प्राप्तकर्ता गुर्दे एक जीवित दाता से प्रत्यारोपण
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अंतिम चरण गुर्दे की बीमारी (ईएसआरडी) क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) की प्रगति में अंतिम चरण है। सीकेडी में एटियलजि की एक भीड़ है, विभिन्न तरीकों से प्रस्तुत करता है, और रोगी-निर्भर तरीके से प्रगति करता है। सीकेडी की विषमता के बावजूद, एक बार ईएसआरडी लागू होने के बाद, रोगियों को रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी (आरआरटी) की आवश्यकता होती है। आरआरटी तीन शूलों में से एक है: हेमोडायलिसिस, पेरिटोनियल डायलिसिस या किडनी प्रत्यारोपण। इनमें से, गुर्दा प्रत्यारोपण रोगी को जीवन की सर्वोत्तम गुणवत्ता, एक बेहतर अस्तित्व और इलाज का अवसर प्रदान करता है। हालांकि, बेहतर परिणामों और आवश्यक इम्यूनोसप्रेशन के प्रति सहिष्णुता के साथ गुर्दा प्रत्यारोपण की सफलता ने मृतक अंग दाताओं में वृद्धि के बावजूद अत्यधिक अंग की कमी को जन्म दिया है। नतीजतन, जीवित दाताओं के लिए धक्का तेजी से अधिक महत्वपूर्ण हो गया है। प्राप्तकर्ताओं के लिए, सबसे अच्छा परिणाम बेहतर ग्राफ्ट गुणवत्ता और प्रतीक्षा और डायलिसिस की आवश्यकता के उन्मूलन के कारण एक जीवित दाता से प्रत्यारोपण के साथ होता है। यह लेख इस तरह के एक मामले को प्रस्तुत करेगा और उन महत्वपूर्ण विचारों पर चर्चा करेगा जो एक चिकित्सक को गुर्दा प्रत्यारोपण करते समय प्रीऑपरेटिव और इंट्राऑपरेटिव रूप से करना चाहिए।
क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) की राष्ट्रीय किडनी फाउंडेशन परिभाषा इस रोगी आबादी की देखभाल के लिए दृष्टिकोण को मानकीकृत करने के लिए स्थापित की गई थी। सीकेडी को गुर्दे की संरचनात्मक या कार्यात्मक असामान्यताओं और/या ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) < 60 एमएल/मिनट/1.73 मीटर2 द्वारा 3 महीने से अधिक या उसके बराबर गुर्दे की क्षति के रूप में परिभाषित किया गया है। सीकेडी के चरण जीएफआर स्तर से भिन्न होते हैं: चरण I में, जीएफआर 90 ≥ है; चरण II में, जीएफआर 60-89 है; चरण III में, जीएफआर 30-59 है; चरण IV में, GFR 15-29 है; और चरण वी (गुर्दे की विफलता) में, जीएफआर 15 या डायलिसिस निर्भरता < है। 2 इस मामले की रिपोर्ट में, हम अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी (चरण V CKD) के साथ एक रोगी पर चर्चा करेंगे, जिसने डायलिसिस की शुरुआत से पहले जीवित संबंधित गुर्दा प्रत्यारोपण किया था।
यह रोगी एक 56 वर्षीय महिला है जिसमें टाइप I मधुमेह मेलेटस, उच्च रक्तचाप, हाइपोथायरायडिज्म, हाइपरलिपिडिमिया और ईएसआरडी माध्यमिक मधुमेह और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथियों के पिछले चिकित्सा इतिहास के साथ है, जिन्होंने मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल को अपनी बहन से संबंधित गुर्दा प्रत्यारोपण के लिए प्रस्तुत किया।
उसका पिछला सर्जिकल इतिहास सिजेरियन सेक्शन और बाएं ऊपरी छोर एवी फिस्टुला के लिए महत्वपूर्ण है। उनकी उल्लेखनीय दवाओं में एम्लोडिपिन, कैल्सीट्रियोल, लेवोथायरोक्सिन, ओल्मेसार्टन, प्रावास्टैटिन, लासिक्स और केएक्सालेट शामिल हैं। उसे एस्पिरिन और पेनिसिलिन से एलर्जी है। सामाजिक रूप से, रोगी अपने पति के साथ रहता है और स्थानीय प्राथमिक विद्यालय में पढ़ाता है। उसके पास पालतू जानवरों के रूप में एक टीका लगाया गया कुत्ता और एक कछुआ है, लेकिन नोट करता है कि वह अब प्रत्यारोपण के बाद अपने कछुए की देखभाल नहीं करेगी। वह शराब नहीं पीती है और 1 पैक-साल के इतिहास के साथ एक पूर्व धूम्रपान करने वाली थी, 1979 में छोड़ दिया। वह किसी भी अवैध दवा के उपयोग से इनकार करती है। वह अपने अतीत में किसी भी हालिया यात्रा या तपेदिक के संपर्क से इनकार करती है।
प्रीऑपरेटिव परीक्षा में रोगी को एक अच्छी तरह से दिखने वाली 56 वर्षीय महिला के रूप में नोट किया गया था। उसके पेट की परीक्षा एक नरम, गैर-विकृत पेट और उसके सिजेरियन सेक्शन से एक अच्छी तरह से चंगा सर्जिकल चीरा के साथ सामान्य सीमा के भीतर होने का उल्लेख किया गया था। उसके ऊरु और पेडल दालों द्विपक्षीय रूप से स्पष्ट थे। ईएसआरडी वाले रोगी में जिसे गुर्दे के प्रत्यारोपण के लिए माना जा रहा है, महत्वपूर्ण परिधीय संवहनी रोग के प्रमाण के लिए निचले छोर दालों का आकलन करना महत्वपूर्ण है। यह न्यूनतम एथेरोस्क्लोरोटिक बीमारी सुनिश्चित करने के लिए है जहां प्रत्यारोपित गुर्दे की धमनी प्राप्तकर्ता के इलियाक वाहिकाओं पर एनास्टोमोस की जाएगी। महाधमनी प्रणाली में कोई भी महत्वपूर्ण परिधीय धमनी रोग (पीएडी) इलियोफेमोरल धमनियों में विच्छेदन के कारण एलोग्राफ्ट या ipsilateral निचले छोर तक परिसंचरण से समझौता कर सकता है, या यह एलोग्राफ्ट द्वारा निचले छोर के परिसंचरण से चोरी कर सकता है। 2
सामान्य तौर पर, गुर्दा प्रत्यारोपण से पहले हृदय मूल्यांकन में शामिल हैं: ईकेजी और इकोकार्डियोग्राफी। इसके अतिरिक्त, सीएडी या महत्वपूर्ण जोखिम कारकों (मधुमेह मेलेटस, एक वर्ष से अधिक के लिए हेमोडायलिसिस, बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी, 60 वर्ष >की आयु, धूम्रपान इतिहास, उच्च रक्तचाप, या हाइपरलिपिडिमिया) के इतिहास वाले रोगियों के लिए एक तनाव परीक्षण और / या कोरोनरी एंजियोग्राफी आयोजित की जाती है। शून्य असामान्यताओं या मूत्र रुकावट (जैसे प्रोस्टैटिक) के लक्षणों या संकेतों वाले रोगियों में, आउटलेट रुकावट को दूर करने के लिए एक शून्य सिस्टोयूरेथ्रोग्राम और पूर्ण निचले मूत्र पथ का मूल्यांकन आवश्यक है। 3 यदि रोगी के पास परिधीय संवहनी रोग या संवहनी परीक्षा पर किसी भी संबंधित निष्कर्ष का कोई इतिहास है, तो रोगी को निचले छोरों की पल्स वॉल्यूम रिकॉर्डिंग (पीवीआर) और / या पेट और श्रोणि (इसके बिना बिना) के सीटी स्कैन से गुजरना चाहिए ताकि इलियाक कैल्सीफिकेशन का आकलन किया जा सके।
इस रोगी ने प्रीऑपरेटिव ईकेजी किया जिसमें कोई अतालता या इस्किमिया नहीं दिखाया गया। हालांकि, यह देखते हुए कि उसके पिछले चिकित्सा इतिहास में कई कोरोनरी धमनी रोग (सीएडी) जोखिम कारक शामिल थे, उसने कोरोनरी एंजियोग्राफी की जिसमें गंभीर एथेरोस्क्लोरोटिक घावों को शामिल नहीं किया गया था। एक प्रीऑपरेटिव छाती एक्स-रे ने पूर्व ग्रैनुलोमेटस रोग का सबूत दिखाया, और एक अनुवर्ती छाती सीटी स्कैन ने अन्य संबंधित निष्कर्षों (आंकड़े 1-3) के बिना इसकी पुष्टि की।
इसके अतिरिक्त, उसकी दाता बहन ने मानक दाता प्रीऑपरेटिव कार्य किया। इसमें पर्याप्त गुर्दे समारोह और पोस्टऑपरेटिव रूप से अयोग्य होने से न्यूनतम जोखिम का आश्वासन देना शामिल है। संक्रामक रोग और घातक निकासी की भी आवश्यकता होती है। अंत में, गुर्दे के आकार और उनके वास्कुलचर की तुलना करने के लिए गुर्दे की इमेजिंग दाता प्रक्रिया की पार्श्वता निर्धारित करने के लिए की गई थी। का उपयोग कर सकते हैं
चित्र 1. प्रीऑपरेटिव नॉन-कंट्रास्ट चेस्ट सीटी। कोरोनल व्यू। ग्रैनुलोमेटस दाहिने शीर्ष में बदल जाता है।
चित्र 2. प्रीऑपरेटिव नॉन-कंट्रास्ट चेस्ट सीटी। अक्षीय दृश्य। ग्रैनुलोमेटस दाहिने शीर्ष में बदल जाता है।
चित्र 3. प्रीऑपरेटिव चेस्ट एक्स-रे। सही ऊपरी लोब में कैल्सीफाइड ग्रैनुलोमा।
ईएसआरडी में एक बहुत ही विषम प्रस्तुति और रोग की प्रगति है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, क्रोनिक रीनल फेल्योर का सबसे आम कारण डायबिटीज मेलेटस है, जो सभी गुर्दे की विफलता का 45% है। दूसरे और तीसरे सबसे आम कारण क्रमशः उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथी (27%) और क्रोनिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस (11%) हैं। 4 सीकेडी से ईएसआरडी की प्रगति के लिए एक रोगी को पूरे शरीर के द्रव संतुलन और इलेक्ट्रोलाइट्स, मेटाबोलाइट्स, हार्मोन और विषाक्त पदार्थों के निस्पंदन में सहायता के लिए हेमोडायलिसिस से गुजरना पड़ता है। यदि रोगी डायलिसिस से नहीं गुजरता है, तो उन्हें किडनी प्रत्यारोपण से गुजरना होगा या उनकी बीमारी घातक होगी।
ईएसआरडी के लिए उपचार के विकल्प डायलिसिस (पेरिटोनियल डायलिसिस या हेमोडायलिसिस) और/या प्रत्यारोपण हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में 2018 में, ईएसआरडी के सभी घटना मामलों में से 85.9% ने हेमोडायलिसिस के साथ गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी शुरू की, 10.9% ने पेरिटोनियल डायलिसिस के साथ शुरुआत की, और 2.9% को एक प्रीमेप्टिव किडनी प्रत्यारोपण प्राप्त हुआ। 5
गुर्दा प्रत्यारोपण या तो मृत या जीवित दाता से होता है। यदि परिवार का कोई सदस्य या मित्र दान करना चाहता है, लेकिन असंगत है, तो लाइव-डोनर युग्मित विनिमय (जहां एक दाता किसी अन्य दाता के साथ अपने दान का आदान-प्रदान करता है ताकि प्राप्तकर्ता संगत गुर्दे प्राप्त करें) एक विकल्प हो सकता है, जो उन दाताओं का आदान-प्रदान करेगा जो अपने इच्छित प्राप्तकर्ताओं के साथ असंगत हैं ताकि इसके बजाय प्रत्येक दाता एक संगत प्राप्तकर्ता को किडनी दान करे। अंत में, गैर-निर्देशित परोपकारी दाताओं को दाता का सावधानीपूर्वक चयन करने के लिए एक बहुत ही कठोर प्रक्रिया की आवश्यकता होती है और एक अध्ययन में यह पाया गया कि लगभग 60 प्रतिशत गैर-निर्देशित परोपकारी दाताओं ने प्रारंभिक मूल्यांकन और शिक्षा सत्र के बाद बाहर कर दिया, इस प्रकार यह दाताओं का एक गैर-टिकाऊ स्रोत बना दिया। 6 यदि परोपकारी दाताओं ने मूल्यांकन पूरा किया और संभावित दाता उम्मीदवारों के रूप में स्वीकार किए जाते हैं, तो यह हमारा अभ्यास है कि वे एक युग्मित विनिमय श्रृंखला शुरू करें। यह उन्हें एक प्राप्तकर्ता के साथ मिलान करके किया जाता है जिसके पास एक असंगत दाता है, जो तब किसी और को दान करेगा, और आगे। एक प्राप्तकर्ता के साथ मिलान करने के विरोध में एकाधिक प्राप्तकर्ताओं को लाभ होगा।
ईएसआरडी के लिए विभिन्न प्रकार के उपचार के तरीकों के बावजूद, गुर्दा प्रत्यारोपण सबसे निश्चित और टिकाऊ गुर्दे प्रतिस्थापन चिकित्सा बनी हुई है। यह जीवन की एक बेहतर गुणवत्ता प्रदान करता है, डायलिसिस की तुलना में अधिक लागत प्रभावी है, और एक समग्र बेहतर अस्तित्व है। 3 वास्तव में, प्रत्यारोपण के बाद के रोगियों के लिए प्रीट्रांसप्लांट रोगियों की मृत्यु दर की तुलना करते समय जीवन प्रत्याशा सभी आयु वर्गों में गुर्दा प्रत्यारोपण के साथ लगभग दोगुनी हो जाती है। 4
एक मृतक और जीवित दाता गुर्दे के बीच चयन करते समय, कई अध्ययनों ने निर्धारित किया है कि जीवित दाता गुर्दे में कम इस्केमिक समय को देखते हुए विलंबित भ्रष्टाचार समारोह की कम घटनाओं के साथ बेहतर पोस्ट-ट्रांसप्लांट परिणाम होते हैं। जीवित दाता प्राप्तकर्ता में लंबे समय तक किडनी ग्राफ्ट फ़ंक्शन भी प्रदान करते हैं, संभवतः दाता के स्वस्थ होने से संबंधित है। अन्य लाभों में डायलिसिस पर लंबे समय तक प्रतीक्षा समय से बचना और समय पर फैशन में दाता और प्राप्तकर्ता प्रक्रियाओं को समन्वयित करने की क्षमता शामिल है। 3 सबसे अच्छा पोस्टऑपरेटिव ग्राफ्ट उत्तरजीविता उन रोगियों में पाया गया है जो गुर्दा प्रत्यारोपण प्रीडायलिसिस दीक्षा प्राप्त करते हैं। 4 यहां प्रस्तुत रोगी के लिए, वह हेमोडायलिसिस शुरू करने से पहले एक जीवित संबंधित दाता को खोजने में सक्षम थी, इस प्रकार डायलिसिस पर होने के बाद मृतक दाता गुर्दे या प्रत्यारोपण प्राप्त करने वाले रोगियों की तुलना में भ्रष्टाचार के जीवित रहने की संभावना सबसे अधिक होती है।
जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, ईएसआरडी की परिवर्तनीय प्रस्तुति और रोग की प्रगति में अंतर को देखते हुए, पूर्ण इतिहास, शारीरिक परीक्षा और उपयुक्त इमेजिंग के साथ एक बहुत ही गहन प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन आवश्यक है। गुर्दा प्रत्यारोपण के लिए पूर्ण मतभेद जिन्हें प्रीऑपरेटिव रूप से खारिज करने की आवश्यकता है, उनमें सक्रिय संक्रमण, घातकता, सक्रिय मादक द्रव्यों के सेवन, और खराब नियंत्रित मनोरोग बीमारी शामिल हैं। 3 अन्य महत्वपूर्ण विचारों में पूरी तरह से हृदय और परिधीय संवहनी मूल्यांकन शामिल है क्योंकि ये दोनों रोगी को उपयुक्त किडनी प्राप्तकर्ता होने से रोक सकते हैं।
एमरिक उलमैन ने 1902 में गुर्दा प्रत्यारोपण के पहले प्रयास की सूचना दी, लेकिन पहला सफल गुर्दा प्रत्यारोपण 1954 तक पूरा नहीं हुआ जब जोसेफ मरे ने इम्यूनोलॉजिक बाधा को दरकिनार कर दिया और बिना किसी इम्यूनोसप्रेशन का उपयोग किए दो समान जुड़वा बच्चों के बीच गुर्दा प्रत्यारोपण पूरा किया। 3 उसी दशक में, स्टेरॉयड और विकिरण पहले इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स का उपयोग किया गया था, लेकिन यह 1960 के आसपास एज़ैथियोप्रिन (इमुरान) की शुरूआत थी जिसने गुर्दा प्रत्यारोपण का एक नया युग शुरू किया। अगले तीन दशकों के दौरान, इम्यूनोसप्रेशन इस तरह विकसित होता रहा कि इन दवाओं में अब कम विषाक्तता प्रोफ़ाइल है और रोगियों द्वारा बेहतर सहन किया जाता है। 7
दुर्भाग्य से, प्रत्यारोपण के लिए सबसे बड़ी चुनौती जरूरतमंद लोगों के लिए उपलब्ध अंगों की कमी है। ठोस अंग प्रत्यारोपण की सफलता विडंबना यह है कि महत्वपूर्ण कमी के लिए सबसे अधिक जिम्मेदार कारक है; बेहतर जीवित रहने की दर और इम्यूनोसप्रेशन की सहनशीलता ने चिकित्सकों और रोगियों दोनों को प्रत्यारोपण का विकल्प चुनने के लिए प्रोत्साहित किया है। इन अंगों की आवश्यकता वाले 1,8 रोगी वे हैं जो ईएसआरडी से पीड़ित हैं। 2018 में, संयुक्त राज्य अमेरिका में ईएसआरडी का प्रसार 131,779 की घटनाओं के साथ 785,883 था। किडनी ट्रांसप्लांट की प्रतीक्षा सूची में 88,627 लोग हैं, जिनमें हर महीने लगभग 3,700 मरीज जुड़ते हैं। जीवित और मृतक दोनों प्रकार के गुर्दा दाताओं से वार्षिक रूप से किए जाने वाले गुर्दा प्रत्यारोपण की संख्या में वृद्धि हुई है, लेकिन यह 30,000 (2022 में 25,500) से कम है। 9 इस प्रकार औसत प्रतीक्षा समय 3.6 वर्ष है। 10 इस मामले में प्रस्तुत रोगी एक 56 वर्षीय महिला है जो ईएसआरडी माध्यमिक से मधुमेह और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथियों से पीड़ित थी और एक पूर्वव्यापी जीवित संबंधित गुर्दा प्रत्यारोपण से गुजरती थी।
प्रीमेप्टिव किडनी ट्रांसप्लांट एक अनोखी स्थिति है जिसमें ईएसआरडी वाले रोगी ने प्रत्यारोपण से गुजरने से पहले डायलिसिस शुरू नहीं किया है। अमेरिका में केवल 2.9% रोगियों ने ईएसआरडी थेरेपी के अपने प्रारंभिक मोड के रूप में किडनी प्रत्यारोपण किया। 5 साहित्य की समीक्षा में, ऐसे कई कागजात हैं जो सुझाव देते हैं कि मृतक-दाता प्रत्यारोपण की तुलना में जीवित दान बेहतर रोगी और एलोग्राफ्ट अस्तित्व प्रदान करता है, खासकर जब जीवित दाता प्रत्यारोपण डायलिसिस के बिना पूर्वव्यापी रूप से किया जाता है। 6 जीवित दाता प्रत्यारोपण डायलिसिस पर प्रतीक्षा समय को कम करता है, कम और कम खर्चीला अस्पताल रहता है, और समग्र रूप से प्रत्यारोपण के बाद के परिणामों में सुधार होता है। 11 जब डायलिसिस दीक्षा से पहले किया जाता है, तो रोगी डायलिसिस की रुग्णता, डायलिसिस पहुंच प्रक्रियाओं और इस उपचार से जुड़ी लागत से बचने में सक्षम होता है। प्रत्यारोपण से पहले डायलिसिस पर प्रतीक्षा समय का अध्ययन किया गया है और मात्रात्मक रूप से गुर्दा प्रत्यारोपण के बाद भ्रष्टाचार के नुकसान के लिए सबसे बड़े स्वतंत्र जोखिम कारकों में से एक दिखाया गया है। 12 रोगियों के पश्चात परिणाम जो एक प्रत्यारोपण प्रीडायलिसिस प्राप्त करते हैं, गैर-प्रीमेप्टिव प्रत्यारोपण की तुलना में विलंबित भ्रष्टाचार समारोह की कम दर दिखाते हैं। 13 दाता के दृष्टिकोण से, जीवित गुर्दा दाताओं के पास गैर-दाताओं के समान जीवित रहना है, और ईएसआरडी का उनका जोखिम काफी बढ़ नहीं गया है। 14
सर्जिकल परिप्रेक्ष्य से, इस पूरे मामले में कई निर्णय लिए गए थे जो आगे की चर्चा का वारंट करते हैं। पहला नैदानिक निर्णय सर्जिकल एक्सपोजर से संबंधित था। किडनी ट्रांसप्लांट के इतिहास में एक समय था जब ऊपरी जांघ ट्रांसप्लांटेशन का स्थान था। हालांकि, इसे बंद कर दिया गया था क्योंकि इसके लिए त्वचा मूत्रवाहिनी की आवश्यकता होती है, जो आरोही संक्रमण के लिए काफी अधिक जोखिम में है। 1956 में, मेरिल और मरे ने इलियाक फोसा का उपयोग करके पहले प्रत्यारोपण का वर्णन किया। उन्होंने नोट किया कि वृक्क फोसा को नहीं चुना गया था क्योंकि इसके लिए एक साथ नेफरेक्टोमी की आवश्यकता होती है और एक मूत्रवाहिनी एनास्टोमोसिस की आवश्यकता होती है, जो मूत्रवाहिनी को सख्त गठन के उच्च जोखिम में रखता है। नतीजतन, यह निष्कर्ष निकाला गया कि इलियाक फोसा ने इलियाक वाहिकाओं का उपयोग करके पर्याप्त रक्त की आपूर्ति के साथ-साथ मूत्राशय में सीधे मूत्रवाहिनी के माध्यम से एक सुलभ मूत्रवाहिनी जल निकासी की अनुमति दी। 15 गुर्दे को आमतौर पर दाएं इलियाक फोसा (दान किए गए गुर्दे का विपरीत पक्ष) में रखा जाता है क्योंकि अधिकांश दाता नेफ्रेक्टोमी गुर्दे की नस की बढ़ी हुई लंबाई को देखते हुए बाएं तरफा होते हैं। 2 हालांकि, इस मामले की प्रस्तुति में, रोगी को बाएं इलियाक फोसा में प्रत्यारोपण किया गया, यह देखते हुए कि उसके पास टाइप I मधुमेह मेलेटस का इतिहास है और भविष्य में अग्न्याशय प्रत्यारोपण की आवश्यकता हो सकती है (जो आमतौर पर दाएं इलियाक फोसा में रखा जाता है)। अंतिम दृष्टिकोण जिसे कभी-कभी माना जाता है, रोगी के पूर्व शल्य चिकित्सा इतिहास और संवहनी शरीर रचना विज्ञान को लंबित करता है, एक इंट्रापेरिटोनियल दृष्टिकोण है।
इस ऑपरेशन में अगला महत्वपूर्ण कदम संवहनी एनास्टोमोस है। गुर्दे की नस को अक्सर पहले एनास्टोमोस्ड किया जाता है और आमतौर पर बाहरी इलियाक नस को एंड-टू-साइड फैशन में किया जाता है, लेकिन यह स्थान धमनी एनास्टोमोसिस के सापेक्ष भिन्न होता है। धमनी एनास्टोमोसिस दाता गुर्दे की धमनी को प्राप्तकर्ता आम, बाहरी या आंतरिक इलियाक धमनी से जोड़ सकता है, और प्रक्रिया समय के साथ विकसित हुई है। ऐतिहासिक रूप से, आंतरिक इलियाक को दाता गुर्दे की धमनी के लिए अंत-से-अंत एनास्टोमोसिस के लिए अधिमानतः चुना गया था; हालांकि, यह सामान्य या बाहरी इलियाक धमनी के लिए गुर्दे की धमनी के अंत-से-पक्ष के बाद के दृष्टिकोण से बेहतर नहीं दिखाया गया था। इस प्रकार, आज किया जाने वाला सबसे आम एनास्टोमोसिस दाता गुर्दे की धमनी और प्राप्तकर्ता बाहरी इलियाक धमनी के पक्ष के बीच है क्योंकि इस पोत की श्रोणि में कोई शाखा नहीं है और मूत्राशय के करीब है जो डिस्टल यूरेटेरिक रक्त की आपूर्ति से समझौता किए बिना मूत्रवाहिनी के निर्माण की सुविधा प्रदान करता है। यदि एक मृतक दाता से गुर्दे को बरामद किया गया था, तो दाता महाधमनी भी बरामद की जाती है और इसे कैरेल पैच में बनाया जा सकता है और एनास्टोमोसिस के लिए सामान्य या बाहरी इलियाक धमनी के लिए उपयोग किया जा सकता है। 2 दाता गुर्दे की खरीद के दौरान, एक महत्वपूर्ण विचार गुर्दे की धमनियों की संख्या है। जब दाता एक मृत दाता होता है, तो दाता महाधमनी से उत्पन्न होने वाली सभी गुर्दे की धमनियों को संरक्षित करना संभव होता है, जिसमें कैरेल पैच में उनकी उत्पत्ति भी शामिल है। हालांकि, एक जीवित दाता में, यह संभव नहीं है और कई धमनियों को या तो अलग-अलग एनास्टोमोज़ किया जाता है, या अधिक सामान्यतः, वे गुर्दे को प्रत्यारोपित करने से पहले एक धमनी में एक साथ एनास्टोमोस होते हैं। यदि गुर्दे के ऊपरी ध्रुव की आपूर्ति करने वाली छोटी सहायक धमनियां हैं, तो वे अक्सर बंधे होते हैं। निचले ध्रुव की धमनियों में मूत्रवाहिनी की आपूर्ति करने की अधिक संभावना होती है और परिणामस्वरूप इसके बंधने की संभावना कम होती है क्योंकि मूत्रवाहिनी को रक्त की आपूर्ति इष्टतम होने की आवश्यकता होती है।
विचार करने के लिए अंतिम एनास्टोमोसिस प्राप्तकर्ता मूत्राशय एनास्टोमोसिस के लिए दाता मूत्रवाहिनी का निर्माण है। गुर्दा प्रत्यारोपण के वर्षों के दौरान ureteroneocystostomy के लिए कई दृष्टिकोण रहे हैं, प्राप्तकर्ता मूत्राशय में दाता मूत्रवाहिनी का प्रत्यारोपण। प्रारंभ में, सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल किया जाने वाला एनास्टोमोसिस लीडबेटर-पोलिटानो तकनीक थी, एक अंतःशिरा तकनीक जिसके लिए एक पूर्वकाल सिस्टोस्टॉमी के माध्यम से एक्सपोजर की आवश्यकता होती है ताकि मूत्रवाहिनी के सबम्यूकोसल टनलिंग और निकट शारीरिक स्थान में नव-छिद्र की नियुक्ति की अनुमति मिल सके। 16 लिच और ग्रेगोइर द्वारा विकसित हालिया अतिरिक्त दृष्टिकोण, आज अधिकांश प्रत्यारोपण केंद्रों द्वारा नियोजित किया जाता है और इस मामले में उपयोग किया जाने वाला दृष्टिकोण है। मूत्राशय के गुंबद पर एक छोटा सिस्टोटॉमी बनाया जाता है, और डिस्टल डोनर मूत्रवाहिनी मूत्राशय के श्लेष्म के लिए एनास्टोमोस्ड होती है। एक सेरोमस्क्लूअर परत को फिर मूत्रवाहिनी के ऊपर बंद कर दिया जाता है। 2 अंतिम विधि एक यूरेटेरोपाइलोस्टोमी है, जो दाता गुर्दे की श्रोणि के सबसे निचले हिस्से में प्राप्तकर्ता मूत्रवाहिनी के बीच एक एनास्टोमोसिस है। इस दृष्टिकोण का अक्सर उपयोग नहीं किया जाता है क्योंकि इसे अक्सर एक ipsilateral देशी नेफरेक्टोमी की आवश्यकता होती है और इसे उच्च मूत्रवाहिनी रिसाव दर दिखाया गया है। 2
इस मामले में अंतिम विचार - और एक जो गुर्दा प्रत्यारोपण साहित्य में विवादास्पद बना हुआ है - एक मूत्रवाहिनी स्टेंट का उपयोग है। कई अध्ययनों ने मूत्रवाहिनी स्टेंट के जोखिम और लाभों की जांच की है। गुर्दे के प्रत्यारोपण के बाद मूत्र संबंधी जटिलताओं में से, अधिकांश vesicoureteric anastomosis से उत्पन्न होते हैं। एक मूत्रवाहिनी स्टेंट का चिकित्सीय लाभ यह है कि यह मूत्राशय म्यूकोसा एनास्टोमोसिस के लिए एक वाटरटाइट यूरेटिक म्यूकोसा के निर्माण को सरल करता है और शारीरिक किंकिंग को कम करता है। हालांकि, स्टेंट के उपयोग से जुड़े महत्वपूर्ण जोखिमों में आवर्तक मूत्र पथ के संक्रमण और अंततः भ्रष्टाचार का नुकसान शामिल है। कुल मिलाकर, साहित्य सार्वभौमिक स्टेंटिंग की रुग्णता और लागत का पर्याप्त रूप से आकलन करने में सक्षम नहीं है, और इसलिए, यह अभ्यास सर्जरी के समय सर्जन-से-सर्जन मूल्यांकन और निर्णय बना हुआ है। 17 इस मामले में, उपस्थित सर्जन ने पाया कि दाता गुर्दे में एक अतिरिक्त गुर्दे की श्रोणि थी, और मूत्रवाहिनी एनास्टोमोसिस को पूरा करने से पहले, गुर्दे की श्रोणि की परिपूर्णता दिखाई दी। नतीजतन, एक 4.7 एफआर डबल जे स्टेंट रखा गया था।
संक्षेप में, यह मामला एक जीवित संबंधित प्रीमेप्टिव किडनी प्रत्यारोपण पर प्रकाश डालता है। प्रस्तुत रोगी भाग्यशाली था कि उसके पास एक जीवित दाता था जो न केवल दान करने के लिए तैयार था बल्कि दान के लिए भी उपयुक्त माना जाता था। जीवित दान के परिणाम मृतक दान से बेहतर होते हैं, खासकर जब डायलिसिस की दीक्षा से पहले प्रदर्शन किया जाता है, जैसा कि इस रोगी के मामले में था। जैसे-जैसे किडनी प्रत्यारोपण के लिए प्रतीक्षा सूची बढ़ती जा रही है, जीवित दान का महत्व बढ़ता जाएगा। इसलिए संयुक्त राज्य भर में गुर्दा प्रत्यारोपण केंद्रों के लिए जीवित दान को प्रोत्साहित करना अनिवार्य है। एक आशाजनक विकास लैप्रोस्कोपिक दाता नेफ्रेक्टोमी का प्रसार है। यह तकनीक, जो अब 90% से अधिक दाता नेफ्रोक्टोमी में उपयोग की जाती है, जीवित दाताओं के लिए वसूली के समय को कम करती है। 11 यह उस काम का एक उदाहरण है जिसे ईएसआरडी वाले लोगों के लिए अंगों की कमी से निपटने में मदद करने के लिए दान को प्रोत्साहित करने की आवश्यकता है - दोनों कम और जीवित - ।
इलियाक वाहिकाओं को क्लैंप करते समय फोगार्टी हाइड्रोग्रिप क्लैंप का उपयोग किया गया था। एडवर्ड लाइफसाइंसेज फोगार्टी क्लैंप के लिए हाइड्राग्रिप आवेषण प्रदान करता है। माना जाता है कि ये कम दर्दनाक क्लैंप विच्छेदन के जोखिम को कम करते हैं। धमनी एनास्टोमोसिस करते समय, टेलीफ्लेक्स मेडिकल द्वारा एक महाधमनी पंच का उपयोग धमनीशोटमी के लिए किया जाता है।
कोई नहीं।
कोरी आइमर्ड, एमजीएच ट्रांसप्लांट फेलो ने डॉ. नाहेल एलियास के साथ इस प्रक्रिया को किया।
नैदानिक इतिहास, रेडियोलॉजी और इंट्राऑपरेटिव वीडियो के उपयोग के लिए सहमति इस मामले की रिपोर्ट और फिल्मांकन के संकलन में शामिल रोगी और प्रदाताओं से प्राप्त की गई थी।
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Procedure Outline
Table of Contents
- संज्ञाहरण
- यह प्रक्रिया सामान्य संज्ञाहरण के तहत की जाती है।
- रोगी की स्थिति
- रोगी को ऑपरेटिंग रूम टेबल पर लापरवाह स्थिति में रखा जाता है। ipsilateral देशी नेफरेक्टोमी विचार के मामलों में, फ्लैंक के नीचे एक छोटी टक्कर की सिफारिश की जाती है।
- संज्ञाहरण के प्रेरण के बाद एक फोली कैथेटर डाला जाता है, और नीले रंग के साथ एक एंटीबायोटिक समाधान मूत्राशय में डाला जाता है।
- पेट को मानक बाँझ फैशन में तैयार और लपेटा जाता है।
- सर्जिकल दृष्टिकोण की चर्चा
- प्रत्यारोपित गुर्दे को बाएं या दाएं इलियाक फोसा में रखा जा सकता है।
- सही इलियाक नस और धमनी तक पहुंच सामान्य रूप से आसान है।
- यह देखते हुए कि अग्न्याशय एलोग्राफ्ट को अक्सर दाएं इलियाक फोसा में रखा जाता है, एक रोगी जो पहले गुर्दा प्रत्यारोपण से गुजर रहा है, अक्सर गुर्दे को बाएं इलियाक फोसा में रखा जाएगा।
- गुर्दा प्रत्यारोपण के बाद भविष्य अग्न्याशय मधुमेह के अपने इतिहास को देखते हुए इस मामले में प्रस्तुत रोगी के लिए प्रासंगिक विचार है।
- संशोधित गिब्सन चीरा
- एक बाएं निचले चतुर्थांश चीरा बनाया गया था.
- पार्श्व पेट की मांसपेशियों के माध्यम से विच्छेदन
- इसके परिणामस्वरूप बाएं इलियाक फोसा में प्रवेश हुआ।
- पेरिटोनियम को औसत दर्जे का जुटाएं
- पेरिटोनियम में किसी भी दोष के नोट बनाए गए थे क्योंकि इन्हें मुख्य रूप से बंद करना होगा।
- रेट्रोपरिटोनियल स्पेस को विच्छेदित करें
- गोल लिगामेंट को विभाजित करें
- बाहरी इलियाक धमनी का पर्दाफाश करें
- बाहरी इलियाक नस का पर्दाफाश करें
- मूत्राशय को उजागर करें
- ऊपर वर्णित विच्छेदन के साथ-साथ दाता गुर्दे की बैकबेंच तैयारी हो रही थी।
- किडनी का वेरिफिकेशन
- जहाजों की लंबाई और जोखिम में सुधार
- मूत्रवाहिनी का पर्दाफाश करें
- पेरिनेफ्रिक वसा को विच्छेदित करें
- रीनल आर्टरी को छोटा करें
- छूटी हुई शाखाओं के लिए टेस्ट धमनी
- छूटी हुई शाखाओं के लिए टेस्ट नस
- पोजिशनिंग की जाँच करें
- स्पैटुलेट रीनल आर्टरी
- बाहरी इलियाक नस को जकड़ लिया गया था।
- विष का चीरा
- एक वेनोटॉमी बनाई गई थी।
- बैक वॉल एनास्टोमोसिस
- दाता गुर्दे की नस को तब प्राप्तकर्ता बाहरी इलियाक नस को एंड-टू-साइड फैशन में 5-0 प्रोलीन सिवनी का उपयोग करके एनास्टोमोस किया गया था।
- सामने की दीवार एनास्टोमोसिस
- एनास्टोमोसिस को पूरा करने के बाद, हमने गुर्दे की नस को जकड़ लिया और बाहरी इलियाक नस को खोल दिया ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि शिरापरक एनास्टोमोसिस हेमोस्टैटिक था।
- धमनीशोथ
- बाहरी इलियाक धमनी को तब क्लैंप किया गया था।
- 4-mm महाधमनी पंच का उपयोग करके एक धमनी-टॉमी बनाई गई थी।
- प्राप्तकर्ता धमनी में एथेरोस्क्लेरोसिस का कोई सबूत नहीं था।
- बैक वॉल एनास्टोमोसिस
- दाता गुर्दे की धमनी को 6-0 प्रोलीन सिवनी का उपयोग करके एंड-टू-साइड फैशन में प्राप्तकर्ता बाहरी इलियाक धमनी के लिए एनास्टोमोस किया गया था।
- सामने की दीवार एनास्टोमोसिस
- किडनी रिपरफ्यूजन
- गुर्दे को तब पुन: प्रस्तुत किया गया था और उत्कृष्ट रीपरफ्यूजन और हेमोस्टेसिस था।
- वॉल्यूम स्थिति का आकलन करें
- मांसपेशियों को म्यूकोसा में विभाजित करें
- मूत्रवाहिनी को तब मूत्राशय के स्तर तक पारित किया गया था। यह आमतौर पर पुरुषों में शुक्राणु कॉर्ड के पीछे होता है, लेकिन महिलाओं में हम गोल लिगामेंट के बीच संयुक्ताक्षर के बीच विभाजित करते हैं।
- अवर अधिजठर वाहिकाओं को उनके स्थान, रोगी के शरीर की आदत और जोखिम के आधार पर विभाजित करने की आवश्यकता हो सकती है।
- मूत्राशय जल निकासी टयूबिंग clamping और फोले कैथेटर में नीले रंग के एंटीबायोटिक समाधान infusing द्वारा distended किया गया था.
- मांसपेशियों को उकसाया गया था, और मूत्राशय के म्यूकोसा की पहचान की गई थी।
- Shorten Ureter
- मूत्राशय चीरा
- स्पैटुलेट मूत्रवाहिनी
- एनास्टोमोसिस
- यह तो एक चल रहे 6-0 मैक्सन सिवनी का उपयोग मूत्राशय के mucosa के लिए anastomosed था.
- प्लेस स्टेंट
- एनास्टोमोसिस को पूरा करने से पहले, एक 4.7 Fr डबल जे स्टेंट को तार पर लगाया गया था और मूत्रवाहिनी में रखा गया था क्योंकि एनास्टोमोसिस को पूरा करने से पहले गुर्दे की श्रोणि की कुछ पूर्णता नोट की गई थी।
- एनास्टोमोसिस समाप्त करें
- एनास्टोमोसिस पूरा हो गया था, और मस्कुलरिस को तब बाधित 5-0 विक्रिल टांके के साथ बंद कर दिया गया था। इसने मानक लिच-ग्रेगोइर तकनीक में एक गैर-रिफ्लक्सिंग सुरंग बनाई।
- रक्त प्रवाह का मूल्यांकन करें
- कुल गर्म इस्किमिया का समय 31 मिनट था, और कुल ठंडा इस्किमिया समय 36 मिनट था।
- आरएफ-संवेदनशील छड़ी का प्रयोग करें
- हेमोस्टेसिस सुनिश्चित करने के लिए रेट्रोपरिटोनियम का निरीक्षण किया गया था।
- घाव बंद करें
- पेट की दीवार की मांसपेशियों की परतों को 0 पीडीएस टांके के साथ बंद कर दिया गया था।
- एक 3-0 विक्रिल का उपयोग तब चमड़े के नीचे के ऊतकों को बंद करने के लिए किया गया था।
- त्वचा को बंद करने के लिए एक चल रहे 4-0 मोनोक्रिल का उपयोग किया गया था।
- एक बाँझ रोड़ा ड्रेसिंग लागू किया गया था।
- ज्यादातर मामलों में एक नाली आवश्यक नहीं है।
- पश्चात की देखभाल
- रोगी को ऑपरेटिंग रूम में निकाला गया और स्थिर स्थिति में पोस्टनेस्थीसिया केयर यूनिट में लाया गया।
- रोगी को संवहनी एनास्टोमोसेस और एलोग्राफ्ट के पुन: छिड़काव को पूरा करने से ठीक पहले 12.5 ग्राम मैनिटोल और 60-100 मिलीग्राम फ़्यूरोसेमाइड (लासिक्स) की खुराक मिली।
- इस बात के प्रमाण हैं कि लासिक्स के साथ इंट्राऑपरेटिव डायरिया ने इस्किमिया रिपरफ्यूजन चोट के जोखिम को कम कर दिया है। 18 यह हमारा अभ्यास है कि रोगी 30 सीसी / घंटा पर डी 10 की निरंतर दर पर रहता है।
- यह जरूरी है कि नए प्रत्यारोपित एलोग्राफ्ट के कार्य का आकलन करने के लिए रोगी के मूत्र उत्पादन की प्रति घंटा निगरानी की जाए। प्रति घंटा मूत्र उत्पादन भी लैक्टेटेड रिंगर्स के साथ 1: 1 से मेल खाता है। यह ऑपरेशन के बाद पहले 12-18 घंटों के लिए जारी रखा जाता है। रोगी का फोले कैथेटर पश्चात के दिन 3 तक बना रहता है जब इसे हटा दिया जाता है।
- किसी भी पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के बिना, गुर्दा प्रत्यारोपण प्राप्त करने वाले रोगियों को अक्सर पश्चात के दिन 3 पर छुट्टी दे दी जाती है।
- सामान्य
- प्राथमिक गैर-कार्य
- तीव्र अस्वीकृति
- इंफ़ेक्शन
- रोग पुनरावृत्ति
- रक्तस्राव
- विलंबित ग्राफ्ट फंक्शन (DGF)
- यह मृतक दाता गुर्दा प्रत्यारोपण के 20% तक देखा जाता है, लेकिन केवल 3% से कम जीवित दाता गुर्दा प्रत्यारोपण में। 4 यह जटिलता तीव्र गुर्दे की चोट की अभिव्यक्ति है और गुर्दा प्रत्यारोपण के सात दिनों के भीतर डायलिसिस की आवश्यकता से परिभाषित होती है। इस निदान के साथ रोगी को बायोप्सी से गुजरना चाहिए, अगर यह 14 दिनों के बाद भी बनी रहती है, तो तीव्र अस्वीकृति को बाहर करने और इसे अन्य कारणों (एटीएन, रोग पुनरावृत्ति, संक्रामक, आदि) से अलग करने के लिए। 19
- संवहनी और मूत्र संबंधी जटिलताओं
- द्रव संग्रह (लसीका, रक्त, मूत्र)
- मूत्रवाहिनी रिसाव या सख्ती
- संवहनी घनास्त्रता
- उपरोक्त दो जटिलताएं दुर्लभ हैं और क्रमशः प्रत्यारोपण के केवल 1-2% और 4% में होती हैं। 4 वृक्क एलोग्राफ्ट की अल्ट्रासोनोग्राफी जटिलताओं के निदान को पश्चात बनाने में बेहद उपयोगी है क्योंकि यह गुर्दे के छिड़काव, पेरिनेफ्रिक द्रव संग्रह और हाइड्रोनफ्रोसिस का निदान करता है। यदि नकारात्मक है, तो इसके बाद बायोप्सी होती है, और दो नैदानिक परीक्षण प्रत्यारोपण के बाद की अवधि में किसी भी गुर्दे के एलोग्राफ्ट डिसफंक्शन को जल्दी या देर से काम करने की आधारशिला हैं।
Transcription
अध्याय 1
हैलो, मेरा नाम नाहेल एलियास है। मैं किडनी ट्रांसप्लांट का सर्जिकल डायरेक्टर हूं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में। आज हम जो प्रक्रिया कर रहे हैं वह किडनी ट्रांसप्लांट है एक जीवित दाता से। प्रक्रिया का मुख्य उद्देश्य है इस रोगी को गुर्दे के कार्य को बहाल करने के लिए जिसे एडवांस स्टेज किडनी डिजीज है। इस मामले में, यह मधुमेह के लिए माध्यमिक है, जो गुर्दे की बीमारी का सबसे आम कारण है संयुक्त राज्य अमेरिका में। गुर्दा प्रत्यारोपण हेटरोटोपिक रूप से किया जाता है। प्रत्यारोपण इलियाक फोसा में किया जाता है, एक्स्ट्रापेरिटोनली रूप से। और इस स्थिति में, हमारे पास एक जीवित दाता है जो रोगी की बहन है। वह वास्तव में एचएलए समान है, जो कुछ मामूली लाभ वहन करता है इम्यूनोसप्रेशन को कम करने के साथ। प्रक्रिया ही, हम इलियाक फोसा का पर्दाफाश करेंगे, बाहरी इलियाक धमनी और नस का पर्दाफाश करें जहां किडनी को इम्प्लांट किया जाएगा और मूत्राशय जहां हम मूत्रवाहिनी को सूखा देंगे दाता गुर्दे का। प्रक्रिया एक कम चतुर्थांश चीरा के साथ शुरू होता है, संशोधित गिब्सन चीरा हम क्या उपयोग है. दाईं ओर या बाईं ओर स्वीकार्य है। सामान्य तौर पर, दाईं ओर आसान होता है। हालांकि इस मरीज को टाइप वन डायबिटीज है और वह अग्न्याशय प्रत्यारोपण की प्रतीक्षा में भी सूचीबद्ध है, कि हम सही पक्ष पसंद करेंगे भविष्य में उसके अग्न्याशय को प्रत्यारोपित करने के लिए। और इस कारण से, हम किडनी ट्रांसप्लांट करने की योजना बना रहे हैं बाएं इलियाक फोसा में। तो हम एक चीरा लगाएंगे, त्वचा के चमड़े के नीचे के ऊतक को नीचे विच्छेदन करें पार्श्व पेट की दीवार की मांसपेशियों की परतों के माध्यम से: बाहरी तिरछा, आंतरिक तिरछा, और ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी। पेरिटोनियम को औसत दर्जे का जुटाएं, और बाहरी इलियाक धमनी और बाहरी इलियाक नस को उजागर करें। इन दोनों वाहिकाओं की कोई शाखा नहीं है और श्रोणि, जो इसे आसान बनाता है और हम उन्हें पूरी तरह से मुक्त विच्छेदित कर सकते हैं और उन्हें वापस ले लें। मैं आमतौर पर धमनी को औसत दर्जे का वापस ले लेता हूं और शिरापरक एनास्टोमोसिस पार्श्व करते हैं। यह नस के बिना धमनी एनास्टोमोसिस की अनुमति देता है रास्ते में। यह नियमित और कुछ एनास्टोमोज नहीं है नस औसत दर्जे का और फिर धमनी पार्श्व। एक बार जब हमने संवहनी एनास्टोमोसिस पूरा कर लिया, तभी हम किडनी को रिपरफ्यूज करते हैं और संवहनी एनास्टोमोस के साथ हेमोस्टेसिस को आश्वस्त करें। और बाद में, हम मूत्रवाहिनी को के स्तर तक नीचे ले जाते हैं मूत्राशय जहां हम ठेठ लिच-ग्रेगोइर मूत्रवाहिनी ओसिस्टोस्टोमी करते हैं इलियाक फोसा में, जब हम जहाजों को जुटाते हैं, अवर अधिजठर वाहिकाओं पर ध्यान देना महत्वपूर्ण है, जो ज्यादातर समय हम उन्हें विभाजित करते हैं। यह एक महिला है, तो हमारे पास गोल लिगामेंट होगा, और हम आमतौर पर इसे विभाजित करते हैं। पुरुषों में, शुक्राणु कॉर्ड इलियाक फोसा को पार कर जाएगा, और हम आमतौर पर इसे बनाए रखते हैं और इसे वापस ले लें क्योंकि हम जहाजों को जुटाते हैं। और हम आमतौर पर मूत्रवाहिनी के पीछे से गुजरते हैं शुक्राणु कॉर्ड के लिए। इस प्रक्रिया की तैयारी में, हम एक फोली भी रखते हैं, और एक फोली कैथेटर के साथ, मेरे पास आमतौर पर एक जलसेक होता है, जो खारा होता है मूत्राशय की पहचान करने के लिए मेथिलीन ब्लू के साथ और इसे दूर करते हैं। कभी-कभी, पूर्व सर्जरी वाले रोगी क्षेत्र में, या उनके शरीर की आदत के आधार पर, मूत्राशय की पहचान करना मुश्किल हो सकता है। इसलिए मूत्राशय को फैलाना आसान होगा। इसके अतिरिक्त, मैं एंटीबायोटिक सिंचाई का उपयोग करता हूं, आमतौर पर जेंटामाइसिन, विशेष रूप से उन रोगियों के लिए जो अनुरिक हैं और रहे हैं लंबे समय तक डायलिसिस पर, क्योंकि उनके मूत्राशय को उपनिवेशित किया जा सकता है। और विशेष रूप से कि हम मैदान में मूत्राशय खोल रहे हैं, और एंटीबायोटिक्स संक्रमण के जोखिम को कम करेंगे नए एलोग्राफ्ट के आसपास। संवहनी एनास्टोमोस किया जाता है एंड-टू-साइड फैशन में। इसलिए हम आमतौर पर पहले बाहरी इलियाक नस को जकड़ते हैं। मैं एक सैटिंस्की का उपयोग करता हूं, एक वेनोटॉमी बनाता हूं, और फिर एनास्टोमोज द रीनल वेन बाहरी इलियाक नस के लिए। मैं गुर्दे की नस को जकड़ना पसंद करता हूं और सटिंस्की को छोड़ देता हूं शिरापरक एनास्टोमोसिस का परीक्षण करने के लिए बाहरी श्रोणिफलक नस और इलियाक नस प्रवाह की निरंतरता को भी बहाल करता है। उसके बाद, मैं बाहरी इलियाक धमनी को जकड़ लेता हूं, एक धमनीशोथ बनाएँ, और एनास्टोमोज द रीनल आर्टरी बाहरी इलियाक धमनी के लिए, एंड-टू-साइड फैशन में भी। यदि किडनी जीवित दाता से आती है, यह वह जगह है जहां जहाजों को छोटा किया जाएगा। जाहिर है जीवित दाताओं के पास बेहतर गुणवत्ता वाली किडनी है मृतक दाताओं की तुलना में। ये गुर्दे छोटे होते हैं, और हम जानते हैं कि एक जीवित दाता से गुर्दे का आधा जीवन एक मृत दाता से उससे अधिक लंबा है। दूसरी ओर मृतक दाता गुर्दे में लंबे समय तक वाहिकाएं होती हैं, जैसा कि हम मृतक दाता से महाधमनी को पुनर्प्राप्त करते हैं, और हमारे पास धमनी पर एक महाधमनी पैच होगा। प्राप्तकर्ता की धमनी की गुणवत्ता के आधार पर, हम तय करेंगे कि क्या इसका उपयोग किया जाना आवश्यक है। उस स्थिति में एनास्टोमोसिस संभावित रूप से बड़ा होगा दाता से महाधमनी पैच का उपयोग करना। कुछ रोगियों में उनके गुर्दे के साथ कई वाहिकाएं होती हैं। तो दाता शरीर रचना विज्ञान पर निर्भर करता है, जहाँ तक वृक्क वाहिकाएँ हैं, यह कई जहाजों का उपयोग करने के बारे में निर्णय लेगा। यदि यह एक मृत दाता है, महाधमनी से एक आम पैच पर कई जहाज आ सकते हैं दाता का और हम एनास्टोमोज़ कर सकते हैं कि, या कभी-कभी पीछे की मेज पर तैयारी पहले किडनी ट्रांसप्लांट करने के लिए जरूरी है जहाजों को एक साथ जोड़ने के लिए, हमारे पास जहाजों के प्रकार के आधार पर और उनकी लंबाई, विभिन्न प्रकार के एनास्टोमोज किए जा सकते हैं या तो एक साइड-टू-साइड या एंड-टू-साइड या एक मृतक दाता से, कभी-कभी महाधमनी पैच उपलब्ध है लेकिन बहुत लंबा है, जिसे दूरी काटकर छोटा किया जा सकता है दो जहाजों के बीच में। निचले ध्रुव के जहाजों में प्रवाह बनाए रखना महत्वपूर्ण है, उनके आकार की परवाह किए बिना, ऊपरी ध्रुव से अधिक, विशेष रूप से रक्त की आपूर्ति बनाए रखने के लिए मूत्रवाहिनी के रूप में दाता मूत्रवाहिनी को मुख्य रूप से आपूर्ति की जाएगी इस स्थिति में गुर्दे के जहाजों द्वारा। और यही मुख्य कारण है कि हम दाता मूत्रवाहिनी को छोटा करते हैं इसे मूत्राशय में प्रत्यारोपित करने से पहले, यह आश्वस्त करने के लिए कि इसमें डिस्टल प्रवाह है और इसकी नोक पर रक्त की आपूर्ति प्रत्यारोपण के बाद उस एनास्टोमोसिस उपचार को बनाए रखने के लिए। शिरापरक पक्ष पर, यदि कई नसें हैं, ज्यादातर समय, छोटी नसों को लिगेट किया जा सकता है। यदि वे समान आकार के हैं और वे एक आम पैच पर एक साथ हैं, इसका उपयोग किया जा सकता है और इसे पूरी तरह से सूखा जा सकता है। किडनी ट्रांसप्लांट करने से पहले, किडनी को पीछे की बेंच पर तैयार किया जाता है और विशेष रूप से जहाजों की पहचान करें, उनकी धैर्य का आश्वासन दिया, आश्वस्त करें कि ऐसी कोई शाखा नहीं है जिसे एक लिगेट होने की आवश्यकता है, और जाहिर है एक गुर्दे में जो एक जीवित दाता से आता है, जीवित दाता में गुर्दे के विच्छेदन के दौरान, इनमें से कई शाखाओं को पहले ही विभाजित किया जा चुका है और या तो cauterized या ligated कि बहुमत समय पीछे की बेंच पर बहुत अधिक काम करने की आवश्यकता नहीं है। एक मृत दाता गुर्दे से, यह वह जगह है जहां गुर्दे में आमतौर पर होता है अधिक पेरिहिलर वसा और पेरिनेफ्रिक वसा। और जरूरत से ज्यादा काम है गुर्दे की तैयारी में पीछे की बेंच पर।
अध्याय 2
तो चीरा लगाने की योजना बनाने के लिए, बेहतर पूर्वकाल इलियाक रीढ़, यह पबिस ट्यूबरकल है। मैं आमतौर पर दोनों की एक उंगली से चिह्नित करता हूं।
चीरा। एक बोवी, कृपया। तो हम सिर्फ इस त्वचा और चमड़े के नीचे की वसा से गुजर रहे हैं पेट की दीवार की मांसपेशियों की परतों के नीचे। क्या मुझे वीटलेनर मिल सकता है? एक और।
यह बाहरी तिरछा है, और हम इसके माध्यम से जाने जा रहे हैं। मुझे यहीं एक चर्चा दें। आपके पास सेना-नौसेना है? तो आप रेक्टस को यहाँ तक फैले हुए देखते हैं। मुझे रेक्टस के पार्श्व में रहना पसंद है। और आंतरिक तिरछा और ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी के माध्यम से जा रहा है हमें पेरिटोनियम तक ले जाता है, जो हम यहीं देख रहे हैं। मुझे बज़ करो। एक बिंदु होगा जहां हम इसे ठीक करेंगे। बस कुछ मिनट। अब हम सभी तरह से नीचे हैं। तो यह अच्छा प्रदर्शन है। मुझे लगता है कि मुझे इसे विभाजित करने की आवश्यकता है। हाँ। क्या आपके पास समकोण है? 2-0 रेशम टाई। मैं अवर अधिजठर वाहिकाओं को विभाजित कर रहा हूं।
तो अब हम पेरिटोनियम को जुटाने जा रहे हैं मांसपेशियों को बंद करें और इसके पार्श्व रहें। ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी की तरह दिखता है। हम अभी तक इसके माध्यम से नहीं गए थे।
अब हम प्रीपेरिटोनियल स्पेस में हैं। हम पेरिटोनियम को नीचे विच्छेदित करते हैं रेट्रोपरिटोनियल स्पेस के लिए। छोटे जहाज यहां पार कर रहे होंगे, और हम सिर्फ cauterizing के माध्यम से हेमोस्टेसिस का आश्वासन देंगे। यह ज्यादातर कुंद विच्छेदन है। सावधान, पेरिटोनियम के करीब। यहाँ जहाज वहाँ है। और यहाँ बाहरी इलियाक धमनी है। पेरिटोनियम को जुटाना जारी रखें, पेसो को उजागर करना, बाहरी इलियाक। वह गोल लिगामेंट है। आप इस पर टाई डाल सकते हैं। 2-0 टाई। जाहिर है पुरुषों में, यह शुक्राणु कॉर्ड होगा। तब हम इसे विभाजित नहीं करेंगे।
डेबेकी। एक बार गोल लिगामेंट विभाजित हो जाने के बाद, बाकी रेट्रोपरिटोनियम उजागर होता है। मैं आमतौर पर लैप स्पंज लगाना पसंद करता हूं उस विच्छेदन को बनाने के लिए, दो या तीन, रोगी के आकार के आधार पर और गुर्दे का आकार। यह गुर्दे को रखने के लिए पर्याप्त जगह बनाता है। और हम अपना रिट्रैक्टर सेट अप करवा सकते हैं।
तुम वहाँ जाओ। तो हम लेंगे - छोटे समकोण ब्लेड के बारे में कैसे? इसलिए हम पेरिटोनियम को औसत दर्जे का वापस लेते हैं। पार्श्व वापसी पर, हम सुनिश्चित करते हैं कि हम श्रोणि की हड्डी से ऊपर हैं इसलिए हम यहां किसी भी तंत्रिका चोट का कारण नहीं बनते हैं। डेबेकी? और समकोण, छोटा समकोण। तो यह है पेसो, यह बाहरी श्रोणिफलक धमनी है, हम इसे देख सकते हैं। और हम सिर्फ इसका पर्दाफाश करने जा रहे हैं। त्वरित चर्चा। क्या हम बोवी को 20 तक नीचे कर सकते हैं? हमने इस किडनी को बाईं ओर रखने का फैसला किया था क्योंकि - क्या आप जानते हैं क्यों, मैगी? तो, मुझे लगा कि धमनी बाईं ओर नस पर पार हो गई है। हाँ। ओह, वह एक अग्न्याशय प्रत्यारोपण मिल सकता है। सही है, इसलिए - वह टाइप 1 डायबिटिक है, वह एक अग्न्याशय प्रत्यारोपण के लिए सूचीबद्ध है। सामान्य तौर पर, कावा के कारण अधिकार आसान होता है दाईं ओर पार्श्व होने के नाते, इसलिए नस को उजागर करना आसान है। और इस कारण से, रोगी जो संभावित हैं एक अग्न्याशय प्रत्यारोपण उम्मीदवारों, हम अग्न्याशय को दाईं ओर रखना पसंद करते हैं। इसलिए हम किडनी को बाईं ओर रखेंगे। उसे एक जीवित दाता गुर्दे मिल रहा है, आप उस पुल को जलाना नहीं चाहते हैं। कुछ लसीकाओं को विच्छेदित करना बाहरी इलियाक धमनी के आसपास। यदि हम एक बड़े लसीका पाते हैं, तो मैं आमतौर पर इसे लिगेट करता हूं 3-0 रेशम टाई के साथ, लेकिन हम यहां जो कुछ भी देख रहे हैं वह छोटा है। एक लसीका हो सकता है जो धमनी में पार नहीं कर रहा है। और हम बस इसे बनाए रख सकते हैं। मुझे पेनरोज़ के साथ धमनी को वापस लेना पसंद है। पीछे हटने का कोण कम है, इसलिए यह नरम है एक पोत लूप की तुलना में। यहां धमनी पर विच्छेदन करें और इसे मुक्त करें।
क्या आप नस पकड़ सकते हैं? फिर से, धमनी की तरह, नस को मुक्त करें। समकोण? डेबेकी?
अध्याय 3
क्या हम एबीओ की पुष्टि कर सकते हैं, कृपया? कृपया, क्या मुझे क्यू-टिप्स मिल सकते हैं? क्या आप केवल यह सुनिश्चित करने के लिए दाता खोल सकते हैं कि यूएनओएस आईडी और - क्या आपके पास दाता है? ठीक है, हम इसे मैदान पर कर सकते हैं। तो यह है लाइव डोनर किडनी। यह पहले से ही दाता कक्ष में फ्लश किया गया है, जहां से खून बह निकला है, और संरक्षण समाधान का उपयोग किया गया है। हम इस्केमिक होने पर किडनी को ठंडा बनाए रखते हैं।
तो यह दाता धमनी है, दाता नस। एक और पिकअप? और यह दाता मूत्रवाहिनी है। हम गुर्दे की स्थिति रखते हैं। तो यह बेहतर ध्रुव है, अवर ध्रुव। और यह एक लेफ्ट किडनी है। और बाईं गुर्दे की नस में कई शाखाएं होती हैं। यह एक काठ का नस है। यह अधिवृक्क शिरा है। और यह गोनाडल नस है। स्टीवंस कैंची? क्या आप अधिवृक्क को पकड़ सकते हैं और नस को अपने ऊपर खींच सकते हैं? दरअसल, मुझे नस है, हाँ। तो यह नस के पूर्वकाल है। यहां एक छोटी शाखा हो सकती है। जेक, तुम इस एक टाई करना चाहते हैं? हम इसे बांध सकते हैं, निश्चित रूप से। ठीक है, आप चाहें तो इसे लिगेट कर सकते हैं। क्या मुझे 3-0 की सिल्क टाई मिल सकती है? दरअसल, मुझे पहले 4-0 से जीतने दीजिए। मुझे बस इसे बांधने दो। इसे बांधो। जेक - यहाँ पर नस हड़पने के लिए जा रहा है. यहाँ में कोई शाखा, हाँ? उह, मुझे नहीं पता। हम उन पर जाँच करेंगे। धन्यवाद। इसलिए हम पेरिहिलर लिम्फेटिक्स को विच्छेदित कर रहे हैं और वसा जहाजों पर पर्याप्त लंबाई पाने के लिए और बेहतर प्रदर्शन और विशेष रूप से जहाजों और श्रेष्ठ के पूर्वकाल।
हम इसे काफी उदारतापूर्वक कर सकते हैं, पीछे और हीन, यह वह जगह है जहां हमें बनाए रखना है मूत्रवाहिनी को रक्त की आपूर्ति और यहां मूत्रवाहिनी देख सकते हैं। और यह ureteropelvic जंक्शन है। तो मूत्रवाहिनी रक्त की आपूर्ति पार्श्व है गुर्दे के निचले ध्रुव से। और यह वह जगह है जहाँ हम उस मुक्त को यहाँ विच्छेदित कर सकते हैं। वृक्क श्रोणि में इसकी उत्पत्ति से मूत्रवाहिनी देखें। कभी-कभी, कुछ बड़े जहाज होते हैं या यहाँ में लसीका, और हम उन्हें लिगेट कर सकते हैं। 3-0 रेशम? मैं एक जेक मिल सकता है? जेक? हाँ।
तो, पेरिनेफ्रिक वसा को विच्छेदित करें, गुर्दे को पूरी तरह से मुक्त करने के लिए। कभी-कभी, मृतक दाता गुर्दे भी बायोप्सी होते हैं, और उस बायोप्सी साइट को बंद करने की आवश्यकता है अगर डोनर सर्जन ने इसे बंद नहीं किया।
तो इस स्थिति में, गुर्दे की धमनी की उत्पत्ति काफी अधिक थी गुर्दे की नस की तुलना में। और यही कारण है कि हमारे पास इस पर अतिरिक्त लंबाई है। एक छोटा विच्छेदन होना असामान्य नहीं है। और हम इसे छोटा करने जा रहे हैं। स्टीवंस? हेपरिनाइज्ड खारा?
हम किसी भी शाखा के लिए धमनी का परीक्षण करते हैं जिसे हमने याद किया था। हम कोई नहीं देखते हैं।
हम देखेंगे कि हम इसे कैसे फैलाने जा रहे हैं। तो हम बनाने के लिए गोनाडल का उपयोग कर सकते हैं शिरापरक एनास्टोमोसिस लंबे समय तक। आप उसमें कटौती करना चाहते हैं और फिर आप गोनाडल को काट देंगे। स्टीवंस कैंची? हम पार आ सकते हैं। अब। हाँ। आप इसे काटना चाहते हैं? अच्छा लग रहा है। तो यह, मैं कहूंगा, हम इसे लिगेट करेंगे। भारी सुई धारक? 3-0 रेशम टाई। हेप खारा?
डेबेकीज़? हिलम में नस को रोकना चाहते हैं? जेक? 4-0 सिल्क टाई? यही कारण है कि हम इसका परीक्षण करते हैं। हेप खारा। डेबेकी। अच्छा। ठीक है, बिल्कुल सही। बर्फ पर गुर्दे को बनाए रखें।
डेबेकीज़? गुर्दे की स्थिति के लिए त्वरित जांच। हम धमनी को जकड़ लेंगे। मुझे लगता है कि बहुत अच्छा लग रहा है। अधिक हीन।
चूंकि धमनी हीन होने जा रही है, हम ऊपरी ध्रुव को फैला सकते हैं। क्या हमें स्टीवंस मिल सकता है? तो हम एक बड़ा एनास्टोमोसिस बनाएंगे। और मैं शासक मिल सकता है, कृपया? और शिरापरक एनास्टोमोसिस बड़ा है यह देखते हुए कि हमने इसे गोनाडल का उपयोग करके बढ़ाया और - मेरा मतलब है, गोनाडल और अधिवृक्क नस। यह लगभग 3 सेमी है।
अध्याय 4
तो हम एनास्टोमोसिस शुरू करने जा रहे हैं, और इसके बारे में अब से 20 मिनट बाद, हम मैनिटोल और लासिक्स देंगे, कृपया। एक मुड़ा हुआ नीला तौलिया - उनमें से दो।
इसलिए हम वेनोटॉमी बनाने के लिए 12 ब्लेड का उपयोग करते हैं। 11 ब्लेड भी... तो कुछ इस तरह। स्टीवंस। स्टीवंस। मुझे बस इसे उतारने दो, जाने दो। 5-0 प्रोलाइन। मैं कोनों में यू टांके पसंद करता हूं। जाहिर है, कुछ सिर्फ नियमित सिवनी रख सकते हैं, ठीक है? नहीं, तुम बाहर हो। आप बाहर-अंदर जा रहे हैं।
आम्ही सुरुवात करूया... सँड़सी। नहीं, यह ठीक है। मुझे अब इसकी आवश्यकता नहीं है। तो यह कोने की सिलाई है। यह एक यू सिलाई है। और मैं एक यू सिलाई के साथ शुरू करता हूं जबकि किडनी अभी भी बर्फ पर है गर्म समय को कम करने के लिए। हाँ। बेसिन ले लो और इसे बचाओ, कृपया। बिलकुल ठीक। गुर्दे को नीचे ला सकता है। इस पर पकड़ो। क्षमा करें, यह। क्या आप गुर्दे को संदंश या कुछ और के साथ पकड़ सकते हैं? मेरे हाथ पर बर्फ ठंडा, कृपया, और गुर्दे पर, कुछ गुर्दे को बर्फीले आवरण से लपेटते हैं। मुझे यह हमेशा जरूरी नहीं लगता। जब तक हम सिंचाई करके इसे ठंडा बनाए रखते हैं बर्फ की ठंडी खारी के साथ। मुझे पीछे हटने दो - मुझे आपका अनुसरण करने दें। किनारों को दूर करना आवश्यक है एनास्टोमोसिस के साथ इंटिमा-टू-इंटिमा विरोध करने के लिए। सामने की दीवार को पीछे की दीवार से अलग करना भी आवश्यक है ऐसा करते समय एनास्टोमोसिस यह सुनिश्चित करने के लिए कि आप सिलाई में पीछे की दीवार नहीं ले रहे हैं। कुछ लुमेन के अंदर से इस एनास्टोमोसिस का प्रदर्शन करते हैं दूसरी तरफ से, लेकिन मैं लुमेन के बाहर से एनास्टोमोसिस करना पसंद करता हूं। आपको उच्चारण करने की आवश्यकता है। क्या मुझे समकोण मिल सकता है? मुझे देखने दो। क्या हम ऐसा कर सकते हैं।
मुझे वह लेने दो। दो सुइयां आपके पास वापस। तो जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, मैं आमतौर पर गुर्दे की नस को जकड़ता हूं एक संवहनी क्लैंप के साथ। मैं निंदनीय ले जाऊंगा। रिलीज... सैटिंस्की। सुनिश्चित करें कि एनास्टोमोसिस हेमोस्टैटिक है।
अध्याय 5
मूत्रवाहिनी - मैं इसे ले जाऊंगा। और गुर्दे की धमनी - यह नस के इस तरफ बैठना चाहता है, जो एकदम सही है। हम इसे यहाँ पर एनास्टोमोज़ करेंगे, मैं एक ताजा बर्फीले लपेट लेंगे। धमनी को नरम, फोगार्टी-प्रकार क्लैंप के साथ जकड़ा जा सकता है। या एक सैटिंस्की ठीक है।
हेप खारा। गुर्दे की धमनी संदंश। बर्तन कोण। हां, मेरी धमनीशोटमी बहुत छोटी है। सही लग रहा है। शायद यहाँ एक छोटा सा काटने। 6-0 बीवी-1।
और रूप। आपको धमनी पर एक - एडवेंटिटिया पकड़ो। और रूप। ठीक है, सुई को जाने दो, इसे पकड़ो मत। इसे दूसरी तरफ से पकड़ो। लूप को वहां लाएं जहां आप इसे चाहते हैं। तो अब जब हमने धमनी की पिछली दीवार को पूरा किया - हेप खारा। देखें कि गुर्दे की धमनी की सामने की दीवार पहले से ही कुछ हद तक सदाबहार है।
अच्छा लग रहा है। कृपया, क्या आप मैनिटोल दे सकते हैं? मेटज़ेनबाम कैंची। बर्फ ठंडा, आप गर्म तैयार हो गए? मेरा बाएं। आप दूसरे कोने की सिलाई काट सकते हैं।
इसलिए हम धमनी को खोल देते हैं। और हम देखते हैं कि गुर्दे की धमनी अच्छी तरह से सुगंधित है। फिर हम नस को छोड़ देते हैं, और गुर्दा अच्छी तरह से रिपरफ्यूज करता है। गर्म खारा, गुर्दे reperfusion अब.
गुर्दे आमतौर पर अच्छी मात्रा के साथ गर्म हो जाते हैं और बड़े हो जाते हैं। हम एनास्टोमोस को फिर से जांचते हैं।
चलो देखते हैं। हमें स्पष्ट रूप से नस की जांच करने की आवश्यकता नहीं है क्योंकि हमने पहले इसका परीक्षण किया था, लेकिन हम उन्हें यहां पर अच्छी तरह से देख सकते हैं। हम हिलम के आसपास भी जांच करते हैं। कोई भी लसीका या छोटा बर्तन जो हमारे पास था लिग्टेड नहीं हो सकता है खून बह सकता है, और इसे लिगेट करने की आवश्यकता होगी, लेकिन इस मामले में, सब कुछ दिखता है ... तो यह गुर्दे की धमनी और एनास्टोमोसिस है बाहरी इलियाक के लिए गुर्दे की धमनी का। और यह वृक्क शिरा है। और गुर्दे की नस का एनास्टोमोसिस बाहरी इलियाक नस के लिए। और यहाँ मूत्रवाहिनी है। और जल्द ही, हम उम्मीद करते हैं कि वह कुछ मूत्र बनाएगी।
अध्याय 6
आप देख सकते हैं कि वहाँ है - मूत्रवाहिनी की नोक सुगंधित भी है, जो एक अच्छा संकेत है। 4-0 रेशम टाई। आप पास चाहते हैं, या ...? पास, कृपया, हाँ। छोटे। वहां आप मूत्राशय को भरकर विकृत देखते हैं। कृपया, एक सेकंड रुकें। तो आप ऐसा कुछ करना चाहते हैं? त्रुटिरहित बनाना।
ठीक है, कृपया, क्या हम बोवी को घटाकर 20 कर सकते हैं? जेक। जेक श्निड्ट। आप बोवी को 20 तक कम करना चाहते हैं? हाँ, बोवी 20 से नीचे, कृपया। मुझे यहीं एक चर्चा दें। फिर मुझे गुर्दे की धमनी मिलती है। समकोण। आपको थोड़ी अधिक मांसपेशी मिली। यदि डिट्रूसर मांसपेशियां जो विभाजित हैं, हम म्यूकोसा की पहचान करते हैं। आप म्यूकोसा को जानते हैं, है ना? मांसपेशियों के माध्यम से उभड़ा हुआ। हम मांसपेशी, पार्श्व और औसत दर्जे का अलग करते हैं। तो हमारे पास म्यूकोसा की एक बड़ी सतह है इसे मूत्रवाहिनी को एनास्टोमोज करने में सक्षम होने के लिए पहचाना गया। किडनी अभी भी नरम है। क्या हम थोड़ा और वॉल्यूम कर सकते हैं?
जेक श्निड्ट। 3-0 रेशम टाई। स्टीवंस। छोटा। स्टीवंस। इसलिए हम मूत्रवाहिनी को छोटा करते हैं। हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि इसे उचित रक्त की आपूर्ति मिले, और हम देख सकते हैं कि टिप से खून बह रहा है। और फिर हम इसे स्थिति में रखते हैं। क्या हमें मिला - ठीक संदंश, ठीक टाइटेनियम। यह अच्छा है। एक और नीला, ठीक है। कुछ मूत्र है। और कुछ पेशाब है। कुछ खून बह रहा है। यह कुछ जैसा दिखता है - सफेद तौलिए। और वह तुम्हारा होने जा रहा है, टिप पर, भरी हुई।
आप फोली को अनक्लैम्प कर सकते हैं। वह कहाँ है? फोली को अनक्लैंप करें। फोली को अनक्लैंप करें? हाँ। ठीक है, यह unclamped है।
आगे बढ़ो। बड़ा काटने। तो सिवनी मूत्रवाहिनी पर पूर्ण मोटाई है। आपको चूषण की आवश्यकता है? आपको कुछ चाहिए - चूसने वाले को पकड़ो। हाँ। और म्यूकोसा केवल मूत्राशय पर। और जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, यह वह तरल पदार्थ है जिसने मूत्राशय को भर दिया जो मैदान में बह रहा है। और इसीलिए...
ठीक है, इसे पकड़ो। आपको यह मिला। DeBakey यदि आप सक्षम हैं - हाँ। आप उसे जाने दे सकते हैं। मूत्रवाहिनी को मत पकड़ो।
आप पहले से ही दोनों ले लिया, है ना? धन्यवाद। मैं एक धारा निकलना मिल सकता है? आपको 5-0 विक्रिल, आरबी -1 मिला? मैं एक नीली पिकअप लूँगा, टाइटेनियम नीला। गर्म खारा। एसेप्टो। एक और। ज्यादा यात्रा नहीं है। हाँ। गर्म खारा, एसेप्टो।
लेकिन मुझे नहीं पता कि यह मूत्र क्यों नहीं बना रहा है। यह सब ऊपर है? धन्यवाद। ठीक है, मैं बस बंद करने जा रहा हूँ। इसे गर्म होने दें। रूमाल?
अध्याय 7
[कोई संवाद नहीं।
अध्याय 8
यह एक जीवित दाता गुर्दा प्रत्यारोपण प्रत्यारोपित किया गया था बाएं इलियाक फोसा में। प्रक्रिया में पहले बाएं इलियाक फोसा को उजागर करना शामिल था, बाहरी इलियाक धमनी और नस को मुक्त करना एनास्टोमोस की तैयारी में। फिर, क्योंकि हमारे पास थोड़ा अतिरिक्त समय इंतजार कर रहा था किडनी डोनर रूम से आने के लिए, हमने मूत्राशय को भी विच्छेदित किया और इसे तैयार किया। डोनर रूम से किडनी लाई गई और इसमें एकल धमनी के साथ उत्कृष्ट शरीर रचना थी, एकल नस। जहाजों को तैयार किया गया था, और गुर्दे तैयार थे। हमने इसे गुर्दे की नस को एनास्टोमोज करके प्रत्यारोपित किया एंड-टू-साइड फैशन में बाहरी इलियाक नस के लिए, और फिर बाहरी इलियाक धमनी के लिए गुर्दे की धमनी एंड-टू-साइड फैशन में। गुर्दे reperfused और यह उत्कृष्ट reperfusion था. फिर हमने मूत्रवाहिनी का एनास्टोमोस किया। मूत्रवाहिनी ठेठ लिच-ग्रेगोइर फैशन में एनास्टोमोस्ड है। हमने उसके लिए एक शोषक सिवनी का उपयोग किया, एनास्टोमोसिंग फुल-थिकनेस यूरेटर मूत्राशय के म्यूकोसा के लिए। फिर बाधित विक्रिल के साथ मांसपेशियों को बंद कर दिया। मूत्रवाहिनी क्योंकि हमारे पास कुछ था - वृक्क श्रोणि की थोड़ी परिपूर्णता क्या दिखाई दी और अतिरिक्त गुर्दे की पुटी वाले गुर्दे की चिंता, जिसके बारे में हम जानते थे, हमने एक स्टेंट लगाने का फैसला किया। यह नियमित नहीं है, लेकिन हम कभी-कभी ऐसा करते हैं। गुर्दे उत्कृष्ट दिखाई दिया और भर में उत्कृष्ट reperfusion था, और हमने बंद कर दिया, और हम देखेंगे कि गुर्दे का कार्य कैसे होता है - और जाहिर है, इस रोगी को इम्यूनोसप्रेशन की आवश्यकता होगी जैसा कि हर किडनी ट्रांसप्लांट प्राप्तकर्ता करता है।