Empfänger Nierentransplantation von einem lebenden Spender
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Die terminale Niereninsuffizienz (ESRD) ist das letzte Stadium im Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung (CKD). Die CNE hat eine Vielzahl von Ätiologien, zeigt sich auf vielfältige Weise und verläuft patientenabhängig. Trotz der Heterogenität der chronischen Niereninsuffizienz benötigen die Patienten nach einer Niereninsuffizienz eine Nierenersatztherapie (RRT). Die RRT ist eine von drei Säulen: Hämodialyse, Peritonealdialyse oder Nierentransplantation. Von diesen bietet die Nierentransplantation dem Patienten die beste Lebensqualität, ein verbessertes Überleben und eine Chance auf Heilung. Der Erfolg der Nierentransplantation mit verbesserten Ergebnissen und Toleranz gegenüber der erforderlichen Immunsuppression hat jedoch trotz des Anstiegs der verstorbenen Organspender zu einem extremen Organmangel geführt. Infolgedessen ist der Schub für Lebendspender immer wichtiger geworden. Für die Empfänger sind die besten Ergebnisse mit Transplantationen von einem lebenden Spender aufgrund der überlegenen Transplantatqualität und des Wegfalls von Wartezeiten und Dialyse. In diesem Artikel wird ein solcher Fall vorgestellt und die wichtigen Überlegungen diskutiert, die ein Arzt präoperativ und intraoperativ bei der Durchführung von Nierentransplantationen anstellen muss.
Die Definition der National Kidney Foundation für chronische Nierenerkrankungen (CKD) wurde eingeführt, um den Ansatz zur Versorgung dieser Patientengruppe zu standardisieren. CKD ist definiert als Nierenschädigung für mehr als oder gleich 3 Monate durch strukturelle oder funktionelle Anomalien der Niere und/oder eine glomeruläre Filtrationsrate (GFR) von < 60 ml/min/1,73 m2. Die Stadien der CNE variieren je nach GFR-Niveau: Im Stadium I liegt die GFR bei ≥ 90; im Stadium II beträgt die GFR 60–89; im Stadium III beträgt die GFR 30–59; im Stadium IV beträgt die GFR 15–29; und im Stadium V (Nierenversagen) liegt die GFR bei < 15 oder Dialyseabhängigkeit. 2 In diesem Fallbericht werden wir einen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (Stadium V CKD) besprechen, der sich vor Beginn der Dialyse einer Lebendnierentransplantation unterzogen hat.
Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 56-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Typ-I-Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Hypothyreose, Hyperlipidämie und ESRD als Folge von diabetischen und hypertensiven Nephropathien, die sich im Massachusetts General Hospital für eine Nierentransplantation ihrer Schwester vorstellte.
Ihre chirurgische Vorgeschichte ist für einen Kaiserschnitt und eine AV-Fistel der linken oberen Extremität von Bedeutung. Zu ihren bemerkenswerten Medikamenten gehören Amlodipin, Calcitriol, Levothyroxin, Olmesartan, Pravastatin, Lasix und Kayexalat. Sie ist allergisch gegen Aspirin und Penicillin. Sozial lebt die Patientin mit ihrem Mann zusammen und unterrichtet in einer örtlichen Grundschule. Sie hat einen geimpften Hund und eine Schildkröte als Haustiere, merkt aber an, dass sie sich nach der Transplantation nicht mehr um ihre Schildkröte kümmern wird. Sie trinkt keinen Alkohol und war eine ehemalige Raucherin mit einer 1-Packungs-Jahres-Geschichte, die 1979 aufhörte. Sie bestreitet jeglichen illegalen Drogenkonsum. Sie bestreitet, dass sie in der Vergangenheit mit Tuberkulose in Berührung gekommen ist.
Bei der präoperativen Untersuchung stellte sich heraus, dass es sich bei der Patientin um eine gut aussehende 56-jährige Frau handelte. Ihre Bauchuntersuchung lag innerhalb der normalen Grenzen mit einem weichen, nicht aufgeblähten Bauch und einem gut verheilten chirurgischen Schnitt aus ihrem Kaiserschnitt. Ihre Oberschenkel- und Pedalimpulse waren beidseitig tastbar. Bei einem Patienten mit Niereninsuffizienz, der für eine Nierentransplantation in Betracht gezogen wird, ist es wichtig, die Pulse der unteren Extremitäten auf Hinweise auf eine signifikante periphere Gefäßerkrankung zu untersuchen. Dies dient dazu, eine minimale atherosklerotische Erkrankung zu gewährleisten, bei der die Arterie der transplantierten Niere an den Beckengefäßen des Empfängers anastomosiert wird. Jede signifikante periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) im Aortoiliassystem könnte die Durchblutung des Allotransplantats oder der ipsilateralen unteren Extremität aufgrund einer distalen Dissektion der iliofemoralen Arterien beeinträchtigen oder durch das Allotransplantat aus dem Kreislauf der unteren Extremität stehlen. arabische Ziffer
Im Allgemeinen umfasst die kardiale Beurteilung vor einer Nierentransplantation: EKG und Echokardiographie. Zusätzlich wird ein Belastungstest und/oder eine Koronarangiographie bei stationären Patienten mit KHK in der Anamnese oder signifikanten Risikofaktoren (Diabetes mellitus, Hämodialyse für mehr als ein Jahr, linksventrikuläre Hypertrophie, Alter von > 60 Jahren, Raucheranamnese, Bluthochdruck oder Hyperlipidämie) durchgeführt. Bei Patienten mit Symptomen oder Anzeichen von Miktionsanomalien oder Harnwegsobstruktion (z. B. Prostata) ist ein Miktionszystourethrogramm und eine vollständige Untersuchung der unteren Harnwege erforderlich, um eine Auslassobstruktion auszuschließen. 3 Wenn der Patient eine periphere Gefäßerkrankung in der Vorgeschichte oder besorgniserregende Befunde bei der Gefäßuntersuchung hat, sollte der Patient Pulsvolumenaufzeichnungen (PVRs) der unteren Extremitäten und/oder eine CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens (ohne Kontrastmittel) durchführen, um Beckenverkalkungen zu erkennen.
Dieser Patient unterzog sich einem präoperativen EKG, das keine Arrhythmie oder Ischämie zeigte. Da ihre Krankengeschichte jedoch mehrere Risikofaktoren für die koronare Herzkrankheit (KHK) enthielt, unterzog sie sich einer Koronarangiographie, die schwere atherosklerotische Läsionen ausschloss. Eine präoperative Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte Hinweise auf eine vorangegangene granulomatöse Erkrankung, und eine anschließende Thorax-CT-Untersuchung bestätigte dies ohne weitere besorgniserregende Befunde (Abbildungen 1–3).
Darüber hinaus unterzog sich ihre Spenderschwester der standardmäßigen präoperativen Spenderuntersuchung. Dazu gehört die Sicherstellung einer ausreichenden Nierenfunktion und eines minimalen Risikos durch eine ininephrische postoperative. Eine Klärung von Infektionskrankheiten und Malignomen ist ebenfalls erforderlich. Schließlich wurde eine Nierenbildgebung durchgeführt, um die Größe der Nieren und ihres Gefäßsystems zu vergleichen, um die Lateralität des Spenderverfahrens zu bestimmen. aus.
Abbildung 1. Präoperatives kontrastmittelfreies Thorax-CT. Koronale Ansicht. Granulomatöse Veränderungen in der rechten Spitze.
Abbildung 2. Präoperatives kontrastmittelfreies Thorax-CT. Axiale Ansicht. Granulomatöse Veränderungen in der rechten Spitze.
Abbildung 3. Präoperative Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Verkalkte Granulome im rechten Oberlappen.
Die ESRD hat ein sehr heterogenes Erscheinungsbild und einen sehr heterogenen Krankheitsverlauf. In den Vereinigten Staaten ist die häufigste Ursache für chronisches Nierenversagen Diabetes mellitus, der 45 % aller Niereninsuffizienzen ausmacht. Die zweit- und dritthäufigste Ursache sind die hypertensive Nephropathie (27 %) bzw. die chronische Glomerulonephritis (11 %). 4 Das Fortschreiten von CNE zu ESRD erfordert eine Hämodialyse, um den Flüssigkeitshaushalt des gesamten Körpers und die Filtration von Elektrolyten, Metaboliten, Hormonen und Toxinen zu unterstützen. Wenn sich der Patient keiner Dialyse unterzieht, muss er sich einer Nierentransplantation unterziehen, sonst verläuft seine Krankheit tödlich.
Die Behandlungsmöglichkeiten der ESRD sind Dialyse (Peritonealdialyse oder Hämodialyse) und/oder Transplantation. In den Vereinigten Staaten begannen im Jahr 2018 85,9 % aller Fälle von ESRD eine Nierenersatztherapie mit Hämodialyse, 10,9 % begannen mit einer Peritonealdialyse und 2,9 % erhielten eine präventive Nierentransplantation. 5
Die Nierentransplantation erfolgt entweder von einem verstorbenen oder einem lebenden Spender. Wenn ein Familienmitglied oder ein Freund spenden möchte, aber nicht kompatibel ist, könnte ein Lebendspender-Paartausch (bei dem ein Spender seine Spende mit einem anderen Spender austauscht, damit die Empfänger kompatible Nieren erhalten) eine Option sein, bei der Spender ausgetauscht werden, die mit ihren beabsichtigten Empfängern nicht kompatibel sind, so dass stattdessen jeder Spender eine Niere an einen kompatiblen Empfänger spendet. Schließlich erfordern nicht-gerichtete altruistische Spender einen sehr strengen Prozess, um einen Spender sorgfältig auszuwählen, und in einer Studie wurde festgestellt, dass fast 60 Prozent der nicht-gerichteten altruistischen Spender nach der ersten Bewertung und Aufklärungssitzung ausstiegen, was dies zu einer nicht nachhaltigen Quelle von Spendern macht. 6 Wenn die altruistischen Spender die Bewertung abschließen und als potenzielle Spenderkandidaten akzeptiert werden, ist es unsere Praxis, sie eine gepaarte Tauschkette starten zu lassen. Dies geschieht, indem sie mit einem Empfänger abgeglichen werden, der einen inkompatiblen Spender hat, der dann an jemand anderen spendet und so weiter. Mehrere Empfänger profitieren davon, anstatt sie mit einem Empfänger abzugleichen.
Trotz einer Vielzahl von Behandlungsmodalitäten für ESRD ist die Nierentransplantation nach wie vor die definitivste und dauerhafteste Nierenersatztherapie. Sie bietet eine verbesserte Lebensqualität, ist kostengünstiger als die Dialyse und hat insgesamt ein verbessertes Überleben. 3 Tatsächlich verdoppelt sich die Lebenserwartung mit einer Nierentransplantation in allen Altersgruppen, wenn man die Sterblichkeit von Patienten vor der Transplantation mit der von Patienten nach der Transplantation vergleicht. 4
Bei der Wahl zwischen einer verstorbenen und einer lebenden Spenderniere haben mehrere Studien ergeben, dass Lebendspendernieren aufgrund der kurzen ischämischen Zeit bessere Ergebnisse nach der Transplantation mit einer geringeren Inzidenz einer verzögerten Transplantatfunktion postoperativ aufweisen. Lebendspender sorgen auch für längere Nierentransplantatfunktionen beim Empfänger, was wahrscheinlich damit zusammenhängt, dass der Spender gesund ist. Zu den weiteren Vorteilen gehören die Vermeidung langer Wartezeiten bei der Dialyse und die Möglichkeit, die Verfahren von Spender und Empfänger rechtzeitig zu koordinieren. 3 Das beste postoperative Transplantatüberleben wurde bei Patienten gefunden, die vor der Dialyse eine Nierentransplantation erhalten. 4 Für die hier vorgestellte Patientin konnte sie vor Beginn der Hämodialyse einen Lebendspender finden, so dass sie im Vergleich zu Patienten, die nach einer Dialyse eine verstorbene Spenderniere oder Transplantation erhalten, die höchste Überlebenswahrscheinlichkeit für das Transplantat hat.
Wie bereits erwähnt, ist angesichts des variablen Erscheinungsbildes der ESRD und der Unterschiede im Krankheitsverlauf eine sehr gründliche präoperative Abklärung mit vollständiger Anamnese, körperlicher Untersuchung und geeigneter Bildgebung erforderlich. Zu den absoluten Kontraindikationen für eine Nierentransplantation, die präoperativ ausgeschlossen werden müssen, gehören aktive Infektionen, Malignität, Wirkstoffmissbrauch und schlecht kontrollierte psychiatrische Erkrankungen. 3 Zu den weiteren wichtigen Überlegungen gehört eine gründliche kardiovaskuläre und periphere vaskuläre Untersuchung, da diese beide den Patienten als geeigneten Nierenempfänger ausschließen könnten.
Emerich Ullman berichtete 1902 über den ersten Versuch einer Nierentransplantation, aber die erste erfolgreiche Nierentransplantation wurde erst 1954 abgeschlossen, als Joseph Murray die Immunbarriere umging und eine Nierentransplantation zwischen zwei eineiigen Zwillingen ohne Immunsuppression durchführte. 3 Im selben Jahrzehnt waren Steroide und Bestrahlung die ersten Immunsuppressiva, die eingesetzt wurden, aber es war die Einführung von Azathioprin (Imuran) um 1960, die eine neue Ära der Nierentransplantation einleitete. In den folgenden drei Jahrzehnten entwickelte sich die Immunsuppression weiter, so dass diese Medikamente heute ein geringeres Toxizitätsprofil aufweisen und von den Patienten besser vertragen werden. 7
Leider ist die größte Herausforderung bei der Transplantation der Mangel an Organen, die für die Bedürftigen zur Verfügung stehen. Der Erfolg der Organtransplantation ist ironischerweise der einzige Faktor, der am meisten für den kritischen Mangel verantwortlich ist. Die verbesserten Überlebensraten und die Toleranz gegenüber Immunsuppression haben sowohl Ärzte als auch Patienten dazu ermutigt, sich für eine Transplantation zu entscheiden. 1,8 Patienten, die diese Organe benötigen, sind diejenigen, die an ESRD leiden. Im Jahr 2018 betrug die Prävalenz von ESRD in den Vereinigten Staaten 785.883 mit einer Inzidenz von 131.779. 5 Es gibt 88.627 Menschen auf der Warteliste für eine Nierentransplantation, wobei jeden Monat etwa 3.700 Patienten hinzukommen. Die Zahl der jährlich durchgeführten Nierentransplantationen sowohl von lebenden als auch von verstorbenen Nierenspendern ist gestiegen, liegt aber immer noch unter 30.000 (25.500 im Jahr 2022). 9 Die durchschnittliche Wartezeit beträgt somit 3,6 Jahre. 10 Bei der in diesem Fall vorgestellten Patientin handelt es sich um eine 56-jährige Frau, die an ESRD infolge diabetischer und hypertensiver Nephropathien litt und sich einer präventiven Nierentransplantation unterzogen hatte.
Die präventive Nierentransplantation ist eine einzigartige Situation, da der Patient mit Niereninsuffizienz vor der Transplantation noch nicht mit der Dialyse begonnen hat. Nur 2,9 % der Patienten in den USA unterzogen sich einer Nierentransplantation als erste Form der ESRD-Therapie. 5 In der Literatur gibt es mehrere Arbeiten, die darauf hindeuten, dass die Lebendspende im Vergleich zur Transplantation eines verstorbenen Spenders ein besseres Überleben des Patienten und des Allotransplantats ermöglicht, insbesondere wenn die Lebendspendertransplantation präventiv ohne Dialyse durchgeführt wird. 6 Die Transplantation von Lebendspendern verkürzt die Wartezeiten bei der Dialyse, führt zu kürzeren und kostengünstigeren Krankenhausaufenthalten und insgesamt zu besseren Ergebnissen nach der Transplantation. 11 Wenn dies vor Beginn der Dialyse geschieht, ist der Patient in der Lage, die Morbidität der Dialyse, die Dialysezugangsverfahren und die mit dieser Behandlung verbundenen Kosten zu vermeiden. Die Wartezeit auf die Dialyse vor der Transplantation wurde untersucht und hat sich quantitativ als einer der größten unabhängigen Risikofaktoren für den Transplantatverlust nach einer Nierentransplantation erwiesen. 12 Die postoperativen Ergebnisse von Patienten, die eine Transplantationsprädialyse erhalten, zeigen im Vergleich zu nicht-präemptiven Transplantaten niedrigere Raten einer verzögerten Transplantatfunktion. 13 Aus der Sicht der Spender haben die Lebendnierenspender eine ähnliche Überlebensrate wie Nichtspender, und ihr Risiko für ESRD ist nicht signifikant erhöht. 14
Aus chirurgischer Sicht wurden in diesem Fall mehrere Entscheidungen getroffen, die einer weiteren Diskussion bedürfen. Die erste klinische Entscheidung bezog sich auf die chirurgische Exposition. In der Geschichte der Nierentransplantation gab es eine Zeit, in der der Oberschenkel der Ort der Transplantation war. Diese wurde jedoch abgesetzt, da sie eine Hautureterostomie erfordert, die ein deutlich höheres Risiko für eine aufsteigende Infektion birgt. Im Jahr 1956 beschrieben Merrill und Murray die erste Transplantation mit der Fossa iliaca (Fossa). Sie stellten fest, dass die Nierengrube nicht ausgewählt wurde, da sie eine gleichzeitige Nephrektomie erfordert und eine ureteroureterale Anastomose erfordert, die den Harnleiter einem hohen Risiko für die Bildung von Strikturen aussetzt. Als Ergebnis wurde geschlussfolgert, dass die Fossa iliaca den Zugang zu einer adäquaten Blutversorgung über die Beckengefäße sowie einen zugänglichen Harnleiterabfluss in die Harnblase direkt über die Ureteroneozystostomie ermöglicht. 15 Die Nieren werden in der Regel in der rechten Fossa iliaca (der kontralateralen Seite der gespendeten Niere) platziert, da die meisten Spendennephrektomien aufgrund der zunehmenden Länge der Nierenvene linksseitig sind. 2 In diesem Fall wurde die Patientin jedoch einer Transplantation in die linke Fossa iliaca unterzogen, da sie eine Vorgeschichte von Diabetes mellitus Typ I hat und in Zukunft möglicherweise eine Pankreastransplantation benötigt (die normalerweise in der rechten Beckengrube platziert wird). Der letzte Ansatz, der manchmal in Betracht gezogen wird, abhängig von der chirurgischen Vorgeschichte des Patienten und der Gefäßanatomie, ist ein intraperitonealer Zugang.
Der nächste wichtige Schritt in dieser Operation ist die vaskuläre Anastomose. Die Nierenvene wird meistens zuerst anastomosiert und in der Regel von Anfang bis Ende mit der Vena iliaca externa, aber diese Lokalisation variiert relativ zur arteriellen Anastomose. Die arterielle Anastomose kann die Nierenarterie des Spenders mit der gemeinsamen, äußeren oder inneren Beckenarterie des Empfängers verbinden, und das Verfahren hat sich im Laufe der Zeit weiterentwickelt. In der Vergangenheit wurde das innere Darmbein bevorzugt für eine End-to-End-Anastomose zur Nierenarterie des Spenders ausgewählt; Es konnte jedoch nicht gezeigt werden, dass dies der späteren Annäherung der Nierenarterie von Seite zu Seite an die Arteria iliaca communis oder Arteria iliaca externa überlegen ist. Daher wird heute am häufigsten eine Anastomose zwischen der Nierenarterie des Spenders und der äußeren Beckenarterie des Empfängers durchgeführt, da dieses Gefäß keine Äste im Becken hat und sich in unmittelbarer Nähe der Blase befindet, was die Erstellung der Ureteroneozystostomie erleichtert, ohne die distale Harnleiterblutversorgung zu beeinträchtigen. Wenn die Niere von einem verstorbenen Spender geborgen wurde, wird auch die Aorta des Spenders wiederhergestellt und kann zu einem Carrel-Pflaster verarbeitet und für die Anastomose der Arteria iliaca communis oder der Arteria iliaca externa verwendet werden. 2 Bei der Beschaffung der Spenderniere ist die Anzahl der Nierenarterien ein wichtiger Aspekt. Wenn es sich bei dem Spender um einen verstorbenen Spender handelt, ist es möglich, alle Nierenarterien, die von der Aorta des Spenders ausgehen, einschließlich ihres Ursprungs im Carrel-Patch zu erhalten. Bei einem Lebendspender ist dies jedoch nicht möglich, und mehrere Arterien werden entweder separat anastomosiert oder, was häufiger vorkommt, vor der Implantation der Niere zu einer Arterie anastomosiert. Wenn es kleine akzessorische Arterien gibt, die den oberen Pol der Niere versorgen, werden sie oft ligiert. Die unteren Polarterien versorgen eher den Harnleiter und werden daher seltener ligiert, da die Blutversorgung des Harnleiters optimal sein muss.
Die letzte Anastomose, die in Betracht gezogen werden muss, ist die Konstruktion der Anastomose der Spender-Harnleiter-Empfänger-Blase. Im Laufe der Jahre der Nierentransplantation gab es mehrere Ansätze für die Ureteroneozystostomie, die Implantation des Spenderharnleiters in die Empfängerblase. Ursprünglich war die am weitesten verbreitete Anastomose die Leadbetter-Politano-Technik, eine intravesikale Technik, die eine Exposition über eine anteriore Zystostomie erfordert, um ein submukösales Tunneln des Harnleiters und die Platzierung der Neo-Öffnung an einer nahezu anatomischen Stelle zu ermöglichen. 16 Der neuere extravesische Ansatz, der von Lich und Gregoir entwickelt wurde, wird heute von den meisten Transplantationszentren angewandt und ist der Ansatz, der in diesem Fall verwendet wird. Eine einzelne kleine Zystotomie wird an der Blasenkuppel angelegt und der distale Spenderharnleiter wird an der Blasenschleimhaut anastomosiert. Über dem Harnleiter wird dann eine seromuskuläre Schicht verschlossen. 2 Die letzte Methode ist eine Ureteropyelostomie, eine Anastomose zwischen dem Harnleiter des Empfängers und dem untersten Teil des Nierenbeckens des Spenders. Dieser Ansatz wird nicht häufig verwendet, da er häufig eine ipsilaterale native Nephrektomie erfordert und nachweislich eine höhere ureterale Leckrate aufweist. arabische Ziffer
Die letzte Überlegung in diesem Fall - und eine, die in der Literatur zur Nierentransplantation umstritten bleibt - ist die Verwendung eines Harnleiter-Stents. Mehrere Studien haben die Risiken und Vorteile von Harnleiter-Stents untersucht. Von den urologischen Komplikationen nach Nierentransplantation sind die meisten auf die vesikourerische Anastomose zurückzuführen. Der therapeutische Nutzen eines Harnleiter-Stents besteht darin, dass er die Schaffung einer wasserdichten Anastomose der Harnleiterschleimhaut zur Blasenschleimhaut vereinfacht und das anatomische Abknicken reduziert. Zu den erheblichen Risiken, die mit der Verwendung eines Stents verbunden sind, gehören jedoch wiederkehrende Harnwegsinfektionen und ein eventueller Transplantatverlust. Insgesamt war die Literatur nicht in der Lage, die Morbidität und die Kosten des universellen Stentimplantierens angemessen zu bewerten, und daher bleibt diese Praxis eine Beurteilung und Entscheidung von Chirurg zu Chirurg zum Zeitpunkt der Operation. 17 In diesem Fall stellte der behandelnde Chirurg fest, dass die Spenderniere ein zusätzliches Nierenbecken hatte, und vor Abschluss der Harnleiteranastomose schien das Nierenbecken voll zu sein. Daraufhin wurde ein 4,7 Fr. Doppel-J-Stent platziert.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es sich bei diesem Fall um eine präventive Nierentransplantation im Zusammenhang mit lebenden Menschen handelt. Die vorgestellte Patientin hatte das Glück, einen Lebendspender zu haben, der nicht nur spendenbereit war, sondern auch für eine Spende geeignet war. Die Ergebnisse der Lebendspende sind denen der Spende von Verstorbenen überlegen, insbesondere wenn sie vor Beginn der Dialyse durchgeführt wird, wie es bei diesem Patienten der Fall war. Da die Warteliste für eine Nierentransplantation immer länger wird, wird die Bedeutung der Lebendspende weiter zunehmen. Es ist daher für Nierentransplantationszentren in den gesamten Vereinigten Staaten unerlässlich, Lebendspenden zu fördern. Eine vielversprechende Entwicklung ist die Verbreitung von laparoskopischen Spendernephrektomien. Diese Technik, die heute bei mehr als 90 % der Spendernephrektomien angewendet wird, verkürzt die Genesungszeit für Lebendspender. 11 Dies ist ein Beispiel für die Arbeit, die weiterhin Anreize für Spenden schaffen muss - sowohl für verminderte als auch für lebende Spenden -, um den Organmangel für Menschen mit Niereninsuffizienz zu bekämpfen.
Fogarty Hydragrip Clamps wurden zum Abklemmen der Beckengefäße verwendet. Edward Lifesciences liefert die Hydragrip-Einsätze für die Fogarty Clamp. Es wird angenommen, dass diese weniger traumatischen Klemmen das Risiko einer Dissektion verringern. Bei der Durchführung der arteriellen Anastomose wird für die Arteriotomie eine Aortenstanze von Teleflex Medical verwendet.
Nichts.
Corey Eymard, MGH Transplant Fellow, führte dieses Verfahren zusammen mit Dr. Nahel Elias durch.
Die Zustimmung zur Verwendung von klinischer Anamnese, Radiologie und intraoperativem Video wurde vom Patienten und den an der Erstellung dieses Fallberichts und der Filmaufnahmen beteiligten Anbieter eingeholt.
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Cite this article
Westfal ML, Elias N. Empfänger einer Nierentransplantation von einem Lebendspender. J Med Insight. 2023; 2023(171). doi:10.24296/jomi/171.
Procedure Outline
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- Anästhesie
- Dieser Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt.
- Patienten-Positionierung
- Der Patient wird in Rückenlage auf dem OP-Tisch positioniert. Im Falle einer ipsilateralen nativen Nephrektomie wird eine kleine Beule unter der Flanke empfohlen.
- Nach der Einleitung der Anästhesie wird ein Foley-Katheter eingeführt und eine antibiotische Lösung mit blauer Färbung in die Blase infundiert.
- Der Bauch wird auf die übliche sterile Weise vorbereitet und drapiert.
- Besprechung des chirurgischen Vorgehens
- Die transplantierte Niere kann in die linke oder rechte Beckengrube eingesetzt werden.
- Der Zugang zur rechten Beckenvene und Arterie ist im Allgemeinen einfacher.
- Da Allotransplantate der Bauchspeicheldrüse häufig in die rechte Beckengrube eingesetzt werden, wird bei einem Patienten, der sich zunächst einer Nierentransplantation unterzieht, die Niere häufig in der linken Beckengrube eingesetzt.
- Die zukünftige Bauchspeicheldrüse nach einer Nierentransplantation ist eine Überlegung, die für die in diesem Fall vorgestellte Patientin aufgrund ihrer Diabetes-Vorgeschichte relevant ist.
- Modifizierter Gibson-Einschnitt
- Es wurde ein Schnitt des linken unteren Quadranten gemacht.
- Präparieren durch seitliche Bauchmuskeln
- Dies führte zum Eintritt in die linke Beckengrube.
- Peritoneum medial mobilisieren
- Eventuelle Defekte im Bauchfell wurden notiert, da diese primär verschlossen werden müssten.
- Präparieren bis zum retroperitonealen Raum
- Das runde Band teilen
- Arteria iliaca externa freilegen
- Äußere Beckenvene freilegen
- Blase freilegen
- Parallel zu der oben beschriebenen Dissektion fand die Backbench-Präparation der Spenderniere statt.
- Verifizierung der Niere
- Verbesserung der Länge und Exposition von Gefäßen
- Harnleiter freilegen
- Perinephrisches Fett sezieren
- Verkürzung der Nierenarterie
- Testarterie auf fehlende Äste
- Testvene auf fehlende Verzweigungen
- Positionierung prüfen
- Spachtel-Nierenarterie
- Die Vena iliaca externa wurde abgeklemmt.
- Venotomie Inzision
- Es wurde eine Venotomie angefertigt.
- Rückwand-Anastomose
- Die Nierenvene des Spenders wurde dann mit einer laufenden 5:0-Prolene-Naht end-to-side an der äußeren Beckenvene des Empfängers anastomosiert.
- Anastomose an der Vorderwand
- Nach Abschluss der Anastomose klemmten wir die Nierenvene ab und lösten die äußere Beckenvene, um sicherzustellen, dass die venöse Anastomose hämostatisch war.
- Arteriotomie
- Anschließend wurde die Arteria iliaca externa abgeklemmt.
- Eine Arteriotomie wurde mit einer 4-mm-Aortenstanze durchgeführt.
- Die Empfängerarterie wies keine Anzeichen von Atherosklerose auf.
- Rückwand-Anastomose
- Die Nierenarterie des Spenders wurde mit einer laufenden 6-0-Prolene-Naht end-to-side an der Arteria iliaca externa des Empfängers anastomosiert.
- Anastomose an der Vorderwand
- Nieren-Reperfusion
- Die Niere wurde dann reperfundiert und wies eine ausgezeichnete Reperfusion und Hämostase auf.
- Bewerten des Volume-Status
- Muskel in Schleimhaut aufteilen
- Der Harnleiter wurde dann auf die Höhe der Blase geführt. Dies ist bei Männern normalerweise hinter dem Samenstrang, aber bei Frauen teilen wir das runde Band zwischen Ligaturen auf.
- Die unteren epigastrischen Gefäße müssen je nach ihrer Lage, dem Körperhabitus des Patienten und der Exposition unterteilt werden.
- Die Blase war aufgebläht worden, indem der Drainageschlauch geklemmt und die blau gefärbte Antibiotikalösung in den Foley-Katheter infundiert wurde.
- Die Muskulatur wurde eingeschnitten und die Schleimhaut der Blase identifiziert.
- Harnleiter kürzen
- Inzision der Blase
- Spachtel-Harnleiter
- Anastomose
- Anschließend wurde es mit einer laufenden 6:0-Maxon-Naht an der Schleimhaut der Blase anastomosiert.
- Stent platzieren
- Vor Abschluss der Anastomose wurde ein 4,7 Fr Doppel-J-Stent auf Draht montiert und in den Harnleiter eingesetzt, da vor Abschluss der Anastomose eine gewisse Fülle des Nierenbeckens festgestellt wurde.
- Anastomose beenden
- Die Anastomose war abgeschlossen, und die Muskulanie wurde dann mit unterbrochenen 5-0 Vicryl-Nähten verschlossen. Dadurch entstand ein nicht rückfließender Tunnel in der Standard-Lich-Gregoir-Technik.
- Bewerten Sie den Blutfluss
- Die gesamte warme Ischämiezeit betrug 31 Minuten und die gesamte kalte Ischämiezeit 36 Minuten.
- Verwenden Sie den HF-empfindlichen Stab
- Das Retroperitoneum wurde inspiziert, um die Hämostase sicherzustellen.
- Wunde schließen
- Die Bauchwandmuskelschichten wurden mit 0 PDS-Nähten verschlossen.
- Ein 3:0-Vicryl wurde dann verwendet, um das Unterhautgewebe zu verschließen.
- Ein laufendes 4-0 Monocryl wurde verwendet, um die Haut zu schließen.
- Es wurde ein steriler Okklusivverband angelegt.
- Eine Drainage ist in den meisten Fällen nicht notwendig.
- Postoperative Versorgung
- Der Patient wurde im Operationssaal extubiert und in stabilem Zustand auf die Postanästhesiestation gebracht.
- Der Patient erhielt eine Dosis von 12,5 g Mannitol und 60-100 mg Furosemid (Lasix) kurz vor Abschluss der vaskulären Anastomose und der Reperfusion des Allotransplantats.
- Es gibt Hinweise darauf, dass die intraoperative Diurese mit Lasix das Risiko einer Ischämie-Reperfusionsschädigung verringert hat. 18 Es ist unsere Praxis, dass der Patient auf einer kontinuierlichen D10-Rate bei 30 cm³/h bleibt.
- Es ist zwingend erforderlich, dass die Urinausscheidung des Patienten stündlich überwacht wird, um die Funktion des neu implantierten Allotransplantats zu beurteilen. Auch die stündliche Urinausscheidung ist 1:1 mit Laktat Ringern abgestimmt. Dies wird in den ersten 12-18 Stunden postoperativ fortgesetzt. Der Foley-Katheter des Patienten bleibt bis zum 3. postoperativen Tag an Ort und Stelle, dann wird er entfernt.
- Ohne postoperative Komplikationen werden Patienten, die eine Nierentransplantation erhalten, am häufigsten am 3. postoperativen Tag entlassen.
- Allgemein
- Primäre Nichtfunktion
- Akute Abstoßung
- Infektion
- Wiederauftreten der Krankheit
- Blutung
- Verzögerte Transplantatfunktion (DGF)
- Dies ist bei bis zu 20 % der Nierentransplantationen von verstorbenen Spendern der Fall, aber nur bei weniger als 3 % der Nierentransplantationen von lebenden Spendernieren. 4 Diese Komplikation ist eine Manifestation einer akuten Nierenschädigung und wird durch die Notwendigkeit einer Dialyse innerhalb von sieben Tagen nach der Nierentransplantation definiert. Patienten mit dieser Diagnose sollten sich einer Biopsie unterziehen, wenn sie länger als 14 Tage nach der Operation anhält, um eine akute Abstoßung auszuschließen und sie von anderen Ursachen (ATN, Wiederauftreten der Krankheit, infektiös usw.) zu unterscheiden. 19
- Vaskuläre und urologische Komplikationen
- Flüssigkeitsentnahme (Lymphe, Blut, Urin)
- Harnleiterleck oder -striktur
- Vaskuläre Thrombose
- Die beiden oben genannten Komplikationen sind selten und treten nur bei 1-2 % bzw. 4 % der Transplantationen auf. 4 Die Ultraschalluntersuchung des Nierenallotransplantats ist äußerst nützlich bei der Diagnose von Komplikationen nach der Operation, da sie die Nierenperfusion, die Entnahme von perinephrischer Flüssigkeit und die Hydronephrose diagnostiziert. Wenn es negativ ist, folgt eine Biopsie, und die beiden diagnostischen Tests sind der Eckpfeiler für die Aufarbeitung einer Nieren-Allotransplantat-Dysfunktion früh oder spät in der Zeit nach der Transplantation.
Transcription
KAPITEL 1
Hallo, mein Name ist Nahel Elias. Ich bin der chirurgische Leiter der Nierentransplantation im Massachusetts General Hospital. Das Verfahren, das wir heute durchführen, ist eine Nierentransplantation von einem Lebendspender. Der Hauptzweck des Verfahrens ist es, um die Nierenfunktion dieses Patienten wiederherzustellen der an einer Nierenerkrankung im fortgeschrittenen Stadium leidet. In diesem Fall ist es sekundär zu Diabetes, was die häufigste Ursache für Nierenerkrankungen ist in den Vereinigten Staaten. Die Nierentransplantation wird heterotopisch durchgeführt. Die Transplantation wird in der Fossa iliaca durchgeführt, extraperitoneal. Und in dieser Situation, Wir haben eine Lebendspenderin, die die Schwester der Patientin ist. Sie ist eigentlich HLA-identisch, was einen kleinen Vorteil mit sich bringt mit Minimierung der Immunsuppression. Das Verfahren selbst, Wir werden die Fossa iliaca freilegen, Freilegung der Arteria iliaca externa und Vene wo die Niere implantiert wird und die Blase, in der wir den Harnleiter entleeren der Spenderniere. Der Eingriff beginnt mit einer Inzision des unteren Quadranten, Wir verwenden einen modifizierten Gibson-Einschnitt. Die rechte oder die linke Seite ist akzeptabel. Im Allgemeinen ist die rechte Seite einfacher. Obwohl dieser Patient Typ-1-Diabetes hat und sie wartet auch auf eine Bauchspeicheldrüsentransplantation, dass wir die richtige Seite bevorzugen würden um ihre Bauchspeicheldrüse in Zukunft zu transplantieren. Und aus diesem Grund, Wir planen, die Niere zu transplantieren in die linke Beckengrube. Also machen wir einen Schnitt, Präparieren Sie das Unterhautgewebe der Haut nach unten durch die seitlichen Bauchwand-Muskelschichten: die äußere schräge, innere schräge, und Faszie transversalis. Mobilisieren Sie das Bauchfell medial, und legen Sie die Arteria iliaca externa und die Vena iliaca externa frei. Beide Gefäße haben keine Äste und das Becken, Das macht es einfacher und wir können sie vollständig frei sezieren und ziehen Sie sie ein. Normalerweise ziehe ich die Arterie medial zurück und machen Sie die venöse Anastomose lateral. Dies ermöglicht die arterielle Anastomose, ohne dass die Vene im Weg. Dies ist keine Routine und eine gewisse Anastomose die Vene medial und dann die Arterie lateral. Nachdem wir die vaskuläre Anastomose abgeschlossen hatten, Dann reperfundieren wir die Niere und stellen die Blutstillung mit den vaskulären Anastomosen sicher. Und danach nehmen wir den Harnleiter auf die Höhe von die Blase, in der wir die typische Lich-Gregoir-Ureteroneozystostomie durchführen In der Fossa iliaca Wenn wir die Gefäße mobilisieren, Es ist wichtig, auf die unteren epigastrischen Gefäße zu achten, die wir die meiste Zeit aufteilen. Dies ist ein Weibchen, so haben wir das runde Band, Und das teilen wir in der Regel auf. Bei Männern durchquert der Samenstrang die Fossa iliacac, Und das behaupten wir in der Regel und ziehen es ein, während wir die Gefäße mobilisieren. Und wir passieren in der Regel den Harnleiter posterior an den Samenstrang. In Vorbereitung auf dieses Verfahren Wir legen auch einen Foley-Katheter und mit einem Foley-Katheter Normalerweise bekomme ich eine Infusion, die Kochsalzlösung ist mit Methylenblau zur Identifizierung der Blase und dehnen Sie es aus. Gelegentlich können Patienten mit vorheriger Operation in der Umgebung, oder je nach Körperhabitus, Es kann schwierig sein, die Blase zu identifizieren. So wäre es einfacher, die Blase aufzublähen. Zusätzlich verwende ich eine antibiotische Spülung, in der Regel Gentamicin, insbesondere für Patienten, die anurisch sind und über einen längeren Zeitraum an der Dialyse, da ihre Blasen besiedelt sein können. Und vor allem, dass wir die Blase auf dem Feld öffnen, und Antibiotika würden das Infektionsrisiko minimieren um das neue Allotransplantat. Die vaskulären Anastomosen werden durchgeführt in einer End-to-Side-Weise. Daher klemmen wir in der Regel zuerst die Vena iliaca externa. Ich benutze einen Satinsky, erstelle eine Venotomie, und dann die Nierenvene anastomosieren an die Vena iliaca externa. Ich ziehe es vor, die Nierenvene abzuklemmen und den Satinsky zu lösen die Vena iliaca externa zur Prüfung der venösen Anastomose und auch die Kontinuität des Beckenvenenflusses wiederherstellen. Danach klemme ich die Arteria iliaca externa, eine Arteriotomie erstellen, und Anastomose der Nierenarterie zur Arteria iliaca externa, ebenfalls von Anfang bis Seite. Wenn die Niere von einem Lebendspender stammt, Hier werden die Gefäße kürzer sein. Offensichtlich haben Lebendspender eine viel bessere Nierenqualität im Vergleich zu verstorbenen Spendern. Diese Nieren sind tendenziell jünger, Und wir wissen, dass die Halbwertszeit einer Niere von einem Lebendspender länger ist als die eines verstorbenen Spenders. Auf der anderen Seite Verstorbene Spendernieren haben längere Gefäße, wenn wir die Aorta vom verstorbenen Spender zurückgewinnen, Und wir hätten ein Aortenpflaster an der Arterie. Abhängig von der Qualität der Arterie des Empfängers, Wir werden entscheiden, ob dies erforderlich ist. In dieser Situation ist die Anastomose potenziell größer mit einem Aortenpflaster des Spenders. Einige Patienten haben mehrere Gefäße mit ihren Nieren. Abhängig von der Anatomie des Spenders bis zu den Nierengefäßen, Damit wird die Entscheidung über den Einsatz mehrerer Schiffe getroffen. Wenn es sich um einen verstorbenen Spender handelt, Mehrere Gefäße können auf einem gemeinsamen Fleck aus der Aorta kommen des Spenders und wir können anastomosieren, dass oder gelegentlich Zubereitung auf dem hinteren Tisch vor Transplantation der Niere ist notwendig um die Schiffe miteinander zu verbinden, Abhängig von der Art der Schiffe, die wir haben und ihre Länge, Es können verschiedene Arten von Anastomosen durchgeführt werden entweder eine Side-to-Side- oder eine End-to-Side-Verbindung oder von einem verstorbenen Spender, gelegentlich das Aortenpflaster verfügbar ist, aber zu lange dauert, die durch eine Verkürzung der Distanz verkürzt werden könnte zwischen den beiden Schiffen. Es ist wichtig, den Durchfluss zu den unteren Polgefäßen aufrechtzuerhalten. unabhängig von ihrer Größe, mehr als der obere Pol, insbesondere um die Blutversorgung aufrechtzuerhalten dem Harnleiter, da der Spenderharnleiter in erster Linie durch die Nierengefäße in dieser Situation. Und das ist der Hauptgrund, warum wir den Spenderharnleiter verkürzen vor der Implantation in die Blase, um sicherzustellen, dass es einen distalen Fluss hat und Blutversorgung bis zur Spitze um die Heilung der Anastomose nach der Transplantation aufrechtzuerhalten. Auf der venösen Seite wenn mehrere Venen vorhanden sind, Meistens konnten die kleineren Venen ligiert werden. Wenn sie gleich groß sind und sie sind zusammen auf einem gemeinsamen Pflaster, Es konnte verwendet und vollständig entleert werden. Vor der Transplantation der Niere Die Niere wird auf der Rückbank vorbereitet und die Schiffe genau zu identifizieren, ihre Durchgängigkeit gesichert, Stellen Sie sicher, dass es keine Zweige gibt, die ligiert werden müssen, und natürlich in einer Niere, die von einem Lebendspender stammt, während der Sektion der Niere beim Lebendspender, Viele dieser Zweige sind bereits gespalten und entweder kauterisiert oder ligiert, dass die Mehrheit der Es ist nicht nötig, zu viel Arbeit auf der hinteren Bank zu haben. Von einer verstorbenen Spenderniere, Hier hat die Niere in der Regel mehr perihiläres Fett und perinephrisches Fett. Und es gibt mehr zu tun, als getan werden muss auf der hinteren Bank bei der Vorbereitung der Niere.
KAPITEL 2
Um also den Schnitt zu planen, die vordere Darmbeinwirbelsäule superior, das sind Schambein-Tuberkel. Beides markiere ich in der Regel mit einer Fingerbreite.
Einschnitt. Ein Bovie, bitte. Wir gehen also nur durch diese Haut und das subkutane Fett bis hin zu den Muskelschichten der Bauchdecke. Kann ich einen Weitlaner aufstellen? Noch einer.
Das ist die äußere Schräge, und wir werden sie durchgehen. Gib mir hier einen Buzz. Sie haben eine Heeres-Marine? Ihr seht also, wie sich der Rektus bis hierher erstreckt. Ich bleibe gerne lateral zum Rektus. Und durch die Faszie obliquis interna und transversalis gehen bringt uns hinunter zum Bauchfell, was wir hier sehen. Buzz mich. Es wird einen Punkt geben, an dem wir es beheben werden. Nur ein paar Minuten. Jetzt sind wir ganz unten. Das ist also eine gute Belichtung. Ich glaube, ich muss es aufteilen. Ja. Hast du einen rechten Winkel? 2-0 Seidenkrawatte. Ich teile die unteren epigastrischen Gefäße.
Jetzt werden wir das Bauchfell mobilisieren vom Muskel abrücken und seitlich zu ihm bleiben. Sieht aus wie die Faszie transversalis. Wir hatten es noch nicht durchgemacht.
Wir befinden uns jetzt im präperitonealen Raum. Wir sezieren das Bauchfell in den retroperitonealen Raum. Kleine Schiffe werden hier einfahren, Und wir stellen die Hämostase einfach durch Kauterisieren sicher. Dabei handelt es sich meist um stumpfes Sezieren. Vorsicht, in der Nähe des Bauchfells. Hier ist das Schiff dort. Und hier ist die Arteria iliaca externa. Setzen Sie die Mobilisierung des Bauchfells fort, Freilegung des Psoas, des äußeren Darmbeins. Das ist das runde Band. Sie können Bänder daran anbringen. 2:0-Unentschieden. Bei Männern ist dies natürlich der Samenstrang. Dann würden wir es nicht teilen.
DeBakey. Sobald das runde Band geteilt ist, Der Rest des Retroperitoneums ist freigelegt. Normalerweise lege ich gerne Schoßschwämme um diese Sektion zu schaffen, zwei oder drei, abhängig von der Größe des Patienten und die Größe der Niere. Das schafft genug Platz, um die Niere zu platzieren. Und wir können unseren Retraktor einrichten.
Bitte schön. Also nehmen wir - wie wäre es mit den kleinen rechtwinkligen Klingen? Wir ziehen also das Bauchfell medial zurück. Auf dem seitlichen Rückzug, Wir stellen sicher, dass wir uns über dem Beckenknochen befinden Wir verursachen hier also keine Nervenverletzungen. DeBakey? Und rechtwinklig, kurzer rechter Winkel. Das ist also der Psoas, Das ist die Arteria iliaca externa, wir können sie sehen. Und wir werden es einfach entlarven. Schnelles Summen. Können wir den Bovie bitte auf 20 runterdrehen? Wir hatten uns entschieden, diese Niere auf der linken Seite zu platzieren weil - weißt du warum, Maggie? Ich dachte also, die Arterie kreuzte die Vene auf der linken Seite. ja. Oh, sie könnte eine Bauchspeicheldrüsentransplantation bekommen. Richtig, also - Sie ist Typ-1-Diabetikerin, Sie ist für eine Bauchspeicheldrüsentransplantation gelistet. Im Allgemeinen ist das Recht wegen des Cava einfacher seitlich auf der rechten Seite, So ist es einfacher, die Vene freizulegen. Und aus diesem Grund sollten Patienten, die potentiell ein Kandidat für eine Pankreastransplantation, Wir bevorzugen es, die Bauchspeicheldrüse auf der rechten Seite zu platzieren. Wir würden also die Niere auf die linke Seite legen. Sie bekommt eine Lebendspenderniere Du willst diese Brücke also nicht abbrechen. Sezieren einiger Lymphgefäße um die Arteria iliaca externa. Wenn wir eine große Lymphe finden, ligiere ich sie normalerweise Mit einem 3:0-Unentschieden, aber alles, was wir hier sehen, ist klein. Es kann sein, dass ein Lymphgefäß die Arterie nicht durchquert. Und wir können es einfach pflegen. Ich ziehe die Arterie gerne mit einer Penrose zurück. Die Winkelung des Rückzugs ist geringer, daher ist er weicher als eine Schiffsschleife. Sezieren Sie hier an der Arterie und befreien Sie sie.
Kannst du die Vene greifen? Auch hier gilt, genau wie bei der Arterie, die Vene frei zu sezieren. Rechter Winkel? DeBakey?
KAPITEL 3
Können wir bitte das ABO bestätigen? Kann ich bitte die Wattestäbchen bekommen? Können Sie den Spender öffnen, nur um sicherzustellen, dass die UNOS-ID und die - Haben Sie den Spender? Na gut, dann können wir es auf dem Feld machen. Das ist also die Lebendspenderniere. Es wurde bereits im Spenderzimmer gespült, wo das Blut herausgespült worden ist, und Konservierungslösung verwendet wurde. Wir halten die Niere kalt, während sie ischämisch ist.
Das ist also die Spenderarterie, die Spendervene. Noch ein Pickup? Und das ist der Spenderharnleiter. Wir positionieren die Niere. Das ist also ein überlegener Pol, unterer Pol. Und das ist eine linke Niere. Und die linke Nierenvene hat mehrere Verzweigungen. Dabei handelt es sich um eine Lendenvene. Dies ist die Nebennierenvene. Und das ist die Gonadenvene. Stevens-Schere? Kannst du die Nebenniere greifen und die Vene zu dir herüberziehen? Eigentlich lassen Sie mich die Vene haben, ja. Dies ist also anterior der Vene. Möglicherweise gibt es hier einen kleinen Zweig. Jake, willst du das hier binden? Wir können das binden, klar. Okay, Sie können das ligieren, wenn Sie wollen. Kann ich eine 3-0 Seidenkrawatte bekommen? Eigentlich habe ich zuerst ein 4:0 gemacht. Lassen Sie mich das einfach abhaken. Binde das zusammen. Jake - ich werde mir die Vene hier drüben schnappen. Gibt es hier irgendwelche Filialen, ja? Äh, ich weiß es nicht. Wir werden diese überprüfen. Vielen Dank. Wir sezieren also die perihilären Lymphgefäße und das Fett, um eine ausreichende Länge auf die Gefäße zu bekommen und bessere Belichtung und vor allem vor den Gefäßen und superior.
Das können wir ganz großzügig machen, posterior und inferior, das ist der Punkt, an dem wir die Blutzufuhr zum Harnleiter und hier kann man den Harnleiter sehen. Und es ist die Harnleiter-Becken-Verbindung. Die Harnleiterblutversorgung ist also lateral vom unteren Pol der Niere. Und das ist der Punkt, an dem wir das hier frei sezieren können. Sehen Sie den Harnleiter von seinem Ursprung am Nierenbecken an. Gelegentlich gibt es einige größere Schiffe oder Lymphgefäße hier drinnen, Und die können wir ligieren. 3:0 Seide? Kann ich einen Jake haben? Jake? Ja.
Sezieren Sie also das perinephrische Fett, um die Niere vollständig zu befreien. Gelegentlich werden auch Spendernieren von verstorbenen Spendern biopsiert. und diese Biopsiestelle muss geschlossen werden wenn der Spenderchirurg sie nicht verschlossen hat.
In dieser Situation Der Ursprung der Nierenarterien war signifikant höher als die Nierenvene. Und deshalb haben wir zusätzliche Länge drauf. Es ist nicht ungewöhnlich, eine kleine Sektion zu haben. Und das werden wir verkürzen. Stevens? Heparinisierte Kochsalzlösung?
Wir testen die Arterie auf alle Äste, die wir übersehen haben. Wir sehen keine.
Wir werden sehen, wie wir es spateln werden. So können wir die Gonade verwenden, um die venöse Anastomose länger. Du willst da hineinschneiden und dann schneidest du die Gonade. Stevens-Schere? Wir können rüberkommen. Länger. Ja. Du willst das schneiden? Sieht gut aus. Ich würde also sagen, dass wir es ligieren werden. Schwerer Nadelhalter? 3-0 Seidenkrawatte. Hep Kochsalzlösung?
DeBakeys? Möchten Sie die Vene am Hilum verschließen? Jake? 4:0 Seidenkrawatte? Genau aus diesem Grund testen wir das. Hep Kochsalzlösung. DeBakey. Gut. Alles klar, perfekt. Halten Sie die Niere auf Eis.
DeBakeys? Schnelle Überprüfung der Positionierung der Niere. Wir klemmen die Arterie ab. Ich finde, das sieht toll aus. Minderwertiger.
Da die Arterie untergeordnet sein wird, Wir können den oberen Pol spachteln. Können wir Stevens bekommen? Also machen wir eine größere Anastomose. Und kann ich bitte das Lineal holen? Und die venöse Anastomose ist groß Da wir es mit der Gonade und der - Ich meine, die Gonaden- und die Nebennierenvene. Es sind ca. 3 cm.
KAPITEL 4
Wir werden also mit der Anastomose beginnen, und ungefähr In 20 Minuten wir geben die Manitol und die Lasix, bitte. Ein gefaltetes blaues Handtuch - zwei an der Zahl.
Also verwenden wir die 12er Klinge, um die Venotomie zu erstellen. 11 Klinge ist auch... Also so etwas in der Art. Stevens. Stevens. Lass mich das einfach ausziehen, loslassen. Die 5-0 Proline. Ich bevorzuge U-Stiche in den Ecken. Offensichtlich kann es sein, dass einige einfach normale Nähte legen, in Ordnung? Nein, du bist draußen. Du gehst von außen nach innen.
Beginnen wir mit dem... Zange. Nein, das ist in Ordnung. Ich brauche es nicht mehr. Das ist also der Eckstich. Es ist ein U-Stich. Und ich beginne mit einem U-Stich während die Niere noch auf Eis liegt um die Warmzeit zu minimieren. Ja. Nehmen Sie das Becken und bewahren Sie es auf, bitte. Alles klar. Kann die Niere zum Absturz bringen. Halten Sie daran fest. Tut mir leid. Kann man die Niere mit einer Zange oder so halten? Eiskalt auf meiner Hand, bitte, und auf der Niere, Manche wickeln die Niere mit einem eisigen Wickel um. Ich finde es nicht immer notwendig. Solange wir es durch Bewässerung kalt halten mit eiskalter Kochsalzlösung. Lass mich zurücktreten - lass mich dir folgen. Es ist wichtig, die Kanten zu umdrehen eine Intima-zu-Intima-Opposition mit der Anastomose zu haben. Es ist auch wichtig, die Vorder- von der Rückwand zu trennen während dieser Anastomose um sicherzustellen, dass Sie nicht die Rückwand in den Stich nehmen. Einige führen diese Anastomose aus dem Inneren des Lumens durch von der anderen Seite, aber ich ziehe es vor, die Anastomose von außerhalb des Lumens zu machen. Du musst pronieren. Kann ich einen rechten Winkel haben? Mal sehen. Können wir das?
Lass mich das haben. Zwei Nadeln zurück zu dir. Wie ich bereits erwähnt habe, klemme ich normalerweise die Nierenvene ab mit einer Gefäßklemme. Ich nehme das Formbare. Lassen Sie die... Satinsky. Achten Sie darauf, dass die Anastomose hämostatisch ist.
KAPITEL 5
Harnleiter - Das nehme ich. Und die Nierenarterie - sie will auf dieser Seite der Vene sitzen, was perfekt ist. Wir werden es hier anastomosieren, Ich nehme einen frischen, eisigen Wrap. Die Arterie kann mit einer weicheren Fogarty-Klemme abgeklemmt werden. Oder ein Satinsky ist in Ordnung.
Hep Kochsalzlösung. Zange der Nierenarterie. Töpfe abgewinkelt. Ja, meine Arteriotomie ist zu klein. Sieht ungefähr richtig aus. Vielleicht ein kleiner Bissen hier rein. 6:0 BV-1.
Beschlagen. Du bekommst eine - Greife die Adventitia an der Arterie. Beschlagen. Okay, lass die Nadel los, Greifen Sie nicht zu. Greife es von der anderen Seite. Bringen Sie die Schlaufe dorthin, wo Sie sie haben möchten. Nun, da wir die Rückwand der Arterie fertiggestellt haben - Hep Kochsalzlösung. Achten Sie darauf, dass die vordere Wand der Nierenarterie ist schon etwas umgestuft.
Sieht gut aus. Können Sie bitte die Puppe geben? Metzenbaum Schere. Eiskalt, du hast dich warm gemacht? Meine Linke. Du kannst den anderen Eckstich abschneiden.
Also lösen wir die Arterie. Und wir sehen, dass die Nierenarterie gut durchblutet ist. Dann lassen wir die Vene frei, und die Nieren reperfundieren gut. Warme Kochsalzlösung, jetzt Nierenreperfusion.
Die Niere erwärmt sich in der Regel mit gutem Volumen und wird größer. Wir überprüfen die Anastomosen erneut.
Mal sehen. Wir müssen die Vene natürlich nicht kontrollieren weil wir es vorher getestet hatten, Aber wir können sie hier gut sehen. Wir schauen uns auch das Hilum an. Alle Lymphgefäße oder kleinen Gefäße, die wir hatten nicht ligiert kann bluten, Und das muss ligiert werden, aber In diesem Fall sieht alles so aus, wie es ist... Das ist also die Nierenarterie und die Anastomose von der Nierenarterie bis zum Darmbein externa. Und das ist die Nierenvene. Und die Anastomose der Nierenvene an die Vena iliaca externa. Und hier ist der Harnleiter. Und in Kürze erwarten wir, dass sie etwas Urin macht.
KAPITEL 6
Sie können sehen, dass es - die Spitze des Harnleiters gibt wird auch durchblutet, was ein gutes Zeichen ist. 4-0 Seidenkrawatte. Du willst einen Pass, oder...? Vorbei, bitte, ja. Kürzer. Dort siehst du, wie sich die Blase aufbläht, indem du sie auffüllst. Bitte, warten Sie eine Sekunde. Du willst so etwas machen? Perfekt.
In Ordnung, können wir den Bovie bitte auf 20 runterdrehen? Jake. Jake Schnidt. Du willst den Bovie auf 20 runterbringen? Ja, Bovie auf 20 runter, bitte. Gib mir hier einen Buzz. Dann bekomme ich die Nierenarterie. Rechter Winkel. Du hast ein bisschen mehr Muskeln. Wenn die Detrusormuskeln, die geteilt sind, Wir identifizieren die Schleimhaut. Du kennst die Schleimhaut, oder? Vorwölbung des Muskels. Wir trennen den Muskel, den lateralen und den medialen. Wir haben also eine große Oberfläche der Schleimhaut identifiziert, um in der Lage zu sein, den Harnleiter daran zu anastomosieren. Die Niere ist noch weich. Können wir etwas mehr Lautstärke machen?
Jake Schnidt. 3-0 Seidenkrawatte. Stevens. Kurz. Stevens. Also kürzen wir den Harnleiter. Wir wollen sicherstellen, dass es eine vernünftige Blutversorgung hat, Und wir können sehen, dass es eine Blutung aus der Spitze gibt. Und dann positionieren wir es. Haben wir die - die feine Pinzette, das feine Titan. Das ist gut. Noch ein Blau, gut. Da ist etwas Urin. Und da ist etwas Urin. Es blutet. Es sieht aus wie ein paar - weiße Handtücher. Und das wird Ihnen gehören, an der Spitze, geladen.
Sie können das Foley lösen. Wo ist es? Löse das Foley. Foley lösen? Ja. In Ordnung, es ist nicht festgeklemmt.
Nur zu. Großer Biss. Die Naht liegt also in voller Dicke am Harnleiter. Sie brauchen eine Absaugung? Du brauchst etwas - halte den Saugnapf. Ja. Und Schleimhaut nur an der Blase. Und wie ich bereits erwähnt habe, ist dies die Flüssigkeit, die die Blase gefüllt hat Das fließt ins Feld. Und deshalb...
Okay, halten Sie sich fest. Du hast es. DeBakey, wenn Sie dazu in der Lage sind - ja. Das kannst du loslassen. Greife nicht nach dem Harnleiter.
Du hast doch schon beides genommen, oder? Vielen Dank. Kann ich einen Squirt haben? Du hast 5-0 Vicryl, RB-1? Ich nehme einen blauen Tonabnehmer, titanblau. Warme Kochsalzlösung. Asepto. Und noch eins. Nicht viel Reisen. ja. Warme Kochsalzlösung, Asepto.
Aber ich weiß nicht, warum es keinen Urin produziert. Es ist der ganze Weg nach oben? Vielen Dank. In Ordnung, ich werde einfach schließen. Warm werden lassen. Taschentüchlein?
KAPITEL 7
[Kein Dialog.]
KAPITEL 8
Dabei handelte es sich um eine lebende Spendernierentransplantation, die implantiert wurde in die linke Beckengrube. Der Eingriff umfasste zunächst die Freilegung der linken Beckengrube, Präparation der Arteria iliaca und Vene externa in Vorbereitung auf die Anastomosen. Dann, weil wir etwas mehr Zeit zum Warten hatten damit die Niere aus dem Spenderraum kommt, Wir haben auch die Blase präpariert und vorbereitet. Die Niere wurde aus dem Spenderzimmer herübergebracht und es hatte eine ausgezeichnete Anatomie mit einer einzigen Arterie, Einzelne Vene. Die Gefäße waren vorbereitet, und die Niere war bereit. Wir haben es implantiert, indem wir die Nierenvene anastomosiert haben zur Vena iliaca externa in einer durchgehenden Art und Weise, und dann die Nierenarterie zur Arteria iliaca externa in einer End-to-Side-Weise. Die Niere wurde reperfundiert und hatte eine ausgezeichnete Reperfusion. Anschließend haben wir den Harnleiter anastomosiert. Der Harnleiter ist in typischer Lich-Gregoir-Manier anastomosiert. Dafür haben wir ein resorbierbares Nahtmaterial verwendet, Anastomosierung des Harnleiters in voller Dicke auf die Schleimhaut der Blase. Dann wurde die Muskulatur mit unterbrochenem Vicryl verschlossen. Der Harnleiter, weil wir einige - was eine leichte Fülle des Nierenbeckens zu sein schien und Sorge um die Niere mit einer extrarenalen Zyste, von dem wir wussten, beschlossen wir, einen Stent zu setzen. Das ist keine Routine, aber wir machen es gelegentlich. Die Niere schien ausgezeichnet zu sein und hatte durchgehend eine ausgezeichnete Reperfusion, Und wir schlossen, und wir werden sehen, wie die Funktion der Niere - Und natürlich wird dieser Patient eine Immunsuppression benötigen So wie es jeder Empfänger einer Nierentransplantation tut.