थोरैकोस्कोपी द्वारा संयुक्त थाइमेक्टोमी और राइट लोअर लोब पल्मोनरी वेज रिसेक्शन
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स्क्रीनिंग और डायग्नोस्टिक वर्कअप के लिए कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) के बढ़ते उपयोग के साथ, रोगियों की बढ़ती संख्या में फुफ्फुसीय नोड्यूल पाए जाते हैं। इस मामले में रोगी को दृष्टि परिवर्तन, गर्दन की कमजोरी और डिस्पैगिया के साथ प्रस्तुत किया गया। वर्कअप ने गैर-थाइमोमेटस मायस्थेनिया ग्रेविस के साथ-साथ एक आकस्मिक दाएं निचले लोब फेफड़े के नोड्यूल का खुलासा किया जो इमेजिंग विशेषताओं, अंतराल वृद्धि और स्तन कैंसर के इतिहास के आधार पर दुर्दमता के लिए संदिग्ध था। उसे नैदानिक और चिकित्सीय उद्देश्यों के लिए फेफड़ों के लकीर की आवश्यकता थी। इसके अतिरिक्त, एक थाइमेक्टोमी को उसके मायस्थेनिया ग्रेविस लक्षणों को नियंत्रित करने में मदद करने के लिए संकेत दिया गया था। नतीजतन, एक संयुक्त दृष्टिकोण आयोजित किया गया था।
मायस्थेनिया ग्रेविस (एमजी) एक ऑटोइम्यून डिसऑर्डर है जिसमें न्यूरोमस्कुलर जंक्शन (एसिटाइलकोलाइन रिसेप्टर्स या रिसेप्टर से जुड़े प्रोटीन) के पोस्टसिनेप्टिक झिल्ली में घटकों पर निर्देशित ऑटोएंटिबॉडी के परिणामस्वरूप ओकुलर, बल्बर, अंग या श्वसन की मांसपेशियों की थकाऊ कमजोरी होती है। अधिकांश रोगियों में एसिटाइलकोलाइन रिसेप्टर या मांसपेशी-विशिष्ट टाइरोसिन किनेज रिसेप्टर के खिलाफ पता लगाने योग्य एंटीबॉडी होते हैं।
एमजी के साथ मरीजों को कंकाल की मांसपेशियों की कमजोरी में उतार-चढ़ाव होता है जो दिन में बाद में या व्यायाम के बाद बदतर होता है। या डिप्लोपिया 50% रोगियों में प्रारंभिक प्रस्तुति है। डिसरथ्रिया, डिस्पैगिया, और थकाऊ चबाने जैसे बल्बर लक्षणों के साथ मौजूद रोगियों का एक छोटा अनुपात और समीपस्थ अंग कमजोरी के साथ कम बार। जब श्वसन की मांसपेशियों की कमजोरी श्वसन विफलता की ओर ले जाती है, तो इसे "मायस्थेनिक संकट" कहा जाता है और यह एक जीवन-धमकी देने वाली स्थिति है। मायस्थेनिक संकट दवाओं, सर्जरी, या सूजन / संक्रमण सहित कई कारकों से उपजी हो सकती है।
यह एक 69 वर्षीय महिला है जिसमें मायस्थेनिया ग्रेविस, उच्च रक्तचाप, मधुमेह, बाएं स्तन कैंसर का इतिहास लम्पेक्टोमी, सहायक विकिरण और हार्मोनल थेरेपी के साथ इलाज किया जाता है, जो दाएं निचले लोब स्पाइक्यूलेटेड फेफड़े के नोड्यूल के साथ प्रस्तुत किया जाता है। रोगी को प्रस्तुति से लगभग 1 साल पहले मायस्थेनिया के लक्षण होने लगे। उसे डिप्लोपिया, झुका हुआ सिर, अस्थिर चाल और डिस्पैगिया था।
परीक्षा में, रोगी बरकरार पुतली समारोह के साथ कमजोर आंखों के आंदोलनों का प्रदर्शन करते हैं। वे चेहरे की मांसपेशियों की भागीदारी के कारण अभिव्यक्तिहीन दिखाई दे सकते हैं और कमजोर पीछे की गर्दन की मांसपेशियों से "गिरा हुआ सिर" हो सकता है। इस परिदृश्य में इस रोगी के फेफड़ों में द्विपक्षीय रूप से स्पष्ट फेफड़े की आवाज़ थी। उसे थकाऊ द्विपक्षीय पीटोसिस था, दाएं बाएं से अधिक। वह असाधारण आंदोलनों में थकाऊ बाएं हाइपरोपिया था। उसने गर्दन के लचीलेपन की ताकत कम कर दी थी। बाकी न्यूरोलॉजिकल परीक्षा अचूक थी।
एमजी के निदान की पुष्टि ऑटोएंटिबॉडी और इलेक्ट्रोमोग्राफिक अध्ययनों के लिए सेरोलॉजिकल परीक्षणों द्वारा की जा सकती है। एड्रोफोनियम क्लोराइड (टेन्सिलॉन) परीक्षण संवेदनशील है लेकिन इसकी एक महत्वपूर्ण झूठी सकारात्मक दर है। थाइमोमा की अनुपस्थिति को प्रदर्शित करने के लिए एक छाती सीटी या एमआरआई प्राप्त किया जाना चाहिए। लगभग 60-70% एमजी रोगियों में थाइमिक हाइपरप्लासिया होता है, और 10-15% रोगियों में अंतर्निहित थाइमोमा होता है।
इस मामले में, एक छाती सीटी ने दाहिने निचले लोब में बेहतर खंड की विखंडनीय सतह पर एक स्पाइक्यूलेटेड 1.3-सेमी घाव का खुलासा किया जो फेफड़े के कार्सिनोमा (चित्रा 1) के लिए अत्यधिक संदिग्ध था। बाद में एक पीईटी / सीटी प्राप्त किया गया था जिसने एफडीजी को दुर्दमता के लिए संदिग्ध दिखाया था।
चित्र 1A. अक्षीय दृश्य में सीटी छाती छवि।
चित्रा 1 बी। धनु दृश्य में सीटी छाती छवि।एमजी का प्राकृतिक इतिहास उत्तरोत्तर छोटे लक्षण-मुक्त अंतराल का है जो बीमारी की शुरुआत के 2 से 3 वर्षों के भीतर चरम पर होता है। समय की अवधि तब बीत जाती है जब रोगियों को आमतौर पर लगातार, स्थिर बीमारी होती है जो संक्रमण, दवाओं या अन्य नैदानिक परिवर्तनों की सेटिंग में खराब हो सकती है। एक तीसरा चरण हो सकता है जिसमें लगभग 10-20% रोगियों में सहज छूट हो सकती है।
एमजी के चिकित्सा प्रबंधन में लक्षण नियंत्रण (एंटीकोलिनेस्टरेज़ एजेंट) और इम्यूनोमॉड्यूलेशन (स्टेरॉयड, इम्यूनोसप्रेशन, प्लाज्मा एक्सचेंज, अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन) शामिल हैं। गैर-थाइमोमेटस एमजी वाले मरीजों को लक्षणों में सुधार या रोग की छूट की संभावना को बढ़ाने के लिए थाइमेक्टोमी से लाभ हो सकता है। एमजी गंभीरता के मायस्थेनिया ग्रेविस फाउंडेशन ऑफ अमेरिका (एमजीएफए) वर्गीकरण से पता चलता है कि केवल ओकुलर एमजी (एमजीएफए आई) वाले रोगियों को थाइमेक्टोमी से लाभ नहीं मिलता है, जबकि सामान्यीकृत एमजी (एमजीएफए >द्वितीय) वाले रोगियों में लक्षण सुधार दिखाई दे सकता है। 1 एक महत्वपूर्ण चेतावनी यह है कि निदान के पहले 2 से 3 वर्षों में सामान्यीकृत एमजी में ओकुलर एमजी प्रगति वाले रोगियों का एक उच्च प्रतिशत (50-70%) है; इस प्रकार, प्रारंभिक थाइमेक्टोमी इस आबादी के अनुपात को "बचाव" कर सकती है।
इस रोगी के पास एक दाहिना निचला लोब फेफड़े का नोड्यूल था जो दुर्दमता और गैर-थाइमोमेटस मायस्थेनिया ग्रेविस के लिए संदिग्ध था। उसे नैदानिक और चिकित्सीय उद्देश्यों के लिए फेफड़े के लकीर के साथ-साथ उसके मायस्थेनिया ग्रेविस लक्षणों को नियंत्रित करने में मदद करने के लिए एक थाइमेक्टोमी की आवश्यकता थी। नतीजतन, एक संयुक्त दृष्टिकोण आयोजित किया गया था।
ट्रांसकर्विकल थाइमेक्टोमी कम से कम आक्रामक खुला दृष्टिकोण है; हालांकि, पेरिथिमिक ऊतक का पूरा लकीर सीमित है। यह महत्वपूर्ण है क्योंकि थाइमस अपनी शारीरिक सीमाओं (निर्दोष नस श्रेष्ठता और बाद में फ्रेनिक तंत्रिकाओं) से परे हो सकता है, और लगभग 75% रोगियों में पूर्वकाल मीडियास्टिनम में एक्टोपिक थाइमिक ऊतक होता है। वीडियो-असिस्टेड थोरैकोस्कोपिक (VATS) या रोबोटिक थाइमेक्टोमी जैसी मिनिमली-इनवेसिव तकनीकों के परिणामस्वरूप बेहतर विज़ुअलाइज़ेशन और लकीर की पूर्णता होती है। वे सर्जन वरीयता और ट्यूमर पार्श्वता के आधार पर बाएं या दाएं छाती से किए जाते हैं।
सर्जन को न्यूरोलॉजिस्ट के साथ काम करना चाहिए ताकि रोगी को पोस्टऑपरेटिव मायस्थेनिक संकट को रोकने और श्वसन विफलता से बचने के लिए प्रीऑपरेटिव रूप से अनुकूलित किया जा सके। श्वसन कमजोरी का आकलन करने के लिए मजबूर महत्वपूर्ण क्षमता और अधिकतम श्वास क्षमता (1 मिनट में सांस की मात्रा से गुणा आवृत्ति) को मापा जाना चाहिए। ऑपरेशन से पहले एमजी के लक्षणों को कोलिनेस्टरेज़ इनहिबिटर, इम्यूनोसप्रेशन, प्लास्मफेरेसिस या अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन उपचार के साथ अच्छी तरह से नियंत्रित किया जाना चाहिए।
संवेदनाहारी टीम के साथ प्रीऑपरेटिव योजना महत्वपूर्ण है; न्यूरोमस्कुलर नाकाबंदी से पूरी तरह से बचा जाता है क्योंकि एमजी के रोगी सक्सिनिलकोलाइन के प्रतिरोधी होते हैं और अत्यधिक, और अप्रत्याशित रूप से, नॉनडेपोलराइजिंग एजेंटों के प्रति संवेदनशील होते हैं। संज्ञाहरण से उभरने पर श्वसन अवसाद को कम करने के लिए शामक और एनेस्थेटिक्स कम अभिनय होना चाहिए। इनहेलेशनल और अंतःशिरा संज्ञाहरण का एक संयोजन अक्सर उपयोग किया जाता है। न्यूरोमस्कुलर ट्रांसमिशन में हस्तक्षेप करने के लिए जानी जाने वाली अन्य दवाओं से बचा जाना चाहिए।
थाइमेक्टोमी के बाद एमजी के लक्षणों में सुधार या छूट को थाइमेक्टोमी के कई वर्षों बाद देखा जा सकता है।
एमजी के लिए लंबे समय तक इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी की उम्मीद को देखते हुए, विशिष्ट संक्रमण और आक्रामक नियोप्लास्टिक रोग को बाहर करने के लिए एक एकान्त फुफ्फुसीय नोड्यूल का निदान वांछनीय है।
ए फेफड़े की कील बायोप्सी, सही निचला लोब:
कार्सिनॉइड ट्यूमर, विशिष्ट।
कील लकीर में एक लिम्फ नोड कार्सिनॉइड ट्यूमर द्वारा शामिल है।
नोट: ट्यूमर कोशिकाएं फैलाने वाले सिनैप्टोफिसिन और क्रोमोग्रानिन पॉजिटिव हैं। ईआर के लिए एक दाग नकारात्मक है। Ki-67 ट्यूमर कोशिकाओं के 1% दाग देता है। सेलुलर अध: पतन का एक मिनट सूक्ष्म फोकस मौजूद है। साइटोलॉजिक एटिपिया न्यूनतम है। कोई माइटोज की पहचान नहीं की जाती है।
ट्यूमर द्वीप ट्यूमर के नोड्यूल से सटे कुछ एल्वियोली में मौजूद हैं। ट्यूमर का सीमित लसीका प्रसार होता है लेकिन लकीर मार्जिन पर नहीं। छांटना के मार्जिन ट्यूमर से मुक्त हैं। कार्सिनॉइड ट्यूमर का एक हिस्सा घनी स्क्लेरोटिक है।
हिस्टोलॉजिक विशेषताओं में से कुछ असामान्य हैं, लेकिन निष्कर्ष एटिपिकल कार्सिनॉइड ट्यूमर के निदान का गठन नहीं करते हैं। सम्मेलन में चयनित स्लाइड्स की समीक्षा की गई।
B. स्टेशन 12 प्रमुख विदर:
एक लिम्फ नोड (0/1) में दुर्दमता का कोई सबूत नहीं है।
C. स्टेशन 12 लिम्फ नोड बायोप्सी:
एक लिम्फ नोड (1/1) में मेटास्टैटिक कार्सिनॉइड ट्यूमर।
D. स्टेशन 7 लिम्फ नोड बायोप्सी:
दो लिम्फ नोड्स (0/2) में दुर्दमता का कोई सबूत नहीं है।
E. थाइमस लकीर:
फैटी प्रतिस्थापन। कोई थाइमिक ऊतक की पहचान नहीं की जाती है।
एमजी के लिए थाइमेक्टोमी को पहली बार 1939 में अल्फ्रेड ब्लालॉक द्वारा एक युवा महिला के मामले में वर्णित किया गया था, जिसमें थाइमोमा थायस्थेनिक लक्षण थेमेक्टोमी के बाद छूट में चले गए थे। 2 1941 में, उन्होंने आगे प्रदर्शित किया कि गैर-थाइमोमेटस एमजी के रोगियों में लक्षण सुधार भी प्राप्त किया जा सकता है जो थाइमेक्टोमी से गुजरते थे। 3 एमजी के लिए थाइमेक्टोमी माउंट सिनाई और मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल के 1,355 रोगियों के अनुदैर्ध्य अध्ययन के प्रकाशन के बाद एक अच्छी तरह से स्थापित उपचार प्रतिमान बन गया। 4 इस अध्ययन से पता चला है कि मध्यम से गंभीर सामान्यीकृत गैर-थाइमोमेटस एमजी के साथ 40 वर्ष से कम उम्र की महिलाएं जो थाइमेक्टोमी से गुजरती थीं, उनमें महत्वपूर्ण (38% कुल छूट, लक्षणों में 51% सुधार) और निरंतर लाभ था। 4
एकमात्र नियंत्रित यादृच्छिक थाइमेक्टोमी परीक्षण हाल ही में 2016 में प्रकाशित हुआ था। यह एक बहुस्तरीय परीक्षण था जिसने अकेले प्रेडनिसोन के साथ ट्रांसस्टर्नल थाइमेक्टोमी प्लस प्रेडनिसोन की तुलना की थी। 5 126 रोगियों को निम्नलिखित मानदंडों के तहत शामिल किया गया था: आयु 18-65, गैर-थाइमोमेटस एमजी, रोग की अवधि 5 वर्ष <, एमजीएफए वर्ग II-IV, और ऊंचा सीरम एसिटाइलकोलाइन-रिसेप्टर एंटीबॉडी। थाइमेक्टोमी समूह ने मात्रात्मक मायस्थेनिया ग्रेविस स्कोर में उच्च सुधार और 3 साल के अनुवर्ती पर कम इम्यूनोसप्रेशन आवश्यकता का प्रदर्शन किया। प्रश्नों का अभी भी उत्तर दिया जाना है कि क्या इन लाभों को लंबे समय तक बनाए रखा जाता है, क्या कम आक्रामक सर्जिकल दृष्टिकोण समान लाभ प्रदान करते हैं, और क्या इन लाभों को लंबे समय तक उच्च खुराक वाले स्टेरॉयड के साथ समवर्ती उपचार के बिना देखा जा सकता है।
थाइमेक्टोमी के लिए ऑपरेटिव रुग्णता और मृत्यु दर क्रमशः 20% और 1% है। 6,7 एक तुलना अध्ययन में पोस्टऑपरेटिव वेंटिलेशन की आवश्यकता VATS thymectomy के बाद 4% और ट्रांसस्टर्नल थाइमेक्टोमी के बाद 16% थी। 8 एमजी के प्रबंधन के लिए सबसे हालिया अंतरराष्ट्रीय सर्वसम्मति दिशानिर्देश यह सलाह देते हैं कि9 (1) गैर-थाइमोमेटस, सामान्यीकृत एमजी वाले रोगियों के लिए, पूर्ण थाइमेक्टोमी को इम्यूनोसप्रेसिव उपचार से बचने या कम करने के लिए एक वैकल्पिक प्रक्रिया के रूप में किया जाता है; (2) थाइमोमेटस एमजी वाले सभी रोगियों को पूर्ण थाइमेक्टोमी से गुजरना चाहिए, और अपूर्ण रूप से उच्छेदित थाइमोमा को सहायक कीमोथेरेपी और / या विकिरण के साथ इलाज किया जाना चाहिए; (3) थाइमेक्टोमी (थोरैकोस्कोपिक, रोबोटिक) के लिए कम-आक्रामक दृष्टिकोण अधिक आक्रामक दृष्टिकोणों के समान परिणाम देते हैं, हालांकि यह यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों में नहीं दिखाया गया है।
इस मामले में रोगी को पोस्टऑपरेटिव रक्तस्राव हुआ था और उसे अन्वेषण के लिए पश्चात के दिन 1 पर ऑपरेटिंग रूम में वापस ले जाया गया था। पर्याप्त निगरानी, पहुंच और पुनर्जीवन स्थापित होने के बाद, रोगी को डबल-लुमेन एंडोट्रैचियल ट्यूब के साथ इंटुबैट किया गया था, और रोगी को बाएं पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में रखा गया था। दाहिनी छाती को पिछले थोरैकोटॉमी चीरों के माध्यम से दर्ज किया गया था। लगभग 1 एल हेमेटोमा को खाली कर दिया गया था। आंतरिक स्तन शिरा के उरोस्थि पक्ष में रक्तस्राव की पहचान की गई थी। यह सिवनी बंधाव के साथ नियंत्रित किया गया था। रोगी के पोस्टऑपरेटिव कोर्स का शेष भाग अचूक था। वह वर्तमान में स्टेरॉयड बंद वीनिंग है और मांसपेशियों की ताकत में सुधार हुआ है। अंतिम विकृति ने 1 सकारात्मक स्टेशन 12 लिम्फ नोड के साथ विशिष्ट कार्सिनॉइड ट्यूमर का प्रदर्शन किया। थाइमस नमूने में फैटी प्रतिस्थापन था जिसमें कोई थाइमिक ऊतक नहीं था।
थाइमेक्टोमी अंततः एमजी उपचार का सबसे आकर्षक रूप है क्योंकि यह इम्यूनोसप्रेशन या स्टेरॉयड के लिए दीर्घकालिक प्रतिबद्धता की आवश्यकता से बचा जाता है। इम्यूनोस्प्रेसिव दवाओं में प्रगति और हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण जैसी तकनीकों के उभरते अनुप्रयोग भविष्य में एमजी उपचार का हिस्सा हो सकते हैं। 10
विशिष्ट कार्सिनॉइड ट्यूमर के लिए उपचार में पूर्ण लकीर और लिम्फ नोड नमूनाकरण होता है। फिशर में एक लिम्फ नोड ने मेटास्टैटिक कार्सिनॉइड ट्यूमर दिखाया। उसकी सहरुग्णता को देखते हुए, सर्जिकल लकीर की सीमा पर्याप्त है। कट्टरपंथी लिम्फ नोड विच्छेदन एक स्वस्थ रोगी के लिए एक विकल्प हो सकता है। गणना टोमोग्राफी द्वारा अवलोकन हमारे रोगी के लिए एक संतोषजनक प्रबंधन है।
हमारे पास खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
Citations
- जारेत्ज़की ए III, बरोहन आरजे, अर्नस्टॉफ आरएम, एट अल ; अमेरिका के मायस्थेनिया ग्रेविस फाउंडेशन के मेडिकल साइंटिफिक एडवाइजरी बोर्ड की टास्क फोर्स। मायस्थेनिया ग्रेविस: नैदानिक अनुसंधान मानकों के लिए सिफारिशें। एन थोरैक सर्जरी। 2000; 70(1):327-334. डीओआइ:10.1016/एस0003-4975(00)01595-2.
- Blalock A, मेसन MF, मॉर्गन HJ, Riven SS. मायस्थेनिया ग्रेविस और थाइमिक क्षेत्र के ट्यूमर: एक मामले की रिपोर्ट जिसमें ट्यूमर हटा दिया गया था। एन सर्जरी। 1939; 110(4):544-561. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1391425/।
- किर्शनर, पीए। मायस्थेनिया ग्रेविस के लिए अल्फ्रेड ब्लालॉक और थाइमेक्टोमी। एन थोरैक सर्जरी। 1987; 43(3):348-349. डीओआइ:10.1016/एस0003-4975(10)60635-2.
- Perlo VP, Poskanzer DC, Schwab RS, Viets HR, Osserman KE, Genkins G. Myasthenia gravis: में उपचार का मूल्यांकन 1,355 रोगी. स्नायु-विज्ञान। 1966; 16(5):431-439. डीओआइ:10.1212/डब्ल्यूएनएल.16.5.431.
- वोल्फ जीआई, कमिंसकी एचजे, अबान आईबी, एट अल। मायस्थेनिया ग्रेविस में थाइमेक्टोमी का यादृच्छिक परीक्षण। एन इंग्लैंड जे मेड। 2016; 375(6):511-522. डीओआइ:10.1056/एनईजेएमओए1602489.
- Bachmann K, Burkhardt डी, Schreiter मैं, एट अल. मायस्थेनिया ग्रेविस के लिए खुले और थोरैकोस्कोपिक थाइमेक्टोमी के बाद दीर्घकालिक परिणाम और जीवन की गुणवत्ता: 131 रोगियों का विश्लेषण। सर्जन Endosc. 2008; 22(11):2470-2477. डीओआइ:10.1007/एस00464-008-9794-2.
- ग्रोनसेथ जीएस, बरोहन आरजे। अभ्यास पैरामीटर: ऑटोइम्यून मायस्थेनिया ग्रेविस के लिए थाइमेक्टोमी (एक साक्ष्य-आधारित समीक्षा)। स्नायु-विज्ञान। 2000; 55(1):7-15. डीओआइ:10.1212/डब्ल्यूएनएल.55.1.7.
- मेयर डीएम, हर्बर्ट एमए, सोभानी एनसी, एट अल। "विस्तारित ट्रांसस्टर्नल और न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण द्वारा किए गए मायस्थेनिया ग्रेविस के लिए थाइमेक्टोमी के तुलनात्मक नैदानिक परिणाम". एन थोरैक सर्जरी। 2009; 87(2):385-391. डीओआइ:10.1016/जे.अथोरैसुर.2008.11.040.
- सैंडर्स डीबी, वोल्फ जीआई, बेनटार एम, एट अल। मायस्थेनिया ग्रेविस के प्रबंधन के लिए अंतर्राष्ट्रीय सर्वसम्मति मार्गदर्शन: कार्यकारी सारांश। स्नायु-विज्ञान। 2016; 87(4):419-425. डीओआइ:10.1212/डब्ल्यूएनएल.0000000000002790.
- ब्रायंट ए, एटकिंस एच, प्रिंगल सीई, एट अल। मायस्थेनिया ग्रेविस का इलाज ऑटोलॉगस हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण के साथ किया जाता है। जामा न्यूरोल। 2016; 73(6):652-658. डीओआइ:10.1001/जमान्यूरोल.2016.0113.
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Madariaga एमएल, Gaissert हा. थोरैकोस्कोपी द्वारा संयुक्त थाइमेक्टोमी और दाएं निचले लोब फुफ्फुसीय पच्चर लकीर। जे मेड अंतर्दृष्टि। 2024; 2024(181). डीओआइ:10.24296/जोमी/181.
Procedure Outline
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- मामले का अवलोकन
- संवेदनाहारी आहार
- चतुर्थ और साँस लेना संज्ञाहरण के साथ सामान्य संज्ञाहरण, कोई मांसपेशी छूट.
- डायग्नोस्टिक ब्रोंकोस्कोपी
- वायुमार्ग असामान्यताओं के लिए आकलन करने के लिए ब्रोंकोस्कोपी।
- बाएं तरफा डबल-लुमेन एंडोट्रैचियल ट्यूब के साथ सुदृढीकरण।
- रक्तचाप की निगरानी के लिए रखा गया रेडियल धमनी कैथेटर।
- रोगी की स्थिति और एक्सेस पोर्ट चयन
- बाएं पार्श्व डिकुबिटस स्थिति को उचित पैडिंग के साथ प्राप्त किया जाता है: लुढ़का हुआ कंबल रोगी को आगे और पीछे का समर्थन करता है, पैरों के बीच तकिया घुटनों की हड्डी की प्रमुखता की रक्षा के लिए फ्लेक्सेड स्थिति में निर्भर पैर के साथ, गद्देदार आर्म बोर्ड पर बाएं हाथ, और आर्म रेस्ट पर दाहिना हाथ। रिब रिक्त स्थान के अधिकतम उद्घाटन प्रदान करने के लिए बिस्तर को फ्लेक्स किया जाता है। यदि आवश्यक हो तो अतिरिक्त कुशन के साथ गर्दन और सिर को तटस्थ स्थिति में बनाए रखा जाता है।
- दायां फेफड़ा अलग है, और छाती को बाँझ फैशन में तैयार और लपेटा जाता है।
- चीरा और थोरैसिक गुहा में प्रवेश
- डायाफ्राम के ढलान का सामना करने वाली मिडएक्सिलरी लाइन में कैमरा पोर्ट (अक्सर 9 वां इंटरकोस्टल स्पेस); फिशर (5 वीं इंटरकोस्टल स्पेस) के स्तर पर पीछे की एक्सिलरी लाइन में एक्सेसरी पोर्ट।
- उपयोगिता थोरैकोटॉमी पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन (5 वीं इंटरकोस्टल स्पेस पूर्वकाल); घाव रक्षक रखा गया।
- फेफड़े के नोड्यूल का एक्सपोजर
- "सही निचले लोब फेफड़े नोड्यूल की दृश्य और तालु पहचान"।
- फिशर का विच्छेदन
- फिशर और फुफ्फुसीय धमनी का विच्छेदन।
- फेफड़े का नमूना लकीर
- कर्षण द्वारा मार्जिन प्राप्त करने के लिए गैर-क्रशिंग क्लैंप के साथ नोड्यूल का अलगाव।
- मोटी ऊतक स्टेपलर का उपयोग कर कील लकीर.
- पूर्ण छांटना सुनिश्चित करने के लिए निरीक्षण।
- जमे हुए अनुभाग परीक्षा।
- फिशर से लिम्फ नोड विच्छेदन
- लिम्फ नोड नमूनाकरण, यहां स्टेशन 7 और 12 हैं।
- लिम्फ नोड Subcarinal विच्छेदन
- पोजिशनिंग और अवलोकन पर चर्चा करें
- पूर्वकाल मीडियास्टिनम को उजागर करने के लिए दाएं-झुकाव तालिका।
- पेरिकार्डियल फैट से थाइमिक ऊतक अलगाव
- छाती के ऊपर से नीचे तक सही फ्रेनिक तंत्रिका के पाठ्यक्रम की पहचान करें।
- थाइमिक विच्छेदन शुरू करें, डायाफ्राम और पेरिकार्डियल थैली से पेरिकार्डियल वसा और थाइमस को अलग करना।
- Mediastinum विच्छेदन और फुफ्फुस चीरा
- नस विच्छेदन को निर्दोष करें
- Contralateral Pericardial वसा विच्छेदन
- समीक्षा
- पीछे के पृथक्करण के बाद, उरोस्थि और पूर्वकाल मीडियास्टिनल वसा और थाइमस के बीच विमान को इस स्थिति की सुरक्षित सीमा तक बाएं फुस्फुस की ओर प्रवेश किया जाता है। फेफड़े का फिर से विस्तार किया जाता है, और सभी चीरों को अस्थायी रूप से बंद कर दिया जाता है।
- रिपोजिशनिंग पोजीशन और कैमरा
- दाहिनी छाती के नीचे रोल के साथ लापरवाह स्थिति।
- दाहिना हाथ छाती के पीछे स्थित है और छाती को बाँझ फैशन में तैयार और लपेटा गया है।
- पूर्वकाल पहुँच पोर्ट फिर से खोले जाते हैं। लैप्रोस्कोपिक पोर्ट का उपयोग छाती को 8-12 mmHg के दबाव में डालने के लिए किया जाता है।
- अतिरिक्त 5-mm एक्सेस पोर्ट दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में डाला गया है।
- पूर्वकाल Mediastinum विच्छेदन
- उरोस्थि से थाइमिक ऊतकों को अलग करने के लिए पूर्वकाल विच्छेदन।
- थाइमस विच्छेदन contralateral छोड़ दिया फुफ्फुस का विच्छेदन, बाएं phrenic तंत्रिका से परहेज.
- पेरीकार्डियम और निर्दोष नस से थाइमिक ऊतक का पृथक्करण।
- नस और थाइमिक नसों के विभाजन को निर्दोष करने के लिए विमान पूर्वकाल का विच्छेदन।
- आंतरिक स्तन नस का विभाजन (पोस्ट-ऑप रक्तस्राव)
- आंतरिक स्तन शिरा का विभाजन और गर्भाशय ग्रीवा थाइमस का जोखिम।
- गर्भाशय ग्रीवा विच्छेदन
- गर्दन से थाइमिक ऊतक का विच्छेदन और गर्भाशय ग्रीवा थाइमस के लिए संवहनी संलग्नक का विभाजन।
- समीक्षा और निष्कर्षण और नमूना की परीक्षा
- बैग में नमूने की नियुक्ति और स्थायी खंड के लिए अभिविन्यास।
- छाती ट्यूब सम्मिलन
- हेमोस्टेसिस सुनिश्चित करें
- फेफड़े का पुनर्विस्तार
- चीरों और एक्सेस पोर्ट को बंद करें
- श्वसन स्थिति की रात भर निगरानी बंद करें।
- छाती ट्यूब आमतौर पर पश्चात के दिन 1 पर हटा दिया जाता है। कृपया इस रोगी में पोस्टऑपरेटिव कोर्स और पैथोलॉजी के बारे में हमारी टिप्पणी सुनें।
Transcription
अध्याय 1
आपका स्वागत है, मैं हेनिंग गैसर्ट हूं। मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में एक थोरैसिक सर्जन हूं, और आज मैं आपको एक संयुक्त फेफड़े की लकीर और थाइमेक्टोमी दिखाना चाहता हूं। मरीज एक 69 वर्षीय महिला है और उसे मायस्थीनिया ग्रेविस पाया गया था। और लगभग छह महीने पहले, जब अकेले पाइरिडोस्टिग्माइन काम नहीं करता था, तो प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेशन से बचने के लिए उसे आईवीआईजी और प्लास्मफेरेसिस के साथ इलाज किया गया था। हालांकि, जब मैंने उसे दो महीने बाद देखा, तो उसकी गर्दन की कमजोरी खराब हो गई थी, वह अपना सिर सीधा रखने में असमर्थ थी, और इसलिए उसे प्रेडनिसोन और सेलसेप्ट पर शुरू किया गया था। और अतिरिक्त आईवीआईजी के साथ इस संयुक्त उपचार पर, उसने अपनी मजबूर महत्वपूर्ण क्षमता को 80% से 93% तक सामान्य कर दिया, और वह मजबूत हो गई और मेरे कार्यालय में बैठने और मुझे चेहरे पर देखने में सक्षम थी, और वह समस्याओं के बिना निगलने में सक्षम थी। उसके पास एक दाहिना निचला लोब फेफड़े का पिंड है। मैं आपको सीटी स्कैन दिखाता हूँ। यह बेहतर खंडीय ब्रोन्कस के बहुत करीब है, जो यहां है, और आप इसे बेहतर सेगमेंटेक्टोमी के लिए एक अच्छा उम्मीदवार मान सकते हैं, लेकिन जब आप बारीकी से देखते हैं, तो नोड्यूल वास्तव में बेहतर खंड और बेसल खंडों के बीच की सीमा पर होता है, ताकि नोड्यूल और निचले लोब धमनी के बीच की दूरी केवल तेरह मिलीमीटर थी। यह करीब था। तो अब हम जिन सवालों का सामना कर रहे हैं, वह यह है कि नोड्यूल को कैसे हटाया जाए और निदान कैसे किया जाए। मुझे यह उल्लेख करना चाहिए कि यह पीईटी स्कैन पर स्पष्ट था ताकि कम से कम एक संभावना हो कि यह फेफड़ों का कैंसर है। और फिर हम पहले एक प्रक्रिया शुरू करेंगे जो ज्यादातर छाती के पीछे होती है, और उसी दृष्टिकोण के माध्यम से, एक प्रक्रिया शुरू होती है जो - थाइमेक्टोमी - जो आमतौर पर पूर्वकाल छाती के माध्यम से आयोजित की जाती है, और यह वास्तव में होगा जहां यह दिलचस्प है - पहले फेफड़ों की लकीर और फिर एक थाइमेक्टोमी के लिए अपने एक्सेस पोर्ट को कैसे व्यवस्थित करें।
इसलिए इस मरीज को मायस्थीनिया ग्रेविस को नियंत्रित करना मुश्किल होता है। वह प्रेडनिसोन पर है, वह सेलसेप्ट पर है। मैंने यह तय नहीं किया है कि मैं जोखिमों को देखते हुए सिर्फ एक वेज रिसेक्शन या लोबेक्टोमी करना चाहता हूं या नहीं। संवेदनाहारी प्रबंधन के लिए आपकी क्या योजना है? मुझे लगता है कि जैसा आपने कहा, इस रोगी को बहुत खराब मायस्थेनिया ग्रेविस है, दवा द्वारा नियंत्रित करना मुश्किल है, और मेरे दृष्टिकोण से, हम दवा से मांसपेशियों को आराम देने की कोशिश कर रहे हैं, इसलिए हम उसे किसी भी मांसपेशी आराम देने के बिना सामान्य संज्ञाहरण करने जा रहे हैं। हम मुख्य रूप से remifentanil intubate और संज्ञाहरण बनाए रखने के लिए उपयोग करने के लिए जा रहे हैं. और इस बीच, हम उसे कुछ इनहेलेशन एजेंट देंगे जो आपको सर्जरी के दौरान वास्तव में कुछ मांसपेशियों में छूट देगा। मामले के अंत में, हम आइसोफ्लुरेन से छुटकारा पाने और मांसपेशियों के कार्य को वापस करने में मदद करने के लिए बस कुछ वेंटिलेटर का उपयोग कर सकते हैं। तो आपकी योजना कुल अंतःशिरा संज्ञाहरण और साँस लेना के मिश्रण के लिए है, और हमारी योजना प्रक्रिया के तुरंत बाद रोगी को बाहर निकालना है। हां, यही वह है जिसके लिए हम लक्ष्य कर रहे हैं। हम प्रत्येक दवा का लाभ उठाने और प्रत्येक दवा के नुकसान से बचने की कोशिश कर रहे हैं। अच्छा। चलो चलते हैं। वह सही है।
यह एक काफी अचूक ब्रोंकोस्कोपी है। फिर, कोई स्राव नहीं। अच्छा। तो हम डबल लुमेन इंटुबैषेण के साथ आगे बढ़ेंगे।
अध्याय 2
प्रक्रिया के पहले भाग के लिए - फेफड़े की लकीर - रोगी बाएं पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में है। हमारे पास रोगी को रखने के लिए दोनों तरफ एक रोल है। हाथ रास्ते से हट गया है। यह निचले लोब लकीर के लिए उतना महत्वपूर्ण नहीं है, लेकिन ऊपरी लोब लकीर के लिए, मुझे चीरों को ऊपर रखना पसंद है। निचले लोबेक्टोमी के लिए, यह कम हो सकता है। और, यह प्रक्रिया वास्तव में एक थाइमेक्टोमी के लिए अनुकूल नहीं होगी, लेकिन यह वास्तव में वर्तमान समय में हमारा ध्यान केंद्रित नहीं है। हम बाएं पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में हैं। एकमात्र एक्सेस पोर्ट जो बाहर से निर्धारित किया जाता है वह कैमरे के लिए एक है, और यह कि मैं उस स्थान के अनुसार रखता हूं जहां मुझे विश्वास है कि डायाफ्राम है और डायाफ्राम का गुंबद है। तो मेरा अनुमान है कि उसके निर्माण के आधार पर डायाफ्राम का गुंबद कहां है - कहीं है। और इसलिए मैं डायाफ्राम के गुंबद के नीचे रहूंगा, लेकिन अभी भी सही निचले लोब पर एक प्रक्रिया के लिए काफी कम है।
चीरा। बस वसा में चीरा। कृपया, क्या आपके पास सीधा स्नैप है? एक चाकू है। कैमरा। क्या आपके पास इग्लू है? यह उपकरण गर्म पानी को बदलने वाला है। तो फेफड़े को अलग कर दिया जाता है। फेफड़े सामान्य दिखते हैं। हम डायाफ्राम के आधार पर हैं। पहला चीरा जो हम लगाते हैं वह एक है - यह फेफड़े के पीछे हटने का काम करता है। और यह किसी भी बाद के पूर्वकाल मीडियास्टिनल प्रक्रिया के लिए उपयोगी नहीं होगा। धन्यवाद। तो चलो पसलियों की गिनती करते हैं। पहली पसली। दूसरी पसली। तीसरी पसली। दूसरी पसली, तीसरी पसली, चौथी और पांचवीं। निचले लोबेक्टोमी के लिए मेरी प्राथमिकता पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस में उपयोगिता थोरैकोटॉमी है। यह कई बार भिन्न हो सकता है, लेकिन उसके लिए, ऐसा लगता है कि यह एक उपयुक्त चीरा है। कलम, कृपया। क्या मैं इस बिंदु पर बाद की प्रक्रिया के बारे में सोचता हूं? मैं नहीं करता, लेकिन मेरा मानना है कि थाइमेक्टोमी के दौरान इस चीरे की कुछ उपयोगिता होगी। और हम फिर से इंटरकोस्टल मांसपेशी बंडल को एनेस्थेटाइज करेंगे।
चाकू। और अब मैं कैटरी ले जाऊंगा। कृपया, क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? धन्यवाद। मैं डॉ. लूसिया मदारियागा की मदद कर रहा हूं जो हमारे रेजीडेंसी में एक साथी हैं। और।।। नोड्यूल निचले लोब की विखंडनीय सतह पर दिखाई देना चाहिए। क्या ऐसा होगा? और यह है। और जो तुरंत दिखाई देता है वह फिशर के करीब है। यह वास्तव में बेहतर सेगमेंट में नहीं है। यह बेहतर खंड और बेसल खंडों के बीच की सीमा पर है।
दाग़नी किस पर है? 30/30. मुझे यह सुनिश्चित करने दें कि यह सभी तरह से प्लग किया गया है। और गर्म और ठंडे विच्छेदन का एक छोटा सा उपयोग करें. क्या आप सुनिश्चित कर सकते हैं कि आप अपनी तरफ से सभी तरह से प्लग इन हैं? जितना हो सके उस घाव से दूर रहें। गर्म और ठंडे का प्रयोग करें, इसलिए अब ठंडे विच्छेदन का उपयोग करें, ताकि आपको बर्तन पर दाग़नी का उपयोग न करना पड़े। ठीक। धमनी ठंड काटना. और थोड़ा और विच्छेदन करें - ठंडा। फेफड़े के माध्यम से फिर से जाओ? यह बहुत मोटा है, नहीं? क्या हमें इस सामान से गुजरना चाहिए? चलते रहो। फेफड़े के माध्यम से? हाँ। हम अभी भी वहाँ पर हैं। इसे अपने साथ ले जा रहे हैं। हाँ। क्या आप रोगी को झुका सकते हैं - पीछे, मेरी ओर, कृपया। आपकी ओर झुकना। थोड़ा और? हाँ - हाँ।
अब इसे लेने में कोई दिलचस्पी है? मुझे क्षमा करें? आप अब लिम्फ नोड को अपने साथ या नमूने के साथ ले जा रहे हैं? ठीक। एक दाग़ना का प्रयोग करें। और बिंदु पास न करें क्योंकि फुफ्फुसीय धमनी इसके ठीक पीछे है। यह स्टेशन 12 है, प्रमुख विदर, और जब हमारे पास एक नमूना होगा तो भेजा जाएगा।
व्यापक रूप से खोलें। नोड्यूल के थोड़ा करीब - हाँ, अब। करीब, बंद। करीब? अच्छा। आर्टिक्यूलेशन बंद है। हां। अच्छा, अब करीब। यह अब बंद है। और अब, एक सेकंड रुको। हम पहले देखना चाहते हैं। तो हम फुफ्फुसीय धमनी पर सही हैं, लेकिन हम फुफ्फुसीय धमनी में नहीं हैं, और इसलिए अब आप स्टेपल क्यों नहीं करते। हाँ। अब आग? और फिर एक दूसरी स्टेपल लाइन, कृपया। बहुत तेजी से सीमांकित घाव। घुसपैठ नहीं दिखता है और सिर्फ सौम्य हो सकता है। तो एक कार्सिनॉइड ट्यूमर किया जा रहा है
पैथोलॉजिस्ट द्वारा संदिग्ध, और एक संदिग्ध कार्सिनॉइड ट्यूमर के लिए शल्य चिकित्सा उपचार के हिस्से के रूप में, मैं आगे लिम्फ नोड्स का नमूना लेना चाहूंगा। यहाँ एक दूसरा लिम्फ नोड है - फिशर में। और लूसिया, आप आगे क्यों नहीं बढ़ते और इस लिम्फ नोड को विच्छेदित करते हैं? क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? अब इसे पकड़ो? जाने दो।
अब हम सबकैरिनल लिम्फ नोड्स को उजागर करेंगे- एक प्रतिनिधि का नमूना- सबकैरिनल लिम्फ नोड। फेफड़ों के कैंसर की सर्जरी के दौरान लिम्फ नोड विच्छेदन के लिए हार्मोनिक का उपयोग करना मेरी आदत नहीं है। लेकिन चूंकि मेरे पास हार्मोनिक है, इसलिए मैं इसे इस उद्देश्य के लिए उपयोग करूंगा। इस क्षेत्र को उजागर करने के लिए, रोगी को अधिकतम रूप से बाईं ओर एयरप्लान किया जाता है, ओआर टेबल को अधिकतम बाईं ओर झुकाया जाता है, फेफड़े पर एक वापसी रखी जाती है। और इसे देखा नहीं जा सकता है - यह है - यह लगभग छाती के बाहर है - फेफड़े को पीछे के मीडियास्टिनम को उजागर करने के लिए आगे की ओर पीछे हट जाता है। वेगस तंत्रिका यहाँ है। हम वायुमार्ग के पीछे वेगस तंत्रिका के सामने हैं और सबकैरिनल लिम्फ नोड का एक प्रतिनिधि नमूना विच्छेदित किया जा रहा है। हम उस चोट का जोखिम नहीं उठाने के लिए अपना समय लेंगे ... वेगस तंत्रिका। यह स्थायी खंड, स्टेशन सात के लिए एक नमूना है।
अध्याय 3
तो अब हम पूर्वकाल मीडियास्टिनम को देख रहे हैं। यह एक thymectomy के लिए मेरी पसंदीदा स्थिति नहीं है, लेकिन मैं विच्छेदन के लिए ज्यादा के रूप में ज्यादा वर्तमान स्थिति का उपयोग करेंगे जब तक मुझे लगता है कि हम एक और लापरवाह स्थिति में बदलने की जरूरत है. थोरैकोस्कोपिक थाइमेक्टोमी के लिए स्थलों डायाफ्राम, पेरीकार्डियम, फ्रेनिक तंत्रिका है - मायस्थेनिया ग्रेविस वाले रोगी में विशेष महत्व का - और उरोस्थि के साथ-साथ आंतरिक स्तन शिरा पर पूर्वकाल सीमा।
हम पेरिकार्डियल वसा से शुरू करेंगे। इस प्रक्रिया के प्रतिरक्षाविज्ञानी लक्ष्यों को पूरा करने के लिए थाइमेक्टोमी की सीमा - थाइमेक्टोमी की न्यूनतम सीमा स्पष्ट नहीं है। क्या इन ऊतकों को निकालना महत्वपूर्ण है? यदि ऐसा होता, तो हमें इसे इस तरफ ठीक उसी तरह करना होता जितना दूसरी तरफ। हम इन पेरिकार्डियल वसा लोब्यूल्स को हटा देंगे क्योंकि वे वहां हैं और उन्हें आसानी से हटा दिया जाता है, लेकिन हम दूसरी तरफ नहीं जाएंगे और इस तरफ पेरिकार्डियल वसा छांटना की ठीक उसी सीमा को पूरा करेंगे। अब हम पेरिकार्डियल वसा से जूझ रहे हैं - मुझे बस देखने दो, क्या आपके पास एक लंबी अंगूठी संदंश है? ठीक। तो फिर मुझे बस है कि लंबे अंगूठी संदंश लेने के लिए और अगर यह करने के लिए उपयोगी है देखते हैं ... अब, आप एक छोटी अंगूठी के साथ काम कर सकते हैं. हां, कृपया, क्या मुझे एक छोटी अंगूठी मिल सकती है? दिल को नीचे धकेलें? बस पेरिकार्डियम को नीचे धकेलने के लिए। हम सामान्य से अलग स्थिति के साथ काम कर रहे हैं, और इसलिए हमें यहां थोड़ा समायोजित करने की आवश्यकता है कि हम क्या कर रहे हैं। यदि यह विशेष रूप से कठिन था, तो हम इसे तब तक छोड़ सकते थे जब तक कि रोगी को स्थानांतरित नहीं किया जाता है।
अब हम फ्रेनिक तंत्रिका के साथ काम करने के लिए बदलते हैं। फ्रेनिक तंत्रिका यहाँ है। तो, हाँ। इसलिए यहीं दूर रहें। पहला - आप जो पहले करने जा रहे हैं वह उस रेखा में फुफ्फुस को ऊपर जाने के बारे में उकसाता है, हाँ। और एक दूरी पर जहां आप जानते हैं कि फ्रेनिक तंत्रिका दूर है। यदि आप फ्रेनिक तंत्रिका नहीं देख सकते हैं, तो आप काम नहीं कर सकते। नहीं, मैं स्नोडेन-पेंसर पर स्विच करूंगा। कृपया, क्या मुझे स्नोडेन मिल सकता है? धन्यवाद। हम इस लाइन को स्पष्ट रूप से फ्रेनिक तंत्रिका के पूर्वकाल का पालन करेंगे। कैंची, कृपया। हार्मोनिक स्केलपेल एक सा है ... चिपचिपा - यह आसानी से आगे नहीं बढ़ता है। कैमरा वापस खींचो। धन्यवाद - यह काम करता है। यह वह क्षेत्र है जहां मैं थाइमस की उम्मीद करूंगा। यहाँ मैं दूसरी तरफ का विश्लेषण करना चाहता हूँ। मैं एक बिंदु पर contralateral फुफ्फुस की पहचान करना चाहता हूं - निर्दोष नस की दूरी पर क्योंकि निर्दोष नस के स्तर पर, contralateral phrenic तंत्रिका विच्छेदन के क्षेत्र के करीब होने जा रही है। और कुछ बिंदु पर मुझे यह निर्धारित करना होगा कि मुझे स्थिति को बदलना चाहिए या जारी रखना चाहिए, और वर्तमान समय में, हम अभी भी अच्छी प्रगति कर रहे हैं। हम उन संरचनाओं को देख रहे हैं जिन्हें हमें देखने की जरूरत है। लेकिन।।। पूर्वकाल विच्छेदन मैं शुरू नहीं होगा. नहीं, संदंश स्पंज - अंगूठी संदंश। इस समय, अगर मैं संघर्ष करता हूं, तो मैं एक के साथ भी संघर्ष करूंगा - लापरवाह स्थिति में एक मरीज के साथ। नहीं, ऊपर देखो। मैं विच्छेदन के उस क्षेत्र में वापस जाना चाहते हैं। क्या मैं इसे पकड़ना चाहता हूं? हाँ, अगर आप कर सकते हैं। बस धीरे से, उस पर थोड़ा सा कर्षण डालें। और अब, यहाँ देखो। हम प्रीवस्कुलर प्लेन में हैं। और जैसा कि मैं विच्छेदन कर रहा हूं, मैं बस उस समय की प्रतीक्षा कर रहा हूं जब मैं हूं- जब मुझे लगता है कि मुझे एक अलग स्थिति में स्विच करना चाहिए। वर्तमान समय में, मैं अभी भी अच्छी तरह से देख सकता हूं।
यह आंतरिक स्तन नस है। यहाँ बेहतर वेना कावा है। मुझे उम्मीद है कि निर्दोष नस आएगी - इस क्षेत्र में पार करने के लिए। यहाँ फ्रेनिक तंत्रिका है। Contralateral phrenic तंत्रिका मैं इस स्थान में होने की उम्मीद है.
मैं इसे नहीं देख सकता, और मैं इस बिंदु पर यह निर्धारित करूंगा कि क्या मैं पूर्वकाल विच्छेदन शुरू करूंगा, और मैं इसे नीचे से कर सकता हूं। इस क्षेत्र में। कृपया, क्या मुझे सक्शन मिल सकता है? धन्यवाद। मैं पेरिकार्डियम का पूर्वकाल हूं। अब मैं एक ऐसे बिंदु पर पहुंच रहा हूं जहां मैं कॉन्ट्रालेटरल पेरिकार्डियल वसा देखूंगा। मैं इसे पूरी तरह से विच्छेदित नहीं कर पाऊंगा, इसे पूरी तरह से हटा दूंगा। क्या आप थोड़ा करीब आ सकते हैं? हाँ, धन्यवाद लूसिया। लेकिन इस क्षेत्र में, मैं- मैं जितना हो सके उतना कॉन्ट्रालेटरल पेरिकार्डियल वसा को हटा दूंगा - जैसा कि मैं आसानी से देख सकता हूं, और जब तक मैं रोगी का पता नहीं लगाता- दूसरी तरफ, मुझे नहीं लगता कि मैं सभी पेरिकार्डियल वसा का पूरा लकीर पूरा कर सकता हूं।
और इस स्थिति में, पेरीकार्डियम उरोस्थि से ज्यादा दूर नहीं जा रहा है। तो इस कारण से- और हम सकारात्मक दबाव और न्यूमोमेडिस्टिनम का भी उपयोग नहीं कर सकते हैं - मैं अपने विच्छेदन के अंत तक पहुंच रहा हूं जिसे मैं इस दृष्टिकोण के माध्यम से पूरा कर सकता हूं। क्या आप मुझे ऊपर का क्षेत्र दिखा सकते हैं? इसलिए मैं इस स्थान को दूर नहीं कर सकता, और मैं दूसरी तरफ देख सकता हूं, लेकिन मैं और अधिक विज़ुअलाइज़ेशन करना चाहता हूं। और मुझे लगता है कि इस बिंदु पर, मैं निर्धारित करता हूं कि मैं अपनी स्थिति बदल दूंगा। संक्षेप में, ऑपरेशन के इस बिंदु पर, हमने एक कार्सिनॉइड ट्यूमर को एक पच्चर लकीर के साथ हटा दिया है। हमने घाव को पूरी तरह से हटा दिया है। हमारे पास एक विशेष मार्जिन नहीं है, और यह मानते हुए कि यह एक आंशिक है- यह एक विशिष्ट कार्सिनॉइड ट्यूमर है, मैं आगे फेफड़ों की लकीर नहीं करूंगा। हमने सबकैरिनल स्पेस में और फिशर में लिम्फ नोड्स का नमूना लिया है। हम तो पूर्वकाल mediastinum में थाइमस को दूर करने के लिए हमारे विच्छेदन शुरू किया. हमने थाइमस और पेरीकार्डियम के बीच विमानों को अलग कर दिया है। हम हमारे पूर्वकाल विच्छेदन शुरू कर दिया है, लेकिन इस बिंदु पर, हम स्थिति बदलने के लिए निर्दोष नस का एक अनुकूल जोखिम मिलता है. धन्यवाद।
अध्याय 4
इसलिए हमने रोगी की स्थिति बदल दी है, और हम उसे दाहिनी छाती के नीचे एक रोल के साथ एक लापरवाह स्थिति में रखते हैं। हाथ समर्थित है, और हमने कंधे पर एक नज़र डालने के लिए बहुत सावधानी बरती है- कि कंधे को बहुत दूर वापस नहीं लाया जाए। गर्दन तैयार है और पूर्वकाल मीडियास्टिनम तैयार है, और यह पहले से स्थिति में बदलाव है। धन्यवाद। इसलिए हमने डाला है- हमने मूल कैमरा पोर्ट के माध्यम से कैमरा डाला है। यह मूल कैमरा पोर्ट हालांकि हमने इसे काफी पीछे के रूप में नहीं रखा है जैसा कि मैं सामान्य रूप से कम लोब प्रक्रिया के लिए करता हूं, पूर्वकाल मीडियास्टिनम के संबंध में पीछे है। और क्या हम उस एक्सपोजर से खुश होंगे, हम जल्द ही देखेंगे। यह एक 45-डिग्री ऑप्टिक है, और इसलिए हम देखेंगे कि हम कितनी अच्छी तरह से मिलते हैं। अब मैं दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में एक पोर्ट डालूंगा, और वह पोर्ट मुझे निर्दोष नस पर विच्छेदन में मदद करेगा। इसलिए क्योंकि हमारे पास है - हमारे पास अलग-अलग स्थितियों में हमारे बंदरगाह हैं, हमें पूर्वकाल मीडियास्टिनम के संपर्क में आने के लिए अपना रास्ता महसूस करना होगा। आमतौर पर, मेरे पास डायाफ्राम के ठीक ऊपर एक और अधिक पूर्वकाल बंदरगाह होता है जो अब जगह में नहीं है, और उस बंदरगाह के माध्यम से, मुझे अपने फेफड़ों की लकीर को देखने में कठिनाई होती। और इसलिए मुझे पहले कुछ हासिल करना होगा - यह देखने के लिए कुछ विचार प्राप्त करें कि इस एक्सपोजर से यह कितनी अच्छी तरह से किया जा सकता है।
और यह 8 है - का दबाव ... हाँ, कृपया कीजिए। और फिर हमें यह देखने की जरूरत है कि वह इसे कितनी अच्छी तरह सहन करती है। और फिर क्या 8 - 8 का दबाव पर्याप्त है। मैं अब नस के लिए पूर्वकाल विच्छेदन जारी रखूंगा, और मैंने अभी तक इन एक्सेस पोर्ट के साथ नहीं किया है, इस प्रक्रिया के दौरान आमतौर पर मेरे पास आराम स्तर की तरह देखा गया है। मेरे विच्छेदन में धीमा और जानबूझकर। खून बह रहा है, और हम इसे एक अलग दृष्टिकोण से देखना चाहते हैं। धन्यवाद। यह थाइमस के लिए विमान पूर्वकाल है, और निर्दोष नस के पूर्वकाल है। क्या आप आंतरिक स्तन नस को केंद्रित कर सकते हैं? धन्यवाद। क्या आप इस बारे में अधिक पार्श्व दृष्टिकोण ले सकते हैं? हाँ। इसलिए अब मैं आंतरिक स्तन नस और निर्दोष नस के संबंध की तलाश करूंगा। आंतरिक स्तन शिरा को विभाजित करने का लाभ यह है कि निर्दोष नस के लिए विमान अधिक आसानी से देखा जाता है और निर्दोष नस को पीछे विस्थापित किया जा सकता है। क्या आप केंद्र को निर्दोष भेज सकते हैं - आंतरिक स्तन नस, कृपया? धन्यवाद। थोड़ा और करीब आओ। इसलिए अब हम बेहतर वेना कावा, निर्दोष नस और आंतरिक स्तन शिरा के संगम को उजागर कर रहे हैं। और इस क्षेत्र में, मुझे एक थाइमिक नस पर संदेह करने की आवश्यकता है। बहुत अधिक ऊतक है, और यह अभी तक पूरी तरह से विच्छेदित नहीं है। क्या आपके पास एंडोस्कोपिक मूंगफली है? धन्यवाद। यह स्पष्ट है कि बंदरगाह सामान्य से अधिक पीछे हैं, और मैं इसे तब तक सहन करूंगा जब तक कि यह ऑपरेशन के लक्ष्यों तक पहुंचने की मेरी क्षमता को प्रभावित नहीं करता है, लेकिन कुछ बिंदु पर मैं सिर्फ अतिरिक्त बंदरगाह स्थापित कर सकता हूं अगर मैं खुश नहीं हूं। फेफड़ा है - विपरीत फेफड़े - मुझे विश्वास है, है ना? ठीक है, मैं दबाव डाल रहा हूँ। हम यहां संघर्ष कर रहे हैं, लेकिन - और जिस कारण से हम संघर्ष कर रहे हैं वह यह है कि हमारे पास पूर्वकाल मीडियास्टिनम का एक पीछे का दृश्य है, और यह विपरीत फुस्फुस के दृष्टिकोण को प्रतिबंधित करता है। और इसलिए, हम एक अतिरिक्त कैमरा जोड़ने पर विचार करेंगे। नहीं। मुझे न्यूमोथोरैक्स नहीं दिख रहा है। यह दूसरी तरफ फुफ्फुस है, है ना? यह दूसरी तरफ फुफ्फुस है, हाँ। मुझे लगता है कि इसका कारण यह है कि यह किसी बिंदु पर सकारात्मक दबाव पर काबू पा लेता है और यह फुलाता है, और मुद्रास्फीति एक पॉप के साथ की जाती है। तो आपको मूल रूप से थाइमस के बाईं ओर पहले से ही मिल गया है। ठीक है, इसके सबसे महत्वपूर्ण हिस्से में नहीं, क्योंकि जब आप ऊपर देखते हैं - हाँ - देखें, हम नहीं हैं - हम इसे नहीं देखते हैं जहां हमें इसे सबसे अधिक देखने की आवश्यकता है। ठीक है, अब दूसरी तरफ देखते हैं। कैमरा मुझे एक पूर्वकाल देखो दे देंगे, मेरे पूर्वकाल जोखिम में सुधार, और यह और अधिक पीछे भाग करने के लिए मुश्किल हो जाएगा, इसलिए, मैं पहले पीछे भाग पर काम करेंगे. क्या आप थोड़ा करीब आ सकते हैं? एक नस है, क्या आप इसे देखते हैं? और ये ऊतक जो निर्दोष नस के पीछे जाते हैं - मुझे चूषण की आवश्यकता है।
तो यह एक अतिरिक्त बंदरगाह है। आप एक चाकू है, कृपया? तो अधिक पूर्वकाल, छोटा कैमरा - यह एक 5-मिमी, 30-डिग्री एंडोस्कोप है जो मुझे अब दूसरी तरफ एक दृश्य देता है। contralateral पक्ष पर एक न्यूमोथोरैक्स है, और अब हम विच्छेदन और contralateral पक्ष से अलग होगा. पीछे हटने से, अब हम prevascular विमान के लिए हमारे विच्छेदन पूर्वकाल लक्ष्य होगा. क्या आप कर सकते हैं - अभी क्या दबाव है? शून्य। क्यों - क्या आप उच्च मुद्रास्फीति में बदल सकते हैं? तुरंत, आप बेहतर देखते हैं, है ना? तो इससे फर्क पड़ता है। यदि आपने नोट किया है कि सकारात्मक दबाव की पुन: आपूर्ति अब फेफड़े को देखना, फुफ्फुस को देखना आसान बनाती है। क्या आपके पास मूंगफली है, प्लीज? इधर देखो। अच्छा है, इसलिए ... आंतरिक स्तन नस का विभाजन अब जोखिम के कुछ सुधार प्रदान करता है। थाइमस के लिए यहाँ एक नस है - थाइमस से निर्दोष नस तक और मैं इसे विभाजित करना शुरू कर दूंगा। ठीक है, यहां यह संभव है कि नस के पीछे थाइमस हो। मैं इसे नहीं देखता हूँ, और इसलिए नस के पीछे विश्लेषण करने के बजाय, मैं इन मोहभावों को विभाजित करूँगा। यह एक महत्वपूर्ण दृष्टिकोण है, ताकि हम यहां अनुलग्नकों और शिरापरक शाखाओं को निर्दोष नस में प्रवेश करते हुए देखें। इसलिए मैंने इस नस को यहां आंतरिक स्तन नस के रूप में पहचाना था। इसके पीछे, यह यहाँ- धन्यवाद। लेकिन मैं गलत हो सकता हूं और यह वास्तविक आंतरिक स्तन नस है। यह काफी कठोर है और इसे विभाजित करने पर विचार करने से पहले मैं इसे बेहतर देखना चाहूंगा। इसे लंबी दूरी पर हार्मोनिक स्केलपेल के साथ इलाज करने की आवश्यकता होगी
तो अब हम बेहतर निर्दोष नस देखते हैं। सवाल यह है कि क्या सार्थक शाखाएं हैं, ऊपर, हो सकती हैं - वहां एक है। यहाँ। यह थाइमस का हिस्सा नहीं है, लेकिन यह थाइमस के संपर्क में आने का हिस्सा है। तो दूसरा पक्ष- कितनी दूर विच्छेदन करना है? थाइमस में दो ग्रीवा एक्सटेंशन होते हैं- दाएं और बाएं। मेरा मानना है कि यह बाईं ओर का विस्तार है, और इसलिए हम यहां अपने विच्छेदन के अंत के काफी करीब हैं। निर्दोष नस के नीचे, मुझे नहीं पता कि मैंने इस क्षेत्र को पूरी तरह से विच्छेदित कर दिया है, इसलिए मुझे इस क्षेत्र में यहां करीब से देखने की जरूरत है। लूसिया, आपको क्या लगता है कि यह क्या है? नस शाखा? यह हो सकता है। यह और क्या हो सकता है? पास आओ। एक तंत्रिका? वह क्या है? एक तंत्रिका, हाँ। और इसलिए हम इससे आगे नहीं जाना चाहते हैं, और मुझे नहीं लगता कि मुझे इसे विभाजित करने की आवश्यकता है। अब मैं क्या करूंगा इसलिए पूर्वकाल देखो। यह विपरीत तंत्रिका हो सकती है। नस - आंतरिक स्तन नस वहाँ पर है। हम यहां विच्छेदन कर रहे हैं। तो यह वह विमान है जो मुझे गर्दन में ले जाएगा, और अब थोड़ी दूरी पर। अब हम इन दो ग्रीवा एक्सटेंशन का पालन करेंगे - थाइमस के ग्रीवा सींग। थाइमिक वसा अब यहां बहुत खराब तरीके से परिभाषित है, और यह खून बहने लगता है - चलो कहीं और चलते हैं। मैं अपने थाइमेक्टोमी पर समझौता करना चाहूंगा, बजाय इसके कि मैं कॉन्ट्रालेटरल-फ्रेनिक तंत्रिका के बहुत करीब हूं। प्रीनिक। और इसलिए मैं इन ऊतकों को विच्छेदित करूंगा। आंतरिक स्तन नस यहाँ है। यह आंतरिक बाजीगर का विमान है, और आप हमारे पक्ष में रहना चाहते हैं। ये बाएं ग्रीवा थाइमस के पार्श्व संलग्नक हैं। ठीक है, चलो दूसरी तरफ से देखते हैं। हमें ग्रीवा थाइमस के वियोग के साथ छोड़ दिया जाता है। थोड़ा करीब आओ - वहाँ शाखा है जिसके बारे में हमने पहले बात की थी। हम ग्रीवा थाइमस का अनुसरण कर रहे हैं जो अब गर्दन में ऊपर की ओर है। बाएं ग्रीवा थाइमस आमतौर पर लंबे समय तक होता है, और यह इस बार हमें निराश नहीं करता है। यह गर्दन में चला जाता है। वास्तव में, दृश्य पूरे थाइमस के आसपास होने और नीचे से और सामने से ऊतकों को देखने पर निर्भर करता है। दाईं ओर, मैं और अधिक थाइमस को नहीं समझ सकता। मैं श्वासनली के पार्श्व नहीं हूं, मैं पूर्वकाल हूं। यह कम से कम दाईं ओर उच्चतम सीमा है, और फिर मैं बाईं ओर थोड़ी देर तक इसका पालन करने जा रहा हूं, लेकिन मुझे लगता है कि हम जितना संभव हो उतना ऊंचा होने के करीब हैं। यहां मैं बाएं ग्रीवा थाइमस के अंत को विभाजित करता हूं। मैंने थाइमस को नीचे खींच लिया है, और मुझे विश्वास है कि मैंने इसे पूरी तरह से हटा दिया है।
यह पूरा नमूना है। आइए पुनर्निर्मित स्थान का निरीक्षण करें। मैंने फेफड़े का एक पच्चर लकीर किया, इसलिए मैं वहां एक सच्ची छाती ट्यूब छोड़ दूंगा। अगर मैंने फेफड़े की लकीर नहीं की होती, तो मैं आमतौर पर 19 फ्रेंच ब्लेक नाली छोड़ देता, लेकिन कुछ प्रकार की लचीली नाली जो मुख्य रूप से तरल पदार्थ के लिए बनाई जाती है। हम फुफ्फुस में एक उद्घाटन बनाएंगे, इसलिए दो फुफ्फुस रिक्त स्थान के बीच संचार है। मासूम नस यहाँ है। यह काफी कंकाल है। गर्दन में वाहिकाओं के पूर्वकाल अंतरिक्ष है- किसी भी ऊतक से मुक्त है। मुझे नहीं लगता कि यह थाइमस है, और मैं वहां नहीं जाऊंगा क्योंकि यह मुझे श्वासनली के पार्श्व में और आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के आसपास के क्षेत्र में ले जाएगा। हमने खुद को इस तरफ के फ्रेनिक तंत्रिका से स्पष्ट रूप से अलग कर लिया है ताकि उस तंत्रिका को संरक्षित किया जा सके और खतरे में न डाला जा सके। चलो दूसरी तरफ देखते हैं। यहां, मैंने दूसरी तरफ पेरिकार्डियल वसा से डिस्कनेक्ट किया। जबकि आप एक तर्क दे सकते हैं कि यह एक पूर्ण पेरिकार्डियल वसा लकीर नहीं है, मैं इससे सहमत हूं, और फिर भी मैं यहां सीमा खींचूंगा। और पेरीकार्डियम के सामने के ऊतक पूरी तरह से हटा दिए जाते हैं। नमूना अब फुफ्फुस स्थान से निकाला जाएगा, और हम अपनी उपयोगिता थोरैकोटॉमी को फिर से खोलेंगे। जब मैं आपको पूर्वकाल मीडियास्टिनम दिखा रहा था, तो सकारात्मक दबाव काट दिया गया था, इसलिए यह वास्तव में बिना किसी अपर्याप्तता के एक सच्चा दृश्य है। यह हटाई गई ग्रंथि है, और यह हाइपोप्लास्टिक ग्रंथि नहीं है। ग्रंथि बढ़ी हुई नहीं दिखती है। यह बहुत प्रभावशाली नहीं है। यह बाईं ओर पेरिकार्डियल वसा है। यह सही ग्रीवा सींग है। यह थाइमस की बाईं ग्रीवा सीमा है। और यह नमूना है। आप इसे पैथोलॉजी को भेज सकते हैं।
अध्याय 5
मुझे लगता है कि यह प्रक्रिया समाप्त करता है। एक छाती ट्यूब डाली जाती है और बस। क्या आपके पास वह छाती नली है? अंगूठी संदंश - ओह, हाँ, यह वहाँ है। ठीक। यह बढ़िया है।
आइए यहां निरीक्षण करें। क्या कोई रक्तस्राव है? नहीं।
जिस रोगी का ऑपरेशन आपने अभी देखा है, उसके पहले पोस्टऑपरेटिव दिन छाती की नली से रक्तस्राव हुआ है। मेरे पुन: अन्वेषण के दौरान, मुझे आंतरिक स्तन शिरा के विभाजित स्टर्नल छोर से रक्तस्राव मिला। मैं आपको ऑपरेशन के उस हिस्से की फिर से समीक्षा करने के लिए प्रोत्साहित करता हूं। इसे एक सिवनी के साथ नियंत्रित किया गया था। रोगी को आधान की आवश्यकता थी। इसके बाद, उसका पोस्टऑपरेटिव कोर्स असमान था।
आपने देखा होगा कि लिम्फ नोड्स में से एक में मेटास्टैटिक, विशिष्ट कार्सिनॉइड ट्यूमर होता है। मैं इस खोज का निरीक्षण करने का इरादा रखता हूं। मैं लकीर की सीमा से संतुष्ट हूं। लिम्फैडेनोपैथी को बाद में विकसित करना चाहिए, मैं लिम्फ नोड विच्छेदन के लिए फिर से अन्वेषण पर विचार करूंगा। रोगी प्रेडनिसोन और सेलसेप्ट की एक वीनिंग खुराक पर रहता है। ऑपरेशन के 3 महीने बाद उसके लक्षणों में न तो सुधार हुआ है और न ही खराब हुआ है।
अध्याय 6
कुल मिलाकर ऑपरेशन काफी अच्छा रहा, लेकिन हमने थोड़ा संघर्ष किया। मुझे लगता है कि जहां हम संघर्ष कर रहे थे, वह पूर्वकाल मीडियास्टिनल विच्छेदन के लिए पीछे के एक्सेस पोर्ट का उपयोग कर रहा था, और इसलिए हमें मिडस्ट्रीम को संशोधित करना पड़ा कि हमने पूर्वकाल मीडियास्टिनम से कैसे संपर्क किया। लेकिन पहले हम फेफड़ों के लकीर के बारे में बात करते हैं। मुझे लगता है कि यह महत्वपूर्ण है जब कोई घाव होता है जिसे कोई फिशर के करीब या महत्वपूर्ण संरचनाओं के करीब हटाना चाहता है, कि इन महत्वपूर्ण संरचनाओं को पूरी तरह से विच्छेदित किया जाता है - कि आप उस नोड्यूल को तब तक नहीं देखते हैं जब तक कि आप फिशर को पूरी तरह से अलग नहीं कर लेते। और यह बाद में मददगार था क्योंकि हमने यह कहना शुरू कर दिया था, "अरे नहीं, यह पच्चर लकीर नहीं किया जा सकता है," फिर भी हमने अंततः एक पच्चर लकीर करना समाप्त कर दिया। और यह सबसे अधिक नहीं था - एक ट्यूमर के लिए सबसे अच्छा पच्चर लकीर, लेकिन यह एक कार्सिनॉइड ट्यूमर का पूर्ण छांटना था। लूसिया, आपका प्रभाव क्या था? मैंने किया, मुझे लगा कि हमने एक सुरक्षित, अच्छा ऑपरेशन किया है जो रोगी की जरूरत को पर्याप्त रूप से संबोधित करता है। तो कील लकीर के अलावा, हम भी कई लिम्फ नोड्स नमूना. इसका परिणाम क्या होगा, मुझे लगता है कि अंतिम विकृति पर निर्भर करेगा। यह संभावना नहीं है कि हमें फिर से हस्तक्षेप करना होगा, लेकिन उसे लोब के एक पूर्ण सेट के साथ छोड़ दिया गया है और उसे एक खंडीय या लोबार ब्रोन्कस को ठीक करने की आवश्यकता नहीं है। यह भी महत्वपूर्ण है कि उसे इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी दी जाए। एक पीछे चीरा के माध्यम से थाइमेक्टोमी का हिस्सा - पीछे के पहुंच बिंदुओं के माध्यम से काफी अच्छी तरह से चला गया। थाइमस और पेरीकार्डियम के बीच अलगाव अच्छी तरह से चला गया मुझे लगता है कि जब आप मायस्थेनिया की उपस्थिति में एक थाइमेक्टोमी करते हैं, तो आपको फ्रेनिक नसों के बारे में अतिरिक्त सावधानी बरतने की आवश्यकता होती है, और आपको बस अपने आप को उचित दूरी बनाकर प्रदर्शित करने की आवश्यकता होती है फ्रेनिक तंत्रिका कि आप इसके कार्य को ख़राब नहीं करते हैं। क्योंकि मायस्थेनिया ग्रेविस के साथ एक रोगी को फ्रेनिक तंत्रिका पैरेसिस के साथ समाप्त करना विनाशकारी है। और हम अभी तक नहीं जानते क्योंकि वह अभी भी सो रही है लेकिन जागने की प्रक्रिया में है। फिर निर्दोष नस के चारों ओर विच्छेदन, और जब मैं, अब, उस विच्छेदन के माध्यम से साथियों का नेतृत्व करता हूं, तो मुझे विच्छेदन के उस हिस्से पर नियंत्रण करना सबसे मुश्किल लगता है और आपने शायद मुझे पहले लकीरें करते देखा है और आपने शायद देखा है कि मैं तनाव की तरफ थोड़ा सा था, क्योंकि यह बहुत महत्वपूर्ण है कि निर्दोष नस पूरी तरह से कल्पना की जाती है और थाइमिक नसों की शाखाएं जो वे हैं सावधानी से अलग किया गया ताकि आप रक्तस्राव में न आएं। तो फिर आपको सभी का उपयोग करना होगा - सभी तंत्र जो आप स्वयं की मदद करने के लिए कर सकते हैं, जिसका अर्थ है फुफ्फुस दबाव बढ़ाना, पूर्वकाल मीडियास्टिनम को बेहतर तरीके से उजागर करना, रोगी को रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखना ताकि निर्दोष नस अच्छी तरह से खाली हो जाए। और थाइमस के पृथक्करण के साथ अपना समय लें और - और बाएं फ्रेनिक तंत्रिका। और फिर, जैसा कि मैंने कहा, मैं इतनी पेरिकार्डियल वसा छोड़ने के बारे में पूरी तरह से खुश नहीं हूं, लेकिन मुझे लगता है कि यह कुल थाइमेक्टोमी है लेकिन पेरिकार्डियल वसा का पूर्ण छांटना नहीं है। और यही वह जगह है जहां हमने रोगी को कुछ वसा के साथ छोड़ दिया, लेकिन इसे पूरी तरह से हटाने के लिए, हमें वास्तव में दूसरे फुफ्फुस स्थान पर जाना होगा। पश्चात की अवधि, लूसिया के बारे में आपकी क्या चिंताएं हैं? खैर, पोस्टऑपरेटिव रूप से, अभी हम रोगी को जगाने की प्रक्रिया में हैं। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि उसकी श्वसन स्थिति अच्छी हो। हम उसे रात भर रिकवरी यूनिट में अधिक निगरानी वाली सेटिंग में रखने जा रहे हैं ताकि हम एक-से-एक नर्सिंग कर सकें और उसके हेमोडायनामिक्स की निगरानी कर सकें। दूसरा, हम यह सुनिश्चित करने के लिए उसकी न्यूरोलॉजी टीम के संपर्क में रहने जा रहे हैं कि हम उसे मायस्थेनिया के लिए उचित रूप से इलाज कर रहे हैं और मायास्थेनिया संकट के लिए बाहर देख रहे हैं। और फिर हमें उसे अपने प्रेडनिसोन और उसके सेलसेप्ट पर जारी रखने की जरूरत है, और सुनिश्चित करें कि वह अधिवृक्क अपर्याप्तता से पीड़ित नहीं है। आप मायस्थेनिक संकट कब होने की उम्मीद करेंगे? मुझे यकीन नहीं है कि वास्तव में - पहले 24 घंटों के भीतर? यकीन नहीं है, हुह? यदि यह उन दवाओं से संबंधित है जो हमने दी हैं, तो यह शायद पहले 12-24 घंटों में बहुत जल्द होगा, लेकिन यह 2 या 3 या 4 दिनों के बाद भी हो सकता है, वह तेजी से कमजोर हो जाती है। हाँ। हाँ। अब, उसके पास बल्बर के लक्षण हैं - हम इसके बारे में क्या करने जा रहे हैं? क्या हम उसे अभी पीने के लिए कुछ देंगे? नहीं, तो अभी हम उसे प्रतिबंधित कर रहे हैं- प्रति मुंह कुछ भी नहीं क्योंकि हम उसके निगलने और आकांक्षा सावधानियों के बारे में चिंतित हैं। इसलिए हम यह सुनिश्चित करने जा रहे हैं कि हम उसे पीने की अनुमति देने से पहले उसके पास बरकरार न्यूरोलॉजिकल फ़ंक्शन है। हां, और फिर हम स्पीच थेरेपी विभाग से अपने दोस्तों को बुलाते हैं, और यह महत्वपूर्ण है कि यह एक बहुविधता और एक बहु-सेवा भागीदारी है और यह कि हर कोई शामिल है और जानता है कि क्या - उनकी - इस रोगी की पश्चात देखभाल में उनकी भूमिका क्या है।