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  • Titel
  • 1. Anatomische Landmarkierung
  • 2. Einschnitt
  • 3. Schleimhautlappen erzeugen
  • 4. Nasolacrimal Sac freilegen
  • 5. Tränenkanalsonde
  • 6. Tränensack Schnitt
  • 7. Bedecken Sie den freiliegenden Knochen mit dem Schleimhautlappen
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DCR und Nasolacrimal System (Cadaver)

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Prithwijit Roychowdhury, BS1; C. Scott Brown, MD2; Matthew D. Ellison, MD2
1University of Massachusetts Medical School
2 Department of Otolaryngology, Duke University

Otolaryngology
Main TextProcedure OutlineTranscript

Transcription

KAPITEL 1

In Ordnung, ich werde nur einen Teil der Anatomie des Nasolakrimsystems zeigen und eine Dakryocystorhinostomie durchführen, um das zu demonstrieren. Der erste Schritt besteht wohl darin, Ihre Anatomie zu bewerten. Also hier die mittlere Nasenmuschel. Ich halte ein Sichelmesser in der Hand und operiere mit einer 30-Grad-Kamera auf der rechten Seite des Patienten. Wichtige Orientierungspunkte sind also die Achselhöhle der mittleren Nasenmuschel, der vertikale Ansatz, die untere Nasenmuschel, die obere Kante, hier. Das Uncinat wird dafür auch als Orientierungspunkt dienen. Manchmal ist es irgendwie flexibel; In diesem Fall ist es irgendwie starr. Man hat das Gefühl, dass es wahrscheinlich genau dort endet. Andere Arten von virtuellen Orientierungspunkten sind die Orte, an denen Sie sich den Tränensack vorstellen. Und sie beginnt tatsächlich bis zu einem Zentimeter über der Achselhöhle. Er kann ziemlich hoch sein. Und dann kommt es natürlich von dort herunter, wird in den Ductus nasolacrimalis abgesaugt und verlässt den Meatus inferior. Man hat gesehen, wie hoch es geht, und oft muss man die Vorderwand des Agger Nasi entfernen, um an den Tränensack zu gelangen. Die andere Sache, wenn Sie eine echte Untersuchung durchführen, ist, auch Ihr Septum zu bewerten. Das hier ist wirklich schön. Und wenn das Septum vorbei ist und man sagen kann, na ja, ich kann da technisch reinkommen. Zögern Sie nicht, sich die Zeit zu nehmen, eine kleine Septumplastik durchzuführen, um sie aus dem Weg zu räumen.

KAPITEL 2

Also mache ich meinen Schnitt, und was ich für diesen nächsten Schritt tun werde, ist, einen Schleimhautlappen zu erstellen. Ich beginne also etwa einen Zentimeter über dem Oberkiefer und komme nach vorne. Und das kann im wirklichen Leben bluten, also sollten Sie es so gut wie möglich im Voraus spritzen. Wir werden dazu eine Nadelspitze von Bovie verwenden. Dann mache ich einen vertikalen Schnitt. Du kannst dafür ein Skalpell verwenden oder eine Biberklinge oder wieder den Kauter. In diesem Fall ziehe ich einfach das Sichelmesser, also ist es vielleicht nicht der schönste Schnitt hier. Ich gebe mein Bestes, bis auf die Knochen. Und dann wird der untere horizontale Schnitt irgendwo über der unteren Nasenmuschel liegen, und er wird auch ein wenig bluten. Und die möchte ich anhängen. In Ordnung. Ich versuche einfach, auf dem Knochen zu bleiben. Jetzt nehme ich meinen Freer.

KAPITEL 3

Machen Sie immer den Schleimhautlappen? Ziemlich genau, ja. Denn dann werde ich es versuchen - irgendwie mit der Technik von PJ Wormald. Und versuchen Sie, das zu erhalten, denn Sie können es später verwenden, um einen Teil des freiliegenden Knochens abzudecken, den Sie erstellen. Ich finde, dass es eine Menge erzeugt - ich meine, wir haben die Schleimhautlappen nicht erhalten, weil sie nur zerstört würden. Ich mag auch... Aber ich denke, es ist eine gute Idee, weil es viele Narben hinterlässt. Selbst wenn ich es tue - selbst wenn ich am Ende etwas davon entferne, bewahre ich es anfangs gerne auf, weil ich es zum Schutz der mittleren Nasenmuschel verwenden kann, auch wenn ich später ein paar Viertel davon nehme. Sehen Sie eine Menge wirklich guter Freilegung des Tränennasenleiters mit dem Knochen. Das ist die Art von Aufmerksamkeit, die man bekommen möchte. Sie können diesen Schnitt sogar weiter vorne machen. Rechts. Ich bringe es fast dorthin zurück, wo ich irgendwie bin - zu den Uncinaten. Hier denke ich, dass ich genau dort bin. Das muss ich hier unten loslassen. Und das ist tatsächlich eine ziemlich avaskuläre Ebene, wenn man sich richtig darauf einlässt. In Ordnung. Leider befindet sich der dickste Knochen um den Tränengang herum genau dort, wo Sie versuchen, ihn zu erreichen. Der dünnste Teil befindet sich im hinteren Teil, der operativ nicht zugänglich ist. Jetzt nehme ich einen Kerrison.

KAPITEL 4

Mein nächster Schritt ist die Freilegung des Ductus nasolacrimalis - Tränensack. Also nehme ich meinen Kerrison und unterstelle hier nur zurück, indem ich versuche, hinter die Uncinate zu kommen. Nun, wahrscheinlich liegt der Knochen vor dem Uncinaten, wirklich. Und ich nehme das ab. Und ich knacke es irgendwie, lasse los, ziehe daran. Bohren Sie oder...? Ich werde später bohren, ja. Welchen Bohrer verwenden Sie? Ich benutze einfach einen DCR-Bohrer, einen 20-Grad-bewachten DCR-Bohrer. Was ich benutzte - was ich in der Gemeinschaft benutzte, war das Sonopet, Uh huh, ja. Schick, teuer. Ich meine, es war, weil Alex es benutzte. Er machte den DCR. Also, wie auch immer... Ich knirsche es, lasse ein bisschen los. Der Grund, warum ich loslasse, ist, dass es eine Chance gibt, dass ich den Tränennasenleiter verfangen kann. Das will ich nicht zerreißen. Ich will nur den Knochen bekommen. Je höher man kommt, desto mehr verliert man den Vorteil seines Kerrison. Man kann wirklich nicht... Allein aufgrund des Winkels kann man nicht wirklich viel mehr bekommen. Theoretisch schauen wir uns wahrscheinlich den Sack des Kanals dort an - den unteren Teil davon. Ich kann von außen pushen, und los geht's. Man sieht, dass es sich irgendwie dorthin bewegt. Du fragst dich gut: "Na ja, könnte das der Orbit sein? Die Periorbita?" Na ja, nicht wirklich, schau mal, wie weit du im Inneren bist. Ich drücke nicht so tief, also...

Mein nächster Schritt besteht darin, meinen Bohrer zu nehmen und den Teil wegzubohren, den ich mit dem Kerrison nicht erreichen konnte. Zwanzig-Grad-Winkel dort. Er hat einen Wächter auf sich. Er bohrt den Bereich des Nasolacrimals - des Lacriminal-Sacks. Ihr seht, es ist ziemlich hoch da oben. Seht ihr, dass der DCR-Fräser eine geschützte Spitze hat? Das ist der DCR-Grat, oder? Richtig, hier hat es einen Schutz auf der Rückseite, um meinen Schleimhautlappen und meine mittlere Nasenmuschel zu schützen. Auch dies ist der dickste Teil Ihrer Dissektion - der Knochendissektion. Der frontale Fortsatz des Oberkieferknochens.

Ich lasse meine Klappe los, nur noch ein kleines Stückchen, um sie aus dem Weg zu räumen.

Das ist ein sehr dichter harter Knochen. Hier wird der Knochen gewissermaßen skelettiert, versucht, ihn auszudünnen. Minimieren Sie meinen Bohrer auf der Sackschleimhaut oder der Schleimhaut selbst. Ich lege nur immer mehr von dem Sack frei. Okay, also noch ein bisschen bohren, und ich werde hier einfach durchstechen. In Ordnung. Sie können also sehen, dass wir eigentlich ein bisschen zu weit gegangen sind. Das ist also - das ist nicht der Tränensack, das ist eigentlich die Haut oder das Periost. Also bin ich da eigentlich zu tief gegangen. Es ist kein Schaden entstanden, aber dann können Sie zurückkommen und einfach überprüfen, ob sich der Tränensack in dem Bereich dort oben bewegt oder nicht.

KAPITEL 5

In Ordnung. Jetzt versuche ich von außen, eine Sonde in den Tränenkanal, den unteren Kanal, zu stecken. Ich werde versuchen, das hier voranzutreiben. Ich kann sehen, wie es sich bewegt. Wieder eine schöne Bestätigung, dass wir am richtigen Ort sind. Und der untere Canaliculus verbindet sich mit dem oberen zu einem gemeinsamen Canaliculus, und das ist es, was in den Sack eintritt. Und ich versuche wirklich nicht, diese Sonde überhaupt anzuziehen. Es sitzt einfach ganz natürlich. Ich bekomme das Vertrauen, dass ich an einem guten Ort bin, und ich kann auch... Setze auch meine Klappe wieder ein. Es gibt eine mittlere Nasenmuschel. Ich kann sehen, wo die mittlere Nasenmuschelaxilla ist, die genau dort ist. Ich kann also wahrscheinlich tatsächlich höher gehen, aber ich denke, für die Zwecke hier werde ich einfach aufhören, aber Sie können höher gehen. Also werde ich einen kleinen Schnitt in den Sack machen. Die Anatomie ist irgendwie festgelegt. Von nun an geht es nur noch um technische Dinge, um die richtigen Instrumente für diese Schnitte zu bekommen.

KAPITEL 6

Der Tränensack ist hier. Das wird schwieriger, als du denkst, dass es sein sollte. Weil es oft infiziert wurde. Das ist also eine Art ... Es gibt also schöne Bewegungen. Man merkt, dass es mehrere Schichten gibt, durch die ich gehen musste, um dorthin zu gelangen. Du kannst irregeführt werden und denken, dass du im Sack steckst, aber das bist du wirklich nicht. Verlängern Sie das einfach nach unten. In Ordnung. Also, und diese Klappe, man kann sich einfach zurücklehnen, und man kann sich vorstellen, dass sie heilen wird. Das ist wirklich einer der Vorteile des endonasalen Zugangs gegenüber dem externen Ansatz. Die äußere Annäherung bewahrt diese Klappe nicht. Außerdem haben sie auf der anderen Seite des Sacks ein Loch gemacht. Sie haben auch sehr gute Ergebnisse, aber das sind die theoretischen Vorteile unserer Technik. Man kann also irgendwie sehen, wie es nach oben geht. Ich würde mir wahrscheinlich etwas mehr Zeit nehmen und das hier wegbohren. Noch bevor ich einen Schnitt gemacht habe, konnte ich das machen, weil ich schon wusste, von wo aus die Achselhöhle der mittleren Nasenmuschel genau hier ist, dass ich noch ein bisschen tief bin. Das ist wahrscheinlich für die meisten Fälle gut genug. Na bitte. Sie haben vielleicht gesehen, dass ich ein wenig Schwierigkeiten hatte, da durchzukommen, und hier ist tatsächlich ein kleines Ventil, und manchmal kann dieses Ventil Ihnen gegenüber nicht kooperativ sein. Aber das ist echt schön, so dass ich nicht reißen musste, natürlich wird es hier nicht bluten, aber ich habe mich nicht wirklich durchgedrückt oder gerissen, es ist von selbst reingefallen. Nun, Sie könnten in einem Fall wie diesem argumentieren, dass Sie nicht einmal einstecken müssen, Sie müssen einfach über Kanalisationsschläuche, Guibor, so etwas in der Art, normalerweise werde ich das zumindest für Revisionsfälle tun.

KAPITEL 7

Okay, und jetzt dein Lappen, immer noch hier, und es ist nicht so wichtig für die Anatomie hier, aber ich würde diesen Lappen einfach so kürzen, dass er diesen Knochen bedeckt - diesen Knochen hier oben. Das ist eine großartige Sektion dort. Ja, das ist schön. Nun, das habe ich wahrscheinlich nicht am besten geschnitten, aber man kann das Gefühl haben, dass es Schleimhaut ist, die man hier wieder hinlegen kann. Es sieht so aus, als wäre es zu hoch gegangen, aber ich habe es wieder nicht getan - es stellte sich heraus, dass ich nicht wirklich höher gehen musste, aber ich konnte höher gehen. In Ordnung. Wenn ihr auf den Monitor schaut, gibt es eine Sonde, die durch den gemeinsamen Kanal geht. Das muss man erkennen. So weißt du, wie hoch du bist. Wenn du das nicht siehst, musst du höher gehen. Rechts. Das sieht toll aus. In Ordnung.