Laserexzision von Glomus tympanicum (Transcanal-Ansatz)
Main Text
Table of Contents
Tympanomastoide Paragangliome (TMPs) oder "Glomus tympanicum", wie sie allgemein bekannt sind, sind Tumoren, die aus Paraganglien entstehen, die entlang des Arnold-Nervus (aurikulärer Ast von X) und des Jacobson-Nervus (Paukenast des IX) liegen und oft mit einem dichten Gefäßnetz verbunden sind. 12 Typischerweise sind diese Tumoren gutartig und wachsen im Laufe der Jahre langsam. 3 Die jährliche Inzidenz von Glomus tympanicum wird auf etwa 1 von 1,3 Millionen Menschen pro Jahr geschätzt. 4 Pulsierender Tinnitus und Schallleitungsschwerhörigkeit werden häufig als Symptome dieses Tumors beobachtet. Die komplette chirurgische Resektion ist in solchen Fällen ein häufig eingesetzter Therapieansatz. Der Ansatz wird durch die Lage, die Größe und das Vorhandensein einer Gefäßhülle des Tumors bestimmt.
Tabelle 1. Modifizierte Fisch- und Mattox-Klassifizierung
| Ein | Tumoren, die sich vollständig auf die Mittelohrspalte beschränken |
| A1 | Tumore bei der otoskopischen Untersuchung vollständig sichtbar |
| A2 | Tumorränder sind in der Otoskopie nicht sichtbar. Der Tumor kann sich anterior zur Eustachischen Röhre und/oder zum hinteren Mesotympanum erstrecken |
| B | Tumoren, die auf das tympanomastoide Kompartiment des Schläfenbeins beschränkt sind |
| B1 | Tumoren, die die Mittelohrspalte mit Ausdehnung in das Hypotympanum und den Sinus tympanum füllen |
| B2 | Tumoren, die die Mittelohrspalte füllen und sich in den Warzendarm und medial bis zum Warzensegment des Gesichtsnervs erstrecken |
| B3 | Tumoren, die die Mittelohrhöhle füllen und sich mit Erosion des Karotiskanals in den Warzenkopf ausdehnen |
Für die Resektion von Glomustumoren gibt es mehrere Ansätze und Strategien, darunter der transkanalale Zugang, der postaurikuläre Zugang, die Kanalwand-Mastoidektomie mit posteriorer Tympanotomie und die Tympanotomie im Gesicht sowie die subtotale Petrosektomie mit Mittelohrobliteration. Diese Operationen werden in der Regel entweder mit mikroskopischer oder endoskopischer Visualisierung durchgeführt. 4
Aufgrund des reichhaltigen Netzwerks von Gefäßräumen innerhalb der fibrösen Septen sind die Biopsie und Operation dieser Läsionen mit starken Blutungen verbunden, mit geringer Tendenz zum spontanen Stillstand der Blutung, da den Gefäßräumen kontraktile Elemente fehlen. Es wurde beschlossen, einen Kaliumtitanylphosphat (KTP)-Laser zur gezielten Blutversorgung des Tumors einzusetzen, da er sich bei Glomus-tympanicum-Tumoren als erfolgreich erwiesen hat, ohne Komplikationen und mit guten Langzeitergebnissen. 5 Der KTP-Laser erzeugt Licht mit einer Wellenlänge von 532 nm,6 , was einem der Absorptionspeaks von Hämoglobin entspricht und daher eine hervorragende Koagulation von Gefäßstrukturen ermöglichen kann und erfolgreich bei der Exzision von Glomus tympanicum-Tumoren eingesetzt wurde. 5
Der in den 1960er Jahren eingeführte mikroskopische transkanalchirurgische Ansatz bietet einen minimal-invasiven Zugang zum Mittelohr. Diese Technik bietet beidhändige Manipulation, binokulares Sehen und hervorragende stereoskopische Ansichten, ohne dass ein postaurikulärer oder endauraler Hautschnitt erforderlich ist, wodurch die Operationsdauer verkürzt und postoperative Schmerzen, Blutungen und Gewebenarbenbildung minimiert werden. 7,8 Mit seiner überlegenen 3D-Visualisierung eignet es sich gut für verschiedene otologische Operationen, darunter Tympanoplastik, 9 Ossikuloplastik, 10 Glomus tympanicum-Behandlung, 11 Labyrinthektomie, 12 Neurektomie, 13 und Cochlea-Implantation. 14 Wenn kein Endoskop verfügbar ist, bleibt das Mikroskop aufgrund seiner Vielseitigkeit und Wirksamkeit das bevorzugte Werkzeug für diese Eingriffe.
Das zur Verfügung gestellte Video bietet eine detaillierte und systematische Darstellung der Laserexzision des Glomus tympanicum mit Hilfe eines transkanalalen Zugangs. Die Patientin, eine 61-jährige Frau, stellte sich mit pulsierendem Tinnitus vor, der ihr rechtes Ohr betraf, ohne dass sie zuvor Probleme mit dem Ohr hatte. Bei der Untersuchung wurde eine vaskulär erscheinende Masse hinter dem Trommelfell entdeckt. Dieser Befund stimmte mit einem kleinen Glomus tympanicum überein. Der Patient entschied sich für eine chirurgische Entfernung des Tumors. Der Eingriff wurde durchgeführt, während der Patient wach, aber sediert war. Zunächst wurde das Ohr ausreichend gespült und eine Povidon-Jod-Lösung auf den Gehörgang aufgetragen. Ablagerungen, Wachs und Spülung wurden aus dem äußeren Kanal entfernt. Anschließend ging das Verfahren auf das Mikroskop über. Während des Eingriffs zeigte die Patientin leichte Bewegungen, was dazu führte, dass alternative Maßnahmen wie das Tapen des Kopfes in Betracht gezogen wurden. Eine Lösung aus 1% Lidocain mit 1:40.000 Adrenalin wurde hergestellt und um die Fleischhaut herum verabreicht, um eine gründliche Abdeckung zu gewährleisten. Der Gehörgang wurde dann mit einem Spekulum erweitert. Der Prozess der Dilatation erleichterte zusätzlich die mediale Bewegung des Anästhetikums in den subkutanen Kanal. Das lose Epithel wurde gereinigt und der Bereich zur besseren Sichtbarkeit abgewischt.
Bei näherer Untersuchung wurde ein kleiner Glomus tympanicum auf dem Vorgebirge entdeckt, der sich direkt hinter dem Trommelfell befand. Eine anschließende Verabreichung der Injektion auf Höhe des knöchernen knorpeligen Übergangs wurde durchgeführt, die spezifisch auf den Gefäßstreifen abzielte. Im Verlauf der Injektion wurde ein Blanchieren der Gefäße auf den kurzen Fortsatz des Malleus beobachtet. Im Anschluss daran wurde ein Paukenlappenschnitt gemacht. Der Ring, erkennbar als weißes Band an der 6-Uhr-Position des Trommelfells, diente als Referenzpunkt für den Schnitt. Der Schnitt begann direkt lateral des Anulus und erstreckte sich in den Kanal, was zur Bildung eines etwa 8 mm langen Paukenlappens führte.
Nach dem Schnitt wurde der Lappen vorsichtig mit dem Rundmesser angehoben, um sicherzustellen, dass er direkt auf dem Knochen positioniert war, um mögliche Schäden zu vermeiden. Der Eingriff wurde akribisch unter kontinuierlicher Absaugung und mit präziser Instrumentenkontrolle durchgeführt. Während der Lappen noch angehoben wurde, konzentrierte man sich darauf, unter den Ringraum zu gelangen. Es war möglich, das ringförmige Band zu sehen, das vor allem medial als deutliches weißes Band sichtbar war. Der nächste Schritt bestand darin, die Schleimhautschicht unter dem Anulus einzuschneiden, um den Lappen weiter anzuheben. Mit Hilfe eines großen Rundmessers wurde die Klappe aus der ringförmigen Nut herausgehoben, wodurch Strukturen wie Luftzellen, das Vorgebirge und das runde Fenster zum Vorschein kamen. Ein in Adrenalinlösung getränkter Wattebausch half bei der Blutstillung und hielt die Ecke des Lappens nach vorne. Der Tumor wurde durch einen erhöhten tympanomeatalen Lappen freigelegt.
Die Laserausrüstung wurde für den Einsatz vorbereitet, wobei Änderungen an den Einstellungen für Leistung und Pulsdauer vorgenommen wurden. Der KTP-Laser wurde auf der Ultrapulseinstellung bei 2000 Hz verwendet, um die Basis der Läsion zu behandeln, die eine Gefäßversorgung zeigte. Nachdem die Gefäße adäquat versorgt worden waren, wurde die Läsion mit einer Schröpfzange gegriffen und vorsichtig aus dem Vorgebirge ausgerissen. Nach der Tumorentfernung wurden mit dem Laser alle verbleibenden Zellen an der Basis des Tumors eliminiert. Es wurde ein kleines Stück Hydrogel-Wundverband angefordert, und sobald es erhalten war, wurde es vorsichtig über die behandelte Stelle gelegt. Zusätzliche Stücke injizierbarer bioresorbierbarer Packungen wurden angefordert, um eine vollständige Abdeckung zu gewährleisten. Der Paukenlappen wurde aus dem vorderen Kanal abgerollt und in seine präoperative Position zurückgebracht. Es wurde darauf geachtet, dass keine Hautränder unterrollt wurden, insbesondere an der Schnittstelle. Als nächstes wurde Bacitracin-Salbe auf den Gehörgang und auf die Oberfläche des Trommelfells aufgetragen. Diese Salbe hilft, den Lappen an Ort und Stelle zu halten und fördert die Heilung. Um zusätzlichen Schutz zu bieten, wurden ein Wattebausch und ein Pflaster angefordert. Es wird erwartet, dass der Lappen in etwa ein oder zwei Wochen verheilt ist. Der Eingriff ist abgeschlossen, sobald die Salbe aufgetragen wurde.
Der Algorithmus für den chirurgischen Zugang zum Glomus tympanicum wird durch die Lage, die Größe des Tumors und das Vorhandensein einer Gefäßhülle bestimmt. Sanna M et al. schlagen vor, die Operationsstrategie anhand der Fisch- und Mattox-Klassifikation zu formulieren.
Tumoren der Klasse A1 können sicher über einen transcanalen Ansatz vom Stapedektomie-Typ entfernt werden. Bei Tumoren der Klasse A2 gilt der retroaurikulär-transcanalische Ansatz und sein modifiziertes Verfahren (Handschuh-Finger-Lappen-Technik), das eine breitere Exposition durch den Gehörgang ermöglicht, als der beste. Um einen adäquaten Zugang für Tumoren der Klasse B1 zu erhalten, ist die CWUM mit posteriorer Tympanotomie die optimale Methode. Bei Tumoren der Klasse B2 wird die posteriore Tympanotomie inferior in Richtung des Hypotympanums verlängert und eine retrofaziale Tympanotomie hinzugefügt. Bei Tumoren der Klasse B3 sollte eine subtotale Petrosektomie mit Mittelohrobliteration in Betracht gezogen werden. Wenn intraoperativ festgestellt wird, dass der Tumor den Jugularbulbus betrifft, kann der Chirurg versuchen, den Tumor zu präparieren. Wenn eine Präparierebene nicht identifiziert werden kann, sollte die Operation abgebrochen werden. Anschließend sollte ein infratemporaler Ansatz in Betracht gezogen werden, der auf die Einwilligung des Patienten und die notwendigen präoperativen Abklärungen wie Angiographie und Embolisation folgt. Literaturrecherchen zeigen, dass eine vollständige Entfernung von Glomus tympanicum-Tumoren in 94-100 % der Fälle der Klassen A und B erreichbar ist, wobei die Rezidivraten zwischen 0 % und 5 % liegen. 6,15 kg
Der Laser ermöglicht einen minimal-invasiven Zugang, der durch den Gehörgang durchgeführt wird, wodurch der Bedarf an größeren Zugängen reduziert wird. Es sorgt für minimale Blutungen während der Operation, was eine gute Visualisierung gewährleistet. Darüber hinaus sorgt der Laser für eine präzise Steuerung, die eine gezielte Entfernung des Tumors unter Beibehaltung der umgebenden Strukturen ermöglicht. Viele Studien und Fallberichte zeigen eine sehr geringe Rezidivrate nach einer Laseroperation. Endoskopische Techniken in Kombination mit dem KTP-Laser bieten eine verbesserte Visualisierung des Operationsfeldes. 1,5,6,15 kg
Der KTP-Laser eignet sich für Tumore, die auf das Mittelohr beschränkt sind und keine großflächigen knöchernen Strukturen aufweisen. Tumoren, die das Mesotympanum und das Hypotympanum füllen, aber nicht über die Halsjugularplatte hinausragen, sind ideale Kandidaten. 6 Es ist auch sehr wichtig, dass der Chirurg in der Verwendung von Lasern geschult ist, um Komplikationen zu vermeiden. Die mögliche Übertragung von Energie durch das runde Fenster in die Cochlea kann zu einer Schädigung der Haarzellen und in der Folge zu SNHL führen. Darüber hinaus kann ungenaues Arbeiten zu thermischen Verletzungen der Mittelohrstrukturen führen. 1,5,6,15 kg
Ein umfassendes Verständnis der Anatomie und Kompetenz in der Lasermanipulation ist im Rahmen dieses chirurgischen Eingriffs zwingend erforderlich. Die vollständige Exzision der Läsion wurde erreicht, ohne dass eine Knochenentfernung erforderlich war und mit minimalem Blutverlust. Die Anwendung minimal-invasiver Ansätze in der otologischen Chirurgie, einschließlich der Behandlung von Mittelohrtumoren wie Glomus tympanicum-Tumoren, stellt einen vielversprechenden Fortschritt auf diesem Gebiet dar, der möglicherweise die chirurgischen Ergebnisse und die Genesung der Patienten verbessert. Trotz ihrer zahlreichen Vorteile wird diese Methode von HNO-Chirurgen immer noch nicht routinemäßig durchgeführt. Da diese minimal-invasive Technik eine größere Herausforderung darstellt, besteht ein Bedarf an Schulungsmaterialien und umfangreicher Schulung, damit sie von otologischen Chirurgen in großem Umfang übernommen werden kann. 8
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
- Patnaik U, Prasad SC, Medina M, et al. Langfristige chirurgische und Hörergebnisse bei der Behandlung von tympanomastoiden Paragangliomen. Am J Otolaryngol. 2015 Mai-Juni; 36(3):382-9. doi:10.1016/j.amjoto.2015.01.006.
- Carlson ML, Sweeney AD, Pelosi S, Wanna GB, Glasscock ME, Haynes DS. Glomus tympanicum: ein Überblick über 115 Fälle über 4 Jahrzehnte. Hals-Hals-Chirurgie 2015 Jan; 152(1):136-42. doi:10.1177/0194599814555849.
- Fang TY, Tsai BS, Rivas A, Haynes DS. Gutartige Neoplasie, Paragangliomes-Glomus tympanicum. Enzyklopädie der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie. 2013. doi:10.1007/978-3-642-23499-6_639.
- Liu JK, Gupta G, Christiano LD, Fukushima T. Chirurgische Behandlung von Tumoren des Foramen jugularis. In: Schmidek und Sweet Operative Neurochirurgische Techniken: Indikationen, Methoden und Ergebnisse: Sechste Auflage. Band 1. 2012. doi:10.1016/B978-1-4160-6839-6.10044-9.
- Durvasula VS, De R, Baguley DM, Moffat DA. Laserexzision von Glomus tympanicum-Tumoren: Langzeitergebnisse. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005 Apr; 262(4):325-7. doi:10.1007/s00405-004-0822-0.
- Molony, NC. KTP laserassistierte Exzision des Glomus tympanicum. J Laryngol Otol. 1998; 112(10). doi:10.1017/S0022215100142173.
- Huang EI, Wu YC, Chuang HM, Huang TC. Der Wechsel von einer postaurikulären zu einer transcanal mikroskopischen Tympanoplastik kann zu ähnlichen frequenzspezifischen Verbesserungen führen, mit einem besseren Luft-Knochen-Spalt-Verschluss bei niedrigen Frequenzen und einem minimalen Lernkurveneffekt. PLoS Eins. 2021; 16 (7. Juli). doi:10.1371/journal.pone.0253947.
- Mantokoudis G, Weder S, Anschuetz L, Gunser S, Börner U, Caversaccio MD. Der mikroskopische transcanalische Zugang in der Steigbügelchirurgie neu interpretiert. JOVE. 2022;180. doi:10.3791/63011.
- de Savornin Lohman EAJ, Borgstein J. Transmeatale Tympanoplastik von subtotalen und anterioren Perforationen: eine Erfahrung in einer einzigen Einrichtung mit 94 Patienten. Clin Otolaryngol. 2017; 42(4). doi:10.1111/coa.12829.
- Aslan A, Tanyeri Toker G, Ozgur E. Transkanalischer Ansatz für Typ-2-Tympanoplastik mit Incus-Interpositions-Ossikuloplastik: unsere Erfahrungen mit 134 Patienten. Clin Otolaryngol. 2018; 43(4). doi:10.1111/coa.13112.
- Kanone SJ. Entfernung des Glomus tympanicum durch transmeatalen Zugang. Laryngoskop. 1962; 72(2). doi:10.1288/00005537-196202000-00006.
- Mazzoni A, Zanoletti E, Cazzador D, Calvanese L, D'avella D, Martini A. Transmeatale Mikrochirurgie bei intralabyrinthischen und intrameatalen Schwannomen: eine Neubewertung. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2020; 40(5). doi:10.14639/0392-100X-N0779.
- Jones R, Silverstein H, Smouha E. Langzeitergebnisse der transmeatalen cochleovestibulären Neurektomie: eine Analyse von 100 Fällen. Otolaryngol Kopf Hals Chirurgie 1989; 100(1). doi:10.1177/019459988910000104.
- Kiratzidis T, Arnold W, Iliades T. Veria Operation aktualisiert. I. Die Cochlea-Implantation an der transkanalischen Wand. ORL. 2002; 64(6). doi:10.1159/000067578.
- Sanna M, Fois P, Pasanisi E, Russo A, Bacciu A. Mittelohr- und Mastoidglomustumoren (Glomus tympanicum): ein Algorithmus für die chirurgische Behandlung. Auris nasus Kehlkopf. 2010; 37(6):661-668. doi:10.1016/j.anl.2010.03.006.
Cite this article
Brown CS, Cunningham CD III. Laserexzision des Glomus tympanicum (transkanalischer Zugang). J Med Insight. 2024; 2024(179). doi:10.24296/jomi/179.
Procedure Outline
Table of Contents
- Injektion eines Anästhetikums
- Einschnitt
- Klappen-Höhe
Transcription
KAPITEL 1
Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 61-jährige Frau, die sich mit einem pulsierenden Tinnitus vorstellte, der ihr rechtes Ohr betraf. Es gab keine Vorgeschichte von Ohrenproblemen oder -problemen. Bei der Untersuchung wurde festgestellt, dass sie eine vaskulär erscheinende Masse hinter dem Trommelfell auf dem Vorgebirge hatte. Dies stimmt mit einem kleinen Glomus tympanicum überein. Und wir sprachen über die fortgesetzte Beobachtung sowie die chirurgische Entfernung, und sie hat sich für eine chirurgische Entfernung ihres Tumors entschieden. Wir werden dies mit einem transkanalischen Ansatz und einem Laser tun, um den Tumor zu entfernen. Zuerst das Ohr gut spülen. Wir haben Betadine Prep im Gehörgang verwendet, und jetzt gehen wir zum Mikroskop. Kann ich ein Spekulum mit der Nummer 6 haben? Und jetzt noch ein Spekulum mit der Nummer 5. Und eine 5-Grad-Saugleistung. Lorna, kannst du hier unten noch ein bisschen Spülung spritzen? Kann ich für einen Moment ein großes Rundmesser bekommen? Oh wow. Leute, sie bewegt sich ein bisschen. Könnt ihr alle... Nun, gibt es eine andere Option? Okay, hätte ihren Kopf abkleben sollen. Okay.
KAPITEL 2
Das wird also - sie wird das ein bisschen spüren. Das ist 1% Lidocain mit 1 bis 40.000 Adrenalin. Wir werden einen Vier-Quadranten-Kanalblock direkt im Inneren des Meatus machen. Und wir werden einfach um die fleischige Haut herummarschieren und sie sich füllen lassen. Und dann, Lorna, brauche ich gleich ein 4-Spekulum. Vier? ja. Und noch eins. Halten Sie das - 4 Spekulum. Und wir werden ein etwas kleineres Spekulum verwenden, um den Gehörgang zu erweitern. Große Runde. Reinige einen Teil dieses losen Epithels. Wischen. Und eigentlich können wir jetzt ganz klar sehen, wenn wir da runter schauen, es ist ein sehr kleiner Glomus tympanicum auf dem Vorgebirge, direkt hinter dem Trommelfell. Und das sitzt sehr gut. Nun noch einmal die Injektion. Nachdem wir nun den äußeren Gehörgang injiziert haben, werden wir den Gefäßstreifen injizieren. Diese Injektion wird genau auf Höhe des knöchernen Knorpelübergangs platziert. Und das ist perfekt dort. Okay. Und mach einfach weiter - du musst mich immer wieder daran erinnern. Diese Injektion wird also genau auf Höhe des knöchernen Knorpelübergangs platziert. Wir gehen hinein, bis wir auf den Knochen treffen, und injizieren dann sehr langsam. Und jetzt infiltrieren wir die Region des Gefäßstreifens, deren Grenzen die Tympanosquathel-Nahtlinie und die tympanomastoide Nahtlinie sind. Während der Injektion bekommen wir ein schönes Blanchieren der Gefäße des Gefäßstreifens auf den kurzen Fortsatz des Knöchels. Okay, Absaugung. Wir gehen jetzt zu einer 5-Sauger-Saugung, Lorna - ich meine eine 3-Saugung, bitte. Als nächstes machen wir einen Einschnitt in den Paukenlappen.
Unten im 6-Uhr-Bereich des Trommelfells ist der Ring hier als weißes Band zu sehen. Und wir beginnen unseren Schnitt direkt seitlich des Anulus und kommen ganz in den Kanal hinein, wobei wir dieses Messer ein-, zwei-, dreimal direkt auf den Knochen setzen. Jetzt ein großes, rundes Messer. Holen Sie etwas von diesem Skin hier raus. Wischen Sie das bitte ab - wischen Sie. Wie ist deine Meinung hier, Scott? Ein bisschen nach oben. Und dann machen wir mit einem runden Messer unsere Kanalschnitte, verbinden unseren unteren Schnitt, verbinden diesen unteren Schnitt mit einem runden, wodurch ein schöner großzügiger Paukenlappen von etwa 8 mm Länge entsteht. Absaugung. Sobald wir unseren Schnitt gemacht haben, werden wir unseren Lappen anheben.
Dieses Rundmesser wird direkt auf den Knochen gelegt. Saugen in der linken Hand. Wenn ich jetzt an der Rückseite des Instruments sauge, so dass wir nicht an unserer Klappe saugen, werden wir sie weiter bis auf die Höhe unseres Anulus anheben. Und vor allem wollen wir unsere Klappe hier hochbekommen. Das ist die Paukenmastoid-Nahtlinie, auf der wir oft - okay - wieder sind? Okay. Dies ist die tympanomastoide Nahtlinie. Oft gibt es in diesem Bereich kleine Verwachsungen, die man durchschneiden muss, um diese zu lösen. Und dann werden wir diese Klappe weiter nach oben und herum anheben. Und dann endlich - kann man eine Bellucci-Schere haben? Wir werden eine Bellucci-Schere verwenden, um diese obere Wölbung nach links zu entspannen - um diesen oberen Teil der Klappe zu entspannen. Gut, Saugkraft. Nun, rundes Messer. Wir werden jetzt die Klappe anheben und unter den Ring gelangen. Ich fange an, hier das ringförmige Band zu sehen - dieses kleine weiße Band, das rechts medial schön zu sehen ist. Wir haben ein wenig Schleimhautgewebe unter dem Anulus. Und untergeordnet werden wir diesen Lappen ganz bis zu unserem vorderen Ausmaß unseres Schnitts anheben, etwa bei 6 Uhr. Komm nur ein bisschen hoch, wenn du kannst. Kann ich bitte einen 5910 haben? Jetzt werde ich diese Schleimhautschicht unter dem Anulus einschneiden. Kannst du diesen Scott sehen? ja. Okay. Wir werden diese kleine Schleimhautschicht einschneiden. Großes, rundes Messer. Und jetzt können wir weiter unter den Ring kommen und unsere Klappe auf eine Runde aus der Ringnut herausheben. Gut, jetzt kann ich einen kleinen Wattebausch mit Adrenalin haben. Ein BB. Und ich werde eine sehr platzieren Haben Sie etwa halb so groß? Wir sehen also - das sind Luftzellen, das ist das Vorgebirge und die runde Fensternische. Und wenn wir diesen Lappen ein wenig weiter anheben, werden wir das sehen - es gibt einen Teil dieses kleinen Glomustumors, aber Sie können hier den hinteren Teil des Tumors sehen. Wattebällchen. Dies ist ein Wattebausch mit ein wenig Adrenalin, das einen Teil des Nässens tamponiert, der oft von diesem minderwertigen Aspekt der Lappenerhöhung herrührt, und es hilft, unsere - unsere Trommel ein wenig oben zu halten. Crabtree-Aufzug, bitte. Das ist eine Fußplatte - oder das ist ein - das ist ein langer Incusfuß. Das bindet uns überlegen an, also wollen wir diesen Aspekt des Trommelfells und unserer Klappe ein wenig mehr befreien. Schade, dass wir kein Endoskop haben. Kniff.
KAPITEL 3
Im Moment schauen wir also direkt auf das Vorgebirge. Haben wir den Laser einsatzbereit, Jungs? Ihr könnt sie euch alle holen. Wir sind jetzt also unter der Trommel. Hier ist die Spitze des Incus, und wenn wir sie sanft berühren, haben wir eine schöne Bewegung der runden Fenstermembran. So ist ein schöner runder Fensterreflex zu sehen, während wir tasten. Dies ist die Unterseite des Malleus. Und was wir sehen wollen - Tisch weg, bitte. Drehen Sie sich weg, machen Sie weiter - okay, das ist gut. Und weiter unten, wenn wir uns erheben, sehen wir diesen kleinen Glomus tympanicum - sehr klein direkt auf dem Vorgebirge hier. Ihr seht alle den Tumor? Es ist wirklich winzig. Was ist das? Ja, also - wir sind ein - wir haben das Trommelfell an dieser Stelle angehoben, und dieses kleine beerenartige Ding da ist nur ein sehr kleiner Glomus tympanicum. Und das ist es, was wir hier loswerden wollen. Okay, darf ich ein bisschen kleiner - eine Nummer kleiner? Hast du eine 20er Saugleistung, Lorna?
KAPITEL 4
Okay, Laser. Leute, haben wir den Laser? Ich habe es noch nicht. Wenn du - wenn du mir eine Zungenklinge besorgst, werde ich sie testen. Ja, gehen Sie bis - gehen Sie bis zu 2.000 auf dem Strom. Ich meine, manchmal tun wir das - ja, weitermachen. Und ich möchte nach oben, die Pulsdauer erhöhen. Okay. Wie 2 - nein, muss mehr als das nach oben gehen. Was ist der höchste, an den es geht? Ich denke 1. Das ist gut. Ja, das ist in Ordnung. Testen wir einfach den Laser. Wo ist das Pedal? Okay. Jeder hat eine Brille auf, der sie haben will? Beeilt euch, Jungs. In Ordnung, Sie sind bereit zum Testen. Ja, es funktioniert. Laser. Laser an. Es geht los. Und wir werden schneiden - gehen Sie einfach um diese kleine kleine Beere herum. Sie bewegt sich irgendwie, nicht wahr? Ich möchte zumindest etwas haben, was ich an die Probe schicken kann. Lassen Sie mich eine Pfannenzange haben. Tassen - hast du Tassen auf der linken Seite, Lorna? Das Ding ist wirklich klein. Und hier ist unsere Tumorprobe. Es ist winzig. ja. Okay Leute, können wir sie noch ein paar Sekunden still halten? Wischen. ja. Ist es an? Es ist fertig. Jetzt lasern wir einfach um die Basis des Tumors herum, um sicherzustellen, dass keine Zellen mehr übrig sind. Halten Sie einfach durch. Okay, kann ich jetzt nur ein Stück Amerigel haben? Reserve. Nur ein bisschen Flox - ich brauche nur ein kleines Quadrat, um es über diesen entblößten Teil des Vorgebirges zu legen. Wenn Sie ein bisschen haben, wäre das toll. Dann können Sie einfach - Sie könnten einfach ein wenig Kochsalzlösung verwenden. Das wäre in Ordnung. LR ist in Ordnung. Und wir sind so gut wie fertig, Jungs. Sobald wir das haben - ja, ich habe es - ich habe es. Lass uns diesen Amerigel haben. Ich brauche nur so etwas wie ein kleines Quadrat, Lorna. Lass mich sehen, wie groß es ist. Das ist okay. Legen Sie es einfach hier unter. Ja, halten Sie es einfach direkt unter das - ja - perfekt. Wenn es sich löst... Und wir werden ein wenig Amerigel auftragen, um diese Stelle abzudecken. Hast du noch ein kleines Stück, Lorna? Noch eins. Okay, jetzt, winzige 3 Saugung. Nun, Lorna, ich gebe dir vielleicht deinen Wattebausch zurück. Wischen.
KAPITEL 5
Ist es das? Das wars. Und jetzt bringen wir einfach unsere Klappe zurück. Wenig Haare da. Ja, es sind sehr kleine Männer, also würden wir gerne etwas Pathologie haben. Kann ich jetzt ein Gimmick haben? Was ist das? ja. Ich muss nur sicherstellen, dass Sie keine gewalzten Kanten haben, oder? Ja, ich glätte gerade diese Klappe, um sie wieder dorthin zu bringen, wo sie war. Seitlich, an unserem Schnitt, ziehen Sie einfach daran und stellen Sie sicher, dass keine Hautränder darunter gerollt werden. Okay, Salbe jetzt. Möchten Sie ein Pflaster? Ja, nur ein Wattebausch und ein Pflaster. Dieser Lappen wird buchstäblich innerhalb von ein oder zwei Wochen wieder heilen. In Ordnung, und jetzt Salbe - das ist Bacitracin-Salbe. Und wir werden einfach den Gehörgang füllen und die Oberfläche des Trommelfells mit Bacitracin bedecken. Salbe hält diese Klappe fest. Und wir sind fertig.