Cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales: maxilar, etmoides y esfenoidal (cadáver)
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La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS), iniciada en la década de 1980, se ha convertido en el enfoque estándar para el tratamiento quirúrgico de diversas afecciones nasales, como la rinosinusitis crónica y la poliposis nasal. 1 Esta técnica mínimamente invasiva implica el uso de un endoscopio para visualizar y acceder a los senos paranasales, lo que permite la extirpación precisa y específica del tejido enfermo. FESS demostró resultados superiores en comparación con los abordajes quirúrgicos convencionales. La tasa de recurrencia de la poliposis nasal después de la FESS es marcadamente menor (6,67% de los casos), en comparación con una tasa de recurrencia del 30% después de la cirugía convencional. 2 Además, el uso de FESS resultó en una notable disminución del 15% en la duración de la cirugía de rinosinusitis frontal en comparación con la cirugía abierta tradicional. 3
La rinosinusitis crónica, en particular, es un trastorno nasal prevalente y debilitante, que afecta a entre el 5% y el 12% de la población general. 4 Esta afección inflamatoria crónica puede afectar significativamente la calidad de vida, provocando síntomas como congestión nasal, dolor facial, dolores de cabeza y disfunción olfativa. 5 En los casos en que el tratamiento médico convencional, incluido el uso de corticosteroides intranasales y antibióticos, no proporciona un alivio duradero a los pacientes con síntomas de la enfermedad, la FESS surge como una intervención fundamental, destinada a restaurar el drenaje y la ventilación normales de los senos paranasales mediante la extirpación selectiva del tejido enfermo u obstructivo. 6
Las posibles complicaciones asociadas a la FESS son: lesión directa al cerebro, visión doble, daño al conducto nasolagrimal/lagrimeo excesivo, hematoma en la órbita, formación de sinequias, daño a la arteria carótida, daño al nervio óptico, lesión en la órbita y fuga de líquido cefalorraquídeo.
En un estudio retrospectivo exhaustivo de la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales, se encontró que la tasa general de complicaciones fue del 0,50%. Las tasas de transfusión de sangre, síndrome de shock tóxico, hemorragia que requirió cirugía, fuga de líquido cefalorraquídeo y lesión orbitaria fueron de 0,18%, 0,02%, 0,10%, 0,09% y 0,09%, respectivamente. 7
El video cadavérico sobre FESS que se presenta aquí ofrece una guía detallada y completa para la disección de senos maxilares, etmoides y esfenoidales. El enfoque paso a paso, junto con el énfasis en las consideraciones anatómicas, hace que este video sea un recurso esencial para los profesionales de la salud involucrados en el manejo de los trastornos nasales.
El procedimiento comienza con la colocación adecuada de la cabeza cadavérica y la configuración del instrumento. La cabeza cadavérica se coloca de una manera que se usaría durante el procedimiento quirúrgico real, con la cabeza ligeramente girada hacia el cirujano. La altura de la camilla se ajusta para que el brazo del cirujano pueda descansar cómodamente sobre el torso, minimizando la fatiga.
La visualización inicial con un endoscopio con ángulo de visión de 0 grados permite la identificación de estructuras sinonasales clave, incluidos el cornete inferior, el tabique y el cornete medio. Si bien el cornete medio es obvio en la mayoría de los pacientes, puede ser difícil de identificar en la poliposis nasal grave. En tales casos, se puede identificar más fácilmente superiormente en su sitio de fijación. Para el paso inicial de la operación, se utiliza el elevador perióstico de doble extremo para mover suavemente el cornete medio medialmente. Esta maniobra se realiza con precaución para evitar la aparición de fractura de la base del cráneo y la consiguiente fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR). A medida que avanza la medialización, se hace evidente el proceso uncinado, junto con la bulla etmoides y la laminilla basal situada posteriormente detrás de la bulla etmoidal.
El siguiente paso del procedimiento consiste en la extirpación del proceso uncinado, conocido como uncinectomía. La sonda de ángulo recto se emplea para acceder a la cara posterior del uncinado, facilitando su fractura anterior. Después de la movilización, el uncinado se divide inferiormente con una pinza de mordida, lo que permite una extracción precisa. Posteriormente, se utiliza el microdesbridador para eliminar los restos residuales del proceso uncinado. Con la finalización de la uncinectomía, el paso siguiente consiste en localizar el ostium natural del seno maxilar. El ostium natural se localiza típicamente en la unión entre el cornete medio inferior, situado detrás de la apófisis uncinada. Después de una entrada exitosa, se realiza una dilatación suave del seno maxilar para mejorar la visibilidad dentro de su cavidad. Utilizando el microdesbridador, el seno maxilar se ensancha aún más, particularmente en los casos en que el hueso grueso obstruye el acceso. En tales casos, se pueden introducir pinzas de corte rectas verdaderas para facilitar la apertura adicional del seno maxilar, particularmente en la parte inferior.
Una vez finalizada la antrostomía maxilar, se comprueba la apertura natural mediante una sonda. La retroalimentación sensorial, como palpar el techo de los senos paranasales e identificar la transición a la lámina papiracea, ayuda a confirmar la ubicación del ostium. El siguiente paso incluye la eliminación de la bulla etmoidal. Inicialmente, se utiliza una cureta en forma de J para palpar la presencia del receso retrobullar, que puede variar en prominencia entre los individuos. Se procura acceder a este recreo, aunque ocasionalmente puede producirse la entrada directa en la bulla etmoidal. En estos casos, se ejecuta la fractura anterior de la bulla. La extracción de la bulla se facilita mediante pinzas de corte, lo que garantiza una escisión completa. El proceso continúa hasta que la bulla etmoides es completamente eliminada del campo quirúrgico.
Después de la escisión de la bulla etmoidal, la lámina papirácea queda expuesta lateralmente. Posteriormente, se identifica la lámina basal en el nivel correspondiente. La entrada en la lámina basal proporciona acceso a la cavidad etmoides posterior, donde las particiones se eliminan meticulosamente utilizando microdesbridador y pinzas para un despeje completo. Para iniciar la esfenoidotomía, se reseca la porción inferior del cornete superior, creando espacio para un acceso posterior. Después de la resección de cornetes, la atención se dirige hacia la localización del ostium del seno esfenoidal. Posteriormente, se dilata y se ensancha lateralmente para visualizar el interior del seno. A continuación, se realiza una etmoidectomía posterior a anterior, en la que se esqueletiza la base del cráneo y se eliminan las particiones dentro del seno esfenoidal. Por último, un endoscopio en ángulo permite la disección del receso frontal, completando la FESS.
Es crucial conocer las células de aire Onodi. Estas células suelen ser asintomáticas, pero se encuentran peligrosamente cerca del nervio óptico y de la arteria carótida interna, con una separación ósea mínima. La identificación errónea de la pared posterior de estas células como el seno esfenoidal durante la entrada endoscópica puede dañar potencialmente estas estructuras críticas. Por lo tanto, la identificación precisa y la navegación cuidadosa alrededor de estas células son esenciales durante la FESS para prevenir complicaciones. 8
En general, esta guía completa de video cadavérico sobre FESS es un recurso educativo esencial que puede contribuir a estandarizar las prácticas quirúrgicas, mejorar la competencia del cirujano y, en última instancia, optimizar la calidad de la atención para los pacientes con trastornos nasales.
Echa un vistazo al resto de la serie a continuación:
Citations
- Bunzen DL, Campos A, Leão FS, Morais A, Sperandio F, Neto SC. Eficacia de la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales para los síntomas de la rinosinusitis crónica con o sin poliposis. Braz J Otorrinolaringología. 2006; 72(2). doi:10.1016/s1808-8694(15)30062-8.
- Humayun MP, Alam MM, Ahmed S, Salam S, Tarafder KH, Biswas AK. Estudio comparativo de los resultados de la cirugía endoscópica de senos paranasales y la cirugía convencional de la poliposis nasal. Mymensingh Med J. 2013; 22, apartado 1.
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Cite this article
Marrón CS, Jang DW. Cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales: maxilar, etmoides y esfenoidal (cadáver). J Med Insight. 2024; 2024(161.1). doi:10.24296/jomi/161.1.
Procedure Outline
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- Fractura uncinada anteriormente
- Dividir Uncinar
- Eliminar Uncinate
- Identifique el ostium natural
- Ensanchar el seno maxilar
- Asegurar el ostium natural
- Palpar el receso retrobullar
- Retire la bulla etmoides para exponer completamente la lámina papíracea lateralmente
- Identificar el cornete superior
- Eliminar la lámina basal
- Resecar la porción inferior del cornete superior
- Apertura del seno esfenoidal dilatado
- Identificar el seno esfenoidal
- Quitar las particiones a lo largo de la base del cráneo
Transcription
CAPÍTULO 1
Por lo tanto, comenzaremos la disección endoscópica funcional del cadáver y nos centraremos en la cavidad nasal izquierda. Puede ver que tengo la cabeza del cadáver colocada de la manera en que lo haría durante la cirugía, con la cabeza ligeramente girada hacia mí. Y me gusta que la altura de la mesa sea tal que mi brazo descanse sobre mi torso, y no tenga que operarlos desde este tipo de posición aquí. Por lo tanto, coloque el brazo en el torso para minimizar la fatiga. Así que ahora voy a... estoy usando un telescopio de cero grados para visualizar la cavidad nasal, y solo señalaré algunas estructuras inicialmente. Obviamente tenemos el cornete inferior aquí a la derecha de la pantalla, el tabique, que es bastante recto en este cadáver, y luego vemos el cornete central aquí.
CAPÍTULO 2
Entonces, para el primer paso de la operación, lo que siempre hago es usar el elevador Freer para medializar el cornete medio, y quiero hacer esto con cuidado para no fracturar la base del cráneo y causar una fuga de líquido cefalorraquídeo. Así que voy a medializar suavemente eso, y ya, comienzas a ver las estructuras en el meato medio. Vea el proceso de uncinado aquí. Mira la bulla etmoidal aquí, y luego detrás de la bulla etmoidal va a estar la laminilla basal todo el camino hacia atrás.
CAPÍTULO 3
El primer paso de la operación es extirpar el proceso uncinado o la uncinectomía. Aquí, me gusta usar la sonda de ángulo recto para colocarme detrás del uncinado y fracturarlo anteriormente. Realmente trato de fracturar todo lo que puedo. A veces el hueso puede ser bastante grueso. Trato de fracturar esto hacia adelante, así. Así que soy superior aquí, y también quiero fracturar esto inferiormente.
Una vez movilizado el uncinado, me gusta dividirlo con un murmurador, aquí abajo. Y aquí puedes ver que estoy creando un corte justo en el uncinado, y también puedo tomar más del uncinado con un murmurador si quiero.
Aquí, estoy usando el microdesbridador para eliminar los restos del proceso uncinado, teniendo mucho, mucho cuidado de no acercarme demasiado a la lámina. Así que dejé que el tejido cayera en el desbridador. Esta es la parte más inferior del uncinado, que se dirige hacia atrás, eliminando eso también. Así que creo que tenemos una uncinectomía bastante buena en este punto.
CAPÍTULO 4
Y lo siguiente que me gusta hacer es buscar el ostium natural del seno maxilar. Ahora, el ostium natural estará aproximadamente, más o menos en la unión entre el cornete medio inferior, así que aquí en esta área. Y estará detrás del proceso uncinado, así que voy a colarme detrás del uncinado y ver si puedo caer en el seno maxilar, que soy ahora mismo, aquí mismo. Y una vez que caiga, lo que haré es dilatar suavemente el seno maxilar. Y ya empiezo a ver dentro del seno maxilar.
Así que, de nuevo, usaré el microdesbridador para ensanchar un poco más ese seno maxilar. A veces, cuando tienes un hueso grueso allí, necesitamos eliminarlo con instrumentos de corte. Así que aquí voy a presentar las pinzas de corte rectas verdaderas, para abrir este seno maxilar. Y lo que voy a hacer es abrir aún más ese seno maxilar, inferiormente. Así que voy a empujar un poco de este tejido aquí abajo. Bien. Y luego desbridaré el resto.
Una vez que se completa la antrostomía maxilar, me gusta usar la sonda para asegurarme de que no lo sea, que sea el ostium natural. Y me gusta sentir el techo del seno, y siento dónde se convierte en la lámina, y se siente como si la laminilla estuviera justo ahí, justo aquí, a este nivel. A menudo, si presionas el ojo, puedes ver alguna transmisión allí. No tanto en este cadáver. Pero, suponemos que la lámina estará aproximadamente en este nivel.
CAPÍTULO 5
El siguiente paso es quitar la bulla etmoidal, por lo que lo que me gusta hacer es usar la cureta en J para palpar el receso retrobullar.
A veces, hay un receso retrobullar prominente, a veces no, pero intentaré entrar en ese receso retrobullar. A veces, entro en la bulla real y me gusta fracturarla anteriormente.
Aquí, puedo usar algunas pinzas de corte para derribar el resto de esta bulla. Continúo quitando la bulla.
CAPÍTULO 6
Una vez que se retira la bulla etmoidal, la anatomía que vemos es: tenemos la lámina papirácea aquí mismo a lo largo de esta área, y el siguiente punto de referencia que vemos es la laminilla basal, que va a estar aquí en este nivel. Nótese que es probable que estemos en la cavidad etmoides posterior aquí en este punto. Al derribar la bulla, en realidad entramos en la laminilla basal al menos en esta área, pero me gusta ingresar a la laminilla basal típicamente inferomedialmente en esta área aquí.
CAPÍTULO 7
Voy a usar la cureta para entrar en la lámina basal aquí abajo y fracturar suavemente la lámina basal.
Y en cuanto entro en esa laminilla basal, me gusta buscar el cornete superior para confirmar que estoy en la cavidad etmoidal posterior. Así que vemos un cornete superior justo ahí en el borde de mi cureta.
Aquí, estoy usando el microdesbridador para eliminar parte de la lámina basal.
CAPÍTULO 8
Aquí, voy a usar las pinzas de corte para derribar algunos de los tabiques más en la cavidad etmoidal posterior. Y voy a quitar el resto de las particiones etmoidales posteriores, que vemos aquí. Así que aquí volvemos a la cavidad etmoidal posterior, y parece que tenemos algunas particiones más. Este hueso es bastante grueso.
CAPÍTULO 9
Para la esfenoidotomía, me gusta resecar la porción inferior del cornete superior, que es lo que haré en este punto. Resecando la parte inferior del cornete superior allí, y un poco más. Y el ostium del seno esfenoidal debería estar en este nivel aquí mismo, y me gusta usar el Freer para encontrar eso.
¿Lo ves ahí mismo? Solo voy a dilatar esa abertura del seno esfenoidal. Así que aquí está la abertura del seno esfenoidal, que ahora estoy ensanchando.
Está el seno esfenoidal, se ve un poco de osificación a lo largo de la pared, pero está el seno esfenoidal.
CAPÍTULO 10
Una vez que identificamos el seno esfenoidal, me gusta proceder con la etmoidectomía en dirección posterior a anterior para asegurarme de que la base del cráneo esté completamente esqueletizada. Así que estoy en el seno esfenoidal. Sentimos, vemos la base del cráneo aquí, y podemos seguir esa base del cráneo a lo largo de aquí, aquí. Parece que hay una partición justo allí, así que eliminaremos esa partición. Permítame, antes de esqueletizar la base del cráneo... Y una vez que llegamos a la zona del hueco frontal, es una buena idea cambiar a un visor en ángulo ya que la visualización es algo limitada. Bien. Así que hemos completado la etmoidectomía en este punto, excepto por la disección del seno frontal. Así que tenemos el seno esfenoidal aquí, y podemos ver la base del cráneo a medida que se llega hacia arriba, justo aquí, aquí, aquí, y luego el receso frontal, como mencioné, el receso frontal me gusta diseccionar con el telescopio en ángulo usando instrumentos curvos. Así que se completan la etmoidectomía, la antrostomía maxilar y la esfenoidotomía.