdrainage und -beatmung durch gezielte Entfernung von erkranktem oder obstruktivem Gewebe wiederherzustellen. 6
Die möglichen Komplikationen im Zusammenhang mit FESS sind: direkte Verletzung des Gehirns, Doppeltsehen, Schädigung des Ductus nasolacrimalis/übermäßiges Reißen, Hämatom in der Orbita, Bildung von Synechien, Schädigung der Halsschlagader, Schädigung des Sehnervs, Verletzung der Orbita und Austritt von Liquor.
In einer umfassenden retrospektiven Studie zur funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie wurde festgestellt, dass die Gesamtkomplikationsrate 0,50 % beträgt. Die Raten für Bluttransfusionen, toxisches Schocksyndrom, Blutungen, die eine Operation erforderlich machten, Liquoraustritt und Orbitaverletzungen betrugen 0,18 %, 0,02 %, 0,10 %, 0,09 % bzw. 0,09 %. 7
Das hier vorgestellte Leichenvideo auf FESS bietet einen detaillierten und umfassenden Leitfaden zur Dissektion von Oberkiefer-, Siebbein- und Keilbeinhöhlendissektion. Der Schritt-für-Schritt-Ansatz, gepaart mit der Betonung anatomischer Überlegungen, macht dieses Video zu einer unverzichtbaren Ressource für medizinisches Fachpersonal, das an der Behandlung von sinonasalen Erkrankungen beteiligt ist.
Das Verfahren beginnt mit der korrekten Platzierung des Leichenkopfes und der Einrichtung des Instruments. Der Leichenkopf wird so positioniert, wie er auch während des eigentlichen chirurgischen Eingriffs verwendet wird, wobei der Kopf leicht in Richtung des Chirurgen gedreht wird. Die Höhe des Tisches ist so eingestellt, dass der Arm des Chirurgen bequem auf dem Oberkörper ruhen kann, wodurch die Ermüdung minimiert wird.
Die erste Visualisierung mit einem Endoskop mit einem Blickwinkel von 0 Grad ermöglicht die Identifizierung wichtiger sinonasales Strukturen, einschließlich der unteren Nasenmuschel, des Septums und der mittleren Nasenmuschel. Während die mittlere Nasenmuschel bei den meisten Patienten offensichtlich ist, kann sie bei schwerer Nasenpolyposis schwer zu identifizieren sein. In solchen Fällen kann es an seiner Befestigungsstelle leichter identifiziert werden. Für den ersten Schritt der Operation wird der doppelseitige Periostlift verwendet, um die mittlere Nasenmuschel sanft medial zu bewegen. Dieses Manöver wird mit Vorsicht durchgeführt, um das Auftreten einer Schädelbasisfraktur und eines daraus resultierenden Austretens von Liquor cerebrospinalis (CSF) zu verhindern. Mit fortschreitender Medialisierung wird der Prozess uncinatus deutlich, zusammen mit der Siebbeinbulla und der hinteren Basallamelle, die sich hinter der Siebbeinbulla befindet.
Der nächste Verfahrensschritt beinhaltet die Entfernung des Uncinat-Prozesses, die sogenannte Uncinektomie. Die rechtwinklige Sonde wird verwendet, um den hinteren Aspekt des Uncinats zu erreichen und so seine vordere Fraktur zu erleichtern. Nach der Mobilisation wird das Uncinat mit einer Lähmzange nach unten geteilt, was eine präzise Entnahme ermöglicht. Anschließend wird der Mikrodebrider verwendet, um Reste des Uncinat-Prozesses zu entfernen. Nach Abschluss der Uncinektomie wird im nächsten Schritt das natürliche Ostium der Kieferhöhle lokalisiert. Das natürliche Ostium befindet sich typischerweise an der Verbindung zwischen der unteren mittleren Nasenmuschel, die hinter dem Processus uncinatus positioniert ist. Nach erfolgreichem Eintritt wird eine sanfte Dilatation der Kieferhöhle durchgeführt, um die Sichtbarkeit in der Höhle zu verbessern. Durch den Einsatz des Mikrodebrider wird die Kieferhöhle weiter verbreitert, insbesondere in Fällen, in denen dicker Knochen den Zugang behindert. In solchen Fällen kann die gerade echte Schneidzange eingeführt werden, um eine zusätzliche Öffnung der Kieferhöhle, insbesondere im unteren Bereich, zu erleichtern.
Nach Abschluss der Oberkiefer-Antrostomie wird die natürliche Öffnung mit einer Sonde kontrolliert. Sensorisches Feedback, wie z. B. das Abtasten des Daches der Nasennebenhöhle und das Erkennen des Übergangs zur Lamina papyracea, hilft bei der Bestätigung der Position des Ostiums. Der nächste Schritt beinhaltet die Entfernung der Siebbeinbulla. Zunächst wird eine J-förmige Kürette verwendet, um das Vorhandensein des retrobullaren Recessus zu ertasten, dessen Prominenz bei Individuen unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Es wird versucht, an diese Vertiefung zu gelangen, obwohl es gelegentlich zu einem direkten Eintritt in die Siebbeinbulla kommen kann. In diesem Fall wird die vordere Fraktur der Bulla durchgeführt. Die Entnahme der Bulla wird mit einer Schneidzange erleichtert, die eine gründliche Exzision gewährleistet. Der Prozess wird so lange fortgesetzt, bis die Siebballbulle vollständig aus dem Operationsfeld entfernt ist.
Nach der Exzision der Siebbeinbulla wird die Lamina papyracea lateral freigelegt. Anschließend wird die Basallamelle auf der entsprechenden Ebene identifiziert. Der Eintritt in die Basallamelle ermöglicht den Zugang zur hinteren Siebbeinhöhle, wo die Trennwände sorgfältig mit Mikrodebrider und Pinzette entfernt werden, um eine umfassende Freigabe zu gewährleisten. Um die Keiloidotomie einzuleiten, wird der untere Teil der Nasenmuschel superior reseziert, um Platz für einen weiteren Zugang zu schaffen. Nach der Nasenmuschelresektion richtet sich das Augenmerk auf die Lokalisation des Sinus skeilbein. Anschließend wird sie erweitert und lateral erweitert, um das Innere der Nasennebenhöhle sichtbar zu machen. Es folgt eine posteriore bis anteriore Ethmoidektomie, bei der die Schädelbasis skelettiert und die Trennwände innerhalb der Keilbeinhöhle entfernt werden. Schließlich ermöglicht ein abgewinkeltes Endoskop die Dissektion der frontalen Aussparung und vervollständigt so die FESS.
Es ist wichtig, sich der Onodi-Luftzellen bewusst zu sein. Diese Zellen sind in der Regel asymptomatisch, befinden sich aber gefährlich nahe am Sehnerv und der Arteria carotis interna, mit minimalem Knochenabstand. Die falsche Identifizierung der hinteren Wand dieser Zellen als Keilbeinhöhle während des endoskopischen Eintritts kann diese kritischen Strukturen möglicherweise schädigen. Daher sind eine genaue Identifizierung und eine sorgfältige Navigation um diese Zellen herum während der FESS unerlässlich, um Komplikationen zu vermeiden. 8
Insgesamt ist dieser umfassende Leichen-Videoleitfaden zu FESS eine wesentliche Bildungsressource, die dazu beitragen kann, chirurgische Praktiken zu standardisieren, die Kompetenz der Chirurgen zu verbessern und letztendlich die Qualität der Versorgung von Patienten mit sinusnasalen Erkrankungen zu optimieren.
Schauen Sie sich den Rest der Serie unten an:
Citations
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Cite this article
Braun CS, Jang DW. Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie: Oberkiefer, Siebbein und Keilbein (Kadaver). J Med Insight. 2024; 2024(161.1). doi:10.24296/jomi/161.1.
Procedure Outline
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- Fraktur anterior unciniert
- Uncinate teilen
- Uncinate entfernen
- Natürliches Ostium identifizieren
- Kieferhöhle erweitern
- Stellen Sie ein natürliches Ostium sicher
- Palpieren Sie die retrobullare Aussparung
- Entfernen Sie die Siebbeinbulla, um die Lamina papyracea seitlich vollständig freizulegen
- Identifizieren Sie die obere Nasenmuschel
- Basallamelle entfernen
- Inferioren Teil der Nasenmuschel superior resezieren
- Erweiterung der Keilbeinhöhlenöffnung
- Keilbeinhöhle identifizieren
- Entfernen Sie Trennwände entlang der Schädelbasis
Transcription
KAPITEL 1
Wir beginnen also mit der funktionellen endoskopischen Dissektion des Kadavers und konzentrieren uns auf die linke Nasenhöhle. Sie können sehen, dass ich den Leichenkopf so positioniert habe, wie ich es während einer Operation tun würde, mit dem Kopf leicht zu mir gewandt. Und ich mag es, wenn die Höhe des Tisches so ist, dass mein Arm auf meinem Oberkörper ruht und ich sie hier nicht aus dieser Art von Position bedienen muss. Greifen Sie also auf den Oberkörper, um die Ermüdung zu minimieren. Jetzt werde ich also - ich verwende ein Null-Grad-Zielfernrohr, um die Sinusnasalhöhle zu visualisieren, und ich werde zunächst nur einige Strukturen aufzeigen. Wir haben hier offensichtlich die untere Nasenmuschel rechts vom Bildschirm, das Septum, das bei diesem Leichnam ziemlich gerade ist - und dann sehen wir hier die mittlere Nasenmuschel.
KAPITEL 2
Für den ersten Schritt der Operation benutze ich also immer den Leerer-Aufzug, um die mittlere Nasenmuschel zu medialisieren, und ich möchte dies sanft tun, damit ich die Schädelbasis nicht fraktiere und ein Liquorleck verursache. Ich werde das also sanft vermitteln, und schon beginnt man, die Strukturen im mittleren Meatus zu sehen. Sehen Sie sich den uncinate-Prozess hier an. Sehen Sie sich hier die Siebbeinbulla an, und hinter der Siebbeinbulle wird die Basallamelle ganz nach hinten sein.
KAPITEL 3
Der erste Schritt der Operation ist die Entfernung des Uncinat-Prozesses oder der Uncinektomie. Hier verwende ich gerne die rechtwinklige Sonde, um hinter das Uncinat zu gelangen und dieses anterior zu frakturieren. Ich versuche wirklich, so viel wie möglich davon zu zerbrechen. Manchmal kann der Knochen ziemlich dick sein. Ich versuche, das nach vorne zu brechen - so. Ich bin also hier überlegen, und dann möchte ich das auch noch unterlegen brechen.
Sobald das Uncinat mobilisiert ist, teile ich es gerne mit einem Lästerer, hier unterlegen. Und hier könnt ihr sehen, dass ich einen Schnitt direkt in die Uncinate erzeuge, und ich kann auch mehr von der Uncinate mit einem Verleumder nehmen, wenn - wenn ich will.
Hier verwende ich den Mikrodebrider, um die Überreste des Uncinat-Prozesses zu entfernen, wobei ich sehr, sehr darauf achte, nicht zu nahe an die Lamina zu kommen. Also lasse ich das Gewebe einfach in den Debrider fallen. Dies ist der untere Teil des Uncinats, der nach hinten geht - und diesen ebenfalls entfernt. Ich denke also, dass wir zu diesem Zeitpunkt eine ziemlich gute Uncinektomie haben.
KAPITEL 4
Und das nächste, was ich gerne mache, ist, nach dem natürlichen Ostium der Kieferhöhle zu suchen. Nun wird das natürliche Ostium ungefähr - sozusagen an der Verbindungsstelle zwischen der unteren mittleren Nasenmuschel - also hier in diesem Bereich sein. Und es wird hinter dem Uncinat-Prozess sein, also werde ich mich hinter den Uncinaten schleichen und sehen, ob ich in die Kieferhöhle fallen kann, die ich gerade bin - genau hier. Und wenn ich einmal hineinfalle, werde ich die Kieferhöhle sanft erweitern. Und ich fange schon an, in die Kieferhöhle zu sehen.
Also werde ich wieder den Mikrodebrider verwenden, um die Kieferhöhle ein wenig mehr zu erweitern. Manchmal, wenn Sie einen dicken Knochen haben, müssen wir ihn mit Schneidinstrumenten entfernen. Hier werde ich also die gerade echte Schneidzange vorstellen - um diese Kieferhöhle zu öffnen. Und was ich tun werde, ist, die Kieferhöhle weiter zu öffnen, und zwar nach unten. Also werde ich etwas von diesem Gewebe hier runterschieben. Okay. Und dann werde ich den Rest vernichten.
Sobald die Oberkiefer-Antrostomie abgeschlossen ist, verwende ich gerne die Sonde, um sicherzustellen, dass es nicht so ist - dass es das natürliche Ostium ist. Und ich mag es, das Dach der Nasennebenhöhle zu fühlen, und ich fühle, wo es in die Lamina übergeht - und es fühlt sich an, als ob die Lamelle genau dort sein wird - genau hier, auf dieser Ebene. Oft, wenn man auf das Auge drückt, kann man dort eine Übertragung sehen. Nicht so sehr auf diesem Kadaver. Wir gehen aber davon aus, dass die Lamina ungefähr auf diesem Niveau liegen wird.
KAPITEL 5
Der nächste Schritt besteht darin, die Siebbeinbulla zu entfernen, daher verwende ich gerne die J-Kürette, um den retrobullaren Aussparung zu ertasten.
Manchmal gibt es eine markante retrobullare Aussparung - manchmal nicht, aber ich werde versuchen, in diese retrobullare Aussparung zu gelangen. Manchmal dringe ich in die eigentliche Bulla ein und breche sie gerne nach vorne.
Hier kann ich eine Schneidzange verwenden, um den Rest dieser Bulla zu entfernen. Ich fahre fort, die Bulla zu entfernen.
KAPITEL 6
Sobald die Siebbeinbulla entfernt ist, sehen wir die Anatomie: Wir haben die Lamina papyracea genau hier in diesem Bereich, und der nächste Orientierungspunkt, den wir sehen, ist die basale Lamelle, die hier auf dieser Ebene sein wird. Beachten Sie, dass wir uns zu diesem Zeitpunkt wahrscheinlich in der hinteren Siebbeinhöhle befinden. Indem wir die Bulla entfernen, dringen wir zumindest in diesem Bereich tatsächlich in die Basallamelle ein, aber ich mag es, die Basallamelle typischerweise inferomedial in diesem Bereich hier einzudringen.
KAPITEL 7
Ich werde mit der Kürette in die Basallamelle hier unten eindringen und die Basallamelle vorsichtig brechen.
Und sobald ich in diese Basallamelle eingedrungen bin, suche ich gerne nach der oberen Nasenmuschel, um zu bestätigen, dass ich mich in der hinteren Siebbeinhöhle befinde. Wir sehen also die obere Nasenmuschel genau dort am Rand meiner Kürette.
Hier verwende ich den Mikrodebrider, um einen Teil der Basallamelle zu entfernen.
KAPITEL 8
Hier werde ich die Schneidzange verwenden, um einige weitere Trennwände in der hinteren Siebbeinhöhle zu entfernen. Und ich werde den Rest der hinteren Siebbeinpartitionen entfernen, die wir hier sehen. Wir sind hier also ganz zurück in der hinteren Siebbeinhöhle - und es sieht so aus, als hätten wir noch ein paar weitere Trennwände. Dieser Knochen ist ziemlich dick.
KAPITEL 9
Für die Keiloidotomie reseziere ich gerne den unteren Teil der Nasenmuschel superior, was ich an dieser Stelle tun werde. Dort wird der untere Teil der oberen Nasenmuschel reseziert, und nur ein bisschen mehr. Und das Ostium des Keilbeinsinus sollte genau hier auf dieser Höhe sein, und ich verwende gerne den Leerer, um das zu finden.
Sehen Sie es gleich dort? Ich werde nur die Öffnung der Keilbeinhöhle erweitern. Hier ist also die Öffnung der Keilbeinhöhle, die ich jetzt verbreitere.
Es gibt den Keilbeinsinus - sehen Sie ein wenig Verknöcherung dort entlang der Wand, aber da ist der Keilbeinsinus.
KAPITEL 10
Sobald wir den Keilbeinsinus identifiziert haben, fahre ich gerne mit der Ethmoidektomie in posteriorer bis anteriorer Richtung fort, um sicherzustellen, dass die Schädelbasis vollständig skelettiert ist. Ich befinde mich also in der Keilbeinhöhle. Wir fühlen - wir sehen hier die Schädelbasis, und wir können dieser Schädelbasis folgen - hier, hier. Sieht so aus, als ob sich genau dort eine Partition befindet, also entfernen wir diese Partition. Lass mich - bevor wir die Schädelbasis skelettieren... Und sobald wir im Bereich der vorderen Aussparung angelangt sind, ist es eine gute Idee, auf ein abgewinkeltes Zielfernrohr umzusteigen, da die Visualisierung etwas eingeschränkt ist. Okay. Wir haben also die Ethmoidektomie zu diesem Zeitpunkt abgeschlossen, mit Ausnahme der Dissektion der Stirnhöhlen. Wir haben also den Keilbeinsinus hier, und wir können die Schädelbasis sehen, wenn Sie nach anterior kommen, genau hier, hier, hier - und dann die vordere Aussparung - wie ich erwähnt hatte, die vordere Aussparung, die ich gerne mit dem abgewinkelten Zielfernrohr mit gekrümmten Instrumenten seziere. Damit sind die Ethmoidektomie, die Pantrostomie im Oberkiefer und die Keiloidotomie abgeschlossen.