Disección parótida (cadáver)
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Los tumores de glándulas salivales (TGS) son un grupo de neoplasias relativamente poco común y morfológicamente diverso, con una tasa de incidencia anual promedio de 2,5–3,5 por 100 000. 1 La mayoría de estos tumores (aproximadamente el 80%) ocurren dentro de la glándula parótida (PG), que es la más grande de las glándulas salivales. 2 Curiosamente, más del 80% de los tumores PG son de naturaleza benigna, siendo las patologías más comunes el adenoma pleomórfico y el tumor de Warthin. 3
Las opciones de tratamiento para los tumores PG dependen de la naturaleza del tumor, si es benigno o maligno. La cirugía PG ha experimentado una importante evolución en los últimos 20 años. Si bien la parotidectomía superficial (SP) era anteriormente el estándar de atención en muchos centros, otras opciones quirúrgicas como la disección extracapsular (ECD) y la parotidectomía superficial parcial (PSP) han ganado popularidad más recientemente. 4,5
Durante el procedimiento SP, la región afectada del PG se extirpa quirúrgicamente, mientras se tiene cuidado de identificar, preservar y diseccionar el nervio facial. El nervio facial emerge del agujero estilomastoideo antes de entrar y ramificarse a lo largo de la PG, delineando los lóbulos superficiales y profundos de la glándula. Independientemente del alcance de la cirugía parótida, es imperativo localizar y diseccionar cuidadosamente el nervio facial para prevenir lesiones iatrogénicas y mantener la función normal del nervio facial.
La evaluación preoperatoria detallada es crucial, ya que los diferentes tipos histológicos de tumores benignos de parótida pueden requerir diversas intervenciones. El adenoma pleomórfico y el tumor de Warthin representan la mayoría de los casos benignos y, a menudo, requieren abordajes quirúrgicos distintos. 6 Sin embargo, diagnosticar con precisión el potencial maligno de una masa parótida en el preoperatorio puede ser un desafío, ya que la aspiración con aguja fina (FNA) y los estudios de imagen no siempre proporcionan un diagnóstico definitivo. 7 La sensibilidad y especificidad de la citología por PG PAAF dependen de la técnica del operador, la calidad de la muestra, la experiencia del patólogo y la presencia o ausencia de componentes quísticos. De 8 a 12 años Por lo tanto, los cirujanos deben estar preparados para escalar el procedimiento a una parotidectomía total si los hallazgos intraoperatorios indican un tumor maligno. Por ejemplo, a pesar de la naturaleza benigna de ciertas lesiones PG , la extirpación quirúrgica completa de toda la glándula puede estar justificada en casos específicos. Esto se debe a que las patologías particulares que afectan a la parótida muestran una elevada probabilidad de recurrencia si queda algún remanente de tejido glandular después de la cirugía inicial. 13
En los casos de tumores malignos, se requiere un abordaje más extenso, como la parotidectomía total. Este procedimiento implica la extirpación de todo el PG, incluido el lóbulo profundo, para garantizar la extirpación completa del tumor. La extirpación quirúrgica de la parte profunda de la PG es un procedimiento complejo que implica un manejo cuidadoso de los vasos sanguíneos dentro de la glándula, los vasos faciales más profundos y el reposicionamiento de la rama principal del nervio facial. 14 La incisión para una parotidectomía total suele ser más grande y puede extenderse hasta la línea del cabello o el cuello, dependiendo de la extensión de la enfermedad. 15
La decisión entre la parotidectomía superficial y la total se toma en función de la evaluación preoperatoria, que incluye los estudios de imagen y los resultados de la PAAF, así como los hallazgos intraoperatorios durante la disección. Este video detallado proporciona una descripción general del procedimiento de disección de la parótida, incluida la incisión, la elevación del colgajo, la identificación de puntos de referencia anatómicos clave y la disección del lóbulo profundo del PG.
El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general, con el tubo endotraqueal asegurado en el lado contralateral. Es importante informar al equipo de anestesia que se abstenga de usar relajantes musculares para permitir el monitoreo de la función del nervio facial. El cuello se extiende suavemente y la cabeza se aleja del lado que se está operando. Este procedimiento generalmente se realiza a través de una incisión dentro de un pliegue natural de la piel o utilizando un enfoque de "ala de gaviota" para minimizar las cicatrices y optimizar los resultados cosméticos. 16 La elección depende de factores como la distorsión posterior a la contracción y la visibilidad de la cicatriz. Después de la incisión de la dermis y el platisma, se eleva un colgajo de piel anterior entre el sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) y la cápsula superficial de la parótida. Se recomienda levantar un colgajo grueso para reducir el riesgo de síndrome de Frey y necrosis cutánea. El colgajo SMAS se puede volver a colocar para mitigar la deformidad cosmética y reducir el riesgo de síndrome de Frey. Se presta especial atención a evitar dañar el nervio auricular mayor y preservar su rama posterior si las circunstancias lo permiten. 17,18 El aspecto más desafiante de elevar el colgajo es la presencia de la banda densa de tejido conectivo.
Posteriormente, la fascia parótida se separa del pericondrio del canal cartilaginoso del meato auditivo externo. El siguiente paso consiste en exponerlo al nivel del puntero trágico. El puntero tragal sirve como el primer punto de referencia, y la apariencia areolar del tejido que lo rodea guía la profundidad de la incisión. Se identifica el puntero tragal y el área a su alrededor se corta cuidadosamente, asegurándose de no profundizar demasiado. 19 La ubicación del nervio facial se encuentra alrededor de 1 cm de profundidad e inferior al puntero dentro del PG, a menos que esté influenciada por la presencia de tumor o distorsión.
A continuación, la atención se centra en la localización del vientre posterior del músculo digástrico. Inicialmente, se observa el tejido y se identifica la vena yugular externa y posteriormente se disecciona. Tras la elevación del tejido, el vientre posterior del músculo digástrico se hace visible. Una vez que se identifica el vientre posterior del músculo digástrico, la disección se vuelve considerablemente más fácil, lo que permite la eliminación del tejido circundante. Al alcanzar el nivel del vientre posterior del músculo digástrico y el puntero tragal, la sutura timpanomastoidea se puede palpar como una cresta dura profunda en la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo.
El siguiente paso consiste en atravesar la fascia parótida para garantizar la visibilidad. Continuando con la disección, se encuentra una estructura que es difícil de discernir si es una arteria o un nervio, particularmente en los especímenes cadavéricos. La ubicación se alinea con el lugar donde se espera que esté el nervio, lo que sugiere que puede ser el nervio facial. Al rastrear la estructura hacia adelante, su identidad se vuelve más clara, lo que indica que probablemente sea el nervio facial.
En esta coyuntura, el cirujano debe estar preparado para comenzar la delicada y meticulosa tarea de la disección del nervio facial a lo largo de sus ramas. Es importante que la disección se realice directamente sobre el nervio, asegurando una visualización constante. El tejido parótida que recubre el área disecada del nervio facial debe dividirse, sin extenderse nunca más allá de esa región. Durante el proceso, la vena retromandibular se encuentra con frecuencia en la profundidad del nervio facial. Al extirpar la porción superior de la glándula, puede ser necesaria la ligadura de la arteria temporal superficial. Tras la extirpación del lóbulo parótida profundo, el lóbulo superficial puede ser extirpado por completo por el cirujano. Las ramas del nervio facial deben liberarse del tejido del lóbulo profundo mediante una combinación de técnicas de disección contundentes y afiladas. Si esto resulta difícil o inadecuado, el abordaje transcervical con división del ligamento estilomandibular proporciona una excelente exposición del espacio parafaríngeo, que abarca el lóbulo parotídeo profundo.
Se llama la atención sobre la carótida externa, las arterias faciales transversas profundas, las arterias temporales superficiales y las venas retromandibulares y temporales superficiales, vasos que a menudo se pasan por alto y que deben ser identificados y controlados. Una vez que se manejan estos vasos, el lóbulo profundo del PG puede liberarse de la apófisis estiloides.
La disección de la parótida es un procedimiento quirúrgico delicado que requiere una comprensión profunda de la anatomía relevante y un enfoque cuidadoso para garantizar la preservación de las estructuras críticas, particularmente el nervio facial. La descripción general completa proporcionada en este video es un recurso valioso para comprender el proceso paso a paso de la disección parótida. La narración detallada y las referencias visuales ayudan a reforzar la importancia de la identificación precisa y la preservación del nervio facial, así como de las otras estructuras anatómicas clave involucradas en el procedimiento. Esta información es crucial para los cirujanos en formación, así como para los profesionales experimentados, para garantizar la extirpación segura y eficaz de los tumores PG y, al mismo tiempo, minimizar el riesgo de complicaciones.
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Cite this article
Brown CS, Esclamado RM. Disección parotídea (cadáver). J Med Insight. 2024; 2024(161.5). doi:10.24296/jomi/161.5
Procedure Outline
Table of Contents
- Tumor maligno
- Tumor benigno
- Diseccionar el gran nervio auricular
- Diseccionar la banda superior de tejido conectivo denso
- Exponer Puntero Tragal
- Identificar la arteria
- Identificar el nervio facial
- Seguir los vasos temporales superficiales
- Identificar la división inferior
- Movilizar el nervio
- Control de los vasos temporales superficiales
- Encuentre la rama terminal de la carótida externa
- Diseccionar la parótida del borde posterior de la mandíbula
- Lóbulo profundo libre del estiloide
Transcription
CAPÍTULO 1
Lo primero en lo que hay que pensar es en la incisión. Básicamente, tienes cuatro cosas en las que pensar. Una de ellas es la cosmética. Puedes hacer una incisión en un pliegue aquí. Trato de hacer un poco de "ala de gaviota", solo quieres tener una línea recta que se acorte. Y luego, alrededor de la oreja, me gusta hacer un punto, para que a medida que se contrae, no se levante la oreja de esa manera. Ahora, si realmente quieres ocultar la incisión, puedes hacerlo como un estiramiento facial, que puedes retroceder aquí y en la línea del cabello y luego elevar una solapa realmente ancha como esa: afeita un poco el cabello. Es decir, esto funciona si tienes una lesión posterior aquí. El tumor está ahí arriba. Su exposición va a ser un poco peor, pero es una buena manera de hacerlo, especialmente en las mujeres que tienen - llevar el pelo largo; Puedes afeitar un poco de pelo y la cicatriz es básicamente imperceptible. La otra opción es llevarlo a un pliegue como este, y la decisión de hasta dónde llegar depende de si vas a incorporar o no una disección del cuello. Así que si vas a hacer un cuello, es posible que quieras bajarlo aquí. Si vas a hacer una parótida, incluso puedes limitar la incisión en un pliegue. Ahí estás bastante limitado. Eso es lo primero. Lo siguiente es el plano de disección y el levantamiento del colgajo. Si su tumor está, si su tumor está en la cápsula o cerca de la cápsula de la glándula y es maligno, me gusta elevar la grasa, el plano, por encima de esta masa. Entonces, si haces eso, querrás ver la parte inferior de los folículos pilosos en tu solapa. Si es benigno y el tumor está en lo profundo de la glándula, prefiero guardar esta masa. No sé si eso ayuda con el postoperatorio de Frey o algo así, pero también te da un poco de grosor.
CAPÍTULO 2
La otra anatomía topográfica que debes tener en cuenta es el gran nervio auricular. Corre detrás de la EJ y aproximadamente a mitad de camino entre la punta de la mastoides y el ángulo de la mandíbula. Si puedes y no tienes una lesión en la cola o en la parótida, puedes diseccionar el nervio y salvar la rama posterior, lo que conservará algo de sensibilidad. Si lo diseccionas por completo, vas a dejar un poco de... vas a dejar un poco de parótida aquí mientras preservas el nervio, pero eso está bien siempre y cuando el tumor no esté cerca. El lugar más difícil para elevar este colgajo es justo aquí, porque hay una densa banda de tejido conectivo que realmente no se puede ver el avión, pero la clave es mantenerse encima de ella. Creo que estoy por debajo, esta es la banda de tejido conectivo de aquí. Apenas se puede ver, pero creo que estoy encima de esta masa aquí, debajo de esta masa aquí. Está bien, entonces, hay grasa, y estoy profundamente concentrado. Bien, entonces puedes llevarlo directamente a la parte delantera de la glándula. Solo quiero levantar esto un poco hacia atrás, solo para que puedan identificar el EJ, y... Y esto te va a dar tu exposición. Allí.
CAPÍTULO 3
Así que el siguiente paso es separar la fascia parótida del pericondrio del cartílago auditivo externo, el canal cartilaginoso, y cuando se disecciona, es un plano muy fácil de entrar. Es una especie de avión tenue, y si estás en él, se propagará con bastante facilidad. Puedes ver que hay un avión aquí. ¿Bien? Así que ahora solo quieres exponerlo al nivel del puntero trágico. Bien, ese es tu primer punto de referencia. Tus tres puntos de referencia son tu indicador trágico: ¿ves ese bonito plano areolar allí? Ahí es donde quieres estar, ¿de acuerdo? Así que ahí está tu trago justo ahí, y simplemente corta a través de allí, Kevin. Veamos, no quieres profundizar demasiado. Bien, entonces tienes que exponer todo ese puntero trágico, que es, puedes verlo allí. Entra en un punto, ¿de acuerdo? Esa es la punta de la cuestión. Por lo tanto, la ubicación del nervio facial es 1 cm anterior e inferior al puntero tragal, a menos que haya un tumor que lo empuje hacia arriba desde abajo, un tumor de lóbulo profundo, o que el tumor lo esté distorsionando. Ahí es donde suele estar. La clave está ahí, está en la glándula parótida, ¿de acuerdo? Así que para llegar allí, hay que cortar la fascia de la parótida. La otra forma de hacerlo es seguir la línea de sutura del timpanomastoideo. Eso, en los libros, dicen que es el punto de referencia más consistente que se puede seguir: la línea de sutura del timpanomastoideo hasta el agujero estilomastoideo. No me gusta hacer eso personalmente porque siento que es demasiado profundo. El nervio va a cruzar la fascia parótida, por lo que ni siquiera tendrás que entrar en la parótida. Puedes simplemente cavar allí abajo y llegar a él, pero es un... tiende a ser un agujero profundo allí abajo. Así que yo, es decir, no sé quién lo hace, si los otros, mis estimados colegas, lo hacen de esa manera, pero no me gusta hacerlo a menos que me obliguen.
CAPÍTULO 4
Así que el siguiente punto aquí es que tienes que encontrar el tendón digástrico, ¿verdad? Así que esto me parece un CM y unos planos de tejido maravillosos. Eso es probablemente EJ allí, va a cortarlo. Así que tienes que elevar esto. Ahí hay digástrico, ¿vale? Entonces puedes seguir este digástrico, y solo hay una cosa que cruza el digástrico, que es la vena facial común, anteriormente. Y una vez que tienes el digástrico, ahora puedes hacer esta disección aquí muy fácilmente hasta que te quiten todo esto. Bien. Y cuando llegas al nivel del digástrico y del puntero trágico, que está aquí, puedes sentir la sutura timpanomastoides, que está justo ahí. Bien, entonces lo que tienes que hacer es... ahora sabes que el nervio va a estar aquí, ¿verdad? Alrededor de un centímetro anterior e inferior, y va a estar a nivel del digástrico en la parótida.
CAPÍTULO 5
Así que el siguiente paso aquí es ir a través de la fascia parótida y asegurarse de que puedas ver todo, y probablemente cortaré el nervio aquí, pero... Está bien, entonces esto solo - oh mira que acabo de - ¿viste esa fascia que acabo de cortar? Es toda la fascia parótida que va a... Bien. Por lo tanto, debería estar justo aquí, y todo esto es fascia, que se corta. Ahora, por lo general, hay una arteria que vive por encima de eso. No estoy seguro de cómo se llama esa arteria. ¿Alguien sabe cómo se llama? Creo que está justo ahí. Y eso será una molestia. Siempre está ahí. Bien. Y eso debería, esto debería llevarte directamente al nervio. No sé si es eso o no. Está bien, o es eso, o es la arteria. Así que hay una estructura aquí. En el cadáver, es difícil saber si se trata de una arteria o de un nervio, pero, ¿lo ves? Está justo donde debería estar. Puedes seguirlo un poco hacia adelante para ver si es así. Bien. Parece que eso es todo. Bien, probablemente sea el nervio facial allí. ¿Hay algo ahí abajo? No. Aquí está la arteria por encima de ella, ¿de acuerdo? Así que esta es probablemente la división más baja aquí. El pes, sí.
CAPÍTULO 6
Entonces, ahora, la tendencia aquí es que, una vez que veas eso, es comenzar a cortar todo lo que está por encima, pero recuerda, es una disección lateral, por lo que quieres hacer todos tus cortes inferior o superiormente. He tenido más problemas con el superior, con la división superior y esa rama de la frente. Eso es difícil porque tienes todos estos vasos temporales superficiales que generalmente son profundos, pero a veces hay ramas por encima de ellos, así que lo mejor que puedes hacer es en lugar de tratar de seguir el aspecto más superior. Si este es tu nervio, en lugar de diseccionar de esta manera, está subiendo, trato de mantenerme en ese lado, de esa manera, para que pueda ver que va hacia arriba, ¿de acuerdo? Puedes abrir todo eso. Veamos. Creo que la rama va por este camino. Pueden ver sus vasos temporales superficiales allí, y luego lo seguirían también en la otra dirección. Así que voy a tomar eso. Así que ahí está la división inferior. Puedes verlo ahí mismo. Mira, me estoy quedando con todo. Entonces, la otra cosa que hay que recordar es, y esto es importante, es que la división inferior, particularmente el nervio mandibular marginal, su relación con la vena retromandibular y la vena facial posterior; Siempre es superficial, ¿de acuerdo? Así que tienes que buscar eso, y ese nervio se desbordará, y puedes ver, creo que esto es, esta es una vena aquí, y los nervios van a ser profundos en esto. Tienes que seguir esos nervios. Esos nervios y luego dividen estos vasos por encima de él. ¿Bien? Permítanme tomarlo aquí. Espero no cortarlo aquí. Veamos. Así que probablemente se trate de una rama de platisma que baja. Esta es probablemente la rama marginal que sube, ¿de acuerdo?
CAPÍTULO 7
Entonces, cuando llegues a este punto, voy a hacer esto por conveniencia. Voy a tomar todos estos. Allí hay una gran embarcación. Voy a seguir adelante y tomar esto, ¿de acuerdo? Porque quiero llegar al lóbulo profundo. La disección de las ramas periféricas es bastante sencilla. Así que ahora, si te mantienes firme, la anatomía del lóbulo profundo es importante, y ya sabes, como le dije a Helen el otro día, es que siempre que estás haciendo una parótida, debes estar preparada para hacer un total, ¿de acuerdo? Dependiendo de la patología. Entonces, lo primero que haces es básicamente movilizar, movilizar el valor, ¿de acuerdo? Apagado. Basta con movilizar el nervio de todos los tejidos blandos. Luego, Uds. tienen que controlar los vasos temporales superficiales aquí arriba. Tienes que encontrar la rama terminal de la carótida externa. Lo mejor es encontrarlo bajo. Creo que se interpone, está justo aquí. Bien, el punto aquí es que la rama terminal de la carótida externa y la facial posterior, la vena retromandibular, nuevamente, van profundamente al nervio. Por lo tanto, si se trata de un tumor profundo de parótida baja o un tumor del espacio parafaríngeo, no es necesario identificar el nervio facial si se llega a la profundidad de esas estructuras, ¿de acuerdo? Es seguro, y esa es una forma de verlo, lóbulo superficial versus lóbulo profundo, porque los tumores de lóbulo profundo van a ser profundos hasta esos vasos. Para que puedas diseccionarlo. Solo tienes que seguir todo el - y simplemente separar toda la parótida del borde posterior de la mandíbula, aquí, y... Está el ligamento estilomandibular y todas esas cosas, pero la parte profunda de la resección es la estiloides, que está aquí, ¿de acuerdo? Y a medida que te cruzas por el frente, los vasos de los que a menudo te olvidas son la arteria maxilar interna y la vena, por lo que tienes que encontrarlos, controlarlos, tomar la arteria aquí arriba y abajo, tomar el IMA, y luego puedes liberar todo el lóbulo profundo de la estiloides hasta que llegues a la grasa parafaríngea, y simplemente lo deslizas debajo de tus nervios, ¿Bien?