न्यूनतम इनवेसिव Ivor लुईस Esophagectomy

Morse, Christopher

doi:https://doi.org/10.24296/jomi/176.1

Main Text

संयुक्त राज्य अमेरिका में एसोफेजेल कैंसर एक बढ़ती हुई समस्या है। सर्जिकल लकीर, अक्सर कीमोरेडियोथेरेपी के साथ संयोजन में, इन रोगियों के लिए इलाज की पेशकश करने का एकमात्र तरीका प्रदान करता है। पारंपरिक खुले दृष्टिकोण रुग्णता और मृत्यु दर के उच्च स्तर से बोझिल हैं। मिनिमली इनवेसिव एसोफैजेक्टोमी (एमआईई) को वैकल्पिक दृष्टिकोण के रूप में प्रस्तावित किया गया है। हालांकि एमआईई जटिल है और शायद अधिक समय लेने वाला है, पेरिऑपरेटिव परिणाम उत्साहजनक हैं और आम तौर पर कम फुफ्फुसीय जटिलताओं, कम रक्त हानि, कम आईसीयू में रहने और कम समग्र अस्पताल में भर्ती अवधि की ओर रुझान करते हैं। ऑन्कोलॉजिक प्रभावकारिता के मामले में बहुत कम लागत प्रतीत होती है। हालांकि तकनीकी रूप से मांग है, ऐसा प्रतीत होता है कि सीखने की अवस्था लगभग 40 मामले हैं। इन विचारों को ध्यान में रखते हुए, यह संभावना है कि एमआईई शल्य चिकित्सा योग्य एसोफेजेल कैंसर वाले रोगियों के लिए अनुकूलता में बढ़ता रहेगा। ^1,2 हाल की प्रगति में रोबोट आइवर लुईस प्रक्रिया शामिल है, जो तुलनीय जटिलता दर और ऑन्कोलॉजिकल परिणामों के साथ सटीक इंट्राथोरेसिक एनास्टोमोसिस की सुविधा प्रदान करती है। इसकी व्यवहार्यता और सुरक्षा इसकी क्षमता को उजागर करती है, नियंत्रित अध्ययनों में आगे सत्यापन लंबित है। ¹⁰

पिछले चार दशकों में एसोफेजेल कैंसर की घटनाओं में वृद्धि हुई है। अकेले 2018 में, यह अनुमान लगाया गया है कि एसोफेजेल कैंसर से निदान 18,000 रोगी होंगे, और बीमारी से 15,000 मौतें होंगी। ¹ एसोफैजेक्टोमी, आमतौर पर सहायक कीमोथेरेपी और लोकोरीजनल प्रसार के लिए विकिरण के साथ, रोगियों को इलाज की पेशकश करने वाला एकमात्र वाहन है। ² प्रमुख खुले दृष्टिकोण हैं ट्रांसथोरासिक आइवर लुईस, ट्रांसहिएटल, बाएं थोरैकोएब्डोमिनल, और "तीन चरण" मैककेन एसोफैगेक्टोमी। ऐतिहासिक रूप से, ओपन एसोफैजेक्टोमी रुग्णता और मृत्यु दर की उच्च दर से जुड़ी हुई है। मेडिकेयर दावों के डेटाबेस और राष्ट्रव्यापी इनपेशेंट नमूने की हालिया समीक्षा ने सुझाव दिया कि एसोफैजेक्टोमी के लिए मृत्यु दर 8.1% से 23.1% तक है। ³ थोरैसिक सर्जन जनरल थोरैसिक डेटाबेस की सोसायटी की समीक्षा में 2.7% की मृत्यु दर और 24% की पोस्टऑपरेटिव प्रमुख रुग्णता दर का अनुमान लगाया गया। ⁴ रुग्णता और मृत्यु दर की उच्च दर को देखते हुए, न्यूनतम इनवेसिव एसोफैजेक्टोमी (एमआईई) ने दीर्घकालिक परिणामों से समझौता किए बिना पश्चात की रुग्णता को कम करने के लिए एक संभावित दृष्टिकोण के रूप में सर्जिकल समुदाय के हिस्से का ध्यान आकर्षित किया है।

इस मामले में प्रस्तुत रोगी एक अन्यथा स्वस्थ 42 वर्षीय महिला है। उसका कोई पिछला चिकित्सा इतिहास नहीं था, विशेष रूप से कोई लंबे समय तक चलने वाला गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग नहीं था। उसका दुर्भावना का कोई पारिवारिक इतिहास नहीं है। उसने शुरू में बढ़ती डिस्पैगिया के साथ प्रस्तुत किया। इसने एक एंडोस्कोपी को प्रेरित किया जिसने एक डिस्टल एसोफेजियल एडेनोकार्सिनोमा का खुलासा किया जिसका मंचन सीटी, पॉज़िट्रॉन उत्सर्जन टोमोग्राफी (पीईटी), और एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड यूएस का उपयोग करके किया गया था। ट्यूमर को स्थानीय रूप से उन्नत T3N1 एडेनोकार्सिनोमा के रूप में निर्धारित किया गया था। इन कारणों से, उसे नियोएडजुवेंट केमोरेडियोथेरेपी के साथ इलाज किया गया था और बाद में उसे ट्राइमोडलिटी थेरेपी के एक घटक के रूप में न्यूनतम इनवेसिव एसोफैजेक्टोमी के लिए ऑपरेटिंग रूम में लाया गया था।

रोगी अच्छी तरह से दिखाई दे रहा था और कोई संकट में नहीं था। उसे कोई सर्वाइकल या सुप्राक्लेविकुलर एडेनोपैथी नहीं थी। उसकी सांसों की आवाजें सामान्य थीं। उसके दिल की आवाज़ें नियमित थीं। उसका पेट मुलायम था। उसके चरम गर्म थे, और वह न्यूरोलॉजिकल रूप से बरकरार थी।

छाती, पेट और श्रोणि की सीटी इमेजिंग ने सीलिएक पहुंच के आसपास पेरीसोफेजियल एडेनोपैथी के साथ निचले अन्नप्रणाली के मोटा होने का खुलासा किया। पीईटी ने खुलासा किया कि ये क्षेत्र फ्लोरोडीऑक्सीग्लूकोज-एविड थे लेकिन दूर के मेटास्टेटिक रोग का कोई सबूत नहीं था। उसने एक ऊपरी जीआई एंडोस्कोपी की जिसमें एक शॉर्ट-सेगमेंट बैरेट के अन्नप्रणाली का पता चला, जिसमें से ट्यूमर उत्पन्न हुआ; यह इंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड का उपयोग कर T3N1 के रूप में मंचन किया गया था.

अधिकांश रोगियों को मेटास्टेटिक बीमारी के साथ मौजूद एसोफेजियल एडेनोकार्सिनोमा के रूप में पहचाना जाता है। स्थानीय रूप से उन्नत बीमारी वाले लोगों के लिए, सर्जरी के बाद नियोएडजुवेंट केमोरेडियोथेरेपी का एक ट्राइमोडल आहार इलाज के लिए सबसे अच्छा अवसर देने के लिए सोचा जाता है। सर्जरी उपचार का मुख्य आधार बनी हुई है, जिसे नियोएडजुवेंट केमोरेडियोथेरेपी के लिए कम पूर्ण रोग प्रतिक्रिया दर दी गई है।

प्रारंभिक चरण की बीमारी वाले लोगों के लिए, प्राथमिक सर्जिकल लकीर एक विकल्प है। हालांकि, अधिकांश रोगी डिस्पैगिया और कम से कम स्थानीय रूप से उन्नत बीमारी के साथ उपस्थित होते हैं। इन रोगियों को सबसे अच्छा neoadjuvant chemoradiotherapy के एक आहार द्वारा सेवा कर रहे हैं, शल्य चिकित्सा लकीर के बाद अगर रोगी सर्जरी सहन कर सकते हैं. यदि नहीं, तो रोगी को इलाज के प्रयास में कीमोथेरेपी विकिरण की निश्चित खुराक दी जाएगी।

एमआईई की शुरुआती रिपोर्ट 1992 की है, जब कुस्चिएरी एट अल ने पांच-रोगी श्रृंखला की सूचना दी और एक सही थोरैकोस्कोपिक दृष्टिकोण के माध्यम से एसोफैजेक्टोमी की एक तकनीक का वर्णन किया। ⁵ उन्होंने चार रोगियों में "अमापनीय" रक्त हानि और पांचवें अध्ययन प्रतिभागी में 300 सीसी हानि का उल्लेख किया। औसत प्रक्रिया का समय 5.5 घंटे था, आईसीयू में रहने का समय 1 दिन था, और अस्पताल में रहने का समय 11 दिन था। 1995 में, डेपाउला एट अल ने सौम्य और घातक एसोफेजियल रोगों (स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा और एसोफैगस के एडेनोकार्सिनोमा) के साथ 12 रोगियों के साथ अपने अनुभव की सूचना दी, जिन्हें पेट-मीडियास्टिनल विच्छेदन का उपयोग करके थोरैकोटॉमी के बिना ट्रांसहिएटल एसोफैजेक्टोमी के साथ इलाज किया गया था। ⁶ कुल मिलाकर, उनके परिणाम इसी तरह उत्साहजनक थे।

1998 में, पिट्सबर्ग मेडिकल सेंटर विश्वविद्यालय में लुकेटिच एट अल ने ट्रांसहिएटल दृष्टिकोण के साथ अपने अनुभव का वर्णन किया, जिसमें एसोफैजेक्टोमी के लिए एक संयुक्त लैप्रोस्कोपिक / थोरैकोस्कोपिक दृष्टिकोण शामिल है जो गैस्ट्रिक नाली और एक ग्रीवा एनास्टोमोसिस के लैप्रोस्कोपिक निर्माण के साथ घुटकी के थोरैकोस्कोपिक जुटाव को लागू करता है। ¹⁹⁹⁹ में, वाटसन एट अल ने न्यूनतम इनवेसिव आइवर लुईस एसोफैजेक्टोमी से गुजरने वाले दो रोगियों के अपने प्रारंभिक अनुभव पर रिपोर्ट की, एक दृष्टिकोण जिसमें गैस्ट्रिक जुटाव के लिए हाथ से सहायता प्राप्त लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण और एसोफेजियल विच्छेदन और एनास्टोमोसिस के लिए थोरैकोस्कोपिक दृष्टिकोण शामिल है। ⁹ लुकेटिच ने अपने शुरुआती 222 मिनिमली इनवेसिव एसोफैगेक्टोमी की एक ऐतिहासिक श्रृंखला प्रकाशित की, जिसमें तकनीक की व्यवहार्यता का प्रदर्शन किया गया। "मिनिमली इनवेसिव एसोफैजेक्टोमी" की एक पबमेड खोज ने 600 से अधिक प्राथमिक लेखों का खुलासा किया।

इस अध्ययन में रोगी एक ईईए स्टेपलर का उपयोग कर एक intrathoracic esophagogastric anastomosis के साथ एक uneventful esophagectomy से गुजरना पड़ा. जबकि ईईए स्टेपलर आमतौर पर उपयोग किए जाते हैं, अन्य तकनीकों जैसे कि हाथ से सिलना और इंट्राल्यूमिनल स्टेपलर विधियों को भी नियोजित किया जाता है। तकनीक का चुनाव परिणामों को प्रभावित कर सकता है, जिसमें एनास्टोमोटिक रिसाव दर और जटिलताएं शामिल हैं। हालांकि, वर्तमान साक्ष्य अनिर्णायक बने हुए हैं जिनके बारे में एनास्टोमोटिक लीक को रोकने में एनास्टोमोसिस तकनीक बेहतर है। ¹¹

मरीज का अस्पताल में रहना छह दिनों तक चला। कोई काइलोथोरैक्स, थोरैसिक एम्पाइमा या कार्डियक अतालता नहीं देखी गई। पोस्टऑपरेटिव दिन 5 पर किए गए एक निगल अध्ययन में एसोफेजियल एनास्टोमोटिक रिसाव या गैस्ट्रिक खाली करने के मुद्दों का कोई सबूत नहीं मिला। उसने एक अग्रिम आहार पर शुरू किया। पैथोलॉजी रिपोर्ट ने सभी मार्जिन नकारात्मक (R0) के साथ एक अवशिष्ट T1b N0 (0/15) मध्यम रूप से विभेदित एडेनोकार्सिनोमा का संकेत दिया। सर्जरी के कई महीनों बाद, उसने सीटी इमेजिंग के साथ निगरानी शुरू की और काम पर लौट आई। उसके एक साल के पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप में, सीटी इमेजिंग ने ट्यूमर पुनरावृत्ति के कोई संकेत नहीं दिखाए।

एक न्यूनतम इनवेसिव एसोफैजेक्टोमी के लिए गैस्ट्रिक नाली बनाने के लिए उपयोग किए जाने वाले एंडोस्कोपिक स्टेपलर के साथ पेट के हिस्से के लिए मानक लैप्रोस्कोपिक उपकरणों की आवश्यकता होती है। रोगी को एकल-फेफड़े के वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है, और मानक थोरैकोस्कोपिक उपकरणों का उपयोग घुटकी के जुटाव और लकीर के लिए किया जाता था। अन्नप्रणाली और गैस्ट्रिक नाली के बीच एनास्टोमोसिस एक ईईए स्टेपलर का उपयोग करके हासिल किया गया था।

कोई नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

Citations

डेटाबेस एस एसईईआर स्टेट फैक्ट शीट्स: एसोफेजेल कैंसर 2014 [इंटरनेट]। से उपलब्ध: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/esoph.html।
Pennathur एक, झांग J, चेन ज, Luketich जद. एसोफेजेल कैंसर के लिए "सबसे अच्छा ऑपरेशन"? एन थोरैक सर्जन 2010; 89 (6): एस 2163-एस 2167। डीओआइ:10.1016/जे.अथोरैसुर.2010.03.068.
Birkmeyer जद, Siewers एई, Finlayson ईवी, एट अल. संयुक्त राज्य अमेरिका में अस्पताल की मात्रा और सर्जिकल मृत्यु दर। एन इंग्लैंड जे मेड। 2002; 346(15):1128-1137. डीओआइ:10.1056/एनईजेएमएसए012337.
राइट सीडी, कुचरकज़ुक जेसी, ओ'ब्रायन एसएम, ग्रैब जेडी, एलन एमएस ; थोरैसिक सर्जन जनरल थोरैसिक सर्जरी डेटाबेस की सोसायटी। एसोफैजेल कैंसर के लिए एसोफैजेक्टोमी के बाद प्रमुख रुग्णता और मृत्यु दर के भविष्यवाणियों: थोरैसिक सर्जन जनरल थोरैसिक सर्जरी डेटाबेस जोखिम समायोजन मॉडल की एक सोसायटी [ प्रकाशित सुधार जे थोरैक कार्डियोवास्क सर्जन में दिखाई देता है। 137(6):1581]. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 137(3):587-596. डीओआइ:10.1016/जे.जे.टी.सी.वी.2008.11.042का उपयोग कर सकते हैं
Cuschieri A, Shimi S, Banting S. एक सही thoracoscopic दृष्टिकोण के माध्यम से इंडोस्कोपिक oesophagectomy. जे आर कोल सर्जन एडिनब। 1992; 37(1):7-11.
DePaula अल, Hashiba K, Ferreira EA, डी पाउला RA, Grecco E. esophagogastroplasty के साथ लेप्रोस्कोपिक transhiatal esophagectomy. सर्जन Laparosc Endosc. 1995; 5(1):1-5.
Luketich जद, गुयेन NT, Schauer PR. उच्च ग्रेड dysplasia के साथ बैरेट घेघा के लिए लेप्रोस्कोपिक transhiatal esophagectomy. जेएसएलएस। 1998; 2(1):75-77.
Luketich जद, गुयेन NT, Weigel T, Ferson P, कीनन R, Schauer P. ग्रासनली घेघेक्टोमी के लिए न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण. जेएसएलएस। 1998; 2(3):243-247.
लुकेटिच जेडी, अल्वेलो-रिवेरा एम, ब्यूनावेंटुरा पीओ, एट अल मिनिमली इनवेसिव एसोफैजेक्टोमी: 222 रोगियों में परिणाम। एन सर्जरी। 2003; 238(4):486-495. डीओआइ:10.1097/01.SLA.0000089858.40725.68.
Huscher CGS, Cobellis F, Lazzarin G. कैंसर के लिए आइवर लुईस esophagectomy के दौरान इंट्राथोरेसिक रोबोट-सिलना anastomosis: मूल बातें करने के लिए वापस? J Gastrointest सर्जरी. 2023; 27(5):1034-1041. डीओआइ:10.1007/एस11605-023-05616-डब्ल्यू.
Fabbi M, Hagens ERC, वैन बर्ज Henegouwen एमआई, Gisbertz एसएस. esophageal कैंसर के लिए esophagectomy के बाद anastomotic रिसाव: परिभाषाएँ, निदान, और उपचार. यह अन्नप्रणाली है। 2021; 34(1):d ओएए039. डीओआइ:10.1093/डीओटीई/डीओएए039.

Cite this article

मोर्स सीआर। मिनिमली इनवेसिव आइवर लुईस एसोफैजेक्टोमी। जे मेड अंतर्दृष्टि। 2024; 2024(176.1). डीओआइ:10.24296/जोमी/176.1.

Procedure Outline

सामान्य संज्ञाहरण। पेट के हिस्से के लिए सिंगल लुमेन एंडोट्रैचियल ट्यूब, छाती के लिए एक डबल लुमेन एंडोट्रैचियल ट्यूब पर स्विच करना।
एमआईई के लिए एक एपिड्यूरल का उपयोग नहीं किया जाता है। यह वैसोप्रेसर एजेंटों के न्यूनतम उपयोग और द्रव आवश्यकताओं को सीमित करने के साथ पश्चात की देखभाल को सरल करता है।
0.5% मार्केन के रिब ब्लॉक छाती के हिस्से के समापन पर दिए जाते हैं।

पेट के हिस्से के लिए, रोगी को लापरवाह किया जाता है और ऑपरेटिंग टेबल के दाईं ओर तैनात किया जाता है ताकि लीवर रिट्रैक्टर को लीवर के बाएं लोब को बेहतर तरीके से उठाने की अनुमति मिल सके।
प्रक्रिया के छाती के हिस्से के लिए, एक डबल लुमेन एंडोट्रैचियल ट्यूब रखा जाता है। रोगी को xiphoid प्रक्रिया में तालिका के टूटने के साथ बाएं पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में रखा जाता है।

सभी एसोफेजियल लकीरों से पहले एक एंडोस्कोपी की जाती है।
यह ट्यूमर के स्थान के सटीक मूल्यांकन की अनुमति देता है, और यदि बैरेट के अन्नप्रणाली की लंबाई को हटा दिया जाता है।
पेट का अच्छी तरह से निरीक्षण किया जाता है, और पेट के कार्डिया में ट्यूमर विस्तार के लिए गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन का मूल्यांकन किया जाता है।

मामले के पेट के हिस्से के लिए कुल छह लैप्रोस्कोपिक बंदरगाहों का उपयोग किया जाता है।
चार बंदरगाहों को ऊपरी पेट में रखा गया है। दो 5/12-mm बंदरगाहों को मिडक्लेविकुलर लाइन पर रखा गया है, जो xiphoid प्रक्रिया से नाभि तक के रास्ते का 2/3rd है। पेट को संक्रमित करने के बाद दो 5 मिमी बंदरगाहों को कॉस्टल मार्जिन पर रखा जाता है। लीवर रिट्रैक्टर के लिए कम दाएं कॉस्टल मार्जिन पर एक अंतिम 5-mm पोर्ट रखा गया है।
छठे बंदरगाह को दाएं मध्य क्लैविकुलर पोर्ट से 5-7 सेमी नीचे दाएं निचले चतुर्थांश में रखा गया है। यदि एक लैप्रोस्कोपिक जेजुनोस्टोमी किया जाना है, तो यह एक 5/12-मिमी बंदरगाह है जो जेजुनोस्टोमी से निपटने की अनुमति देता है। यदि कोई जेजुनोस्टोमी नहीं है, तो यह गैस्ट्रिक नाली के निर्माण में उपयोग किए जाने वाले तीसरे ग्रास्पर के लिए 5-मिमी का बंदरगाह है।

पेट में प्रवेश करने पर, मनोगत मेटास्टेटिक रोग के लिए यकृत और पेरिटोनियल सतहों का निरीक्षण किया जाता है।
गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम खोला जाता है और सही क्रस उजागर होता है।
सही क्रस को जिगर की ओर समझा और परिलक्षित किया जाता है, जिससे घुटकी के साथ एक विमान के विकास की अनुमति मिलती है।
ऑपरेशन के इस हिस्से के दौरान छाती से बाहर रहने का प्रयास किया जाता है क्योंकि न्यूमोथोरैक्स संभावित रूप से हाइपोटेंशन का कारण नहीं बनता है।
दाएं क्रस विच्छेदन को दाएं और बाएं क्रूस के अभिसरण की ओर और अन्नप्रणाली के शीर्ष पर अवर रूप से ले जाया जाता है, जो फ्रेनोसोपेगल लिगामेंट को विभाजित करता है।
घुटकी जुटाए जाने के साथ, पेट के कम वक्र पक्ष से बाईं गैस्ट्रिक धमनी और नस पर विच्छेदन शुरू होता है।
बाएं गैस्ट्रिक धमनी के आसपास पेरिटोनियम खोला जाता है और सीलिएक नोड्स बह जाते हैं। धमनी और नस को उनके ठिकानों पर सफाई से विच्छेदित किया जाता है। विच्छेदन के इस हिस्से के लिए महत्वपूर्ण धमनी और नस के ऊपर सही क्रस का पिछला जुटाना है।
बाईं गैस्ट्रिक धमनी और नस को इस बिंदु पर विभाजित नहीं किया जाता है क्योंकि पेट के फंडस को आगे नहीं बढ़ाया जाता है जबकि अधिक वक्र विच्छेदन किया जाता है।
अधिक वक्र की ओर बढ़ते हुए, गैस्ट्रोकोलिक ओमेंटम को आर्केड को प्रदर्शित करने के लिए बाहर निकाला जाता है - पेट और ओमेंटम को पकड़ना और इसे मामूली खिंचाव पर रखना। ओमेंटम में पतले तल की पहचान करके कम थैली में एक खिड़की विकसित की जाती है। महत्वपूर्ण सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी के बहुत करीब नहीं होना है, लेकिन उतना ही महत्वपूर्ण है जितना कि अधिक से अधिक ओमेंटम में "खो" नहीं जाना है।
ग्रहणी की ओर अवर विच्छेदन कैरी.
लघु गैस्ट्रिक का विच्छेदन एक खिड़की से शुरू होता है जहां एपिप्लोइक धमनी समाप्त होती है और छोटी गैस्ट्रिक धमनियां शुरू होती हैं।
जब इस खिड़की की पहचान की जाती है, तो विच्छेदन पेट पर चला जाता है और लघु गैस्ट्रिक्स लिया जाता है।
अधिक से अधिक वक्र विच्छेदन पूरा होने के साथ, पेट पेट के पीछे की ओर उजागर ऊपर घुमाया जाता है और retrogastric संलग्नक नीचे ले जाया जाता है.
एक छठे पोर्ट को दाएं 5/12-mm मिडक्लेविकुलर पोर्ट के ठीक नीचे एक हैंडब्रीथ रखा गया है। यह या तो 5-मिमी पोर्ट या 5/12-मिमी पोर्ट है यदि लैप्रोस्कोपिक जेजुनोस्टोमी बनाया जाना है।
गैस्ट्रिक ट्यूब तीन ग्रास्पर्स का उपयोग करके बनाई गई है। सर्जिकल सहायक के ग्रास्पर को फंडस पर उच्च रखा जाता है। एक दूसरे ग्रास्पर को अधिक वक्र के साथ दाएं निचले चतुर्थांश बंदरगाह के माध्यम से रखा जाता है, जो नाली को सीधा रखने और अतिरिक्त नाली की लंबाई प्राप्त करने के लिए महान वक्र को तनाव देता है। सर्जन के ग्रास्पर को कम वक्र पर रखा जाता है।
पहला स्टेपलर लोड कम वक्र पर गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम के पार होता है। यह आमतौर पर कम वक्र वाहिकाओं को नियंत्रित करने के लिए एक संवहनी भार है।
मोटी ऊतक स्टेपलर का उपयोग पेट पर 5-6 सेमी चौड़ाई में गैस्ट्रिक नाली बनाने के लिए किया जाता है।
गैस्ट्रिक ट्यूब के निर्माण के साथ, अंतराल पर अन्नप्रणाली आक्रामक रूप से मीडियास्टिनम में विच्छेदित होती है जहां तक सुरक्षित रूप से प्रदर्शन किया जा सकता है।
गैस्ट्रिक ट्यूब को तब एक गद्दे सिलाई के साथ नमूने से निपटाया जाता है जिसे सावधानी से उचित अभिविन्यास बनाए रखने और गैस्ट्रिक नाली को मोड़ने के लिए नहीं रखा जाता है।
लिवर रिट्रैक्टर हटा दिया जाता है और पोर्ट बंद हो जाते हैं।

रोगी को बाएं पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में रखा गया है।
दाहिनी छाती में कुल 5 थोरैकोस्कोपिक पोर्ट रखे गए हैं। 6 वीं और 8 वीं पसलियों पर दो पीछे ऑपरेटिंग सर्जन (हार्मोनिक स्केलपेल और ग्रास्पर) के लिए हैं।
पूर्वकाल में, कैमरे को 9 वें इंटरस्पेस पर अवर रूप से रखा गया है और फेफड़े के प्रशंसक रिट्रैक्टर के लिए 5 वें इंटरस्पेस पर एक चौथा पोर्ट पूर्वकाल में रखा गया है। अंत में, एक चूषण सिंचाई के लिए दो पूर्वकाल बंदरगाहों के बीच एक छोटा सा पांचवां बंदरगाह रखा जाता है।
डायाफ्राम के केंद्रीय कण्डरा में एक लंबी एंडोस्टिच रखी जाती है। एक डिस्पोजेबल कार्टर-थॉम्पसन डिवाइस का उपयोग सिलाई को पकड़ने और डायाफ्राम को अवर रूप से खींचने के लिए किया जाता है।
छाती का हिस्सा पीछे के हिलम के साथ फुफ्फुस का आवरण खोलकर शुरू होता है। इस विच्छेदन azygos नस जहां यह स्टेपलर के एक संवहनी भार के साथ विभाजित किया जाता है करने के लिए किया जाता है.
azygos नस विभाजित के साथ, विच्छेदन छाती की दीवार फुफ्फुस खोलना शुरू होता है और घेघा के चारों ओर परिधि से काम करता है। छाती की दीवार से थोड़ा दूर रहने के लिए देखभाल की जाती है ताकि वक्ष वाहिनी से बचा जा सके।
अन्नप्रणाली के साथ azygous नस के स्तर तक विच्छेदित होने के साथ, नमूना और संलग्न नाली को छाती में लाया जाता है। नाली की स्टेपल लाइन ऊपर की ओर होनी चाहिए।
विच्छेदन azygous नस के ऊपर परिधि पूरा हो गया है.
सभी पेरीसोफेगल नोड्स और सबकैरिनल लिम्फ नोड्स विच्छेदित और पूरी तरह से हटा दिए जाते हैं।
अवर पश्च बंदरगाह को 6 सेमी तक बढ़ाया जाता है और एक घाव रक्षक रखा जाता है। यह ईईए स्टेपलर के नमूने और प्लेसमेंट को हटाने की अनुमति देगा।
अन्नप्रणाली विच्छेदन के उच्चतम स्तर से लगभग 2 सेमी नीचे transected है. यह निहाई प्लेसमेंट के लिए जगह की अनुमति देगा।
नमूना घाव रक्षक और समीपस्थ घुटकी में रखा ईईए स्टेपलर की निहाई के माध्यम से हटा दिया जाता है.
निहाई को घुटकी के चारों ओर परिधि में रखे 2 टांके के साथ सुरक्षित किया जाता है, पहला म्यूकोसा को पकड़ता है और दूसरा मांसपेशियों को सुरक्षित करता है।
नाली को छाती में लाया जाता है और टिप को 2 सेमी की लंबाई के लिए स्टेपल लाइन के साथ खोला जाता है। स्टेपलर के प्रवेश के लिए अनुमति देगा।
फैन रिट्रैक्टर को हटा दिया जाता है और पोर्ट साइट के माध्यम से एक ग्रास्पर रखा जाता है।
स्टेपलर को छाती में लाया जाता है और नाली की नोक के माध्यम से रखा जाता है। "स्पाइक" को अधिक वक्र के साथ बाहर लाया जाता है, आमतौर पर ऊपर जहां एपिप्लोइक धमनी समाप्त होती है।
निहाई से जुड़ा, नीचे सुरक्षित किया और निकाल दिया। पेट और अन्नप्रणाली के दो पूर्ण छल्ले की पुष्टि करनी चाहिए।
खुले गैस्ट्रोटॉमी को एक मोटी ऊतक एंडो जीआईए स्टेपलर के कई अनुप्रयोगों के साथ बंद कर दिया जाता है।
नासोगैस्ट्रिक ट्यूब उन्नत है, दो नालियों को रखा गया है और 0.5% मार्कीन के रिब ब्लॉक डाले गए हैं।
फेफड़े का फिर से विस्तार हुआ, छाती बंद हो गई और वसूली के लिए स्थानांतरित हो गई।

Transcription

अध्याय 1

ऑपरेशन के चरणों के संदर्भ में, हम आमतौर पर एंडोस्कोपी के साथ हर एसोफैजेक्टोमी शुरू करते हैं। यह हमें उनकी प्रतिक्रिया का आकलन करने की अनुमति देता है - उनकी चिकित्सा के लिए अब तक, बैरेट के अन्नप्रणाली के किसी भी सबूत का आकलन करने की अनुमति देता है और एक साफ मार्जिन प्राप्त करने के लिए हमें अन्नप्रणाली पर कितना ऊंचा जाने की आवश्यकता है, और फिर हमें गैस्ट्रिक नाली का आकलन करने की अनुमति देता है इससे पहले कि हम ऑपरेशन शुरू करने के लिए पेट में जाएं। हम - हम हमेशा 5 लेप्रोस्कोपिक बंदरगाहों से शुरू करते हैं। सबसे महत्वपूर्ण प्रारंभिक कदम यह सुनिश्चित करना है कि कोई इंट्रा-पेट मेटास्टेटिक बीमारी नहीं है जिसे पहले से अध्ययन पर सराहना नहीं की गई थी, और फिर हम अपने 5 बंदरगाहों को रखने के बाद शुरू करते हैं, जिसमें हमारे यकृत रिट्रैक्टर शामिल हैं, गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम या कम ओमेंटम को नीचे लेकर, बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस में प्रवेश करना और पहचानना। फिर हम अंतराल के बेहतर पहलू के साथ सही क्रस के साथ और बाएं क्रस के शीर्ष पर नीचे जुटते हैं। फिर हम वापस आएंगे - बाईं गैस्ट्रिक धमनी और नस को कंकाल दें। हम उस विच्छेदन विमान के साथ सभी सीलिएक नोड्स को स्वीप करते हैं, लेकिन हम अपने गैस्ट्रिक नाली बनाने से पहले इस पेट के हिस्से के अंत तक धमनी और नस को पार नहीं करते हैं। एक बार जब हम कम वक्र के साथ इस विच्छेदन को पूरा कर लेते हैं, तो हम अधिक वक्र पर जाते हैं, हम पेट को ऊपर घुमाते हैं, और हम अधिक से अधिक ओमेंटम के माध्यम से कम थैली में आते हैं, सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक को संरक्षित करते हैं, जो रक्त की आपूर्ति है जिसे हम गैस्ट्रिक नाली या पेट को आधार बनाने जा रहे हैं जो छाती में आता है। हम अपने विच्छेदन को नीचे ले जाते हैं, एपिप्लोइक और पेट को पाइलोरस के स्तर तक जुटाते हैं, और फिर हम अधिक से अधिक वक्र तक जाते हैं, छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं को लेते हुए, इस बिंदु पर पेट पर हो रहे हैं, और फिर हमारे हाइटल विच्छेदन को पूरा कर रहे हैं। पेट के उस विच्छेदन के पूरा होने के साथ, हम फिर वापस आएंगे और बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस को विभाजित करेंगे, जो एक कठिन विच्छेदन के दौरान पेट को रक्त की आपूर्ति को संरक्षित करता है। हम किसी भी रेट्रो-फंडल या रेट्रो-एंट्रल आसंजनों को नीचे ले जाते हैं, और पेट पूरी तरह से जुटाए जाने के साथ, बाईं गैस्ट्रिक धमनी और नस को पार करते हैं, और फिर हम अपनी नाली बनाने के लिए तैयार होते हैं। मैं दाहिने निचले चतुर्थांश में एक और 5-मिलीमीटर पोर्ट रखता हूं, जिसे मैं एक ग्रास्पर के रूप में उपयोग करूंगा। जैसा कि मैंने इंट्राऑपरेटिव रूप से उल्लेख किया है, मैं इस रोगी में जेजुनोस्टोमी का उपयोग नहीं करूंगा। वह वजन बढ़ा रही है, और यदि उसकी नाली स्वस्थ दिखती है, तो मैं बिना आगे बढ़ूंगा। कुछ सर्जन एक जेजुनोस्टोमी पर जोर देते हैं, और हम इसे लैप्रोस्कोपिक सेल्डिंगर तकनीक के माध्यम से करते हैं - लेकिन हम इस मामले में ऐसा नहीं करेंगे क्योंकि मैं अब एसोफैगेक्टोमी में जेजुनोस्टोमी का उपयोग करने से लगभग पूरी तरह से दूर चला गया हूं। हम इस बंदरगाह के साथ अपना नाली बनाते हैं। हम एक संवहनी लोड स्टेपलर के साथ कम वक्र वाहिकाओं में आते हैं। फिर हम एक मोटी ऊतक स्टेपलर के कई अनुप्रयोगों का उपयोग करके लगभग 5-6 सेमी चौड़ाई में हमारे गैस्ट्रिक नाली बनाते हैं, और हम अपने कोण की ओर बढ़ते हैं, पेट के कार्डिया के चारों ओर एक अच्छा मार्जिन देते हैं यदि कोई बीमारी है जो पेट के कार्डिया में फैली हुई है, जो उसे दिखाई नहीं देती है। इस विच्छेदन को पूरा करने और इस नाली के निर्माण के साथ, हम तब मध्यचिकित्सा में दूर अंतराल पर घेघा जुटाएंगे, हम पेट और नमूने को एक साथ जोड़ देंगे ताकि हम अपने अभिविन्यास को बनाए रख सकें क्योंकि हम इसे छाती में लाते हैं, और फिर हम पेट में पूर्ण हो जाते हैं। पेट के बारे में सिर्फ एक जोड़ी: एक बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस विभाजन और इस तरह का समय था; दूसरा यह है कि बहुत अधिक हाइटल विच्छेदन न करने की कोशिश करें क्योंकि एक नया - एक न्यूमोथोरैक्स न बनाएं, जो रक्तचाप प्रबंधन के मामले में परेशानी हो सकती है, ऑपरेशन के दौरान आपके चेहरे पर डायाफ्राम इतना फ्लॉपी हो जाता है। इसलिए बहुत अंत में आपके हाइटल विच्छेदन तक फुफ्फुस स्थान से बाहर रहना, मुझे लगता है कि महत्वपूर्ण है। एक बार जब हम ऑपरेशन के पेट के हिस्से को पूरा कर लेते हैं, तो हम एक डबल-लुमेन ट्यूब पर स्विच करेंगे, और फिर हम रोगी को बाएं पार्श्व डिकुबिटस में बदल देंगे। उनकी दाहिनी छाती पर तैयार और लिपटा हुआ, हम कुल 4 थोरैकोस्कोपिक बंदरगाहों का उपयोग करते हैं; 2 पीछे ऑपरेटिंग पोर्ट हैं, और 2 पूर्वकाल एक रिट्रैक्टर और एक कैमरा पोर्ट हैं। और फिर मैं एक सक्शन सिंचाई के लिए एक अंतिम बहुत छोटे सक्शन पोर्ट का उपयोग करता हूं। छाती में हम फिर से मेटास्टेटिक बीमारी के किसी भी सबूत के लिए निरीक्षण करते हैं। हम अवर फुफ्फुसीय लिगामेंट को नीचे ले जाकर बहुत व्यवस्थित तरीके से शुरू करते हैं। हम पीछे के हिलम के साथ एजाइगोस नस तक जुटते हैं, जिसे हम तब एक संवहनी स्टेपलर लोड के साथ विभाजित करते हैं। फिर हम किसी भी स्तर 7 या सबकैरिनल लिम्फ नोड्स के साथ-साथ किसी भी स्तर 9 या पैरासोफेगल लिम्फ नोड्स को नमूने के साथ स्वीप करेंगे या उन्हें अलग से काटेंगे। फिर हम पार्श्व रूप से आगे बढ़ते हैं, घुटकी के शीर्ष पर फुफ्फुस का एक झुंड लेते हैं और एजाइगोस नस के ऊपर और ऊपर परिधि फैशन में अन्नप्रणाली को जुटाते हैं। फिर हम नमूना और नाली को छाती में लाएंगे, फिर से यह सुनिश्चित करेंगे कि नाली उस अभिविन्यास में है जिसे हम चाहते हैं - छाती में झूठ बोलने वाले स्टेपल के साथ, जिसका अर्थ है कि हमने नाली को घुमाया नहीं है क्योंकि हम इसे अंतराल के माध्यम से लाए थे। अन्नप्रणाली के साथ, लिम्फ नोड विच्छेदन पूरा हो जाता है, हम एक एनास्टोमोसिस करते हैं जहां हम घुटकी को पार करते हैं। हम आमतौर पर 28-मिलीमीटर ईईए स्टेपलर की निहाई रखते हैं। कभी-कभी, मैं 25 का उपयोग करूंगा, लेकिन इनमें से अधिकांश रोगियों में स्थानीय रूप से उन्नत बीमारी और कुछ डिस्फेसिया होने के कारण, उनके पास अक्सर उनके अन्नप्रणाली का कुछ फैलाव होगा - जो 28 मिलीमीटर स्वीकार करेगा। मैं तब एंडो स्टिच डिवाइस का उपयोग करके 2-0 एथिबॉन्ड के कई पर्स-स्ट्रिंग टांके के साथ इसे सुरक्षित करता हूं। मैं एसपीई - नाली को ऊपर लाता हूं, नाली की नोक खोलता हूं, स्टेपल हैंडलर लाता हूं - स्टेपल हैंडल आउट, एपिप्लोइक के ठीक ऊपर अधिक वक्र के माध्यम से निहाई, इसे निहाई फायरिंग के साथ पूरा करें, और अंतिम एसोफेजियल मार्जिन वापस प्राप्त करें - अंतिम गैस्ट्रिक मार्जिन। फिर हम उस गैस्ट्रोटॉमी को बंद कर देंगे। इस पूर्ण के साथ, हम एनजी ट्यूब को आगे बढ़ाते हैं। हम रिब ब्लॉक, सिंचाई, नालियों के लिए कुछ स्थानीय संवेदनाहारी छोड़ देते हैं, और हम कर चुके हैं।

अध्याय 2

हम हमेशा एंडोस्कोपी करते हैं। इन रोगियों के उपचार प्रभाव की मात्रा का आकलन करने के लिए ऑपरेशन के साथ आगे बढ़ने से पहले। वह एक युवा महिला है जिसके पास स्थानीय रूप से उन्नत डिस्टल एसोफेजियल एडेनोकार्सिनोमा था, जिसने नियोएडजुवेंट केमोरेडियोथेरेपी प्राप्त की थी, और हम बीमारी की सीमा, बीमारी का स्थान, किसी भी संबंधित बैरेट के अन्नप्रणाली को देखने की गुंजाइश रखते हैं, पेट नाली क्या दिख सकती है, वाल्व या जीई जंक्शन में ट्यूमर का कोई विस्तार पेट के कार्डिया में। यह नीचे है - एक महत्वपूर्ण राशि नहीं, शायद वहां थोड़ा एरिथेमा, जीई जंक्शन की थोड़ी परिपूर्णता - पेट के बाकी हिस्से स्वस्थ दिखाई देते हैं। आप कार्डिया पर थोड़ा सा उपचार प्रभाव देखते हैं। अच्छा, बढ़िया। यह स्वस्थ दिखता है। तो मैं तुम्हें एक ओजी ट्यूब डाल दिया होगा. इसलिए मैं उसके जीई जंक्शन के माध्यम से वापस आ रहा हूं। लगभग 35 पर अन्नप्रणाली के तल पर उसका ट्यूमर है। उपचार प्रभाव लगभग 35 पर समाप्त होता है, और हम 30 या 25 की ओर एक अच्छा मार्जिन प्राप्त करने का प्रयास करेंगे। शानदार। ठीक।

अध्याय 3

इसलिए हम अपने पर्दे को स्पष्ट रूप से xiphoid के ऊपर नीचे कहीं भी जघन सिम्फिसिस के ऊपर नाभि के नीचे सेट करते हैं, बस हमें बहुत जगह देने के लिए अगर हम बाएं निचले चतुर्थांश में जेजुनोस्टोमी रखना चाहते हैं। हमारा अधिकांश ऑपरेशन नाभि से ऊपर होगा, और हम आपको एक पल में बंदरगाह स्थल दिखाएंगे जब हम तैयार और लिपटे होंगे।

अध्याय 4

इसलिए हम आमतौर पर 5 लैप्रोस्कोपिक बंदरगाहों से शुरू करते हैं। मैं आम तौर पर xiphoid से चिह्नित करूंगा और इसे तिहाई में विभाजित करूंगा, नीचे आ रहा हूं। अधिकांश रोगियों की तुलना में उसके पास एक पतली तटीय मार्जिन है, लेकिन हम एक बड़ी हसन तकनीक से शुरू करते हैं - सही ऊपरी चतुर्थांश में पोर्ट रखें। और फिर हम बताएंगे कि हम अपने बाकी बंदरगाहों को कहां रखते हैं क्योंकि हम आगे बढ़ते हैं। कृपया, क्या मुझे गैस जल सकती है? हाँ। हम कुछ रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग लेंगे, कृपया। सुई नीचे। हाँ। इसलिए हम पेट का प्रारंभिक निरीक्षण करते हैं ताकि किसी भी तरह के अनिर्धारित मेटास्टेटिक रोग के किसी भी सबूत की तलाश की जा सके। हमारे पुनर्विक्रय अध्ययनों से, इनमें से अधिकांश रोगी अपनी कीमोथेरेपी के बाद - अच्छी तरह से सबसे अधिक - इन सभी रोगियों को उनकी कीमोथेरेपी और विकिरण के बाद आमतौर पर छाती और पेट के कैट स्कैन के रूप में कीमोथेरेपी प्राप्त करने के बावजूद रोग की प्रगति की तलाश करने के लिए अध्ययन मिलता है। ऐसा लगता है कि उसे कोई चिंता नहीं है। इसलिए हम कुल 5 बंदरगाहों का उपयोग करते हैं। हम पेट के केंद्र में दो 5-12, या 12-मिलीमीटर बंदरगाहों का उपयोग करते हैं, और फिर हम या तो कॉस्टल मार्जिन के तहत दो 5-मिलीमीटर ऑपरेटिंग पोर्ट का उपयोग करते हैं और हमारे लीवर रिट्रैक्टर के लिए दाईं ओर एक और अंतिम 5-मिलीमीटर पोर्ट का उपयोग करते हैं। तो माइक अपने बहुत कम दाएं तरफा बंदरगाह जगह के लिए जा रहा है. चलो देखते हैं, जिगर बहुत बड़ा नहीं है, लेकिन अच्छा और कम बहुत अच्छा होगा। हाँ, यह अच्छा माइक है। देखो, बृहदान्त्र वहीं ऊपर आता है, इसलिए सावधान। कृपया, क्या आप हमारे लिए बिस्तर को दो इंच ऊपर उठा सकते हैं? यह अच्छा है। अपने हाथों को छोड़ दो। उसे मत समझो - हाँ, अच्छा। अति उत्कृष्ट। 5, आशा प्राप्त करें। यह हमारा लचीला लीवर रिट्रैक्टर होगा जिसे माइक आगे रखने जा रहा है। ठीक। हमें जीई जंक्शन की तरह अपना पहला नज़र मिला। वहां कुछ आसंजन होने के लिए थोड़ा असामान्य है - शायद उसके उपचार से इस बिंदु तक। इसे पलट दें। मैं उन्हें नीचे ले जाऊंगा। हम अपने बाकी बंदरगाहों को अभी रखेंगे। वह एक अच्छा गैस्ट्रोएपिप्लोइक पल्स लग रहा है। अधिकांश नाली सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक पर आधारित है, जो आज बहुत मजबूत दिखती है। तो माइक अपने अगले 5-12 या 12-मिलीमीटर पोर्ट को यहीं पर मिडलाइन के रोगी के दाईं ओर फिर से रखने जा रहा है - मैं एक छोटा स्नोडेन लूंगा - लगभग दो-तिहाई रास्ते के बीच - नाभि और xiphoid के बीच का दो-तिहाई। शानदार। कृपया, क्या मुझे स्पंज मिल सकता है? और हम अपने अंतिम 5-मिलीमीटर सबकोस्टल पोर्ट को रोगी के दाहिने सबकोस्टल मार्जिन पर रखेंगे - मेरी उंगली की नोक के नीचे काम करने के लिए पर्याप्त है। टीस। शानदार। चाकू वापस। क्या आप बिस्तर को एक और 2 इंच बढ़ा सकते हैं? यह अच्छा है। कोई और रिवर्स-टी उपलब्ध है? 5, कृपया। धन्यवाद। अब, बढ़िया। हम रोगियों को स्पष्ट रूप से खड़ी रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग में रखने की कोशिश करते हैं यदि संज्ञाहरण हमें कुछ इंच छोटा नहीं करता है। स्नोडेन, कृपया। सुस्‍वरात्‍मक। तो फिर, पेट के प्रारंभिक निरीक्षण में, वह बहुत पतली है - यह बनाता है - यह एक अच्छा ऑपरेशन बनाता है। माइक को दोनों हाथों को ऑपरेटिंग क्षेत्र में ऊपर लाना है।

अध्याय 5

हम आम तौर पर काफी समान तरीके से शुरू करते हैं। हम यहां गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम खोलकर शुरू करते हैं। जो हमें एक समझ देता है कि क्या हो रहा है - साथ - यहां एक काटने वापस आओ। इस तरफ पोर्टा से सावधान। तो के रूप में - फिर से, वह बहुत पतली है। असामान्य बात यह है कि - क्या उसके एसोफेजियल अंतराल या जीई जंक्शन पर यहां कुछ आसंजन हैं, जो मुझे संदेह है कि वह अब तक प्राप्त विकिरण के लिए माध्यमिक है। यह यहां पेडिकल पर उसकी बाईं गैस्ट्रिक धमनी और नस लगती है। आप देख सकते हैं कि हमें एक खिड़की मिली है। हम अगले बाहर विच्छेदन करते हैं, लेकिन हम esophageal अंतराल की ओर काम करने के लिए जा रहे हैं. हमारा क्रम गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम खोल रहा है; और फिर एसोफेजियल अंतराल के शीर्ष भाग के साथ जुटना, इन आसंजनों को नीचे ले जाना और घुटकी को मुक्त करना; और फिर दाहिने क्रस को नीचे ले जाना, दाहिने क्रस के साथ अन्नप्रणाली को मुक्त करना, जो यहां पर है, और बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस को कंकाल करना; फिर की ओर बढ़ते हुए - हम्म, उसमें थोड़ा उपचार प्रभाव - सुनिश्चित करें कि वह वहां कुछ प्रतिस्थापित नहीं करती है। मेरा ऐसा विचार नहीं है। मैं उसे ले जाऊंगा। या कि वहाँ में एक जहाज है? मुझे नहीं पता। क्या आपके पास 10-मिलीमीटर क्लिप एप्लायर है अगर हम इसे चाहते हैं, आशा? मेरे लिए अस्पष्ट है कि क्या उसके पास वहां थोड़ी रक्त वाहिका है। मुझे लगता है कि हम इसे लेने से पहले इसे क्लिप करने जा रहे हैं। हम थोड़ा सा देख रहे हैं - संभावित रूप से थोड़ा गाढ़ा ऊतक - शायद यहां एक खिला पोत का थोड़ा सा, जिसे हम बस क्लिप और नियंत्रित करने जा रहे हैं। एक छोटा सा प्रतिस्थापित बाएं हो सकता है, लेकिन आम तौर पर सामान्य यकृत समारोह के साथ इन रोगियों में बहुत अधिक परिणाम नहीं देखा गया है, इसलिए हम इसे विभाजित करने जा रहे हैं और अंतराल पर हमारे विच्छेदन के लिए आगे बढ़ेंगे और फिर से इनमें से कुछ आसंजनों को नीचे ले जाएंगे जहां पेट फंस गया है। हम वहाँ चलें।

अध्याय 6

ठीक। तो बस हमारे स्थलों को प्राप्त करने के लिए: बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस, दाएं क्रूस, एसोफेजियल अंतराल का बेहतर पहलू, यहां पर पेट का फंडस, बाएं क्रस नीचे आ रहा है, जिसे हम थोड़ा सा उजागर करेंगे। तो माइक अब इस ऊतक को विभाजित कर रहा है क्योंकि हम एसोफेजियल अंतराल के शीर्ष पर हमारे विच्छेदन की ओर आगे बढ़ते हैं। माइक बस के माध्यम से अपना रास्ता उठा रहा है। आमतौर पर जब हम एसोफेजियल अंतराल या किसी फोरगट ऑपरेशन को विच्छेदित कर रहे होते हैं, तो हम वेगस तंत्रिका के स्थान के बारे में बहुत जानते हैं, विशेष रूप से इस पूर्वकाल वेगस तंत्रिका। यह उतना आवश्यक नहीं है; हम कैंसर पर एक अच्छा मार्जिन पाने के लिए और यह सुनिश्चित करने के लिए और अधिक देख रहे हैं कि आपके पास एक अच्छा विच्छेदन विमान है। और हम वैसे भी वेगस तंत्रिका का त्याग करते हैं, इसलिए यह एक बड़ी चिंता नहीं है। और फिर, उसके पास बहुत सारे उपचार प्रभाव थे। मेरा मतलब यह है कि वह अपने एसोफेजेल कैंसर के इलाज में नियोएडजुवेंट केमोरेडियोथेरेपी प्राप्त कर चुकी है, और इसलिए हमने जो पाया है वह यह है कि आसंजन, फाइबर - फाइबर - रेशेदार ऊतक की अलग-अलग डिग्री है, पूरा होने के बाद ...

अध्याय 7

तो हमारे esophageal अंतराल के साथ पूर्वकाल विच्छेदित की तरह, हम सही क्रस के लिए कदम करने के लिए जा रहे हैं. माइक सही क्रस हड़पने के लिए जा रहा है. वह बग़ल में मुड़ता है और... इसे हथियाने के लिए आप सबसे अच्छा कर सकते हैं। अच्छा। और इसे पकड़ो, और हम यहाँ घुटकी के साथ खुलने जा रहे हैं। जिन बिंदुओं को हम ऑपरेशन में जल्दी बनाने की कोशिश करते हैं उनमें से एक जैसा कि हम एसोफेजियल अंतराल पर आगे बढ़ते हैं और विच्छेदन करते हैं, अगर हम इससे बच सकते हैं तो फुफ्फुस स्थान में नहीं जाना है। कभी-कभी, आप दाएं या बाएं फुफ्फुस स्थान में प्रवेश करते हैं, और मैं इससे बचना पसंद करता हूं क्योंकि इससे न्यूमोपेरिटोनियम, थोड़ा न्यूमोथोरैक्स, कभी-कभी कुछ हाइपोटेंशन के साथ कठिनाई होती है, जो ऑपरेशन को कुछ अधिक बना सकता है - जितना होना चाहिए उससे अधिक चुनौतीपूर्ण। बहुत अटक गया है, और यदि आप इसे इस तरह से अटकते हुए देखते हैं, तो हम ट्यूमर पर एक अच्छा मार्जिन प्राप्त करने के लिए क्रस की मांसपेशियों को थोड़ा सा लेने में संकोच नहीं करते हैं। हम विच्छेदन विमान में प्राप्त करने में सक्षम होना चाहते हैं कि - कि हम सुरक्षित रूप से काम करने में सक्षम हैं। अंतराल पर संरचनाएं जिनके बारे में हम चिंता करते हैं - हमने वेगस नसों के बारे में बात की, जो चिंता का विषय नहीं हैं क्योंकि हम वैसे भी छाती में विभाजित करते हैं। पीछे की ओर और अंतराल के अवर पहलू पर, दौड़ सकता है - यह - यह पेट की महाधमनी चलाता है, और जब किसी को महत्वपूर्ण नव-सहायक चिकित्सा प्राप्त होती है, तो यह बल्कि पालन किया जा सकता है - इसलिए हम सावधान रहना चाहते हैं कि हम हर कीमत पर उस में नहीं चलते हैं। और हमने फुफ्फुस रिक्त स्थान के बारे में बात की और कम से कम जल्दी फुफ्फुस रिक्त स्थान में प्रवेश से बचने की कोशिश की। बाद में, जैसा कि हम पेट में हमारे अंतिम चरण के रूप में अंतराल पर विच्छेदन को पूरा करते हैं, हम जरूरी नहीं कि उस बिंदु पर फुफ्फुस स्थान में प्रवेश करने के साथ खुद को चिंतित करें, लेकिन अभी मैं ऐसा नहीं करना चाहता हूं। आप देख सकते हैं कि हमें अन्नप्रणाली, महत्वपूर्ण उपचार प्रभाव, सही क्रूस, अंतराल का बेहतर पहलू मिला है।

अध्याय 8

हम बाईं गैस्ट्रिक धमनी और नस को कंकाल करने जा रहे हैं, और यहां कदम यह है कि माइक वैंड ऊपर उठाने जा रहा है जहां मैं पकड़ रहा हूं। हमें नीचे उतरना होगा और इस पेडिकल को कंकाल करना होगा। उठाना। तुम वहाँ जाओ। इसलिए हम थोड़ा कम रहने और थोड़ा और दक्षिणावर्त मुड़ने की उम्मीद कर रहे हैं। अपने बाएं हाथ को हवा में सीधे ऊपर उठाएं। हम सिर्फ बाएं गैस्ट्रिक पर पेडिकल के साथ ऊतक खोल रहे हैं। हम देख सकते हैं कि बाईं गैस्ट्रिक नस हमेशा या आमतौर पर अवर चलती है, और धमनी पेडिकल में बेहतर चलती है। यह नस है। धमनी यहाँ ऊपर है। सीलिएक अक्ष से निकलने वाली स्प्लेनिक धमनी, प्लीहा की ओर जा रही है - वह अन्य संरचना - जिसे बाद में नाम दिया जाएगा। माइक उससे थोड़ा नीचे जाने वाला है। और वह इस अगले काटने के रूप में अच्छी तरह से यहाँ लेने के लिए जा रहा है. अच्छा। आप देख सकते हैं कि माइक के रूप में कुछ नोडल ऊतक सही है कि हम इस पेडिकल के साथ स्वीप कर रहे हैं, और यह एक स्टेपलर के साथ विभाजित हो जाएगा - लेकिन हम ऑपरेशन में इस बिंदु पर ऐसा नहीं करते हैं क्योंकि हमें पेट पर कुछ काम करना है, जिसमें पेट के अधिक वक्र को मुक्त करना शामिल है, छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाओं को लेना। मैं इस पोत को बरकरार रखना पसंद करता हूं और बाद में इसे विभाजित करता हूं - जब मैंने अपने बड़े वक्र विच्छेदन को पूरा कर लिया है ताकि देवों को नहीं - पेट को जल्दी से नष्ट कर दें। तो अब हम यहाँ थोड़ा और विच्छेदन करने के लिए ले जाने के लिए जा रहे हैं. तो माइक उस ऊतक में से कुछ पर उठाने जा रहा है - पेडिकल के शीर्ष पर। एक अच्छा विमान है, इसलिए नीचे रहें। अच्छा। फिर से, हम सीलिएक की उत्पत्ति की ओर बाएं गैस्ट्रिक के आधार की ओर कंकाल बनाने की कोशिश करते हैं। यहाँ हमारा विच्छेदन है जैसा कि हमने अपने दाहिने क्रस से पहले पूरा किया था। अब इसे हवा में ऊपर उठाते हुए, मुझे लगता है कि हम उस बिंदु पर हवा में ऊपर जाने वाले इस सभी नोडल ऊतक के साथ अंतरिक्ष से बाहर विभाजित करने के लिए तैयार हैं। अच्छा, और वहाँ उनकी प्लीहा सीलिएक से आ रही है। हम इसके मूल में स्प्लेनिक के ठीक ऊपर विभाजित होंगे।

अध्याय 9

अब हम कम से कम अगले चरण में जिस तरह से हम इस ऑपरेशन को करते हैं जहां हम कम थैली में एक खिड़की खोजने के लिए अधिक से अधिक वक्र पर जाते हैं। उसे यहां एक प्रकार का अनावश्यक दिखने वाला पेट मिला है। लेकिन फिर, वह अच्छी और पतली है, इसलिए माइक पेट का एक बड़ा काटने की कोशिश करने जा रहा है। वह इसे लेने जा रहा है - नहीं - उन जहाजों के शीर्ष पर नीचे, उन्हें शामिल नहीं करना, माइक - ऊपर, ऊपर, ऊपर। उन लोगों को बाधित न करने के लिए, लेकिन एक अच्छा चौड़ा काटने के साथ, चलो किसी भी सीरोसल आँसू विकसित न करें। और अब हम अपने कम थैली में एक खिड़की की तलाश करने जा रहे हैं, जिसे वह काफी अच्छी तरह से प्रस्तुत करती है। आप एक स्पंदित सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक देख सकते हैं क्योंकि हम विच्छेदन के इस हिस्से के माध्यम से काम करते हैं और एक बहुत अच्छी पतली खिड़की में प्रवेश करने के लिए - कम थैली में और अधिक से अधिक ओमेंटम को विभाजित करते हैं। यह एमआईई का एक बहुत ही चुनौतीपूर्ण हिस्सा हो सकता है। वास्तव में, मुझे लगता है कि अधिक चुनौतीपूर्ण में से एक हो सकता है, विशेष रूप से कुछ मोटे रोगियों में जो हम देखते हैं - इसमें सही खिड़की ढूंढना - पेट का यह हिस्सा और विच्छेदन का यह हिस्सा। हम पेट में मध्य बिंदु से काम करते हैं और आगे बढ़ते हैं - थोड़ा हीन और थोड़ा बेहतर चलते हैं। बस मेरी ओर एक स्पर्श रहो। इन रोगियों में से कुछ में एक महीन रेखा है कि आप कहां जाते हैं और कितना शगुन - अधिक ओमेंटल वसा आप छाती में खींचते हैं और - और फिर आप एपिप्लोइक के कितने करीब पहुंचते हैं। हां, और इसलिए हम बस अधिक से अधिक वक्र के साथ आगे बढ़ रहे हैं, एपिप्लोइक को संरक्षित करते हुए कि आप पेट से सटे स्पंदन को देखना जारी रख सकते हैं। हम आगे क्या देखते हैं ... यहाँ सिर्फ अतिरेक है। कुछ छोटे - कुछ छोटे गैस्ट्रिक्स में चल रहे हैं। अक्सर एक खिड़की होती है जहां सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक समाप्त होता है और लघु गैस्ट्रिक्स शुरू होता है, जिसे हम अभी तक नहीं पहुंचे हैं। यहां बेहतर प्रदर्शन पाने के लिए अपना हाथ ऊपर ले जाना चाहते हैं? अपने दाहिने हाथ से जाने दो। अपना बायां हाथ लें और उसे वहीं पकड़ लें। फिर से, पेट में हेरफेर करने के सिद्धांत इसे पकड़ने के लिए बड़े चौड़े काटने हैं, न कि सीरोसल आँसू उत्पन्न करते हैं, इन जहाजों के लिए नीचे आते हैं जो एपिप्लोइक से आते हैं - उन लोगों को बाधित नहीं करने के लिए - और मुझे लगता है कि हम यहां जो देख रहे हैं वह एपिप्लोइक अंत का हिस्सा है और शायद एक खिड़की यहां शुरू होने वाली कुछ छोटी - शॉर्टियों के साथ यहां दिखाई देने लगी है। इसलिए हम उस पर आ रहे हैं जो मुझे संदेह है कि यहां हमारा पहला छोटा गैस्ट्रिक है। माइक उसके प्रति और पैरों की ओर थोड़ा अधिक तनाव देने जा रहा है, और इस बिंदु पर, हम पेट पर सीधे कूदना पसंद करते हैं। जहां तक मैं देख सकता हूं, हम एक एपिप्लोइक में नहीं आए हैं। आप यहां कुछ पतले ऊतक में हैं। हम लघु गैस्ट्रिक्स ले सकते हैं, और मैं चाहूंगा - एक बार जब हम शॉर्ट गैस्ट्रिक्स लेना शुरू कर देते हैं, तो हम पेट पर रहते हैं, इन्हें विभाजित करते हैं और एक अच्छा विमान ढूंढते हैं, क्योंकि यह वह जगह है जहां हम अपना एनास्टोमोसिस डालते हैं। तो तुम वहाँ जाओ। कभी-कभी, हम धीमी गति से शॉर्टियां लेते हैं, और कभी-कभी हम उन्हें अपने हार्मोनिक स्केलपेल के साथ तेजी से लेते हैं। मुझे वास्तव में दोनों के बीच एक बड़ा अंतर नहीं मिला है। मैं माइक अब अपने हाथ ऊपर ले जाने के लिए जा रहा हूँ. लेकिन इस कारण का हिस्सा है कि हमने अभी तक अपनी बाईं गैस्ट्रिक धमनी नहीं ली है, विच्छेदन के इस हिस्से के कारण है। पेट पर काम करने के लिए जिसमें रक्त की आपूर्ति पहले से ही कुछ हद तक समझौता की गई है और हम इसमें हेरफेर कर रहे हैं, यह मेरे लिए समझ में नहीं आता है, इसलिए हम इसे बरकरार रखते हैं - जब तक हम विच्छेदन के इस हिस्से के साथ नहीं कर लेते। हाँ। बस। माइक उसे उसके प्रति अधिक कर्षण देने जा रहा है। और हम अधिक से अधिक वक्र को आगे बढ़ाना जारी रख रहे हैं, छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं को लेते हुए हम ऐसा करते हैं। अंततः, हम बाएं गैस्ट्रिक पर पहुंचेंगे - मेरा मतलब है - हाँ, शायद बाएं क्रूस। मैं यहां काम करता रहूंगा। यह थोड़ा पेट है जो नीचे वापस फ़्लिप किया जा रहा है। लड़का, आज बड़ा अनावश्यक पेट - साथ काम करने के लिए बहुत कुछ। आप की ओर बस एक स्मिज, हाँ। यह परिवर्तनशील रूप से कठिन हो सकता है क्योंकि आप स्प्लेनिक हिलम के लिए अधिक वक्र के साथ आते हैं। स्प्लेनिक हिलम के लिए यह ऊतक कितना तंग है, इसके संदर्भ में। माइक एक छोटे से अधिक कर्षण देने के लिए जा रहा है अगर वह कर सकते हैं. वहाँ में एक शॉर्टी है। बस इतना ही, माइक। पेट पर सही रहें, और हम सावधानी से आगे बढ़ेंगे। मुझे फिर से पकड़ना होगा। हां, वहां फिर से पकड़ो। हाँ। बस इतना ही - आपकी ओर। हलका। ठीक है, मैं चाहता हूं कि आप धीरे से पेट को पकड़ लें। आप की ओर निशाना लगाओ। हाँ, इसे पलट दो। मैं उस अछूता टिप को ऊतकों की ओर रखूंगा। मुझे पता है कि उपकरण का वक्र यहां बिल्कुल अनुकूल नहीं हो सकता है, लेकिन यह अधिक महत्वपूर्ण है कि उस बहुत गर्म अल्ट्रासोनिक टिप के साथ कुछ भी न जलाएं इसलिए अब हमने प्लीहा से पेट को जुटाया है। हम फिर से अपने बाएं क्रस की ओर वापस काम कर रहे हैं। हम करेंगे - हम अपने विच्छेदन को ऊपर से पूरा करेंगे। आपकी ओर थोड़ा और कर्षण - धीरे से। जैसा कि आप देख सकते हैं, अंतराल के शीर्ष पर हमारा विच्छेदन आ रहा है। यहाँ हमारे विच्छेदन बाएं क्रस के साथ अधिक से अधिक वक्र से आ रहा है। यह बाएं क्रस है जिसे हम यहां उजागर कर रहे हैं। मैं माइक को उचित विमान देने के लिए इस ऊतक को तम्बू कर रहा हूं, और यहां हमारा बायां क्रस है, जिसे मैं टेंट कर रहा हूं। फिर से, हम बाएं फुफ्फुस स्थान में नहीं जाने पर जोर देते हैं - यदि आप अंततः करते हैं तो आपदा नहीं है, लेकिन अपने एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को खुश रखने और हमें खुश रखने के लिए अब इससे बचने की कोशिश कर रहे हैं। ठीक है, यह थोड़ा है - इसलिए मैं धीरे से माइक तक पहुंचने जा रहा हूं और यहां फंडस के पिछले हिस्से को पकड़ लूंगा। फिर से, कोमल काटने, बड़े काटने - कोई सीरोसल आँसू नहीं। मुझे कोई आपत्ति नहीं है अगर वह इसे समय-समय पर छोड़ देता है। आइए इसे बहुत अधिक आघात न करें, लेकिन मैं इस सामान को नीचे लाना चाहता हूं क्योंकि हम यहां अंतिम बिट की ओर बढ़ते हैं। माइक, यहीं दुबला। फिर, हम सिर्फ बाएं क्रस से पेट घुटकी काम कर रहे हैं। तुम वहाँ जाओ। उस विच्छेदन विमान को वहां बनाने के लिए काम करना जारी रखता है। हां, पेट की ओर काटें। अच्छा। और फिर से - इसे वहाँ खत्म करो, माइक। हाँ। अति उत्कृष्ट। तो इस हिस्से के साथ बहुत पूरा - और हम थोड़ा और अधिक करने के लिए वापस आ जाएंगे - हम पेट के पूर्वकाल पहलू पर वापस जाने जा रहे हैं जहां हमने अपने बड़े वक्र विच्छेदन को रोक दिया था। यह वह हिस्सा है जहां हम अपने दाहिने गैस्ट्रोएपिप्लोइक को संरक्षित कर रहे थे। आप हमारे विच्छेदन विमान यहाँ देख सकते हैं. आमतौर पर पाइलोरस के स्तर तक इस विच्छेदन को ले जाने की कोशिश करें। मैं आइवर लुईस के लिए कोचराइज़ नहीं करता। अपने काटने के आकार से सावधान। मुझे लगता है कि यह इस ऑपरेशन का एक मुश्किल हिस्सा भी हो सकता है। यहां अग्न्याशय। बस। थोड़ा ऊपर। अंत में, हम पेट को ऊपर रखने जा रहे हैं। पेट के फंडस का पिछला हिस्सा हमें इसमें से कुछ लेने की अनुमति देता है - यहां नीचे भी आसंजन - पतले - एपिप्लोइक से फिर से दूर रहना जितना हम कर सकते हैं। अधिक पतले आसंजन। अग्न्याशय वहीं हमारे पीछे। ठीक है, तो मुझे लगता है कि उसे देखकर, मुझे लगता है कि उसका पाइलोरस वास्तव में यहाँ के बारे में सही है। क्या आप सहमत हैं? सहमत होना। और नाली की हमारी गतिशीलता के लिए परीक्षणों में से एक यह है कि क्या पाइलोरस उसके दाहिने क्रस तक पहुंच जाएगा, जो यह स्पष्ट रूप से करता है, इसलिए ... मुझे लगता है कि इस बिंदु पर, हम अपने अधिक से अधिक वक्र विच्छेदन के साथ कर रहे हैं। ऐसा लगता है कि हमारे पास एक अच्छी नाड़ी है जो हमारे गैस्ट्रिक एपिप्लोइक पर फैली हुई है। ऐसा लगता है कि हमने ऊपरी हिस्से को मुक्त कर दिया है - बहुत अच्छी नाड़ी जो ऊपर फैली हुई है, ऊपर फैली हुई है, ऊपर फैली हुई है - और हमारे पास हमारे विच्छेदित अधिक वक्र हैं जहां हम अपना एनास्टोमोसिस डालेंगे। हमने पेट को बहुत कम आघात किया है जितना हम कर सकते हैं - जितना हम कर सकते हैं उसे धीरे से हेरफेर करने की कोशिश करें।

अध्याय 10

तो अब हमारे अधिक से अधिक वक्र विच्छेदन पूरा होने के साथ, मुझे लगता है कि अब बाईं गैस्ट्रिक धमनी और नस को लेना सुरक्षित है, जिसे हमने ऑपरेशन के इस हिस्से के दौरान संरक्षित किया है - फिर से, पेट को ठीक करने में मदद करने के लिए - कभी-कभी कठिन विच्छेदन। हम एक संवहनी स्टेपलर लोड का उपयोग करते हैं। इसे पलट दें। माइक इस हिस्से को पेट तक ले जाने के लिए यहीं ऊपर उठाने वाला है। तुम वहाँ जाओ। अच्छा। आप इसे लीजिए। हाँ। ठीक है, इसे लेना चाहते हैं? यह बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस का विभाजन है, जो फिर से हमें पेट की अधिक गतिशीलता देता है, और वहां हम जाते हैं। तो अब हम जो करेंगे वह मीडियास्टिनम में थोड़ा और विच्छेदन है।

अध्याय 11

जब हम पेट में अपने गैस्ट्रिक नाली बनाते हैं, तो हम पेट में सब कुछ नीचे लाने के लिए फिर से, थोड़ा सा एसोफेजियल विच्छेदन करना पसंद करते हैं। इस पर लिफ्ट - विभाजित बाएं गैस्ट्रिक धमनी और नस स्टेपल लाइन पर लिफ्ट अब हमारी विशिष्ट अगली चाल है - और ऊपर। इसलिए वह इस तरह के पीछे के कार्डियल पेट के अनुलग्नकों को साफ कर रहा है। हम यहां जो देख सकते हैं वह बाएं क्रूस, दाएं क्रूस, महत्वपूर्ण उपचार प्रभाव के साथ पेट, पेट के पूरी तरह से जुटाए गए फंडस हैं - अब नीचे खींचो - जो वास्तव में काफी अच्छा लग रहा है, और हम करेंगे - हम अपने नाली निर्माण को पूरा करने के बाद अंतराल पर थोड़ा और अधिक विच्छेदन करने जा रहे हैं। आइए यहां कम वक्र को देखें, उस सामान का थोड़ा सा लें, सही गैस्ट्रिक का थोड़ा सा संरक्षित करें। आप इसे यहाँ क्यों नहीं उठाते? तुम वहाँ जाओ।

अध्याय 12

ये कुछ पतले आसंजन हैं क्या आप मुझे मेरा ट्रोकार दिखा सकते हैं? क्षमा करें। पतला - शेष गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम-प्रकार ऊतक - और आइए सुनिश्चित करें कि हमने इसे पूरी तरह से पूरा कर लिया है। बढ़िया, ठीक है। इसलिए मुझे लगता है कि इस बिंदु पर, हम अपनी नाली करने के लिए तैयार हैं। हम एक और बंदरगाह डालते हैं, इसलिए हमारे पास 5 लेप्रोस्कोपिक बंदरगाह हैं। हमने दाएं निचले चतुर्थांश में एक और पोर्ट रखा। यह बंदरगाह सीधे नीचे एक हाथ की चौड़ाई के बारे में है ... कैमरा पकड़ो। अब समझ में आया। मिडक्लेविकुलर लाइन पर सीधे एक हाथ की चौड़ाई, जो हमें जेजुनोस्टोमी के बारे में बोलने के लिए एक पल देती है। मैं इन रोगियों में से अधिकांश में जेजुनोस्टोमी नहीं डाल रहा हूं जो फिर से पौष्टिक रूप से ध्वनि हैं।

अध्याय 13

एक 5, कृपया। क्या हमें 5 मिल सकता है? उसके लिए सिर्फ 5? हाँ। जो पौष्टिक रूप से स्वस्थ हैं और जिनकी नाली स्वस्थ दिखाई देती है। मैं हमेशा वापस आ सकता हूं और इसे बाद में डाल सकता हूं। यदि वे असफल हो रहे हैं, तो मुझे लगता है कि यह कई बार अच्छे से अधिक नुकसान पैदा करता है। हालांकि, कई सर्जनों के लिए, एक जेजुनोस्टोमी एसोफैजेक्टोमी के लिए उनके अभ्यास का हिस्सा है। तो हमारा पहला - गैस्ट्रिक नाली बनाने में, यह - लाइनअप ऑपरेटिंग सर्जन का बायां हाथ हमारे सबकोस्टल पोर्ट के माध्यम से है, स्टेपलर दाएं मिडक्लेविकुलर लाइन पर अपने ऑपरेटिंग 12-मिलीमीटर पोर्ट के माध्यम से आता है, बाएं क्लैविकुलर लाइन पर बाएं 12-मिलीमीटर पोर्ट के माध्यम से कैमरे, और फिर मैं इस पोर्ट के माध्यम से काम कर रहा हूं। इसलिए स्टेपल सभी यहां ऑपरेटिंग सर्जन के बंदरगाह से गुजर रहे हैं। वह इस पर उठाने जा रहा है - इस कम वक्र ओमेंटम पर, और हम जहाजों को विभाजित करने के लिए एक संवहनी स्टेपलर लोड का उपयोग करते हैं - जहाजों को कम वक्र के साथ विभाजित करें। और इसलिए हम शुरू करना चाहते हैं। अगर हम यहां देखें, तो यहां हमारा पाइलोरस है। यहाँ पेट के एंट्रम की तरह है। हम पार आने वाले हैं। यहाँ हमारा है - शायद हमारा दाहिना गैस्ट्रिक कुछ इस के माध्यम से आता है। हम इसके एक हिस्से में आने वाले हैं और वहीं के बारे में पेट पर चढ़ जाएंगे। क्या आप इससे सहमत हैं, माइक? सहमत होना। फिर, माइक का लक्ष्य है ... हाँ, क्या आप इससे खुश हैं? खोलना। हाँ। बस थोड़ा और ऊपर आओ। थोड़ा ऊपर। अच्छा। यह ठीक वहां की दीवार पर आ जाता है। मैं सहमत हूँ। ले लो? हाँ, इसे ले लो। पाइलोरस फिर से यहाँ है। लगभग एक तिहाई रास्ते पर कूदना - बढ़िया। अब हम अपने नाली के बाकी हिस्सों को बनाने के लिए कुछ मोटी ऊतक स्टेपलर भार का उपयोग करते हैं। यह एक समन्वित 3-व्यक्ति टीम प्रयास है। माइक, एक सेकंड के लिए कैमरा ले लो। जहां ऑपरेटिंग सर्जन पेट के कम वक्र पक्ष और दो सहायकों को पकड़ना जारी रखता है - एक एपिप्लोइक के शीर्ष पर छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाओं के पास अधिक वक्र को पकड़ेगा, और एक इसे नीचे रखेगा। यह हमें गैस्ट्रिक नाली को चौकोर करने की अनुमति देता है। गैस्ट्रिक नाली को चौकोर करें, इसे थोड़ा सा खिंचाव पर रखें - और इसे यहां एक सेकंड के लिए पकड़ें, आशा - और चीजों को सीधा रखें। तो हमारा लक्ष्य हमारी स्टेपल लाइन को सीधे रखना है - हमारी स्टेपल लाइन सीधे अधिक वक्र तक। बंद करना। उस के साथ खुश? हाँ, आगे बढ़ो। हाँ। हमारे नाली को लगभग 5 से 6 सेंटीमीटर चौड़ाई में रखने की कोशिश करें जितना हम कर सकते हैं। हाँ, बढ़िया। माइक, कैमरा ले लो। कैमरा चाहते हैं? अंदर आओ। आना। इसे सीधा ऊपर और नीचे रखें। इसलिए मैं यहां अधिक से अधिक वक्र के साथ अपना हाथ ऊपर ले जाऊंगा। आशा का हाथ नीचे ले जाकर बस वहीं ले जाएंगे... वहाँ। उस के साथ खुश? ख़ुश। इसे ले रहा है। अच्छा, ले लो। शानदार। इसलिए मैं आगे बढ़ता रहता हूं, फिर से अधिक वक्र के साथ पकड़ता हूं। ये हमारे विभाजित लघु गैस्ट्रिक्स हैं। मैं चीजों को सीधा रखने की कोशिश कर रहा हूं। वापस खींचो, माइक। मुझे यह दिखाओ। मुड़ नहीं, सर्पिल नहीं। मैं कार्डिया से थोड़ा दूर रहने जा रहा हूं। कार्डिया। आप लगभग एक सीमांकन देख सकते हैं कि उपचार प्रभाव कहां है और व्यवहार्य पेट कहां है। तो माइक यहाँ इस बंदरगाह के साथ सही आने के लिए जा रहा है. हम पेट के ऊपरी हिस्से को थोड़ा सा फेंक देते हैं। हाँ, यह अच्छा है। हाँ। और हम बस आगे बढ़ रहे हैं, अपनी नाली बना रहे हैं। यहां तक कि काटता है। अच्छा। शानदार। ठीक। हाँ, बढ़िया। धन्यवाद आशा। तो हमें जाने के लिए एक और काटने मिल गया है। उसे पूरी तरह से उतारो, माइक। हम इसे यहाँ खत्म करेंगे। अच्छा और स्वस्थ दिखता है। हमारे पास काम करने के लिए बहुत पेट होगा। हम छाती में जितना ऊंचा जाना चाहते हैं, जाएंगे। माइक, कैमरा पकड़ो। यह आज की तुलना में एक पतली नाली है। लेकिन वह बहुत जीवंत नाड़ी लग रहा था, और मैं पेट के इस बहुत ही इलाज कार्डिया से दूर रहना चाहता हूं। फिर, हम शायद हमारे एनास्टोमोसिस को यहां कहीं बाहर कर देंगे और इस अनावश्यक पेट का थोड़ा सा विच्छेदन करेंगे। हाँ, वहीं। हाँ, आप एक और ले सकते हैं, आशा। हाँ। अब - अच्छा, माइक। एक सेकंड के लिए रुकें। इसे सीधा करें। ठीक है, तो हमारे पास हमारे गैस्ट्रिक नाली के लिए एक और काटने है, जो आज स्वस्थ दिखता है। पुश अप। हाँ अच्छा। शानदार। हां, मैं अपनी युक्तियां देखता हूं। मुझे लगता है कि हम अच्छे हैं। यह अंतिम है। शानदार। यहाँ हमारी नाली है - बहुत स्वस्थ दिखती है, बहुत बेमानी दिखती है, बहुत मोबाइल दिखती है। मैं आज इससे बहुत खुश हूं। काफी व्यवहार्य सही लग रहा है - और हमारी नाड़ी ठीक उसी जगह तक आती है जहां हमने समाप्त किया था, और हमारी खिड़की है। वहां हमने शॉर्ट गैस्ट्रिक्स लिया। हमारे पास बहुत अच्छी लग रही नाली है।

अध्याय 14

तो अब, जैसा कि हमने बात की थी, हम थोड़ा और विच्छेदन करेंगे - और जीई जंक्शन पर, इसलिए यह इसे जुटाने के लिए है - पेट और अन्नप्रणाली को छाती में एक न्यूमोथोरैक्स की चिंता के बिना या फुफ्फुस स्थान में प्राप्त करना। माइक सही पकड़ने जा रहा है - सही क्रूस थोड़ा ऊपर। मैं इस पर नीचे खींचूंगा - जी, आप देखते हैं कि बहुत इलाज किया गया घुटकी है। माइक उस मांसपेशी का थोड़ा सा ज़ुल्फ़ लेने जा रहा है जो आज हमारे साथ आने वाला है ताकि हमें चारों ओर एक मार्जिन मिल सके - हमें अंतराल पर अन्नप्रणाली के चारों ओर एक मार्जिन प्राप्त करें। शायद सबसे बड़ा नहीं ... हम बस छाती में परिधि को जुटाने जा रहे हैं, और वहाँ है - यह अभी जारी किया गया है। वहाँ देखने में थोड़ा सा बायाँ क्रस है। वह बस उस का एक स्पर्श विभाजित करने जा रहा है। अच्छा। और मैं पेट ले जाऊंगा और इसे इस तरह से उठाऊंगा। माइक एक स्वीप लेने जा रहा है। तो हम इस तस्वीर के साथ जो देख सकते हैं वह फुफ्फुस है। माइक फुफ्फुस का फुफ्फुस साफ कर रहा है, वह छोटी सफेद महीन रेखा वहाँ, दूर। हम इस बिंदु पर उदर महाधमनी या महाधमनी के बारे में सोच रहे हैं। झाड़ू लगाना। फिर इन आसंजनों को नीचे ले जाना। विच्छेदन - पतली भड़कीली चीजें। हम उपचार के एक क्षेत्र से ऊपर हैं। वहाँ है - जैसा कि हमने अभी चर्चा की, पेट की महाधमनी है क्योंकि हम एसोफेजियल अंतराल के माध्यम से आते हैं। यह करीब है और बल्कि अटक सकता है अगर - यदि विकिरण है - थोड़ा अधिक आक्रामक रहा है। इस क्षेत्र में, हमें पेट की महाधमनी मिल गई है, हमें फुफ्फुस आ गया है कि हम वापस स्वीप कर रहे हैं, और माइक ध्यान से इसे बंद कर रहा है और छाती में घुटकी को जुटा रहा है। झाड़ू लगाना। फिर से, फुफ्फुस का एक अच्छा दृश्य वहीं - फुफ्फुस का बहुत अच्छा दृश्य जिसे वह विच्छेदन करने जा रहा है। अगर हम सही छाती में उतरते हैं तो कोई बड़ी बात नहीं है - हम वैसे भी कुछ ही मिनटों में इसमें रहने वाले हैं, लेकिन एक क्लीनर ऑपरेशन के लिए बनाता है। माइक अब यहां घुटकी और पेट को पकड़ने जा रहा है। हाँ। हम थोड़ा सा करेंगे - हाँ, यहाँ पूर्वकाल विच्छेदन का सा। यहाँ हम अंतराल के बेहतर पहलू पर हैं - मेरे ग्रास्पर के साथ अंतराल मिला। माइक अपने बाएं हाथ से जोर से खींच रहा है। वह अब उजागर ऊतक को व्यापक कर रहा है, इसे सावधानी से विभाजित कर रहा है - एक वेगस तंत्रिका के बारे में बहुत चिंतित नहीं है क्योंकि हम इस क्षेत्र में ऊतक का एक विस्तृत स्वाथ ले रहे हैं। स्वीप, स्वीप, स्वीप। शानदार। अब आपकी ओर खींचो, और यहाँ हम अपने बाएं क्रस के साथ काम कर रहे हैं। यदि संभव हो तो मैं बाएं फुफ्फुस स्थान से बाहर रहना चाहूंगा। मैं धीरे से बाएं क्रस को अपनी ओर मोड़ रहा हूं। आप महाधमनी निकाल रहे हैं - फिर से खुद को घुटकी के करीब दिखाता है और ... महान, और वहाँ आप जाते हैं - एक और काटने। चीजें ऊपर पहुंच रही हैं जहां उन्होंने वास्तव में रोगी को विकीर्ण किया था, तो चलो चलते हैं - शायद यहां एक और छोटी सी लामबंदी। आपको क्या लगता है, माइक? हाँ। हम इसे बहुत आसानी से प्राप्त कर सकते हैं। हाँ। शानदार। झाड़ू लगाना। ठीक है, एक और - एक और हाथ पर - वहाँ अंतराल पर। वाह, वहाँ उपचार प्रभाव के बहुत सारे, हाँ. मैं तुम्हें इसे आप की ओर एक और बार लेने के लिए जा रहा हूँ. आशा, हमें 18 सेंटीमीटर की तरह 0-एथिबॉन्ड की आवश्यकता होगी। ठीक। आपकी ओर। यह सिर्फ नमूने के लिए इस नाली से निपटने के लिए सिवनी है। महान - वह पतला काटता है। ठीक। महान, इसलिए हम जो देख सकते हैं वह यह है कि हमें एक सीलिएक अक्ष मिला है, जिसे मूल रूप से इसके आधार पर विभाजित किया गया है। हमें वहां एक संरक्षित प्लीहा धमनी मिली है, वहां आम यकृत धमनी संरक्षित है, बाएं गैस्ट्रिक को इसके आधार पर सही विभाजित किया गया है - पेट के कार्डिया में डिस्टल एसोफैगस पर बहुत सारे उपचार प्रभाव, लेकिन हम इसे संरक्षित करने के लिए अपनी नाली बनाते हैं और बचाने के लिए - जो व्यवहार्य पेट और पेट प्रतीत होता है जिसे हमने घुटकी के पुनर्निर्माण के लिए उपयोग किया है। हमारे पास आज एक बहुत पतली अच्छी नाली है जो अन्नप्रणाली के आकार को दोहराती है, जो हमारा लक्ष्य है। हमें यहां अधिक वक्र के साथ एक बहुत अच्छी गैस्ट्रोएपिप्लोइक पल्स मिली है। मुझे ऐसा नहीं लगता कि हमने अपनी रचना में नाली को मोड़ दिया है या घुमा दिया है। और इसलिए इस पूर्ण के साथ, अब हम इन दोनों को एक साथ निपटाने जा रहे हैं, इसलिए मैं उन्हें छाती में लाता हूं।

अध्याय 15

ऐसा करने के लिए, हम इस नाली के शीर्ष में एक गद्दा सिवनी डालते हैं, जो यहीं से यहीं है। हाँ। थोड़ा - हाँ, यह अच्छा है, इसे ले लो। हाँ। और अब नीचे का रास्ता। हाँ नीचे, नीचे, नीचे। हम एक अच्छा चौड़ा गद्दा करते हैं ताकि हम चीजों को उचित तरीके से उन्मुख रख सकें। और अब आप नीचे जा रहे हैं और ऊपर से नीचे दाईं ओर यहाँ की नोक तक जाएँगे - बढ़िया। तो हमें मिल गया है ... विभाजित नाली के लिए पेट की अधिक वक्र, जो मुझे लगता है कि फिर से हमें उचित अभिविन्यास में छाती में लाने में मदद मिलेगी, जो महत्वपूर्ण है कि हम स्पिन नहीं करना चाहते हैं या ... ठीक है, ठीक है ... यह ऑपरेशन के पेट के हिस्से के बारे में है। कोई विचार, माइक, आप साझा करना चाहते हैं? मुझे लगता है कि उसकी शारीरिक रचना ने आज हमारे लिए अपेक्षाकृत आसान बना दिया है, और मुझे लगता है कि नाड़ी एपिप्लोइक में अच्छी है। और मुझे लगता है कि - काम करने के लिए बहुत सारे पेट - हमारे पास छाती में लाने के लिए बहुत सारे नाली होंगे - अच्छा।

अध्याय 16

इसलिए हम अपने बंदरगाहों को बंद करने जा रहे हैं, और आप लोग यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप पोर्ट प्लेसमेंट देखें। मुझे लगता है कि यह वास्तव में महत्वपूर्ण है। अब आप बिस्तर नीचे कर सकते हैं, मार्कस भी। तो माइक, आप क्यों नहीं - बस करने के लिए - बस करने के लिए - आपको दिखाने के लिए कि हम क्या हैं - यह अच्छा है। अब इसे नीचे करो।

अध्याय 17

तो यह स्कैपुला की नोक है। यही वह जगह है जहां हम अपने बंदरगाह को बंद करने का आधार बनाते हैं। ये छाती के पीछे के हिस्से या छाती के पीछे काम करने वाले दो सर्जन हैं। एक प्रकार की प्रमुख पसली है, जो संभवतः 8 वीं आंतरिक स्थान के बारे में है। यह यहां हमारा कैमरा पोर्ट है। यह यहां हमारा रिट्रैक्टर पोर्ट है, और यह यहां एक छोटा सक्शन पोर्ट है। सर्जन इन दो बंदरगाहों के माध्यम से काम करता है, यहां के माध्यम से कैमरा, यहां के माध्यम से रिट्रैक्टर, और एक सक्शन - विच्छेदन के साथ मदद करने के लिए इस बंदरगाह के माध्यम से एक सक्शन सिंचाई। विशिष्ट - लगभग 5 पोर्ट सेटअप। हम अपने कैमरा पोर्ट से शुरू करते हैं, जो कि यहां है, शुरू में छाती में जाने के लिए। तो हम छाती में एक अच्छी तरह से अलग दाएं - दाहिने फेफड़े के साथ एक त्वरित नज़र डालेंगे। यहाँ इस पसली के ठीक ऊपर, तो मैं वहीं हूँ, माइक। आगे पीछे हटो - हाँ। यह है - अंततः यह पीछे का - यह पीछे का अवर बंदरगाह वह है जिसे हम छाती के हिस्से में बड़ा करेंगे - वह दूसरा - छाती के हिस्से में कदम हमारे एनास्टोमोसिस और पेट की एनास्टोमोटिक तकनीक के साथ मदद करने के लिए - घुटकी के साथ। ठीक है, माइक एक दूसरा काम करने वाला बंदरगाह लगाने जा रहा है - शायद यहीं के बारे में। इसलिए हमने अपना रिट्रैक्शन पोर्ट लगाया - यह हमारी तरह का फैन रिट्रैक्टर है जिसका उपयोग हम फेफड़े को वापस लेने के लिए करते हैं। मैंने उस तरह को सभी दरारों के संगम पर रखा। हाँ। और हम इस बंदरगाह का उपयोग अपने एनास्टोमोसिस के एक हिस्से के लिए भी करेंगे। मुझे लीवर रिट्रैक्टर की जरूरत है। फैन रिट्रैक्टर को पकड़ने के लिए, हम दूसरे लिवर रिट्रैक्टर का उपयोग करते हैं। यह एक मेडिकल छात्र या किसी अन्य निवासी के हमारी मदद करने के लिए आने के बदले में है। इसलिए जहां मैं लीवर को ऊपर उठाने के लिए लिवर रिट्रैक्टर का उपयोग करता हूं - यह एक लिवर रिट्रैक्टर है जिसमें मैं फैन रिट्रैक्टर को पकड़ने के लिए उपयोग करता हूं, जो तब फेफड़े को पकड़ता है। आपको बस एक पल में इसका एक दृश्य मिल जाएगा। तो बस हमें थोड़ा और एक्सपोजर प्राप्त करने के लिए, माइक हमारे एंडो स्टिच डिवाइस पर एथिबॉन्ड सिवनी लेगा। उसके पास बहुत ऊंचा जिगर नहीं है, और हम शायद आज ऐसा किए बिना दूर हो सकते हैं - लेकिन हम तकनीक दिखाएंगे क्योंकि मुझे लगता है कि यह कभी-कभी एक कठिन छाती के लिए महत्वपूर्ण है। माइक के बाएं हाथ से, वह फेफड़े पर झुक जाएगा, और मैं माइक के लिए केंद्रीय कण्डरा को ऊपर उठाऊंगा। वह उस के माध्यम से एक काटने जा रहा है। वापस अंदर जाओ। हम इस सिवनी को गद्दे देने के लिए दूसरा निवाला लेंगे। शानदार। और अब हम एक और चीरा बनाने के लिए एक प्रावरणी बंद करने वाले उपकरण का उपयोग करते हैं। हम इस छोटे से उपकरण का उपयोग करते हैं, जो कुछ ऐसा है जिसे आप पेट में प्रावरणी को बंद कर देंगे, लेकिन हम इसका उपयोग टांके को समझने के लिए करते हैं, इसलिए माइक कॉस्टल मार्जिन पर उस अधिकार के साथ छाती में आ जाएगा और उसके साथ पहुंच जाएगा। और दो टांके पकड़ो। अब समझ में आया। अच्छा। स्नैप बंद हो रहा है। हाँ, और उन दोनों को बाहर निकालो। इसलिए हम उन्हें छाती की दीवार के नीचे नीचे लाते हैं। जारी रखो। अब आपको दोनों मिल गए हैं, और फिर उन पर थोड़ा सा कर्षण डालकर, हम इस डायाफ्राम को वापस ले सकते हैं। यह प्रशंसक प्रतिकर्षक है - फेफड़े को वापस लेने में मदद करने के लिए। बस। तो यह अन्नप्रणाली और एसोफेजियल बिस्तर को उजागर करने में मदद करता है - माइक, दस नीचे आओ - एक नज़र डालें - और आप यहां छाती में अन्नप्रणाली को दौड़ते हुए देखते हैं। कुछ सबकैरिनल नसें - और छाती पर थोड़ा ऊपर, मुझे एजाइगोस नस दिखाई देती है, जिसे हम आज किसी बिंदु पर विभाजित करेंगे। तो अंतिम बंदरगाह यह छोटा सक्शन पोर्ट है, जो हमारे कैमरा पोर्ट और लीवर रिट्रैक्टर - या फैन रिट्रैक्टर के बीच पूर्वकाल की छाती में है। ठीक। इसे भी एक सेकंड के लिए पकड़ो, जोश। मेरे पास वापस आओ। अच्छा। ठीक है, तो हमारे सेट अप फिर से ऑपरेटिंग सर्जन है - अल्ट्रासोनिक स्केलपेल। उसके एक हाथ में एक ग्रास्पर है। मैं टेबल के अपने पक्ष के लिए सहायक के रूप में चूषण कर रहा हूं - हमारे पास एसोफेजेल बिस्तर को उजागर करने वाले एक अन्य बंदरगाह के माध्यम से एक प्रशंसक रिट्रैक्टर है, और हमारा प्रारंभिक कदम छाती के चारों ओर एक नज़र डालना था।

अध्याय 18

हमने इंट्राथोरेसिक मेटास्टेटिक बीमारी का कोई सबूत नहीं देखा। तो माइक नीचे पहुंचने वाला है। वह बाएं - दाएं निचले लोब के हिस्से को पकड़ने जा रहा है। इसे ऊपर उठाएं, और हम इस तरफ अवर फुफ्फुसीय लिगामेंट को नीचे ले जा रहे हैं। यह छाती में विच्छेदन शुरू होता है। हम घुटकी के चारों ओर मार्जिन के संदर्भ में क्या देखते हैं, हम इसे नीचे ले जाना चाहते हैं। हम पेरीकार्डियम को औसत दर्जे का पाते हैं। हम contralateral फुफ्फुस का आवरण या बाईं छाती फुफ्फुस का आवरण गहरा खोजने की कोशिश करते हैं, और फिर महाधमनी हमारी है - हमारा पार्श्व मार्जिन है। तो माइक सिर्फ यहाँ विकिरणित ऊतक का एक छोटा सा के माध्यम से काम कर रहा है. यह शायद आमतौर पर की तुलना में थोड़ा मोटा है। और हम शायद बहुत जल्द ही हमारे विच्छेदन में आ जाएंगे जो हमने पेट से छाती में किया है। हम इस विच्छेदन को पहले करते हैं - हिलम के पीछे के पहलू के साथ औसत दर्जे का विच्छेदन। वहाँ बस एक स्मिज पर रहो, और पेट से हमारे विच्छेदन विमान के माध्यम से थोड़ा सा तरल पदार्थ आ रहा है। और मैं लगातार ऊतक को धक्का दे रहा हूं, चूषण कर रहा हूं क्योंकि कोई इन्सुलेशन नहीं है कि हम - हम छाती में कोई इन्सुलेशन का उपयोग नहीं करते हैं, इसलिए मैं उदारतापूर्वक चूषण कर सकता हूं, जो धुएं को खाली करने में मदद करता है और रक्त को खाली करने में मदद करता है क्योंकि हम इस विच्छेदन या छाती में किसी भी तरल पदार्थ को करते हैं। तो माइक को यह बहुत नीचे मिल गया है। हम दौड़ते नहीं हैं - हम इस तरफ अवर फुफ्फुसीय नस में नहीं भागना चाहते हैं। हम यहां इस विमान में अपने विच्छेदन को संक्रमण करना शुरू कर सकते हैं। हमारा अन्नप्रणाली है, यह पेरिकार्डियम है, और यहाँ पतला ऊतक है जिसे हम इस क्षेत्र में नीचे ले जा रहे हैं। फिर हम उत्तर की ओर बढ़ते रहेंगे - फिर से, हमारे औसत दर्जे का विमान ढूंढते हुए। फिर, हम इन सबकैरिनल लिम्फ नोड्स को लेने जा रहे हैं। हम किसी भी पैरासोफेगल नोड्स को इकट्ठा करने जा रहे हैं जो हम देखते हैं। हम - हम आम तौर पर वापस आ जाएंगे। माइक, यहीं इस संरचना से बचना चाहते हैं। आप इसे फुफ्फुस के माध्यम से बेहोश रूप से देख सकते हैं, जो नीचे आने पर सही मेनस्टेम ब्रोन्कस है, लेकिन हम यहां से थोड़ा सा लक्ष्य बनाने जा रहे हैं। मेरी ओर रहो, और हम वापस आएंगे और एक पल में इनमें से कुछ स्तर 7 या सबकैरिनल नोड्स इकट्ठा करेंगे। और हम यहां इन पतले जहाजों में से कुछ ले रहे हैं जो घुटकी को खिलाते हैं। फिर से, हम वापस आएंगे और इस क्षेत्र में नोडल विच्छेदन को पूरा करेंगे जब हमारे पास यह खुल जाएगा। माइक फुफ्फुस का आवरण को घुटकी तक खोलने जा रहा है। दूर azygos नस तक, मुझे माफ करना। जाओ - वह ऊतक उसके ठीक नीचे वहाँ। शानदार। शानदार। फिर, हम वायुमार्ग के बारे में बहुत जागरूक हैं और वायुमार्ग के बारे में चिंतित हैं और वायुमार्ग से थोड़ा दूर रहने की कोशिश कर रहे हैं। हम अपने विच्छेदन को हीन रूप से समाप्त करने जा रहे हैं। अब तुम्हारी ओर—नहीं, एक क्षण के लिए तुम्हारी ओर। हम इन दो बिंदुओं को जोड़ने के लिए यहां ऊतक के इस छोटे से बिट को खत्म करने जा रहे हैं - हाँ, वह बैंड हमारे पेट के विच्छेदन और आपकी छाती विच्छेदन के बीच वहीं है। हम वहाँ चलें। शानदार। मैं दिल पर हूँ। मुझे बताएं कि क्या वह उसे परेशान कर रहा है। मैं पेरीकार्डियम पर जोर दे रहा हूं। मैं दिल पर जोर दे रहा हूं। हमें एक अच्छा औसत दर्जे का विमान मिला। माइक इसे पतला करना जारी रखेगा - इन पतले बैंडों को लें। हम नमूना और पेट को छाती में लाने से पहले उतना ही विच्छेदन करते हैं। हम इस विच्छेदन के रूप में हम कर सकते हैं के लिए कोशिश करते हैं - चीजों को साफ रखता है और इस बिंदु पर चीजों के साथ काम करने के लिए थोड़ा आसान है, एक बार जब आप इसे छाती में उठते हैं। तो एसोफेजियल विच्छेदन के पार्श्व भाग के लिए, हम घुटकी के केंद्र को पकड़ते हैं। मैं लेने के लिए लेता हूं - मैं इस क्षेत्र में फुफ्फुस का एक छोटा सा स्वाथ लेता हूं। अतः हम यहाँ से शुरू करेंगे - इसे खोलेंगे। चलो वहाँ घुटकी के किनारे पर बंद और सही रहें, स्पष्ट रूप से वक्ष वाहिनी से बचने की कोशिश कर रहे हैं। मैं रोगनिरोधी रूप से इसे लिटाने की प्रवृत्ति नहीं रखता हूं। कुछ - कुछ सर्जन करते हैं। मुझसे नहीं होगा। वहाँ एक छोटा सा बर्तन - तो अब यहाँ वापस। बस। हम इन पतले बैंडों को अन्नप्रणाली के पार्श्व पहलू पर ले रहे हैं क्योंकि हम इसके चारों ओर परिधि से विच्छेदन करते हैं। हम यहां अपने फुफ्फुस के माध्यम से आते रहेंगे। और घुटकी के साथ फुफ्फुस का एक छोटा सा टुकड़ा लें, और हम अपने पिछले विच्छेदन से ठीक उसी के बारे में जुड़ने जा रहे हैं। बस। बस। और केवल पतले बैंड लेना जारी रखें, जो चीजों को जुटाते हैं, जिससे हम अपना नमूना प्राप्त करने के बाद इसे आसान बना देते हैं। उस बैंड को ले लो। इसे यहीं वापस पकड़ो। आगे बढ़ो। अति उत्कृष्ट। हाँ, मेरे प्रति एक स्मिज, अच्छा। बस। शानदार। नहीं। नहीं, चिंता न करें - जब तक हम इसे नहीं देखते तब तक हमारे तरीके से काम करते रहें। हां, माइक इस विच्छेदन को खत्म करने जा रहा है - फिर से, फुफ्फुस और अन्नप्रणाली को बंद कर रहा है। तुम वहाँ जाओ। हाँ। अति उत्कृष्ट।

अध्याय 19

मुझे लगता है कि हम आज azygos नस ले लेंगे। यह होना चाहिए ... तो हम अब ऐसा करेंगे, इसलिए माइक ऊपर आने वाला है और अपने बाएं हाथ से एज़िगोस नस में ऊपर उठाएगा। आपने 30 कहा, है ना? 30 घुमावदार टिप, हाँ। बस ऐसे ही, और जैसा कि आप देख रहे हैं, मैं थोड़ा कोमल स्वीप करने जा रहा हूं। मैं हमारे अन्नप्रणाली को इसके नीचे चल रहा देखता हूं। वहाँ के माध्यम से अपने सुझाव रखो, माइक. थोड़ा, कोमल स्वीप। अच्छा। एक स्टेपलर लें। हम अपने ऑपरेटिंग पोर्ट के माध्यम से 30-मिलीमीटर संवहनी स्टेपलर को अवर रूप से पारित करेंगे। खोलना। और मैं दूसरी तरफ ऊतक को खोलने में मदद करने के लिए पहुंचूंगा। हम उस फुफ्फुस को खोल देंगे। अब हम इसे सीधा करेंगे। इसे ऊपर स्लाइड करें। बंद करना। और उसे ले लो। बढ़िया, ताकि हमें घुटकी के आसपास काम करने और हमारे विच्छेदन को पूरा करने के लिए थोड़ा और कमरा मिल सके। मुझे लगता है कि इस बिंदु पर, हम बाद में लामबंद हुए, हमने औसत दर्जे का जुटाया - लगता है कि हम नमूना और नाली को छाती में लाने जा रहे हैं, और - मैं एक स्नोडेन ले जाऊंगा। आपको यह मिला?

अध्याय 20

और देखें कि हमारे पास क्या है - शायद हम ऐसा करने से पहले थोड़ा और विच्छेदन करेंगे। इस सामान का थोड़ा और यहाँ घुटकी पर - वहीं। उन बातों का पर्दाफाश हो जाता है। हम बस उन्हें विभाजित करेंगे। यह हमारी लामबंदी में फिर से मदद करता है। उत्तर की ओर बढ़ते रहें। माइक नमूना लेने जा रहा है। उन्होंने कहा कि हार्मोनिक बाहर ले जा रहा है. अपने दूसरे हाथ से एक और स्नोडेन पकड़ो। दाएँ। और हम नाली को ऊपर लाने जा रहे हैं। नहीं, आप यहां नमूना पकड़ो। और यह उचित अभिविन्यास में प्रतीत होता है। हम चाहते हैं कि स्टेपल लाइन हमारे सामने या ऊपर की ओर हो ताकि हम जान सकें कि हमने नाली को किसी भी डिग्री तक घुमाया नहीं है। यह स्वस्थ दिखता है। यह व्यवहार्य दिखता है। और हम माइक को उन दोनों के बीच सिलाई विभाजित करेंगे, और यह वह सिलाई है जिसे हमने दोनों को जोड़ने के लिए पेट में रखा था। विभाजित - महान। वहाँ नमूना पकड़ो, माइक। सेन, कृपया। यह नीचे आता है। यह सिलाई निकलती है। और अब हम छाती में ऊपर जाने के रूप में घुटकी परिधि विच्छेदन करने के लिए जारी रखेंगे.

अध्याय 21

अति उत्कृष्ट। अति उत्कृष्ट। अति उत्कृष्ट। एक बार जब आप छाती में एक निश्चित बिंदु पर पहुंच जाते हैं, तो अन्नप्रणाली को प्रतिबिंबित करना फायदेमंद नहीं होता है, और हमने जो पाया वह इसे जाने दे रहा है और इसके साथ नीचे काम कर रहा है और फिर इसे इस तरह से जोड़ तोड़ रहा है ताकि नमूना और पेट नीचे हो, और हम अन्नप्रणाली को ऊपर उठा रहे हैं। पेट के पूरे नमूने और कार्डिया को यहां घुमाने के बजाय, हम इसे नीचे रखते हैं और यहां सिर्फ घुटकी को जुटाते हैं। अपने चेहरे में कम के साथ काम करना थोड़ा आसान है। और आप छोटे काटने के साथ घुटकी पर सही जुटते हैं, इस विच्छेदन को नियंत्रित करते हैं। वहीं आपका वायुमार्ग है। अब मेरी ओर पलटें। हम चक्कर लगाएंगे - हम इसके आसपास थोड़ा परिधि से काम करेंगे। मेरी ओर वापस। यह बढ़िया है। छोटे काटने। क्या आपने आज 28 की कोशिश की है? मेरा ऐसा विचार है। और माइक का - फिर से, बस परिधीय रूप से अन्नप्रणाली को यहां छाती में थोड़ा सा विच्छेदित करना। हम azygos पर हैं जहां हमने विच्छेदित किया - जहां हमने इसे विभाजित किया। यह अच्छी तरह से छोटे काटने होंगे - घुटकी की दीवार में नहीं जाने के लिए - इसे किसी भी डिग्री तक मायोटोमाइज़ करने के लिए नहीं। ठीक। तुम वहाँ जाओ। छोटे काटने। उस पर बने रहो। हम इस पर थोड़ा जाना चाहते हैं। झाड़ू लगाना। हम या तो azygos पर या उससे ऊपर हैं, इसलिए हम शायद वहां छूने के लिए मेरी ओर छाती में थोड़ा सा ऊपर जा सकते हैं। आज उनका पेट बहुत बढ़ गया। मेरा विचार है। हाँ, वहाँ तुम जाओ, माइक। छोटे काटने। और तनाव पर बस थोड़ा सा ऊतक, थोड़ा विभाजन, थोड़ा स्वीप। इसलिए मुझे लगता है कि हम उस क्षेत्र से बहुत ऊपर हैं जहां उसे कैंसर और उपचार था। मुझे लगता है कि छाती में थोड़ा अधिक जाने से उसे बाद में होने वाले रिफुलक्स की मात्रा को कम करने के मामले में थोड़ा बेहतर कार्यात्मक परिणाम मिल सकता है, जो सभी रोगियों को अलग-अलग डिग्री से पीड़ित होता है।

अध्याय 22

यह अगला बिट होगा - यह सबकैरिनल स्पेस है। आप यहां देख सकते हैं कि हमारे पास यहां राइट मेनस्टेम, लेफ्ट मेनस्टेम और सबकैरिनल पैकेट है। हम इनमें से कुछ नोड्स को ध्यान से साफ करने की योजना बनाएंगे। निचला, निचला, निचला। 7. इसे उतारो। अच्छा। हम इसे वहां सिर्फ एक सेकंड में ले लेंगे। मुझे करने दो।।। हेमोस्टेसिस वहीं है। वहां अपनी टिप देखें। यहां इस छोटे से नोड को खोलें और बंद करें। हां, छोटे काटने। अब इसके आधार पर आएं। सोचें - आप हमेशा यहां वायुमार्ग के बारे में सोच रहे हैं जब हम इसे सबसे अच्छा कर रहे हैं। और ठीक है, हमने अपने अन्नप्रणाली को विच्छेदित कर दिया है। कृपया, क्या मुझे स्नोडेन मिल सकता है? वायुमार्ग कंकाल था। हमने अपनी एजाइगोस नस को विभाजित कर लिया है। हमें छाती में एक स्वस्थ दिखने वाली नाली मिली, जो इसे वापस एक साथ रखने के लिए उचित अभिविन्यास में प्रतीत होती है - फिर से, स्टेपल लाइन ऊपर की ओर, अधिक वक्र का सामना करना पड़ रहा है।

अध्याय 23

इसलिए हम अब कुछ और चीजें करने जा रहे हैं - चीजों को वापस एक साथ रखने के लिए तैयार होने के लिए - घुटकी के साथ वापस पेट और इसे काटना। हमने अपने पीछे के अवर बंदरगाह का आकार बढ़ाया। यह वह है जो माइक अधिकांश मामले के माध्यम से काम कर रहा है। अब लंबाई में 5 से 6 सेंटीमीटर। और यह वह जगह है जहां हम नमूना को हटाने जा रहे हैं और - मैं वास्तव में एक बड़ा वीटलेनर लूंगा - और हमारे एनास्टोमोसिस का प्रदर्शन करूंगा। धन्यवाद। धन्यवाद। और हम सिर्फ इस चीरों को खोलते हैं - वही चीरा जो उसने शुरू में अपना बंदरगाह लगाने के लिए बनाया था। हम बस उस ऊतक को खोलते हैं। अच्छा। इस चीरा को खोलें - हम रिब स्पेस से थोड़ा सा इंटरकोस्टल ले रहे हैं - हमें एक अच्छा काम करने वाला बंदरगाह दें। हम एक रिब स्प्रेडर से बचने की कोशिश करते हैं और - और उम्मीद है कि छाती के बहुत सारे हेरफेर। मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा लग रहा है। माइक, तुम्हें क्या लगता है? मैं सहमत हूँ। बस इस अवर बंदरगाह को लगभग 5 या 6 सेंटीमीटर तक खोलें। यही वह है जिसके माध्यम से हम नमूना लेने जा रहे हैं और जिसे हम स्टेपलर हैंडल के माध्यम से रखेंगे। हम इस सरल घाव रक्षक का उपयोग करते हैं - आप जानते हैं, नरम ऊतक को खुला रखने के लिए, और मुझे लगता है कि थोड़ा ऑन्कोलॉजिक बाधाओं के लिए, हम छाती की दीवार के माध्यम से नमूना खींचते हैंएल और यह सिर्फ फ्लश बैठता है और इस रहने में मदद करता है - खुला फैलता है। वहां एक और मोड़।

अध्याय 24

ठीक। ठीक। हम अपने अन्नप्रणाली को पार करने के लिए तैयार हैं। एनेस्थीसिया टीम ओजी ट्यूब को देखते ही उसे वापस खींचने के लिए तैयार हो जाएगी। इसे एक सेकंड के लिए पकड़ो, जोश। हम फिर से जा रहे हैं - हमारे लकवाग्रस्त को थोड़ा सा फिर से दोहराएं क्योंकि मैं देखता हूं कि डायाफ्राम एक स्मिज को हिलाना शुरू कर देता है, और हम सभी को अच्छा पसंद करते हैं और अभी भी इस भाग के लिए। तो माइक लेने जा रहा है। अन्नप्रणाली को विभाजित करने के लिए, हम कुछ चीजों का पता लगाना पसंद करते हैं। हम उस क्षेत्र से बहुत ऊपर होना चाहते हैं जिसमें हम रुचि रखते हैं, जो अभी सामने आता है। तुम्हें पता है, यहाँ हमारे इलाज अन्नप्रणाली, कार्डिया, पेट है। हम यहीं कहीं ऊपर जा रहे हैं। मुझे विच्छेदन के अंतिम किनारे से लगभग 2 सेंटीमीटर नीचे रखना पसंद है ताकि हमें निहाई लगाने की अनुमति मिल सके। हम चीजों को एक साथ रखने के लिए एक ईईए स्टेपलर का उपयोग करते हैं - इसलिए दो सेंटीमीटर नीचे जहां हमारा विच्छेदन विमान समाप्त होता है, और हम यहां घुटकी को विभाजित करते हैं, जो हमें स्टेपलर के साथ निहाई पर ऊतक को घुमाने की अनुमति देता है। ऑपरेशन के इस हिस्से को पूरा करने के लिए, माइक ने इसे दो ग्रैस्पर्स के साथ पकड़ लिया है। वह अपने बाएं हाथ से अन्नप्रणाली के शीर्ष पक्ष को पकड़ रहा है। वह नीचे पहुंच रहा है और अपने दूसरे हाथ से अन्नप्रणाली के निचले हिस्से को पकड़ रहा है, जो उसे घुटकी पर समान दबाव प्रदान करने की अनुमति देता है क्योंकि हम इसे पार करते हैं। और मैं अपने ऑपरेटिंग पोर्ट - या यहां पर सक्शन पोर्ट के माध्यम से कैंची लेने जा रहा हूं। एंडो कैंची, आशा। हवा में ऊपर - वहाँ स्पर्श। आप वहां के बारे में सही सोचते हैं? हाँ, वहीं। थोड़ा और कर्षण - माइक पैरों की ओर कोमल कर्षण प्रदान करने जा रहा है क्योंकि मैं घुटकी को पार करता हूं। अब, यह हमारा अंतिम एसोफेजियल मार्जिन नहीं होगा। हमारे पास एक और शायद एक सेंटीमीटर या एक सेंटीमीटर और एक आधा है क्योंकि हम अपने निहाई पर ऊपर उठते हैं। मैं मांसपेशियों को प्राप्त करने की कोशिश कर रहा हूं, और मैं यहां म्यूकोसा के माध्यम से प्राप्त करने की कोशिश कर रहा हूं। यह सब सामान्य प्रतीत होता है - अभी तक म्यूकोसा के माध्यम से नहीं। थोड़ा सावधान रहने की कोशिश करें - मैंने अतीत में एनजी ट्यूब को आधे में काट दिया है - हमेशा एक बमर - और जरूरी नहीं कि एक भीड़-सुखाने वाला। और फिर, इन सभी चीजों की तरह - थोड़ा - थोड़ा ऊपर, थोड़ा नीचे जहां यह खुलता है, जहां यह आसान लगता है। थोड़ा और कर्षण, माइक। अपनी एनजी ट्यूब को अब वापस खींचो, कोनी। और वह प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत इसे वापस खींचने जा रही है, और फिर वह उससे आगे 7 सेंटीमीटर आगे जाने वाली है। तो एक और 7 सेंटीमीटर - अधिक कर्षण, माइक। इसे छाती की दीवार से थोड़ा सा हटा दें। बस। जारी रखो। ठीक। शानदार।

अध्याय 25

तो माइक अपने साथ जाने वाला है - नहीं। वह अपने बाएं हाथ से जाने देने जा रहा है, और वह हमारे खुले ऑपरेटिंग पोर्ट के माध्यम से पहुंचने और घुटकी के अंत को पकड़ने जा रहा है। वह वहाँ जाता है। पहुंच - ठीक है, बढ़िया। और आप इसे उस एक्सेस पोर्ट के माध्यम से बाहर निकालते हैं जो हमारे पास है और इसे सी तक रखने की कोशिश करते हैं - जब हम इसे बाहर निकालते हैं तो हमारे पास संदूषण की मात्रा को सीमित करते हैं। शानदार। स्थायी विकृति के लिए पेट और अन्नप्रणाली। माइक बस उस पर एक नज़र डालने के लिए उस की नोक खोलने जा रहा है। कृपया, यहाँ ऊपर ट्रे में भारी कैंची लाएं। यह 25 हो सकता है - हम देखेंगे। यहाँ छोटा। शानदार। अच्छा। इसका इलाज किया जाता है, लेकिन अन्नप्रणाली - आप जानते हैं ... तो खिंचाव पर इसके साथ, मुझे लगता है कि हमारे पास है - 5 सेंटीमीटर? एक अच्छा। नहीं, कम से कम, मुझे लगता है, हाँ। ठीक है, बढ़िया। तो यह स्थायी विकृति के लिए है। ठीक है, यह जा सकता है। ये यंत्र यहीं रहेंगे। हाँ - हाँ, मुझे ऐसा लगता है।

अध्याय 26

इसलिए हम एक एनास्टोमोसिस स्थापित करने जा रहे हैं। पहली चीज जो हमें करने की ज़रूरत है - मैं ऐसा करता हूं, फिर से, एक ईईए के भीतर निहाई का सामना करना पड़ रहा है - इसे पकड़ो - यहां घुटकी के भीतर निहाई। और जब हम अंदर आते हैं, तो हम इसे 180 डिग्री अलग कर लेंगे। हमारे ट्रांसेक्ट एसोफैगस है। अच्छा और स्वस्थ और खून बह रहा है और... मैं मांसपेशियों के अलावा म्यूकोसा को थोड़ा सा पाउट करना चाहता हूं। अच्छा। मैं निहाई लूँगा, आशा। मैं एक और स्नोडेन लूँगा। ठीक है, तो हम देखेंगे कि क्या हम आज फिट होने के लिए 28 प्राप्त कर सकते हैं। सबसे अधिक बार, हम 28-मिलीमीटर ईईए का उपयोग करने में सक्षम हैं। माइक वहां छूने के लिए जगह में पकड़ने में मदद करने जा रहा है। बहुत अच्छा लग रहा है। हाँ। इसे बस एक स्पर्श और ऊपर स्लाइड करें। शानदार। आइए सुनिश्चित करें कि आपको वहां म्यूकोसा मिला है। अपनी तरफ पकड़ो। ठीक है, तो अब हम इसे जगह में बेसबॉल करेंगे। हम सिलाई के हिस्से के रूप में म्यूकोसा प्राप्त कर रहे हैं। हम एनास्टोमोसिस के इस हिस्से में केवल छह या सात टांके लगाने जा रहे हैं - या इसे पर्स-स्ट्रिंग करने में सक्षम होने के लिए। माइक से सहमत हैं? फिर जाओ। डकबिल, कृपया। नहीं नहीं। क्षमा करें। हाँ। यहां अपने नीचे पकड़ना है। इसे अपनी ओर पकड़ो। अगर मैं साधन थोड़ा सा प्राप्त कर सकता हूं ... एक बार जब हम अपनी पहली सिलाई डालते हैं - उम्मीद है कि म्यूकोसा इकट्ठा करना - माइक इस सिलाई को काटने जा रहा है। फिर हम यह सुनिश्चित करने के लिए एक और सिलाई लेने जा रहे हैं कि यह ठीक वैसा ही है जैसा हम चाहते हैं। हम किसी भी अतिरिक्त मांसपेशियों को इकट्ठा कर रहे हैं जो हमें अभी तक हमारे आखिरी सिलाई के साथ नहीं मिला है, जो वास्तव में आज काफी अच्छा लग रहा है। महान - और जाने दो। आप जाने दे सकते हैं, माइक। अब ऊपर से देखो। ठीक है, तो यह हमारी दूसरी सिलाई है जिसे हमने रखा है, और हम ऐसा किसी भी मांसपेशी को सुरक्षित करने के लिए करते हैं जो हमारी पहली सिलाई के साथ इकट्ठा नहीं हुई थी। आमतौर पर, हम इसे केवल दो टांके के साथ कर सकते हैं। कभी-कभी - कभी-कभी, हम एक तिहाई डालते हैं यदि हमें इकट्ठा करने की आवश्यकता होती है - थोड़ा और ऊतक। चलो बस इस पर एक त्वरित नज़र रखना, माइक. मैं कहूंगा कि यह काफी अच्छी तरह से है ... यह बहुत अच्छा लग रहा है। यह बहुत अच्छा लग रहा है। हमें मिल गया है - अन्नप्रणाली निहाई के लिए सुरक्षित। हमें स्टेपल के लिए एक अच्छा किनारा मिला है। हमने अपनी पहली सिलाई के साथ म्यूकोसा इकट्ठा किया है। पहली सिलाई - हम 6 का उपयोग करते हैं - जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, छह से आठ काटने के बीच हम काटते हैं क्योंकि हम घुटकी के माध्यम से बेसबॉल करते हैं। इससे अधिक कुछ भी - पर्स-स्ट्रिंग को कसने के लिए और अधिक कठिन हो जाता है और आपको एक ढीला पर्स-स्ट्रिंग मिल सकता है, इसलिए हम बाकी ऊतक को इकट्ठा करेंगे - यदि आवश्यक हो तो हमारे दूसरे सिलाई के साथ बाकी ऊतक को इकट्ठा करें। तो यह 2-0 एथिबॉन्ड टांके के साथ 2 सिलाई पर्स-स्ट्रिंग है। तो अब हमें नाली को छाती में लाने और चीजों को वापस एक साथ रखने की जरूरत है। यह इस बिंदु पर दो से तीन पुरुषों का काम है, और हम बिस्तर को मुझसे थोड़ा और दूर घुमाएंगे - अगर हम कर सकते हैं। यह अच्छा है। और आशा Mi - माइक से ऊपर कदम रखने जा रही है, और माइक एक कदम नीचे ले जा रहा है। हम अपने फैन रिट्रैक्टर को हटा देते हैं क्योंकि हम इसके माध्यम से एक - एक - एक और ग्रास्पर का उपयोग करने जा रहे हैं। तो हमें अपना अन्नप्रणाली मिल गया है - ऊपर - पर या एजाइगोस नस के ऊपर। माइक कैमरा लेने जा रहा है। हम दोनों ग्रैस्पर्स लेने जा रहे हैं, और हम एक तीसरा ग्रैस्पर लेने जा रहे हैं - और हम इसे अपने रिट्रैक्टर पोर्ट के माध्यम से रखने जा रहे हैं, जो तब तक वहीं बैठेगा जब तक कि हम अभी इसका उपयोग करने के लिए तैयार न हों। माइक और मैं अब नीचे पहुंचने और हमारे गैस्ट्रिक नाली को देखने जा रहे हैं, जिसे हमने पेट में इतनी सावधानी से बनाया है। यह बहुत स्वस्थ दिखता है - जिस तरह से हम इसे चाहते हैं, उसके बारे में दिखता है। अब जब मैं एनास्टोमोसिस करता हूं, तो मैं खुल जाऊंगा। फिर हम इसके बारे में बात करेंगे - और इसे सिर्फ एक सेकंड में देखेंगे - लेकिन हम गैस्ट्रिक नाली की नोक खोलेंगे। हम स्टेपल हैंडल को बाहर लाते हैं और हमारे निहाई को अधिक वक्र के साथ बाहर लाते हैं, और मैं वास्तव में चाहता हूं कि हमारी निहाई, यदि संभव हो तो, एपिप्लोइक के ठीक ऊपर से बाहर निकले। ठीक है, तो अब हमें इसे स्थापित करने की आवश्यकता है - फिर से, मुझे लगता है कि इस बिंदु पर अन्य महत्वपूर्ण बिंदु यह है कि नाली मुड़ी हुई प्रतीत नहीं होती है। स्टेपल लाइन हमारी ओर का सामना कर रही है। मुझे नहीं लगता कि ऐसा कोई अवसर है कि हम इसे पेट में घुमा सकते थे, जो एक विनाशकारी जटिलता होगी। माइक इसे धारण करने जा रहा है। मैं विस्तारित टिप के साथ बोवी लेने जा रहा हूं। बेशक। धन्यवाद, आशा। और हम यहाँ नीचे आने वाली स्टेपल लाइन के किनारे खुलेंगे। और यह आपको अपने नाली के स्वास्थ्य के बारे में भी एक झलक देगा। मैंने समय से पहले कहा हो सकता है, लेकिन आपके नाली का स्वास्थ्य जैसा कि आप म्यूकोसा पर एक नज़र डालते हैं जब मैं इसमें प्रवेश करता हूं - मैं इसे और अधिक तेज़ी से प्राप्त करने के लिए एक दाग़ना के साथ कटौती पर करता हूं। माइक पहुंचने वाला है, और वह पेट के किनारे को पकड़ने जा रहा है और - और मैं कहूंगा कि - म्यूकोसा पर सिर्फ एक प्रारंभिक नज़र - बेहद स्वस्थ और गुलाबी दिखता है, इसलिए मैं बहुत खुश हूं जिस तरह से नाली आज दिखती है। यह लगभग उतना ही अच्छा है जितना हम एक नाली के लिए उम्मीद कर सकते हैं जिसे हमने बदल दिया है। तो, अनुक्रम अब हम एक स्टेपल हैंडल लाने जा रहे हैं - इस अवर पीछे के बंदरगाह के माध्यम से एक स्टेपलर हैंडल, जिसे हमने आकार में बढ़ाया है। आशा माइक से ऊपर कदम रखने जा रही है। माइक इस तरह से एक कदम नीचे ले जा रहा है, और आशा, आप इसे पकड़ने जा रहे हैं - यह - यह ग्रास्पर वहीं है, जबकि मुझे छाती में स्टेपल हैंडल मिलता है। यह सिर्फ एक 28-मिलीमीटर ईईए स्टेपलर है। अब कला इसे नाली की नोक में प्राप्त करना है, जो वास्तव में थोड़ा पेचीदा हो सकता है ... ओह - यह बहुत करीब है। मुझे लगता है कि हमें मिल गया, है ना? हाँ, जब तक सभी - शीर्ष पक्ष की सभी परतें अंदर हैं, हाँ। हाँ, हम समझ गए। ठीक है, तो उस के साथ, अब यह है - आशा, वहाँ एक सेकंड के लिए ऊपर कदम। हम क्या चाहते हैं - आप नहीं चाहते कि यह गैस्ट्रोटॉमी बहुत बड़ा हो। आप नहीं चाहते कि यह बहुत छोटा हो। यह शायद छोटी तरफ थोड़ा सा था, लेकिन ... ठीक है, बढ़िया। इसे एक सेकंड के लिए पकड़ो। अब हम बस धीरे-धीरे पेट को वापस ऊपर और जितना हो सके उतना जोड़ तोड़ रहे हैं। शानदार। बस एक सेकंड के लिए पकड़ो। आइए एक नज़र डालते हैं - देखें कि हमें लंबाई के लिए क्या मिला। जैसा कि आप इसे लाते हैं, हम वहां अपने एपिप्लोइक से थोड़ा ऊपर हैं। मुझे नहीं लगता कि हम इससे बहुत ऊपर हैं। मैं तुम्हें यहाँ उधार लेने जा रहा हूँ, आशा. आपको यह पसंद है, माइक? हो जाएगा। चलो बस एक नज़र डालते हैं। हम उचित अभिविन्यास में नाली जाना है. यह मुड़ता हुआ प्रतीत नहीं होता है। स्टेपल लाइन हमारे सामने आती है। हम सभी बाहर आने जा रहे हैं - एपिप्लोइक के ऊपर। हम लगभग अपनी निहाई के स्तर पर हैं, इसलिए मैं तनाव और दूरी से खुश हूं - और हमारे पास पेट के बहुत सारे एसोफ - विच्छेदन करने के लिए जा रहे हैं। तो, अगला कदम इस स्टेपलर की नोक को बाहर लाना है। मैं अपनी टिप बाहर लाता हूँ। मैं अपने एक ग्रैस्पर्स का उपयोग करता हूं - जिसे मैंने अपने फैन रिट्रैक्टर या हमारे - हमारे पूर्वकाल बेहतर पोर्ट के माध्यम से इन दोनों को एक साथ मार्गदर्शन करने में मदद करने के लिए रखा है। इसलिए मैं टिप खोए बिना सब कुछ वापस स्लाइड करने जा रहा हूं। धीरे स्टेपलर को वापस लेना बस एक स्पर्श। इसे पॉप सुनें। क्लिक करें। क्लिक करना। हाँ। तो आशा इस हाथ से इस फेफड़े को पकड़ने जा रही है। इसे अपने बाएं हान - या दाहिने हाथ, आशा से पकड़ो। यह समझ गया? हाँ। ठीक है, चलो बस उस फेफड़े को रास्ते से हटा दें, और अब हम इसे धीरे से कसने जा रहे हैं। इसके लिए दो गियरिंग होनी चाहिए। दूसरा गियरिंग। और हम हरे रंग में हैं - सीधे, स्वस्थ, खुश। शानदार। अब हम स्टेपलर फायरिंग कर रहे हैं। इसे उतारो। इसे उतारो। अपना हाथ हटा लो, माइक। क्लिक करना। हम पक्ष बदल लेंगे। शानदार। जैसा कि एक साथ आता है ... Esophageal और हमारे अंतिम गैस्ट्रिक मार्जिन। ध्यान देने योग्य बातें यह है कि आप दोनों तरफ दो पूर्ण कमरे चाहते हैं, और आप इसे हमारे एसोफेजियल मार्जिन के साथ देख सकते हैं। आप ऊतक की 360 डिग्री की अंगूठी चाहते हैं, लेकिन आप म्यूकोसा की 360 डिग्री की अंगूठी भी चाहते हैं, जो हमारे पास है। तो यह हमारा अंतिम एसोफेजियल मार्जिन है। स्टेपलर पर भी हमारा अंतिम गैस्ट्रिक मार्जिन है, और अब हमें गैस्ट्रोटॉमी को बंद करने की आवश्यकता है।

अध्याय 27

क्या आप इसे पकड़ सकते हैं? इसलिए, मुझे लगता है कि यह ऑपरेशन का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है। हम गुदा के बीच ऊतक की मात्रा को सीमित करना चाहते हैं - परिपत्र एनास्टोमोसिस और जहां हम अपने गैस्ट्रोटॉमी को बंद करते हैं। मैं यहां एक बहुत पतली त्वचा पुल नहीं चाहता क्योंकि मैं - या एक त्वचा - या गैस्ट्रिक आचरण का एक पतला पुल क्योंकि मुझे लगता है कि यह एक संभावित इस्केमिक बिंदु है, इसलिए हम यहां एक अनावश्यक टिप का थोड़ा सा छोड़ देते हैं। जबकि वह अपना हाथ इस तरह ऊपर लाने जा रहा है, मैं इसे इस तरह लाने जा रहा हूं। खोलना। यह खुला है। छाती की दीवार से अपना ले लो और मेरी ओर बस एक स्पर्श - हाँ। तो यह कुछ सेंटीमीटर दूर प्रतीत होता है। सहमत होना? हाँ। बंद करना। शानदार। एक और ले लो, आशा। तो फिर, मैं परिपत्र एनास्टोमोसिस और इस गैस्ट्रोटॉमी के हमारे बंद होने के बीच ऊतक के उस पुल को कम करने के लिए एक निरर्थक टिप का थोड़ा सा छोड़ दूंगा। एक और लोड, कृपया। डिस्पैगिया या अन्यथा के साथ किसी भी प्रकार के मुद्दों का कारण नहीं बनता है। अब, यह - हम सिर्फ हमारे नाली के एक कील गैस्ट्रिक लकीर के इस तरह कहते हैं. महान - अच्छा लग रहा है। यह अच्छा और स्वस्थ है। तो हम अब हमारे एनजी ट्यूब अग्रिम करने के लिए जा रहे हैं. जाने दो। आशा। दूरी के लिए अब आप क्या कर रहे हैं? हाँ, चलते रहो। हाँ, चलते रहो। वहाँ - वहाँ आप बस चले गए। जारी रखो। तो हमें लगभग 50 मिले। इसे सक्शन पर रखें। हम इसे 50 और सक्शन पर रखने जा रहे हैं। तो वह है - उसे खारा पर कम ले लो, कृपया - यह हमारा तैयार उत्पाद है। हम di - हमने उन सभी नोड्स को विच्छेदित किया जो हम छाती पा सकते थे। हमें छाती में एक अच्छा उच्च एनास्टोमोसिस मिला है। हमें एक बहुत ही स्वस्थ दिखने वाला गैस्ट्रिक नाली मिला है जिसे पीटा नहीं गया है। स्टेपल लाइनें सभी बरकरार दिखती हैं। हम छाती की सिंचाई करते हैं। ठीक। यह बहुत अच्छा लग रहा है। जिस तरह से निकला उससे मैं बहुत खुश हूं। ठीक। इसलिए हम इन रोगियों के लिए एपिड्यूरल का उपयोग नहीं करते हैं। मैं मार्केन लेने जा रहा हूँ। शानदार। और हम इंट्राथोरेसिक रिब ब्लॉक का उपयोग करते हैं। इसलिए मैं एक सुई का उपयोग करता हूं जिसे मैं छाती की दीवार के माध्यम से लाता हूं, जो मुझे सीधे मार्केन इंजेक्ट करने की अनुमति देता है। आपको यह भी मिला? और हमारे पोस्ट-ऑप एनाल्जेसिया प्रदान करें। हमारे तंत्रिका संवहनी बंडलों को प्राप्त किए बिना, इसलिए मैं देख सकता हूं ... आईसीयू और पीसीए में पहुंचने के बाद हम उदारतापूर्वक टोराडोल का उपयोग करेंगे। मुझे लगता है कि एपिड्यूरल रक्तचाप के झूलों को सीमित करके इन रोगियों के पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन को सरल बनाता है, नियोसिनेफ्रिन की मात्रा वे आईसीयू सेटिंग रूम में समाप्त होते हैं या पोस्टऑपरेटिव रूप से मॉडरेट सेटिंग करते हैं, वह मात्रा जो वे समाप्त करते हैं क्योंकि एपिड्यूरल चालू है, आदि। इसलिए अगर हम इससे बच सकते हैं, तो मुझे लगता है - फिर से, सब कुछ सिर्फ रोगी की देखभाल को पोस्टऑपरेटिव रूप से सरल करता है। शानदार। यह 30 सीसी 0.5% मार्केन है। मैं दो नालियों को छोड़ देता हूं। मैं तरल पदार्थ को निकालने के लिए एक नरम चूषण नाली छोड़ देता हूं, और हम एक सच्ची छाती ट्यूब छोड़ देते हैं, जिसे हम अपने पश्चात के दिन एक पर हटा देते हैं। के बारे में कुछ बातें - नालियां जो - कम से कम मुझे व्यक्तिगत रूप से पसंद हैं - मैं नहीं करता - मुझे यह नाली तब तक रहना पसंद है जब तक कि निगल अध्ययन तरल पदार्थ निकालने के लिए नहीं किया जाता है और संभावित रूप से किसी भी सबूत की तलाश करता है - भगवान न करे - एक चाइल रिसाव का। मुझे एनास्टोमोसिस को पार करना पसंद नहीं है। मुझे लगता है कि एनास्टोमोसिस पर चूषण डालने से संभावित रूप से जोखिम होता है, इसलिए मैं इसे यहां गटर के साथ टक देता हूं, जो मुझे लगता है कि कुछ भी कब्जा कर लेगा - भगवान न करे - अगर हमारे पास कुछ एनास्टोमोटिक मुद्दा था - लेकिन एनास्टोमोसिस में नहीं आता है। आप देख सकते हैं कि यह बस ऊपर तक बैठा है लेकिन पार नहीं। इसलिए हमें अपनी असली छाती की नली मिल गई है। हमें एक ब्लेक ड्रेन मिला - चा - जगह में। हमें हमारी नाली मिल गई है। यह स्वस्थ और उचित स्थिति में दिखता है। हमने अपनी एनजी ट्यूब को उन्नत किया। हमने दर्द नियंत्रण के लिए अपना स्थानीय संवेदनाहारी दिया है। अब हम फेफड़े को फुलाने जा रहे हैं। मुझे छेद में 15 या 20 दें। और यह बात है, इसलिए उत्कृष्ट मदद और अच्छे संवेदनाहारी के साथ, यह लगभग 3 से 3 और आधे घंटे का ऑपरेशन है। मैं कहूंगा कि यह उतना ही अच्छा रहा जितना हम उम्मीद कर सकते थे। तो अब हम सिर्फ अपने चीरों को बंद करने जा रहे हैं। मुझे लगता है कि यह वास्तव में शरीर रचना विज्ञान को समझने में मदद करता है, कुछ गैर-न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं को करने के बाद, यह समझने के लिए कि आप क्या हासिल करना चाहते हैं ताकि आप कर सकें ... मुझे लगता है कि यह... एक लेप्रोस्कोपिक और thoracoscopic करने के लिए अनुवाद करें ... मुझे लगता है कि एसोफैगेक्टोमी का संयोजन करना अच्छा है - खुला, विभिन्न प्रकार। फिर, शरीर रचना बहुत अधिक परिचित हो जाती है। मुझे लगता है कि यह करना भी महत्वपूर्ण है - यदि संभव हो तो, फोरगट और VATS प्रक्रियाओं का संयोजन, जो मुझे लगता है कि आपको छाती और पेट में उपकरण के साथ आसान बनाता है - अपने विच्छेदन को थोड़ा और आसान बनाता है। तो एक होने - का अभ्यास - आप जानते हैं, छाती और पेट में अन्य सौम्य और घातक समस्याओं के बारे में - मुझे लगता है - कि आप न्यूनतम इनवेसिव करते हैं - इसे पूरा करने के लिए एक आसान ऑपरेशन बनाते हैं। हाँ।

अध्याय 28

इसलिए हमने अपना न्यूनतम इनवेसिव एसोफैजेक्टोमी पूरा कर लिया है। मुझे लगा कि यह एक बहुत ही असमान ऑपरेशन था। तकनीकी रूप से, मुझे लगा कि यह बहुत अच्छी तरह से चला गया। हमें पेट को सामान जुटाने में कोई कठिनाई नहीं हुई। मुझे लगता है कि हम सभी प्रमुख पोम को प्रदर्शित करने में सक्षम थे - विच्छेदन के पेट के हिस्से के प्रमुख घटक, जिसमें चरणों का अनुक्रम भी शामिल है जिसका उपयोग हम पेट के माध्यम से अपना काम करने के लिए करते हैं। छाती में, हम एजाइगोस नस के ऊपर अच्छी तरह से मिल गए। उसका उपचार मुख्य रूप से जीई जंक्शन पर था और शायद थोड़ा ऊपर था, इसलिए हमारे पास एज़िगोस नस के ऊपर एक अच्छा चौड़ा मार्जिन था, और जैसा कि मैंने अंतःक्रियात्मक रूप से टिप्पणी की थी, मुझे लगता है कि हम जितना अधिक जाते हैं, बेहतर कार्यात्मक परिणाम इन रोगियों को अक्सर मिलेगा एक भाटा परिप्रेक्ष्य से। मुझे लगा कि एनास्टोमोसिस अच्छी तरह से चला गया। हमने दो पर्स-स्ट्रिंग टांके का इस्तेमाल किया, जो हमारा विशिष्ट दृष्टिकोण है। नाली बिना किसी तनाव के काफी अच्छी तरह से बैठी थी, और ऑपरेशन के पूरा होने पर यह बहुत स्वस्थ लग रहा था। हमने एक अच्छा लिम्फ नोड विच्छेदन पूरा किया, और वास्तव में, मैंने सोचा कि यह एक ऑपरेशन के रूप में सीधा था - कि हम इस रोगी में उम्मीद कर सकते हैं। सौभाग्य से, हमने कहीं और बीमारी का कोई सबूत नहीं देखा क्योंकि हमने उसके पेट और उसकी छाती का निरीक्षण किया। मैं उसके इलाज पर थोड़ी टिप्पणी करूंगा कि वह अपने जीई जंक्शन पर फाइब्रोसिस और विकिरण परिवर्तनों के अर्थ में थोड़ा अधिक दिखाई दिया, और चीजें अंतराल के लिए थोड़ी अधिक पालन कर रही थीं जब हम विच्छेदन विमान के साथ मांसपेशियों का थोड़ा सा किनारा लेने में सक्षम थे। मुझे लगता है कि नियोएडजुवेंट उपचार के बाद आपके द्वारा देखे जाने वाले फाइब्रोटिक विकिरण परिवर्तनों की मात्रा अत्यधिक परिवर्तनशील है। ऐसा लगता है कि वह सबसे अधिक की तुलना में थोड़ा अधिक है, लेकिन आज ऑपरेशन करवाने में हमारे लिए कोई बाधा नहीं थी।

DOI
Publication Date	2024/12/19
Article ID	176.1
Production ID	0176.1
Volume	2024
Issue	176.1
https://doi.org/10.24296/jomi/176.1