Parotis-Dissektion (Cadaver)
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Speicheldrüsentumoren (SGT) sind eine relativ seltene und morphologisch vielfältige Gruppe von Neoplasien mit einer durchschnittlichen jährlichen Inzidenzrate von 2,5 bis 3,5 pro 100.000. 1 Die Mehrzahl dieser Tumoren (ca. 80 %) tritt innerhalb der Ohrspeicheldrüse (PG) auf, der größten der Speicheldrüsen. 2 Interessanterweise sind über 80% der PG-Tumoren gutartiger Natur, wobei die häufigsten Pathologien das pleomorphe Adenom und der Warthin-Tumor sind. 3
Die Behandlungsmöglichkeiten für PG-Tumoren hängen von der Art des Tumors ab, ob er gutartig oder bösartig ist. Die PG-Chirurgie hat in den letzten 20 Jahren eine bedeutende Entwicklung erlebt. Während die oberflächliche Parotidektomie (SP) früher in vielen Zentren der Behandlungsstandard war, haben andere operative Optionen wie die extrakapsuläre Dissektion (ECD) und die partielle oberflächliche Parotidektomie (PSP) in jüngster Zeit an Popularität gewonnen. 4,5 kg
Während des SP-Eingriffs wird die betroffene Region des PG chirurgisch exzidiert, wobei darauf geachtet wird, den Gesichtsnerv zu identifizieren, zu erhalten und zu disparieren. Der Nervus facialis tritt aus dem Foramen stylomastoideus aus, bevor er in das PG eintritt und sich durch es verzweigt und die oberflächlichen und tiefen Lappen der Drüse abgrenzt. Unabhängig vom Ausmaß der Ohrspeicheldrüsenoperation ist es unerlässlich, den Gesichtsnerv zu lokalisieren und sorgfältig zu präparieren, um iatrogene Verletzungen zu verhindern und die normale Funktion des Gesichtsnervs aufrechtzuerhalten.
Eine detaillierte präoperative Abklärung ist von entscheidender Bedeutung, da unterschiedliche histologische Arten von gutartigen Ohrspeicheldrüsentumoren unterschiedliche Eingriffe erfordern können. Das pleomorphe Adenom und der Warthin-Tumor machen die Mehrzahl der gutartigen Fälle aus und erfordern oft unterschiedliche chirurgische Ansätze. 6 Die genaue präoperative Diagnose des malignen Potenzials einer Ohrspeischreckesmasse kann jedoch eine Herausforderung darstellen, da die Feinnadelaspiration (FNA) und bildgebende Untersuchungen nicht immer eine endgültige Diagnose liefern. 7 Die Sensitivität und Spezifität der PG FNA-Zytologie hängt von der Technik des Operateurs, der Qualität der Probe, der Erfahrung des Pathologen und dem Vorhandensein oder Fehlen zystischer Komponenten ab. 8–12 Uhr Daher müssen Chirurgen darauf vorbereitet sein, den Eingriff zu einer totalen Parotidektomie zu eskalieren, wenn intraoperative Befunde auf einen bösartigen Tumor hindeuten. Trotz der gutartigen Natur bestimmter PG-Läsionen kann beispielsweise in bestimmten Fällen eine vollständige chirurgische Entfernung der gesamten Drüse gerechtfertigt sein. Dies liegt daran, dass bestimmte Pathologien, die die Ohrspeicheldrüse betreffen, eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für ein Wiederauftreten aufweisen, wenn nach der ersten Operation Reste von Drüsengewebe zurückbleiben. 13
Bei bösartigen Tumoren ist ein weitergehendes Vorgehen, wie z. B. die totale Parotidektomie, erforderlich. Bei diesem Verfahren wird das gesamte PG, einschließlich des tiefen Lappens, entfernt, um eine vollständige Entfernung des Tumors zu gewährleisten. Die chirurgische Entfernung des tiefen Teils des PG ist ein komplexer Eingriff, der eine sorgfältige Behandlung der Blutgefäße in der Drüse, tiefere Gesichtsgefäße und eine Neupositionierung des Hauptastes des Gesichtsnervs umfasst. 14 Der Schnitt bei einer totalen Parotidektomie ist oft größer und kann sich je nach Ausmaß der Erkrankung bis in den Haaransatz oder den Hals erstrecken. Nr. 15
Die Entscheidung zwischen oberflächlicher und totaler Parotidektomie erfolgt auf Basis der präoperativen Abklärung, einschließlich bildgebender Untersuchungen und FNA-Befunde, sowie intraoperativer Befunde während der Dissektion. Dieses detaillierte Video gibt einen Überblick über das Verfahren der Ohrspeicheldrüsendissektion, einschließlich der Inzision, des Anhebens des Lappens, der Identifizierung wichtiger anatomischer Orientierungspunkte und der Dissektion des tiefen Lappens des PG.
Der Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt, wobei der Endotrachealtubus auf der kontralateralen Seite befestigt wird. Es ist wichtig, das Anästhesieteam darüber zu informieren, dass es keine Muskelrelaxantien verwenden soll, um die Funktion des Gesichtsnervs überwachen zu können. Der Hals wird sanft gestreckt und der Kopf von der zu operierenden Seite abgewandt. Dieses Verfahren wird in der Regel durch einen Schnitt in einer natürlichen Hautfalte oder mit einem "Flügelflügel"-Ansatz durchgeführt, um die Narbenbildung zu minimieren und die kosmetischen Ergebnisse zu optimieren. 16 Die Wahl hängt von Faktoren wie der Verzerrung nach der Kontraktion und der Sichtbarkeit der Narben ab. Nach der Inzision der Dermis und des Platysmas wird ein vorderer Hautlappen zwischen dem oberflächlichen muskuloaponeurotischen System (SMAS) und der oberflächlichen Kapsel der Ohrspeicheldrüse angehoben. Es wird empfohlen, einen dicken Lappen anzuheben, um das Risiko des Frey-Syndroms und der Hautnekrose zu verringern. Der SMAS-Lappen kann wieder angebracht werden, um kosmetische Deformitäten zu mildern und das Risiko des Frey-Syndroms zu verringern. Besonderes Augenmerk wird darauf gelegt, den Nervus auricularis major nicht zu beschädigen und seinen hinteren Ast zu erhalten, wenn die Umstände es zulassen. 17,18 Der schwierigste Aspekt beim Anheben des Lappens ist das Vorhandensein des dichten Bindegewebsbandes.
Anschließend wird die Faszie der Ohrspeicheldrüse vom Perichondrium des Knorpelkanals des äußeren Gehörgangs getrennt. Der nächste Schritt besteht darin, es auf der Ebene des tragalen Zeigers freizulegen. Der tragale Zeiger dient als erster Orientierungspunkt, und das areoläre Erscheinungsbild des Gewebes um ihn herum lenkt die Tiefe des Schnitts. Der tragische Zeiger wird identifiziert und der Bereich um ihn herum sorgfältig durchtrennt, um sicherzustellen, dass er nicht zu tief geht. 19 Die Lage des Nervus facialis liegt etwa 1 cm tief und unterhalb des Pointers innerhalb des PG, es sei denn, sie wird durch das Vorhandensein oder die Distorsion des Tumors beeinflusst.
Als nächstes verlagert sich der Fokus auf die Lokalisierung des hinteren Bauches des Digastricus-Muskels. Zunächst wird das Gewebe beobachtet, die Vena jugularis externa identifiziert und anschließend präpariert. Bei der Gewebehebung wird der hintere Bauch des Musculus digastricus sichtbar. Sobald der hintere Bauch des Digastricus-Muskels identifiziert ist, wird die Dissektion erheblich erleichtert, wodurch das umgebende Gewebe entfernt werden kann. Bei Erreichen der Höhe des hinteren Bauches des Musculus digastricus und des tragalen Pointers kann die Tympanomastoidnaht als harter Grat tief zum knorpeligen Teil des äußeren Gehörgangs abgetastet werden.
Der nächste Schritt besteht darin, die Ohrspeicheldrüsenfaszie zu durchqueren, um die Sicht zu gewährleisten. Im weiteren Verlauf der Sektion stößt man auf eine Struktur, bei der es schwierig ist, zu erkennen, ob es sich um eine Arterie oder einen Nerv handelt, insbesondere bei Leichenpräparaten. Die Stelle stimmt mit der Stelle überein, an der der Nerv erwartet wird, was darauf hindeutet, dass es sich tatsächlich um den Gesichtsnerv handeln könnte. Wenn man die Struktur nach vorne verfolgt, wird ihre Identität klarer, was darauf hindeutet, dass es sich wahrscheinlich um den Gesichtsnerv handelt.
Zu diesem Zeitpunkt sollte der Chirurg darauf vorbereitet sein, mit der heiklen und sorgfältigen Aufgabe der Dissektion des Gesichtsnervs entlang seiner Äste zu beginnen. Es ist wichtig, dass die Dissektion direkt über dem Nerv durchgeführt wird, um eine konstante Visualisierung zu gewährleisten. Das Ohrspeicheldrüsengewebe, das über dem präparierten Bereich des Nervus facialis liegt, sollte geteilt werden und darf nicht über diesen Bereich hinausragen. Dabei tritt die Vena retromandibuläre häufig tief in der Nähe des Gesichtsnervs auf. Bei der Entfernung des oberen Teils der Drüse kann eine Ligatur der oberflächlichen Schläfenarterie erforderlich werden. Nach der Entfernung des tiefen Ohrspeicheldrüsenlappens kann der Oberflächlichkeitslappen vom Chirurgen vollständig exzidiert werden. Äste des Gesichtsnervs sollten durch eine Kombination aus stumpfen und scharfen Dissektionstechniken aus dem Gewebe des tiefen Lappens gelöst werden. Erweist sich dies als schwierig oder unzureichend, bietet der transzervikale Zugang mit Durchtrennung des Griffeldrüsenbandes eine hervorragende Freilegung des parapharyngealen Raums, der den tiefen Ohrspeicheldrüsenlappen umfasst.
Die Aufmerksamkeit wird auf die äußere Halsschlagader, die tiefe transversale Gesichtsarterie, die oberflächlichen Schläfenarterien sowie die retromandibulären und oberflächlichen Schläfenven gelenkt, oft übersehene Gefäße, die identifiziert und kontrolliert werden müssen. Sobald diese Gefäße beherrscht sind, kann der tiefe Lappen des PG vom Griffelprozess befreit werden.
Die Ohrspeicheldrüsendissektion ist ein heikler chirurgischer Eingriff, der ein tiefes Verständnis der relevanten Anatomie und ein sorgfältiges Vorgehen erfordert, um den Erhalt kritischer Strukturen, insbesondere des Gesichtsnervs, zu gewährleisten. Der umfassende Überblick in diesem Video ist eine wertvolle Ressource, um den Schritt-für-Schritt-Prozess der Ohrspeicheldrüsendissektion zu verstehen. Die detaillierte Erzählung und die visuellen Referenzen tragen dazu bei, die Bedeutung einer genauen Identifizierung und Erhaltung des Gesichtsnervs sowie der anderen wichtigen anatomischen Strukturen, die an dem Eingriff beteiligt sind, zu unterstreichen. Diese Informationen sind sowohl für Chirurgen in der Ausbildung als auch für erfahrene Praktiker von entscheidender Bedeutung, um die sichere und effektive Entfernung von PG-Tumoren zu gewährleisten und gleichzeitig das Risiko von Komplikationen zu minimieren.
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Cite this article
Brown CS, Esclamado RM. Ohrspeicheldrüsendissektion (Kadaver). J Med Insight. 2024; 2024(161.5). doi:10.24296/jomi/161.5
Procedure Outline
Table of Contents
- Bösartiger Tumor
- Gutartiger Tumor
- Präparieren Sie den Nervus auricularis major
- Präparieren Sie das obere Band des dichten Bindegewebes
- Tragalzeiger verfügbar machen
- Arterie identifizieren
- Identifizieren Sie den Gesichtsnerv
- Oberflächlichen Schläfengefäßen folgen
- Untere Division identifizieren
- Mobilisieren Sie den Nerv
- Kontrolle oberflächlicher Schläfengefäße
- Finden Sie den terminalen Ast der externen Halsschlagader
- Ohrspeicheldrüse vom hinteren Rand des Unterkiefers präparieren
- Befreien Sie die tiefe Keule vom Styloid
Transcription
KAPITEL 1
Das erste, woran Sie denken sollten, ist Ihr Schnitt. Sie haben im Grunde vier Dinge, über die Sie nachdenken müssen. Eine davon ist die Kosmese. Du kannst hier einen Schnitt in einer Falte machen. Ich versuche, einen kleinen "Flügeltürer" zu machen - man möchte einfach eine gerade Linie haben, die sich verkürzt. Und dann um das Ohr herum, ich mache gerne einen Punkt, damit man nicht so am Ohr hochgezogen wird, wenn es sich zusammenzieht. Wenn Sie den Schnitt wirklich verstecken möchten, können Sie es als Facelifting machen, das Sie hier weit nach hinten und in den Haaransatz gehen und dann einen wirklich breiten Lappen so anheben können - rasieren Sie die Haare ein wenig. Das ist - das funktioniert, wenn Sie hier eine hintere Läsion haben. Tumor ist da oben. Ihre Exposition wird ein bisschen schlimmer sein, aber es ist eine gute Möglichkeit, es zu tun, besonders bei Frauen, die - ihre Haare lang tragen; Man kann sich ein paar Haare rasieren und die - die Narbe ist im Grunde nicht wahrnehmbar. Die andere Möglichkeit besteht darin, es in eine solche Falte zu nehmen, und die Entscheidung, wie weit man gehen soll, hängt davon ab, ob man eine Halsdissektion einbaut oder nicht. Wenn Sie also einen Hals machen wollen, möchten Sie ihn vielleicht hier runternehmen. Wenn Sie eine Ohrspeicheldrüse machen, können Sie sogar einfach den Schnitt in einer Falte begrenzen. Da ist man ziemlich eingeschränkt. Das ist also das erste. Das nächste ist die Ebene des Sezierens und das Anheben der Klappe. Wenn Sie - wenn Ihr Tumor - also Sie müssen hier zeigen - wenn Ihr Tumor auf diesem ist - auf der Kapsel oder in der Nähe der Kapsel der Drüse ist und er bösartig ist, dann hebe ich gerne das Fett, die Ebene, über diese Masse. Wenn Sie das tun, werden Sie die Unterseite der Haarfollikel in Ihrem Lappen sehen wollen. Wenn es gutartig ist und der Tumor tief in der Drüse sitzt, bevorzuge ich es, diese Masse zu sparen. Ich weiß nicht, ob das bei der postoperativen Frey-Krankheit oder so etwas hilft, aber es gibt Ihnen auch ein wenig Dicke.
KAPITEL 2
Die andere topographische Anatomie, die Sie kennen müssen, ist der große Nervus auricularis. Er verläuft hinter dem EJ und etwa auf halbem Weg zwischen der Warzenspitze und dem Winkel des Unterkiefers. Wenn Sie können und keine Schwanz- oder Ohrspeicheldrüsenläsion haben, können Sie den Nerv präparieren und den hinteren Ast retten, wodurch ein gewisses Gefühl erhalten bleibt. Wenn Sie es nur ganz nach oben präparieren, werden Sie ein kleines Stück Ohrspeicheldrüse hier lassen, um den Nerv zu erhalten, aber das ist in Ordnung, solange der Tumor nicht in der Nähe ist. Die schwierigste Stelle, diese Klappe anzuheben, ist genau hier, weil es dort ein - es gibt ein dichtes Bindegewebsband, das man nicht wirklich - man kann die Ebene nicht sehen, aber das Wichtigste ist, einfach oben zu bleiben. Ich glaube, ich bin darunter - das ist das Bindegewebsband hier. Man kann es kaum sehen, aber ich glaube, ich bin oben in dieser Masse hier - unter dieser Masse hier. Okay, also - es ist also Fett, und ich bin tief in der Masse. Okay, dann kannst du es direkt bis zum vorderen Ende der Drüse nehmen. Ich möchte das nur ein wenig zurückwerfen - nur damit Sie den EJ identifizieren können, und... Und das wird Ihnen Ihre Aufmerksamkeit verschaffen. Dort.
KAPITEL 3
Der nächste Schritt besteht also darin, die Faszie der Ohrspeicheldrüse vom Perichondrium des äußeren Gehörkartells - dem Knorpelkanal - zu trennen, und wenn man präpariert, ist das - normalerweise - eine sehr einfache Ebene, in die man gelangen kann. Es ist eine Art dünnes Flugzeug, und wenn man sich darin befindet, wird es sich ziemlich leicht ausbreiten. Sie können sehen, dass sich hier ein Flugzeug befindet. Okay? Jetzt möchten Sie es einfach auf die Ebene des tragischen Zeigers bringen. Okay, das ist Ihr erstes Wahrzeichen. Deine drei Orientierungspunkte sind dein tragischer Zeiger - siehst du diese schöne Warzenhofebene dort? Das ist der Ort, an dem du sein willst, okay? Da ist also dein Tragus, und schneide ihn einfach durch, Kevin. Mal sehen - Sie wollen nicht zu tief in die Tiefe gehen. Okay, Sie müssen also diesen ganzen tragischen Hinweis entlarven, der - Sie können ihn dort sehen. Es kommt zu einem Punkt, okay? Das ist der Spitze. Die Position des Gesichtsnervs ist also 1 cm vor und untergeordnet zum tragalen Zeiger, es sei denn, es gibt einen Tumor, der ihn von unten nach oben drückt - ein Tumor mit tiefem Lappen - oder er wird durch den Tumor verzerrt. Das ist in der Regel der Ort, an dem es ist. Der Schlüssel ist da - er befindet sich in der Ohrspeicheldrüse, okay? Um dorthin zu gelangen, muss man also die Faszie der Ohrspeicheldrüse durchtrennen. Die andere Möglichkeit, dies zu tun, besteht darin, der Paukenmastoid-Nahtlinie zu folgen. Das, so heißt es in den Büchern, der konsistenteste Orientierungspunkt ist, dem man folgen kann - die Tympanomastoid-Nahtlinie bis hinunter zum Foramen stylomastoideus. Ich persönlich mache das nicht gerne, weil ich einfach das Gefühl habe, dass es zu tief geht. Der Nerv wird die Ohrspeicheldrüse kreuzen, so dass Sie nicht einmal in die Ohrspeicheldrüse steigen müssen. Man kann einfach dort unten graben und an ihn herankommen, aber es ist tendenziell ein tiefes Loch da unten. Also ich - das ist - ich weiß nicht, wer es macht - wenn der andere - meine geschätzten Kollegen machen es so, aber ich mache es nicht gerne, es sei denn, ich werde dazu gezwungen.
KAPITEL 4
Der nächste Punkt hier ist also, dass Sie die Digastric-Sehne finden müssen, richtig? Das sieht für mich aus wie ein CM und einige wunderbare Gewebeebenen. Das ist wahrscheinlich EJ da - wird es schneiden. Also muss man das Ganze aufwerten. Da ist Digastric, okay? Dann können Sie einfach diesem Digastric folgen, und es gibt nur eine Sache, die den Digastric durchquert, nämlich die gemeinsame Gesichtsvene, nach vorne. Und wenn Sie einmal den Digastric bekommen haben, können Sie diese Dissektion hier sehr einfach durchführen, bis Sie alles entfernt haben. Okay. Und wenn man auf die Höhe des Digastricus und des tragalen Zeigers kommt, der hier ist, kann man die Tympanomastoidnaht fühlen, die genau dort ist. Okay, was Sie dann tun müssen, ist - jetzt wissen Sie, dass der Nerv hier liegen wird, oder? Etwa einen Zentimeter anterior und inferior - und es wird auf der Höhe der Digastricus in der Ohrspeicheldrüse sein.
KAPITEL 5
Der nächste Schritt hier ist also, durch die Ohrspeicheldrüse zu gehen und sicherzustellen, dass man alles sehen kann, und ich werde hier wahrscheinlich den Nerv durchtrennen, aber... Okay, also das hier - oh siehst ich gerade - hast du die Faszie gesehen, die ich gerade geschnitten habe? Es ist alles die Ohrspeicheldrüsenfaszie, die... Okay. Also, es sollte ungefähr genau hier sein, und das alles sind Faszien, die Sie schneiden. Nun gibt es in der Regel eine Arterie, die darüber lebt. Ich bin mir nicht sicher, wie diese Arterie heißt. Weiß jemand, wie es heißt? Ich denke, es ist genau da. Und das wird lästig sein. Es ist immer da. Okay. Und das sollte - das sollte dich direkt an den Nerv bringen. Ich weiß nicht, ob es das war's oder nicht. Okay, entweder ist es das, oder es ist die Arterie. Hier gibt es also eine Struktur. Bei der Leiche ist es schwer zu sagen, ob es sich um eine Arterie oder einen Nerv handelt, aber - sehen Sie das? Es ist genau dort, wo es sein sollte. Sie können ihm ein wenig nach vorne folgen, um zu sehen, ob es es ist. Okay. Sieht so aus, als wäre es das. Okay, das ist wahrscheinlich der Gesichtsnerv dort. Gibt es da unten etwas? Nein. Hier ist die Arterie darüber, okay? Das ist also wahrscheinlich die untere Liga hier. Die Pes, ja.
KAPITEL 6
Also, die Tendenz hier ist - einfach - sobald Sie das sehen, zu beginnen, alles darüber zu schneiden, aber denken Sie daran - es ist eine seitliche Dissektion, also möchten Sie alle Ihre Schnitte unterlegen oder überlegen machen. Ich hatte die meisten Probleme mit dem Superior mit der oberen Abteilung und diesem Stirnast. Das ist schwierig, weil man all diese oberflächlichen Schläfengefäße hat, die normalerweise tief sind, aber es gibt - manchmal gibt es Äste darüber, also ist das Beste, was man tun kann, anstatt - ich versuche - dazu zu tendieren, dem übergeordneten Aspekt zu folgen. Wenn das dein Nerv ist, anstatt auf diese Weise zu sezieren - es geht nach oben - versuche ich, auf dieser Seite zu bleiben - auf diese Weise, damit ich sehen kann, wie es überlegen läuft, okay? Du kannst das alles öffnen. Mal sehen. Ich denke, die Branche geht in diese Richtung. Du kannst dort deine oberflächlichen Schläfengefäße sehen, und dann würdest du ihm auch in die andere Richtung folgen. Also nehme ich das. Es gibt also die untere Liga. Sie können es genau dort sehen. Siehst du, ich nehme einfach alles. Die andere Sache, an die man sich erinnern sollte, ist - und das ist wichtig - dass die untere Abteilung - insbesondere der marginale Unterkiefernerv - seine Beziehung zur Vena retromandibularis und zur hinteren Gesichtsvene; Es ist immer oberflächlich, okay? Man muss also danach suchen, und dieser Nerv wird über die Spitze gehen, und man kann sehen - ich denke, das ist - das ist eine Vene hier, und die Nerven gehen tief in diese Richtung. Man muss diesen Nerven tatsächlich folgen. Diese ves - diese Nerven und dann teilen sie diese Gefäße darüber. Okay? Lassen Sie es mich hier einfach nehmen. Hoffe, ich schneide es hier nicht an. Mal sehen. Da ist also - das ist wahrscheinlich der Platysma-Ast, der nach unten geht. Das ist wahrscheinlich der marginale Ast, der nach oben geht, okay?
KAPITEL 7
Wenn Sie also an diesen Punkt kommen, werde ich das nur der Zweckmäßigkeit halber tun. Ich werde all das nehmen. Dort liegt ein großes Schiff. Ich werde einfach weitermachen und das nehmen, okay? Denn ich will an den tiefen Lappen heran. Das Sezieren der peripheren Äste ist ziemlich einfach. Also, wenn Sie das durchhalten - ist die Anatomie des tiefen Lappens wichtig, und wissen Sie, wie ich Helen neulich gesagt habe, dass Sie immer dann, wenn Sie eine Ohrspeicheldrüse machen, darauf vorbereitet sein müssen, eine totale zu machen, okay? Abhängig von der Pathologie. Also, das erste, was du tust, ist, im Grunde genommen zu mobilisieren - den Nerv zu mobilisieren, okay? Aus. Mobilisieren Sie einfach den Nerv von dem gesamten Weichgewebe. Dann muss man die oberflächlichen Schläfengefäße hier oben kontrollieren. Sie müssen den terminalen Ast der äußeren Halsschlagader finden. Es ist am besten, es niedrig zu halten. Ich denke, es kommt dazwischen - es ist genau hier. Okay, der Punkt hier ist, dass der terminale Ast der äußeren Halsschlagader und die hintere Gesichtslinie - die Vena retromandibulär - wieder tief zum Nerv gehen. Wenn Sie also einen tiefen Ohrspeicheldrüsentumor oder einen parapharyngealen Raumtumor behandeln, müssen Sie den Gesichtsnerv nicht identifizieren, wenn Sie tief in diesen Strukturen sind, okay? Es ist sicher, und das ist eine Möglichkeit, es zu betrachten - oberflächlich versus tiefer Lappen - denn Tumoren mit tiefen Lappen werden tief in diesen Gefäßen sein. Damit Sie es zerlegen können. Sie müssen einfach alles befolgen - und einfach die gesamte Ohrspeicheldrüse vom hinteren Rand des Unterkiefers lösen, hier, und... Es gibt das stylomandibuläre Band und all das Zeug, aber dein tiefer - dein tiefer Teil deiner Resektion ist dein Griffel, der hier ist, okay? Und wenn man auf die Vorderseite stößt, sind die Gefäße, die man oft vergisst, die Arteria maxillaris interna und die Vene, also muss man diese finden, kontrollieren, die Arterie hier oben und unten nehmen, die IMA nehmen, und dann kann man den ganzen tiefen Lappen vom Griffel befreien, bis man zum parapharyngealen Fett kommt - und man schiebt es einfach unter seine Nerven. Okay?