कॉक्स-भूलभुलैया IV कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्ट (CABG) और माइट्रल वाल्व रिप्लेसमेंट (MVR) के साथ

अध्याय 1

मेरा नाम मार्को ज़ेनाटी है, मैं वीए बोस्टन में कार्डियक सर्जन हूं। मैं डिवीजन चीफ के रूप में काम करता हूं। मैं हार्वर्ड मेडिकल स्कूल में सर्जरी के प्रोफेसर और ब्रिघम और महिला अस्पताल में एक एसोसिएट सर्जन भी हूं। तो आज का मामला एक जटिल, संयुक्त प्रक्रिया होगी जिसमें एक पूर्ण द्विआट्रियल कॉक्स-भूलभुलैया IV, एक माइट्रल वाल्व मरम्मत या प्रतिस्थापन, और एलएडी के लिए स्तन के साथ एक एकल पोत सीएबीजी शामिल है। तो यह सज्जन कई वर्षों तक कंजेस्टिव दिल की विफलता से पीड़ित थे - हाल ही में बिगड़ते प्रयास असहिष्णुता और सांस की तकलीफ, कक्षा II से कक्षा III में संक्रमण, और वह वास्तव में रोगसूचक और जीवन लम्बा होने से राहत पाने के लिए उत्सुक थे क्योंकि वर्कअप के दौरान, हमने पाया कि उनके पास बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी का बहुत तंग, 95% स्टेनोसिस था। तो प्रक्रिया में प्रक्रिया के बीच आगे और पीछे जाने का थोड़ा सा शामिल होगा क्योंकि हम पूर्ण भूलभुलैया को पूरा नहीं करते हैं और फिर माइट्रल और सीएबीजी पर जाते हैं। हम भूलभुलैया का हिस्सा करते हैं और फिर हम वापस जाते हैं। इसका कारण यह है कि हम कोशिश करते हैं - क्योंकि यह एक लंबी और जटिल प्रक्रिया है - दिल के लिए वैश्विक इस्कीमिक समय को कम करने के लिए, और ऐसा करने के लिए, हम प्रक्रिया करने जा रहे हैं - प्रक्रिया का हिस्सा - धड़कते दिल पर इसे रोकने से पहले। तो निश्चित रूप से, आप जानते हैं, यह एक ओपन हार्ट सर्जरी है; एक पूर्ण माध्यिका स्टर्नोटॉमी की आवश्यकता होती है, कार्डियोपल्मोनरी बाईपास की आवश्यकता होती है, और बाएं और दाएं दोनों आलिंद खोलने की आवश्यकता होती है। विशेष रूप से, आज हम जो भूलभुलैया प्रक्रिया करने जा रहे हैं, वह उस प्रक्रिया का सबसे हालिया विकास है जिसे डॉ. जिम कॉक्स द्वारा विकसित किया गया था, पहले 1980 के दशक में और फिर जिसे हम 1990 के दशक में कॉक्स-भूलभुलैया III कहते हैं, उसमें परिपूर्ण किया गया। आज की प्रक्रिया मूल कॉक्स-भूलभुलैया III का सबसे हालिया विकास है, हम इसे कॉक्स-भूलभुलैया IV कहते हैं, और डॉ. कॉक्स के शिक्षण की तुलना में प्रमुख अंतर यह है कि अधिकांश घाव जो हम बाएं और दाएं दोनों एट्रियम पर बनाते हैं, वे सर्जिकल चीरा के बजाय वैकल्पिक ऊर्जा का उपयोग करके बनाए जाते हैं जिसके लिए इसे बंद करने के लिए एक सिवनी की आवश्यकता होती है। और विशेष रूप से हम रेडियोफ्रीक्वेंसी ऊर्जा और क्रायोएब्लेशन के संयोजन का उपयोग करने जा रहे हैं। प्रक्रिया एक द्विआलिंद भूलभुलैया होगी, बाएं और दाएं दोनों अटरिया का इलाज किया जाएगा। और मौलिक रूप से, कॉक्स-भूलभुलैया IV के चार घटक हैं: एक, जो मुख्य आधार है, द्विपक्षीय फुफ्फुसीय शिरा अलगाव है, और यह एक द्विध्रुवी रेडियोफ्रीक्वेंसी क्लैंप का उपयोग करके किया जाएगा; दूसरा घटक कॉक्स-भूलभुलैया का सही आलिंद घाव है, जिसे हम सही आलिंद और दाएं इस्थमस पर लक्षित करेंगे; और तीसरा घटक भूलभुलैया के बाएं आलिंद घाव हैं, सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा क्योंकि एट्रियल फाइब्रिलेशन मुख्य रूप से बाएं आलिंद से उत्पन्न होता है और इसे बड़े रीन्ट्री सर्किट को बाधित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। चौथा घटक बाएं आलिंद उपांग का उपचार है। 90% रोगियों में स्ट्रोक होता है, एक कार्डियोम्बोलिक स्ट्रोक, एट्रियल फाइब्रिलेशन के लिए माध्यमिक, उपांग में थ्रोम्बस होता है, इसलिए इसका इलाज करना सर्वोपरि है। इसे करने के कई तरीके हैं। आज हम एक बाएं आलिंद उपांग क्लिप का उपयोग करने की योजना बनाते हैं जिसे आधार पर सावधानी से रखा जाना चाहिए और परिसंचरण से उपांग को पूरी तरह से बाहर करना होगा।

अध्याय 2

चीरा। तो प्रक्रिया का पहला भाग, यह एक पूर्ण औसत स्टर्नोटॉमी है। प्रक्रिया का पहला भाग बाईपास के लिए नाली की कटाई होगी, इसलिए हम करेंगे - हम माध्यिका स्टर्नोटॉमी करेंगे, उसके बाद स्तन की फसल। मैं कंकाल तकनीक का उपयोग करके ऐसा करूंगा। और हम इस स्तन को कंकाल क्यों कर रहे हैं? यह मेरी पसंदीदा तकनीक है। मैं इसे वास्तव में सभी के लिए करना पसंद करता हूं, लेकिन जैसा कि आप ... कल हमारे साथ थे, यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है जब आप द्विपक्षीय स्तन करते हैं। मुझे लगता है कि यह सबसे अच्छी तकनीक है, और मैं इसे नियमित रूप से उपयोग करता हूं। विशेष रूप से एक युवा रोगी, या मधुमेह पर? डेटा कंकाल का समर्थन करता है, वास्तव में - सभी रोगियों के लिए। सभी रोगियों के लिए? हाँ। यहां तक कि गैर-मधुमेह भी? हाँ। यह लंबाई के साथ भी मदद करता है, है ना? हां, तो फायदे लंबाई हैं, इसलिए आप - आपके पास कभी भी डिस्टल लक्ष्य तक पहुंचने का मुद्दा नहीं है। यदि आपको अनुक्रमिक ग्राफ्ट या समग्र करना है, तो यह बहुत आसान है जब आपके पास आसपास के मांसपेशियों के ऊतकों के बिना स्तन होता है। और उरोस्थि का devascularization भी है - बेहतर है। तो यह हेमेटोमा किससे है? एक कैथ या कुछ और? सही कैथ? संभवतः। ओह आप जानते हैं कि, उसके दांत हटाने के बाद उसके पास ये सभी हेमटॉमस थे, लेकिन मुझे नहीं पता कि वह क्या है। उसके गाल और पेट पर इकोस्मोसिस। हम गहराई में जा रहे हैं। क्या आप बस यहाँ के शीर्ष पर रह सकते हैं। लिगामेंट को विभाजित करें? यह गहरी ग्रीवा प्रावरणी है। कोई लिगामेंट नहीं है। तो मिडलाइन रहना महत्वपूर्ण है? हाँ और मैं - मुझे लगता है कि इंटरस्पेस यहाँ है क्योंकि मैं नीचे जाता हूं। आप एक मेयो कैंची है?

ठीक है, देखा। कृपया फेफड़े नीचे करें। ठीक है, फेफड़े ऊपर। कृपया, ज्वारीय मात्रा 450 मानें। ठीक है, सेना-नौसेना। तो अगला कदम, मैं बैठ जाऊंगा और कंकाल तकनीक का उपयोग करके बाईं आंतरिक स्तन धमनी फसल का प्रदर्शन करूंगा। यह पसंदीदा तकनीक है, खासकर जब द्विपक्षीय स्तन सर्जरी की जाती है। हम एक हेमोस्टैटिक एजेंट के रूप में वैनकोमाइसिन पेस्ट का उपयोग करते हैं और सामयिक एंटीबायोटिक कवरेज भी प्रदान करते हैं। हाँ अच्छा है। तो मैं एक ले जाऊंगा - यदि आप पीछे हटना चाहते हैं - और मैं एक रल्ट्रैक्ट लूंगा।

अध्याय 3

तो यह प्रक्रिया के औसत स्टर्नोटॉमी भाग को पूरा करता है, और अब हम बाईं आंतरिक स्तन धमनी की फसल पर जाते हैं। छाती की दीवार के अंदर चलने वाली इस स्तन धमनी में से दो हैं - एक बाईं ओर, एक दाईं ओर - हम बाईं ओर एक को जुटाने जा रहे हैं। हमें आंतरिक छाती की दीवार को उजागर करने के लिए एक विशेष रिट्रैक्टर की आवश्यकता है।

तो पहला कदम बाईं ओर आंतरिक छाती की दीवार को उजागर करना है। इष्टतम प्रदर्शन प्रदान करने के लिए हम इस वसा और फुफ्फुस का आवरण जुटाते हैं। स्तन के साथ संरेखित सिर के साथ सर्जन के लिए एक आरामदायक स्थिति होना बहुत महत्वपूर्ण है। इसलिए हम नियमित रूप से फुफ्फुस में प्रवेश करते हैं - बाएं फुफ्फुस स्थान। यह बाएं फेफड़े है, और आप छाती के अंदर देख सकते हैं - बाईं छाती के। यह बाएं पूर्वकाल अवरोही को पुन: प्राप्त करने के लिए पसंदीदा नाली है। यह 10 वर्षों में 95% तक उत्कृष्ट दीर्घकालिक धैर्य के साथ एक धमनी नाली है। तो पहला कदम है, फिर से पूर्वकाल छाती की दीवार के लिए एक अच्छा सूखा जोखिम प्रदान करें।

और आप - अब हम स्तन धमनी और इसके समानांतर चलने वाली दो नसों को देख सकते हैं। तो आम तौर पर फसल, जिसे पेडिकल फसल कहा जाता है, धमनी के साथ प्रावरणी, मांसपेशियों और दोनों नसों को ले जाएगा। यह एक बहुत बड़ा पेडिकल बनाएगा। यह मानक तकनीक है। इसके बजाय यह तकनीक किसी भी आसपास के जहाजों या ऊतक के बिना धमनी को काटती है।

इसलिए हम धमनी की पहचान करके शुरू करते हैं और फिर प्रावरणी को ठीक नीचे पकड़ते हैं। बोवी बहुत कम 15 से 20 जूल है। फिर हम प्रावरणी को उकसाकर और स्तन के पाठ्यक्रम का अनुसरण करके शुरू करते हैं। इसे सूखा रखें। तो दाग़ना का एक बहुत छोटा फट, फिर हम ठंडा होने के बाद टिप को स्पैटुला के रूप में उपयोग कर सकते हैं। इसलिए हमें सावधान रहना होगा कि स्तन को थर्मल चोट से बचने के लिए काटने के लिए उपयोग करने के तुरंत बाद दाग़ना की नोक को लागू न करें। तो क्या आप उन रोगियों में भी कंकाल करते हैं जो गैर-मधुमेह हैं? हो जाएगा। क्योंकि जैसा कि मैंने कहा, यह छाती की दीवार पर रक्त के प्रवाह को बेहतर ढंग से संरक्षित करता है और अतिरिक्त लंबाई प्रदान करता है, एक इंच अतिरिक्त लंबाई तक। इसलिए यह मुझे अपने लक्ष्य तक नहीं पहुंचने के बारे में चिंता करने की अनुमति देता है। हम हेरफेर से बचने की कोशिश करते हैं - जितना संभव हो उतना स्तन का प्रत्यक्ष हेरफेर - एडवेंटिटिया का उपयोग करें। आप देख सकते हैं कि स्तन अब प्रावरणी के नीचे दिखाई देने लगा है। मैंने बेहतर एपिगैस्ट्रिक और पेरिकार्डियल फ्रेनिक के बीच द्विभाजन से ठीक पहले रुकने की कोशिश की, क्योंकि उस स्थान से परे, स्तन धमनी का मीडिया अधिक पेशी हो जाता है जबकि बाकी ज्यादातर लोचदार होता है, और यही एक नाली के रूप में दीर्घकालिक धैर्य प्रदान करता है। तथ्य यह है कि थोड़ा मांसपेशियों का घटक है। और स्तन में भी यह गुण होता है कि कभी भी एथेरोस्क्लोरोटिक बीमारी नहीं होती है। आपके पास गंभीर पेरिवास्कुलर रोग, विच्छेदन, गंभीर मधुमेह रोग और बहुत अधिक स्तन के रोगी हो सकते हैं। आपने देखा है कि आपके अभ्यास में, मुझे यकीन है। और ऐसा इसलिए है क्योंकि स्तन के एंडोथेलियम में नाइट्रिक ऑक्साइड को बहुत अधिक दर पर जारी करने के गुण होते हैं जो सुरक्षात्मक होते हैं। तो यह एक विशेष, विशेष नाली है और यह वास्तव में एक बाईपास नाली के रूप में उपयोग किए जाने के बाद डिस्टल जहाजों को सुरक्षा प्रदान करता है। क्या रेडियल धमनी में समान गुण होते हैं? कुछ हद तक। रेडियल धमनी में बहुत मोटी पेशी मीडिया होती है ताकि यह कम वांछनीय हो। तो अब तक बाईं आंतरिक स्तन धमनी और दाईं ओर भी बेहतर नाली हैं। इसलिए मैं एक उच्च गुणवत्ता वाली माइक्रो-क्लिप का उपयोग कर रहा हूं। पहली क्लिप, शाखाओं को विभाजित करने के लिए, धमनी के साथ फ्लश लागू किया जाता है, और दूसरा थोड़ी दूरी पर होता है। फिर हम बीच में विभाजित करने के लिए एक कैंची का उपयोग करते हैं। तो यह तकनीक विभिन्न इंटरस्पेस से इंटरकोस्टल धमनियों से संपार्श्विक परिसंचरण को संरक्षित करने की अनुमति देती है, जबकि यह पेडिकल तकनीक के साथ बाधित होता है जैसा कि आप जानते हैं। देखिए, हम धमनी विकसित करना शुरू कर रहे हैं। हमारे सामने एक शाखा आ रही है। तो, एक और क्लिप, कृपया। और आप देखते हैं कि तब मेरा एक्सपोजर एडवेंटिटिया पर हथियाने से प्राप्त होता है, कभी भी बर्तन पर पकड़ नहीं होता है। एक क्लिप अच्छी तरह से धमनी के साथ फ्लश लागू - एक और - थोड़ी दूरी पर और टेनोटॉमी कैंची और एक अच्छा तेज विच्छेदन। तो मूल रूप से यह कट, क्लिप, क्लिप, कट क्लिप, क्लिप, कट है। आप देखते हैं कि हम विकास कर रहे हैं और पोत बिना किसी आसपास की मांसपेशियों या नस के अपने आप बाहर आ रहा है। तो यह वह तकनीक है जो आपको करनी है, लेकिन आप जल्दी नहीं कर सकते इसलिए मैं इसे आपातकालीन मामले में उपयोग नहीं करूंगा। आपको अपना समय लेने में सक्षम होना चाहिए। आगे बढ़ें, आप जानते हैं, तेजी से लेकिन बिना जल्दबाजी के क्योंकि यह नाली रोगी के लिए बहुत महत्वपूर्ण है इसलिए आप नाली को नुकसान पहुंचाने के जोखिम को कम करना चाहते हैं। इसलिए यह तकनीक अधिक शामिल है। यह पेडिकल की तुलना में थोड़ा अधिक जटिल है, लेकिन इसे सिखाया जा सकता है और यह बहुत प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य है। और फिर, यह अनिवार्य है यदि आप द्विपक्षीय स्तन पुनरोद्धार की तरह बहुधमनी करने जा रहे थे। यदि यह आपका अभ्यास है, तो आपको इस तकनीक का उपयोग करना होगा। यद्यपि, जैसा कि आप जानते हैं, एआरटी परीक्षण पर न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन में प्रकाशित हालिया पांच साल के आंकड़ों ने द्विपक्षीय स्तन दृष्टिकोण की श्रेष्ठता नहीं दिखाई। क्या आप एआरटी परीक्षण से परिचित हैं? केली? क्या आप परिचित हैं? मैं इससे परिचित हूं, लेकिन मुझे इसका विवरण नहीं पता है। टैगगार्ट वास्तव में हार्वर्ड में एक व्याख्याता थे। तो यह सिर्फ न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन में प्रकाशित हुआ था। इसलिए उन्होंने रोगियों को या तो एकल स्तन और नस या द्विपक्षीय स्तन और नस के लिए यादृच्छिक किया। और वे 10 साल तक पालन करना जारी रखेंगे, लेकिन एक साल और पांच साल के आंकड़ों ने चुने हुए प्राथमिक परिणाम उपाय के लिए कोई अंतर नहीं दिखाया, जो प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं का एक समग्र था। तो इससे थोड़ा उत्साह कम हो गया, लेकिन हमें दीर्घकालिक डेटा देखना होगा। तो आप देख सकते हैं कि मैं नाली विकसित कर रहा हूं, आप जानते हैं, मैं हमेशा स्तन पर अप्रत्यक्ष तनाव लागू करता हूं। यह वहाँ एक और शाखा है। मैं आसपास के मुद्दे को साफ करने जा रहा हूं। क्लिप, कृपया। इसलिए जब आप इसे पेडिकल के रूप में लेते हैं, तब भी आप इन शाखाओं को विभाजित करते हैं। यह इसे लेने और छाती की दीवार में रक्त के प्रवाह को संरक्षित करने से कैसे अलग है? हाँ, तो यह एक उत्कृष्ट सवाल है। जहां आप शाखाओं को विभाजित करते हैं, वह शायद यहां नीचे होगा, जैसा कि धमनी के ठीक बगल में है, इसलिए इस तरह से यह शाखा और ऊपर की शाखा इंटरकोस्टल धमनियों के आधार पर एक नेटवर्क से जुड़ी रहती है। तो इंटरकोस्टल धमनियां प्रत्येक पसली के नीचे चलती हैं और वर्तमान में स्तन और ऊपर और नीचे इंटरकोस्टल धमनी से जुड़ी होती हैं। यदि आप इस स्तर पर पेडिकल के साथ विभाजित करते हैं, तो आप उन्हें बाधित करेंगे। यदि आप - शाखा को इस स्तर पर विभाजित करते हैं, तो आप उन्हें बाधित नहीं करेंगे, इसलिए यह अंतर है। समझ में आया? हाँ। तो यह xiphoid है और इस स्तर पर बहुत अधिक है, आप स्तन को दो टर्मिनल शाखाओं, बेहतर एपिगैस्ट्रिक और पेरिकार्डियल फ्रेनिक में विभाजित करने की उम्मीद करते हैं। तो, मैं बस थोड़ा और अधिक दूर यहाँ जाने के लिए जा रहा हूँ और फिर मैं बाहर का फसल के लिए बंद करने के लिए जा रहा हूँ. देखिए हम एक सूखा क्षेत्र रखने की कोशिश कर रहे हैं, कोई रक्तस्राव नहीं है, इसलिए मेरे पास बहुत अच्छा जोखिम है। वहाँ एक और शाखा है जिसे मैं विभाजित करने जा रहा हूँ। क्लिप, कृपया। तो यह - तकनीक इस तरह उच्च गुणवत्ता वाले उपकरणों की आवश्यकता है, तो हम वास्तव में समर्पित क्लिप appliers है और बहुत - सबसे अच्छा wuality आप प्राप्त कर सकते हैं - क्रम में इस दृष्टिकोण प्रदर्शन करने के लिए. कभी-कभी स्तनों को अनुप्रस्थ साइनस में महाधमनी के नीचे रूट किया जाता है, और, आप जानते हैं, आपको वास्तव में यह सुनिश्चित करना होगा कि क्लिप सही ढंग से लागू होते हैं, क्योंकि एक बार स्तन रूट हो जाने के बाद, अनुप्रस्थ साइनस रक्तस्राव के मामले में मरम्मत के लिए उपयोग करना बहुत मुश्किल होता है। आप यहाँ विभाजन देखते हैं? सुपीरियर एपिगैस्ट्रिक और पेरिकार्डियल फ्रेनिक - इसलिए हम विभाजित करने जा रहे हैं और वास्तव में इस द्विभाजन पेटेंट को छोड़ दें और ऊपर ही विभाजित करें। समझ में आया? आप विभाजन देखते हैं? हम इस पेटेंट को रखने जा रहे हैं, इसलिए मैं क्लिप डालने जा रहा हूं ताकि पेरिकार्डियल फ्रेनिक और बेहतर एपिगैस्ट्रिक अभी भी निरंतरता में रहे। इसलिए हम स्तन के बाकी पाठ्यक्रम पर ध्यान देने जा रहे हैं। हम अपने खेत को सूखा रख रहे हैं। हम इस गोद का उपयोग फेफड़े को अच्छी तरह से दूर करने के लिए कर रहे हैं। क्या आपको लगता है कि चीजों के शिक्षण पक्ष पर होने से यह पेडिकल की तुलना में सिखाना अधिक कठिन है? खैर, तो इसकी आवश्यकता है ... यह स्तन फसल के लिए स्नातक स्कूल है, इसलिए मैं जो प्रगति सिखाता हूं वह इस प्रगति का अनुसरण करता है। मैं पहले पेडिकल सिखाता हूं, बिल्कुल। आमतौर पर हमारे रोटेशन में, आप सीखते हैं कि मेरे भागीदारों के साथ स्क्रबिंग से जो पेडिकल तकनीक का उपयोग करते हैं। एक बार जब साथी पेडिकल के साथ सहज हो जाता है, जिसका अर्थ है कि कोई चोट नहीं है, फसल-समय आधे घंटे से भी कम है, तो मैं हेमी-कंकाल का परिचय देता हूं। हेमी-कंकाल है - इस दृष्टिकोण का एक संस्करण है जो आपको कंकालीकरण द्वारा वहन की जाने वाली समान लंबाई रखने की अनुमति देता है लेकिन थोड़े समय के साथ। हालांकि, छाती की दीवार पर रक्त के प्रवाह पर प्रभाव पेडिकल के समान है, इसलिए आप द्विपक्षीय स्तन में हेमी-कंकालीकरण तकनीक का उपयोग नहीं करेंगे। तो यह शिक्षण उद्देश्यों के लिए है? इसलिए मैं इसे इस तरह से आगे बढ़ाता हूं और एक बार - एक बार जब आप हेमी-कंकालीकरण सीखते हैं, तो आप पूर्ण कंकालीकरण तकनीक में चले जाते हैं। तो लोग पसंद करते हैं, जैसे आपके स्तर पर - केली - एक रुचि होगी, वे, आप जानते हैं, एक कार्यक्रम की तरह शुरू करें जहां वे शायद इसका आधा हिस्सा नीचे लेना शुरू कर दें, और पूरी तकनीक करने के लिए प्रगति करें। तो यह बहुत प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य है, और इसमें पेडिकल की तुलना में शायद 5-10 मिनट अधिक समय लगता है। तो एक बहुत ही विशेषज्ञ हार्वेस्टर 10-15 मिनट में पेडिकल को नीचे ले जाएगा। इसके लिए, आप शायद 5 से 10 मिनट के बीच जोड़ रहे हैं। यह भुगतान करने के लिए एक छोटी सी कीमत है। तो हम अब उरोस्थि के मनुब्रियम की ओर बढ़ रहे हैं। अब तक, मुझे लगता है, फसल अच्छी तरह से चल रही है। मुझे यहां एक और शाखा दिखाई दे रही है। क्लिप, कृपया। कुछ लोग इस फसल के लिए हार्मोनिक स्केलपेल का उपयोग करते हैं, और मुझे उस तकनीक का कोई अनुभव नहीं है, हालांकि कुछ लोग इसकी कसम खाते हैं। इसलिए आप शाखाओं को उस तरह से विभाजित नहीं करेंगे जिस तरह से मैं इसे दिखा रहा हूं। क्लिप, कृपया। मैं छोटी शाखाओं पर भी क्लिप का उपयोग करने की कोशिश करता हूं। मैं इस तरह रात में बेहतर सोता हूं। इसलिए हम वहां पहुंच रहे हैं। इसलिए हम सिर्फ लुई के कोण को संक्रमण करते हैं इसलिए हम दूसरे और पहले आधार की ओर जा रहे हैं। वहाँ तुम जाओ, तो यहाँ स्तन है। क्लिप, कृपया। इसे देखने के लिए पहली बार डराना पड़ सकता है, लेकिन - कई चीजों की तरह, एक बार जब आप इसे करना शुरू कर देते हैं, तो आपको एहसास होता है कि यह संभव है। यह एक बड़ी शाखा थी। उम्मीद है, यह स्वतंत्रता के लिए एक झटका होगा क्योंकि हम यहां फसल पूरी करते हैं। आप कितने समीपस्थ जाते हैं? मैं पहली पसली के ऊपर, पहली पसली के रूप में उच्च जाने की कोशिश करता हूं। क्या आपको लगता है कि यदि आप पहली शाखा नहीं लेते हैं जो एक चोरी बनाता है - एक संभावित चोरी [सिंड्रोम]? यह एक चिंता का विषय है, हाँ। यह दिखाया गया है, इसलिए मैं उच्च जाने की कोशिश करता हूं। एक और क्लिप, कृपया।

इसलिए जैसे ही हमने फसल पूरी की, हम रोगी को व्यवस्थित रूप से हेपरिनाइज करने जा रहे हैं। हमारे परफ्यूज़निस्ट ने खुराक की गणना की है और हेपरिन को हमारे एनेस्थीसिया सहयोगियों द्वारा बोलस के रूप में दिया जाएगा। और हृदय-फेफड़े की मशीन शुरू करने के बाद हम कैंनुलेट कर सकते हैं, इसके लिए 400 सेकंड से अधिक समय में एक अधिनियम, एक सक्रिय थक्के समय की आवश्यकता होगी। हम वहां पहुंच रहे हैं। क्लिप, कृपया। मुझे लगता है कि आगे बढ़ना और हेपरिन देना शायद सुरक्षित है। तो आपको लगता है कि ले-होम संदेश कम गर्मी और कुंद विच्छेदन है? हाँ यह कुंद और तेज का संयोजन होने जा रहा है, हाँ। बोवी 20 से अधिक नहीं? या 15 या 20, हाँ। 15,000 हेपरिन अंदर है। धन्यवाद! इसलिए हम एक टाइमर शुरू करते हैं, और 3 मिनट में मैं एसीटी नमूने की जांच करूंगा। तो यह यहीं पहली पसली है। यहां बहुत महत्वपूर्ण है कि बहुत औसत दर्जे का न चले क्योंकि एक फ्रेनिक तंत्रिका है, और मुझे लगता है कि क्षेत्र से दूर रहना सुरक्षित है। इसलिए मैं अपने विच्छेदन में पार्श्व से औसत दर्जे का चला गया, जैसा कि आप यहां देख सकते हैं, पार्श्व से औसत दर्जे का। मुझे लगता है कि हम इस बिंदु पर बहुत कुछ कर चुके हैं। हमारे पास एक है, आप जानते हैं, यहाँ बहुत अच्छा नाली है।

तो हेपरिन दिया गया है, और हम इसे विभाजित करेंगे - यह नाली अभी। इसलिए मीडियम क्लिप का इस्तेमाल करें। जैसा कि मैंने संकेत दिया, हम विभाजन को संरक्षित करना चाहेंगे, इसलिए मैं इन दो जहाजों को यहां छोड़ने जा रहा हूं। निरंतरता में बेहतर एपिगैस्ट्रिक और पेरिकार्डियल फ्रेनिक है। मैं उस क्लिप को डालने जा रहा हूं जो दो जहाजों को पेटेंट जारी रखने की अनुमति देता है। एक और क्लिप। एक और क्लिप। हम दो क्लिप रखते हैं, और फिर हम एक टेनोटॉमी का उपयोग करेंगे। और हम इस स्तन से अच्छा प्रवाह देख रहे हैं। हाँ, उत्कृष्ट प्रवाह।

और मेरी तकनीक है, मैंने बहुत अंत में एक बुल-डॉग रखा। मैंने इस स्तन को अपने दबाव में विचलित होने दिया, और मैं सामयिक पापावरिन लागू करता हूं। कृपया, बोवी अप करने के लिए 50। तो यह Papaverine है, और मैं इस 1-mm जैतून टिप सुई का उपयोग कर रहा हूं, जो मुझे अनुमति देता है, यदि आवश्यक हो, तो इंट्राल्यूमिनल फैलाव करने के लिए। आज मैं ऐसा नहीं करूंगा। मैं सिर्फ Papaverine को शीर्ष रूप से लागू करता हूं, और फिर हम - इस नाली को अपने दबाव में दूर करने जा रहे हैं। इसलिए भी मैं इसे ऊपर उठाने से बचता हूं - ऊपर। मैं इसे ऐसे ही रखता हूं इसलिए यह होगा - यह अपने दबाव में दूर हो जाएगा। तो यह कंकाल की फसल का समापन करता है। मैं यहां एक त्वरित नज़र डालता हूं - सुनिश्चित करें कि छाती की दीवार सूखी है। इस तकनीक के साथ, छाती की दीवार पर रक्तस्राव की संभावना बहुत कम है। देखें - यह अच्छा लग रहा है। ठीक है, तो यह स्तन की फसल का समापन करता है।

अध्याय 4

और DeBakey, कृपया। सावधान, स्तन यहीं है, इसलिए बस इसे पकड़ने की कोशिश न करें। अंत में ब्लू रबर शॉड - या एक शॉड। इस आदमी को खींचो? इसलिए अगर हवा है, और वे हमें बुलाते हैं, और यह वेध नहीं है। वास्तव में। हमारे पास दूसरे दिन यह था। हाँ। आप इसका पालन करें? ठीक है, धन्यवाद। मैं एक सेकंड में अपने रास्ते से बाहर निकलना होगा। हम यहां थाइमस के अवशेष को विभाजित कर रहे हैं, और हम पेरीकार्डियम को उजागर करने जा रहे हैं। और फिर हम पेरीकार्डियम और एसी खोलेंगे - दिल तक पहुंचें। तो यह पेरिकार्डियम है। और हम अब पेरीकार्डियम खोल रहे हैं। उसके नीचे हम सही वेंट्रिकल देखेंगे। धन्यवाद। क्या आपके पास एक और नीला कुत्ता है? मैं कुत्ते को खो रहा हूँ। ओह, यह बंद हो गया। ओह, कोई बात नहीं - कभी नहीं - हमारे पास है। क्या मुझे बोवी मिल सकती है? बोवी। बोवी क्या है - बोवी किस पर है? 50. इसे यहां फिर से पकड़ो। उन्माद? फ्रेनिक ने वहां नीचे की कल्पना की। वहाँ नीचे। ठीक है 2-0 पॉप-ऑफ।

इसलिए हमने पेरिकार्डियम को विभाजित किया है। अब हम पेरिकार्डियम के किनारों को निलंबित करने जा रहे हैं। हम देख सकते हैं कि हम यहाँ सही आलिंद उपांग पर हैं, फाइब्रिलेटिंग। यदि आप आलिंद की अराजक गति देख सकते हैं, तो विशेषता। हमें महाधमनी पर एक - की आवश्यकता है। मुझे बस थोड़ा इंतजार करने दो। बोवी एक बार और, बोवी वह। लघु महाधमनी, हुह? मैं फिर से 2-0 पॉप-ऑफ लूंगा। और एक और 2-0 पॉप-ऑफ। क्या आप अपने प्रवेशनी के लिए इसे लंबा रखना चाहते हैं? क्या रखें? आप इसे रखना चाहते हैं? क्या आप नहीं चाहते कि मैं इसे काट दूं? हम इसे आपके प्रवेशनी के लिए रखेंगे। नहीं, नहीं, इसे काटो। वास्तव में बस के माध्यम से खींचो - इसे यहाँ से काट नहीं। के माध्यम से खींचो - एक और, कृपया। ठीक है, तो चलिए एपी महाधमनी अल्ट्रासाउंड जांच करवाते हैं।

तो इस बिंदु पर हम महाधमनी के कैनुलेशन की तैयारी में जा रहे हैं। हम एक हाथ में जांच का उपयोग करके एक एपी महाधमनी अल्ट्रासाउंड करने जा रहे हैं जो पारित हो गया है और फिर क्षेत्र में बाँझ रखा गया है, और यह हमें आरोही महाधमनी की जांच करने की अनुमति देगा, जो ट्रांसवेजियल गूंज के लिए एक अंधा क्षेत्र है। यदि एक गंभीर इंट्राल्यूमिनल एथेरोमा है, तो हमें वैकल्पिक कैनुलेशन खोजना पड़ सकता है। तो एक छोटी धुरी दृश्य प्रदान करें, बस निर्दोष धमनी के लिए उतारने के लिए समीपस्थ, और हमने देखा कि कोई फैला हुआ इंट्राल्यूमिनल एथेरोमा नहीं है। महाधमनी की सामान्य मोटाई है। कोई मोबाइल एथेरोमा भी नहीं है। और फिर हम समीपस्थ चाप में जाने वाला एक लंबा अक्ष दृश्य प्रदान करते हैं और वास्तव में अच्छा दिखता है। मुझे लगता है कि यह सीएसी जीरो स्कोर है।

ठीक है, तो हम इस के साथ कर रहे हैं। हाँ कृपया। और अगला कदम जब हम इस तरह के रोगियों के लिए भूलभुलैया प्रक्रिया करते हैं। यदि लंबे समय तक लगातार एट्रियल फाइब्रिलेशन था, तो हम हमेशा कार्डियोवर्ट करने की कोशिश करते हैं, और - और अगर हम इसे आजमा सकते हैं, तो रोगी को साइनस लय में रखें। तो क्या मेरे पास पैडल हो सकते हैं, और हम 10 जूल पर सिंक्रनाइज़ कार्डियोवर्जन करेंगे। हमने ट्रांसवेजियल इको के साथ पुष्टि की है कि उपांगों में थ्रोम्बस नहीं है। यह अनिवार्य है क्योंकि... स्ट्रोक को रोकें। बेशक। तो यह एक ऐसा कदम होगा जिसे हम छोड़ देंगे यदि उपांग में थ्रोम्बस था। ठीक। लेकिन कोई थ्रोम्बस नहीं है। हम भूलभुलैया से पहले कार्डियोवर्ट करने की कोशिश क्यों करते हैं? खैर, सबसे पहले, क्योंकि, हम लंबे समय से लगातार के निदान की पुष्टि करना चाहते हैं - क्या हम कब्जा कर रहे हैं? क्या हम सिंक कर रहे हैं? तो, पहला कारण यह पुष्टि करना है कि लंबे समय से लगातार है। दूसरा कारण है - धन्यवाद। सिंक्रनाइज़। देने। ठीक है, रिचार्ज करें। इसलिए असफल रहा। रोगी अभी भी ए फाइब में है। ठीक है, तो लक्ष्य कार्डियोवर्ट नहीं था? लक्ष्य पुष्टि करना है? लक्ष्य कार्डियोवर्ट भी करना था। ठीक है, 20 तक जाएं। 10 जूल पर दो बार विफल रहा, इसलिए हम एक बार और कोशिश करेंगे। सिंक करें और 20 जूल तक जाएं। तैयार? देना। ठीक है, इसलिए हम तीन कार्डियोवर्जन में विफल रहे, इसलिए यह पुष्टि करता है कि यह रोगी स्थायी या लंबे समय तक लगातार एट्रियल फाइब्रिलेशन में है। तो यह भी हमें बताएगा कि एक बार जब हम फुफ्फुसीय शिरा अलगाव करते हैं, तो हम निकास ब्लॉक पुष्टिकरण नहीं कर पाएंगे। निकास ब्लॉक के लिए आवश्यक है कि हम फुफ्फुसीय नसों को गति दें, और क्योंकि रोगी एक तंतु में है, हम केवल ब्लॉक में प्रवेश करने में सक्षम होंगे।

तो इस बिंदु पर अगला कदम यह है कि ... हम तैयारी में पर्स के तार डाल देंगे। और।।। मैं जीपी को छोड़ने के लिए इच्छुक हूं, आपको क्या लगता है? हाँ, मुझे ऐसा लगता है। यह रोगी उन्नत चरण है, इसलिए मुझे लगता है कि जीपी का योगदान न्यूनतम होने वाला है। आप एक द्विध्रुवी क्लैंप खोल सकते हैं, रोशन टिप विच्छेदन भी। तो यह महाधमनी कैनुलेशन के लिए एक पर्स-स्ट्रिंग है। मुझे एसवीसी के लिए प्रतिज्ञा के साथ लंबी सुई धारक की आवश्यकता है। और एक लंबा टॉन्सिल और बोवी एक्सटेंडर। बोवी 30 से नीचे।

इसलिए हम यहाँ चारों ओर विच्छेदन कर रहे हैं। यह सही फुफ्फुसीय धमनी यहीं है। वहीं दायां पी.ए. हाँ। रक्तचाप ठीक है? हाँ। मैं बस हूं - मैं महाधमनी पर थोड़ा सा खींच रहा हूं। ठीक है, पर्स स्ट्रिंग। इसलिए हम सीधे बेहतर वेना कावा को कैनलेट कर सकते हैं ताकि हम एक पूर्ण भूलभुलैया प्रक्रिया कर सकें। मैं गिरवी रखूंगा। आप टॉन्सिल को जाने दे सकते हैं। तो भूलभुलैया प्रक्रिया के लिए, हमें सही आलिंद खोलने के लिए एक बाइकैवल शिरापरक कैनुलेशन की आवश्यकता होती है, और इसलिए हमें क्रमिक रूप से बेहतर और अवर वेना कावा को कैनुलेट करना होगा। तो अब मैं चाहता हूं कि आप मेरे लिए यहां थोड़ा सा पर्दाफाश करें। ठीक है, मैं एक पल में दिल पर धक्का देने जा रहा हूँ। मैं वापस सिलाई कर लूँगा। परेशानी। ठीक। यह एक मिनट में गिरने वाला है। ठीक है, लेकिन यहाँ हम चलते हैं। इस पर नजर रखें। जैसे ही मैं सुई को पुनः प्राप्त कर रहा हूं, इसे एक राहत दें। ठीक। ठीक है, जाने दो। दिल से। और वापस आ रहा है। ठीक है, आप इसे हृदय प्रत्यारोपण की तरह कर रहे हैं, आप जानते हैं, बहुत कम। मुझे देखने दो। यह एक बहुत अच्छा काम है जो आप कर रहे हैं, आप जानते हैं, उसे प्रत्येक काटने के बाद फिर से भरने का मौका दे रहा है। ठीक है, एक और। ठीक। ठीक। ठीक है, मैं एक सेकंड में बंद कर रहा हूँ। ठीक है, बंद करो - घूमना बंद करो। इसलिए हमने सभी पर्स स्ट्रिंग को पूरा किया। तो चलो स्वरयंत्र टयूबिंग विभाजित. ट्यूबिंग कैंची। ठीक है, हम यहाँ जकड़े हुए हैं। तो, भूलभुलैया प्रक्रिया के तीन घटक हैं। पहला घटक फुफ्फुसीय शिरा अलगाव, बाएं और दाएं पीवी है। यह पूरी प्रक्रिया का मुख्य आधार है। तो यह एक हिस्सा है। दूसरा भाग, हमारे प्रदर्शन के क्रम में, सही आलिंद घाव और फिर बाएं आलिंद घाव हैं। तो 1, 2, 3. इसके अलावा, हम उपांग का प्रबंधन करेंगे। तो ये चार घटक पूर्ण भूलभुलैया का गठन करेंगे।

अध्याय 5

तो फुफ्फुसीय शिरा अलगाव के संदर्भ में, हम सही फुफ्फुसीय नसों से शुरू करेंगे। और इसे करने के दो तरीके हैं। यदि संभव हो, तो पंप पर जाने से पहले इसे करना अच्छा होगा, और यह हमेशा संभव नहीं होता है। तो मुझे क्या करना पसंद है - हम थोड़ा सा विच्छेदन करने की कोशिश कर सकते हैं। हालांकि, इस मामले में गंभीर एट्रिमेगाली के कारण, मुझे संदेह है कि हम सफल होने जा रहे हैं। तो हम वास्तव में पहले जाने और cannulate और फिर पंप पर जाने के लिए और पंप पर धड़क दिल पर है कि प्रदर्शन करने के लिए जा रहे हैं. तो मैं एक मेटज़ेनबाम लूँगा। यह एक विकल्प है जिसे हम मामला-दर-मामला आधार पर बनाते हैं। हाँ। तो केवल फुफ्फुसीय शिरा अलगाव करने के लिए - पंप पर - पंप पर दिल बनाम ऑफ पंप धड़क रहा है। लेकिन पर्स के लिए - लंबे समय तक लगातार एक फाइब, यह फुफ्फुसीय शिरा अलगाव करने के लिए पर्याप्त नहीं है? मैंने अभी कहा कि भूलभुलैया के चार घटकों में से एक है। ठीक है, लेकिन सिर्फ उस हिस्से को करने के लिए - यह पर्याप्त नहीं होगा, निश्चित रूप से, हाँ, आप सही हैं।

ठीक है, दबाव अच्छा है। 11 ब्लेड, कृपया। इसलिए हम महाधमनी को कैनुलेट कर रहे हैं। दबाव को प्रबंधित करने के लिए धन्यवाद। उम, क्या मैं पंप चूसने वाला या नहीं का उपयोग कर सकता हूं? ठीक है, यह कहाँ है? 22 फ्रेंच धमनी वापसी प्रवेशनी। इसलिए हमें इसे चालू करना होगा, जैसा कि आपको याद है। इस प्रवेशनी में नीली रेखा सिर की ओर देखने के लिए होती है। धन्यवाद, कृपया इसे पकड़ो। हाँ, हाँ। पिक-अप, कृपया। इसे उन्मुख करने का प्रयास करें ताकि प्रवाह का उद्देश्य मेहराब के मध्य की ओर हो, सही। अन्यथा, हमारे एनेस्थेसियोलॉजिस्ट हमें बताएंगे कि एक ब्रूट है तो हमें रिपोजिशन करना होगा। प्रवाह अधिमानतः निर्दोष में जा सकता है। इसलिए हम पर्स स्ट्रिंग को सुरक्षित करते हैं। कृपया, एक राहगीर को बांध दें। मुझे यहाँ पर थोड़ी सी जगह दें, धन्यवाद। तो यह वास्तव में एक लंबे समय से लगातार एक फाइब था। देखें कि कभी-कभी आप जानते हैं कि निदान की पुष्टि हो सकती है या नहीं। यदि रोगी साइनस, स्थिर साइनस में परिवर्तित हो गया था, तो शायद यह एक लगातार मामला होता। मैं एक क्लैंप लूँगा।

ठीक है, हम महाधमनी प्रवेशनी को बाईपास मशीन के धमनी अंग से जोड़ने की प्रक्रिया में हैं। हम यह सुनिश्चित करने के लिए जांच कर रहे हैं कि कोई हवा नहीं है। इसे पकड़ें। 2-0 पॉप-ऑफ, कृपया। कैंची, कृपया। इसलिए हम प्रवेशनी को सुरक्षित करते हैं ताकि इसे गलती से उखाड़ा न जा सके। और एक तौलिया। कोशिश करो और इसे यहाँ रखो।

ठीक है, मैं दुबारा एक लंबा टॉन्सिल लूँगा। इसके बाद, हम बेहतर वेना कावा को कैनुलेट करने जा रहे हैं। धन्यवाद। और आपके पास आगे भी एक संदंश है। मुझे देखने दो। ठीक है, दबाव थोड़ा बदल सकता है। महाधमनी पर खींचना। तो जमाल, मुझे आपकी मदद की आवश्यकता होगी। और।।। नहीं, आप एक संदंश की जरूरत है. जमाल को चूसने वाले को पकड़ना पड़ता है। ठीक है, चूसने वाले को यहीं पकड़ो। मुझे 11 ब्लेड चाहिए। हाँ। क्या आप पंप चूसने वाले को थोड़ा और डाल सकते हैं? धन्यवाद। जाने दो। ठीक है, अब प्रवेशनी को पकड़ो और इसे जगह में पकड़ो। तो यह 24 फ्रेंच पैसिफिको प्रकार का प्रवेशनी है जो बेहतर वेना कावा को सूखा देगा और हमें कुल कार्डियोपल्मोनरी बाईपास करने और सही आलिंद खोलने की अनुमति देगा। ठीक है, इसे पकड़ो। आप इससे छुटकारा पा सकते हैं। धन्यवाद, इसे पकड़ो। एक राहगीर पर टाई। ठीक है, अब तक सब ठीक है। प्रवेशनी को सुरक्षित करें। ठीक। डेबेक। बस एक सेकंड - यहाँ नीचे। मैं अपनी मदद करता हूं, आपको बस चूसने की जरूरत है। हाँ। हाँ। मैं दिल पर जोर दे रहा हूं। ठीक है, हम लगभग पूरा कर चुके हैं, बस कसकर लटकाओ। ठीक है, रुक जाओ। मुझे एक सेकंड के लिए जाने देना पड़ा। मैं एक टॉन्सिल की जरूरत है। थोड़ा नीचे। हाँ अच्छा है। जाने दो, जाने दो। इसे थोड़ा आगे बढ़ाएं। हाँ अच्छा है। ठीक। ठीक। ठीक है, हम अच्छे हैं। हम बंद हैं। मुझे देखने दो। मुझे बताओ। थोड़ा सा वापस। हम एक सेकंड में जा रहे हैं। यह बड़ा, बड़ा आलिंद है, इसलिए निश्चित रूप से हम इसे पंप पर जाने के बिना नहीं कर सकते थे। हाँ अच्छा है। ठीक है, धन्यवाद। वहां अच्छा काम।

तो यह अवर वेना कावा में प्रवेशनी है। यह बेहतर वेना कावा में एक प्रवेशनी है, और हम उस दाहिने आलिंद को खोलने के बाद शिरापरक वापसी को अलग करने में सक्षम होने जा रहे हैं। क्या आप क्लैंप को हटा सकते हैं? लवणीय। जाने दो।

ठीक है जेफ, सब तुम्हारा। तो आप प्राइमिंग पर एक रैप, निर्देशिका कर रहे हैं, उस क्रिस्टलॉइड को विस्थापित करें और फिर पंप पर जाएं।

अध्याय 6

तो हमारे लिए अगला कदम सही फुफ्फुसीय नसों को संबोधित करना होगा, और एक बार जब हम चालू हो जाएंगे, तो हम बेहतर प्रदर्शन करने जा रहे हैं। पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं, हम पेरिकार्डियम के तिरछे साइनस में खोलने जा रहे हैं। और फिर लाइटेड टिप डिस्सेक्टर को पास करें, जो कि यहां यह उपकरण है, जिसमें टिप पर एक प्रकाश है - प्रकाश के साथ और यह एक चिकनी संक्रमण की अनुमति देता है। तो यह उपकरण पेरिकार्डियम के तिरछे साइनस के अंदर, दाएं अवर फुफ्फुसीय शिरा के ठीक अवर फ्लश हो जाएगा, और फिर इसे चालू कर दिया जाएगा और बाएं आलिंद की छत पर फिर से उभर जाएगा। तो - यह हमें दोनों सही फुफ्फुसीय नसों के चारों ओर आसानी से जाने की अनुमति देगा। ठीक। इसलिए हम इसे आगे प्रदर्शित करेंगे, इसलिए यदि आप मेरे लिए बेनकाब करते हैं, तो मैं एक पिक-अप लूंगा और सेल सेवर का उपयोग करूंगा। सेल सेवर, कृपया? क्या वेंटिलेशन बंद है? हाँ। पिक-अप, कृपया।

तो यहाँ पर आप अवर वेना कावा की प्रवेशनी देखते हैं। हम पेरिकार्डियल प्रतिबिंब का थोड़ा सा विच्छेदन करने जा रहे हैं। यहां आप बेहतर वेना कावा देखते हैं। प्रवेशनी पर मत खींचो, सुनिश्चित करें कि आप प्रवेशनी से दूर रहें। दूर रहो, रुको, रुको, दूर रहो। देखिए यह बाहर आने की कोशिश कर रहा है इसलिए आपको वहां से दूर रहना होगा। बढ़िया, मुझे यहाँ दिखाओ, धक्का दो। इसलिए मुझे सही अवर फुफ्फुसीय शिरा की पहचान करनी होगी, और फिर मैं यहां पेरिकार्डियल प्रतिबिंब को अवर वेना कावा और फुफ्फुसीय शिरा के बीच विभाजित करने जा रहा हूं। यह मुझे वहीं पेरीकार्डियम के तिरछे साइनस में ले जाएगा। वहीं देखें? यह मुझे अंदर ले गया - चूसने वाले को अंदर डाल दिया - यह पेरिकार्डियम का तिरछा साइनस है, इसलिए यह पीछे का बायां आलिंद है। इसलिए मैं इस विच्छेदन का विस्तार करने जा रहा हूं जब तक कि मैं फुफ्फुसीय शिरा नहीं देखता - सही अवर फुफ्फुसीय नस। यह मुझे क्लैंप - द्विध्रुवी क्लैंप को बहुत अच्छी तरह से रखने की अनुमति देगा। तो यह यहाँ फुफ्फुसीय नस है, आप देखिए? तो हम इसे अवर वेना कावा की ओर थोड़ा और विच्छेदित करने जा रहे हैं, और अब यहाँ विच्छेदन करते हैं। तो यह एक सही बेहतर फुफ्फुसीय नस है, और हम बाएं आलिंद की छत के बीच विच्छेदन करने जा रहे हैं। ठीक है, यहाँ चूसो, कृपया। और फुफ्फुसीय धमनी। तो यह - यह विमान वह जगह है जहां हम अपने हल्के टिप विच्छेदन को पुनः प्राप्त करने जा रहे हैं। तो, रोशनी वाले टिप डिटेक्टर में यह प्लास्टिक आस्तीन है, इसलिए जैसा कि संकेत दिया गया है, हम इसे पेरिकार्डियम के तिरछे साइनस में सही अवर फुफ्फुसीय शिरा के साथ फ्लश पेश करेंगे। फिर, हम टिप को समायोजित करने जा रहे हैं, और हम उस स्थान में निरीक्षण करने जा रहे हैं जिसे हमने पूर्व-विच्छेदित किया है। रोशन टिप के लिए - और आप अब प्रकाश देख सकते हैं - आप वहां प्रकाश देख सकते हैं, आप देखते हैं? तो यह हमें बताता है कि हम स्वतंत्र हैं और हम बेहतर फुफ्फुसीय शिरा और थोड़ा अधिक कुंद विच्छेदन से स्पष्ट हैं, और हम स्वतंत्र हैं। तो अगले दो हम Tonsil या संदंश के साथ इस हड़पने के लिए जा रहे हैं और बीमार विच्छेदन वापस लेने के लिए और पार इस रबर पारित करने के लिए जा रहा हूँ. तो यह अब मुझे सही श्रेष्ठ और सही अवर फुफ्फुसीय नसों दोनों का एक अच्छा नियंत्रण रखने की अनुमति देता है।

तो अब हम विनिमय करने जा रहे हैं - विनिमय - यह दोनों जबड़े पर सोना चढ़ाया इलेक्ट्रोड के साथ एक द्विध्रुवी रेडियोफ्रीक्वेंसी क्लैंप है। और ऊर्जा दो जबड़े के बीच निहित होगी, और इसलिए ऊतक बीच में और क्लैंपिंग द्वारा होगा, हमें परिधि पृथक्करण की अनुमति देगा। तो यह सही होगा पल्मोनरी वेन आइसोलेशन इस डिवाइस से किया जाएगा। तो यह उपकरण हम रबर के अंत से जुड़ते हैं, इस तरह। ठीक है और फिर हम धीरे से रबर को पार करते हैं, और हम इसे पेश करते हैं, उस पथ का अनुसरण करते हुए जिसे हमने पहले विकसित किया है - यहां एक चूसने वाला का उपयोग करें ... तो हम – हम कल्पना करने की कोशिश कर रहे हैं – जबड़ा, वहीं, और जबड़ा देखें? और हम आगे बढ़ते हैं, और हमें एड़ी को थोड़ा धक्का देना पड़ता है। तो हम इस क्लैंप को अच्छी तरह से रखने की कोशिश करेंगे, हाँ। ठीक है, अब मैं रबर को हटाने जा रहा हूँ, और अब आप देख सकते हैं कि जबड़ा - अब मैं क्लैंप करने जा रहा हूँ। क्लैंप, यह क्लैंप मुझे एक परिधीय पृथक्करण करने की अनुमति देगा। कहाँ है? तो आपको इसे देखना होगा, इसे सभी तरह से देखना होगा? इसे लो। ठीक है, इसलिए हम वर्तमान में समाप्त कर रहे हैं, इसलिए आप देखते हैं कि ऊर्जा को जबड़े के दो एनोड और कैथोड के माध्यम से तैनात किया जा रहा है। और चालन एल्गोरिथ्म है, और हम इनमें से 5 आरएफ अनुप्रयोग करते हैं। तो यहां उद्देश्य एक जमावट परिगलन प्राप्त करना है जो अपरिवर्तनीय है। तो यह उपकरण हमें सचेत करेगा कि अधिक ऊर्जा नहीं दी जा सकती है। इसलिए हमने पृथक्करण को रोक दिया, जबड़े खोले, थोड़ा सा रिपोजिशन करें, आप चार देख सकते हैं, और फिर से लगा सकते हैं। तो यह पांच का दूसरा आवेदन है। तो क्या, उन्होंने कैसे निर्धारित किया कि पांच आवेदन हैं? खैर, हमने वास्तव में अपनी प्रयोगशाला में पोर्सिन मॉडल में एक प्रयोगात्मक अध्ययन किया और हमने देखा कि कभी-कभी एट्रियम की मोटाई ऐसी होती है कि आमतौर पर पांच या छह आवेदन आवश्यक होते हैं। और क्या आप इसे स्थानांतरित करते हैं? मैं इसे फिर से खोलता हूं और इसे फिर से लागू करता हूं। लेकिन एक ही क्षेत्र में? तो इस एप्लीकेशन के अंत में हम एंट्री ब्लॉक की पुष्टि करने जा रहे हैं। इस मामले में, रोगी अभी भी एक फाइब में है, इसलिए हम निकास ब्लॉक नहीं कर सकते हैं, लेकिन हम प्रवेश ब्लॉक की पुष्टि करेंगे, बशर्ते कि हमारा सेंसिंग टूल चालू हो। यह कितने सेकंड चलता है? हम इसे तब तक चलने देते हैं जब तक ... एक एल्गोरिथ्म है जो ध्वनि को बदलता है और इस तरह मुझे पता है। तो यह नंबर तीन है, आप अच्छी चारिंग देख सकते हैं - यही हम देखना चाहते हैं। हम एक और आवेदन करने जा रहे हैं, नंबर चार। तो एक बार यह पूरा हो जाने के बाद, यह हमें एक पूर्ण सही फुफ्फुसीय शिरा अलगाव, एन ब्लॉक करने की अनुमति देगा। आप एक ही क्षेत्र में जा रहे हैं, आप इसे एक तरफ से दूसरी तरफ नहीं ले जा रहे हैं? नहीं नहीं। प्रदान करें कि मैं पार हूं। देखो, इस तरह - आपको अतीत में जाना है ... ऐसा लगता है कि यह वास्तव में इसे जला रहा है, यह नहीं करता है - इसके माध्यम से और इसके माध्यम से जाने का कोई जोखिम नहीं है? नहीं। यह संख्या पांच है। इसलिए भले ही मेरे पास सेंसिंग पेन से कोई पुष्टि न हो, मेरे अनुभव में पांच पर्याप्त हैं। तो आप डिवाइस पर यहां थोड़ा सा चार देख सकते हैं। इसे साफ करना होगा, लेकिन मैं सही पक्ष को पूरा मानता हूं।

तो अगला कदम जो हम करने जा रहे हैं, वह सही आलिंद खोलें, और ऐसा करने के लिए, हमें गर्भनाल टेप का उपयोग करना होगा और कैवे को घेरना होगा। तो गर्भनाल टेप और घुमावदार क्लैंप। तो हम यहाँ चारों ओर जाने के लिए जा रहे हैं, देखते हैं? गर्भनाल टेप। चलो यहाँ बेहतर वेना कावा करते हैं, घुमावदार, गर्भनाल टेप - नहीं, कोई छोटा नहीं - दूसरा। आसान, आसान, आसान, आसान, आसान, बस महाधमनी खींचो। हाँ मैंने पूर्व-विच्छेदित किया है इसलिए यह करना बहुत आसान हो जाना चाहिए। ठीक है, मैं इस एसवीसी पर नीचे आ रहा हूँ। मुझे पता है अगर आप एक शिरापरक वापसी, जेफ के साथ समस्या है. नहीं, अब तक सब ठीक है। और आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि सिर विकृत न हो। एनेस्थीसिया कैसा है? मैंने एसवीसी प्रवेशनी को छीन लिया, इसलिए सुनिश्चित करें कि सिर विघटित है। और यह उड़ नहीं रहा है, है ना? क्योंकि हमने सिर्फ एसवीसी को छीन लिया है, इसलिए बस सुनिश्चित करें कि कोई सिर एडिमा नहीं है। धन्यवाद। और चलो इस पर नीचे चलते हैं। मुझे लगता है कि ये प्रवेशनी सही जगह पर नहीं है। देखिए, यह प्रवेशनी सही जगह पर नहीं जा रही है। अब इसे फिर से समायोजित करने का समय है। हां, हमें इसे समायोजित करने की आवश्यकता है। इसलिए, मुळो पुन समायोजन करना होगा। आप कैंची है, कृपया? 15 ब्लेड। हाँ, 15, क्षमा करें। नहीं, मुझे करने दो, यह थोड़ा खतरनाक कदम है। तो जेफ, मुझे आईवीसी प्रवेशनी को बदलना होगा क्योंकि यह आईवीसी में नहीं है, यह अभी भी एट्रियम में था। तो आपको कुछ हवा मिल सकती है, इसलिए थोड़ा अंदर छोड़ दें। तो बस इसे छोड़ दें, थोड़ा सा। यह अच्छा है, बहुत तंग है, बस इसे अपने हाथ से नियंत्रित करें। मुझे यहाँ देखने दो, मुझे देखने की जरूरत है। ठीक है, यह अच्छा होना चाहिए, ठीक है। कसना। दिल को खाली कर दो। दिल को खाली करना। अब इस प्रवेशनी को पकड़ो - नहीं, काफी अच्छा नहीं - इसे पकड़ो, प्रवेशनी को पकड़ो, कृपया इस प्रवेशनी को पकड़ो, और मुझे यहाँ दिखाओ। दिल को खाली कर दो। इसे खींचो। एक राहगीर पर एक टाई? मैं कैंची मिल सकता है? इस प्लास्टिक की चीज को ऊपर खींचो। ठीक है, यह होना चाहिए - यह करना चाहिए। मुझे देखने दो। हाँ। ठीक है, जेफ। यहां मैं आईवीसी पर भी नीचे जा रहा हूं। शिरापरक वापसी कैसी है? जैसा था वैसा ही। कोई बात नहीं। मुझे स्लिंकी की जरूरत है। ट्यूबिंग कैंची। ठीक है, मैं एक ले जाऊंगा - इसलिए हम अब भूलभुलैया के सही आलिंद घावों को कर रहे हैं, इसलिए इसे पकड़ो। 11 ब्लेड। हाँ, साइरो खोलें। यहाँ पकड़ो। 11 ब्लेड। मैं एक लंबी कैंची लूँगा। ठीक है, तो द्विध्रुवी क्लैंप, हम शूट कर सकते हैं, इसे यहां रखें। पीला ऊपर। एक आलिंद रिट्रैक्टर। आलिंद प्रतिकर्षक।

तो हम कैंची के साथ इस चीरा को करके दाईं ओर शुरू करते हैं, जो कॉक्स-भूलभुलैया काउंटर चीरा से मेल खाती है, और फिर यह बेहतर वेना कावा की ओर अनुदैर्ध्य चीरा होगा। यह बाएं आलिंद के अंदर एक जबड़े और वेना कावा की ओर एक जबड़े के साथ किया जाता है। इसलिए हम इसे तीन अनुप्रयोगों के लिए लागू करने जा रहे हैं। संवेदन उपकरण के साथ कोई भाग्य? नया वाला कहां है? ठीक है, यह चालू है - यह आलिंद ऊतक पर है। ठीक है, यह है, देखें - कलम। इसे स्विच करें। मुझे आलिंद ऊतक चाहिए। मैं वेंट्रिकल पर हूँ। कुछ भी काम नहीं कर रहा है। ठीक है, तो यह पहला आवेदन है। हम करने जा रहे हैं, हमने कहा तीन। मुझे अभी द्विध्रुवी आरएफ पर स्विच करने की आवश्यकता है। तो यह आरएफ ऊर्जा का दूसरा अनुप्रयोग है। और फिर हम एक तीसरा करेंगे। तो यह बेहतर वेना कावा की ओर भूलभुलैया का अनुदैर्ध्य चीरा है। आप पूरे - सही आलिंद के अंदर देख सकते हैं। ठीक है, हम इस चार को साफ करने जा रहे हैं। और आपके पास एक अच्छा शिरापरक रिटर्न है, हम अच्छे दिख रहे हैं? धन्यवाद। देखें कि हमें इस प्रवेशनी को बदलने की आवश्यकता है। यह अवर घाव है जो इस लाइन की निरंतरता है, लेकिन कट और सिलाई करने के बजाय, हम रेडियोफ्रीक्वेंसी का उपयोग कर रहे हैं। फिर, हम आरएफ ऊर्जा के तीन आवेदन करने जा रहे हैं, आप अच्छे हैं? अच्छा? तो आप करेंगे - आप इसे खोलेंगे और बाइकवेली कैनुलेट करेंगे, भले ही आप सीएबीजी और भूलभुलैया कर रहे हों? हाँ। क्या आप अभी भी इसे इस तरह से खोलेंगे? यदि आप द्विआट्रियल भूलभुलैया करना चुनते हैं, तो आप नहीं चुन सकते हैं। तो यह सर्जन की प्राथमिकता है, और हम एक और पृथक्करण करेंगे। ठीक है, तो हम इस के साथ कर रहे हैं। अब हम सही आलिंद उपांग की नोक की ओर एक और घाव करने जा रहे हैं। इसके अलावा तीन? फिर, यह एट्रियम के अंदर एक जबड़े के साथ एक घाव है, एट्रियम के बाहर एक जबड़ा है। तीन एक रैखिक संबंध प्रदान करता है। और आगे हम क्रायोप्रोब का उपयोग करने जा रहे हैं। और क्रायो के साथ एक ही घाव? साइरो का उपयोग ट्राइकसपिड एनुलस की ओर जाने वाले घाव के लिए किया जाएगा। हाँ। आप यहाँ अच्छा ऊतक परिगलन देखते हैं? बहुत घने ऊतक इसलिए इस चीज में लगभग 10 सेकंड लगते हैं। तो क्या आप मेरे लिए जबड़े साफ कर सकते हैं, और अब मुझे एक एट्रियल रिट्रैक्टर की आवश्यकता है।

तो क्या हुआ अगर आपने इन घाव सेटों में क्रायो लगाया, तो क्या इसका समान प्रभाव नहीं है? यह तेज है। तो एक रेडियोफ्रीक्वेंसी में 15 से 20 मिनट लगते हैं और प्रत्येक क्रायो घाव में 2 मिनट लगते हैं, इसलिए यह समय बचाता है। लेकिन एक ही प्रभाव? हाँ। लेकिन अंतर डरा हुआ है? यहां एट्रियल रिट्रैक्टर का उपयोग करें। तो अब आप कल्पना कर सकते हैं ... यहाँ ऊपर उठाओ। आप ट्राइकसपिड वाल्व की कल्पना कर सकते हैं। यह ट्राइकसपिड वाल्व का सेप्टल पत्रक है, और आप कोरोनरी साइनस देख सकते हैं। और हमारे पास वहां हमारा सक्शन डिवाइस है। तो यह घाव ट्राइकसपिड वाल्व पर एक घड़ी पर दोपहर 3 बजे की ओर एट्रियोटॉमी के कट एंड से जाएगा और ट्राइकसपिड एनुलस के साथ थोड़ा ओवरलैप होगा। तो टिप एनुलस में जाती है? ठीक है, मेरे लिए इस ऊतक को यहाँ पकड़ो। तो आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यह कनेक्ट करता है - स्पर्श करता है - ठीक है। जमना। हिमांक। तो प्रोटोकॉल इस रैखिक घाव के लिए दो मिनट है। तो जैसा कि आप देख सकते हैं, आरएफ बहुत तेज है, लेकिन इसका कारण यह है कि हम इसका उपयोग क्यों कर रहे हैं, आप प्रदर्शित कर सकते हैं कि क्रायो का उपयोग करना यहां सुरक्षित है, यहां तक कि वाल्व पत्रक के हिस्से पर भी। पत्रक पर रेडियोफ्रीक्वेंसी का उपयोग करना सुरक्षित नहीं होगा। और इसका कारण यह है कि क्रायोएब्लेशन कोलेजन को नुकसान पहुंचाए बिना पृथक्करण प्रदान करता है, और इसका परिणाम निशान में नहीं होता है जबकि रेडियोफ्रीक्वेंसी अपरिवर्तनीय जमावट परिगलन प्रदान करती है लेकिन एक निशान के साथ ठीक हो जाती है, इसलिए यह पत्रक मुद्दे को नुकसान पहुंचाएगा जबकि क्रायो नहीं होगा। तो इसे कभी-कभी सही इस्थमस घाव के हिस्से के रूप में संदर्भित किया जाता है, और सही आलिंद घाव जो हम भूलभुलैया के हिस्से के रूप में कर रहे हैं, मुख्य रूप से एट्रियल स्पंदन पुनरावृत्ति को रोकने के लिए हैं। हालांकि कुछ एट्रियल फाइब्रिलेशन मामले - मैं सही आलिंद में पुन: प्रवेश का भी समर्थक हूं। यह थोड़ा अप्रत्याशित है। तो ऑपरेशन का यह चरण एक फाइब के लिए पूरी तरह से आवश्यक नहीं है? हाँ ऐसा है। ठीक। आंकड़ों से पता चलता है कि बड़े पैमाने पर, द्विआलिंद भूलभुलैया केवल बाएं आलिंद भूलभुलैया से बेहतर है। लेकिन यह किसी तरह विवादास्पद है, विचार के स्कूल हैं और ऐसे लोग हैं जो एक तरह से या दूसरे की कसम खाते हैं। यहाँ क्रायो जांच है, सुनिश्चित करें कि यह उड़ नहीं जाता है। मैं 2-0 पॉप-ऑफ लूंगा। 2-0 पॉप-ऑफ।

इसलिए हमने इस बीच एब्लेशन पूरा कर लिया है, भूलभुलैया प्रक्रिया के लिए दाहिने आलिंद पर घाव, इसलिए यह किया जाता है। अब हम सही आलिंद बंद करते हैं। मुझे एक सीधे और फिर 5-0 प्रोलेन की आवश्यकता है। तो हम माइट्रल के लिए ट्रांस-सेप्टल नहीं जाएंगे? नहीं, कोई ट्रांस-सेप्टल नहीं, बस एट्रिओटॉमी छोड़ दिया। तो यह यहाँ चीरा है, है ना? इस तरफ कभी मत जाओ? ठीक है, हाँ, उन्हें बदलना होगा। हां, इससे पहले कि यह खेत में गिर जाए। तो, मैं पहली सिलाई करूँगा और फिर आप इसे अपनी ओर सीवे। ठीक? पूर्ण मोटाई। फुहार। इसलिए हम अब एट्रिओटॉमी को बंद कर रहे हैं, इसलिए आप देख सकते हैं कि सही आलिंद घाव - इसलिए इस मामले में भूलभुलैया - कट और सीवे के संयोजन का उपयोग करके हासिल किया गया था। तो यह एट्रिओटॉमी कट और सीना, रेडियोफ्रीक्वेंसी, द्विध्रुवी और क्रायोएब्लेशन का गठन करता है। इसलिए हम मूल रूप से उपयोग करते हैं - यदि आप एक ऊर्जा स्रोत को काटने और सीवे पर विचार करते हैं - तीन अलग-अलग ऊर्जाएं। और यह सब धड़कते दिल पर किया जाता है। कोई इस्केमिक गिरफ्तारी नहीं है और यह मायोकार्डियल इस्किमिया को कम करने के उद्देश्य से किया जाता है। कैंची, कृपया। उसे काटो। हाँ धन्यवाद। चलो सतही करते हैं और एक साथ बंद करते हैं। पल्‍लवग्राही? यह सतही नहीं है। यह सतही नहीं है। इसे ले लो, लेकिन अगले को सतही होना चाहिए। पल्‍लवग्राही। इसलिए हम दिल को गिरफ्तार करने से पहले धड़कते दिल पर जितना संभव हो उतना करने की कोशिश करेंगे। तो यह - अब तक हमने फुफ्फुसीय शिरा अलगाव का 50% पूरा कर लिया है, जो भूलभुलैया का एक घटक है। हमें अभी भी बाएं फुफ्फुसीय शिरा अलगाव करना है। हालांकि, हमने भूलभुलैया के सही आलिंद घावों को पूरा कर लिया है। हम - हमें अभी भी बाईं ओर पीवी अलगाव का आधा हिस्सा करना है और बाएं आलिंद - बाएं आलिंद घाव। और हम दिल को रोकने के बाद ऐसा करेंगे और हम बाएं आलिंद को खोलेंगे। ठीक है, मैं आपको कावे वापस दे दूंगा, इसलिए हम नहीं करते हैं - हमें अब कुल कार्डियोपल्मोनरी बाईपास की आवश्यकता नहीं है, इसलिए मैं अवर जारी कर रहा हूं और मैं श्रेष्ठ को रिहा कर रहा हूं। अगले भाग में मुझे क्रायो की आवश्यकता है। मैं एपिकार्डियल पक्ष से बाएं इस्थमस घाव का हिस्सा करने जा रहा हूं। तो लेम्मे यहाँ एक नज़र डालें। तो लेम्मे देखो। तो मैं क्रायो से लूंगा ...

ठीक है, तो आप यहां कोने को देख सकते हैं, यह पीओवी है, यह पीडीए है, यह दाएं कोरोनरी की पोस्टरोलेटरल शाखा है - यह सही प्रमुख है, और आप वहां नीचे कोरोनरी साइनस देख सकते हैं। वहीं, कोरोनरी साइनस, क्रायोप्रोब की नोक कोरोनरी साइनस है और यह बाएं एट्रियम है, इसलिए मैं एपिकार्डियल सतह से यहां बाएं इस्थमस घाव का प्रदर्शन करने जा रहा हूं। फ्रीज, कृपया। और यह एपिकार्डियल सतह से कोरोनरी साइनस को पकड़ लेगा, आप देख सकते हैं ... ठीक है, मुझे पता है, और मैं एक लेना चाहता था - मैं देखना चाहता था कि आप कहां हैं - जहां टिप है। ठीक है, ऐसा करने से पहले कोरोनरी शरीर रचना विज्ञान का अध्ययन करना वास्तव में महत्वपूर्ण है। सुनिश्चित करें कि क्रायोएब्लेशन कोरोनरी धमनी पर नहीं है क्योंकि इससे घनास्त्रता होगी। तो यह दो मिनट का घाव होगा - इसलिए यह एपिकार्डियल सतह से एक बाएं इस्थमस घाव, पीटर है। हम इसे एंडोकार्डियल और एपिकार्डियल दोनों तरह से करते हैं। यह एक क्रायोएब्लेशन है - एक रैखिक क्रायोप्रोब। यह गारंटी देता है कि हम कोरोनरी साइनस को पकड़ते हैं। हाँ और यह है - प्रोटोकॉल 2 मिनट है। हां, यही कारण है कि हमने इस घाव को जोड़ा क्योंकि एंडोकार्डियल घाव असंगत थे और इसलिए यह - यह दोनों संयुक्त एक बहुत ही ठोस बाएं इस्थमस घाव प्रदान करता है जो महत्वपूर्ण है। और फिर, हम यह सब धड़कते दिल पर कर रहे हैं। कोई इस्किमिया नहीं है, इसलिए हम धड़कते दिल के साथ पंप पर हैं।

ठीक है, हम अब धड़कते दिल पर बाएं फुफ्फुसीय नस अलगाव करने की कोशिश करने जा रहे हैं। यह कभी-कभी संभव होता है, कभी-कभी यह संभव नहीं होता है क्योंकि हृदय का आकार होता है। मेरा मानना है कि दिल के आकार को देखते हुए आज ऐसा करना बहुत मुश्किल होगा। इसलिए इस बिंदु पर मैं कार्डियोप्लेजिया और कार्डियोप्लेजिक गिरफ्तारी को रखने के लिए आगे बढ़ना चाहता हूं जब तक कि आप नहीं चाहते कि मैं सेंसिंग टूल को एक बार और आजमाऊं या हम हार मान रहे हैं - उस पर छोड़ रहे हैं। हम एक बार और कोशिश कर सकते हैं। ठीक है, एक बार और कलम करो। 34 तक ठंडा होने जा रहा है। तो, फिर से यह सही प्रांगण है। अगर यह काम करता है तो इसमें एक इलेक्ट्रोग्राम होना चाहिए। मैं बाएं वेंट्रिकल पर हूँ। यही कारण है कि मैं एक अर्थ में ओवरकिल करता हूं - मैं पांच एब्लेशन करता हूं, भले ही शायद दो या तीन पर्याप्त हों क्योंकि मैं मौका नहीं लेता, और मेरे पास ऐसे मामले हैं जहां मुझे सभी पांचों की आवश्यकता थी। ठीक है तो मुझे एक प्रतिज्ञा के बिना इंटरवर्टिंग कार्डियोपलेजिया के लिए एक पर्स स्ट्रिंग की आवश्यकता है - एक प्रतिज्ञा के साथ क्षमा करें, मुझे खेद है। गिरवी रखना। और हमने आज सुई कार्डियोपलेजिया किया है। धन्यवाद। ठीक है, आप कार्डियोप्लेजिया को फ्लश करना चाहते हैं। कट, कट, कट, और लाइटर कृपया। जेफ। फ्लश कार्डियो। कटौती। सीधे जाएँ। कार्डियोप्लेजिया सुई। ठीक है, बंद। इसे जगह पर रखें। ठीक है, मैं एक राहगीर पर एक टाई ले लेंगे। यह 32 तक नीचे जाना चाहिए, कृपया जेफ। ठीक है, इसे काटो। ठीक। क्या हमारे पास यहाँ कैंची थी? एक ट्यूबिंग कैंची ले लो. और जड़ उठती है। ठीक है, महाधमनी क्लैंप। कार्डियो तैयार है? ठीक है, हम कार्डियोप्लेजिक गिरफ्तारी का उपयोग करके दिल को रोकने के लिए आगे बढ़ने जा रहे हैं। और नीचे बह, कृपया। महाधमनी को जकड़ा जाता है। वापस ऊपर प्रवाहित करें। कार्डियोप्लेजिया को एकीकृत करना शुरू करें। रूट क्लैंप बंद है। हम बर्फ के कीचड़ के साथ कुछ सामयिक अतिताप करेंगे। जड़ में दबाव अच्छा है। हम पुष्टि करते हैं कि क्लैंप अच्छी तरह से पार है। अब हम एक गहरी सांस लेते हैं। थोड़ा आराम करें। एक प्रश्न पूछें, बिल्कुल। क्या इस भूलभुलैया प्रक्रिया को करने के लिए कोई पूर्ण मतभेद हैं? यह है - यह, ठीक है, मुझे सोचने दो। मैं नहीं करूंगा - इसे ईमानदारी से फिर से ऑपरेशन में नहीं करूंगा क्योंकि आप जानते हैं कि पिछले निशान आसंजनों से बहुत मुश्किल हो जाएगी - पहुंच, हालांकि यह असंभव नहीं है, लेकिन आप जानते हैं, जोखिम बढ़ाएं। यदि आपको पांच पोत सीएबीजी और डबल वाल्व करना है, तो मैं भूलभुलैया नहीं जोड़ूंगा। मैं शायद बाएं आलिंद उपांग को बाहर कर दूंगा, इसलिए यह एक निर्णय कॉल है। लेकिन जैसा कि आप जानते हैं, यह है - यह - यह ऐसा करने के लिए माइट्रल वाल्व की मरम्मत/प्रतिस्थापन के लिए एक कक्षा I संकेत है, क्योंकि डेटा समर्थन करता है कि कोई अतिरिक्त अतिरिक्त जोखिम नहीं है। हां, हालांकि केवल 60% सर्जन ही इसे इस तरह से कर रहे हैं। यह सही है। और सवाल यह है कि आपको ऐसा क्यों लगता है? वैसे यह कारकों का एक संयोजन हो सकता है - एक प्रशिक्षण है। भूलभुलैया आमतौर पर सभी प्रशिक्षण कार्यक्रमों में नहीं सिखाया जाता है, इसलिए आपको अपने प्रशिक्षण के बाद स्वयं शिक्षा प्राप्त करने की आवश्यकता है। तो आपने यह कैसे किया? भूलभुलैया करना पड़ा। कोर्स करना था, कोर्स है, कोर्स है। लेकिन आपको वास्तव में एक रुचि और अंतर्निहित की समझ विकसित करनी थी - और यदि संभव हो तो, एक इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिस्ट के साथ संबंध विकसित करना, यह महत्वपूर्ण है। कितना कार्डियो में? तो - लेकिन कोई सच्चे पूर्ण मतभेद नहीं हैं, बस सापेक्ष? मुझे लगता है कि यह सापेक्ष था, हाँ। भूलभुलैया प्रक्रिया कितनी प्रभावी है? ओह, सफलता दर, हाँ, यह एक उत्कृष्ट सवाल है। इसलिए, 90 के दशक में जब कॉक्स ने अपने परिणामों का वर्णन किया, तो उन्होंने 10 वर्षों में 95% से अधिक सफलता की सूचना दी, लेकिन मानदंड थोड़ा अस्पष्ट थे, स्थापित नहीं थे, थोड़ा व्यक्तिपरक थे, और 2007 के बाद से, हमारे पास कार्डियोलॉजी और सर्जनों के साथ एक आम सहमति दस्तावेज है कि सफलता के मानदंड बहुत अधिक कड़े हैं। कार्डियो कितना है? यह 1100 है - हम लगभग वहां हैं। ठीक। जड़ से झड़ जाओ। बंद। ठीक है। तो इस प्रक्रिया के लिए मैं कक्षा III विरोधी अतालता के छह महीने में उम्मीद है, के बारे में की सफलता दर - 70 और 75% के बीच. यह काफी प्रभावी है। हाँ, ठीक है, यह 90 नहीं है, लेकिन यह है ... मुझे आश्चर्य है कि अगर - उनके पास यह कब तक प्री-ऑप था, क्या यह भी सहसंबद्ध है? हाँ यह एक जोखिम कारक है, हाँ - एट्रियम जितना बड़ा होगा, सफलता उतनी ही कम होगी। तो यह बाएं आलिंद के आकार पर वापस जाता है। ठीक है, तो चलो - चलो अब ... क्या आपके पास साइज़ के लिए कट ऑफ है? मुझसे नहीं होगा। तो, आइए अब अपना ध्यान बाईं फुफ्फुसीय नसों की ओर मोड़ें, और यह एक ऐसा समय है जहां हम उन्हें अलग करना चाहते हैं। क्या आप टेबल को डॉ. ज़ेनाटी की ओर मोड़ सकते हैं, कृपया थोड़ा सा? धन्यवाद। मुझे यहाँ दिखाओ, कभी-कभी मार्शल का एक लिगामेंट होता है - ठीक है रुक जाओ - जिसे मैं विभाजित करने की कोशिश करता हूं, यहीं। यह बाईं बेहतर फुफ्फुसीय नस है। यह अवर फुफ्फुसीय शिरा छोड़ दिया जाता है। इसलिए मैं इस विमान को थोड़ा विकसित करने जा रहा हूं, उपांग को अपने रास्ते से हटा दूंगा। और मुझे रोशनी वाली टिप डिस्सेक्टर की जरूरत है। और अगर आप चूसने वाले को यहां स्थानांतरित कर सकते हैं। मैं बाईं अवर फुफ्फुसीय शिरा के साथ एक टिप फ्लश के साथ जाने वाला हूं और पेरिकार्डियम के तिरछे साइनस में प्रवेश करता हूं, और मैं टिप को घुमाने जा रहा हूं, और मैं तब तक देखने जा रहा हूं जब तक कि प्रकाश दिखाई न दे - और इस उपकरण का सुंदर प्रदर्शन देखें। उस आदमी को पकड़ो? हम शायद इस टॉन्सिल का उपयोग कर सकते हैं। टॉन्सिल, कृपया। तो अब हमने बाईं ओर दोनों फुफ्फुसीय नसों को घेर लिया है, और हम डिवाइस को वापस लेने जा रहे हैं और इस प्लास्टिक आस्तीन को तब तक आगे बढ़ाएंगे जब तक कि हमारे पास लाल रबर की स्थिति न हो। और आगे हम अपने द्विध्रुवी क्लैंप का उपयोग करने जा रहे हैं। हम जबड़े को एक छोर से जोड़ने के लिए उपयोग करने जा रहे हैं और अब केली। यदि आप इस प्लास्टिक की आस्तीन को अपनी तरफ धीरे से खींचते हैं, और मैं डिवाइस को आगे बढ़ाने जा रहा हूं, ठीक है? रखो, धीरे से खींचते रहो, खींचते रहो। खींचते रहो, खींचते रहो, कोमल कोमल कोमल। अब हम कोशिश करेंगे - ठीक है, अब देखें, हम हैं - हम पार हैं और अब इसे जोर से खींचते हैं। और यह पॉप करता है। अब अगर मेरे लिए बेनकाब कर सकते हैं, मैं दोनों सुझावों अतीत हैं प्रदर्शित करने के लिए जा रहा हूँ - नस अतीत कर रहे हैं और मैं भर में जकड़ना करने के लिए जा रहा हूँ, और हम ablate करने के लिए जा रहे हैं. पांच बार। पांच बार। इसलिए, एक बार जब हम इसके साथ काम कर लेते हैं, तो हमने द्विपक्षीय फुफ्फुसीय शिरा अलगाव पूरा कर लिया है। समझ में आया? तो आपको ऐसा करने की ज़रूरत नहीं है - ठीक है, हम माइट्रल वाल्व के लिए बाएं आलिंद को खोलने जा रहे हैं लेकिन- बाएं आलिंद के घाव होंगे अंतिम किया जाए। यह सिर्फ फुफ्फुसीय शिरा अलगाव है। पहला पृथक्करण। तो हम उपांग लेंगे? यह अगली चीज है जो हम करने जा रहे हैं। तो बाएं ऊतक उपांग से निपटने के दो तरीके हैं। एक कैंची लेना होगा और इसे आधार पर काटना होगा और फिर स्टंप को ओवरसीव करना होगा। एक और एक क्लिप रखना है - तो, हाँ, हाँ। यह है नम्बर तीन पृथक्करण। नहीं, आप इसे अंदर या बाहर करते हैं। हम बाहर से निपटने जा रहे हैं। आपको इसे आधार पर रखना होगा - पूर्ण अलगाव करना बहुत महत्वपूर्ण है। तो यह नंबर तीन है, इसलिए यह नंबर चार एब्लेशन है। तो ऐसा करना, फुफ्फुसीय शिरा अलगाव, एक भूलभुलैया को पूरा करने के लिए पर्याप्त नहीं है? नहीं, हमें एट्रियम खोलना होगा और एक अतिरिक्त घाव करना होगा और आप प्रदर्शित करेंगे - और इसलिए यह अंतिम घाव नहीं है जो हम करने जा रहे हैं। मुझे लगता है कि यह अंत में मददगार होगा, जब – आप उस तस्वीर को जानते हैं जो आपने मेरे लिए खींची थी? उस तस्वीर को दिखाने के लिए। ठीक है, तो यह किया जाता है। ठीक है, अब अगर आप एक Resono संदंश, केली, लेने के लिए, और उपांग की नोक हड़पने.

तो यह है - और फिर एक कैंची ले लो। पूरी मोटाई पकड़ो। हम यहाँ टिप को विच्छेदन करने जा रहे हैं, अब चूसने वाले को अंदर डालें। पंप चूसने वाला। जमाल को दे दो। हाँ, यह बाएं आलिंद उपांग है। हाँ, इसे एक सेकंड के लिए यहाँ खुला रखें। और मैं - एक अतिरिक्त घाव एक द्विध्रुवी क्लैंप के साथ किया जाता है जिसमें एक जबड़ा अंदर और एक बाहर की ओर होता है - फुफ्फुसीय शिरा अलगाव की ओर अतिव्यापी। आप देखते हैं कि यह रेखा उपांग के स्टंप से जाती है और फुफ्फुसीय शिरा अलगाव के साथ ओवरलैप होती है। क्या वह स्पष्ट है? बहुत स्पष्ट। तो घाव उपांग के स्टंप से जाता है और एब्लेशन लाइन के साथ ओवरलैप होता है जिसे हमने बाएं फुफ्फुसीय नसों पर बनाया था। यह किया जाना चाहिए, यह यहाँ। क्या वह स्पष्ट है? हाँ, यह स्पष्ट है। एक जबड़े को अंदर और एक बाहर रखकर, हम ट्रांसम्यूरल घाव बनाते हैं। और क्या बात है, साइरो - बस क्रायो का उपयोग करना। कोई अंतर? हां, जैसा कि हमने चर्चा की, क्रायो में प्रति घाव 2 मिनट लगते हैं, इसलिए मैं इसे आरक्षित करता हूं - मैं इसे आरक्षित करता हूं। आप क्रायो के साथ यह सब कर सकते हैं, लेकिन इसमें आपको अधिक समय लगेगा। तो - लेकिन यह है - आप जानते हैं, यह नहीं है - आप द्विध्रुवी रेडियोफ्रीक्वेंसी या क्रायो के साथ सब कुछ कर सकते हैं। मैं ऊर्जा के संयोजन को पसंद करता हूं क्योंकि प्रत्येक ऊर्जा पद्धति के अपने फायदे और नुकसान होते हैं, और क्रायो के खिलाफ समय होता है। तो यह किया जाता है। मैंने तीन एब्लेशन किए हैं, और आप एक अच्छी लाइन देख सकते हैं। अब मैं उपांग की छत शुरू करने जा रहा हूं, और मैं जबड़े को बाहर दूसरे जबड़े के अंदर रखने जा रहा हूं, और बाहरी जबड़ा पेरिकार्डियम के अनुप्रस्थ साइनस में चल रहा है। और अब आप महाधमनी के नीचे देख सकते हैं। और यह बाएं आलिंद की छत को जोड़ने वाली रेखा का आधा हिस्सा होगा। आप कहाँ हैं? क्या आप अंदर हैं? एक जबड़ा अंदर है। दूसरा जबड़ा पेरीकार्डियम के अनुप्रस्थ साइनस के अंदर है। हम पहले तिरछे साइनस में थे - अब हम अनुप्रस्थ साइनस में हैं। क्या मैं आपसे पूछ सकता हूं, क्या यह योग्य है - क्या यह योग्य है - यह निम्नलिखित की तरह है - यह छत की रेखा का आधा हिस्सा है। यह कनेक्टिंग रूफ लाइन का आधा है। क्या इसे पांच-बॉक्स भूलभुलैया माना जाता है? क्या यह एक शब्द है? नहीं। पांच-बॉक्स भूलभुलैया एक ऐसी प्रक्रिया है जो विशेष रूप से न्यूनतम इनवेसिव एक्सेस का उपयोग करके एपिकार्डियल रूप से की जाती है। और ऐसा करने वाले कुछ ही लोग हैं, और यह स्पष्ट नहीं है कि क्या - क्योंकि ऊर्जा केवल एपिकार्डियल रूप से लागू होती है, और जैसा कि आप देखते हैं, ऊतकों की मोटाई वास्तव में अप्रत्याशित है। सर्जिकल भूलभुलैया - यह एपिकार्डियल है, भले ही वह शल्य चिकित्सा है - हाँ। यह न्यूनतम इनवेसिव है, इसलिए यह बंद दिल से किया जाता है। अतः हम एक और एप्लीकेशन करेंगे, और फिर हम डिवाइस को उपांग के आधार पर - पर रखने जा रहे हैं। इसलिए हम चुनते हैं - क्या आपके पास क्लिप के लिए साइज़र है। और क्या हमारे पास नई क्लिप है? ठीक है ठीक है। तो हम इसके साथ कर रहे हैं। अब आइए यहां एक नजर डालते हैं। चूसने वाले के साथ बाहर आओ। कृपया, क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? क्या आप मेरे लिए यह दिल पकड़ सकते हैं? क्या आप मेरे लिए दिल पकड़ सकते हैं? 4 बाय 4 का उपयोग करें। मैं एक सिज़र लूँगा। अरे हाँ, क्या मुझे मिल सकता है ... मुझे नहीं पता, यह स्टटगार्ट फिसल रहा था, इसलिए मैं आपसे 4 बाय 4 लेने जा रहा था। मुझे लगता है कि एक 40 करेगा, 40। 4-0. और एक रेसोनो। 40. तो यह वह उपकरण है जिसे बाएं आलिंद उपांग के आधार पर रखा गया है, और हम यहां उपांग को पकड़ते हैं, और फिर हम इसे इस उपकरण के अंदर रखते हैं। हम सुनिश्चित करते हैं कि पूरा उपांग पकड़ा गया है। उपांग का पूर्ण बहिष्करण करना महत्वपूर्ण है। तो यह बहुत अच्छा लग रहा है। मैं इसे जारी करने जा रहा हूं। मैं यहां एक नज़र डालने जा रहा हूं इसलिए मैं इस तरफ खुश हूं। मुझे देखने दो कि क्या मैंने कोई याद किया, ऐसा नहीं दिखता है, इसलिए मुझे लगता है कि हम हैं - हम अच्छे आकार में हैं। तुम्हारा क्या विचार है? तो, 15 ब्लेड। दोनों को काटें। तार। एक सेकंड के लिए उठाओ। तो यह उपकरण वास्तव में उपांग के आधार को सील कर देगा। देखो हमने इसे यहाँ टिप में खुला छोड़ दिया है, और यह इसे सील कर देगा, इसलिए कोई खून नहीं जाएगा। ठीक है, तो यह बाएं आलिंद उपांग का ख्याल रखता है, जो इस रोगी में स्ट्रोक को रोक देगा। तो जाने दो। अब हम करने जा रहे हैं - कोरोनरी बाईपास, और फिर हम माइट्रल करने जा रहे हैं। क्या आप टेबल को वापस मिडलाइन पर ला सकते हैं?

अध्याय 7

गेराल्ड कृपया? मैं कोरोनरी संदंश की जरूरत है। यह हमारा है - स्तन के लिए, मुझे एक गीली गोद की आवश्यकता है। गीली गोद। प्रवाह के माध्यम से उत्कृष्ट है जैसा कि आप देख सकते हैं। बुल-डॉग। जैकबसन, कृपया। मुझे 7-0 की तैयारी चाहिए। आप दो संदंश लेने के लिए और एक बेनकाब. कृपया, क्या मुझे दूसरा वाला मिल सकता है? ठीक है, 7-0। रबर शॉट। आप वहां जाने दे सकते हैं।

ठीक है, उठाओ। तो यह बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी। क्या आपके पास नीली जांच उपलब्ध है? क्या आपका वेंट चालू या बंद है? जैकबसन। इसलिए हमने मैम पर एक धमनी-टॉमी की - कोरोनरी पर जो लगभग 1.7 मिमी व्यास का है। सलाई। 1.5. बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मैं हूं - मैं घाव से दूर हूं। देखो कि घाव वहीं है। इससे परे की जाँच करें, है ना? हाँ, ठीक है।

तो यह 7-0 प्रोलीन का उपयोग करके एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस है। क्या आप 32 तक नीचे जा सकते हैं? आप ऐसा क्यों करते हैं? क्यों? हवा है, इसलिए मैं हवा को बाहर निकालता हूं। क्या मुझे इसके लिए रे-टेक मिल सकता है? मैं यह भी सुनिश्चित करता हूं कि यह मुड़ नहीं है। आखिरी वाला? एक और। ठीक। कैंची, कृपया। तो एमएडी एनास्टोमोसिस के लिए स्तन पूरा हो गया है। और अब हम माइट्रल वाल्व और शेष बाएं आलिंद घावों के लिए बाएं आलिंद पर अपना ध्यान केंद्रित करने जा रहे हैं, और हम बाएं एट्रियटॉमी के माध्यम से बाएं आलिंद तक पहुंचेंगे। ठीक है, इसे काटो।

अध्याय 8

दो सुई वापस आपको। अच्छा लग रहा है। ठीक है, ठीक है, तो चलिए अब माइट्रल के लिए सेट अप करते हैं। ठीक है, एक DeBakey, DeBakey लें, और फिर मैंने इसे काट दिया। टेबल को मुझसे थोड़ा दूर घुमाओ। ये बहुत लंबे हैं। एक नियमित शॉर्ट चाहते हैं। कृपया, क्या मुझे एक DeBakey मिल सकता है? लंबा। ठीक है, मुझे वहाँ नीचे दिखाओ। मुझे 4x4 अंत दिखाएँ। उतरते समय सावधान, आप इस प्रवेशनी पर हैं, सुनिश्चित करें कि आप इससे दूर रहें - इससे दूर रहें। चूसना। चूसना। एक वॉटरस्टन का खांचा है, जो थोड़ा विकसित हुआ है। नसों को देखें? हाँ, मैं यहीं उकसाना चाहता हूँ। यह काफी गहरा है। 11 ब्लेड। ठीक है, तो यह एक बाएं एट्रीटोमी है। तो फुफ्फुसीय नस पर सही। पंप चूसने वाला सभी तरह से। पीला ऊपर। फेफड़े की कैंची। ठीक है, अंदर चूसो। तो आप फुफ्फुसीय शिरा तक जाते हैं। ठीक। ठीक। अब जाने दो। तो मैं सिर्फ कॉसग्रोव सामान प्राप्त कर रहा हूं। तो यह इस प्रकार है। यह ढीला होना चाहिए। मैं एक बैठने की जरूरत है, हाँ, धन्यवाद। बर्फ, कृपया। क्या आपके पास छड़ी पर स्पंज है? ठीक है, मुझे इन लोगों के बारे में देखने दो। आइए इसे आजमाएं। अब इसे आजमाते हैं। इस पर पकड़ो। इस पर पकड़ो। 15 ब्लेड। आप संदंश है और प्रवेशनी में धक्का है. सँड़सी। पिकअप। आपको इसे जितना संभव हो उतना आगे बढ़ाना होगा। पुश, वहाँ तुम जाओ, एकदम सही, अच्छा। क्या हवा बेहतर है? हाँ यह बेहतर है। यह तब होता है जब मैं ऊपर खींचता हूं, आप जानते हैं, इसलिए ... एक राहगीर पर टाई। ठीक है, पिकअप। कैंची, कृपया। ठीक है, मुझे चूसने वाला चाहिए। मैं एक सेल सेवर की जरूरत है. क्या आपके पास वाल्व हुक है? इसे और गहरा होना चाहिए। क्या आप इसे जारी कर सकते हैं? एक संकीर्ण का प्रयोग करें। इसे बाहर निकालो। तो यह एक पूर्वकाल पत्रक है, और यहां कुछ अजीब वापसी है। तो यह A2 है - यह A2 है। यहां देखें, A2. और यहाँ A3 है जो थोड़े सभी चूसा है। देखो यह सब वापस ले लिया है ... तो यह टेदर है। खैर, लेकिन यह एक प्राथमिक प्रक्रिया है। देखिए, ऊंचाई बहुत कम है। वहां पत्रक की ऊंचाई बहुत कम है। तो अगर कोई या - जैविक प्रक्रिया है, तो - मैं वास्तव में इसे बढ़ा नहीं सकता - यहां देखें ए 3, यह एक चंगा एंडोकार्डिटिस या चंगा आमवाती प्रक्रिया की तरह है। यहाँ देखें? यह A3 यहाँ की तुलना में बहुत छोटा है। यह यहाँ कमिश्नर है, कमिश्नर, इसलिए यह A3 है। देखिए, यह गलियारा वास्तव में है - ए 3 गलियारा, किसी तरह, देखें कि यह कितना छोटा है? विशेष रूप से छोटा, हाँ। इसलिए मुझे नहीं लगता कि मैं ईमानदारी से इसकी मरम्मत कर सकता हूं। मुझे वह रेसोनो दे दो। देखें कि पूर्वकाल पर कुछ प्रक्रिया है। इसलिए हम वाल्व को बदलने जा रहे हैं। क्या आप इसे मेरे लिए पकड़ना चाहते हैं क्योंकि मैं – मेरे पास वास्तव में यहां अच्छा प्रदर्शन नहीं है, मुझे खेद है। तो बस इसे हटा दें - क्या आपके पास हाथ से पकड़े जाने वाले रिट्रैक्टर हैं। ठीक है, इसे हटा दें।

हाँ, यह बेहतर प्रदर्शन है। हाँ, इसे वहीं पकड़ो। इसे पकड़ो, ऐसे ही। ठीक है, मैं 11 ब्लेड लूँगा। तो हम पीछे छोड़ने जा रहे हैं, पूर्वकाल को हटा दें। कैंची, लंबा। आप डोरियों को पैपिलरी मांसपेशियों तक सभी तरह से काट रहे हैं? हाँ केवल पूर्वकाल के लिए। मैं पीछे छोड़ दूँगा। वाह यह मोटा है जैसा कि आप कह रहे थे। यह यहाँ मोटा है। हाँ। मुझे लगता है कि एक टूटा हुआ कॉर्डा है - पी 2 भी। 27 के लिए आकार। हाँ, मुझे यह करने दो।

ठीक है यह नमूना है: माइट्रल वाल्व के पूर्वकाल पत्रक। 27 के लिए साइज़र मुझे देखने दो। इस तरह। क्या आप दाहिने तरफ ठीक से निकल रहे हैं? वहां हैं।।। अब ठीक है - अब यह बेहतर है ठीक है, 27. इसलिए आपको स्टेडियम की जरूरत है। मुझे देखने दो कि क्या मैं - अगर मैं जाल लगाता हूं, तो यह बेहतर हो जाता है। कोई बेहतर? मुझे देखने दो। मुझे यहां कोई हवा नहीं दिख रही है। यह जेफ, हवा का एक बहुत कुछ है? ठीक है, ऐसा लगता है कि यह एसवीसी से है, लेकिन ... क्या आप अपनी - अपनी गर्दन की रेखा की जांच कर सकते हैं - सुनिश्चित करें कि कोई तीन-तरफा स्टॉपकॉक पोर्ट खुला नहीं है। हमें एसवीसी से हवा मिल रही है। यहां बेहतर दिखता है। सुनिश्चित करें कि यह गलती नहीं है। क्या आप यहाँ पकड़ सकते हैं - तौलिये या कुछ और।

ठीक है, मुझे आवश्यकता होगी ... तो चलिए बाकी एब्लेशन करते हैं ताकि यह हो जाए, हमें अब इसके बारे में चिंता करने की ज़रूरत नहीं है। इसलिए मुझे क्रायो की आवश्यकता होगी। असल में, मुझे पहले द्विध्रुवी क्लैंप करने दें, इसलिए यह तेज़ है। तो हम एक कम कनेक्टिंग घाव करने जा रहे हैं - एक जबड़ा अंदर, एक जबड़ा बाहर। तो तुम कहाँ हो? तो यह कम कनेक्टिंग है, दाएं अवर और बाएं अवर फुफ्फुसीय शिरा के बीच। देखना? बाएं अवर फुफ्फुसीय नस से दाएं हीन। क्या वह स्पष्ट है? तो यह दाएं से बाएं है। हाँ, एक जबड़ा अंदर, एक जबड़ा बाहर। इतना भरा हुआ... तीन - तीन बार? चार - देखो, यह यहाँ बहुत मोटा है। मैं खो रहा हूँ ... वह कहाँ है? वह कहाँ है? तो प्रक्रिया के संदर्भ में अब हम बाएं आलिंद घाव पृथक्करण को पूरा कर रहे हैं। हमने दोनों पल्मोनरी वेन आइसोलेशन किया है। तो यह प्रक्रिया का एक हिस्सा पूरा हो गया है। हमने पूरा सही आलिंद घाव किया है, किया है - प्रक्रिया का दूसरा भाग। और अब हम भूलभुलैया के बाएं आलिंद घाव सेट को पूरा कर रहे हैं, और हमने पहले ही उपांग कर लिया है। तो यह दो घाव बाएं इस्थमस हैं और छत पूर्ण भूलभुलैया को पूरा करेगी। फिर हमें माइट्रल वाल्व प्रतिस्थापन करना होगा। हाँ 27, यह ठीक है। क्या आप सुनिश्चित कर सकते हैं कि कोई तीन-तरफा स्टॉपकॉक खुला नहीं है? तो जेफ, कोई और हवा नहीं? नहीं, वहाँ है। मेरा मतलब है कि मैं इसे अभी के लिए संभाल सकता हूं। मैं सिर्फ आपको बता रहा हूं कि क्या यह बदतर हो जाता है।

आपके पास इसे बाहर निकालने के लिए पर्याप्त मात्रा है, या ...? हाँ बिल्कुल। ठीक है तो अब मैं बाएं इस्थमस घाव का आधा हिस्सा करने जा रहा हूं। तो यह P3 की ओर लक्षित घाव है। P3 की ओर लक्षित है, और मैं क्रायो के साथ आधा करने जा रहा हूं, आरएफ के साथ, और बाकी क्रायो के साथ P3 को ओवरलैप कर रहा हूं। यह बाएं इस्थमस घाव का आधा हिस्सा है। तो आप कहां हैं, क्या आप बेहतर फुफ्फुसीय नस पर हैं? नहीं, हीन। सही, सही हीन, है ना? तो एट्रिओटॉमी में। और फिर यह माइट्रल वाल्व की ओर जा रहा है। यह बाएं इस्थमस घाव है। इसलिए मुझे क्रायो, क्रायो चाहिए। और मैं P3 की ओर जाने वाले इस घाव को पूरा करने जा रहा हूँ। तो जहां से मैंने पी 3 को छोड़ दिया। और फ्रीज। हिमांक। देखना? तो यह घाव घाव के अतिव्यापी हिस्से से जाता है जिसे मैंने बनाया था और फिर पी 3 में इसलिए यह माइट्रल एनुलस पर हृदय के फाइब्रोस्केलेटन से जुड़ता है। तो यह किया जाता है, खारा।

यह, आप जानते हैं, मुझे इसे यहां तेजी से उतारने की अनुमति देता है। तो आप ऊतक से चिपक जाते हैं। अब हम छत के घाव को खत्म करने जा रहे हैं। ठीक है, फ्रीज। सभी और सभी, कितने घाव सेट हैं? दस हैं। दस। कुछ दो काटने में बनाए जाते हैं। कुछ को समीपस्थ भाग आरएफ, डिस्टल भाग क्रायो बनाया जाता है। तो मेरा मतलब है कि बहुत सी चीजें करने के लिए बहुत कुछ है। इसलिए हमें इस मामले को आगे बढ़ाने में सक्षम होना चाहिए। महाधमनी को जकड़ने से पहले आपको चीजों को करने का हर मौका लेना होगा। तो आप सही हैं, पी 2 पर कॉर्डा टूट गया और फिर ए 3 का कुछ प्रतिबंध, और मुझे मरम्मत करने में सहज महसूस नहीं हुआ इसलिए मैं इसे बदल रहा हूं। हम पृथक्करण के साथ कर रहे हैं। और कोई फांक या कुछ भी नहीं? मुझे लगता है कि एक फांक थी - तो हाँ, मरम्मत के लिए बहुत कुछ होता, और मुझे लगता है कि अंत में, A3 का प्रतिबंध सीमित कारक होता। ठीक है तो आगे मुझे स्टेडियम और टांके चाहिए। इस माइट्रल वाल्व का पर्दाफाश करें। हाँ, ऐसे ही। कृपया सिलाई करें। अरे नहीं, रुको। कुछ नहीं। मैं बस अपने हाथों पर नहीं रख सकता। उन्हें उठाओ।

बैकहैंड। सवाल क्या है? किस पर? अवर पर? और सवाल क्या है? तो बाएं इस्थमस घाव मैंने इसे किया - ऊपर खींचो - आधा आरएफ के साथ और बाकी क्रायो के साथ। यह नहीं है - छोटा। यह बहुत गहरा है। हाँ। दीवाना। और अब मैं हूँ - मैं आगे बढ़ रहा हूँ, वामावर्त। इसलिए यदि आप इस उपकरण का उपयोग किसी तरह इसे इस तरह से आगे बढ़ाने के लिए कर सकते हैं, तो मेरे पास बेहतर प्रदर्शन हो सकता है। वहां आप जाते हैं, कम, कम, कम, कम, कम, कम, कम, कम धक्का। फोरहैन्‍ड। शीर्ष पर भी यह देखने के लिए कि आप क्या कर रहे हैं। जाने दो। वहाँ स्पंज? हाँ। हाँ। तो इस वाल्व के लिए, मैग्ना, आपको यह जानना होगा कि कौन सी सिलाई त्रिकोणीय के स्तर पर है क्योंकि यह एक विषम वाल्व है। इसलिए मुझे लगता है कि हम यहां सिर्फ कमिश्नर पास कर रहे हैं। पीछे के औसत दर्जे के पास? तो यह है - वह है - नहीं, अग्रपार्श्व कमिश्नर। तो यह - अगली सिलाई शायद ट्रिगोन होगी। अब मैं और अधिक पूर्वकाल होने के लिए आगे बढ़ रहा हूँ. आप पूर्वकाल पत्रक देख सकते हैं जिसे मैंने काट दिया है। यह त्रिकोणीय होगा। हमें मार्किंग पेन चाहिए। मुझे देखने दो, यह कैसे प्राप्त करें। क्या मुझे एक और रिट्रैक्टर मिल सकता है - दूसरा रिट्रैक्टर? नहीं, दूसरे हाथ ने पकड़ लिया। ठीक है, इसे उतारो। और फिर - जाने दो, इस तरह। इस तरह। अगली सिलाई। क् या आपके पास ग्रीन है? यह वास्तव में ठीक है। बैकहैंड। क्या? हाँ, हाँ हम अच्छे हैं, धन्यवाद। मुझे देखने दो। ठीक। इस तरह। तो यह सही त्रिगोन है। कार्डियो पर समय? हम एक घंटे पर आ रहे हैं। ठीक है, तो हम एक सेकंड में एक खुराक देंगे। इसलिए यहां पेन को मार्किंग करें। क्या आप हमेशा अपनी प्रतिज्ञाओं को आलिंद की तरफ रखते हैं? हाँ, हमेशा। फोरहैन्‍ड। लगभग वहाँ। हाँ क्योंकि जब - आप देखेंगे, जब मैं वाल्व नीचे रखता हूं और मैं टाई करने जाता हूं, तो मैं हर प्रतिज्ञा को देख सकता हूं और यह जानकर कि प्रतिज्ञा मेरे विचार में है, मुझे पता है कि वाल्व बैठा है, जैसा कि इसे नहीं देखने का विरोध किया गया है और फिर मुझे अनुमान लगाना होगा। तो यह उस संबंध में भी मदद करता है। ठीक है, मैं एक ले जाऊंगा - आप दिल को जाने दे सकते हैं। ठीक। हम वहाँ चलें। क्या राहत है।

ओह, आप चाहते हैं कि मैं सब एक साथ बाहर आऊं? इसे वहीं छोड़ दें। चलो कार्डियोप्लेजिया देते हैं। यहां तनाव है। मुझे देखने दो। इस तनाव को छोड़ दें। ठीक है, जाओ, शुरू करो। यह खाली है। हर तरफ हवा है। चलते रहो, अपनी जड़ को बाहर निकालो। ठीक है, यह खाली है। रूट वेंट बंद करें। ठीक है, कार्डियो दें, धक्का दें - थोड़ा कठिन धक्का दें। जड़ में कोई दबाव नहीं है। हमारे पास कुछ दबाव है, प्रवाह बढ़ाएं। कुएं में कुछ है, इसलिए वह कहीं जा रहा है, क्योंकि यह है – यह है – यह है – यह कुएं में है। हाँ, मैं देख सकता हूँ कि मेरा वॉल्यूम अब यहाँ वापस जा रहा है। लेकिन जड़ में दबाव बहुत कम है। यह कहीं जा रहा है cuz यह... हाँ, मुझे यहाँ थोड़ा वॉल्यूम वापस मिल रहा है, इसलिए यह जा रहा है ... मैं इसे प्राप्त नहीं कर सकता, इसलिए मैं इस सिवनी पर तनाव को पूरी तरह से जारी नहीं कर सकता। लेकिन फिर यह मेरे लिए मुश्किल होने वाला है। हम वाल्व को अक्षम बना रहे हैं। वैसे भी, हम कुछ दे रहे हैं क्योंकि दिल बहुत ठंडा है। यह सुपर सॉफ्ट है।

ठीक है, यह ठीक है। ठीक है, रुक जाओ। मैं एक वाल्व लूँगा। ठीक है, यहाँ, बस परीक्षण। तो - तो इस ट्यूब को एलवीओटी में जाना होगा। देखना? ये दो त्रिकोणीय टांके हैं, इसे पकड़ो। हमारे पास 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 - 8 है, इसलिए 4 और 4 - सुई धारक - पीछे की तरफ। तीन और जाने के लिए। ठीक है, यह तीन है - यह आखिरी है। यहां काटें। 1, 2, 3, 4, और फिर 5. इसके बाद दो और। इसके बाद दो और। प्रतीक्षा करें - इसके बाद तीन और। हमारे पास तीन और हैं। ठीक है, तो चलो चारों ओर मुड़ते हैं, और आप इसे वहां से करते हैं। तो इसके बाद दो और, है ना? हाँ। इसके बाद एक और। ठीक है, स्नैप, स्नैप। ठीक है, तो आपको करना होगा ... रीसेट। इसे ऊपर खींचो। बढना। अब बस यहाँ ऊपर खींचो। ठीक है, 15 ब्लेड। माइट्रल को नीचे रखने से पहले एब्लेशन करना महत्वपूर्ण है क्योंकि माइट्रल को नीचे रखने के बाद, आप अब और नहीं देख पाएंगे। तुम वहाँ जाओ। वास्तव में। मैं अपना हाथ मारता हूं, इसलिए टॉन्सिल, लंबा टॉन्सिल। यदि आप मेरे लिए वहां बेनकाब कर सकते हैं, तो मैं पुष्टि कर सकता हूं। हम वास्तव में नीचे हैं, वहाँ देखें, गिरवी, आप देखते हैं कि गिरवी कहाँ है? इसका मतलब है कि वाल्व सभी तरह से नीचे है। फुहार।

रीवार्मिंग शुरू करें। हां, रीवार्मिंग। तो हमें बस इन्हें बांधना है और फिर एट्रियम को बंद करना है ... और फिर हम कर रहे हैं। हो गया था। आह, त्वरित प्रक्रिया। हाँ जी, सही है। दस घाव सेट। देखना? हां, लेकिन उदाहरण के लिए, एक करने के लिए, हमने ऊर्जा के पांच अनुप्रयोग किए, इसलिए - यदि आप हर एक को गिनते हैं जो हमने किया था, तो दस से अधिक है। दाएँ? लागत लाभ क्या है? हाँ, मुझे लगता है - मुझे लगता है कि वहाँ - मुझे लगता है कि वास्तव में नहीं का एक घटक है - इस प्रक्रिया को उस काम के लिए मुआवजा नहीं दिया जा रहा है जो इसमें जाता है। इसके अलावा, लेकिन एक मृत्यु दर लाभ है, मेरा मतलब है, एक तरफ पैसा। हां, आंकड़े इसी दिशा में इशारा कर रहे हैं। मुझे लगता है कि दिशानिर्देश संभवतः मामलों की मात्रा बढ़ाने में भूमिका निभाने जा रहे हैं। यह बात अभी सामने आई है, यह हंक। देखें कि प्रतिज्ञा को देखना कितना अच्छा है क्योंकि कभी-कभी यह बस ऐसा ही होना चाहिए, उस तरह, और यह आप बस इस तरह, इस तरह उजागर कर सकते हैं। तो क्या यह विकसित हुआ है? आपका दस घाव सेट, जब हम इसे पिट्सबर्ग में कर रहे थे? क्या ऐसा नहीं था? हां, बाएं इस्थमस घाव के लिए एपिकार्डियल सतह से क्रायोएब्लेशन, हाँ यह नया है। क्यूज मैं संतुष्ट नहीं था ... ठीक है, आपने इसे जोड़ा है? आप जानते हैं, साहित्य, आप भी जानते हैं, बैठकें, चर्चाएं। प्रक्रिया विकसित हुई है, हाँ। मुझे लगता है कि यह एक घाव है जो हर कोई नहीं करता है - करता है, लेकिन ... एपिकार्डियल? एपिकार्डियल, हाँ। भूलना? हाँ, मेरा हाथ धार। मैं बता सकता था। इसलिए जब आप माइट्रल वाल्व को बदलते हैं, तो आप हमेशा पीछे वाले को पहले बांधते हैं क्योंकि यह एनुलस का सबसे कमजोर हिस्सा होता है। और फिर आप पूर्वकाल में निचोड़ते हैं, आप इसे अंदर ले जाते हैं। ठीक। पीछे पहले, इसे हमेशा पहले बांधें। यह एक अच्छा विचार है। आपने अपना पहला निवाला कहाँ रखा था? वहाँ के आसपास, यहाँ P3 के आसपास। और इसलिए अब हम पूर्वकाल करते हैं। तो आप पाते हैं कि अपना पहला काटने से एक्सपोजर में मदद मिलती है? खैर आज, हाँ, एक्सपोज़र उप-इष्टतम था, और नहीं - आपकी गलती बिल्कुल नहीं है, लेकिन बस, मुझे यहां देखने की जरूरत है। इस प्रकार, क्या आप इस बात पर जोर दे सकते हैं? वहां के स्तन से सावधान रहें और इसे ऊपर उठाएं। क्या आप देखते हैं - मैं उस पर नहीं हूं, है ना? स्तन। टांसिल। टांसिल। इसे यहाँ छोड़ दो, कृपया। तो अब, यहां तक कि - ठीक है तो - हाँ, मुझे एक सेकंड दें, मुझे इसकी कल्पना करने की आवश्यकता है, यह थोड़ा कठिन है। धारा निकलना, कृपया। ठीक। वहाँ हो रही है। तो हम उस 4-0 प्रोलीन के साथ बंद करने जा रहे हैं। और सभी तरह से गर्म करें। ठीक है, सभी तरह से फिर से गरम करना। ठीक। टांसिल। वे पहले से ही तंग हैं। कैंची। तो माइट्रल किया जाता है। हम सिर्फ टांके काटने जा रहे हैं। उस प्लास्टिक घटक को हटा दें और खींचें। हाँ। ठीक है, 15 ब्लेड। पिकअप। ठीक है, इसे पकड़ो। ठीक है, मुझे देखने दो। बस एक त्वरित नज़र, एक सेकंड के लिए जाने न दें। थोड़ा इंतज़ार करो। ठीक।

ठीक है, मैं एक सिवनी लूँगा। ठीक है, बाहर आओ। प्रोलीन के 4 प्लेजेट्स। अब बस - हाँ, यहाँ 4 बाय 4 का उपयोग करें। क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? और इसलिए हम बाएं एट्रीटॉमी को बंद करने जा रहे हैं, और यह प्रक्रिया का अंत होगा। मेरा मतलब है कि आप बस वहाँ से गुज़र रहे हैं या आप रुक गए? हवा? हाँ। हाँ, मैं बस इसे बाहर खींचने की कोशिश कर रहा हूँ। यह अतुलनीय नहीं है। हाँ, मैं माफी चाहता हूँ, मुझे नहीं पता कि मैं और क्या कर सकता था। नहीं, यह ठीक है। यह उतना बुरा नहीं है जितना पहले था। तो इसने खुद को ठीक कर लिया। मेरा हाथ फुसफुसाओ। आपके पास बैन रिट्रैक्टर नहीं है, है ना? पीछा करना। क्या आपने बाएं एट्रिओटॉमी को बंद कर दिया है? हां, कभी-कभी यह मुश्किल हो सकता है। हाँ, मुझे नहीं पता कि यह किसी कारण से मुझे इतना बड़ा नहीं लगता है। आप एक बड़े की उम्मीद कर रहे थे ... हाँ, मैं था, मैं था। ठीक है, एक और सिलाई। या एक शॉड। बैकहैंड, कृपया। देखो, यहाँ एक छेद का एक छोटा सा हिस्सा था। बस यहाँ एक बड़ा काट लें। फुहार। वह थोड़ा बड़ा है। क्या मुझे 5-0 प्रोलीन मिल सकता है? वह क्या है? यह सही आलिंद है - यह थोड़ा सा फाड़ रहा है। हम यहाँ सिर्फ पर्स स्ट्रिंग करेंगे? मैं एक सुई धारक मिल सकता है? कटौती। ठीक है, सिर नीचे।

अध्याय 9

रोगी में कुछ मात्रा छोड़ दें। टेबल अप करें। 2-0 पॉप-ऑफ, कृपया। मेयो देखें। ठीक है, रूट वेंट अप - वलसाल्वा - रूट वेंट अप। वलसाल्वा, कृपया। इसे पकड़ो। बस स्तन खोलें। ठीक है, एक सेकंड के लिए पकड़ो, नीचे। सिर नीचे है। ठीक है, एक और वलसाल्वा, नहीं, नहीं, नहीं, फेफड़ों के साथ नीचे - के साथ नहीं ... ओह, फेफड़े नीचे, ठीक है। सिर नीचे? सिर - हाँ, इसे नीचे रखो। ठीक। ठीक है, एक और वलसाल्वा। ठीक। ठीक है, वलसाल्वा के साथ नीचे, दिल खाली करें। नीचे बहना, रूट वेंट अप। क्लैंप बंद है। वापस ऊपर प्रवाहित करें। ठीक। आपका क्लैंप बंद है और आपकी स्तन खुली है। धन्यवाद। ठीक। एक और 2-0 पॉप-ऑफ। हाँ, हाँ, ज़रूर। ठीक है, क्या आप टेबल को एडजस्ट कर सकते हो ताकि यह इतना नीचे न हो। थोड़ा सा बैक अप लें। बिस्तर को समतल करें। अधिक सिर ऊपर। ठीक है 2-0 पॉप-ऑफ। हाँ, मैं हमारे लिए तालिका को थोड़ा और समतल कर सकता हूं। क्या यह अच्छा है? हाँ, अच्छा, हवादार। एह, हाँ यह ठीक है। क्या आप चाहते हैं कि मैं हवादार हो जाऊं? हाँ कृपया। ये खुले हैं, है ना? उन दोनों, हाँ। क़ैंची। तो आप लोग पूरी बात रहना चाहते हैं? मेरा मतलब है कि अभी हम दिल को दोहरा रहे हैं। सही आलिंद क्यों नहीं भर रहा है? क्या यह सिर्फ समय ले रहा है या क्या? फिर से कहो? यह खाली है। हाँ, क्योंकि वे सूखा रहे हैं। तुम्हारा मतलब क्या है? यह माना जाता है। क़ैंची।

क्या कोई गतिविधि नहीं है या... मेरा मतलब है कि मुझे पता है कि वह जल निकासी कर रहा है, लेकिन ... क्या आपके पास पेसिंग वायर है? वह स्तन है। सुंदर। पेसिंग तार। क़ैंची। देखो उसका दिल पहले से ही फिर से शुरू हो रहा है। इसे काटो। बिस्तर को थोड़ा और समतल करें। और नीचे। तो केबल बाहर पेसिंग। मैं उसे अस्सी पर गति करने जा रहा हूँ। क्या आपके पास केबल हैं? नहीं। क्या आपके पास हमारे लिए केबल का सेट है? कृपया। धन्यवाद। ठीक है, यहाँ आपका... यहाँ आप के लिए एक वी तार है। एक सेकंड में। ठीक है। यहाँ कैंची। इसे काटो। कृपया, बिस्तर थोड़ा और नीचे कर दें। यह सुई लो, यहाँ तुम जाओ। रुको - एक मिनट रुको। जमीन - जमीन नकारात्मक है? नहीं, जमीन सकारात्मक है। नकारात्मक हमेशा दिल पर होता है। यह ग्राउंड पॉजिटिव है। कृपया, अस्सी पर गति दें। ठीक। आपकी जमीन कहां है? यहाँ अपनी जमीन है। जमीन सकारात्मक है। ठीक है, उन्हें आपको वापस दे दो। कोशिश करो। ठीक है, मैं केबल का एक और सेट और 6-0 प्रोलीन और एक और पेसिंग तार ले जाऊंगा। तो एचआर कुछ नहीं कर रहा है, देखें? जो अच्छा है, अच्छा है। हाँ, हमें कुछ इनोट्रोप्स पर शुरू करें। ठीक। तो क्या आप हमेशा एट्रियल वायर लगाते हैं, चाहे कुछ भी हो? हाँ, हाँ, हाँ, हाँ। कृपया, क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? आपके पास सुई के बिना सीसा है? इतना छोटा क्यों? आह, यह ठीक है। हम कर देंगे। कैंची। मेट्ज़। इसे काटो। क्या मुझे एक और खाली सुई धारक मिल सकता है? मैं लूँगा - मैं तुम्हें एक सुई दूँगा। ठीक। मेरे पास 18-गेज सुई होगी। इसे काटो। हाँ जी, सर। ठीक है, मैं दूसरा ग्राउंड वायर लूँगा। क्या हमारे पास ए तारों के लिए केबल हैं? ठीक है, यहाँ आपका ए तार है। ठीक है, पर - नहीं नहीं नहीं। बेशक। और 18 गेज अगर आपके पास है। नहीं, हम अभी तक जुड़े नहीं हैं। कुछ मात्रा में छोड़ दें। देखो, कुछ हवा है, देखो? देखो, देखो। ओह हाँ। कभी-कभी हम एक सिरिंज लगाना और इसे ऊपर उठाना पसंद करते हैं - इसे ऊपर उठाएं और खींचें। चूसने वाला वहाँ रखो। क्या आपके पास यहां जमीन है? ठीक है, अब बिस्तर को समतल करें। आपको किस चीज की जरूरत है? बिस्तर को समतल करें। ठीक। और सभी तरह से नीचे। नीचे। ठीक है, पुनः प्रयास करें। कम - इसे उठाएं और इसे फिर से कम करें। ठीक।

ठीक है, एट्रियल में गति भी - एवी। अब आप कनेक्ट हो गए हैं. अब आप कनेक्ट हो गए हैं. तो कैल्शियम में। कैल्शियम अभी अंदर जा रहा है। ठीक है - और आधा प्रवाह। मैंने बहुत कुछ निकाला। इसे पिट्सबर्ग निचोड़ कहा जाता है। क्या आप अपने एट्रियम को पेस कर रहे हैं? हाँ। ठीक है, यह ऐसा नहीं दिखता है। लेकिन यह फाइब्रिलेटिंग नहीं है, देखें? यह अच्छा है। तो हम कार्डियोपल्मोनरी बाईपास से बाहर आ रहे हैं। हम दिल को पंपिंग के काम पर ले जाने दे रहे हैं। तो एट्रियम अब फाइब्रिलेट नहीं कर रहा है और इसलिए यह उत्साहजनक है। इसे पेस किया जा रहा है, जो इस स्थिति में सामान्य है। यहाँ थोड़ा बहुत भरा हुआ है। क्या आप खाली कर सकते हैं? हाँ। बहुत अच्छा लग रहा है। देखो, आलिंद पर कब्जा। तो परिभाषा के अनुसार इसका मतलब है कि हमारे पास फाइब नहीं है। हम एट्रियम पर कब्जा करने में सक्षम हैं। इसका मतलब है कि एक फाइब चला गया है। आप दो लीटर पर हैं। हमें दो लीटर मिला। ठीक है, एक पर जाओ। ठीक है, एक पर आ रहा है। तो यह वास्तव में खबर है। तो एएओ इस मामले में आदर्श है।

ठीक है, एक बार जब आप उतर जाएं, तो मुझे सौ दे दो। ठीक है, मैं पूरी तरह तैयार हूँ, क्या आप लोग सभी शीर्ष पर हैं? क्या मैं उतर सकता हूँ? हाँ, इसे बंद कर दो। अच्छा। माइट्रल वाल्व कैसा है? सौ। [निवासी]: इसके बाद पेसमेकर की दर क्या है? पेसमेकर दर? एक स्थायी पेसमेकर? स्थायी। ओह, यह साहित्य में परिवर्तनशील है, आप जानते हैं। यह चिंताओं में से एक है। आप जानते हैं, एक बड़ी श्रृंखला 7, 8, 10% ऊपर जा सकती है। फिर से कहो? सौ दे दो। हाँ, तो वे - वे सामान्य कथन यहाँ - वे सहायक नहीं हैं। इसलिए आपको हर चीज को संदर्भ में लेने की जरूरत है। तो प्रीलोड है - यह अच्छी तरह से पंप नहीं कर रहा है - इस सेटिंग में सहायक नहीं है। ठीक है, इसलिए आपको अनुबंध के मुद्दे या प्रीलोड के बीच भेदभाव करना होगा। क्या यह खाली है, जैसा कि डॉ एलियासन इंगित कर रहे थे, यह शायद प्रीलोड है लेकिन आपने अभी जो कहा है उसके लिए हम बहुत संवेदनशील हैं, क्योंकि मैं शिक्षण उद्देश्य के लिए एक उदाहरण देता हूं। सर्कमफ्लेक्स ठीक वहीं चलता है जहां पीछे का वलय होता है, है ना? तो वहाँ एक बहुत गहरा काटने एक सर्ट समझौता कर सकता है। इसलिए यदि आपके पास क्षेत्रीय दीवार गति असामान्यताएं हैं - पार्श्व दीवार नीचे - यह बुरा है। इसलिए आप जो कुछ भी कहते हैं उसके प्रति मैं बहुत संवेदनशील हूं। वैसे भी तो यहां आरवी बहुत अच्छा लग रहा है - इसे देखो। यह उत्कृष्ट है। हम एट्रियम को पेस कर रहे हैं, इसलिए हम इस बिंदु पर बहुत खुश हैं। देखो वहाँ है - कोई क्षेत्रीय दीवार गति नहीं है जो मैं देखता हूं। तो मुझे बस यह जानने की जरूरत है कि माइट्रल वाल्व ठीक है या नहीं। यह मुझे ठीक लग रहा है। ठीक है, ठीक है। हमारे पास कितना अधिक आयतन है? आपका दबाव कहां है? क्या हमें थोड़ा और आयतन मिल सकता है? 100 दें, हाँ ज़रूर।

तो चलिए इससे छुटकारा पाते हैं, 15 ब्लेड। 15 और देबेकी। सुंदर। 15 ब्लेड, कृपया। आप उस चीज़ के साथ कुछ करना चाहते हैं, है ना? तुम मेरा इंतजार कर रहे हो। चूषन। ठीक है, तो चलो... डेबेकी। ठीक। मैं इसे बाहर खींच सकता हूं। मैं इसके लिए वापस नहीं जा रहा हूं, मुझे खेद है। शायद यह उलटफेर के साथ बेहतर हो जाएगा, नहीं? ठीक। हम इसका पुनर्मूल्यांकन करेंगे। हाँ, मैं इसकी सराहना करता हूँ। ठीक है, तुम तैयार हो? आगे बढ़ो और बाहर आओ। आपका एसवीसी बाहर है। इसे पकड़ो, इसे पकड़ो। क्या हम इसे ले सकते हैं? कृपया, क्या आप इसे ले सकते हैं? धन्यवाद। आप एक धार है? धन्यवाद। चलो थोड़ा देखते हैं। बस पकड़ो - रुको। 15 ब्लेड। 15. तैयार? नहीं, नहीं, मुझे देखने दो। नहीं नहीं।।। गिरवी रखने दो। खींचना। पेसिंग तार को मत खींचो, बस प्रवेशनी को खींचो। ठीक है, यह बाहर है। ठीक है, आपका आईवीसी बाहर है। जब भी आप सहज हों, प्रोग्रामिंग शुरू करें। क्या यहां कुछ खून बह रहा है? यहां यह आलिंद। शायद यह बंद हो जाएगा। हाँ। ठीक है, तो मैं एक सेकंड के लिए देखता हूं। जाने दो - दिल को जाने दो। क्या आपका पंप - आपके पंप चूसने वाले बंद हैं? मैं एक सेकंड के लिए सवार लाइन पर परीक्षण करने जा रहा हूं। ठीक है, यह अपने दम पर है। वह साइनस लय में है। उसे देखो - उसे देखो। क्या? यह बंद है? यह बंद है। यह पेसिंग नहीं है। मैंने अभी यहां डिस्कनेक्ट किया है। सुंदर। साइनस लय। यह एक खूबसूरत चीज है। माइक जानता है कि इसका क्या मतलब है। नहीं, लेकिन हमने उसे पहले तीन बार झटका दिया और आप जानते हैं, इसलिए यह सिर्फ भाग्य नहीं है। सफलता। एक शब्द में, है ना? उसके आलिंद को देखो, यह लात मार रहा है। लेकिन सफलता की असली परिभाषा क्या है? नहीं, नहीं, हालांकि शुरुआती सफलता। पाठ्यपुस्तक की सफलता एंटीरैडमिक से 6 महीने दूर है, लेकिन यह उत्साहजनक है। यह उत्साहजनक है। ठीक। 15. क्या आपने अभी तक प्रोटामाइन दिया है? शुरूआत। नहीं, मैं नहीं। 15 ब्लेड, हाँ। हाँ, आप इसे दे सकते हैं। हम आपका वेंट खोने के लिए तैयार हो रहे हैं। पिकअप। क्या कोई पंप चूसने वाला है? यह है। ठीक। तैयार। ठीक है, आपका वेंट आउट - आपका रूट वेंट। धन्यवाद। हाँ। कैंची, कृपया। इसलिए हमने आलिंद इलेक्ट्रोग्राम पर प्रदर्शन किया कि फुफ्फुसीय शिरा की तरफ, दाईं ओर, जहां हम एब्लेट करते थे, एक विद्युत मौन था, और गैर-एब्लेटेड पक्ष पर, साइनस गतिविधि थी, इसलिए हमने इसका दस्तावेजीकरण किया। दुर्भाग्य से, यह पहले काम नहीं कर रहा था। आरवी सुस्त दिख रही है। 15 ब्लेड। तो हमारे पास होगा – हमारे पास दो घुमावदार होंगे: 32 और 36 सीधे। 15 ब्लेड। ऐसा लग रहा था कि उसके पास कमरा है, लेकिन ... कृपया, क्या आपके पास सिलाई है? ठीक है, कैंची। प्रोटामाइन, इसलिए प्रोटामाइन को पुनरारंभ करें। काम नहीं कर रहा है। जारी रखो। क्या आपका सेल-सेवर लोगों पर है? यह काम कर रहा है, यह काम कर रहा है। ओह, ठीक है। आह, बहुत बेहतर। हार्वे देखें। वह एपी पर है? बिस्तर को फिर से कम करें - इसे उठाएं और इसे कम करें। अभी भी काम नहीं कर रहा है। बस स्तर - सिर। ठीक है, प्रोटामाइन के साथ चलते रहें। हाँ। आप बाकी स्पिन करने जा रहे हैं, ठीक है? इस प्रवेशनी को पकड़ो - 15 ब्लेड। समकोण ज्ञात कीजिए। फिर, जब आप गाँठ फेंकते हैं, तो मैं महाधमनी में कोई तनाव नहीं देखना चाहता, यह महत्वपूर्ण है। वास्तव में महत्वपूर्ण। जब आप स्वतंत्र होने जा रहे हैं, तो आप चाहते हैं कि आपका सहायक ऐसा करे। खींचो मत। नहीं। अब समझ में आया। आगे बढ़ो और नीचे जाओ। और अब टाई। ठीक है, प्रवेशनी बाहर है। धन्यवाद। कृपया, क्या आप मेरा बायां हाथ पोंछ सकते हैं? इसलिए अब इसे समाप्त कर दिया गया है। और अब मूल रूप से हमें सिर्फ हेमोस्टेसिस करने और छाती को बंद करने की आवश्यकता है। और यह अच्छी साइनस लय में रहा। हम वास्तव में पी-तरंगों को देख सकते हैं - यह वास्तव में संतोषजनक है। तो, आदर्श रूप से - आदर्श रूप से, फुफ्फुसीय शिरा अलगाव को एक उद्देश्य दृष्टिकोण के साथ पुष्टि की जानी चाहिए, जो पुष्टि कर रहा है कि उसके पास द्वि-दिशात्मक ब्लॉक है, ठीक है। यह रोगी - क्योंकि वह एक फाइब में था जिसे हम परिवर्तित नहीं कर सकते थे, एक द्विदिश ब्लॉक पुष्टिकरण नहीं हो सकता था, केवल यूनी-दिशात्मक क्योंकि निकास ब्लॉक जो परीक्षण में पेसिंग कर रहा है - जिसमें एब्लेशन लाइन के पार पेसिंग शामिल है नहीं किया जा सकता क्योंकि रोगी एक फाइब में था। इसलिए, ट्रांसमुरलिटी की पुष्टि करने के लिए एकमात्र परीक्षण बचा है प्रवेश ब्लॉक परीक्षण, जिसके लिए एट्रियल इलेक्ट्रोग्राम रिकॉर्ड करने की आवश्यकता होती है और काम करने के लिए इस उपकरण पर निर्भर करता है। हालांकि, मैं - करने का मेरा दृष्टिकोण - पांच घावों को करने का मेरा दृष्टिकोण कोई फर्क नहीं पड़ता कि किस तरह का, आप जानते हैं कि यह है - यह थोड़े कालीन बमबारी है। ऐसा लगता है, आप जानते हैं, मैं ओवरकिल करता हूं, इसलिए मुझे लगभग कभी भी वापस जाने और अतिरिक्त घाव करने की ज़रूरत नहीं है। आम तौर पर एक या दो घाव करते हैं, आप एक मौका ले रहे हैं। फिर आपको इसे साबित करना चाहिए। इसलिए मेरा दृष्टिकोण काम करने के लिए इस प्रणाली पर बहुत अधिक निर्भर नहीं करता है, लेकिन इसे दस्तावेज करना और हृदय रोग विशेषज्ञ को रोगी को देना अच्छा है। तो यह है - यह एक वैज्ञानिक दृष्टिकोण है।

अध्याय 10

यह कैसा दिखता है? अच्छा और सूखा। बस वहां देखना चाहते हैं, सुनिश्चित करें कि उनके पक्ष में कुछ भी नहीं है। ऐसा लगता है कि कुएं में कुछ अटक गया है। इसलिए यहां कैनुलेशन अच्छा लगता है। अच्छा। सर्जिसेल प्राप्त करें मैं बाएं एट्रिओटॉमी को देख रहा हूं - बहुत अच्छा लग रहा है। सर्जिसेल। ठीक है, कैंची। ठीक है, मैं बंद कर रहा हूँ। तो 2-0 विक्रिल। तो यह एक कठिन रोगी था, आप जानते हैं, साइनस में वापस आना क्योंकि, आप जानते हैं ... तथ्य यह है कि हमने उसे तीन बार कार्डियोवर्ट किया, एट्रियम का आकार - ठीक है 2-0 विक्रिल। वह युवा है तो क्या आप पेरिकार्डियम को थोड़ा सा पुन: अनुमानित करने जा रहे हैं? हाँ। कैंची - उन्हें मिल गया। ठीक। कृपया, क्या आपके पास आर्मी-नेवी है? धन्यवाद। टॉन्सिल, छाती ट्यूब। क्या आप टेबल नीचे जा सकते हैं? मुझे लगता है कि आपको बस सिर नीचे रखना होगा, और फिर टेबल को नीचे रखना होगा। मुझे लगता है कि पीठ ऊपर है। मुझे लगता है कि पीठ ऊपर है। तो... हाँ, चलो ऐसा करते हैं। हाँ, देखो? देखो मैं क्या कह रहा हूँ? हाँ। वह वापस चला गया, यह अच्छा था। धन्यवाद। एक सेकंड के लिए चाकू। 36 सीधे। चूषन। 50 पर बोवी। सभी प्रोटामाइन में है? हाँ। ऐसा नहीं है कि मैं वास्तव में बहुत सारे थक्के देख रहा हूं। मुझे ज्यादा थक्के नहीं दिख रहे हैं। आपके पास किसी भी तरह से कोई बचा हुआ वैंको पेस्ट है? ओह, ठीक है।

पी तरंग को देखो। सुंदर। बहुत गर्व। मेरे लिए यह देखना निश्चित रूप से अच्छा है, आप जानते हैं। हाँ, यह यहाँ सिर्फ यह शीर्ष आदमी था। एक प्रकार IV। छिड़काव था - एक छिड़काव था। हाँ, छिड़काव था। हाँ, तो एक प्रकार IV - वे बड़े मामले हैं। वाह-वाह। अरे यार। यह पागल है।

धन्यवाद। मेरा मतलब है कि एक सीएबीजी, आप जानते हैं, त्वचा से त्वचा तक 3 घंटे है। एक एवीआर 2 घंटे का होता है। यह एक बड़ा मामला है, आप जानते हैं, हमने सीएबीजी, माइट्रल और भूलभुलैया किया। सुई वापस।

गीला और एक सूखा, कृपया। ठीक है, सभी को धन्यवाद, मैंने मामले का आनंद लिया। अलविदा, सब लोग। बहुत बढ़िया। धन्यवाद टी। धन्यवाद जेफ। धन्यवाद जिम।

अध्याय 11

प्रक्रिया थी, मुझे विश्वास है कि सफल। हम कुल मिलाकर परिणाम से बहुत खुश थे। भूलभुलैया प्रक्रिया जो एक द्विआट्रियल भूलभुलैया से भरी हुई थी, जिसके परिणामस्वरूप ऑपरेटिंग रूम छोड़ने वाली सामान्य साइनस लय होती है, जो बहुत फायदेमंद होती है और हमेशा गारंटी नहीं होती है, यहां तक कि बहुत अच्छी गुणवत्ता वाली प्रक्रिया के साथ भी क्योंकि जिन रोगियों में लंबे समय तक लगातार एट्रियल फाइब्रिलेशन होता है, उन्हें कभी-कभी हम साइनस नोड तेजस्वी कहते हैं। तो साइनस नोड, समय की अवधि के लिए काम नहीं करता है - कभी-कभी वर्षों - वापस जाने और कार्य करने के लिए समय की अवधि की आवश्यकता होती है। इसलिए हम भाग्यशाली थे कि आज साइनस नोड ने अस्सी के दशक में एक उत्कृष्ट दर के साथ वहीं उठाया। बाएं आलिंद उपांग बहिष्करण भी हमारे द्वारा उपयोग किए जाने वाले मानदंडों में सफल रहा ट्रांसवेजियल इको, एक पूर्ण बहिष्करण। कोई अवशिष्ट उपांग नहीं था जो पीछे रह गया था, इसलिए हम इससे भी बहुत खुश हैं। माइट्रल वाल्व को बदलना पड़ा, और हमने एक बायोप्रोस्थेटिक वाल्व का इस्तेमाल किया। और कोरोनरी बाईपास सर्जरी भी एक माइट्रल के साथ सफल रही - एलएडी के लिए एक स्तन के साथ।