Leiomiosarcoma de la vena cava inferior: resección y reconstrucción

CAPÍTULO 1

Soy Parsia Vagefi. Soy uno de los cirujanos de trasplante de hígado y hepatobiliares en el Hospital General de Massachusetts. Y yo soy Alex Haynes, de la División de Oncología Quirúrgica. También soy oncóloga quirúrgica de sarcomas en el Hospital General de Massachusetts. Hoy vamos a presentar el caso de una mujer con un leiomiosarcoma de vena cava inferior. Esto se diagnosticó cuando tenía dolor de espalda y se le realizó una biopsia y se encontró que era consistente con un leiomiosarcoma. Se sometió a radiación preoperatoria con un haz de rayos de protones a 63 gray, y hoy se presenta para la resección del tumor. El tumor parece estar afectando a la vena cava infrahepática, así como al origen de la vena renal izquierda y el hilio del riñón derecho, y hoy vamos a extirparlo en una resección en bloque con reconstrucción de la vena cava y reimplante de la vena renal izquierda. La operación continuará con su preparación, donde nuestros colegas de anestesia le colocarán un catéter epidural junto con vías centrales y arteriales, y luego haremos una incisión. Me gusta usar una incisión estilo Makuuchi en L invertida para una excelente exposición al cuadrante superior derecho. A continuación, movilizaremos el duodeno y el colon derecho en una maniobra de Cattell-Braasch para exponer toda la superficie anterior de la vena cava y el tumor. Una vez hecho esto, rodearemos la vena cava por encima y por debajo del tumor y las partes blandas no afectadas, así como la vena renal izquierda. Movilizaremos el riñón derecho fuera del retroperitoneo y dividiremos el uréter derecho. Dividiremos la arteria renal derecha y liberaremos el riñón y las glándulas suprarrenales por completo junto con el tumor para extirparlo como una sola muestra. Una vez hecho esto, colocaremos pinzas en los tres puntos de división de las estructuras vasculares y dividiremos bruscamente: dividiremos la vena cava y la vena renal izquierda. En este punto, el Dr. Vagefi reconstruirá la vasculatura. Utilizaremos un injerto sintético anillado y para reconstruir la vena cava, primero haremos la anastomosis suprarrenal, utilizando una sutura continua de Prolene y después haremos la anastomosis infrarrenal. A continuación, soltaremos la pinza y dejaremos que se restablezca el flujo de la vena cava. En ese momento, reconstruiremos la vena renal izquierda directamente en el injerto cavo, o es posible que tengamos que usar una pequeña extensión de injerto - injerto de interposición para permitir que la vena renal izquierda llegue al injerto cavo. Y luego, una vez que se haya completado, el Dr. Haynes completará la operación con el cierre. También suelo realizar un colgajo de pedículo oplónico para este tipo de operaciones, en las que dividimos la arteria gastroepiploica izquierda para permitir que el epiplón se convierta en un pedículo para colocarlo en el retroperitoneo, para llenar el espacio muerto dejado por la extirpación del riñón y el tumor, y para proporcionar algunas cubiertas de tejido blando biológico para el injerto sintético.

CAPÍTULO 2

Cuchillo, por favor. Entonces, a diferencia de un adenocarcinoma o alguien que tiene un alto riesgo de metástasis perineal u otras cosas, no vamos a hacerlo, no es necesario hacer la incisión en partes. Nosotros nos encargaremos de todo. Ahora, si esto fuera para el hígado o algo así, a menudo haré solo la parte vertical de la línea media, exploraré y luego la terminaré. A esto se le llama incisión tipo Makuuchi. Puede usarlo en - a ambos lados. Fue desarrollado por Makuuchi en Japón para la cirugía gástrica con una extremidad horizontal que se balancea hacia la izquierda, y proporciona un gran acceso para la cirugía hepática o el retroperitoneo derecho.

No del todo en la línea media, veamos. Creo que ese podría ser tu lado, es difícil decirlo. Aclaremos un poco más. Creo que ahí va a ser la línea media. Sí. Bien. ¿Por qué no te animas a entrar? A veces, por la radiación, terminan con algunas adherencias, más de las que esperas de alguien con un abdomen virgen, pero... Lo tengo. Creo que eso debería estar de moda. Justo ahí, sí. Esto va a ser realmente aquí. Probablemente no necesite estar más alto, más arriba, no creo. Es ahora, lo protegeré desde adentro. De la misma manera: abra sub-q y luego revise capa por capa.

Así que simplemente pasen, no atraviesen el recto de una sola vez, porque tendremos que encontrar el epigástrico. Quiero decir, no es el fin del mundo si lo encuentras post hoc. Ahora, simplemente despeja el resto lateralmente. Parece que ahí está el borde del recto. Así que tomaremos un Schnidt, por favor. Lo revisaremos capa por capa y... Y justo ahí, así que vamos a repasar eso. Esta es la parte en la que puedo ser un cirujano ambidiestro. Debería estar ahí en alguna parte. Está justo ahí.

Tomemos tres empates aquí. Gracias. DeBakey. Eso es todo el comienzo. Justo allí. Otro Schnidt.

Como puedes ver, las diferentes capas se unen. Es una buena anatomía de la pared abdominal también. Así que es... somos lo suficientemente libres como para meter a la Thompson, creo. Bien chicos. Eso es genial, gracias. Consigue un poquito - Bovie. Siempre me gusta tomar esto como aquí porque hace un mango, y si realmente quieres volverte loco, puedes llevarlo largo, y tienes un buen - puedes usarlo como un contrafuerte para líneas de sutura y cosas por el estilo. Bien, creo. Sí.</p?

¿A qué altura quieres esto? Sí, ¿igual que el tuyo? Sí, incluso con la mía. Así que el de arriba es el travesaño. Manivela. Muy bien, tomaremos las barras laterales. Veamos. Comencemos con, de hecho, comenzaremos con, en este. Tomaremos una cuchilla de vejiga. A la cima o... Hasta la cima, sí. La construcción, la razón por la que me gusta el Thompson para este tipo de casos es porque lo haces, lo inventas. Ya sabes, para que puedas hacer que se ajuste a lo que necesitas. Está bien, y adelante. Gira la cama hacia mí, por favor. Así que ahora comenzaremos con nuestro Kocher.

CAPÍTULO 3

Entonces, ¿por qué no te das cuenta del ligamento hepatoduodenal? DeBakey y Bovie. Entiendo. Y Schnidt para mí. Y simplemente traerlo de vuelta, sí, solo para obtener la máxima movilidad. Así que estamos haciendo una amplia kocherización del duodeno aquí para exponer la vena cava y el tumor que hay detrás. Bien. Schnidt para mí. Este va a ser nuestro plano de disección aquí mismo, porque esta es la superficie anterior de la cava que estamos viendo aquí como hinchada por el tumor, y creo que ya estamos en el lado izquierdo aquí, sí. Bien. Sí, también tenemos que superar todo eso, lo que a veces es fácil, es mejor hacerlo solo con el dedo. Esto es un poco diferente a hacer esto para Whipple porque vamos a mantener el duodeno, así que tenemos que ser suaves con él. Sí.

Así que creo que estamos empezando a ver esa gónada que vimos que estaba tan agrandada. Creo que eso es lo que estamos diciendo ahí. Probablemente necesitemos movilizar el colon derecho solo para quitárnoslo de en medio. Seguro. Pero como puedes ver, no está de ninguna manera pegado al tumor, por lo que definitivamente no necesitaremos hacerle nada a su colon. A veces, es difícil saber a partir de las exploraciones si las cosas solo colindan con el tumor o se adhieren a él, pero esto es claramente: fue un colgado. Vamos a necesitar una toalla de embalaje. Eso es más o menos un Cattell-Braasch completo ahora. Quiero decir, supongo que, técnicamente, no lo hizo, lo llevarías hasta el ciego, pero no creo que necesitemos hacer eso, creo que ya estamos bastante lejos. Termina esto un poco más. Todo el camino sobre la aorta aquí. Terminemos con todo esto. Solo haz todo esto porque realmente queremos todas las vísceras de la izquierda. En realidad, casi se queda ahí por sí solo, ¿no? ¿Tienes un ángulo recto conmigo? Aquí tienes. Sí.

Así que esto es algo, probablemente necesite atar eso. Empates 3-0, por favor. Tres. Otro empate. Muchos de estos que tienden a ser bastante parásitos. Así que una cosa de la que no hablamos con ella, Jahan, es que recibió radiación preoperatoria. Ella está en un protocolo que estamos haciendo ahora con el uso de protones a través de nuestra pintura de dosis preoperatoria del margen de alto riesgo, por lo que obtuvo, en lugar de los 50.4 grises que normalmente damos a los sarcomas retroperitoneales, obtuvo 63 grises, usando protones que proporcionan un impulso preventivo esencialmente a los márgenes de alto riesgo. Es por eso que no lo estamos haciendo en la sala de radiación intraoperatoria. A menudo utilizaremos la RIO en estos pacientes. Metz, por favor. ¿Lo tienes? Lo tengo, pero... ¿Listo? Succión. Todavía hay algo más que está en marcha. Vuelta en seco, por favor. Metz. Otro DeBakey. Succión. Sí. Otro ángulo recto. ¿Puedes chupar ahí, Lauren? ¿Sabes? ¿Lo entendiste? No. Es simplemente anterior a algo que está arriba. ¿Ponerle una puntada tal vez? Sí, ¿puedo conseguir un, ya sabes, como un Prolene 4-0? Sigamos adelante y atemos estos otros. Seguro. Lo sostendré. Empecemos con los empates 3-0. Ya sabes, normalmente, no debería haber un montón de ramas anteriores del cava aquí, pero como hay tumor, todas las apuestas están canceladas. Pongámonos agradables y limpios. Anímate y toma eso. Aguja hacia abajo. Chorrea mis manos. Gracias. Aquí tienes. Muy bien, vamos a limpiar eso un poco.

Muy bien, así que sigamos adelante y saquemos el gonadal ahora, creo. Ángulo recto. Muy bien, Schnidt, Schnidt. Probablemente querremos una corbata de palo de seda 2-0, por favor. Uh, en realidad, solo usaré el ángulo correcto para la mitad superior aquí. Metz. Metz. Esa es la vena gonadal, bastante agrandada. Al igual que hicimos con la obstrucción cava excepto... Sutura, tijeras, y luego yo, cortaré. Otro lazo para nosotros. En realidad, una corbata de palo. Así que encontraremos el uréter de vuelta aquí. Eso es, eso es todo. Lo tomamos. Esa es una superficie suave y agradable de cava allí, por lo que será un punto de transección perfecto en nuestro, ese será un buen punto de transección justo donde colocamos ese punto. Corta la aguja, por favor. Aguja de vuelta a ti. Estoy seguro de que un empate libre habría estado bien, pero solo porque es tan grande. Un chorrito de riego, por favor. Y una vuelta en seco. Genial. Gracias.

Bueno, esa estructura portal, que queremos despegar del tumor. Vean esas colaterales retroperitoneales, ya saben, esto justo ahí. Es mucho más de lo que solemos tener allí. Así que supongo que podemos traer nuestro retractor aquí abajo y empezar a abrir ese espacio. Tendremos que averiguar si vamos a necesitar movilizar más el hígado o no. Vamos a sacar esto aquí. A veces, una vez que comienzas a moverte detrás del hígado, comienzas a encontrar ramas directas del cava al hígado, así que estaremos atentos a eso cuando comencemos a dirigirnos hacia el norte. Y eso parece un poco, ¿una rama allí? Sí. Anímate y ábrelo allí. Sí, o atarlo. ¿Quieres atarlo? Aquí mismo. ¿Por qué no te animas a probarlo? Sí, el riñón está ahí, todo el camino de vuelta hasta allí, sí. Así que tenemos que subir eso, por supuesto. Crédulo. Hay un lugar para recorrerlo allí mismo. Bien. Muy bien, así que sigamos volviendo, abramos el lado lateral aquí. Ángulo recto para mí. Entonces, ¿por qué no te llevas el tumor hacia ti? Así que esto es todo ese tejido nodal aortocaval, pero esta va a ser nuestra izquierda justo allí, creo que va a ser la izquierda justo aquí, y luego eso va a ser la vena, el cava. Ángulo recto, por favor.

Muy bien, así que ahora, así es, esa es la vena renal izquierda. Es interesante. Parece muy, más, supongo que hay un tumor justo ahí. Detrás, sí. Sí. Más o menos termina ahí. Es decir, justo ahí. Así que este es probablemente, de nuevo, un lugar bastante bueno. Sigamos así... En el otro lado. Sigamos aclarando esto un poco más. Pero, ya sabes... Algunas cosas que quieres agarrar y quemar o algo así, eso es simplemente, ya sabes. DeBakey, por favor. Justo ese tejido linfático que puede ser irritantemente supurante. Vuelta en seco. Otra ramita aquí mismo, ¿verdad? Empates 3-0. Especialmente, prefiero no poner mucho cl - ya sabes, si es posible, no poner muchos clips en esto, ya sabes. Otro empate. Bueno, esto, esto es todo, probablemente todos van a ir aquí, pero... En realidad, solo un clip azul para mí. Succión. Bien, y arriba. Bien. Sí. Probablemente tengas un buen tiro con la mano derecha. Muy bien, ¿puedo obtener un ángulo recto? ¿Tienes un bucle de embarcación, Lauren? ¿Tiene una abrazadera? La abrazadera Vagefi. Probablemente trataría de llevarlo a cabo con un mínimo de propagación. Seguro. Es como hacer un túnel en un páncreas. Bucle de buque. Bucle. ¿Es mucho tiempo? Es largo. Fantástico.

Muy bien, ahora tengo la vena renal izquierda aislada. Vamos a hacer el borde inferior aquí. DeBakey. Bovie. Así que esto es agradable y suave por aquí, así que creo... ¿Nos movemos por aquí? Sí, ¿por qué no tomas el ángulo correcto? Me quedaré con el DeBakey, así que lo hacemos, quiero decir, tenemos mucha exposición aquí, así que hagámoslo bajo visión. DeBakey para mí. ¿Quieres que vaya por ahí ahora? Lo verás, lo verás. ¿Quieres despejar este borde? Solo límpialo un poco, sí, quiero decir, porque, ya sabes, no hay razón para pasar por allí a ciegas, porque lo tenemos muy limpio. Bovie para mí. Y ya hemos encontrado ramas anteriores que no esperábamos, así que... Y las ramas posteriores son un dolor mayor en el trasero. Bovie. Bien, hasta ahora. ¿Eso va por ahí? Sí, ¿por qué no quieres venir?, tomemos un poco de este lado. Déjame conseguir la succión y despejarla por ti. Sí, ¿entonces quieres dar la vuelta por el cava o la rama, primero? Así podremos movernos por el cava proximalmente. Sí, y luego podemos levantarlo y luego decidir qué hacer con esa rama. Es decir, si no necesitamos tomarlo, podemos dejarlo. Sí. Hay otra pequeña rama a mi lado. Un poco, solo un poco más profundo, sí. Aquí tienes. En realidad, ¿sabes qué? Hay una pequeña rama justo por donde estás saliendo: woah, bucle de vaso. Justo al sur de ti, hay otro de esos pequeños. Muy bien, cava infrarrenal. ¿Tenemos otra rama posterior allí porque creí ver una gran... Veamos. Sí, allá atrás. Y entonces la pregunta es: ¿tenemos que tomarlo o no? Y no sé si lo hacemos, es probablemente... Esta es probablemente nuestra abrazadera derecha. Sí. Eso deja suficiente espacio para coser. Dejémoslo por ahora, y si Parsia quiere tomarlo para tener más espacio para coser, entonces está bien.

Muy bien, ahora vamos a ver, ¿podemos obtener la arteria renal aquí? Debería estar directamente detrás de esa vena debido al escaneo, así que... Sí. Despeja este borde aquí. Sí. Veamos. Me pregunto, vamos a ver si podemos conseguir, vamos a reposicionar esto ahora, ya que tenemos todo eso en todas partes, a ver si podemos conseguir todo esto. Sí, así que está la aorta. Vamos a limpiar la parte superior de aquí, creo. No creo que hayamos solucionado esto muy bien, sí. Entonces, ¿por qué no te llevas el tumor hacia ti? Bovie para mí. ¿Hay una rama allí? ¿O es que simplemente, todavía no veo nada? De hecho, tiene menos edema por radiación y cicatrices de lo que estoy acostumbrado. Creo que esperamos un poco más con ella solo por razones de programación, y por lo general esperamos un mes más o menos después de la finalización de la radiación para comenzar las cirugías.

Sí, una ramita allí. Empates 3-0, por favor. Es solo que, sin embargo, ya sabes, tengo esto. Por muy doloroso que sea hacer todo esto, es mejor que simplemente perseguir pequeñas cosas sangrantes una y otra vez. Estas son solo ramas cavas directas al hígado. Sí, quiero decir, porque estamos, ya sabes, realmente estamos justo debajo del hígado, y otra forma de abordar esto sería movilizar totalmente el lóbulo derecho del hígado y llegar a él lateralmente. Pero, en última instancia, no creo que eso vaya a ser tan útil, y al hacerlo todo en esta exposición, va a hacer que el resto sea mucho más fácil. ¿Por qué no sigues adelante y atas este? Puedo poner otro retractor allí y obtener, podría ser útil. Vamos a dar una vuelta húmeda también. Así que pongámoslo así, tal vez. Ve allí. Sí, eso es bueno. Bien. Sí, eso nos permitirá sacar el cava. Ángulo recto, por favor. Vamos a reajustar esto. ¿Sigue empatado 3-0? Sí. Se puede ver que estamos... hay un tumor. Se trata de un cava normal blando por encima de él. Aquí hay un cava normal suave debajo. Otro empate en un pase. Están todas estas ramitas diminutas. Bovie me. DeBakey's. Ahí hay un borde libre. Ángulo recto. Puedes seguir adelante y separar el interior de la glándula suprarrenal de la parte inferior del hígado. Está bien, déjalo ir. Succión. ¿Por qué no vienes amablemente a... Creo que podemos venir por aquí, creo... Despeja suficiente espacio. Está bien. Ahora, volvamos a esa arteria renal ahora que tenemos estas dos. Creo que deberíamos ser capaces de encontrarlo haciendo esto o de la otra manera. A ver si puedes sentirlo y tener una idea... Definitivamente en la aorta, obviamente, pero es difícil diferenciar si hay un pulso de la arteria renal. Sí. Entonces, está bien. Solo tenemos que movilizarnos más de ese lado. Se puede movilizar un poco más. ¿Puedo comer un cacahuete? Y una pastilla para mí. Bovie para mí. Ya sabes, vamos a limpiar un poco de esto, y luego conseguiremos esa rama. Creo que tengo algo en la mano. ¿Por qué no me zumbas? ¿Puedes zumbarle? Está ahí, justo ahí. ¿En tu mano derecha? Agárrate, mi mano izquierda. Bien. No, eso no ayudó, lo empeoró. Succión. Sí. Destornillador de aguja larga. No sé si es una segunda rama o si nos arrancamos la entrepierna de... Asegúrate de que el extremo esté recto. ¿Puedo tener un destornillador de aguja más fino en este lado? Suelta ese extremo, por favor. Alex, ¿puedes tirar de eso por mí? Sí. Consigue succión. Lo sostendré. Seguro. Corta esa aguja. Un empate más. Mójame la mano. Mojado, por favor. Derecha. ¿Puedo tener un clip azul? Hay un pequeño desgarro en la vasija, un pequeño desgarro proximal allí. Muy bien, ahora, vayamos un poco más arriba aquí. Ángulo recto para mí. Bovie. Este es el final del tumor aquí, creo. Sí. Esa es la arteria justo ahí. ¿Por qué no sigues adelante... ¿Mira esto? Sí. Bien, ¿puedo tomar un DeBakey y un poco de Metz? ¿Puedo tener el Metz largo? Y ahí, ahí está. Podemos seguir adelante y tomarlo pronto. ¿Puedo tener un ángulo recto largo, por favor? Así que vamos a tomar la arteria renal derecha. Siempre es mejor tomar eso primero, obviamente, no siempre es posible, pero también podemos simplemente empatarlo y luego terminarlo más tarde una vez que tengamos, una vez que tomemos, ya sabes, pero ya veremos. Cuando sea posible, me gusta hacer esto antes de tomar el uréter o el... ¿Necesitas otro? Mmm, claro. Es posible que ahora tengamos suficiente espacio para ocuparnos realmente de ello. Succión. Retrae el tumor. Vuelta en seco. Dame un clip grande, por favor. La arteria renal siempre me ha sorprendido porque, ya sabes, es algo tan crítico, pero no es grande. No. Ya están fuera del camino. Otro clip grande. ¿O estás de acuerdo con eso? Está bien en el lado del espécimen. Me quedo con el Metz, los grandes. La arteria renal derecha está fuera. O bueno, el retroperitoneo lateral. Asegúrate de conseguir todo lo que puedas ir un poco, conseguir todo el regazo bajo los dedos y la mayor parte de él, sí, perfecto. Genial. Así que ahora lo estamos separando. Este es el ligamento hepatorrenal aquí. Así que ahora tengo mi mano completamente detrás del riñón. Así que vamos a liberarlo inferiormente. Un ángulo recto, por favor. Estamos bastante lejos, lejos del tumor aquí, así que esto no es, ya sabes, no estoy preocupado por los márgenes ni nada. Es diferente cuando, ya sabes, si es como un liposarcoma o algo en lo que estás... Y también debemos recordar que es posible que encontremos algunas de esas garantías ampliadas aquí, más de lo que normalmente lo haría. Y ahí está el tiro bastante libre. Ureter va a estar justo aquí. Lo diseccionamos y lo encontramos. Vamos a conseguir esto, el intestino delgado es, quiere salir y jugar. Si estás haciendo esto por un, no creo que sea un error, pero podría serlo. Esto es... simplemente Bovie it, creo. No creo que esté ahí. Eso es demasiado lateral. Y, ya sabes, a diferencia del otro proceso de enfermedad, no hay razón para tratar de reducirlo. Seguro. Corbatas en los pases, por favor. Metz primero. Así que el uréter está fuera. Normalmente, es un tiro bastante libre, pero... Así que conectamos esto con esto. ¿Qué tal un Schnidt? A continuación, tomaremos un Metz con 0 empates en pases largos. DeBakey. Así que ahora, vamos a ver si podemos hacer que esto baje un poco más. Zumbido justo ahí. Gran tonto. Los puntos de disección tendrán que volver aquí. Un Schnidt para mí. Puede haber algunas ramas pequeñas aquí, así que no lo hagas, solo porque te lo estoy mostrando, no lo zumbes. Sí. Claro, solo dile que todo va muy bien y avanza. Lo está haciendo muy bien. Bien, ahora podemos pasar por algunas de estas cosas. Suena bien. Así que volvamos a la musculatura retroperitoneal aquí, que es perfecta. Ese es el avión en el que queríamos estar. Sí. Estamos lo suficientemente altos como para que no tengamos que preocuparnos por el nervio femoral en esto, parece. Inserciones suprarrenales. Sí, creo que sí, porque en realidad estamos muy cerca de estar listos para él. Quitando esto. ¿Así que solo invadir desde arriba? Es solo que tenemos el cava hasta allí. ¿Quieres que pase? Sí. Puede haber algunas ramas allí, entonces. Así que eso es bastante gratis allí a la izquierda. Así que probablemente hay algunas partes más que necesitamos superar. Veamos. Si vienes aquí, eso es, ya sabes, aquí mismo, liberas la glándula suprarrenal. Oh, Schnidt, por favor, no el gigante, el siguiente abajo. No, en absoluto, porque este tumor es relativamente posterior, por lo que creo que se está desprendiendo de la pared posterior, de la cava o de la vena renal derecha. Así que lo que empujaba al dúo hacia arriba era la pared anterior de la cava, por lo que simplemente se desprendió de inmediato, lo mismo con el colon, sí. Sí. Detente aquí. Eso tiene que llegar. Creo que esto es una mierda. Sí. Ángulo recto, por favor. Muy bien, ¿es esto algo a lo que deberíamos ponerle un par de clips azules?

CAPÍTULO 4

Muy bien, ¿dónde está Jahan? ¿Jahan? ¿Quieres ver lo que estamos haciendo? Sí.

Muy bien, aquí tenemos cava por encima del tumor, está bien, vena renal izquierda, cava que sopla el tumor. Conseguimos movilizar el riñón derecho. Hemos bajado el uréter. Lo sacamos del retroperitoneo, y ahí está el retroperitoneo derecho. Lo conseguimos gratis, y de hecho tengo mi mano aquí completamente debajo del cava. ¿Ver? Y hemos liberado un montón de pequeños afluentes allí, así que básicamente estamos listos para sacarlo. Así que sujetaremos el lugar donde están los bucles de los vasos y luego tomaremos un par de tijeras, las cortaremos y luego terminaremos la resección. Y luego pondremos un injerto de tubo y luego implantaremos, haremos una rama lateral para implantar esto, y así...

Creo que tal vez tomaremos un pedacito de músculo de la pared abdominal. Creo que esto es, esto es totalmente gratis aquí. No sé. ¿Hay algo? Y en realidad es más o menos cava, creo. Tal vez un poco de schmutz aquí arriba, pero está bien, consigamos ese pedazo de músculo para el laboratorio. Sí, vamos a sacar esto. Veamos, tal vez solo este pequeño - pedacito de recto aquí mismo. ¿Tienes una Allis? Esto será como un centímetro cuadrado básicamente. ¿Debería avisar a Michael de que tenemos un espécimen a punto de salir? Mate. Sí, página - página Matt y solo dile que lo tendremos, tendremos su espécimen muscular para él ahora mismo. Así que esto no va a la patología. Así que, sí, lo llamamos una porción del recto derecho. Entonces, ¿por qué no coges unas tijeras y lo cortas? No sé qué, no sé qué es lo que están haciendo con él, pero no tiene sentido enviarles algo que está cocinado. De hecho, ¿puedo tener una gran corbata de seda? ¿Quieres cortarlo? Claro que sí. Tijeras para mí. Muy bien, aquí está tu músculo. Excelente.

3-0 Prolene. Bueno, 5-0 porque está cerca de donde él está, donde vamos a apretar. Déjate, creo que puedes dejar, creo que puedes dejarlo ir. Tal vez no, tal vez no. De hecho, entra y recoge... DeBakey's. De hecho, está justo ahí. ¿Cerca de ti? Sí. Estábamos aburridos esperándote, así que seguimos. Esto es algo que será mucho más fácil, ya sabes, es el schmutz detrás de esto que una vez que el cava esté cortado, saldrá, por lo que es prácticamente totalmente gratis, excepto por... ¿Hay mucho riñón izquierdo? Eh, tal vez como justo en el origen hay algún tumor allí, pero es muy blando, bastante proximalmente, o distalmente si uno quiere ser totalmente pedante al respecto. Sí, ¿no crees? De acuerdo. ¿Es este el - sí, seguro. Tijeras. Moja las manos de Jahan. Necesito otro 5-0. Creo que tal vez podamos quitar esto de encima. Toma el... ese, sí. Eso creo. No. 3-0. ¿Podemos mojarlo un poco más cerca de la punta? Así que esta vez, tan... tan, ya sabes, hazlo de nuevo. No te quites la aguja. Vamos a quitar los salientes, y vamos a echar un vistazo y ver si... Entonces, ¿por qué no tomamos primero el proximal? A través de esto. Quítate este. Eso se ve bastante bien, ¿verdad? Así que quítate este. ¿Estás contento? Quiero decir, todavía está bien aquí. Lo sostendré en alto. DeBakey. Estaba mirando eso mientras lo hacíamos y pensaba: "Hmm... Tal vez no debería ser tan frívolo, pero... Sí. Tijeras. Bien. Otra puntada para mí. Así que solo tuvimos un poco de sangrado. Bien. La vena suprarrenal accesoria en la que nos metimos. Así que voy a quitar el saliente ahora, ¿verdad? Sí, puedes ir. ¿Puedo conseguir el... ese DeBakey, por favor? Quizás pueda mostrarte un poco mejor. A por todas. ¿Es eso bueno? Sí, eso es bueno. De acuerdo. Rocía mi izquierda. Muy bien, así que no creo que haya ninguna razón para tomar más. Hay, hay como un poquito de schmutz aquí atrás. Sí, su cava se siente bastante lleno, así que no sé... Así que para hacer sangrar algo más, vamos a perseguir esto. Y esto debería ser solo basura linfática. Bien, y la última parte ahí. Muy bien, entonces. Creo que somos prácticamente totalmente libres. Así que tomaste el riñón derecho, sí, nunca, todo. Todo lo que necesita hacer es cortar en tres lugares pl - y sacarlo. Cacahuete. Pequeño ángulo recto. 2-0 Sedas. Tomemos un par de estas hepáticas cortas para obtener un poco más de longitud en la parte superior. Sí, ya tomamos uno o dos, pero tenemos que dejarte algo. Sí, este, quiero decir, ya sabes, este es tan posterior que el Kocher era fácil. Era normal en lugar de la última, donde era todo, eso era simplemente terrible. ¿Puedo llevarme el cacahuete, por favor? Lo tengo, aquí arriba. Succión. Recogida. Multa. ¿Podemos abrir el injerto? Clip pequeño. Otro clip. De este lado. Sí, simplemente sumérjalo en agua, solución salina. ¿Puedes darle mil de heparina, por favor? Y ya acababa de ocluir mis dedos, y... ¿Lo hizo bien? No, no parpadeó.

1000 heparina está dentro. Hola Jahan, ¿quieres estar aquí? Seguro. Sí, ¿por qué no vienes aquí? ¿Tienes toallas blancas? ¿Tiene solución salina heparinizada?

¿Tienes los tres? Muy bien, ¿listo, Jahan? Listo. Vamos a sujetar el cava. Bien. Cacahuete. No importa, demasiado tarde. Empuja eso hacia atrás. Tijeras. Gran tonto. Entiendo. Así es. Aquí tienes. Aquí está el tumor. Eso, creo, es simplemente empujar a través de él. Sí, creo que sí, porque esto es como una vena normal allí. Cuando fue John, ellos como, totalmente ligeros, lo empujaron hasta el final, y son como, creo que es, todo es simplemente positivo, así que... Sí. Así que esto va a ser sarcoma retroperitoneal derecho. ¿Cómo está? Con VCI, riñón derecho, riñón, suprarrenal derecha y porción de la vena renal izquierda.

¿Podemos conseguir el injerto, por favor? ¿Verdad renal, dijiste? Riñón izquierdo. Muy bien, lo llevaré por el camino. ¿Es esto para congelados? Sí, y lo tomaré, lo tomaré, sí. Calzado. Otra puntada. Lo arrugas todo así o simplemente... En la pared del fondo, intenta doblarlo y hacerlo bonito y liso. Calzado. ¿Quieres que te siga y sostenga el injerto? Me vas a seguir en un segundo. Suelta el injerto. Solo tienes que seguir la puntada. En realidad, sostenga el injerto en la otra mano si lo desea. Sí, eso sería genial. Prepárate para chorrear. Relájate un segundo en el injerto. Vas a tener que hacer un poco más de trampa en el injerto. Es un poco más grande, obviamente. ¿Viajar un poco más en el injerto? Sí. Carga. Puedes quitártelo. Cárgalo. Chorrea de nuevo. Así que estoy afuera. Estás afuera. Simplemente salga afuera en la parte superior, de afuera hacia adentro, luego de adentro hacia afuera en el injerto. Así que de afuera hacia adentro en cava, adentro afuera afuera. O bien, puedes irte... A mí no me importa. Lo que sea más fácil para ti. ¿Quieres que yo también lo alcance, o...? No, simplemente entra. Estará bien. Esto se puede llevar, ya sabes, directamente a través de él. Está bien. Arrancar. Tira completamente hacia arriba. Sí. Vamos a necesitar solución salina heparinizada, tal vez como un Asepto si lo tienes. Seguro. ¿Puedo conseguir otro Asepto? Necesitaremos un rotulador. No quiero cava. Justo donde estaba esa corta atadura hepática. Tira hepática corta, sí. ¿Tienes otra abrazadera? Recogida, por favor. Clip pequeño. Sostén el injerto. Rotulador. Tijeras gruesas. Oh, ¿así que no quieres que sea demasiado largo? Sí. Tijeras gruesas. ¿Puedes guardar esa pieza que te devolví? 5-0. Ahora vamos a hacer la infra. Así que corté esto, espatularé solo para hacerlo un poco más ancho, compensar la pequeña discrepancia de tamaño. Calzado. Puntada. Calzado. Ata ese. Rocíalos. ¿Derecha o izquierda? Derecha. En realidad, a la izquierda, a la izquierda. Chorrea más. Vacío para él. Chorro. ¿Quieres injerto a cava o cava a injerto? Puedo hacer cualquiera de los dos lados, así que no importa. ¿Por qué no te pasas al cava? Bien. Calzado. ¿Puedes acercar un poco la mesa a mí, por favor? ¿Sabemos el tiempo de pinza por casualidad? Sí, te agarraste a los 19 pasados. Tijeras. ¿Heavies? Sí, un poco más. Viaja más en el injerto. Vuelve con el cava. Regresa de esta manera, no solo de esta manera, sino de regreso hacia tu último punto. Sí. Vas a salir de esa esquina otra vez. Justo aquí en este. ¿Cómo conseguiste la arteria renal derecha para que se reforzara o...? Está atado con un - con un lazo 0 y un clip grande. Bien. Necesitaremos heparinizado en una Marks. ¿Quieres calzar el otro lado de eso? No, estamos bien. Ven el cava a injertar. Prepárate para chorrear. Me quedo con los heparinizados. Entiendo. Bien. Aguja hacia abajo. Chorro, mucho. Un segundo. Gancho nervioso. No lo rompas. Tijeras. Squirt a la izquierda de nuevo. Dos agujas. Bien. ¿Listo? ¿Quieres que vuelva a ti? El cava está en abrazaderas. ¿Puedo ver una puntada? Recogida. Chupón de PD. Aguja. Cacahuete.

¿De qué se trataba? ¿Quieres un Gerald? Sí. Vamos a secarlo hacia la vena renal. DeBakey. Recogida. ¿Arteria renal esto? Sí. O algo parecido. Recogida. Sí. Bovie a mi mano izquierda. Clip grande. ¿Déjame ver esto por un segundo? Sostén esto medialmente. Pinza. Sí. Tómalo de todos modos. Bovie. Aquí hay un nodo. Puedes guardarlo para Alex si él lo quiere. ¿Tenemos una ubicación de eso? Pinza. Es como la periaorta, tal vez. Veamos. Sí, periaórtico. Estoy por delante de las glándulas suprarrenales. ¿Lo tomó, lo mantuvo en el riñón? Sí, la mayor parte. Vuelta, seco. De acuerdo. Veamos qué hay de vuelta aquí. Algo está mal. ¿Tienes un DeBakey, por favor?

Recogida. La pregunta es si esto va a llegar. Cacahuete. Apenas. Demasiado grande. Puedes rodarlo. ¿Más tiempo? ¿Es necesario que tenga... No, no hay anillos. Bien. Solo necesitas longitud. Tijeras. Eso va ahí. Creo que eso llegará bien. Así que vamos a cerrar esto. ¿Se puede extender la vena renal con una sola pastilla? Veamos qué tan ancho es realmente. DeBakey. Sí, eso es bueno. De acuerdo, se llevará un Prolene de 5-0. Solo cose esto. Eh, no, un poco más cerca del borde, sí. ¿Qué quieres para esa anastomosis? Bueno, primero vamos a hacer un injerto en la vena renal para extender la vena renal hacia afuera, y usaremos... ¿Tienes 5-0 en una aguja más pequeña? Seguro. Muy bien, qué... Y luego haremos injerto a injerto con los mismos 5-0. ¿Es eso bueno o quieres más? ¿Eh? ¿Quieres uno más, o es bueno? ¿Un qué? Lo preferiría sin el nudo. Si - te puedo dar una RB2, una aguja más pequeña, pero va a bajar a 30 pulgadas. Está bien. Bien. Me quedo con eso. Voy a necesitar cinco, por favor. Necesitaremos dos de los RB2 y luego, volvamos a esto. Y luego dos de los RB1 de nuevo. De hecho, déjame ver el RB... 2? Déjame ver la aguja más pequeña. Sí, tomaremos, ¿por qué no abres 4 de esos, de los 5-0? Vacío. Chasquear. Dame otro calzado. Gracias. Recogida. Síguelo más lejos. Un pequeño desgarro en la vena renal. Menos diluido. Estos son los azules finos, ¿verdad? Sí. ¿Los que no son azules? Chorro. Por lo tanto, se va a realizar un injerto en la vena renal de abajo hacia arriba. ¿Está bien? Sí. ¿Es levantar pesas? Aquí tienes. Le daremos visibilidad en un segundo. Bien. Aguanta eso. Vacío. Chorrea de nuevo. ¿Tienes un delgado maleable? Sí, por favor. ¿Puedes sostener esto tal vez para nosotros? Justo ahí. Perfecto. Gracias. Tijeras. Amarre en un pesado. Aguja hacia atrás. Chorro. Tienes que cambiar eso. ¿Quieres cambiarle algo a él? Tijeras. Agujas. Sí, gracias. ¿Puedo ver un Schnidt, por favor? Tijeras pesadas para Jahan. Aquí hay algunos anillos. Corta todo eso. Está bien, déjalo ir. Sí, necesitaba una aguja más pequeña. Sí. No lo es... Estos están tan adelgazados. El cava se ha adelgazado mucho. Este es el final donde tu mano está aquí. Lo siento, ¿qué dijiste? Solo digo que el cava se ha diluido mucho por ahí. ¿Quieres que rote el injerto o...? No, está bien. Y entonces lo que hacemos es: ¿agujero de aguja o? ¿Hmm? Hazlo con un agujero de aguja o una línea. Guarde esto, por favor. Chorro. Déjame verlo de nuevo. Aquí está tu tonto de vuelta. Está bien, ¿puedo ver un Satinsky, por favor? Como un médium. Esa era nuestra línea justo allí. Esto va a estar aquí. Satinsky. No. Solo trata de ocluir parcialmente esto. Estamos, estamos sujetando un poco nuestro injerto. Probablemente no notarás nada, solo te lo haré saber. Gracias. Dame una hoja de 11. Esos 5-0. Amanda, me quedo con tres más. Cuchillo abajo. Pastillas. Heparinizada. Lo que sea que tengas, sí. Tijeras. Stevens. O déjame tomar el cuchillo en realidad, probablemente será más fácil, este ángulo. 5-0. Es solo parcial, y deberíamos irnos bastante pronto. Está bien, háganoslo saber. Tenemos mucho en la habitación. Estamos listos. Calzado. Otro. Muy bien, ¿así que quieres que cose de arriba hacia abajo? Solo sostén allí en algún lugar. No estoy en Churchill en este momento. Chorro. Así que puedes darle un revés si quieres, así, podría ser lo más fácil, o un golpe de derecha, lo que quieras. Te lo devolveré de antemano. DeBakey. No te apoyes en la abrazadera. No es que sea una pinza aórtica ni nada por el estilo. Tijeras, por favor. Cualquier cosa. Puedes sacar ese tonto. ¿Se puede limpiar la punta de su conductor? Sí. ¿Es eso mejor? Es genial, gracias. Si no es así, puedes probar el otro par en este. No ha habido mucha sangre. Sí, exactamente. Tijeras. Chorro. Si hay uno largo aquí, puedes guardarlo. Debería haber cuatro allí. Bien. El cava ya está totalmente abierto. ¿Agujero de aguja? Sí, todo es un agujero de aguja. Si tienes un poco de Surgicel... 4 por 4 o almohadilla de regazo, algo. Otra pieza de Surgicel. ¿Tienes un gancho para venas? Pon todo el - justo ahí, sí. Está bien, sal. Uh, lo de las glándulas suprarrenales. Recogida. Muy bien, parece que ustedes están listos para mí. Casi. De acuerdo. Apenas se está secando. Gire el lado izquierdo hacia abajo. Chorro. Tijeras. Aguja. ¿Eres feliz? Creo que se ve bastante bien. Tijeras para mí. Esa es la aorta, Jahan.

CAPÍTULO 5

¿A punto de cerrar? A punto de cerrar. Estamos, tenemos, haremos un colgajo de pedículo epiplónico. Vamos a echar un vistazo a la vesícula biliar, y si se ha golpeado, la vamos a sacar. Si no, lo dejaremos adentro. ¿Te estás sacando la vesícula biliar? Probablemente no, quiero decir, a menos que lo mire y, ya sabes, esté raído por los retractores, pero... Trabajamos un poco en ello. De acuerdo. Pozo... Me gusta hacer un pequeño pedículo de epiplón porque hay todo ese espacio muerto ahí atrás y todo se cae hacia atrás y... Bovie. Así que no es necesario que vuelvas allí. Ese es el otro lado. Un schnidt. Ella no lo hace, es demasiado delgada para tomar demasiado epiplón, lo sé. Iba a decir... Pero no pasa nada. Tomaremos lo que podamos conseguir. Ya no tengo la linterna encendida, pero... Así que lo abordaremos aquí. Ángulo recto para mí. Probablemente se trate de una abrazadera y un lazo. Sí. Anímate y zumba eso. Metz. Empates 2-0. Sí. Y luego necesitaremos algunos Vicryls 3-0 y un par de Monocryls 4-0. Supongo que la ensillaremos. Sí, serie de media pulgada cortada en tercios. Abre con eso. Bien. Schnidt. Esta es la parte donde tenemos la ligadura. Es un buen complemento. Así que estamos haciendo un colgajo de pedículo epiplónico aquí para llenar el espacio muerto de todo lo que sacamos del retroperitoneal. Bien. Metz. Tratando de mantener su intestino delgado fuera de allí y, ya sabes, proteger un poco el injerto. Así que quitamos el epiplón del colon, y ahora lo estamos llevando de vuelta a la... necesitamos toallas blancas para eso, ¿eh? Lo sé, en serio. No tomar pequeños bocados. Abramos esto, sólo, solo anotemos, solo un poquito allí. Sí, perfecto. ¿Puedo tener un Kelly? Toma 0 empates para los siguientes. Otro Kelly después de esto. Estamos haciendo que se vea bien para la televisión. Sí. ¿Dejando otro hueco? ¿Por qué no sales del armario? Bien. Solo sigue adelante y apriétalo. Toma el otro y póntelo. Otra Kelly. Está justo frente a ti. Así que tengo, lo tengo abierto para ti, un poco más profundo. Sí, ahí lo tienes. De acuerdo. Metz. 0 empates. Tijeras de sutura, por favor. Eso es un gran taco gigante, así que... Sí, y luego un empate. Y luego le dices a Jahan cuando estás... lo tienes abajo porque es un... tienes que... ¿Puedo tener las tijeras pesadas, Lauren, para que no... Sí, están ahí arriba. Entorpece el ya aburrido Metz. Sí. Está bien, bueno, no vas a ser tú quien lo mejore. De acuerdo. Así que ahora, veamos. Así que podemos entrar en este espacio aquí mismo. Adelante, zumba en mi dedo. Está bien, la de Kelly. ¿Puedo tener un ángulo recto grande? Solo siendo un poco... ¿Quieres intentar ir por debajo de mí o... no, lo tienes? Metz. 0 lazos con Jahan. 0. ¿De qué tamaño? En los pases. Es el último que tengo. A medida que te levantas y sales de la herida atando. Está bien, corta. Bien. Gran ángulo recto. Metz. 0 empates. Así que ahora tenemos el epiplón que vive de la gastroepiploica derecha. Lo liberaremos de la curva mayor para que caiga hacia abajo en el retroperitoneo. DeBakey. Veamos. ¿Realmente queremos, necesitamos ir tan cerca del estómago? Sí. Creo que eso es epiploico. Sí, solo estoy tratando de decidir, sí. Sí, eso podría, eso debería ser gratis allí. Increíble, estos pacientes de tamaño normal, de tamaño humano... ¿Anatomía normal? Sí. Entonces, ¿por qué no lo haces tú, Jahan, por qué no sigues adelante y diseccionas eso de la curva más grande allí? ¿Puede Jahan conseguir un Schnidt? Schnidt, por favor. Lo que hay que tener cuidado aquí es no poner el Schnidt en el estómago. No. Sí, vas a ir por ese camino. Bien. Mantenlo abierto para mí. Bien. Empates 2-0. ¿2-0? Sí. Date un poco más de cola. Intente atar justo debajo de la abrazadera. No importa dónde, ya sabes, sino en general. Otro empate y un pase. Trata de no tirar hacia arriba cuando estés atando, así que déjalo reposar. Aquí tienes. Bien. De nuevo, no importa tanto para esto, pero siempre de la misma manera. Practícalo ahora para que cuando importe... Otro Schnidt. Entonces, cuando estás atando esas hepáticas cortas que estábamos haciendo antes, no las estás logrando porque... Lo harán. Otra mano. Desea que el instrumento esté en la mano de la punta a la que apunta. Si está apuntando a tu mano derecha, ponlo en tu mano derecha. Bien. Sí. Así que lo que estoy haciendo aquí es que estamos haciendo un colgajo de pedículo omental. Al oncólogo radioterápico le encantó esto porque, ya sabes, si teníamos que administrar radiación adicional o si ella tenía una recurrencia, esto mantenía solo el intestino delgado alejado del retroperitoneo. Entonces, ¿qué mano va a ir en esta ocasión? Derecha. Aquí tienes. Bien. Tirar. Ahora, antes de que comiences a tirar de esto, date suficiente longitud allí para que no estés aserrando. Sí, exactamente. Sí, especialmente con estas suturas trenzadas, realmente se pueden ver a través de las cosas. No sé si tenemos que hacer algo más aquí arriba. Creo que probablemente podamos terminar de quitar esto del colon. No quemes el colon. ¿Podrías llevarte uno de estos puestos? ¿Puedo tomar un DeBakey, por favor? No sé dónde... Estamos un poco fuera de plano aquí en alguna parte. Así que esto tiene que llegar, Bovie eso. Creo que el epiplón está pegado a su mesocolon aquí atrás por alguna razón, porque es un punto. Sí. Así que aquí está el avión. Porque, sí. Estoy aquí abajo, en el área desnuda. Pasa por eso. Creo que está bien. Es una buena práctica. Adelante. Por aquí o por aquí... Justo en mi dedo. Sigue cortándolo aquí. ¿Puedo tomar un DeBakey? ¿Puedo tomar un DeBakey también? Y un clip mediano. Es posible que no necesitemos nada más que esto. Echaremos un vistazo y veremos qué pasa allí ahora. Voy a tener razón... Justo debajo de la abrazadera, sí, porque no quieres atar nada que no necesite atarse. Veamos. Entonces, ¿dónde lo decimos? Vamos - vamos - ¿qué está pasando? Así que este es el avión aquí. Sí, algo así como... Separe esto. ¿Todavía tenemos?, así que aquí está esa embarcación. Porque estamos atascados, esto es un epiplón. Se trata del mesocolon transverso. Sí. DeBakey, por favor. Bien, solo ábrete ahí mismo. Sí, así que debería estar aquí. Schnidt, por favor. ¿Ves en qué se diferencia la grasa? Grasa lisa: entre el epiplón y el mesocolon transverso. Sí, hay grasa suave aquí. Hay algo así... Probablemente se deba a la radiación. Por eso está atascado. Buena elección. Ese ha sido el paso más importante hoy. Tijeras de sutura. De acuerdo. Así que, hasta ahí. Esto de aquí, sí. ¿Ves justo ahí? Correcto, sí, justo ahí. Bien. DeBakey para mí. Oh, lo veo. Está empezando a separarse. Sí, sí. Quieres que la parte abultada y llena de baches vaya hacia ti. Exactamente. Está bien, detente ahí. Eso es realmente un epiplón allí, pero aquí, espera, ¿ves este espacio libre justo allí? Sí. Probablemente - Schnidt. Metz. Empate 2-0 con Jahan. Así que mi lado primero. Comenzaste justo en el medio, pero está bien. Anímate y tómalo. Ahora deshazte de tus fórceps. Tire hacia arriba en dos extremos. Date suficiente holgura. Bien. Ahora ven hacia ti. Sí. Sí. Está bien, quítate la aguja por ti mismo. Puedes soltar el bucle. Sí. Aguja hacia abajo. Tire hacia arriba de los dos extremos. Bien. Bien. Así que ahora, vamos a limpiar de nuevo. Un gran tonto, lo tengo. Ahora podemos tomar esto. Pon esto... Sobre el injerto. El maíz vuelve a caer con él. Estamos felices. Woah, eso es genial. Esto es raro. ¿De qué es eso? Bueno, no lo sé, pero tal vez en realidad el suministro de sangre. En realidad es así. Sí. Eso, eso está bien así. Aquí vamos. Sí, déjala como la encontramos más o menos, menos un tumor. Está bien, tenemos, eso es para ti. Gracias. Muy bien, genial. Echemos un vistazo a la vesícula biliar. Creo que se ve bien. Sí, se ve bien. ¿Alguna piedra en él? No. Creo que lo dejaré. No se puede justificar la eliminación. Sí, no, no hay una razón real para sacarlo, ¿eh?

Muy bien, vamos a... Entonces, ¿realmente necesitan una sonda nasogástrica? No. ¿Qué tipo de retractor es este? Este es el retractor de Thompson. Estás muy por delante de mí porque viste esto como pasante. Es la primera vez que veo esto.

0 Vicryls. Vamos a usar el 0 PDS, pero primero vamos a usar el 0 Vicryls. También lo es esto para tratar de juntar las esquinas. Sí, exactamente así. Así que tomaré un 0 Vicryl. Y una Bonnie. Bonnie justo ahí. Bien. De nuevo, esto va a ir hasta aquí. Bien. Justo en la esquina. Justo ahí. Así que este va a ser el próximo bocado a la vuelta de la esquina de esta manera. Bien. Luego vamos a hacer el siguiente bocado a la vuelta de la esquina hacia mí. Esto es lo que hay que alinear y reforzar, porque es la parte más vulnerable de la incisión para las hernias. Asegúrate de ver lo que hay debajo y de no apuñalar cosas al azar. Entonces, el siguiente, el último aquí va a ser el borde lateral de la vaina del recto. ¿Puedo tener un Rich, por favor? ¿Un qué? Que es de aquí a aquí. Bien. Me llevaré un Vicryl, por favor. Probablemente puedas recoger esto por ti mismo. Quieres encontrar la esquina, ¿es esa esquina justo allí? De hecho, no tenemos mucho lateral a eso en ella. A veces, tienes un poco más de lateral. Bien, entonces encuentra esa esquina que tengo... Agarrando estos allá abajo. Así que sabes que hay músculo aquí. Sí. Chasquear. Así que lo que queremos hacer ahora es cerrarlo, vamos a cerrar el resto de esto en dos capas. La capa uno va a ser todo menos el oblicuo externo aquí. ¿Tienes un Kocher? Está descendiendo, ¿ven?, a través de esto. Sí, esto es rectus. Ese es el músculo. Ese es el - sí. Sí. Así que sólo tenemos que poner en marcha nuestro 0 Vicryl, y este es tu - tu tiro, Jahan - tu 0 - 0 PDS. Solo van a ser un par de picaduras, y luego vas a hacer la transición a la vaina del recto posterior. Probablemente tomaría solo la parte posterior con esta mordida, Jahan, porque ya está comenzando a separarse y queremos guardar la anterior para la siguiente capa. ¿Quieres que ate ese Vicryl ahora? Sí, tomará este Vicryl y se irá detrás. Básicamente, voy al primer Vicryl que encuentres, y luego cortas uno, lo llevas al otro lado y lo ates a sí mismo, Jahan. Bien. Sí, así que mira, estamos, somos un poco, tienes, necesitas algunos bocados muy pequeños en la parte superior y bocados más grandes en la parte inferior, o viajes pequeños y viajes más grandes. Y luego, cada vez que atas un lazo, siempre quieres asegurarte de apretar ambos brazos del bucle porque puedes tener holgura que no sabrías si no apretaras ambos lados. Bien. ¿Eso es solo para el primer lanzamiento? Bueno, quiero decir, realmente con cualquier lanzamiento, pero una vez que lo haces con el primer lanzamiento, debería ser parejo para el resto. Muy bien, entonces la vaina anterior aquí, la línea media aquí, ata esos dos en la esquina y... ¿Atamos estos Vicryls ahora? Entonces, por lo general no ato, de hecho, ato esos últimos generalmente porque... ¿estás feliz? Sí. Muy bien, gracias. Gracias, Jahan. Buen trabajo.

Está bien. Cuélgalos de este lado. Ahora se puede ver el borde fascial allí. Sí. Quieres ir todo el camino hacia atrás. Sí. Deslizándose a través del músculo, perpendicular a la fascia. De este lado, levántame. Así que ahí está, justo ahí. A veces, se ve como un músculo, y a veces, se ve como algo único, ya sabes, como, correcto, distinto del músculo. Así que aquí, déjame mostrarte algo. Sí. Déjame mostrarte algo. Si agarras, sale. Si agarras sólo... ¿Pueden llamarme cuando el paciente está despierto? Sí, seguro, servirá. Solo eso, mira que tienes la fascia allí, ¿de acuerdo? Sí. Espera. Tengo una vuelta en seco aquí, mira lo que estamos haciendo. Solo la fascia, ahí lo tienes. Bien. Toma solo la fascia. Bien. Sí. Bien. Bien. Ya no deberíamos necesitar la luz, así que siempre y cuando todos recuerden no hacerlo, está bien, está bien. Entonces, ¿ahora ves cómo eso cierra la fascia alrededor del músculo? Está bien, bien. Ahora, encuentra la fascia de ese lado. Déjame ayudarte. Así que ahora has vuelto a la línea media, así que ya no tienes una parte anterior o posterior aquí, ¿verdad? Es simplemente, sí. Sí, es solo una pieza, así que adelante. Revisa a través de él. ¿Justo ahí? Sí. Tira de él hacia arriba. Espera. Muy bien, bucle PDS. Así que ahora vamos a cerrar... Vaina anterior. Vaina anterior y pásala de vuelta a la línea media, todo el camino a través del bucle. Tira de él hacia arriba. Así que, sáquense de aquí, sin arponearme a mí mismo. Eso es para ti. Está bien, Jahan, ponte manos a la obra conmigo. Bien. Espera. Bien. Bien. De acuerdo. Ahora... Broche y tijeras. Sí. Córtalos por aquí. ¿Puedo tener tijeras, por favor? Está bien, cola. Muy bien, levantemos estos Vicryls y átelos. Cortar. No cortes tu chasquido. Muy bien, esto se siente bien. No siento ninguna hernia. Esto está cerrado todo el camino de atrás. ¿Puedo tener algunas vueltas en seco? Muy bien, la fascia está cerrada.

Así que Jahan, un poco más bajo que la dérmica profunda. No quiero que se muestren. Bien. Así que voy a poner esta esquina. Puedes viajar más. Lo haría, pondría el siguiente aquí. Gracias. Toma otra puntada, por favor. Jahan, mantenlo abierto para mí. Un pequeño colgajo. Sí. ¿Dónde está?, necesito como dos más por aquí. Tijeras. Gracias. Bien. Solo necesito uno más. ¿Qué tienes que correr la piel, Monocryls? ¿Tienes como toneladas de Steri-Strips? Sí. ¿Tienes benjuí? Puedo conseguirlo. Gracias. Aguja hacia abajo.

CAPÍTULO 6

Así que pudimos completar la operación sin problemas. Pudimos obtener márgenes claros en las estructuras de división vascular y las probamos con la patología intraoperatoria. El tumor se liberó del colon y el páncreas con bastante facilidad, lo que no siempre es el caso. Pudimos realizar esta operación con una alteración fisiológica relativamente limitada, y el paciente va a una cama de hospital regular hoy. No dimos ninguna transfusión de sangre. Está extubada y respira por sí sola.

CAPÍTULO 7

Eh. Conseguí un congelado para BST. Hola. Bienvenido a Frozen Lab. Así que tenemos un sarcoma cavo con un riñón y un par de cosas más. Oh, vaya. Dulce. ¿El paciente tiene antecedentes de sarcoma IVC o...? Sí, sí, es un leiomiosarcoma primario de la VCI. Genial, ¿ahora puedo conseguir más Chucks? Estamos fuera. Seguro. Vaya, mira eso. Es un sarcoma de buen aspecto. Sí, así que básicamente estamos buscando, quiero, hay un par de cosas que quiero ver aquí. Quieres margen, ¿eh? Hay un par de márgenes que quiero revisar. Así que hay un margen caval. Sí. El margen inferior parecía estar a kilómetros de distancia. Sí, así que creo que este va a ser el margen cavo superior aquí, que parece bastante libre, y luego este es el margen renal izquierdo, que también parece libre, aunque puede estar un poco más cerca. ¿Así que esto se ha interrumpido un poco aquí, o...? Bueno, bueno, esto es, esto es lo que queda a la izquierda... Oh, esa es en realidad la vasija. Este es el orificio de la vena renal izquierda aquí, por lo que el tumor en realidad va hacia el riñón izquierdo. Vaya, eso es hermoso y terrible para el paciente. Sí, y entonces, ya sabes, me encantaría comprobar ese margen. Sí. Sí. Creo que ese es el que más me preocupa. Bien. Y ciertamente podríamos tomar más si lo necesitamos, pero... Bueno, estamos felices de quitar lo que quieras, ¿así que quieres hacer la vena para comenzar? ¿Quieres tomar el margen de IVC? Bien podría hacer el margen de IVC todo s, ahora, pero eso es, eso es bonito, eso está bastante lejos por todos lados. Quiero decir, me sorprendería bastante, pero... Sí, claro, nunca se sabe, también podría, supongo, ¿verdad? Sí. Lo comprobaré. Así que déjame hacer la vena Primero. Pondré eso en marcha, y luego partiremos de ahí. Y luego, aunque tal vez, tal vez tú, podrías tomar una fotografía antes de hacer eso si no te importa. Claro, me encantaría hacer eso. Así que voy a tratar de apuntalarlo con esta arcilla para que puedas ver bien los márgenes del Dr. Haynes. Por supuesto, es un poco resbaladizo y realmente no quiere quedarse, así que solo toma un segundo. Solo verifica que la foto haya salido bien. Se ve bastante bien. Puedo ver el margen renal. Déjame ver. El margen renal es un poco brillante, pero probablemente sea tan bueno como lo que vamos a apuntalar. Alex, esto es lo que tomé. Vea si esto es lo suficientemente bueno para usted. Así que tenemos, aquí están los márgenes desde arriba. Sí, sí, hermoso. Y luego tenemos la parte trasera y la delantera. Sí. Hermoso. Genial. Lo que estamos buscando aquí son los márgenes de las vetas. Verás, el tumor sobresale a través del orificio de la vena, pero eso no es un margen positivo porque el tumor es en realidad, el margen es este. No es esto. Y por eso queremos mirar el borde de la vena para ver si eso está involucrado, y se puede decir, al sentirlo, parece poco probable que esté involucrado porque hay un bonito labio allí, pero de nuevo, siempre hay que echar un vistazo y averiguar, especialmente en este caso donde hay mucho espacio para tomar más. A veces, hemos tenido casos en los que los hemos tomado de la... ya sabes, la VCI básicamente en el pericardio, e incluso si el margen es positivo, no vamos a tomar más, pero... Ahora, presumiblemente, no necesitamos un congelado del sarcoma, ¿verdad? No, diagnosticado, ya ha sido diagnosticado, así que... Así que parte de la razón por la que vengo aquí para esto es que podemos tener una discusión sobre lo que estamos buscando. Además, la orientación no siempre es sencilla. Es extremadamente útil cuando entran. Cuando los cirujanos vienen y nos ayudan a orientarnos, especialmente los complejos como este. Hay una ramita, ¿eh? Sí, hay muchas ramitas allí. Esas son las hepáticas cortas. Básicamente, lo que hacemos es que los dos estamos disponibles y tenemos todo listo. Y luego, como hice hoy, idealmente liberamos todo lo que no sean las inserciones vasculares, y luego sujetaremos y cortaremos. Y la verdad es que sale perfecto porque es el tiempo justo mientras estoy aquí revisando el espécimen para que reconstruyan el cava. Así que es como si sobre la marcha si ustedes están rotando inmediatamente, todo lo que están haciendo. Sí. Sí. Así que tengo que cortar las suturas porque... Por supuesto que sí. Una hoja. A veces puede ser un desafío coordinar el día de operación porque ambos tenemos que estar disponibles y ser lo suficientemente flexibles para hacerlo. Por lo general, me bloqueo, ya sabes, todo o la mayor parte del día para algo como esto. Luego, el Dr. Vagefi, cuando se reúne conmigo, por lo general se ocupa de algunos casos pequeños por la mañana, y luego, para que esté listo para cuando lo necesite, que es, hoy fue relativamente rápido. A menudo, no es hasta más tarde en la tarde cuando el tumor está fuera, depende un poco de si estamos extirpando otros órganos u otras cosas junto con él. Entonces, ¿qué hace él cuando estás haciendo uno de estos casos? Dr. Vagefi. Así que reconstruye el cava. Eso tiene sentido. Hace mucho de eso cuando saca hígados. Exactamente. Y, ya sabes, supongamos que podríamos tener a alguien de vascular que también nos ayude, pero muchos de estos casos, si nosotros, ya sabes, particularmente si vamos a subir, ya sabes, colocando nuestra pinza suprahepática o retrohepática, tener a alguien que pasa mucho tiempo con el hígado es bueno. Además, hace una gran cantidad de reimplantes de riñón y cosas por el estilo, así que, ya sabes, el... Sí, él hace todo este tipo de cosas. Por lo tanto, tiene que reimplantar la vena renal izquierda en el injerto. ¿Quién mejor para hacerlo que el cirujano de trasplantes? Sí, exactamente. Aquí hay dos márgenes. Se trata de la vena renal. Este es el IVC. Tuve que doblarlo un poco para que quedara todo. Pero puedes ver que aquí tenemos esencialmente una sección transversal de la embarcación. Y luego nos los pondremos y echaremos un vistazo. Se acerca la asistencia. Soy un residente humilde, así que haré lo que pueda aquí. Bastante bien aquí, ¿eh? Ahí está. Quería que echáramos un vistazo a los márgenes vasculares, los cuales, proximalmente, parecen bastante libres. Esta es la vena renal izquierda y la otra... Correcto. El riñón que todavía está en su cuerpo. Entonces, ¿cómo se tomó este margen? Así que yo, lo que hice fue, si este era el tubo, corté hacia los lados de esta manera y luego di toda la vuelta, y puse el margen del anillo hacia arriba, hacia abajo, así que... ¿Pintado? No, no pintado. Es simplemente un verdadero margen hacia arriba. Lo mismo con la IVC, corté desde un lado, di toda la vuelta. Eso es, esto está bien. Todo esto parece claro. Eso está perfectamente bien. Esta es solo el área de preocupación aquí. Sí, porque el tumor parece provenir de la cara posterior de todo. Está bien, sí, porque parece que esta pared anterior está toda allí. Correcto. Pero ya has tomado algunos. ¿Usted... Sí, lo siento, en realidad está congelado sentado en el microscopio en este momento. Bien. Y luego yo, me pregunto si deberíamos, deberíamos, esto es, es interesante. Es decir, es un poco más grueso de lo que suele ser la pared de la vena. Está lejos del tumor, pero... ¿Tiene una sonda? Hay lumen. Probablemente sea como una obstrucción. Quizás, sí. Es decir, estaba bastante obstruido y tenía grandes garantías. Muy bien, echemos un vistazo a esto. Muy bien, parece una pared de recipiente normal. No veo ningún sarcoma aquí. Por lo general, observamos los márgenes del sarcoma porque queremos asegurarnos de que no necesitamos tomar más. Y me gusta mirar los márgenes yo mismo con el patólogo. Aquí tenemos patólogos expertos en sarcomas como el Dr. Chebib, quien todo lo que hace es observar los sarcomas, porque a veces el diagnóstico puede ser poco claro. Queremos saber si necesitamos o no extraer más tejido, pero también a veces, utilizamos la opción de la radioterapia intraoperatoria. Usamos eso: tomamos esa decisión en función de los márgenes y la apariencia bajo el microscopio. En el caso de esta paciente, está en un protocolo que utiliza radiación de protones en el que ya le hemos dado esencialmente un impulso a sus márgenes de alto riesgo, por lo que no usaríamos radiación intraoperatoria para ella en ningún caso. Pero para otros pacientes con tumores similares, a veces usamos radioterapia intraoperatoria. De hecho, podemos administrar radiación focalizada a los márgenes de riesgo mientras el paciente está dormido y abierto en el quirófano. Hazle saber que los márgenes son claros y asegúrate de que estén contentos.