अवर वेना कावा के Leiomyosarcoma: लकीर और पुनर्निर्माण

अध्याय 1

मैं पारसिया वागेफी हूं। मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में यकृत प्रत्यारोपण और हेपेटोबिलरी सर्जनों में से एक हूं। और मैं सर्जिकल ऑन्कोलॉजी डिवीजन से एलेक्स हेन्स हूं। मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में एक सरकोमा सर्जिकल ऑन्कोलॉजिस्ट भी हूं। आज, हम एक अवर वेना कावा लेयोमायोसारकोमा वाली महिला के मामले को प्रस्तुत करने जा रहे हैं। इसका निदान तब किया गया जब उसे पीठ दर्द हो रहा था और बायोप्सी की गई थी और एक लेयोमायोसारकोमा के अनुरूप पाया गया था। वह 63 ग्रे के लिए एक प्रोटॉन बीम विकिरण के साथ प्रीऑपरेटिव विकिरण से गुजरती है, और वह आज ट्यूमर के लकीर के लिए पेश कर रही है। ट्यूमर इन्फ्राहेपेटिक वेना कावा के साथ-साथ बाएं गुर्दे की शिरा की उत्पत्ति और दाएं गुर्दे के हिलम को शामिल करता प्रतीत होता है, और आज हम इसे वेना कावा के पुनर्निर्माण और बाएं गुर्दे की नस के पुनर्रोपण के साथ एक एन ब्लॉक लकीर में हटाने जा रहे हैं। ऑपरेशन उसकी तैयारी के साथ आगे बढ़ेगा जहां उसे हमारे संज्ञाहरण सहयोगियों द्वारा केंद्रीय लाइनों और धमनी लाइनों के साथ एक एपिड्यूरल कैथेटर मिलेगा, और फिर हम एक चीरा लगाएंगे। मैं सही ऊपरी चतुर्थांश के उत्कृष्ट प्रदर्शन के लिए एक उल्टे एल Makuuchi शैली चीरा का उपयोग करना पसंद है. फिर हम वेना कावा और ट्यूमर की पूरी पूर्वकाल सतह को उजागर करने के लिए कैटेल-ब्रैश पैंतरेबाज़ी में ग्रहणी और दाएं बृहदान्त्र को जुटाएंगे। एक बार जब हम ऐसा कर लेते हैं, तो हम ट्यूमर के ऊपर और नीचे वेना कावा और नरम, गैर-शामिल भागों के साथ-साथ बाईं गुर्दे की नस को घेर लेंगे। हम रेट्रोपरिटोनियम से दाहिने गुर्दे को जुटाएंगे और दाएं मूत्रवाहिनी को विभाजित करेंगे। हम सही गुर्दे की धमनी को विभाजित करेंगे और एक नमूने के रूप में हटाने के लिए ट्यूमर के साथ गुर्दे और अधिवृक्क को पूरी तरह से मुक्त कर देंगे। एक बार जब हम ऐसा कर लेते हैं, तो हम संवहनी संरचनाओं के तीन विभाजन बिंदु पर क्लैंप लगाएंगे और तेजी से विभाजित करेंगे - वेना कावा और बाएं गुर्दे की नस को विभाजित करें। इस बिंदु पर, डॉ. वागेफी वाहिका का पुनर्निर्माण करेंगे। हम एक रिंगेड सिंथेटिक ग्राफ्ट का उपयोग करेंगे और वेना कावा के पुनर्निर्माण के लिए, हम पहले प्रोलीन के निरंतर सिवनी का उपयोग करके सुपररेनल एनास्टोमोसिस करेंगे और फिर इन्फ्रारेनल एनास्टोमोसिस करेंगे। फिर हम खोलना और वेना कावा प्रवाह बहाल करने के लिए अनुमति देंगे. उस बिंदु पर, हम बाएं गुर्दे की नस को या तो सीधे कैवल ग्राफ्ट में फिर से संगठित करेंगे, या हमें बाएं गुर्दे की नस को कैवल ग्राफ्ट तक पहुंचने की अनुमति देने के लिए ग्राफ्ट - इंटरपोजिशन ग्राफ्ट के एक छोटे से विस्तार का उपयोग करना पड़ सकता है। और फिर एक बार जब यह पूरा हो जाता है, तो डॉ। मैं आम तौर पर इस प्रकार के ऑपरेशनों के लिए एक ओमेंटल पेडिकल फ्लैप भी करता हूं जहां हम बाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी को विभाजित करते हैं ताकि ओमेंटम को रेट्रोपरिटोनियम में रखने के लिए पेडिकल में बदल दिया जा सके ताकि गुर्दे और ट्यूमर को हटाने से पीछे छोड़े गए मृत स्थान को भरने के लिए और सिंथेटिक ग्राफ्ट के लिए कुछ जैविक नरम ऊतक कवर प्रदान किया जा सके।

अध्याय 2

चाकू, कृपया। तो एक एडेनोकार्सिनोमा या किसी ऐसे व्यक्ति के विपरीत, जिसे पेरिनेल मेट्स या अन्य चीजों का उच्च जोखिम है, हम नहीं जा रहे हैं - आपको भागों में चीरा करने की आवश्यकता नहीं है। हम बस सब कुछ करेंगे। अब, अगर यह जिगर या ऐसा कुछ के लिए थे, तो मैं अक्सर सिर्फ ऊर्ध्वाधर मिडलाइन भाग बनाऊंगा, अन्वेषण करूंगा, और फिर इसे खत्म करूंगा। इसे मकुची प्रकार का चीरा कहा जाता है। आप इसे दोनों तरफ इस्तेमाल कर सकते हैं। यह जापान में मकुची द्वारा गैस्ट्रिक सर्जरी के लिए बाईं ओर झूलते क्षैतिज अंग के साथ विकसित किया गया था, और यह यकृत सर्जरी या दाएं रेट्रोपरिटोनियम के लिए बहुत अच्छी पहुंच प्रदान करता है।

मिडलाइन पर काफी नहीं - चलो देखते हैं। मुझे लगता है कि यह आपका पक्ष हो सकता है - कहना मुश्किल है। चलो थोड़ा और स्पष्ट करते हैं। मुझे लगता है कि यह वहां मिडलाइन होने जा रहा है। हाँ। अच्छा। आप आगे बढ़कर अंदर क्यों नहीं आते? कभी-कभी विकिरण से, वे कुछ आसंजनों के साथ समाप्त होते हैं - जितना आप कुंवारी पेट वाले किसी व्यक्ति से अपेक्षा करते हैं, लेकिन ... समझ गया। यह होना चाहिए, मुझे लगता है। वहीं, हाँ। यह वास्तव में यहीं होने जा रहा है। शायद किसी भी उच्च होने की आवश्यकता नहीं है - आगे - मुझे नहीं लगता। यह अब है - मैं अंदर से रक्षा करूंगा। उसी तरह - उप-क्यू खोलें और फिर परत दर परत से गुजरें।

तो बस के माध्यम से जाओ - एक बार में रेक्टस के माध्यम से मत जाओ - क्योंकि हमें करना होगा - अधिजठर खोजें। मेरा मतलब है, यह दुनिया का अंत नहीं है अगर आप इसे पोस्ट हॉक पाते हैं। अब, बस इसे बाद में बाकी को साफ़ करें। ऐसा लगता है कि वहाँ रेक्टस का किनारा है। तो हम एक Schnidt लेंगे, कृपया। हम बस इसके माध्यम से परत दर परत जाएंगे और... और वहीं पर, इसलिए हम इसके माध्यम से जाएंगे। यह वह हिस्सा है जहां मुझे एक उभयलिंगी सर्जन बनना है। वहां कहीं होना चाहिए। यह वहीं है।

चलो यहाँ तीन टाई लेते हैं। धन्यवाद। डेबेकी। यह शुरू करने के लिए है। वहीं पर। एक और श्निड्ट।

जैसा कि आप देख सकते हैं, विभिन्न परतें एक साथ आ रही हैं। यह अच्छा पेट की दीवार शरीर रचना भी है। तो यह है - मुझे लगता है कि थॉम्पसन को अंदर लाने के लिए हम पर्याप्त स्वतंत्र हैं। अच्छा है दोस्तों। यह बहुत अच्छा है, धन्यवाद। बस थोड़ा सा प्राप्त करें - बोवी। मैं हमेशा इसे यहां से बाहर निकालना पसंद करता हूं क्योंकि यह एक हैंडल बनाता है, और यदि आप वास्तव में पागल होना चाहते हैं, तो आप इसे लंबे समय तक ले जा सकते हैं, और आपके पास एक अच्छा है - आप इसे एक के रूप में उपयोग कर सकते हैं जिसे आप जानते हैं, सिवनी लाइनों के लिए बट्रेस और जैसे। अच्छा, मुझे लगता है। हाँ.</पी?

आप इसे कितना ऊंचा चाहते हैं? हाँ - तुम्हारा जैसा ही? हाँ, तो बस मेरे साथ भी। तो सबसे ऊपर क्रॉसबार है। सनकी व्‍यक्ति। ठीक है, हम साइडबार लेंगे। तो चलिए देखते हैं। आइए शुरू करें - वास्तव में, हम शुरू करेंगे - इस पर। हम मूत्राशय ब्लेड लेंगे। शीर्ष पर या... शीर्ष पर, हाँ। निर्माण - इस प्रकार के मामलों के लिए मुझे थॉम्पसन पसंद करने का कारण यह है कि आप बनाते हैं - आप इसे बनाते हैं। आप जानते हैं, इसलिए आप - आप इसे फिट कर सकते हैं जो आपको चाहिए। ठीक है, और आगे बढ़ो। कृपया, बिस्तर को मेरी ओर घुमाएं। तो अब हम अपने कोचर से शुरुआत करेंगे।

अध्याय 3

तो आप हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट पर - हाँ - क्यों नहीं उठाते। डेबेकी और बोवी। अब समझ में आया। और मेरे लिए श्निड। और बस इसे वापस लाओ, हाँ - बस अधिकतम गतिशीलता प्राप्त करने के लिए। इसलिए हम वेना कावा और इसके पीछे के ट्यूमर को उजागर करने के लिए यहां ग्रहणी को व्यापक रूप से कोचराइज़ कर रहे हैं। शानदार। मेरे लिए श्निडट। यह यहीं विच्छेदन का हमारा विमान होने जा रहा है क्योंकि यह कावा की पूर्वकाल सतह है जिसे हम यहां ट्यूमर द्वारा गुब्बारे की तरह देख रहे हैं, और मुझे लगता है कि हम पहले से ही यहां बाईं ओर हैं - हाँ। ठीक। हां, हमें वह सब भी करना पड़ा, जो कभी-कभी आसानी से होता है - सिर्फ उंगली से बेहतर किया जाता है। यह व्हिपल के लिए ऐसा करने से थोड़ा अलग है क्योंकि हम ग्रहणी रखने जा रहे हैं, इसलिए हमें इसके साथ कोमल होने की आवश्यकता है। हाँ।

इसलिए मुझे लगता है कि हम उस गोनाडल को देखना शुरू कर रहे हैं जिसे हमने देखा था जो इतना बड़ा था। मुझे लगता है कि हम वहीं कह रहे हैं। हमें शायद इसे अपने रास्ते से हटाने के लिए सही बृहदान्त्र जुटाने की आवश्यकता है। पक्का। लेकिन जैसा कि आप देख सकते हैं, यह किसी भी तरह से ट्यूमर से चिपक नहीं गया है, इसलिए हमें निश्चित रूप से उसके बृहदान्त्र के लिए कुछ भी करने की आवश्यकता नहीं होगी। कभी-कभी, स्कैन से यह बताना मुश्किल होता है कि क्या चीजें सिर्फ ट्यूमर को खत्म कर रही हैं या इससे चिपक गई हैं, लेकिन यह स्पष्ट रूप से है - एक abutting था। हमें एक पैकिंग तौलिया की आवश्यकता होगी। यह कमोबेश अब एक पूर्ण कैटेल-ब्रैश है। मेरा मतलब है, मुझे लगता है, तकनीकी रूप से, नहीं किया – आप इसे सीकुम तक ले जाएंगे, लेकिन मुझे नहीं लगता कि हमें ऐसा करने की आवश्यकता है – मुझे लगता है कि हम पहले से ही बहुत दूर हैं। इसे थोड़ा और अधिक प्राप्त करें। यहां महाधमनी के ऊपर सभी तरह से। चलो बस यह सब खत्म हो जाओ। बस यह सब करें क्योंकि हम वास्तव में बाईं ओर सिर्फ सभी विसरा चाहते हैं। वास्तव में, यह लगभग अपने दम पर वहां रहता है, है ना? आपके पास मेरे लिए एक सही कोण है? आपको यहाँ से जाना है। हाँ।

तो यह कुछ है - मुझे शायद इसे बांधने की जरूरत है। 3-0 संबंध, कृपया। तीन। एक और टाई। इनमें से बहुत से जो काफी परजीवी होते हैं। तो एक बात जो हमने उसके साथ नहीं की, जहान, वह है प्री-ऑप रेडिएशन। वह एक प्रोटोकॉल पर है जिसे हम अब उच्च जोखिम वाले मार्जिन के हमारे प्रीऑपरेटिव खुराक-पेंटिंग के माध्यम से प्रोटॉन का उपयोग करने के साथ कर रहे हैं, और इसलिए उसे मिला - 50.4 ग्रे के बजाय जो हम आम तौर पर रेट्रोपरिटोनियल सार्कोमा को देते हैं, उसे 63 ग्रे मिला, प्रोटॉन का उपयोग करके जो एक प्रदान करते हैं - आप जानते हैं, एक तरह से - उच्च जोखिम वाले मार्जिन के लिए अनिवार्य रूप से एक पूर्वव्यापी बढ़ावा देता है, तो यही कारण है कि हम इसे इंट्राऑप विकिरण कक्ष में नहीं कर रहे हैं। हम अक्सर इन रोगियों पर IORT का उपयोग करेंगे। मेट्ज़, कृपया। आपके पास है? मुझे मिल गया है, लेकिन ... तैयार? चूषन। वहां अभी भी कुछ और चल रहा है। सूखी गोद, कृपया। मेट्ज़। एक और डेबेकी। चूषन। हाँ। एक और समकोण। क्या आप वहां चूस सकते हैं, लॉरेन? क्या आपको मालूम है? क्या आपको यह मिला? नहीं। यह सिर्फ कुछ करने के लिए पूर्वकाल है। इसमें एक सिलाई रखो शायद? हाँ, क्या मुझे एक मिल सकता है - आप जानते हैं, 4-0 प्रोलीन की तरह? चलो आगे बढ़ते हैं और इन अन्य लोगों को बांधते हैं। पक्का। मैं इसे पकड़ लूंगा। शुरुआत 3-0 से करते हैं। आप जानते हैं, आम तौर पर, यहां कावा की पूर्वकाल शाखाओं का एक गुच्छा नहीं होना चाहिए, लेकिन चूंकि ट्यूमर है, इसलिए सभी दांव बंद हैं। चलो बस अच्छा और साफ हो जाओ। आगे बढ़ो और इसे ले लो। सुई नीचे। मेरे हाथों को निचोड़ो। धन्यवाद। तुम वहाँ जाओ। ठीक है, तो चलिए इसे थोड़ा साफ करते हैं।

ठीक है, तो चलिए आगे बढ़ते हैं और अब मुझे लगता है कि गोनाडल को बाहर निकालते हैं। समकोण। ठीक है, Schnidt, Schnidt। हम शायद एक 2-0 रेशम छड़ी टाई चाहते हैं, कृपया। उह, वास्तव में, मैं यहां शीर्ष आधे के लिए सही कोण का उपयोग करूंगा। मेट्ज़। मेट्ज़। तो यह गोनाडल नस है - काफी बढ़ी हुई। जैसे हमने कैवल बाधा को छोड़कर किया ... सिवनी कैंची और फिर मैं - वे काट देंगे। हमारे लिए एक और टाई। दरअसल, एक छड़ी टाई। तो हम मूत्रवाहिनी को वापस यहाँ पाएंगे। वह है - यह वहीं है। हम इसे लेते हैं। वह है - यह वहां कावा की अच्छी नरम सतह है, इसलिए यह हमारे लिए एकदम सही होगा - यह एक अच्छा ट्रांससेक्शन पॉइंट होगा जहां हमने उस सिलाई को रखा है। कृपया, सुई काट दें। सुई आप के लिए वापस। मुझे यकीन है कि एक मुफ्त टाई ठीक होता, लेकिन सिर्फ इसलिए कि यह बहुत बड़ा है। कृपया, सिंचाई की एक छोटी सी धार दें। और एक सूखी गोद। ग़जब का। धन्यवाद।

खैर वह पोर्टल संरचना, जिसे हम ट्यूमर से छीलना चाहते हैं। उन रेट्रोपरिटोनियल संपार्श्विक को देखें - आप जानते हैं, यह वहीं है। यह उससे कहीं अधिक है जो हमारे पास आमतौर पर होता है। इसलिए मुझे लगता है कि हम अपने रिट्रैक्टर को यहां नीचे ला सकते हैं और उस स्थान को खोलना शुरू कर सकते हैं। हमें यह पता लगाना होगा कि हमें अब यकृत को जुटाने की आवश्यकता है या नहीं। आइए इसे यहाँ से बाहर निकालें। कभी-कभी, एक बार जब आप यकृत के पीछे जाना शुरू कर देते हैं, तो आप कावा की सीधी शाखाओं को यकृत तक ढूंढना शुरू कर देते हैं, इसलिए हम उत्तर की ओर बढ़ने के लिए अपनी नजर बाहर रखेंगे। और यह थोड़ा सा दिखता है - वहां एक शाखा? हाँ। आगे बढ़ो और वहां खोलो। हाँ, या इसे टाई। आप इसे टाई करना चाहते हैं? बिल्कुल यहीं। आप आगे क्यों नहीं बढ़ते और महसूस नहीं करते? हाँ, गुर्दे वहाँ है - सभी तरह से वापस वहाँ के लिए, हाँ. इसलिए हमें इसे निश्चित रूप से प्राप्त करने की आवश्यकता है। पकाऊ। वहीं इसके आसपास जाने के लिए एक जगह है। ठीक। ठीक है, तो चलिए वापस आते रहते हैं - यहाँ पार्श्व पक्ष खोलें। मेरे लिए समकोण है। तो आप ट्यूमर को अपनी ओर क्यों नहीं ले जाते? तो यह सब महाधमनी नोडल ऊतक है, लेकिन यह हमारा बायां अधिकार होने जा रहा है - मुझे लगता है कि यह यहीं बाएं होने जा रहा है, और फिर वह नस, कावा होने जा रहा है। समकोण, कृपया।

ठीक है, तो अब - तो यह है - यह बाईं गुर्दे की नस है। यह दिलचस्प है। यह बहुत, अधिक लगता है - मुझे लगता है कि वहां ट्यूमर है। इसके पीछे, हाँ। हाँ। वहीं समाप्त होता है। आपका मतलब है, वहीं। तो यह शायद, फिर से, एक बहुत अच्छा स्थान है। चलो बस रखते हैं ... दूसरी तरफ। आइए इसे थोड़ा और साफ करते रहें। लेकिन, आप जानते हैं ... कुछ सामान जिन्हें आप पकड़ना और जलाना चाहते हैं या ऐसा कुछ - बस इतना ही, आप जानते हैं। DeBakey, कृपया। बस वह लसीका ऊतक जो कष्टप्रद रूप से ओज़ी हो सकता है। सूखी गोद। यहीं एक और छोटी शाखा, है ना? 3-0 टाई। विशेष रूप से, बहुत सारे सीएल नहीं डालना पसंद करते हैं - आप जानते हैं, यदि संभव हो तो, इस पर बहुत सारी क्लिप न डालें, आप जानते हैं। एक और टाई। खैर, यह - यह सब है - शायद सभी यहाँ जाने वाले हैं, लेकिन ... दरअसल, एक - मेरे लिए सिर्फ एक नीली क्लिप। चूषन। अच्छा, और ऊपर। ठीक। हाँ। आपके पास शायद अपने दाहिने हाथ से एक अच्छा शॉट है। ठीक है, क्या मुझे एक समकोण मिल सकता है? लॉरेन, क् या आपके पास वेसल लूप है? क्या आपके पास एक क्लैंप है? वेगेफी क्लैंप। मैं शायद कोशिश करूंगा और इसे कम से कम फैलाने के साथ रखूंगा। पक्का। यह एक तरह से है - यह एक अग्न्याशय पर सुरंग करने जैसा है। वेसल लूप। छल्‍ला। क्या यह लंबा है? यह लंबा है। अद्भुत।

ठीक है, तो अब मुझे बाईं गुर्दे की नस अलग हो गई है। चलो - चलो आगे बढ़ते हैं और करते हैं - यहां अवर सीमा करते हैं। डेबेकी। बोवी। तो यह यहाँ के माध्यम से अच्छा और नरम है, इसलिए मुझे लगता है ... हम यहीं घूमते हैं? हाँ, तो आप सही कोण क्यों नहीं लेते? मैं DeBakey ले जाऊंगा, इसलिए - तो हम करते हैं - मेरा मतलब है, हमें यहां बहुत एक्सपोजर मिला है, तो चलिए इसे दृष्टि के तहत करते हैं। मेरे लिए DeBakey। तुम मुझे अब चारों ओर जाना चाहते हैं? आप देखेंगे - इसे देखें। आप इस किनारे को साफ करना चाहते हैं? बस इसे थोड़ा सा साफ़ करें, हाँ - बस, मेरा मतलब है, क्योंकि, आप जानते हैं, वहाँ आँख बंद करके जाने का कोई कारण नहीं है - क्योंकि हमने इसे इतना साफ कर दिया है। बोवी मेरे लिए। और हमें पहले से ही पूर्वकाल शाखाएं मिल गई हैं जिनकी हम उम्मीद नहीं कर रहे थे, इसलिए ... और पीछे की शाखाएं बट में एक बड़ा दर्द हैं। बोवी। अच्छा, अब ऊपर। क्या यह चारों ओर जाता है? हाँ, आप क्यों नहीं - आना चाहते हैं - चलो इस तरफ थोड़ा सा लेते हैं। मुझे सक्शन प्राप्त करने दें और इसे आपके लिए साफ़ करें। हाँ, तो क्या आप चाहते हैं कि आप पहले कावा या शाखा के आसपास जाना चाहते हैं? तो हम कावा के आसपास समीपस्थ रूप से प्राप्त कर सकते हैं। हां, और फिर हम इसे उठा सकते हैं और फिर तय कर सकते हैं कि उस शाखा के बारे में क्या करना है। मेरा मतलब है, अगर हमें इसे लेने की आवश्यकता नहीं है, तो हम इसे छोड़ सकते हैं। हाँ। मेरी तरफ एक और छोटी शाखा है। थोड़ा - बस थोड़ा गहरा, हाँ। तुम वहाँ जाओ। वास्तव में, आप जानते हैं क्या? एक छोटी सी शाखा है जहां आप बाहर आ रहे हैं - वाह, पोत लूप। आप के दक्षिण में, उन छोटों में से एक और है। ठीक है, इन्फ्रारेनल कावा। क्या हमारे पास वहां एक और पीछे की शाखा है क्योंकि मुझे लगा कि मैंने एक बड़ी... चलो देखते हैं। हाँ, वहीं वापस। और फिर सवाल यह है - क्या हमें इसे लेने की आवश्यकता है या नहीं? और मुझे नहीं पता कि हम करते हैं या नहीं। यह शायद... यह शायद हमारा क्लैंप सही है। हाँ। यह सिलाई करने के लिए पर्याप्त जगह छोड़ देता है। चलो इसे अभी के लिए छोड़ दें, और अगर पारसिया खुद को सिलाई के लिए और अधिक जगह देने के लिए इसे लेना चाहता है, तो यह ठीक है।

ठीक है, तो अब, देखते हैं - है - क्या हम यहां गुर्दे की धमनी प्राप्त कर सकते हैं? स्कैन के कारण सीधे उस नस के पीछे होना चाहिए, इसलिए... हाँ। इस किनारे को यहां से साफ करें। हाँ। तो चलिए देखते हैं। मुझे आश्चर्य है - चलो देखते हैं कि क्या हम प्राप्त कर सकते हैं - चलो अब इसे फिर से स्थापित करें क्योंकि आपको वह सब मिल गया है, देखें कि क्या हम यह सब प्राप्त कर सकते हैं। हाँ, तो महाधमनी है। चलो वास्तव में यहाँ के शीर्ष भाग को साफ़ करते हैं, मुझे लगता है। मुझे नहीं लगता कि हमने इसे बहुत अच्छी तरह से साफ कर दिया है, हां। तो आप ट्यूमर को अपनी ओर क्यों नहीं ले जाते? बोवी मेरे लिए। क्या वहां कोई शाखा है? या यह सिर्फ है - मुझे अभी तक कुछ भी नहीं दिख रहा है। उसके पास वास्तव में कम प्रकार का रेडिएशन है - विकिरण एडिमा और स्कारिंग की तुलना में मैं अभ्यस्त हूं। मुझे लगता है कि हमने शेड्यूलिंग कारणों से बस उसके लिए थोड़ी देर इंतजार किया, और हम आमतौर पर सर्जरी के लिए शुरू होने के लिए विकिरण के पूरा होने के बाद एक महीने या उससे भी ज्यादा इंतजार करते हैं।

हाँ, वहाँ एक छोटी सी शाखा। 3-0 संबंध, कृपया। यह सिर्फ है - हालांकि, आप जानते हैं - मुझे यह मिला। यह सब करने में कितना भी दर्द क्यों न हो, यह बार-बार थोड़ा रक्तस्राव सामान का पीछा करने से बेहतर है। ये यकृत के लिए सिर्फ सीधी कैवल शाखाएं हैं। हाँ, मेरा मतलब है, क्योंकि हम हैं – आप जानते हैं, हम वास्तव में यकृत के ठीक नीचे हैं, और इस तक पहुंचने का एक और तरीका यकृत के दाहिने लोब को पूरी तरह से जुटाना और बाद में उस पर आना होगा। लेकिन - अंततः, मुझे नहीं लगता कि यह उतना मददगार होने जा रहा है, और इस एक प्रदर्शन में यह सब करके, यह इसे बनाने जा रहा है - बाकी यह बहुत आसान है। आप आगे क्यों नहीं बढ़ते और इसे बांधते हैं? मैं वहां एक और रिट्रैक्टर डाल सकता हूं और प्राप्त कर सकता हूं - यह मददगार हो सकता है। चलो एक नम गोद भी लेते हैं। तो शायद इसे ऐसे ही रखें। वहाँ जाओ। हाँ, यह अच्छा है। ठीक। हाँ, कि हमें CAVA बाहर पाने के लिए अनुमति देगा. समकोण, कृपया। आइए इसे फिर से समायोजित करें। अभी भी 3-0 से बराबरी पर? हाँ। आप देख सकते हैं कि हम हैं - ट्यूमर है। यह इसके ऊपर नरम सामान्य कावा है। यहाँ इसके नीचे नरम सामान्य कावा है। एक पास पर एक और टाई। ये सभी छोटी छोटी शाखाएँ हैं। बोवी मुझे। डेबेकी का। वहां फ्री एज है। समकोण। आप बस आगे बढ़ सकते हैं और यकृत के नीचे से अधिवृक्क के अंदर को अलग कर सकते हैं। ठीक है, जाने दो। चूषन। आप धीरे से एआर क्यों नहीं आते - मुझे लगता है कि हम यहां आ सकते हैं, मुझे लगता है - पर्याप्त जगह खाली हो जाओ। ठीक है। अब, चलो अब उस गुर्दे की धमनी के लिए वापस चलते हैं कि हमें ये दोनों मिल गए हैं। मुझे लगता है कि हमें इसे या तो ऐसा करके या दूसरे तरीके से खोजने में सक्षम होना चाहिए। देखें कि क्या आप इसे महसूस कर सकते हैं और समझ सकते हैं ... निश्चित रूप से महाधमनी पर, जाहिर है, लेकिन यह अंतर करना मुश्किल है कि क्या गुर्दे की धमनी नाड़ी है। हाँ। तो, ठीक है। हमें बस उस तरफ और अधिक जुटाना होगा। आप थोड़ा और जुटा सकते हैं। क्या मुझे मूंगफली मिल सकती है? और मेरे लिए एक पिकअप। बोवी मेरे लिए। आप जानते हैं, चलो बस इसमें से थोड़ा सा साफ हो जाता है, और फिर हम उस शाखा को प्राप्त करेंगे। मुझे लगता है कि मेरे हाथ में कुछ है। आप मुझे फोन क्यों नहीं करते? क्या आप उसे गुलजार कर सकते हैं? यह सही है - वहीं। अपने दाहिने हाथ में? रुको - मेरा बायां हाथ। ठीक। नहीं, इससे मदद नहीं मिली - इसे बदतर बना दिया। चूषन। हाँ। लंबी सुई चालक। मुझे नहीं पता कि यह दूसरी शाखा है या यदि हम - हमने क्रॉच को फाड़ दिया ... सुनिश्चित करें कि अंत सीधा है। मैं इस तरफ एक बेहतर सुई चालक मिल सकता है? उस अंत को जाने दो, कृपया। एलेक्स, तुम मेरे लिए है कि खींच सकते हैं? हाँ। सक्शन प्राप्त करें। मैं इसे पकड़ लूंगा। पक्का। उस सुई को काट दो। एक और टाई। मेरा हाथ गीला कर दो। गीला, कृपया। दाहिना हाथ। मैं एक नीली क्लिप मिल सकता है? बर्तन में थोड़ा सा आंसू है - वहां थोड़ा समीपस्थ। ठीक है तो अब, चलो यहाँ थोड़ा ऊपर उठते हैं। मेरे लिए समकोण है। बोवी। यह ट्यूमर का अंत है, मुझे लगता है। हाँ। वह वहीं धमनी है। आप आगे क्यों नहीं बढ़ते। इसकी जांच - पड़ताल करें? हाँ। ठीक है, क्या मुझे एक डीबेकी और कुछ मेट्ज़ मिल सकता है? क्या मुझे लंबा मेटज़ मिल सकता है? और वहाँ - वहाँ यह है। हम आगे बढ़ सकते हैं और जल्द ही इसे ले सकते हैं। कृपया, क्या मुझे लंबा समकोण मिल सकता है? इसलिए हम सही रीनल आर्टरी लेने जा रहे हैं। इसे पहले लेना हमेशा अच्छा होता है, जाहिर है, हमेशा संभव नहीं होता है, लेकिन - हम इसे भी बाँध सकते हैं और फिर इसे बाद में खत्म कर सकते हैं - एक बार जब हम लेते हैं - आप जानते हैं, लेकिन हम देखेंगे। जब संभव हो, मैं मूत्रवाहिनी लेने से पहले ऐसा करना पसंद करता हूं या... आपको एक और चाहिए? उम्म, ज़रूर। हमारे पास वास्तव में अब इसकी देखभाल करने के लिए पर्याप्त जगह हो सकती है। चूषन। उस ट्यूमर को वापस ले लें। ड्राई लैप इन। मुझे एक बड़ी क्लिप दे, कृपया। गुर्दे की धमनी ने मुझे हमेशा चकित किया है क्योंकि यह – आप जानते हैं, कि वे इतनी महत्वपूर्ण चीज हैं, लेकिन वे बड़े नहीं हैं। नहीं। वे पहले से ही रास्ते से बाहर हैं। एक और बड़ी क्लिप। या आप इसके साथ ठीक हैं? यह नमूना पक्ष पर ठीक है। मैं मेट्ज़ लूँगा - बड़े वाले। दाहिनी गुर्दे की धमनी बाहर है। या अच्छी तरह से, - पार्श्व रेट्रोपरिटोनियम। सुनिश्चित करें कि आपको सभी मिलते हैं - आप थोड़ा जा सकते हैं - प्राप्त कर सकते हैं - उंगलियों के नीचे सभी गोद प्राप्त करें और इसमें से अधिकांश - हाँ, एकदम सही। यह बढ़िया है। अब हम इसे अलग कर रहे हैं। यह यहां हेपेटोरिनल लिगामेंट है। तो अब मुझे अपना हाथ किडनी के पीछे मिल गया है। तो चलो टी - चलो - चलो इसे हीन रूप से मुक्त करें। एक समकोण, कृपया। हम काफी दूर हैं - यहां ट्यूमर से दूर, इसलिए यह नहीं है - आप जानते हैं, मैं मार्जिन या किसी भी चीज़ के बारे में चिंतित नहीं हूं। यह अलग है जब - आप जानते हैं, अगर यह लिपोसारकोमा या कुछ ऐसा है जहां आप... और हमें यह भी याद रखना चाहिए कि हमें यहां उन बढ़े हुए संपार्श्विक में से कुछ और मिल सकते हैं - जो आप सामान्य रूप से अधिक करेंगे। और काफी फ्री शॉट है। मूत्रवाहिनी यहीं होने जा रही है। हम इसे विच्छेदित करते हैं और इसे पाते हैं। चलो इसे प्राप्त करें - छोटी आंत है - बाहर आना और खेलना चाहता है। यदि आप इसे एक तरह से कर रहे हैं - मुझे नहीं लगता कि यह एक मिस है, लेकिन यह हो सकता है। यह है - बस बोवी इट, मुझे लगता है। मुझे नहीं लगता कि यह वहां है। यह बहुत पार्श्व है। और, आप जानते हैं, अन्य रोग प्रक्रिया की तरह, कोशिश करने और इसे कम करने का कोई कारण नहीं है। पक्का। पास पर टाई, कृपया। मेट्ज़ पहले। तो सही मूत्रवाहिनी बाहर है। आमतौर पर, यह काफी मुफ्त शॉट है, लेकिन ... तो हम इसे इसके साथ जोड़ते हैं। कैसे एक Schnidt के बारे में? हम लंबे पास पर 0 संबंधों के साथ एक मेट्ज़ लेंगे। डेबेकी। तो अब, देखते हैं कि क्या हम इसे थोड़ा और नीचे आने के लिए प्राप्त कर सकते हैं। वहीं चर्चा है। बड़ा चूसने वाला। विच्छेदन अंक यहाँ वापस आने की आवश्यकता होगी. मेरे लिए एक श्निड। यहां कुछ छोटी शाखाएं हो सकती हैं, इसलिए मत करो - सिर्फ इसलिए कि मैं इसे आपको दिखा रहा हूं, इसे चर्चा न करें। हाँ। ज़रूर, बस उसे बताएं कि सब कुछ बहुत अच्छा चल रहा है और साथ चल रहा है। वह बहुत अच्छा कर रही है। ठीक है, तो अब हम इस सामान में से कुछ के माध्यम से आ सकते हैं। ठीक लगता है। तो यहां रेट्रोपरिटोनियल मांसलता पर वापस, जो एकदम सही है। यह वह विमान है जिसमें हम रहना चाहते थे। हाँ। हम इतने ऊंचे हैं कि हमें इस पर ऊरु तंत्रिका के बारे में चिंता करने की आवश्यकता नहीं है - ऐसा लगता है। अधिवृक्क संलग्नक। हाँ, मुझे ऐसा लगता है क्योंकि हम वास्तव में उसके लिए तैयार होने के बहुत करीब हैं। इसे उतार रहा है। तो बस ऊपर से आक्रमण? यह सिर्फ हम वहाँ सभी तरह से कावा मिल गया है. क्या आप चाहते हैं कि मैं गुजर जाऊं? हाँ। हो सकता है कि वहां कुछ शाखाएं हों, इसलिए। तो यह वास्तव में बाईं ओर बहुत मुक्त है। तो शायद कुछ और बिट्स हैं जिन्हें हमें ऊपर जाने की आवश्यकता है। चलो देखते हैं। यदि आप यहां आते हैं, तो वह है – आप जानते हैं, यहीं, आप अधिवृक्क को मुक्त करते हैं। ओह, श्निड्ट, कृपया - विशाल नहीं - अगला एक नीचे। नहीं, बिल्कुल नहीं, क्योंकि यह ट्यूमर अपेक्षाकृत पीछे है, इसलिए मुझे लगता है कि यह बंद हो रहा है - या तो पीछे की दीवार या कावा या दाहिनी गुर्दे की नस। तो जो जोड़ी को धक्का दे रहा था वह कावा की पूर्वकाल की दीवार थी, इसलिए यह ठीक से बंद हो गया - बृहदान्त्र के साथ ही, हाँ। हाँ। बस यहीं रुक जाओ। यह आने की जरूरत है। मुझे लगता है कि यह सिर्फ बकवास है। हाँ। समकोण, कृपया। ठीक है, क्या यह कुछ ऐसा है जिस पर हमें कुछ नीली क्लिप डालनी चाहिए?

अध्याय 4

ठीक है, तो जहान कहाँ है? जहाँ? आप चाहते हैं - आप देखना चाहते हैं कि हम क्या कर रहे हैं? हाँ।

तो ठीक है, तो हम यहाँ देखते हैं कि हमें ट्यूमर के ऊपर कावा मिला है - ठीक है - बाईं गुर्दे की नस - कावा ट्यूमर को उड़ाता है। हमने सही किडनी पूरी तरह से जुटाई। हमने मूत्रवाहिनी को नीचे ले लिया है। हमने इसे रेट्रोपरिटोनियम से हटा दिया, और वहाँ है - सही रेट्रोपरिटोनियम। हमें यह मुफ़्त मिल गया, और वास्तव में मेरा हाथ यहाँ पूरी तरह से कावा के नीचे है। देखना? और हमने, आप जानते हैं, वहाँ छोटी सहायक नदियों की तरह एक पूरे समूह को मुक्त कर दिया है, इसलिए मूल रूप से हम चीज़ को बाहर निकालने के लिए तैयार हैं। तो हम जकड़ना होगा - जहां पोत छोरों रहे हैं और फिर कैंची की एक जोड़ी ले, उन बाहर कटौती, और फिर लकीर किया. और फिर हम एक ट्यूब ग्राफ्ट में डाल देंगे और फिर प्रत्यारोपण करेंगे - इसे प्रत्यारोपित करने के लिए एक साइड शाखा करें, और इसलिए ...

मुझे लगता है कि शायद हम पेट की दीवार की मांसपेशियों का एक छोटा सा टुकड़ा लेंगे। मुझे लगता है कि यह है - यह यहाँ पूरी तरह से मुफ़्त है। मुझे नहीं पता। क्या कुछ है? और यह वास्तव में बहुत ज्यादा सिर्फ कावा है, मुझे लगता है। हो सकता है कि यहां कुछ छोटे से श्मुट्ज़ हों, लेकिन ठीक है, चलो प्रयोगशाला के लिए मांसपेशियों का वह टुकड़ा प्राप्त करें। हाँ, चलो इसे बाहर निकालते हैं। चलो देखते हैं - शायद बस यह थोड़ा सा - थोड़ा सा रेक्टस यहीं। क्या आपके पास एलिस है? यह मूल रूप से एक वर्ग सेंटीमीटर की तरह होगा। क्या मुझे माइकल को पेज करना चाहिए कि हमारे पास एक नमूना आ रहा है? निष्‍प्रभ। हाँ, पेज - पेज मैट और बस उसे बताएं कि हमारे पास यह होगा - हमारे पास अभी उसके लिए उसकी मांसपेशियों का नमूना होगा। तो यह पैथोलॉजी के लिए नहीं जा रहा है। तो - हाँ, हम इसे सही - सही रेक्टस का एक हिस्सा कहते हैं। तो आप कैंची क्यों नहीं लेते और इसे काट देते हैं? मुझे नहीं पता कि क्या - मुझे नहीं पता कि यह क्या है कि वे इसके साथ क्या कर रहे हैं, लेकिन उन्हें कुछ पकाया हुआ भेजने का कोई मतलब नहीं है। असल में, क्या मुझे एक बड़ा मिल सकता है - क्या आपके पास रेशम टाई है? आप इसे काट देना चाहते हैं? ज़रूर, हाँ। मेरे लिए कैंची। ठीक है, यहाँ आपकी मांसपेशी है। बहुत अच्छा लगता है।

3-0 प्रोलीन। खैर, 5-0 क्योंकि यह उसके करीब है जहां वह है - जहां हम क्लैंप करने जा रहे हैं। चलो - मुझे लगता है कि आप जाने दे सकते हैं - मुझे लगता है कि आप जाने दे सकते हैं। शायद नहीं - शायद नहीं। दरअसल, अंदर आओ और उठाओ... डेबेकी का। यह वास्तव में वहीं है। आपके पास? हाँ। हम आपका इंतजार करते हुए बोर हो रहे थे, इसलिए हम बस चलते रहे। यह वह सामान है जो बहुत आसान होगा - आप जानते हैं, यह इसके पीछे schmutz है कि एक बार कावा के कट जाने के बाद, यह बाहर आ जाएगा, इसलिए यह पूरी तरह से मुफ्त है सिवाय इसके ... क्या बहुत सारे बाएं गुर्दे हैं? एह, शायद मूल में कुछ ट्यूमर की तरह वहां कुछ ट्यूमर है, लेकिन यह बहुत नरम है - काफी समीपस्थ रूप से - या दूर से अगर कोई इसके बारे में पूरी तरह से पांडित्यपूर्ण होना चाहता है। हाँ, क्या आपको नहीं लगता? ठीक। क्या यह है - हाँ, ज़रूर। क़ैंची। गीले जहान के हाथ। मुझे 5-0 की और जरूरत है। मुझे लगता है कि हम शायद इस जूट को उतार सकते हैं। ले लो - वह एक, हाँ। मेरा ऐसा विचार है। नहीं। 3-0. क्या हम उसे टिप के थोड़ा करीब गीला कर सकते हैं? तो इस बार, इसलिए - तो, आप जानते हैं, इसे फिर से रखें। सुई को मत उतारो। हम जूट्स को उतार देंगे, और हम एक नज़र डालेंगे और देखेंगे कि क्या ... तो क्यों न हम पहले समीपस्थ को लें। इसके माध्यम से। इसे उतारो। यह बहुत अच्छा लग रहा है, है ना? तो फिर इसे उतारो। तुम खुश हो? मेरा मतलब है, यह अभी भी यहाँ ठीक है। मैं इसे पकड़ लूंगा। डेबेकी। मैं इसे देख रहा था क्योंकि हम इसे कर रहे हैं और सोच रहे हैं, "हम्म ... शायद मुझे इतना फ्लिप नहीं होना चाहिए, लेकिन -" दिखाने के लिए जाता है। हाँ। क़ैंची। अच्छा। मेरे लिए एक और सिलाई। इसलिए हमें बस थोड़ा सा खून बह रहा था। ठीक। गौण अधिवृक्क नस जिसमें हम घुस गए। तो मैं अब जूट उतारने जा रहा हूँ, है ना? हाँ, तुम जा सकते हो। क्या मुझे - वह डेबेकी, कृपया मिल सकता है? शायद मैं आपको थोड़ा बेहतर दिखा सकता हूं। ऑल आउट। क्या यह अच्छा है? हाँ, यह अच्छा है। ठीक। मेरी बाईं धार। ठीक है, इसलिए मुझे नहीं लगता कि अब और लेने का कोई कारण है। वहाँ है - यहाँ वापस थोड़ा सा श्मुट्ज़ है। हाँ, उसका कावा बहुत भरा हुआ लगता है, इसलिए मुझे नहीं पता ... तो कुछ और खून बहाने के लिए, हम इसे पर्स करेंगे। और यह सिर्फ लसीका बकवास होना चाहिए। ठीक है, और आखिरी थोड़ा वहाँ। ठीक है, तो। लगता है कि हम पूरी तरह से स्वतंत्र हैं। तो आपने सही गुर्दे लिया - हाँ, कभी - सब कुछ। आपको बस तीन पीएल - स्थानों में कटौती करने और इसे बाहर निकालने की आवश्यकता है। मूँगफली। छोटा समकोण। 2-0 रेशम। आइए शीर्ष पर थोड़ी अधिक लंबाई प्राप्त करने के लिए इन छोटे हेपेटिक्स में से कुछ लें। हाँ, हम पहले से ही एक या दो ले लिया, लेकिन आप के लिए कुछ छोड़ने के लिए मिल गया. हाँ, यह एक - मेरा मतलब है, आप जानते हैं - यह इतना पीछे है कि - कोचर आसान था। यह पिछले एक के बजाय सामान्य था जहां यह सब था - यह सिर्फ भयानक था। कृपया, क्या मैं मूंगफली वापस ले सकता हूँ? समझ गया - यहाँ ऊपर। चूषन। पिकअप। अच्छा। क्या हम भ्रष्टाचार खोल सकते हैं? छोटी क्लिप। एक और क्लिप। इस तरफ। हाँ, बस इसे पानी में डुबोएं - खारा। कृपया, क्या आप उसे एक हज़ार हेपरिन दे सकते हो? और मैंने पहले से ही अपनी उंगलियों को बंद कर दिया, और ... उसने ठीक किया? नहीं किया - पलक नहीं झपकाई।

1000 हेपरिन में है। अरे जहाँ, तुम यहाँ पर होना चाहते हैं? पक्का। हाँ, तुम यहाँ क्यों नहीं आते? आपके पास सफेद तौलिए हैं? आपने हेपरिनाइज्ड सेलाइन किया है?

आपके पास तीन हैं? ठीक है, तैयार, जहाँ? तैयार। हम कावा जकड़ना करने के लिए जा रहे हैं. ठीक। मूँगफली। कोई बात नहीं - बहुत देर हो चुकी है। उसे पीछे धकेलो। क़ैंची। बड़ा चूसने वाला। अब समझ में आया। वह सही है। तुम वहाँ जाओ। यहाँ ट्यूमर है। वह, मुझे लगता है, बस के माध्यम से धक्का दे रहा है। हाँ, मुझे ऐसा लगता है क्योंकि यह सामान्य नस की तरह है। जब यह जॉन था, तो वे पसंद करते हैं - पूरी तरह से लिग - उन्होंने इसे सभी तरह से धक्का दिया, और वे जैसे हैं - लगता है कि यह है - यह सब सिर्फ सकारात्मक है, इसलिए ... हाँ। तो यह सही रेट्रोपरिटोनियल सरकोमा होने जा रहा है। वह कैसी है? आईवीसी के साथ, दाएं गुर्दे, गुर्दे, दाएं अधिवृक्क और बाएं गुर्दे की नस का हिस्सा।

कृपया, क्या हमें भ्रष्टाचार मिल सकता है? सही गुर्दे, आपने कहा? बाएं गुर्दे। ठीक है, मैं इसे रास्ते पर ले जाऊंगा। इस जमे हुए के लिए है? हाँ, और मैं इसे ले लेंगे, मैं इसे ले लेंगे, हाँ. और रूप। एक और सिलाई। आप इसे पूरे तरह से क्रीज करते हैं या बस... पीछे की दीवार पर, इसे मोड़ने और इसे अच्छा और चिकना बनाने की कोशिश करें। और रूप। आप चाहते हैं कि मैं आपका अनुसरण करूं और भ्रष्टाचार को पकड़ूं? आप एक सेकंड में मेरा अनुसरण करने जा रहे हैं। भ्रष्टाचार को जाने दो। बस सिलाई का पालन करें। दरअसल, अगर आप चाहें तो ग्राफ्ट को दूसरे हाथ में पकड़ें। हाँ, यह बहुत अच्छा होगा। धारा निकलना के लिए तैयार हो जाओ। ग्राफ्ट पर एक सेकंड आराम करें। आपको ग्राफ्ट पर थोड़ा और धोखा देना होगा। यह स्पष्ट रूप से थोड़ा बड़ा है। ग्राफ्ट पर थोड़ा और यात्रा करें? हाँ। लोड करें। आप इसे उतार सकते हैं। इसे लोड करें। फिर से धारा निकलना। इसलिए मैं बाहर हूं। तुम बाहर हो। बस ऊपर से बाहर आओ, बाहर अंदर, फिर अंदर बाहर ग्राफ्ट पर। तो बाहर कावा पर, अंदर बाहर। या तो - ठीक है, आप जा सकते हैं ... मुझे कोई फर्क नहीं पड़ता। जो भी आपके लिए आसान है। क्या आप चाहते हैं कि मैं भी इसका प्रचार करूं, या...? नहीं, बस अंदर आ जाओ। यह ठीक हो जाएगा। यह आप बस ले सकते हैं, आप जानते हैं, सीधे पार करें। यह ठीक है। ऊपर खींचो। सभी तरह से ऊपर खींचो। हाँ। यदि आपके पास है तो हमें शायद एसेप्टो की तरह हेपरिनाइज्ड खारा की आवश्यकता होगी। पक्का। क्या मुझे एक और एसेप्टो मिल सकता है? हम एक अंकन कलम की आवश्यकता होगी। कावा नहीं चाहिए। बस जहां वह छोटी हेपेटिक टाई थी। लघु यकृत टाई था, हाँ। क्या आपके पास एक और क्लैंप है? पिकअप, कृपया। छोटी क्लिप। ग्राफ्ट पकड़ो। मार्किंग पेन। भारी कैंची। ओह, तो आप नहीं चाहते कि यह बहुत लंबा हो? हाँ। भारी कैंची। क्या आप उस टुकड़े को बचा सकते हैं जो मैंने आपको वापस दिया था? 5-0. अब हम इंफ्रा करेंगे। इसलिए मैंने इसे काट दिया, मैं इसे थोड़ा चौड़ा करने के लिए फैलाता हूं - आकार की विसंगति का थोड़ा सा। और रूप। टाँके लगाना। और रूप। उस एक को बांधो। उन्हें निचोड़ें। दाएं या बाएं? दाएँ। दरअसल, बाएं - बाईं ओर। अधिक धार। उसके लिए खाली। फुहार। क्या आप ग्राफ्ट को कावा या कावा को ग्राफ्ट करना चाहते हैं? मैं किसी भी पक्ष को कर सकता हूं, इसलिए इससे कोई फर्क नहीं पड़ता। आप कावा में ग्राफ्ट क्यों नहीं जाते? ठीक। और रूप। कृपया, क्या आप टेबल को मेरी ओर थोड़ा हवाई जहाज से लगा सकते हैं? क्या हम किसी भी संयोग से क्लैंप समय जानते हैं? हां, आपने 19 अतीत में क्लैंप किया। क़ैंची। भारी? हां, थोड़ा और। ग्राफ्ट पर अधिक यात्रा करें। कावा पर वापस आओ। इस तरह से वापस आएं - न केवल इस तरह से वापस आएं बल्कि अपनी आखिरी सिलाई की ओर वापस आएं। हाँ। आप फिर से उस कोने से बाहर आने वाले हैं। यहीं इस पर। आपने इसे मजबूत करने के लिए सही गुर्दे की धमनी को कैसे सुरक्षित किया या...? यह एक के साथ बंधा हुआ है - 0 टाई और बड़ी क्लिप के साथ। ठीक। हमें मार्क्स पर हेपरिनाइज्ड की आवश्यकता होगी। क्या आप इसके दूसरे पक्ष को दूर करना चाहते हैं? नहीं, हम ठीक हैं। ग्राफ्ट के लिए कावा आओ। धारा निकलना के लिए तैयार हो जाओ। मैं हेपरिनाइज्ड लूँगा। अब समझ में आया। अच्छा। सुई नीचे। धारा निकलना - बहुत कुछ। एक क्षण। तंत्रिका हुक। इसे तोड़ो मत। क़ैंची। धार फिर से चली गई। दो सुइयाँ। ठीक। तैयार? क्या मैं आपके पास वापस खींचना चाहता हूं? कावा क्लैंप पर है। मैं एक सिलाई देख सकते हैं? पिकअप। पीडी चूसने वाला। सुई। मूँगफली।

यह क्या था? एक गेराल्ड चाहते हैं? हाँ। चलो बस इसे गुर्दे की नस की ओर सुखाएं। डेबेकी। पिकअप। गुर्दे की धमनी यह? हाँ। या इसके आगे कुछ। पिकअप। हाँ। मेरे बाएं हाथ में बोवी। बड़ी क्लिप। मुझे इसे एक सेकंड के लिए देखने दो? इसे औसत दर्जे का पकड़ो। क्लिप। हाँ। वैसे भी ले लो। बोवी। यहाँ एक नोड है। आप एलेक्स के लिए बचा सकते हैं अगर वह यह चाहता है. क्या हमारे पास इसका कोई स्थान है? क्लिप। यह पेरिओर्टिक की तरह है - शायद। चलो देखते हैं। हाँ, पेरियाओर्टिक। मैं अधिवृक्क से आगे हूँ। क्या आपने लिया - इसे गुर्दे पर रखा? हाँ, इसमें से अधिकांश। गोद, सूखा। ठीक। चलो देखते हैं कि यहाँ क्या वापस है। कुछ ओज़ी है। कृपया, आपके पास डेबेकी है?

पिकअप। सवाल यह है कि क्या यह पहुंचने वाला है। मूँगफली। कठिनाई से। बहुत बड़ा। आप इसे रोल कर सकते हैं। अब? क्या यह होना चाहिए ... नहीं, कोई छल्ले नहीं। ठीक। आपको बस लंबाई की जरूरत है। क़ैंची। वह वहां जाता है। मुझे लगता है कि यह ठीक हो जाएगा। इसलिए हम इसे बंद कर देंगे। क्या आप सिर्फ एक पिकअप के साथ गुर्दे की नस को बाहर निकाल सकते हैं? आइए देखें कि यह वास्तव में कितना चौड़ा है। डेबेकी। हाँ, यह अच्छा है। ठीक है, वह 5-0 प्रोलीन लेगा। बस इसे ओवरसीव करें। एह, नहीं - किनारे के थोड़ा करीब, हाँ। आप उस एनास्टोमोसिस के लिए क्या चाहते हैं? खैर, हम पहले गुर्दे की नस को बाहर निकालने के लिए गुर्दे की नस को ग्राफ्ट करने जा रहे हैं, और हम उपयोग करेंगे ... क्या आपके पास छोटी सुई पर 5-0 है? पक्का। ठीक है क्या... और फिर हम उसी 5-0 के साथ ग्राफ्ट टू ग्राफ्ट करेंगे। क्या यह अच्छा है या आप और अधिक चाहते हैं? ना? क्या आप एक और चाहते हैं, या यह अच्छा है? एक और क्या? मैं इसे गाँठ के बिना पसंद करेंगे। अगर - मैं आपको एक आरबी 2, एक छोटी सुई दे सकता हूं, लेकिन यह 30 इंच तक नीचे जाने वाला है। कोई बात नहीं। ठीक। मैं उसे ले जाऊंगा। मैं पांच की जरूरत वाला हूँ, कृपया। हमें RB2 में से दो की आवश्यकता होगी और फिर - इस पर वापस आएं। और फिर RB1 के दो फिर से। दरअसल, मुझे आरबी देखने दो ... 2? मुझे छोटी सुई देखने दो। हाँ, हम लेंगे - आप उनमें से 4 को क्यों नहीं खोलते - 5-0 के। खाली। आकस्मिक। मुझे एक और शॉड दें। धन्यवाद। पिकअप। इसे और दूर तक फॉलो करें। वहां गुर्दे की नस में थोड़ा सा आंसू। कम से कम पतला। ये ठीक ब्लूज़ हैं, है ना? हाँ। गैर-नीले वाले? फुहार। तो आप नीचे से ऊपर तक गुर्दे की नस में ग्राफ्ट करने जा रहे हैं। ठीक है? हाँ। क्या यह उठा रहा है? आपको यहाँ से जाना है। हम एक सेकंड में आपके लिए एक्सपोजर प्राप्त करेंगे। ठीक। उसे पकड़ो। खाली। फिर से धारा निकलना। क्या आपके पास पतली निंदनीय है? हाँ कृपया। क्या आप इसे शायद हमारे लिए पकड़ सकते हैं? ठीक वहीं। त्रुटिरहित बनाना। धन्यवाद। क़ैंची। एक भारी पर टाई। सुई वापस। फुहार। आपको इसे बदलना होगा। आप चाहते हैं - उसके ऊपर कुछ स्विच करना चाहते हैं? क़ैंची। सुइयां। हाँ जी, धन्यवाद। कृपया, क्या मैं एक श्निड्ट देख सकता हूँ? जहान को भारी कैंची। यहाँ कुछ अंगूठियां हैं। वह सब काट दो। ठीक है, जाने दो। हाँ, मुझे एक छोटी सुई की जरूरत थी। हाँ। यह नहीं है।।। ये बहुत पतले हैं। कावा वास्तव में पतला हो गया है। यह वह अंत है जहां आपका हाथ यहां है। क्षमा करें, आपने क्या कहा? मैं सिर्फ इतना कह रहा हूं कि कावा वास्तव में वहां पतला है। क्या आप चाहते हैं कि मैं ग्राफ्ट को घुमाऊं या ...? नहीं यह ठीक है। और इसलिए हम क्या करते हैं - सुई छेद या? हम्म? इसे सुई के छेद या एक रेखा से बनाएं। कृपया, इसे सेव कर लें। फुहार। मुझे इसे फिर से देखने दो। यहाँ आपका चूसने वाला वापस है। ठीक है, कृपया, क्या मैं सैटिंस्की देख सकता हूँ? एक माध्यम की तरह। वहीं हमारी लाइन थी। यह यहां होने जा रहा है। सैटिंस्की। नहीं। बस इसे आंशिक रूप से रोकने की कोशिश करें। हम हैं - हम अपने भ्रष्टाचार को थोड़ा सा जकड़ रहे हैं। आप शायद कुछ भी नोटिस नहीं करेंगे, लेकिन बस आपको बता रहे हैं। धन्यवाद। मुझे एक 11 ब्लेड दो। वो 5-0 अमांडा, मैं तीन और लूँगा। चाकू नीचे। पिकअप। हेपरिनाइज्ड। आपके पास जो भी है, हाँ। क़ैंची। स्टीवंस। या मुझे वास्तव में चाकू लेने दें - शायद आसान होगा, यह कोण। 5-0। यह सिर्फ आंशिक है, और हमें जल्द ही बंद हो जाना चाहिए। ठीक है, बस हमें बताएं। हमारे कमरे में बहुत कुछ है। हम तैयार हैं। और रूप। एक और। ठीक है, तो तुम मुझे ऊपर नीचे सिलाई करना चाहते हैं? बस वहीं कहीं पकड़ लो। मैं अभी चर्चिल में नहीं हूं। फुहार। तो आप चाहें तो इसे बैकहैंड कर सकते हैं, जैसे कि - सबसे आसान हो सकता है - या इसे फोरहैंड करें - जो भी आप चाहते हैं। मैं इसे आपको वापस फोरहैंड कर दूंगा। डेबेकी। क्लैंप पर झुकें नहीं। ऐसा नहीं है कि यह महाधमनी क्लैंप या कुछ भी है। कैंची, कृपया। कुछ भी। आप उस चूसने वाले को बाहर खींच सकते हैं। क्या आप उसके ड्राइवर की नोक साफ कर सकते हैं? हाँ। क्या यह बेहतर है? यह बहुत अच्छा है, धन्यवाद। यदि नहीं, तो आप इस पर दूसरी जोड़ी आज़मा सकते हैं। ज्यादा खून नहीं बह रहा है। हाँ बिल्कुल। क़ैंची। फुहार। यदि यहां कोई लंबा है, तो आप इसे सहेज सकते हैं। वहां चार होने चाहिए। ठीक। कावा अब पूरी तरह से खुला है। सुई छेद? हाँ, यह सब सुई छेद है। यदि आपके पास कुछ सर्जिसेल है ... 4 बाय 4 या लैप पैड - कुछ। सर्जिसेल का एक और टुकड़ा। आप एक नस हुक है? सभी को वहीं रखो, हाँ। ठीक है, बाहर आओ। उह, अधिवृक्क बात। पिकअप। ठीक है, ऐसा लगता है कि आप लोग मेरे लिए तैयार हैं। लगभग। ठीक। बस सूख रहा है। बाईं ओर नीचे घुमाएं। फुहार। क़ैंची। सुई। क्या आप खुश हैं? मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा लग रहा है। मेरे लिए कैंची। वह महाधमनी है, जहाँ।

अध्याय 5

बंद होने के बारे में? बंद होने वाला है। हम हैं - हमें मिल गया - हम एक ओमेंटल पेडिकल फ्लैप करेंगे। हम शायद लेंगे - हम पित्ताशय की थैली पर एक नज़र डालेंगे, और अगर यह टकरा गया, तो हम इसे बाहर निकाल देंगे। यदि नहीं, तो हम इसे अंदर छोड़ देंगे। आप पित्ताशय की थैली निकाल रहे हैं? शायद नहीं - मेरा मतलब है, जब तक मैं इसे नहीं देखता और, आप जानते हैं, यह रिट्रैक्टर से रैटी है, लेकिन ... हमने इस पर थोड़ा काम किया। ठीक। अच्छा।।। मुझे थोड़ा ओमेंटल पेडिकल करना पसंद है क्योंकि वहां वह सब मृत स्थान है और सब कुछ वापस गिर जाता है और ... बोवी। इसलिए आपको वहां वापस जाने की जरूरत नहीं है। यह दूसरी तरफ है। एक श्निड्ट। वह नहीं करती है - वह बहुत अधिक ओमेंटम होने के लिए बहुत पतली है - मुझे पता है। मैं कहने जा रहा था ... लेकिन यह ठीक है। हम वही लेंगे जो मिल सकता है। मेरे पास अब मेरी हेडलाइट नहीं है, लेकिन ... इसलिए हम इसे यहां ले जाएंगे। मेरे लिए समकोण है। यह शायद एक क्लैंप और टाई है। हाँ। आगे बढ़ो और चर्चा करो। मेट्ज़। 2-0 से टाई। हाँ। और फिर हमें कुछ 3-0 विक्रिल्स और कुछ 4-0 मोनोक्रिल्स की आवश्यकता होगी। मुझे लगता है कि हम उसे काठी देंगे। हां, आधा इंच श्रृंखला तिहाई में कटौती। उसके साथ खोलें। ठीक। श्निड्ट। यह वह हिस्सा है जहां हमारे पास संयुक्ताक्षर है। यह एक अच्छा सहायक है। इसलिए हम रेट्रोपरिटोनियल से बाहर निकाली गई हर चीज से मृत स्थान को भरने के लिए यहां एक ओमेंटल पेडिकल फ्लैप कर रहे हैं। ठीक। मेट्ज़। उसकी छोटी आंत को वहां से बाहर रखने की कोशिश कर रहा है और, आप जानते हैं, भ्रष्टाचार को थोड़ा सा संरक्षित करें। तो हमने लिया - कोलन से ओमेंटम ले लिया, और अब हम इसे वापस ले जा रहे हैं - उसके लिए सफेद तौलिये की आवश्यकता है, हुह? मुझे पता है, गंभीरता से। छोटे-छोटे बाइट न लें। चलो बस इसे खोलें - बस - बस स्कोर करें - बस थोड़ा सा। हाँ, बिल्कुल सही। मैं एक केली मिल सकता है? अगले वाले के लिए 0 टाई लें। इसके बाद एक और केली। हम इसे टीवी के लिए अच्छा बना रहे हैं। हाँ। एक और छेद छोड़ना? आप बाहर क्यों नहीं आते? ठीक। बस आगे बढ़ो और इसे दबाओ। दूसरा प्राप्त करें, और इसे पहन लें। एक और केली। यह ठीक आपके सामने है। तो मुझे मिल गया है – मैंने इसे आपके लिए खोल दिया है – बस थोड़ा सा गहरा। हाँ, तुम वहाँ जाओ। ठीक। मेट्ज़। 0 संबंध। सिवनी कैंची, कृपया। यह एक बड़ा विशालकाय वाड है, इसलिए ... हाँ, और फिर एक टाई। और फिर आप जहान को बताते हैं कि जब आप हैं - आपके पास यह नीचे है क्योंकि यह एक है - आपको करना होगा ... क्या मेरे पास भारी कैंची, लॉरेन हो सकती है, इसलिए हम नहीं करते ... हाँ, वे वहाँ ऊपर हैं। पहले से ही सुस्त मेट्ज़ को सुस्त करें। हाँ। ठीक है, ठीक है, आप वह नहीं होंगे जो इसे बेहतर बनाता है। ठीक। तो अब देखते हैं। तो हम यहीं इस जगह में जा सकते हैं। आगे बढ़ो और मेरी उंगली पर भनभनाओ। ठीक है, केली का। क्या मुझे एक बड़ा समकोण मिल सकता है? बस थोड़ा सा होने के नाते ... क्या आप कोशिश करना चाहते हैं और मेरे नीचे जाना चाहते हैं या - नहीं, आपको मिल गया। मेट्ज़। 0 जहान से संबंध। 0. क्या आकार? पास पर। यह मेरे पास आखिरी है। जैसा कि आप घाव बांधने से ऊपर और बाहर हैं। ठीक है, काट दो। ठीक। बड़ा समकोण। मेट्ज़। 0 संबंध। तो अब हमें सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक से दूर रहने वाला ओमेंटम मिल गया है। हम इसे अधिक से अधिक वक्र से मुक्त कर देंगे - रेट्रोपरिटोनियम में नीचे फ्लॉप करें। डेबेकी। चलो देखते हैं। क्या हम वास्तव में चाहते हैं - क्या हमें पेट के करीब जाने की ज़रूरत है? हाँ। मुझे लगता है कि यह वहीं एपिप्लोइक है। हाँ, मैं सिर्फ फैसला करने की कोशिश कर रहा हूँ - हाँ। हाँ, यह हो सकता है - यह वहाँ मुक्त होना चाहिए। कमाल है, इन रोगियों को सामान्य आकार की तरह - मानव आकार ... सामान्य शरीर रचना विज्ञान? हाँ। तो आप क्यों नहीं - जहाँ, आप आगे क्यों नहीं बढ़ते और वहाँ के बड़े वक्र से इसे विच्छेदित करते हैं। क्या जहान को श्निड्ट मिल सकता है? Schnidt, कृपया। जिस चीज के बारे में आप यहां सावधान रहना चाहते हैं, वह श्निड्ट को पेट पर ही नहीं डाल रही है। नहीं। हां, आप उस तरफ जा रहे हैं। अच्छा। इसे मेरे लिए खुला रखो। ठीक। 2-0 से टाई। 2-0 का? हाँ। अपने आप को थोड़ा और पूंछ दें। क्लैंप के ठीक नीचे बांधने की कोशिश करें। इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि कहां, आप जानते हैं, लेकिन सामान्य तौर पर। एक और टाई और एक पास। जब आप बांध रहे हों तो खींचने की कोशिश न करें, इसलिए उसे बैठने दें। तुम वहाँ जाओ। अच्छा। फिर, यह इसके लिए उतना मायने नहीं रखता है, लेकिन - हर बार एक ही तरह। अब इसका अभ्यास करें ताकि जब यह मायने रखता हो ... एक और श्निड्ट। इसलिए जब आप उन छोटी हेपेटिक्स को बांध रहे हैं जो हम पहले कर रहे थे, तो आप उन्हें खींच नहीं रहे हैं क्योंकि ... वे करेंगे। दूसरी ओर। आप टिप के हाथ में उपकरण चाहते हैं कि यह इंगित कर रहा है। यदि यह आपके दाहिने हाथ की ओर इशारा कर रहा है, तो इसे अपने दाहिने हाथ में रखें। ठीक। हाँ। तो मैं यहाँ क्या कर रहा हूँ हम एक ओमेंटल पेडिकल फ्लैप कर रहे हैं। विकिरण ऑन्कोलॉजिस्ट को यह पसंद आया क्योंकि, आप जानते हैं, अगर हमें अतिरिक्त विकिरण देना पड़ा या यदि उसके पास पुनरावृत्ति थी, तो यह केवल छोटे आंत्र को रेट्रोपरिटोनियम से दूर रखता है। तो इस समय में यह किस हाथ में जाने वाला है? दाहिना हाथ। तुम वहाँ जाओ। अच्छा। खींचना। अब इससे पहले कि आप इस पर चिल्लाना शुरू करें, अपने आप को वहां पर्याप्त लंबाई दें ताकि आप देख न सकें। हाँ बिल्कुल। हां, विशेष रूप से इन लट में टांके के साथ - आप वास्तव में चीजों के माध्यम से देख सकते हैं। मुझे नहीं पता कि हमें यहां और कुछ करने की जरूरत है। मुझे लगता है कि हम शायद इसे बृहदान्त्र से दूर ले जा सकते हैं। कोलन को न जलाएं। आप इन स्टैंड दूर से एक ले सकते हैं? कृपया, क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? पता नहीं कहां... हम यहाँ कहीं विमान से थोड़ा दूर हैं। तो यह आने की जरूरत है - बोवी कि। मुझे लगता है कि हम हैं - मुझे लगता है कि ओमेंटम किसी कारण से यहां उसके मेसोकॉलन से चिपक गया है क्योंकि यह एक स्थान है। हाँ। तो यहाँ विमान है। क्योंकि - हाँ। मैं यहाँ नीचे नंगे क्षेत्र में हूँ। उस माध्यम से जाओ। मुझे लगता है कि यह ठीक है। यह अच्छा अभ्यास है। आगे बढ़ो। यहाँ या ऊपर के माध्यम से ... मेरी उंगली पर सही। इसे यहां काटते रहें। क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? क्या मेरे पास डीबेकी भी हो सकता है? और एक मध्यम क्लिप। हमें इससे ज्यादा किसी चीज की जरूरत नहीं पड़ सकती है। हम एक नज़र डालेंगे और देखेंगे कि अब वहां क्या जाता है। मैं सही होने जा रहा हूँ ... क्लैंप के ठीक नीचे, हाँ, क्योंकि आप ऐसी किसी भी चीज़ को बाँधना नहीं चाहते हैं जिसे बांधने की आवश्यकता नहीं है। तो चलिए देखते हैं। तो हम कहां बताएं? चलो - चलो - क्या चल रहा है? तो यह यहाँ विमान है। हाँ, कुछ इस तरह ... इसे अलग करें। क्या हमारे पास अभी भी है - तो यहाँ वह पोत है। क्योंकि हम फंस गए हैं, यह ओमेंटम है। यह अनुप्रस्थ मेसोकॉलन है। हाँ। DeBakey, कृपया। ठीक है, बस वहीं खुल जाओ। हाँ, तो यह यहीं होना चाहिए। Schnidt, कृपया। देखें कि वसा कैसे अलग है? चिकना वसा - ओमेंटम और अनुप्रस्थ मेसोकॉलन के बीच। हाँ, यहाँ चिकनी वसा है। इस तरह है ... यह शायद विकिरण से है। इसलिए यह अटक गया है। अच्छा विकल्प। यह आज का सबसे महत्वपूर्ण कदम था। सिवनी कैंची। ठीक। तो, वहाँ के लिए नीचे। यह सामान यहाँ, हाँ। वहीं देखते हैं? सही - हाँ, वहीं। ठीक। मेरे लिए DeBakey। ओह, मैं इसे देखता हूं। यह अलग होना शुरू हो रहा है। हाँ - हाँ। आप चाहते हैं कि ढेलेदार, ऊबड़-खाबड़ हिस्सा आपकी ओर जाए। वास्तव में। ठीक है, वहीं रुक जाओ। यह वास्तव में वहाँ ओमेंटम है, लेकिन यहाँ - रुको, आप इस खाली स्थान को वहीं देखते हैं? हाँ। शायद - श्निड्ट। मेट्ज़। इशरत जहां से 2-0 की बराबरी तो मेरा पक्ष पहले। आपने ठीक बीच में शुरुआत की, लेकिन यह ठीक है। आगे बढ़ो और इसे ले लो। अब अपने संदंश से छुटकारा पाएं। दो सिरों पर ऊपर खींचो। अपने आप को पर्याप्त सुस्त दें। अच्छा। अब अपनी ओर आते हैं। हाँ। हाँ। ठीक है, अपने लिए सुई बंद करो। आप लूप को जाने दे सकते हैं। हाँ। सुई नीचे। दोनों सिरों को ऊपर खींचो। अच्छा। ठीक। तो अब, चलो यहाँ वापस साफ करते हैं। एक बड़ा चूसने वाला - मिल गया। अब हम इसे ले सकते हैं। इसे रखो ... ग्राफ्ट पर। मकई इसके साथ वापस गिर जाता है। हम खुश हैं। वाह, यह बहुत अच्छा है। यह अजीब है। वह कहाँ से है? ठीक है, मुझे नहीं पता, लेकिन शायद वास्तव में रक्त की आपूर्ति। यह वास्तव में इस तरह है। हाँ। वह - यह ठीक है। हम वहाँ चलें। हां, उसे वैसे ही छोड़ दें जैसे हमने उसे कम या ज्यादा पाया - माइनस एक ट्यूमर। ठीक है, हमें मिल गया है - यह आपके लिए है। धन्यवाद। ठीक है, बढ़िया। आइए पित्ताशय की थैली पर एक नज़र डालें। मुझे लगता है कि यह ठीक लग रहा है। हाँ, यह ठीक लग रहा है। इसमें कोई पत्थर? नहीं। मुझे लगता है कि मैं इसे छोड़ दूंगा। बाहर निकालने का औचित्य साबित नहीं कर सकता। हाँ, नहीं - इसे बाहर निकालने का कोई वास्तविक कारण नहीं है, हुह?

ठीक है, चलो ... तो क्या आप लोगों को वास्तव में एनजी ट्यूब की आवश्यकता है? नहीं। यह किस तरह का रिट्रैक्टर है? यह थॉम्पसन रिट्रैक्टर है। आप मुझसे बहुत आगे हैं क्योंकि आपने इसे एक प्रशिक्षु के रूप में देखा था। यह पहली बार है जब मैं इसे देख रहा हूं।

0 विक्रिल्स। हम हैं – हम 0 PDS का उपयोग करने जा रहे हैं, लेकिन हम पहले 0 Vicryls का उपयोग करने जा रहे हैं। तो यह कोनों को एक साथ लाने की कोशिश करने के लिए है। हाँ, बिल्कुल सही। तो मैं एक 0 विक्रिल लूँगा। और एक बोनी। बोनी वहीं है। शानदार। फिर, यह यहां जाने वाला है। ठीक। ठीक कोने में। ठीक वहीं। तो यह इस तरह से कोने के आसपास अगला काटने जा रहा है। ठीक। फिर हम मेरी ओर कोने के चारों ओर अगला काटने जा रहे हैं। यह है - दोनों चीजों को पंक्तिबद्ध करने और सुदृढ़ करने के लिए क्योंकि यह हर्निया के लिए चीरा का सबसे कमजोर हिस्सा है। सुनिश्चित करें कि आप देख रहे हैं कि नीचे क्या है और यादृच्छिक चीजों को छुरा नहीं घोंप रहा है। तो फिर अगला - आखिरी यहाँ रेक्टस म्यान का पार्श्व किनारा होने जा रहा है। कृपया, क्या मुझे एक अमीर मिल सकता है? एक क्या? जो यहीं से यहीं है। ठीक। मैं एक विक्रिल लूंगा, प्लीज। आप शायद इसे अपने लिए चुन सकते हैं। तुम कोना खोजना चाहते हो—क्या वह कोना वहीं है। हमारे पास वास्तव में उस पर बहुत अधिक पार्श्व नहीं है। कभी-कभी, आपके पास काफी अधिक पार्श्व होता है। ठीक है, तो मुझे जो कोना मिला है उसे ढूंढें ... इन्हें वहीं नीचे पकड़ लिया। तो आप जानते हैं कि यहां मांसपेशी है। हाँ। आकस्मिक। तो अब हम जो करना चाहते हैं वह यह है कि हम चाहते हैं – इसे बंद करें – हम इसे बंद करने जा रहे हैं – बाकी दो परतों में। परत एक होने जा रहा है - सब कुछ लेकिन बाहरी तिरछा यहाँ। क्या आपके पास कोचर है? यह नीचे आ रहा है, देखें, इसके माध्यम से। हाँ, यह रेक्टस है। वह मांसपेशी है। वह है - हाँ। हाँ। तो हमें बस अपना 0 विक्रिल शुरू करने की आवश्यकता है, और यह आपका - आपका शॉट, जहान - आपका 0 - 0 पीडीएस है। यह सिर्फ कुछ काटने जा रहा है, और फिर आप पीछे के रेक्टस म्यान पर संक्रमण करने जा रहे हैं। मैं शायद इस काटने, जहान के साथ सिर्फ पीछे ले जाऊंगा, क्योंकि यह पहले से ही अलग होना शुरू हो गया है और हम अगली परत के लिए पूर्वकाल को बचाना चाहते हैं। आप चाहते हैं कि मैं अब उस विक्रिल को बाँध दूँ? हाँ, वह इस विक्रिल को ले जाएगा और पीछे चला जाएगा। यह है - मैं मूल रूप से केवल पहले विक्रिल पर जाता हूं जो आप आते हैं, और फिर आप एक को काटते हैं, इसे दूसरी तरफ ले जाते हैं, और इसे अपने आप से बांधते हैं, जहां। ठीक। हां, तो देखें कि हम हैं - हम थोड़ा सा हैं - आपको मिल गया है - शीर्ष पर कुछ बहुत छोटे काटने और तल पर बड़े काटने की आवश्यकता है - या छोटी यात्रा और बड़ी यात्रा। और फिर जब भी आप एक लूप बांध रहे होते हैं, तो आप हमेशा लूप के दोनों हाथों को कसना सुनिश्चित करना चाहते हैं क्योंकि आपके पास वहां सुस्त हो सकता है कि आपको पता नहीं चलेगा कि आपने दोनों पक्षों को कस नहीं लिया है। ठीक। यह सिर्फ पहली फेंक के लिए है? खैर, मेरा मतलब है, वास्तव में किसी भी थ्रो के साथ, लेकिन एक बार जब आप इसे पहले थ्रो के साथ करते हैं, तो यह शेष के लिए भी होना चाहिए। ठीक है, तो फिर पूर्वकाल म्यान यहाँ, मिडलाइन यहाँ - उन दोनों को कोने में बाँधें और ... क्या हम अब इन विक्रिल्स को बांधते हैं? तो - मैं आमतौर पर टाई नहीं करता - मैं वास्तव में उन आखिरी को बांधता हूं क्योंकि - आप खुश हैं? हाँ। ठीक है, धन्यवाद। धन्यवाद, जहाँ। अच्छा काम।

यह अच्छा है। उन्हें इस तरफ लटका दें। अब आप वास्तव में वहां प्रावरणी किनारे देख सकते हैं। हाँ। आप सभी तरह से वापस जाना चाहते हैं। हाँ। मांसपेशियों के माध्यम से स्किविंग, प्रावरणी पर लंबवत। इस तरफ मेरे लिए लिफ्ट करें। तो यह वहाँ है, वहीं। कभी-कभी, यह मांसपेशियों की तरह दिखता है, और कभी-कभी, यह अपने जैसा दिखता है - कुछ अद्वितीय की तरह - आप जानते हैं, जैसे - सही - मांसपेशियों से अलग। तो यहाँ, मैं आपको कुछ दिखाता हूँ। हाँ। मैं आपको कुछ दिखाता हूँ। यदि आप पकड़ते हैं - बाहर आओ। यदि आप बस पकड़ते हैं ... क्या आप लोग मुझे पेज कर सकते हैं जब रोगी जाग रहा हो? हाँ, ज़रूर, करेंगे। बस इतना ही - देखें कि आपके पास बस प्रावरणी है, ठीक है? हाँ। डटे रहो। यहाँ एक सूखी गोद मिली - देखें कि हम क्या कर रहे हैं। बस प्रावरणी - वहाँ तुम जाओ। अच्छा। बस प्रावरणी ले लो। अच्छा। हाँ। अच्छा। ठीक। हमें अब प्रकाश की आवश्यकता नहीं होनी चाहिए, इसलिए जब तक हर कोई याद नहीं रखता - ठीक है, अच्छा। तो अब क्या आप देखते हैं कि यह मांसपेशियों के चारों ओर प्रावरणी को कैसे बंद कर देता है? हाँ अच्छा है। अब, उस तरफ प्रावरणी खोजें। मुझे आपकी मदद करने दें। तो अब आप मिडलाइन पर वापस आ गए हैं, इसलिए आप - आपके पास अब यहां पूर्वकाल या पीछे नहीं है, है ना? यह सिर्फ है - हाँ। हाँ, यह सिर्फ एक टुकड़ा है, इसलिए आगे बढ़ें। इसके माध्यम से जाओ। ठीक वहीं? हाँ। इसे ऊपर खींचो। डटे रहो। ठीक है, पाश पीडीएस। तो अब हम बंद करने जा रहे हैं ... पूर्वकाल म्यान। पूर्वकाल म्यान और इसे वापस मिडलाइन पर चलाएं, लूप के माध्यम से वहां सभी तरह से। इसे ऊपर खींचो। तो, इसे यहाँ से बाहर निकालो - बिना खुद को भाले के। वह आपके पास वापस आ गया है। ठीक है, जहान, मेरे साथ उस पर खींचो। ठीक। डटे रहो। ठीक। अच्छा। ठीक। अब।।। स्नैप और कैंची। हाँ। इन्हें यहाँ से काट दो। कृपया, क्या मुझे कैंची मिल सकती है? ठीक है, पूंछ। ठीक है, चलो इन विक्रिल्स को ऊपर खींचते हैं और उन्हें बांधते हैं। कटौती। अपने स्नैप को मत काटो। ठीक है, यह अच्छा लगता है। मुझे कोई हर्निया महसूस नहीं हो रहा है। यह सभी तरह से वापस बंद है। मैं कुछ सूखी गोद मिल सकता है? ठीक है, प्रावरणी बंद है।

तो जहाँ, गहरे त्वचीय से थोड़ा कम। मैं नहीं चाहता कि वे दिखाएं। ठीक। इसलिए मैं इस कोने को एक में रखने जा रहा हूं। आप अधिक यात्रा कर सकते हैं। मैं करूँगा - अगले को यहाँ रखो। धन्यवाद। एक और सिलाई ले लो, कृपया। जहाँ, मेरे लिए इसे खुला रखो। थोड़ा फ्लैप। हाँ। कहाँ है - मुझे यहाँ पर दो और चाहिए। क़ैंची। धन्यवाद। ठीक। मुझे बस एक और चाहिए। त्वचा को चलाने के लिए आपके पास क्या है, मोनोक्रिल्स? आप Steri-स्ट्रिप्स के टन की तरह है? हाँ। क्या आपके पास बेंज़ोइन है? मैं इसे प्राप्त कर सकता हूं। धन्यवाद। सुई नीचे।

अध्याय 6

इसलिए हम ऑपरेशन को अपेक्षाकृत सुचारू रूप से पूरा करने में सक्षम थे। हम संवहनी विभाजन संरचनाओं पर स्पष्ट मार्जिन प्राप्त करने में सक्षम थे, और हम इंट्राऑपरेटिव पैथोलॉजी वाले लोगों का परीक्षण करते हैं। ट्यूमर बृहदान्त्र और अग्न्याशय से काफी आसानी से मुक्त हो गया, जो हमेशा ऐसा नहीं होता है। हम इस ऑपरेशन को अपेक्षाकृत सीमित शारीरिक गड़बड़ी के साथ करने में सक्षम थे, और रोगी आज नियमित अस्पताल के बिस्तर पर जा रहा है। हमने कोई खून नहीं चढ़ाया। वह अपने आप ही सांस ले रही है और सांस ले रही है।

अध्याय 7

सुनो। मुझे बीएसटी के लिए एक जमे हुए मिला। नमस्ते। फ्रोजन लैब में आपका स्वागत है। तो हमें एक गुर्दे और कुछ अन्य चीजों के साथ एक कैवल सरकोमा मिला है। अरे वाह। प्यारा। रोगी को आईवीसी सरकोमा का इतिहास है या ...? हाँ - हाँ, यह एक प्राथमिक आईवीसी लेयोमायोसारकोमा है। बढ़िया, अब क्या मुझे कुछ और चक मिल सकते हैं? हम बाहर हैं। पक्का। वाह, उसे देखो। यह एक अच्छा दिखने वाला सारकोमा है। हाँ, तो मूल रूप से हम देख रहे हैं – मैं चाहता हूँ – वहाँ कुछ चीजें हैं जो मैं यहाँ देखना चाहता हूँ। आप मार्जिन चाहते हैं, हुह? कुछ मार्जिन हैं जिन्हें मैं जांचना चाहता हूं। तो एक कैवल मार्जिन है। हाँ। घटिया मार्जिन मीलों दूर की तरह लग रहा था। हाँ, तो मुझे लगता है कि यह है - यह यहाँ बेहतर कैवल मार्जिन होने जा रहा है, जो काफी मुक्त लगता है, और फिर यह बाएं गुर्दे का मार्जिन है, जो मुक्त भी लगता है, हालांकि यह थोड़ा करीब हो सकता है। तो यह बस यहाँ थोड़ा बाधित हो गया, या ...? खैर - ठीक है, यह है - यह है - यह बाईं ओर है ... ओह, यह वास्तव में जहाज है। यह यहां बाईं गुर्दे की नस छिद्र है, इसलिए ट्यूमर वास्तव में बाएं गुर्दे में जा रहा है। वाह, यह है - यह रोगी के लिए भव्य और भयानक है। हाँ, और इसलिए, आप जानते हैं, मुझे उस मार्जिन की जांच करना अच्छा लगेगा। हाँ। हाँ। मुझे लगता है कि यही वह है जिसके बारे में मैं सबसे ज्यादा चिंतित हूं। ठीक। और हम निश्चित रूप से और अधिक ले सकते हैं अगर हमें वहां की आवश्यकता है, लेकिन ... ठीक है, हम जो कुछ भी चाहते हैं उसे उतारने में प्रसन्न हैं, इसलिए आप शुरू करने के लिए सिर्फ नस करना चाहते हैं? क्या आप आईवीसी मार्जिन लेना चाहते हैं? आईवीसी मार्जिन सभी एस कर सकते हैं - अब, लेकिन यह है - यह सुंदर है - यह चारों ओर बहुत दूर है। मेरा मतलब है, मुझे बहुत आश्चर्य होगा, लेकिन ... हाँ, यकीन है - आप कभी नहीं जानते - साथ ही हो सकता है - मुझे लगता है, है ना? हाँ। मैं इसकी जांच करूंगा। तो मुझे नस करने दो पहला। मैं इसे प्राप्त करूंगा, और फिर हम वहां से जाएंगे। और फिर - हालांकि शायद - शायद आप - आप ऐसा करने से पहले एक तस्वीर ले सकते हैं यदि आपको कोई आपत्ति नहीं है। ज़रूर, मुझे ऐसा करना अच्छा लगेगा। इसलिए मैं बस इस मिट्टी के साथ इसे आगे बढ़ाने की कोशिश करने जा रहा हूं ताकि आप डॉ। बेशक, यह थोड़ा फिसलन भरा है और वास्तव में रहना नहीं चाहता है, इसलिए इसमें बस एक सेकंड लगता है। बस जांचें कि फोटो ठीक निकला है। बहुत अच्छा लग रहा है। मैं गुर्दे मार्जिन देख सकता हूं। मुझे देखने दो। गुर्दे का मार्जिन थोड़ा उज्ज्वल है, लेकिन यह शायद उतना ही अच्छा है जितना हम आगे बढ़ने जा रहे हैं। एलेक्स, यहाँ मैं क्या ले लिया है. देखें कि क्या यह आपके लिए काफी अच्छा है। तो हमें मिल गया है - यहाँ ऊपर से मार्जिन है। हाँ, हाँ, सुंदर। और फिर हमारे पास पीछे और सामने है। हाँ। ख़ूबसूरत। यह बढ़िया है। हम यहां जो खोज रहे हैं वह है - हम देख रहे हैं - नस मार्जिन। आप देखते हैं, ट्यूमर नस छिद्र के माध्यम से उभार की तरह होता है, लेकिन यह एक सकारात्मक मार्जिन नहीं है क्योंकि ट्यूमर वास्तव में है - मार्जिन यह है। ऐसा नहीं है। और इसलिए हम यह देखने के लिए नस के किनारे को देखना चाहते हैं कि क्या इसमें शामिल है, और आप बता सकते हैं - इसे महसूस करके, यह संभावना नहीं है कि यह शामिल होना चाहिए क्योंकि वहां एक अच्छा होंठ है - लेकिन फिर, यह हमेशा एक नज़र डालने और पता लगाने के लिए जाता है - विशेष रूप से इस मामले में जहां अधिक लेने के लिए बहुत जगह है। कभी-कभी, हमारे पास होता है जहां हमने उन्हें बंद कर दिया है - आप जानते हैं, आईवीसी मूल रूप से पेरिकार्डियम पर, और भले ही मार्जिन सकारात्मक हो, हम और अधिक नहीं लेने जा रहे हैं, लेकिन ... अब संभवतः, हमें सारकोमा के जमे हुए की आवश्यकता नहीं है, है ना? नहीं, निदान - यह पहले से ही निदान किया गया है, इसलिए ... इसलिए मैं इसके लिए यहां क्यों आया हूं, इसका एक कारण यह है कि हम इस बारे में चर्चा कर सकते हैं कि हम क्या खोज रहे हैं। इसके अतिरिक्त, अभिविन्यास हमेशा सीधा नहीं होता है। जब वे आते हैं तो यह बेहद मददगार होता है। जब सर्जन आते हैं और हमें उन्मुख करने में मदद करते हैं - विशेष रूप से इस तरह के जटिल। एक छोटी शाखा है, हुह? हाँ, वहाँ छोटी शाखाओं का एक बहुत कुछ है। वे छोटे हेपेटिक्स हैं। आप जानते हैं, मूल रूप से, हम क्या करते हैं कि हम दोनों उपलब्ध हैं, और हमें सब कुछ मिल जाता है। और फिर, जैसा कि मैंने आज किया था, आदर्श रूप से संवहनी अनुलग्नकों के अलावा अन्य सब कुछ मुक्त करें, और फिर हम क्लैंप और कट करेंगे। और यह वास्तव में पूरी तरह से काम करता है क्योंकि यह सही समय के बारे में है, जबकि मैं यहां कावा के पुनर्निर्माण के लिए नमूने की समीक्षा कर रहा हूं। तो यह मक्खी की तरह है यदि आप लोग तुरंत घूम रहे हैं, तो आप जो कुछ भी कर रहे हैं। हाँ। हाँ। इसलिए मुझे बस टांके काटने होंगे क्योंकि ... हाँ बिलकुल। एक ब्लेड। यह कभी-कभी चुनौतीपूर्ण हो सकता है, आप जानते हैं, ऑपरेटिंग दिन का समन्वय करें क्योंकि हम दोनों को उपलब्ध होना चाहिए और ऐसा करने के लिए पर्याप्त लचीला होना चाहिए। मैं आमतौर पर ब्लॉक करता हूं, आप जानते हैं, इस तरह की किसी चीज़ के लिए पूरे या अधिकांश दिन। फिर डॉ. वागेफी - जब वह मुझसे जुड़ते हैं, आमतौर पर वह सुबह कुछ छोटे मामले करते हैं, और फिर - इसलिए जब मुझे उनकी आवश्यकता होती है तो वह तैयार होते हैं, जो कि है - आज अपेक्षाकृत जल्दी था। यह अक्सर दोपहर बाद तक नहीं होता है जब ट्यूमर बाहर निकलता है - इस बात पर थोड़ा निर्भर करता है कि हम इसके साथ अन्य अंगों या अन्य चीजों को बाहर ले जा रहे हैं या नहीं। तो जब आप इनमें से किसी एक मामले को कर रहे होते हैं तो वह क्या करता है? डॉ. वागेफी। इसलिए वह कावा का पुनर्निर्माण करता है। यह समझ में आता है। जब वह लीवर निकालता है तो वह बहुत कुछ करता है। बिल्कुल सही। और, आप जानते हैं - मान लीजिए कि हमारे पास संवहनी से भी कोई व्यक्ति हो सकता है, लेकिन इनमें से बहुत सारे मामले - यदि हम - आप जानते हैं, खासकर यदि हम ऊपर जा रहे हैं, तो आप जानते हैं, हमारे क्लैंप सुपरहेपेटिक या रेट्रोहेपेटिक डालना, कोई ऐसा व्यक्ति होना जो जिगर के साथ बहुत समय बिताता है, अच्छा है। इसके अलावा, वह बहुत सारे किडनी रिइम्प्लांटेशन और इसी तरह करता है, इसलिए - आप जानते हैं, ... हाँ, वह इस तरह की सभी चीजें करता है। इसलिए उसे बाएं गुर्दे की नस को ग्राफ्ट में फिर से प्रत्यारोपित करना होगा। प्रत्यारोपण सर्जन से बेहतर कौन करता है? हाँ बिल्कुल। यहां दो मार्जिन। यह वृक्क शिरा है। यह आईवीसी है। मुझे इसे थोड़ा सा मोड़ना पड़ा ताकि यह सब हो सके। लेकिन आप देख सकते हैं कि हमारे पास अनिवार्य रूप से यहां पोत का एक क्रॉस-सेक्शन है। और फिर हम उन्हें फेंक देंगे और देखेंगे। उपस्थित होने आ रहा है। मैं एक नीच निवासी हूं, इसलिए मैं यहां जो कर सकता हूं वह करूंगा। यहाँ बहुत अच्छा है, है ना? वह वहाँ है। वह चाहता था कि हम संवहनी मार्जिन पर एक नज़र डालें - दोनों, समीपस्थ रूप से, वास्तव में काफी मुक्त दिखते हैं। यह बाईं गुर्दे की नस है और दूसरी... जी हाँ। वह किडनी जो अभी भी उसके शरीर में है। तो फिर यह मार्जिन कैसे लिया गया? तो मैं - मैंने क्या किया - अगर यह ट्यूब था, तो मैंने इस तरह बग़ल में छीन लिया और फिर चारों ओर चला गया, और मैंने रिंग मार्जिन को ऊपर रखा - सीधे नीचे, इसलिए ... चित्रांकित? नहीं, चित्रित नहीं। यह सिर्फ सच मार्जिन अप है। आईवीसी के साथ भी यही बात है, मैंने साइड से छींटाकशी की, चारों ओर चला गया। वह है - यह ठीक है। यह सब स्पष्ट दिखता है। यह पूरी तरह से ठीक है। यह यहां सिर्फ चिंता का विषय है। हां, क्योंकि ट्यूमर लगता है - हर चीज के पीछे के पहलू से आते हैं। ठीक है, हाँ, क्योंकि ऐसा लगता है कि यह पूर्वकाल की दीवार सब कुछ है। जी हाँ। लेकिन आप पहले ही कुछ ले चुके हैं। क्या तुमने किया।।। हाँ, क्षमा करें, यह वास्तव में अभी माइक्रोस्कोप पर जमे हुए है। ठीक। और फिर मैं - मुझे आश्चर्य है कि हमें चाहिए - क्या हमें चाहिए - यह दिलचस्प है। मेरा मतलब है, यह आमतौर पर नस की दीवार की तुलना में थोड़ा मोटा होता है। यह ट्यूमर से बहुत दूर है, लेकिन ... क्या आपके पास जांच है? लुमेन है। यह शायद एक बाधा की तरह है। शायद, हाँ। मेरा मतलब है, यह था - यह बहुत बाधित था और इसमें बड़े संपार्श्विक थे। ठीक है, आइए इस पर एक नज़र डालते हैं। ठीक है, अच्छी तरह से यह सामान्य पोत की दीवार की तरह दिखता है। मुझे यहां कोई सारकोमा नहीं दिख रहा है। आमतौर पर हम - हम सरकोमा के लिए मार्जिन देखते हैं क्योंकि हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हमें अब और लेने की आवश्यकता नहीं है। और मैं पैथोलॉजिस्ट के साथ खुद को मार्जिन देखना पसंद करता हूं। यहां हमारे पास डॉ चेबीब जैसे विशेषज्ञ सारकोमा रोगविज्ञानी हैं, जो - वह जो कुछ भी करते हैं वह सारकोमा को देखते हैं, क्योंकि कभी-कभी निदान अस्पष्ट हो सकता है। हम जानना चाहते हैं कि हमें अधिक ऊतक लेने की आवश्यकता है या नहीं, लेकिन कभी-कभी, हम इंट्राऑपरेटिव विकिरण चिकित्सा के विकल्प का उपयोग करते हैं। हम इसका उपयोग करते हैं - माइक्रोस्कोप के नीचे मार्जिन और उपस्थिति के आधार पर निर्णय लेते हैं। इस रोगी के लिए, वह एक प्रोटोकॉल पर है जो प्रोटॉन विकिरण का उपयोग करता है जहां हमने पहले से ही उसे अपने उच्च जोखिम वाले मार्जिन को अनिवार्य रूप से बढ़ावा दिया है, इसलिए हम किसी भी मामले में उसके लिए इंट्राऑपरेटिव विकिरण का उपयोग नहीं करेंगे। लेकिन अन्य के लिए - समान ट्यूमर वाले अन्य रोगियों, हम कभी-कभी इंट्राऑपरेटिव विकिरण चिकित्सा का उपयोग करते हैं। हम वास्तव में जोखिम पर मार्जिन पर केंद्रित विकिरण वितरित कर सकते हैं, जबकि रोगी सो रहा है और ऑपरेटिंग कमरे में खुला है। उसे बताएं कि मार्जिन स्पष्ट हैं और सुनिश्चित करें कि वे खुश हैं।