Linke laparoskopische Spendernephrektomie
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In den letzten zehn Jahren hat die laparoskopische Spendennephrektomie nach und nach den konventionellen offenen Ansatz abgelöst und ist zum Behandlungsstandard bei der Transplantation von Lebendspendernieren geworden. Im Vergleich zur offenen Nephrektomie reduziert die laparoskopische Nephrektomie postoperative Schmerzen, verkürzt die Dauer des Krankenhausaufenthalts und verbessert das kosmetische Ergebnis. Im Folgenden wird unsere Standardtechnik der reinen laparoskopischen Spendernephrektomie veranschaulicht.
Nierentransplantation, Laparoskopie, Spendernephrektomie, Lebendspender, minimalinvasiver chirurgischer Eingriff
Bei der Patientin handelt es sich um eine 61-jährige Frau ohne nennenswerte Krankengeschichte außer einem vorangegangenen Kaiserschnitt. Keine Krankengeschichte, die sie von einer Nierenspende ausschließen würde.
Abbildung 1 zeigt die Befunde einer intravenösen Kontrastmittel-Abdomen-CT, die den Patienten für eine Nephrektomie des linken Spenders freigibt.
Abbildung 1. IV Kontrastmittel Abdomen-CT. Befund: normale Nierenlage in der Nierengrube. Die Nierenkelche sind in Morphologie und Verteilung normal. Es wird auf zahlreiche linke parapelvine Zysten hingewiesen. Einzelne Nierenbecken und Harnleiter werden bilateral festgestellt. Es ist keine Pyelokaliektase oder Hydroureter vorhanden. Es werden keine Nieren- oder Harnleitermassen oder -steine festgestellt. RECHTE NIEREN: 1 Arterie und 2 Venen. LINKE NIEREN: 1 Arterie und 1 Vene.
Der Patient wurde in der richtigen Dekubitusposition auf den OP-Tisch gelegt. Die Einschnitte und die Portplatzierung sind in Abbildung 2 zu sehen. Es wurde ein 6 cm langer Pfannenstiel-Schnitt gesetzt, um in die Bauchhöhle einzudringen. An dieser Inzision wurde ein Handport (Gelport, Applied Medical) eingesetzt und ein Pneumoperitoneum mit einem Druck von 10–15 mmHg angelegt. Zwei 12-mm-Ports wurden in ihren Bauchnabel und den linken oberen Quadranten eingesetzt. Ein 5-mm-Port wurde auch in ihrem Oberbauch auf der Mittellinie eingesetzt.
Abbildung 2. Inzisionen und Portplatzierung. Es wurde ein 6 cm langer Pfannenstiel-Schnitt gesetzt und dort ein Handport (Gelport, Applied Medical) eingesetzt. Zwei 12-mm-Ports wurden in ihrem Bauchnabel und im linken oberen Quadranten platziert. Ein 5-mm-Port wurde in die Mittellinie ihres Oberbauchs eingesetzt.
Der Eingriff wurde mit der Mobilisierung des linken Dickdarms medial begonnen, um den linken retroperitonealen Raum freizulegen. Die linke Niere wurde durch die Dissektion der Gerota-Faszie identifiziert und dann vom oberen Pol zum unteren Pol mobilisiert. Der linke Harnleiter wurde dann identifiziert und in Richtung Beckenraum freigesetzt. Um eine bessere Freilegung des Nierenhilums zu erreichen, wurde ein Leberretraktor durch den Gelport eingeführt. Die linke Nierenvene und die Gonadenvene wurden identifiziert, und die Gonadenvene wurde mit dem LigaSure durchtrennt. Anschließend wurde die Nebennierenvene identifiziert, die ebenfalls mit dem LigaSure durchtrennt wurde. Als nächstes wurde die Nierenarterie identifiziert und zur Aorta hin freigelegt. Jegliches Bindegewebe oder Lymphgefäße zwischen der Nierenarterie und der Nebenniere oder Nierenvene wurden sorgfältig präpariert. Nun wurde der obere Pol der Niere mobilisiert und dann die Struktur hinter der Nierenvene durch Hochziehen des Nierenbeckens inspiziert. Es gab zwei Lendenvenen. Eine kleinere Vene wurde mit der LigaSure durchtrennt, und die Hauptvene der Lendenwirbelsäule mit einem Durchmesser von ca. 5 mm wurde mit einem Hem-o-lok-Clip (Weck) geclippt und dann mit dem LigaSure durchtrennt.
Die Niere war völlig frei von umgebenden Strukturen und bereit, entfernt zu werden. Nach der Benachrichtigung des Empfängerteams wurde der hintere Tisch eingerichtet. Der Harnleiter wurde mit einem Hem-o-lok-Clip so distal wie möglich abgeschnitten und der Harnleiter durchtrennt. Zu diesem Zeitpunkt wurde ein 15 cm langer Endo Catch (Covidien-Medtronic) durch den Gelport in die Bauchhöhle eingeführt. Die linke Niere wurde vorsichtig in den Beutel gelegt und der Beutel nach der Hälfte des Beutels geschlossen. Die Niere wurde dann seitlich gezogen, um die Arterie zu dehnen. Die Nierenarterie wurde dann in der Nähe der Aorta mit ENDO TA-30 (Covidien-Medtronic) getackert, und ein Hem-o-lok-Clip wurde über die Klammer gestülpt. Anschließend wurde die Nierenarterie durchtrennt. Als nächstes wurde die Nierenvene distal der Nebennierenvene geheftet und durchtrennt. Die Niere wurde dann sofort aus dem Körper entnommen und mit einer kalten UW-Lösung im hinteren Tisch perfundiert. Als nächstes wurde die Niere in den Aufnahmeraum transportiert.
Der absteigende Doppelpunkt wurde wieder an die ursprüngliche Stelle gesetzt. Die beiden 12-mm-Portschnitte wurden mit Endo Close mit 0 Vicryl-Naht verschlossen, und die Haut dieser Inzisionen wurde in einer Schicht mit 3-0 Vicryl-Naht verschlossen. Die Pfannenstiel-Inzision wurde in vier Schichten mit 0 Vicryl-Naht, #1 PDS-Naht, 3-0 Vicryl-Naht und 4-0 Monocryl-Naht verschlossen. Die Patientin hat den Eingriff gut vertragen. TAP-Blöcke wurden vom Anästhesisten durchgeführt und der Patient wurde in stabilem Zustand in den Aufwachraum transportiert.
In den Vereinigten Staaten stehen derzeit mehr als 100.000 Patienten auf der Warteliste für eine Nierentransplantation, aber jedes Jahr stehen weniger als 20.000 Spender zur Verfügung (United Network for Organ Sharing, https://www.unos.org). Um die potentiellen Spender zu erhöhen, wurde eine minimal-invasive laparoskopische Spenderchirurgie entwickelt, die die Anzahl der Lebendspendernierentransplantationen deutlich erhöht hat. 1 In den letzten zehn Jahren hat die laparoskopische Spendennephrektomie in den meisten Transplantationszentren in den Vereinigten Staaten nach und nach die offene Nephrektomie ersetzt. Es gibt keine signifikanten Unterschiede zwischen laparoskopischen und offenen Nephrektomien in Bezug auf das Transplantatüberleben nach 1 Jahr, trotz des erhöhten WIT und der längeren Operationszeit, die mit der laparoskopischen Operation verbunden sind. 2–4 Zu den Vorteilen der laparoskopischen Spendennephrektomie gehören ein kleinerer Schnitt, ein besseres kosmetisches Ergebnis, eine geringere Inzidenz von Narbenhernien und Adhäsionen, weniger postoperative Schmerzen, kürzere Krankenhausaufenthalte und eine frühere Rückkehr an den Arbeitsplatz. 5 Unser Zentrum berichtete zuvor über eine retrospektive monozentrische Überprüfung, um die laparoskopische und die offene Lebendspendennephrektomie zu vergleichen. 6 Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die Operationszeit, die postoperative Nierenfunktion des Spenders und des Empfängers sowie die Häufigkeit größerer Komplikationen. Die Dauer des Krankenhausaufenthalts war jedoch bei der laparoskopischen Nephrektomie signifikant kürzer (p < 0,0001) als bei der offenen Nephrektomie (3,6 Tage). Beim Vergleich der ersten 100 laparoskopischen Fälle mit den letzten 100 Fällen ergab sich ein statistisch signifikanter Unterschied in der Operationszeit zugunsten der späteren laparoskopischen Nephrektomie, was darauf hindeutet, dass die laparoskopische Operation länger dauert, um kompetent zu sein.
In diesem Artikel haben wir unsere Methode zur Durchführung einer reinen laparoskopischen Spendernephrektomie vorgestellt. Es gibt jedoch zwei weitere Methoden der laparoskopischen Operation: die handassistierte und die roboterassistierte laparoskopische Nephrektomie. Die handassistierte laparoskopische Spendernephrektomie hat sich im Vergleich zur reinen laparoskopischen Spendernephrektomie als vorteilhaft in Bezug auf die Dauer der Operation und die intraoperative Blutung erwiesen. Diese Vorteile sind höchstwahrscheinlich auf die einfachere Identifizierung der Anatomie und die schnellere Behandlung von Blutungen mit der handassistierten Methode zurückzuführen. 7–9 Die Erfahrungen mit der roboterassistierten Spendernephrektomie sind noch begrenzt; Es wurde jedoch sicher mit günstigen Ergebnissen durchgeführt. 9-12 Einige Zentren berichteten, dass die robotergestützte Nephrektomie trotz der längeren Dauer der Operation der laparoskopischen Spendernephrektomie in Bezug auf postoperative Schmerzwerte, Analgetikabedarf und Dauer des Krankenhausaufenthalts überlegen ist. Die robotergestützte Nephrektomie ist jedoch zeitaufwändig und teuer, was weitere medizinische und finanzielle Analysen rechtfertigt.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die laparoskopische Spendennephrektomie inzwischen zum Behandlungsstandard geworden ist, was das Potenzial hat, die Anzahl der Lebendspender zu erhöhen, indem sie weniger postoperative Schmerzen, eine kürzere Dauer des Krankenhausaufenthalts und ein besseres kosmetisches Ergebnis bietet.
- Gelport (Angewandte Medizin)
- LigaSure, Maryland Kiefer (Covidien)
- Hem-o-lok Clip (Weck)
- Multifire Endo TA 30 (2,5 mm) Heftgeräte (Covidien AutoSuture)
Nichts zu verraten.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
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Cite this article
Kimura S, Kawai T. Laparoskopische Spendernephrektomie links. J Med Insight. 2024; 2024(170). doi:10.24296/jomi/170.
Procedure Outline
Table of Contents
- Pfannestiel-Inzision durchführen
- Handport einfügen und Pneumoperitoneum erstellen
- Markieren von Positionen für Ports
- Einsetzen von Trokaren unter laparoskopischer Kontrolle
- Sezieren Sie Gerotas Faszie
- Untere Stange freilegen und mobilisieren
- Identifizierung und Präparation des linken Harnleiters
- Oberer Pol mobilisieren
- Nierenvene sezieren
- Ligat- und Transekt-Gonadenvene
- Nebennierenvene ligieren und transektieren
- Nierenarterie sezieren
- Sezieren des hinteren Aspekts der Nierenvene
- Ligate Lendenvene
- Ligate und Transekt linker Harnleiter distal
- Niere in Endo Catch legen
- Klammern und Transektieren der Nierenarterie proximal
- Klammern und Transektieren der Nierenvene proximal
- Niere entfernen
- Blutungen beurteilen und kontrollieren
- Vorsichtssiegel auftragen
- Doppelpunkt neu positionieren
- Ports schließen
- Schließen Pfannenstiel Inzision
Transcription
KAPITEL 1
Hallo, ich bin Doktor Kawai, Transplantationschirurg im Massachusetts General Hospital. Wir werden eine linkslaparoskopische Spenderin durchführen Nephrektomie heute. Der Patient wird positioniert in der seitlichen Position, mit der linken Seite nach oben, und wir machen einen kleinen Pfannenstiel-Schnitt, und platzieren Sie dann die Laparoskop-Ports. Nach dem Platzieren von Ports erstellen wir ein Pneumoperitoneum, und Zuerst mobilisieren wir den linken Dickdarm medial, um ihn freizulegen die linke Niere, dann den linken Harnleiter identifizieren, und der linke Harnleiter wird bis zum Beckenraum frei. Wir haben mobilisieren die Niere vom oberen Pol zum unteren Pol, dann fahren Sie mit dem Sezieren fort das Hilum über der Niere. Dort identifizieren wir die Nierenvene, dann die Nierenarterie und das Bindegewebe zwischen diesen Gefäßen zu sezieren. Zum Schluss heften und durchtrennen wir diese Gefäße. Dann wird die Niere entnommen von einem kleinen Schnitt in ihrem Unterbauch. Dann durchdringen wir es sofort mit Kälte, Konservierungslösung auf dem hinteren Tisch. Dann wird die Niere in den Empfängerraum verlegt.
KAPITEL 2
Also machen wir einen 6 cm langen Pfannenstiel-Schnitt. Sie hatte eine frühere Geschichte von Hysterektomie, und sie hat hier eine Narbe, Es kann also sein, dass sie einige Verwachsungen hat. Machen Sie hier einfach einen 6 cm langen Schnitt. Bis hierher. In Ordnung, Messer runter. Adson. Adson, bitte. Kann ich ein Weity haben?
In Ordnung, ich nehme einen Handport. Also bauen wir den Handport ein. Wir werden heute nicht die Hand einlegen, aber... Ich nehme eine - 12-mm-Anschluss. Also stecken wir den 12-mm-Anschluss durch den Handanschluss, und Machen Sie jetzt ein neues Pneumoperitoneum. Können Sie bitte Gas geben?
Also Portposition - ich habe den 12-mm-Port in den Bauchnabel gesteckt, und noch eine 12. Noch eine 12 im linken Bauch. Also zwei 12er, dann eine 5 im Oberbauch auf der Mittellinie. Haben Sie einen Adson? Ich nehme jetzt die 12.
Noch eine 12. Sie ist sehr einfach. Okay, Licht bitte jetzt aus.
KAPITEL 3
Sie hat also einige Verwachsungen auf dieser Seite.
KAPITEL 4
Nun mobilisieren wir also den Dickdarm medial. Das ist also die Faszie von Gerota - also sind wir wird Gerotas Faszie öffnen um die Niere freizulegen. Sobald wir dies öffnen, Wir sollen sehen die linke Niere. Wir fangen also an, hier die linke Niere zu sehen und weiter zum oberen Pol zu sezieren. Mobilisieren Sie das Flugzeug ein wenig. Okay, geh wieder runter und Sie setzen die Sektion der Niere fort. Können Sie den Doppelpunkt sehen? Stellen Sie nur sicher, dass der Doppelpunkt hier ist, damit wir sicher sind. Und dann sezieren Sie noch ein bisschen weiter vorne.
Dies ist ein unterer Pol der Niere. Wir legen nur den unteren Pol mehr frei. Das ist fast schon Hilum, also werden wir hier nicht so viel tun, Nur ein kleines bisschen - ein kleines bisschen mehr. Versuchen wir, ein bisschen mehr zu mobilisieren der obere Pol. Okay. Wir brauchen jetzt also den Retraktor - den Leberretraktor.
Jetzt versuchen wir, den Harnleiter herauszufinden. Wir sollten hier den Harnleiter sehen. Also... ja. Das ist hier der Harnleiter. Es muss lang genug sein.
Okay, der Harnleiter ist fertig. Dann geht es jetzt zum oberen Pol. Wir sollen heute keinen oberen Polzweig haben, Aber man muss nur vorsichtig sein, wenn man hier seziert. Es nähert sich dem Hilum, also musst du nur sehr vorsichtig sein. Das ist also genug.
KAPITEL 5
Jetzt beginnen wir, die Nierenvene herauszufinden. Okay, siehst du die Niere? Okay. Gehen Sie dann nach unten. Der Harnleiter ist da. Heute hatte die Patientin hier eine große Zyste, Es könnte also ein bisschen anders sein als... Kann ich ein Foto machen - CT-Scan? Stellen Sie nur sicher, dass der Ast der Arterie... Noch eins runter. Dieses? ja. Keine Filiale. Gehen Sie zurück - nein, es ist eine Zyste. Na gut, mal sehen. Zeigen wir mir einfach ein bisschen niedriger? Ja, okay. Bis wir die ganze Struktur sehen, gehen wir einfach langsam. Das ist also die Gonadenvene. Untergehen. Das geht also zu hoch. Ich weiß nicht warum - das hier könnte sein... Der heutige Spender hat eine große Zyste im Hilum, Es ist also eine etwas andere Anatomie. Normalerweise lassen Sie dies fallen, Wir sollten in der Lage sein, die Hauptnierenvene. Hierherum. Eine andere Vene kann jedoch vom oberen Rand der Nierenvene abzweigen. Hier - hier. Die Vene, oder? Das sollte also auch sicher sein. Ich hoffe, das sollte nicht vor dieser Ader stehen. Können Sie einfach den Retraktor hier platzieren. Ja.
Ich nehme einen rechten Winkel. Es handelt sich also um eine Gonadenvene an der Hauptnierenvene. Und wir haben versucht, die Gonadenvene. Oft haben wir eine Lendenvene direkt hinter der Gonadenvene, also müssen wir vorsichtig sein. Kleiner Ast im hinteren Teil der Gonadenvene. Ich hoffe, es ist nicht die - Ich hoffe, es ist nicht die Lendenvene. Wir durchtrennen einfach diesen. Okay. Wir durchtrennen also einfach die Gonadenvene. LigaSure ist dabei sehr zuverlässig.
Als nächstes versuchen wir, die Nebennierenvene herauszufinden. Kleine Äste. Anders als bei der Lendenvene, Um die Nebenniere brauchen Sie sich keine Sorgen zu machen - in der Regel gar nichts. Jetzt durchtrennen wir die Nebennierenvene mit LigaSure. Wir versuchen, uns von der Hauptnierenvene fernzuhalten mindestens 5 mm. Jetzt ist die Nebennierenvene fertig. Und ich muss sehen...
Also hinter der Nebenniere, Wir sollten in der Lage sein, die Nierenarterie. Jetzt versuchen wir als nächstes, die Nierenarterie herauszufinden. Es ist heute irgendwo hier in der Nähe. Es geht um... Kannst du näher ran? Das ist also die Nierenarterie hier. Oberhalb des Gewebes - oberhalb der Nierenarterie - ist es also in Ordnung, zu schneiden. Genau hier. Noch eins - ein bisschen mehr Sezieren. Sollte reichen - ja. Schauen wir uns das mal an. Zurück zum... Den Harnleiter hier, wir haben gerade bekommen... Auf geht es...
Und jetzt versuchen wir, die Rückseite von die Nierenvene. Wir Rechnen Sie mit einer Lendenvene.
Das ist also die Lendenvene. Jetzt durchtrennen wir die Lendenvene mit LigaSure. Große Lendenwirbelsäule hier. Ein Ast geht nach oben. Ja, das stimmt. So haben wir hier die große Lendenvene gefunden. Rechter Winkel. Ja, eine sehr große. ja. Da es sich also um eine sehr große Lendenwirbelsäule handelt, Wir werden das hier ausschneiden. Ich nehme den LigaSure. Damit sollte ich in der Lage sein, mit dem LigaSure durchschneiden, aber... Die Lendenvene ist fertig. Ich kann die Arterie noch mehr freilegen. Okay, decken Sie den hinteren Tisch. Können Sie fragen: Der Empfänger ob wir es herausnehmen können oder nicht? Ja, das werde ich.
KAPITEL 6
Jetzt sind wir also bereit, die Niere herauszunehmen. Nun schneiden wir den Harnleiter so distal wie möglich ab. Clips an - noch eins, Clip. Schere, bitte. Nun wird der Harnleiter durchtrennt.
Also, setzen Sie jetzt den Endo Catch ein. Und jetzt haben wir - Fange die Niere mit dem Endo-Fang ein. Und jetzt nimm diesen.
Und jetzt tackern Sie zuerst die Nierenarterie. Okay. TA-30. Tacker. Klemme schließen. Ja. Und der Schierling. Groß. Eine große. Heften Sie jetzt mit einem TA. Und dann noch einen Clip über die Heftklammer. Schere bitte. Durchtrennen Sie dann die Arterie. Und noch ein Grundnahrungsmittel.
Schere als nächstes. Jetzt heften - wir tackern die Nierenvene und dann jetzt die Nierenvene durchtrennen. Okay. Okay. Und dann quetschen Sie diesen Kerl einfach. Eingeklemmt? LigaSure. Grasper.
Komm raus. Okay. In Ordnung, der Raum leuchtet auf, bitte. Schneide einfach diesen hier ab. Okay.
KAPITEL 7
Okay. Ja.
KAPITEL 8
Das ist die Arterie. Das ist also die Arterie. Achte darauf, dass es keine Blutungen aus der Arterie gibt.
Dies ist möglicherweise nicht erforderlich, aber nur um - ich bevorzuge es, dieses Siegel zu verwenden. Und beugen Sie dem Nässen vor und beugen Sie auch Lymphozelen vor. Okay. Dann setzen Sie den Doppelpunkt - linker Doppelpunkt wieder an die normale Stelle.
Setzen Sie also den Doppelpunkt wieder an die ursprüngliche Stelle.
Als nächstes haben wir Schließen Sie diesen. Kann ich einen Endo-Abschluss haben? Wir schließen dies mit einem Endo Close ab. Ein Greifer? Danach brauche ich noch einen Endo Close. Ich brauche noch einen. In Ordnung, lass mich sehen, also nimm den letzten Port raus - Den 5-mm-Anschluss werden wir nicht schließen. Das ist gut, und ich denke, das ist - alles ist erledigt.
Dann verschließen wir den Schnitt in vier Schichten.