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  • Titel
  • 1. Inzision und Mastoidexposition
  • 2. Mastoidektomie
  • 3. Öffnen der Gesichtsmulde
  • 4. Vorbereitung des runden Fensters
  • 5. Bohrsitz für Cochlea-Implantat
  • 6. Sicherung des Implantats
  • 7. Elektrodenplatzierung
  • 8. Schließung
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Cochlea-Implantat

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C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

Otolaryngology
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Table of Contents

  1. Abstrakt
  2. Fallübersicht
    1. Fokussierte Anamnese des Patienten
    2. Körperliche Prüfung
    3. Zusatzstudien
    4. Naturgeschichte
    5. Behandlungsmöglichkeiten
    6. Begründung für die Behandlung in diesem Fall
  3. Schritt-für-Schritt-Technik
    1. Anästhesie
    2. Patientenpositionierung
    3. Überwachung des Gesichtsnervs
    4. Vorbereitung des Patienten
    5. Verfahrensdetails
    6. Schließung
    7. Dressing
    8. Postoperative Einschränkungen
  4. Ausrüstung
  5. Enthüllung
  6. Einverständniserklärung
  7. Citations

Bei Patienten mit beidseitigem schwerem bis hochgradigem Schallempfindungsschwerhörigkeit, die mit herkömmlichen Hörgeräten wenig bis gar keinen Nutzen haben, können Cochlea-Implantate das Gehör wiederherstellen, indem sie den Cochlea-Nerv direkt stimulieren. Es wird eine Standard-Mastoidektomie und ein Gesichtsaussparungsansatz durchgeführt, um die runde Fensternische und die Membran sichtbar zu machen. Die runde Fenstermembran wird geöffnet und die Cochlea-Implantat-Elektrode vorsichtig in die Scala tympani eingeführt. Nach einigen Wochen kehrt der Patient zur Implantataktivierung mit einem engagierten Team von Audiologen zurück.

In diesem Fall stellte sich eine 65-jährige Patientin mit einer beidseitigen, progressiven Schallempfindungsschwerhörigkeit vor. Er hatte viele Jahre lang Hörgeräte benutzt, verlor aber in den letzten Jahren den Nutzen, den er ursprünglich erhalten hatte. Er unterzog sich einer audiometrischen Untersuchung speziell für das Cochlea-Implantat und wurde bilateral als Kandidat eingestuft. Er war Rechtshänder und wählte diese Seite aus, um zuerst implantiert zu werden.

Er leugnete eine Vorgeschichte von Meningitis, Schwindel, erheblicher Lärmbelastung, Schädeltrauma oder der Einnahme von ototoxischen Medikamenten wie Chemotherapie. Er hatte eine Vorgeschichte von Ohrenentzündungen, lehnte aber jede otologische Operation ab.

Die körperliche Untersuchung des Patienten war unauffällig. Er benutzte Hörgeräte, um sich zu verständigen, hatte aber immer noch erhebliche Schwierigkeiten mit dem Sprachverständnis. Es gab keine kraniofazialen Anomalien. Sein Gesicht war im Ruhezustand symmetrisch, und die Gesichtsfunktion und das Empfinden waren beidseitig normal. Das äußere Ohr war normal im Aussehen, ebenso das Trommelfell und der Mittelohrraum beidseitig.

Der Patient hatte als Kind und Jugendlicher eine Vorgeschichte von Ohrinfektionen, so dass eine Computertomographie (CT) durchgeführt wurde. Dies zeigte eine gut belüftete Mastoidhöhle und eine Gesichtsaussparung. Die Cochlea und das Vestibulum wiesen eine normale Morphologie auf. Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte beidseitig normale Cochlea- und Gesichtsnerven.

Die Prognose für einen Hörverlust variiert je nach zugrunde liegender Ätiologie. Bei Patienten mit angeborenen Formen des Hörverlusts kann er allmählich oder schrittweise fortschreiten. In ähnlicher Weise leiden Patienten mit Presbyakusis typischerweise unter Hörverlust im Hochtonbereich, was das Verstehen von Sprache erschwert. Letztendlich sollten diese Patienten jährlich oder halbjährlich überwacht oder audiometrischen Tests unterzogen werden, wenn sie eine spürbare Veränderung ihres Hörvermögens feststellen. 1

Bei Patienten mit leichtem Hörverlust kann die Behandlung eine Beobachtung oder das frühzeitige Einsetzen von Hörgeräten umfassen, wenn sie Schwierigkeiten in Situationen haben, die in ihrem täglichen Leben häufig vorkommen (Besprechungen, Gruppengespräche usw.). Wenn der Hörverlust fortschreitet, basieren die Empfehlungen nicht nur auf Hörschwellen, sondern auch auf dem Sprachverständnis sowohl in ruhigen Umgebungen als auch in Situationen mit Hintergrundgeräuschen.

In diesem Fall profitierte der Patient nicht mehr von herkömmlichen Hörgeräten. Während sich die spezifischen Indikationen der Federal Drug Administration ständig weiterentwickeln und über den Rahmen dieses speziellen Falles hinausgehen, sollten die folgenden Faktoren bei erwachsenen Patienten berücksichtigt werden:

  1. Schwerer oder hochgradiger Hörverlust mit einem Reinton-Hörpegel von durchschnittlich 70 dB.
  2. Verwendung von entsprechend angepassten Hörgeräten oder ein Versuch mit Verstärkung.
  3. Unterstützte Ergebnisse bei Tests mit offenem Satz von weniger als 60 %.
  4. Keine Hinweise auf zentrale Hörläsionen oder das Fehlen eines Hörnervs.
  5. Keine Hinweise auf Kontraindikationen für eine Operation.

Bitte beachten Sie, dass es sich hierbei um allgemeine Schritte für eine Operation handelt und dass es erhebliche Unterschiede in der Art und Weise gibt, wie dies erreicht wird.

Eine allgemeine endotracheale Anästhesie ist erforderlich. Während der Einleitung oder während des Falles sollten keine lang aktiven Lähmungsmittel verwendet werden, da eine Überwachung des Gesichtsnervs durchgeführt wird.

Der Patient bleibt in Rückenlage auf dem OP-Tisch liegen. Je nach Präferenz des Chirurgen kann ein Gelring verwendet werden, um den Kopf zu stabilisieren, oder er kann flach auf den Tisch gelegt werden. Das Bett sollte vom Anästhesisten aus um 180 Grad gedreht werden, wobei das Bett auf Wunsch des Chirurgen während des gesamten Falles vom Anästhesieteam kontrolliert werden sollte.

Wie bei vielen anderen otologischen Eingriffen wird auch bei der Cochlea-Implantat-Operation die Überwachung des Gesichtsnervs empfohlen.

Die spezifischen Methoden zur Vorbereitung des Patienten variieren je nach Präferenz des Chirurgen. Die Haare werden in der Regel hinter dem Mastoid rasiert, damit der Bereich vorbereitet werden kann und die Abhänge ohne Haare im Feld haften bleiben können. Wenn die Fixierung des Implantats jedoch nicht über eine Standard-Periosttasche möglich ist, muss der Schnitt möglicherweise überlegen verlängert werden, was beim Drapieren des Operationsfeldes berücksichtigt werden sollte. Es kann ein Standard-Betadin-Präparat verwendet werden, und Ioban kann verwendet werden, um das Ohr während der Operation nach vorne zu halten.

Geplant ist eine postaurikuläre Inzision, die sich typischerweise 1,5–2,0 cm hinter dem Sulcus postauriculis entlang der Schläfenlinie erstreckt.

Ein Schnitt wird durch die Haut und das Unterhautgewebe gemacht und dann innerhalb dieser Ebene anterior und posterior angehoben. Dies geschieht, damit der Periostschnitt vom Hautschnitt wegversetzt werden kann, so dass im Falle eines oberflächlichen Wundaufbruchs der Empfängerstimulator nicht freigelegt wird. Ein periostaler Schnitt wird entlang der Schläfenlinie vorgenommen, wobei die Mastoidspitze halbiert und das Periost anterior angehoben wird. Wenn der Chirurg plant, eine subperiostale Tasche zu verwenden, sollte eine minimale Anhebung der hinteren und oberen Lappen durchgeführt werden. Zu diesem Zeitpunkt kann auch eine kleine Menge an Faszien und Muskeln entnommen werden, um das Implantat am runden Fenster und in der Gesichtsaussparung zu stabilisieren.

Als nächstes wird die lambdoide Nahtlinie identifiziert und das Periost oberhalb dieser angehoben. Diese wird posterior und dann superior eingenommen, bis ein Widerstand der temporoparietalen Nahtlinie auftritt. Innerhalb dieser Grenzen entsteht eine subperiostale Tasche. Er sollte entsprechend dimensioniert werden, um den Silikon-"Sizer" für den Empfängerstimulator des Cochlea-Implantats aufzunehmen. Es kann entweder zu diesem Zeitpunkt entfernt oder an Ort und Stelle belassen werden, bis das Implantat auf das Feld gebracht wird. Es wird eine dreidimensionale Mastoidektomie durchgeführt. Bei einigen Chirurgen kann bei Verwendung einer geraden Elektrode Knochenpastete entnommen werden, um sie nach dem Einsetzen zur Stabilisierung zu verwenden. Andernfalls können die Grenzen der Mastoidektomie enger sein als bei anderen chronischen Ohrenfällen; Der Tegmen und der Sinus sigmoideus müssen nicht unbedingt freigelegt werden. Der hintere knöcherne Gehörgang sollte jedoch ausreichend ausgedünnt werden, um eine Freilegung und einen Zugang durch einen Gesichtsaussparungszugang zu ermöglichen. Beim Eintritt in das Antrum sollte der kurze Processus Incus und der laterale Bogengang im Blick sein. Das Öffnen der Gesichtsaussparung kann auf verschiedene Weise erfolgen. Einige Chirurgen ziehen es vor, den Gesichtsnerv distal der zweiten Gattung zu identifizieren, um sicherzustellen, dass er sich in einer geeigneten Position befindet, und um das Vertrauen während der Exposition in der Gesichtspause zu erhöhen. Andere können Luftzellen im Gesicht identifizieren und sich von "innen nach außen" öffnen, um sicherzustellen, dass immer eine knöcherne Hülle über dem Gesichtsnerv verbleibt. Beides sind geeignete Ansätze. Der Nervus chorda tympani sollte identifiziert und erhalten werden. Wenn die Gesichtsaussparung geöffnet wird, kann das Implantat geöffnet werden und sollte in einer antibiotischen Lösung getränkt werden. Bei geöffneter Gesichtsaussparung werden das runde Fenster und seine Nische identifiziert. Wenn dies schwierig ist, kann man sich an ein Verhältnis von 1,5–2 mm zwischen den ovalen und runden Fenstern erinnern. Nach der Identifizierung sollte die Bohrgeschwindigkeit nicht höher als 10.000 Umdrehungen pro Minute eingestellt werden, und die Nische sollte besser gebohrt werden, um die runde Fenstermembran freizulegen. Wenn dies der Fall ist, sollte die falsche Membran entfernt werden. Bei der Belichtung wird ein Stück Gelfoam mit Dexamethasonlösung über die runde Fenstermembran gelegt. Das Feld sollte reichlich mit Antibiotikalösung bewässert werden, und der Chirurg sollte entweder die Handschuhe wechseln oder dafür sorgen, dass sie gereinigt werden. Das Implantat wird auf das Feld gebracht und in die subperiostale Tasche eingesetzt. Der Chirurg entfernt das Gelfoam von der runden Fenstermembran. Die Membran kann mit einer Vielzahl von Instrumenten (Straight Pick, Biberblatt) geöffnet werden. Einige Elektroden benötigen eine Richtungsabhängigkeit, um auf den Modiolus ausgerichtet zu sein, und dann wird die Elektrode langsam in die Scala tympani eingeführt, im Laufe von mindestens einer Minute. Wenn er auf Widerstand stößt, hält der Chirurg inne, bevor er versucht, weiter vorzudringen. Wenn das vollständige Einführen erreicht ist, wird die Elektrode stabilisiert und dann um das runde Fenster herum mit der zuvor entnommenen Faszie und/oder dem Muskel abgestützt. Die verbleibende Elektrode ist in der Mastoidhöhle aufgewickelt und wird in der Regel mit einem großen Stück Gelschaum geschützt.

  • Die Periostschicht wird mit einer 3-0 Vicryl-Naht unterbrochen verschlossen.
  • Die tiefe Unterhautschicht wird mit einer 4-0 Monocryl-Naht unterbrochen verschlossen.
  • Die Haut wird mit Mastisol/Benzoe und Steri-Strips versorgt.
  • Der Gehörgang sollte untersucht werden, um sicherzustellen, dass der hintere Gehörgang und das Trommelfell während der Operation nicht verletzt oder gestört wurden.

Es kann ein Mastoidverband oder ein Glashahnverband verwendet werden.

  • Kein schweres Heben oder Belasten für mindestens 10 Tage (mehr als 10 lbs).
  • Vermeiden Sie Niesen oder Husten, aber tun Sie dies bei Bedarf mit offenem Mund.
  • Wenn Betäubungsmittel verschrieben werden, sollte ein Stuhlweichmacher verwendet werden.
  • Entfernen Sie den Verband am ersten postoperativen Tag.
  • Antibiotika werden fünf Tage lang verabreicht.
  • Nach der Operation ist mit Schwindel zu rechnen.
  • Bohrsystem.
  • Einfaches mikroskopisches Ohrfach.
  • Cochlea-Implantat-Insertionsschiene (spezifisch für das Unternehmen des ausgewählten Implantats).

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der HNO-Sektion des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Wackym PA, Tran A. Cochlea-Implantation: Patientenbewertung und Geräteauswahl. Cummings Hals-Nasen-Ohrenheilkunde: Kopf- und Halschirurgie 6. Aufl. 2015. Elsevier, Philadelphia, Pennsylvania. S. 2429-43.

Cite this article

Braun CS, Cunningham CD III. Cochlea-Implantat. J Med Insight. 2023; 2023(178). doi:10.24296/jomi/178.