Glomus Tympanicum के लेजर उच्छेदन (Transcanal दृष्टिकोण)

Tympanomastoid paragangliomas (TMPs), या "ग्लोमस टाइम्पेनिकम" जैसा कि वे अधिक सामान्यतः ज्ञात हैं, ट्यूमर हैं जो पैरागैंग्लिया से उत्पन्न होते हैं जो अर्नोल्ड की तंत्रिका (X की ऑरिकुलर शाखा) और जैकबसन की तंत्रिका (IX की टाइम्पेनिक शाखा) के साथ स्थित होते हैं और अक्सर घने संवहनी नेटवर्क से जुड़े होते हैं। ¹² आमतौर पर, ये ट्यूमर सौम्य होते हैं और धीरे-धीरे वर्षों में बढ़ते हैं। ^{ग्लोमस} टाइम्पेनिकम की वार्षिक घटना सालाना 1.3 मिलियन लोगों में लगभग 1 होने का अनुमान है। ⁴ पल्सेटाइल टिनिटस और प्रवाहकीय सुनवाई हानि अक्सर इस ट्यूमर के लक्षण पेश करने के रूप में देखी जाती है। पूर्ण सर्जिकल लकीर ऐसे उदाहरणों में अक्सर नियोजित चिकित्सीय दृष्टिकोण है। दृष्टिकोण ट्यूमर के स्थान, आकार और संवहनी आवरण के अस्तित्व से निर्धारित होता है। 

तालिका 1. संशोधित फिश और मैटॉक्स वर्गीकरण

ग्लोमस ट्यूमर के लकीर के लिए कई दृष्टिकोण और रणनीतियां मौजूद हैं जिनमें ट्रांसकैनाल दृष्टिकोण, पोस्टौरिकुलर दृष्टिकोण, पश्च टाइम्पेनोटॉमी के साथ नहर की दीवार-अप मास्टोइडेक्टोमी, और चेहरे की अवकाश टाइम्पेनोटॉमी, और मध्य कान विस्मरण के साथ सबटोटल पेट्रोसेक्टोमी शामिल हैं। इन सर्जरी को आमतौर पर सूक्ष्म या एंडोस्कोपिक विज़ुअलाइज़ेशन का उपयोग करके किया जाता है। ⁴

रेशेदार सेप्टा के भीतर संवहनी रिक्त स्थान के समृद्ध नेटवर्क के कारण, इन घावों की बायोप्सी और सर्जरी रक्तस्राव की सहज गिरफ्तारी के लिए बहुत कम प्रवृत्ति के साथ विपुल रक्तस्राव से जुड़ी होती है क्योंकि संवहनी रिक्त स्थान में सिकुड़ा हुआ तत्व नहीं होता है। ट्यूमर की रक्त आपूर्ति को लक्षित करने के लिए एक पोटेशियम टाइटैनिल फॉस्फेट (केटीपी) लेजर का उपयोग करने का निर्णय लिया गया था, क्योंकि यह ग्लोमस टाइम्पेनिकम ट्यूमर के लिए सफल साबित हुआ जिसमें कोई जटिलता नहीं थी और अच्छे दीर्घकालिक परिणाम थे। ⁵ केटीपी लेजर 532 एनएम, ⁶ की तरंग दैर्ध्य पर प्रकाश पैदा करता है जो हीमोग्लोबिन के अवशोषण चोटियों में से एक से मेल खाती है और इसलिए, संवहनी संरचनाओं का उत्कृष्ट जमावट प्रदान कर सकता है और ग्लोमस टाइम्पेनिकम ट्यूमर के छांटना में सफलतापूर्वक उपयोग किया गया है। ⁵

1960 के दशक में पेश किया गया सूक्ष्म ट्रांसकैनाल सर्जिकल दृष्टिकोण, मध्य कान तक पहुंचने के लिए न्यूनतम इनवेसिव तरीका प्रदान करता है। यह तकनीक दो-हाथ हेरफेर, दूरबीन दृष्टि और पोस्टौरिकुलर या एंडोरल त्वचा चीरा की आवश्यकता के बिना उत्कृष्ट स्टीरियोस्कोपिक विचार प्रदान करती है, इसलिए सर्जरी की अवधि को छोटा करती है और पश्चात के दर्द, रक्तस्राव और ऊतक के निशान को कम करती है। ^7,8 अपने बेहतर 3 डी विज़ुअलाइज़ेशन के साथ, यह विभिन्न ओटोलॉजिक सर्जरी के लिए अच्छी तरह से अनुकूल है, जिसमें टाइम्पेनोप्लास्टी, ⁹ ऑसिकुलोप्लास्टी, ¹⁰ ग्लोमस टाइम्पेनिकम उपचार, ¹¹ लेबिरिनथेक्टोमी, ¹² न्यूरेक्टॉमी, ¹³ और कर्णावत प्रत्यारोपण शामिल हैं। ¹⁴ यदि एंडोस्कोप अनुपलब्ध है, तो माइक्रोस्कोप अपनी बहुमुखी प्रतिभा और प्रभावशीलता के कारण इन प्रक्रियाओं के लिए पसंदीदा उपकरण बना हुआ है।

प्रदान की वीडियो एक transcanal दृष्टिकोण का उपयोग कर glomus tympanicum के लेजर छांटना का एक विस्तृत और व्यवस्थित प्रतिनिधित्व प्रदान करता है. रोगी, एक 61 वर्षीय महिला, कान के मुद्दों के किसी भी पूर्व इतिहास के बिना, उसके दाहिने कान को शामिल करने वाले पल्सेटाइल टिनिटस के साथ प्रस्तुत किया गया। जांच करने पर, ईयरड्रम के पीछे एक संवहनी दिखने वाले द्रव्यमान की खोज की गई थी। यह खोज एक छोटे ग्लोमस टाइम्पेनिकम के अनुरूप थी। रोगी को ट्यूमर के सर्जिकल हटाने से गुजरना पड़ता है। प्रक्रिया रोगी को जागृत लेकिन बेहोश करने के साथ की गई थी। प्रारंभ में, कान को पर्याप्त रूप से सिंचित किया गया था, और कान नहर पर एक पोविडोन-आयोडीन समाधान लागू किया गया था। बाहरी नहर से मलबा, मोम और सिंचाई को हटा दिया गया। इसके बाद, प्रक्रिया माइक्रोस्कोप में परिवर्तित हो गई। प्रक्रिया के दौरान, रोगी ने मामूली आंदोलन का प्रदर्शन किया, जिससे उसके सिर को टेप करने जैसे वैकल्पिक उपायों पर विचार किया गया। 1: 40,000 एपिनेफ्रीन के साथ 1% लिडोकेन का एक समाधान तैयार किया गया था और पूरी तरह से कवरेज सुनिश्चित करने के लिए मांस की त्वचा के चारों ओर प्रशासित किया गया था। कान नहर को तब एक स्पेकुलम के साथ फैलाया गया था। फैलाव की प्रक्रिया ने अतिरिक्त रूप से चमड़े के नीचे की नहर में संवेदनाहारी के औसत दर्जे की गति को सुविधाजनक बनाया। ढीले उपकला को साफ किया गया था, और बेहतर दृश्यता के लिए क्षेत्र को मिटा दिया गया था।

करीब से जांच करने पर, ईयरड्रम के ठीक पीछे स्थित प्रोमोंटरी पर एक छोटा ग्लोमस टाइम्पेनिकम देखा गया। बोनी कार्टिलाजिनस जंक्शन के स्तर पर इंजेक्शन का एक बाद का प्रशासन किया गया था, विशेष रूप से संवहनी पट्टी को लक्षित करना। जैसे-जैसे इंजेक्शन आगे बढ़ा, मैलेलस की छोटी प्रक्रिया पर जहाजों का ब्लैंचिंग देखा गया। उसके बाद, एक टाइम्पेनोमेटल फ्लैप चीरा बनाया गया था। ईयरड्रम की 6-बजे की स्थिति में एक सफेद बैंड के रूप में पहचाने जाने वाले एनुलस, चीरा के लिए संदर्भ बिंदु के रूप में कार्य करता है। चीरा एनुलस के ठीक पार्श्व से शुरू हुआ और नहर में विस्तारित हुआ, जिसके परिणामस्वरूप लंबाई में लगभग 8 मिमी एक टाइम्पेनोमीटल फ्लैप का निर्माण हुआ।

चीरा के बाद, फ्लैप को गोल चाकू का उपयोग करके सावधानीपूर्वक ऊंचा किया गया था, यह सुनिश्चित करते हुए कि यह किसी भी संभावित क्षति को रोकने के लिए सीधे हड्डी पर स्थित था। प्रक्रिया को निरंतर चूषण के तहत और सटीक उपकरण नियंत्रण के साथ सावधानीपूर्वक किया गया था। जबकि फ्लैप अभी भी ऊंचा किया जा रहा था, ध्यान annulus के नीचे हो रही पर रखा जा रहा था। कुंडलाकार लिगामेंट को देखना संभव था, जो एक अलग सफेद बैंड के रूप में दिखाई दे रहा था, विशेष रूप से औसत दर्जे का। अगले चरण में फ्लैप को और ऊंचा करने के लिए एनुलस के नीचे म्यूकोसल परत को चीरना शामिल था। एक बड़े गोल चाकू की सहायता से, फ्लैप को कुंडलाकार खांचे से बाहर निकाला गया था, जिससे वायु कोशिकाओं, प्रोमोंटरी और गोल खिड़की जैसी संरचनाओं का खुलासा हुआ। एपिनेफ्रीन समाधान में भिगोए गए एक कपास की गेंद ने हेमोस्टेसिस के साथ मदद की और फ्लैप के कोने को पूर्वकाल में रखा। ट्यूमर को एक ऊंचा टाइम्पेनोमीटल फ्लैप के माध्यम से उजागर किया गया था।

लेजर उपकरण उपयोग के लिए स्थापित किया जा रहा था, बिजली और पल्स अवधि सेटिंग्स में किए गए परिवर्तनों के साथ। केटीपी लेजर का उपयोग घाव के आधार के इलाज के लिए 2000 हर्ट्ज पर अल्ट्रापल्स सेटिंग पर किया गया था, जिसने संवहनी आपूर्ति दिखाई। एक बार जहाजों को पर्याप्त रूप से संबोधित किया गया था, घाव cupped संदंश के साथ समझा गया था और धीरे से promontory से avulsed. ट्यूमर हटाने के बाद, लेजर का उपयोग ट्यूमर के आधार पर किसी भी शेष कोशिकाओं को खत्म करने के लिए किया गया था। हाइड्रोजेल घाव ड्रेसिंग के एक छोटे टुकड़े के लिए एक अनुरोध किया गया था, और एक बार प्राप्त होने के बाद, इसे सावधानीपूर्वक उपचारित क्षेत्र पर रखा गया था। पूर्ण कवरेज सुनिश्चित करने के लिए इंजेक्शन योग्य बायोरिसोर्बल पैकिंग के अतिरिक्त टुकड़ों का अनुरोध किया गया था। टाइम्पेनोमीटल फ्लैप को पूर्वकाल नहर से अनियंत्रित किया गया था और अपनी प्रीऑपरेटिव स्थिति में वापस आ गया था। यह सुनिश्चित करने के लिए देखभाल की गई थी कि कोई त्वचा किनारों को नीचे नहीं लुढ़काया गया था, खासकर चीरा स्थल पर। इसके बाद, बैकीट्रैकिन मरहम कान नहर और ईयरड्रम की सतह पर लागू किया गया था। यह मरहम फ्लैप को जगह में रखने में मदद करता है और उपचार को बढ़ावा देता है। अतिरिक्त सुरक्षा प्रदान करने के लिए, एक कपास की गेंद और चिपकने वाली पट्टी का अनुरोध किया गया था। फ्लैप के लगभग एक या दो सप्ताह में ठीक होने की उम्मीद है। मरहम लगाने के बाद प्रक्रिया समाप्त हो जाती है।

ग्लोमस टाइम्पेनिकम के सर्जिकल दृष्टिकोण के लिए एल्गोरिथ्म ट्यूमर के स्थान, आकार और संवहनी आवरण की उपस्थिति से निर्धारित होता है। सना एम एट अल फिश और मैटॉक्स वर्गीकरण का उपयोग करके सर्जिकल रणनीति तैयार करने का सुझाव देते हैं।

कक्षा ए 1 ट्यूमर को स्टेपेडेक्टोमी-प्रकार ट्रांसकैनाल दृष्टिकोण के माध्यम से सुरक्षित रूप से हटाया जा सकता है। कक्षा ए 2 ट्यूमर के लिए, रेट्रोऑरिकुलर-ट्रांसकैनाल दृष्टिकोण और इसकी संशोधित प्रक्रिया (दस्ताने उंगली फ्लैप तकनीक), जो कान नहर के माध्यम से व्यापक जोखिम की अनुमति देती है, को सबसे अच्छा माना जाता है। कक्षा बी 1 ट्यूमर के लिए पर्याप्त पहुंच प्राप्त करने के लिए, इष्टतम विधि पश्च टाइम्पेनोटॉमी के साथ सीडब्ल्यूयूएम है। कक्षा बी 2 ट्यूमर में, पोस्टीरियर टाइम्पेनोटॉमी को हाइपोटिम्पेनम की ओर हीन रूप से बढ़ाया जाता है, और एक रेट्रोफेशियल टाइम्पेनोटॉमी जोड़ा जाता है। कक्षा बी 3 ट्यूमर के लिए, मध्य कान विस्मरण के साथ एक उप-पेट्रोसेक्टोमी पर विचार किया जाना चाहिए। यदि ट्यूमर को गले के बल्ब को शामिल करने के लिए अंतःक्रियात्मक रूप से पाया जाता है, तो सर्जन ट्यूमर को विच्छेदन करने का प्रयास कर सकता है। यदि एक विच्छेदन विमान की पहचान नहीं की जा सकती है, तो सर्जरी को रोक दिया जाना चाहिए। एक इन्फ्राटेम्पोरल दृष्टिकोण पर विचार किया जाना चाहिए, रोगी की सहमति और एंजियोग्राफी और एम्बोलिज़ेशन जैसे आवश्यक प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन के बाद। साहित्य समीक्षाओं से संकेत मिलता है कि ग्लोमस टाइम्पेनिकम ट्यूमर को पूरी तरह से हटाने के लिए कक्षा ए और बी मामलों के 94-100% में प्राप्त किया जा सकता है, पुनरावृत्ति दर 0% और 5% के बीच रिपोर्ट की गई है। ^6,15

लेजर कान नहर के माध्यम से किए गए न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण की अनुमति देता है, जिससे बड़े दृष्टिकोणों की आवश्यकता कम हो जाती है। यह सर्जरी के दौरान न्यूनतम रक्तस्राव प्रदान करता है, जो अच्छा दृश्य सुनिश्चित करता है। इसके अतिरिक्त, लेजर सटीक नियंत्रण प्रदान करता है, जिससे आसपास की संरचनाओं को संरक्षित करते हुए ट्यूमर को लक्षित हटाने की अनुमति मिलती है। कई अध्ययन और केस रिपोर्ट लेजर सर्जरी के बाद पुनरावृत्ति की बहुत कम दर दिखाती हैं। केटीपी लेजर के साथ संयुक्त एंडोस्कोपिक तकनीक सर्जिकल क्षेत्र के उन्नत दृश्य प्रदान करती है। ^1,5,6,15

केटीपी लेजर मध्य कान तक सीमित ट्यूमर के लिए उपयुक्त है जिसमें व्यापक बोनी संरचनाएं शामिल नहीं हैं। ट्यूमर जो मेसोटाइम्पैनम और हाइपोटाइम्पैनम को भरते हैं लेकिन जुगुलर बोनी प्लेट से आगे नहीं बढ़ते हैं, आदर्श उम्मीदवार हैं। ⁶ जटिलताओं से बचने के लिए सर्जन को लेजर उपयोग में प्रशिक्षित होना भी बहुत महत्वपूर्ण है। कोक्लीअ में गोल खिड़की के माध्यम से ऊर्जा के संभावित संचरण से बाल कोशिका क्षति हो सकती है और परिणामस्वरूप एसएनएचएल हो सकता है। इसके अलावा, अभेद्य काम से मध्य कान संरचनाओं की थर्मल चोट लग सकती है। ^1,5,6,15

लेजर हेरफेर में शरीर रचना और क्षमता की एक व्यापक समझ इस शल्य चिकित्सा प्रक्रिया के संदर्भ में जरूरी है। घाव का पूर्ण छांटना बोनी हटाने की आवश्यकता के बिना और न्यूनतम रक्त हानि के साथ प्राप्त किया गया था। ग्लोमस टाइम्पेनिकम ट्यूमर जैसे मध्य कान के ट्यूमर के प्रबंधन सहित ओटोलॉजिक सर्जरी में न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण का अनुप्रयोग, क्षेत्र में एक आशाजनक प्रगति का प्रतिनिधित्व करता है, संभावित रूप से सर्जिकल परिणामों और रोगी की वसूली में सुधार करता है। इसके कई फायदों के बावजूद, यह विधि अभी भी नियमित रूप से ओटोलॉजिक सर्जनों द्वारा नहीं की जाती है। चूंकि यह न्यूनतम इनवेसिव तकनीक अधिक चुनौतीपूर्ण है, इसलिए ओटोलॉजिक सर्जनों द्वारा इसे व्यापक रूप से अपनाने के लिए शैक्षिक सामग्री और व्यापक प्रशिक्षण की आवश्यकता है। ⁸

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।