Enfoque de la fosa media para reparar la fuga de líquido cefalorraquídeo
Main Text
Table of Contents
El abordaje de la fosa media está indicado para procedimientos que requieren acceso al conducto auditivo interno, a las estructuras internas del hueso temporal y a las estructuras adyacentes. Este es uno de los tres enfoques principales para la reparación quirúrgica de los defectos tegmentales que causan fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR). El abordaje de la fosa media permite una visión óptima del suelo de la fosa media para defectos más grandes o múltiples, facilita la colocación del injerto y evita la extracción del huesecillo para acceder al tegmen. La intervención quirúrgica para la fuga de líquido cefalorraquídeo está indicada cuando falla el tratamiento conservador o cuando el cierre espontáneo de un defecto es poco probable. En este caso, se utiliza un abordaje de fosa media para cerrar quirúrgicamente un defecto tegménico causante de otorrea del LCR refractaria al tratamiento conservador. Este caso destaca las técnicas quirúrgicas paso a paso involucradas en este procedimiento, incluido el abordaje quirúrgico para exponer el defecto del tegmen, la reparación del defecto del tegmen mediante fascia temporal y un injerto óseo, y la reparación y el cierre de la craneotomía.
Otorrinolaringología; cirugía; fosa craneal, media; Otorrea del líquido cefalorraquídeo.
Las fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR) se producen por traumatismo craneofacial, causas iatrogénicas y otras etiologías menos comunes como neoplasias, infecciones y defectos congénitos. 1 El líquido cefalorraquídeo desempeña un papel vital en el suministro de nutrientes al sistema nervioso central y en la amortiguación del cerebro y la médula espinal. El tegmen es la placa ósea que forma el techo de la cavidad timpánica y la separa de la fosa craneal media. También separa el espacio subaracnoideo que contiene el líquido cefalorraquídeo del espacio aéreo del oído medio. Por lo tanto, los defectos en el tegmen pueden conducir a comunicaciones anormales entre el espacio subaracnoideo y los espacios que contienen aire del hueso temporal, lo que provoca fugas de LCR. 6,8 En el examen físico, los pacientes con fuga de líquido cefalorraquídeo suelen presentar rinorrea clara, otorrea, cefalea ortostática y síntomas adicionales según la etiología. 5 En el caso de las fugas de líquido cefalorraquídeo basadas en defectos tegmentales, los pacientes pueden experimentar otorrea clara, rinorrea, derrame del oído medio, pérdida de la audición y dolor de cabeza. 6 Las complicaciones graves de la fuga de líquido cefalorraquídeo incluyen meningitis y absceso cerebral si se tratan de manera conservadora sin intervención quirúrgica. 2 El tratamiento quirúrgico es de primera línea para la rinorrea crónica del LCR, los pacientes postraumáticos refractarios al tratamiento conservador o médico y los pacientes con patología intracraneal significativa. 1 El abordaje quirúrgico para reparar una fuga de líquido cefalorraquídeo depende de la ubicación del defecto y la etiología. Para los defectos tegmentales, se prefiere el abordaje de la fosa media debido a su alta tasa de éxito y eficacia a largo plazo en el control de la fuga del LCR, con varias ventajas sobre los abordajes alternativos. 3
Se trata de una mujer de 57 años que acudió a consulta por reporte de plenitud y hipoacusia en el oído izquierdo. Se sometió a una miringotomía con colocación de un tubo y posteriormente tuvo un drenaje persistente de líquido acuoso claro del canal auditivo izquierdo. Fue tratada con múltiples antibióticos y diferentes preparados tópicos sin mejoría, y como consecuencia de la persistencia de sus síntomas, se le realizó una TAC del hueso temporal, que reveló un defecto en el tegmen que recubre la mastoides de la oreja izquierda compatible con probable fuga de LCR hacia el oído medio y la mastoides.
En un examen físico, este paciente presentó hallazgos que concordaban con un defecto del tegmen, como otorrea clara, derrame del oído medio y pérdida de la audición del oído izquierdo.
La TAC del hueso temporal del paciente mostró un defecto en el tegmen (5 mm de diámetro) que recubre la mastoides de la oreja izquierda.
El pronóstico general de las fugas de líquido cefalorraquídeo es favorable, especialmente en casos de traumatismo craneofacial, donde el tratamiento conservador puede ser todo lo que se requiere para la resolución. Sin embargo, la mayoría de los defectos tegmentales son espontáneos, que tienen una tasa muy baja de cierre espontáneo. Esto significa que la mayoría de estos pacientes requieren cierre quirúrgico. Si no se trata, existe el riesgo de desarrollar meningitis. La reparación quirúrgica de las fugas laterales espontáneas de LCR tiene una tasa de fracaso global promedio baja, del 6,6%. 7
Existen varios tratamientos para la fuga de líquido cefalorraquídeo en función de la etiología, entre los que se incluyen el tratamiento conservador y quirúrgico. El tratamiento conservador suele ser la primera línea para la fuga de líquido cefalorraquídeo por traumatismo craneofacial, y estas estrategias incluyen la elevación de la cabeza, antibióticos y diuréticos. Los estudios sugieren que entre el 68 y el 80% de las fístulas postraumáticas del LCR pueden cerrarse espontáneamente en 48 horas y hasta el 85% en los 7 días posteriores a la lesión inicial. 1,12 El manejo quirúrgico se considera como tratamiento de primera línea para pacientes con síntomas refractarios al manejo médico durante 3-7 días. 1 La localización del defecto es el factor más crítico para determinar el abordaje quirúrgico. Existen tres abordajes principales para reparar los defectos tegmentales: abordaje transmastoideo, abordaje de la fosa media o abordaje combinado. 3
El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas persistentes de la fuga de líquido cefalorraquídeo, incluida la otorrea del líquido cefalorraquídeo, así como prevenir complicaciones graves como la meningitis y el meningoencefalocele. 6 En este caso, el paciente se sometió a miringotomía y presentó drenaje persistente de líquido acuoso del conducto auditivo izquierdo. Los síntomas adicionales incluyeron sensación de saciedad y pérdida de audición. Fue tratada con antibióticos y se manejó de manera conservadora, pero no tuvo mejoría de los síntomas. Las imágenes mostraron un defecto en el tegmen, que tiene pocas posibilidades de resolverse espontáneamente. Por lo tanto, se indicó la cirugía para cerrar el defecto en el tegmen que recubre el espacio aéreo mastoideo para resolver los síntomas y prevenir complicaciones adicionales.
En el caso de los defectos tegmentales, el abordaje de la fosa media es el más común y tiene una tasa de fracaso baja. Sus ventajas incluyen la posibilidad de ver todo el suelo de la base del cráneo en caso de múltiples defectos o para la colocación de grandes injertos multicapa, y evitar la extracción de huesecillos para la reparación de defectos del tegmen timpano. 7,8 Este enfoque ha demostrado tener una baja morbilidad y una alta eficacia a largo plazo. 9,10 Sin embargo, este método es más invasivo que otros abordajes, ya que implica una craneotomía y una retracción del lóbulo temporal y la duramadre. Por lo tanto, estos pacientes tienen tiempos de recuperación potencialmente más largos y un mayor riesgo de epilepsia por la craneotomía que los acompaña. 8
Este acercamiento de la fosa media al hueso temporal fue descrito por primera vez en 1891 por Frank Hartley como una ruta hacia el ganglio del trigémino. En 1958, este enfoque se adaptó a los procedimientos de neurocirugía y se utilizó estrictamente en ese dominio hasta que se generalizó como un enfoque para el hueso temporal. 11 Este se ha convertido en uno de los tres enfoques principales para reparar los defectos tegmentales, incluyendo: craneotomía transmastoidea, craneotomía de la fosa media o un enfoque combinado. 3 Sus ventajas incluyen la visualización de todo el suelo de la base del cráneo en caso de múltiples defectos, la colocación óptima de los injertos y la evitación de la manipulación en la región del oído medio, como la extirpación de huesecillos. 7,8 Este enfoque ha demostrado tener una baja morbilidad y una alta eficacia a largo plazo. 9,10 Varios estudios institucionales han encontrado una alta tasa de éxito en la reparación de la fuga de LCR y la prevención de la recurrencia, con tasas del 91 al 100% dependiendo del uso de drenajes lumbares. 3,9 Una revisión sistemática de las reparaciones laterales de la base del cráneo con abordajes de la fosa craneal media y transmastoideos informó una tasa de fracaso general baja del 6,6%. 7
Se requiere anestesia general con desflurano para la relajación del cerebro. Después de preparar y cubrir el campo quirúrgico, se requiere una incisión del músculo temporal en el área pretragal para acceder al hueso temporal para la craneotomía. Se debe realizar una incisión perezosa tipo S desde el área tragal hasta el área por encima de la oreja en una línea vertical tangencial al conducto auditivo externo. La incisión inicial debe realizarse a través de la capa subcutánea hasta el nivel de la fascia temporal. Los vasos temporales superficiales en la región anterior a la oreja requieren una manipulación cuidadosa y pueden terminar siendo extirpados. La raíz del cigoma es el límite inferior de la disección. Cuando la fascia temporal está expuesta, se puede recolectar un injerto, limpiarlo y reservarlo. Las reparaciones a menudo involucran fascia temporal autóloga, injertos óseos autólogos o injertos aloplásticos para reparar defectos tegmentales. Entre los injertos autólogos, la fascia temporal y el músculo están fácilmente disponibles y tienen una alta eficacia, lo que los convierte en opciones populares para el injerto. Se puede utilizar un bloque Silastic para limpiar el injerto y eliminar las fibras musculares residuales adheridas. Esto también permite que el injerto se deshidrate y forme una superficie plana para facilitar la manipulación. El músculo temporal se divide desde el extremo inferior de la disección en la raíz del cigoma de forma curvilínea. Se puede dejar un manguito de fascia temporal en el borde del músculo para facilitar la reaproximación al final del procedimiento. El músculo se puede elevar anterior y posteriormente para exponer la corteza temporal para la craneotomía.
A continuación, la craneotomía se suele realizar centrada aproximadamente 2/3 anterior y 1/3 posterior al conducto auditivo externo. Un colgajo óseo de craneotomía que mide de 4x5 cm a 4x5 cm en cada lado se hace con un taladro regular y una rebaba de corte seguida de una rebaba de diamante cuando se reduce a un hueso de consistencia de cáscara de huevo más delgada. Alternativamente, se puede usar un craneotoma para levantar el colgajo óseo. El hueso debe bajarse hasta el nivel de la duramadre con la fresa de diamante. Es fundamental exponer la duramadre en todos los bordes para evitar desgarros al levantar el colgajo óseo. El sangrado dural se puede tratar con cauterio bipolar; Sin embargo, se debe tener cuidado de mantener el paralelo bipolar. Cuando comienza la elevación de la duramadre utilizando un elevador más libre, el suelo de la placa de la fosa media debe quedar a la vista. Se puede utilizar un microscopio para ver áreas translúcidas con hueso delgado para mejorar la exposición. La disección debe continuar a lo largo del suelo del tegmen y la duramadre desde la cresta pétrea, que es la extensión de la disección posterior. La disección debe continuar anteriormente a la arteria meníngea media y al foramen espinoso. Con esta exposición se pueden visualizar defectos en el tegmen sobre el área mastoides.
A continuación, se debe medir el defecto para estimar el tamaño necesario del injerto óseo. Se toma un pequeño injerto de la mesa interna del colgajo óseo. La corteza interna del colgajo óseo debe extirparse y solo queda la corteza externa. El injerto debe tener una forma lisa en todos los bordes y contorneada para la superficie del tegmen. A continuación, se debe tomar el injerto de fascia temporal y dividirlo en dos piezas. Primero se debe colocar una pieza sobre el defecto. El injerto óseo debe colocarse sobre la primera capa de la fascia. La segunda pieza de fascia debe colocarse sobre el injerto óseo para asegurarlo y colocarlo en su lugar. El injerto de fascia superior debe avanzarse para obtener una buena cobertura del injerto óseo, así como del tegmen medial al injerto óseo. DuraGen se puede utilizar para sujetar la fascia y apoyar la reparación. Esto formará una reparación de tres capas de la fascia, el hueso y la fascia respaldada por DuraGen. Se puede colocar espuma de gel para complementar los espacios más grandes en la duramadre.
El equipo especializado incluye:
- Sistema de perforación con fresas de corte y diamante.
- Craneotoma, si se desea.
- Sistema de enchapado Stryker.
- DuraGen (injerto dural a base de colágeno).
- Dispositivo de monitorización del nervio facial intraoperatorio (podría utilizarse para evitar la traumatización iatrogénica del nervio facial durante la cirugía).
El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.
El paciente al que se refiere este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Le C, Strong EB, Luu Q. Tratamiento de las fugas de líquido cefalorraquídeo de la base anterior del cráneo. J Neurol Surg, Parte B Base del Cráneo. 2016; 77(5):404-411. doi:10.1055/s-0036-1584229.
- Bernal-Sprekelsen M, Bleda-Vázquez C, Carrau RL. Meningitis ascendente secundaria a fugas traumáticas de líquido cefalorraquídeo. Am J Rhinol. 2000; 14(4):257-259. doi:10.2500/105065800779954473.
- Hoang S, Ortiz Torres MJ, Rivera AL, Litofsky NS. Abordaje de la fosa craneal media para reparar defectos de tegmen con injerto autólogo o aloplástico. Neurocirugía Mundial. 2018; 118:E10-E17. doi:10.1016/j.wneu.2018.05.196.
- Oh J-W, Kim S-H, Whang K. Fuga traumática de líquido cefalorraquídeo: diagnóstico y tratamiento. Neurotrauma J Coreano. 2017; 13(2):63. doi:10.13004/kjnt.2017.13.2.63.
- Chan TLH, Cowan R, Hindiyeh N, Hashmi S, Lanzman B, Carroll I. Fuga de líquido cefalorraquídeo en el contexto de la fractura de la pars interarticularis. BMC Neurol. 2020; 20(1):162. doi:10.1186/s12883-020-01740-1.
- Marchioni D, Bonali M, Alicandri-Ciufelli M, Rubini A, Pavesi G, Presutti L. Enfoque combinado para la reparación de defectos de tegmen en pacientes con otorrea o hernias de líquido cefalorraquídeo: nuestra experiencia. J Neurol Surg, Parte B Base del Cráneo. 2014; 75(4):279-287. doi:10.1055/s-0034-1371524.
- Lobo BC, Baumanis MM, Nelson RF. Reparación quirúrgica de fugas espontáneas de líquido cefalorraquídeo (LCR): una revisión sistemática. Laringoscopio Investig Otolaryngol. 2017; 2(5):215-224. doi:10.1002/lio2.75.
- Stenzel M, Preuss S, Orloff L, Jecker P, Mann W. Fugas de líquido cefalorraquídeo de origen óseo temporal: etiología y tratamiento. ORL. 2005; 67(1):51-55. doi:10.1159/000084306.
- Nelson RF, Roche JP, Gantz BJ, Hansen MR. Abordaje de la fosa craneal media (MCF) sin el uso de drenaje lumbar para el tratamiento de las fugas espontáneas de líquido cefalorraquídeo (LCR). Otol Neurotol. 2016; 37(10):1625-1629. doi:10.1097/MAO.0000000000001208.
- Braca JA, Marzo S, Prabhu VC. Fuga de líquido cefalorraquídeo de defectos del tegmen timpántico reparados mediante el abordaje de la fosa craneal media. J Cirugía Neurol, Parte B Base del Cráneo. 2013; 74(2):103-107. doi:10.1055/s-0033-1333616.
- Glasscock YO. Abordaje de la fosa media al hueso temporal: una frontera otológica. Arco Otolaryngol. 1969; 90(1):15-27. doi:10.1001/archotol.1969.00770030017006.
- Brodie HA, Thompson TC. Manejo de las complicaciones de 820 fracturas de hueso temporal. Am J Otol. 1997 18(2):188-97.
Cite this article
Cunningham CD III, Park B, Brown CS. Abordaje de la fosa media para reparar la fuga de líquido cefalorraquídeo. J Med Insight. 2024; 2024(186). doi:10.24296/jomi/186.
Procedure Outline
Table of Contents
- Extracción de injerto de fascia temporal
- Exposición del hueso temporal
- Identificación y exposición del defecto de Tegmen
- Medir defecto
- Injerto óseo de cosecha
- Injerto óseo moldeador
- Preparar el injerto de fascia
- Inserción de los injertos
- Colocación de DuraGen
- Cierre muscular
- Reparación de craneotomía
- Extracción del tubo de ecualización de presión
- Parche de papel
Transcription
CAPÍTULO 1
Se trata de una mujer de 57 años, que acudió por cuadro de plenitud y hipoacusia en oído izquierdo. Al examinarla, se encontró un derrame en el oído medio. Se sometió a una miringotomía con colocación de un tubo y posteriormente tuvo un drenaje persistente de líquido acuoso claro del canal auditivo izquierdo. Fue tratada con múltiples antibióticos y diferentes preparados tópicos sin mejoría, y como consecuencia de la persistencia de sus síntomas, se le realizó una TAC del hueso temporal, que reveló un defecto en el tegmen que recubre la mastoides de la oreja izquierda, y compatible con probable fuga de LCR hacia el oído medio y la mastoides. Y por eso se presenta hoy para someterse a una craneotomía de fosa media y cierre de su fuga de LCR con una reparación del tegmen desde arriba.
CAPÍTULO 2
Así que vamos a comenzar con una incisión tipo S ligeramente perezosa que comienza justo delante de la oreja y justo encima de la zona del tragal. Y vamos a llevar esto de manera superior. Por encima de la oreja. Y en una línea vertical, que es tangencial al canal auditivo externo, que es - nos pondrá en una buena ubicación para llegar al área del tegmen por encima del espacio del oído medio y la mastoides. Retractor autorretenedor. Así que con mi primera incisión, la llevé a través de la capa subcutánea hasta el nivel de la fascia temporal. Vamos a querer cosechar un injerto de temporalis, otro retractor que se retenga a sí mismo, por favor. Piezas, que usaremos para cubrir el tegmen sobre el área de la fuga. Bipolar, por favor. Los vasos temporales superficiales se encuentran en esta región anterior a la oreja, por lo que tenemos que estar atentos a ellos. Muchas veces terminaremos tomando la arteria temporal superficial. Ahí está la vena. 15 hojas. Y ahora voy a continuar esta disección un poco más profundamente a través de este tejido conectivo areolar suelto para exponer la fascia temporal subyacente y, en inferior, quiero sentir la raíz del cigoma. Ese va a ser el límite inferior de nuestra disección. Bovie ahora. Y ahora puedo sentir la raíz del cigoma. 15. Y ahora vamos a socavar nuestro colgajo, el colgajo de piel, para proporcionar una exposición un poco mejor. Tanto en la parte anterior como en la posterior. Socave un poco más para proporcionar una buena exposición de esta fascia temporal y el hueso subyacente para nuestra craneotomía. Así que ahora tenemos una buena exposición del área temporal aquí. Esto es toda nuestra fascia temporal. Pinza lisa y una hoja de 15. Ahora vamos a cosechar nuestro injerto de fascia temporal.
Y queremos un injerto de fascia de buen tamaño, de modo que podamos dividirlo en dos piezas separadas para cubrir el área del tegmen. Voy a necesitar un bloque Silastic en solo un minuto. Puedes ver que este es un injerto bastante bonito y de gran tamaño. Y ahora un bloque Silastic. Y voy a colocar este injerto en un bloque Silastic solo para limpiarlo y sacar algunas de estas fibras musculares de la superficie inferior. Por lo general, tomaré este injerto y lo deshidrataré después de extenderlo fino, y de esa manera puedo cortarlo para darle forma más adelante y, como injerto seco, es un poco más fácil colocarlo donde queremos y colocarlo plano antes de que se moje demasiado y comience a perder su forma. Así que ahora tenemos nuestro injerto todo extendido y agradable y delgado.
Bien, a continuación vamos a dividir el músculo temporal. Bovie, por favor. De nuevo, voy a sentir dónde está la raíz del cigoma, que es la extensión inferior de nuestra disección. Comenzaremos hacia abajo, y vamos a llegar hasta el hueso y llevar esta incisión superiormente en una especie de forma curvilínea. Y he dejado un pequeño manguito de fascia temporal en el borde del músculo aquí para que sea un poco más fácil de reaproximar al final del procedimiento. ¿Puedo tener un ascensor lempert, por favor? Y vamos a elevar este músculo tanto anterior como posteriormente para exponer la corteza temporal aquí. Pedal bipolar.
CAPÍTULO 3
Nuestra craneotomía suele estar centrada aproximadamente 2/3 anterior y 1/3 posterior al conducto auditivo externo. Y vamos a demarcar dónde vamos a hacer nuestro sitio de craneotomía aquí mismo. Para estos casos, por lo general se trata de una abertura de craneotomía de 4x4 o 4x5 cm, un poco más pequeña de lo que usaría si estuviera haciendo esto para, por ejemplo, un caso de extirpación de tumor. Está bien, mucho mejor. De acuerdo. Cuando ustedes estén listos, tomaremos el taladro, y necesito un irrigador de succión 10. Entonces, para la craneotomía, vamos a usar un taladro normal con una rebaba de corte seguida de una rebaba de diamante. La otra opción sería utilizar un craneotomo para elevar el colgajo óseo. Riegue. Y luego vamos a atravesar la mayor parte de este hueso cortical hasta que consigamos que el hueso sea bastante delgado, por lo general, inferior y anteriormente, el hueso tiende a ser un poco más delgado, y luego, una vez que estemos en una especie de hueso delgado de cáscara de huevo, cambiaremos a una fresa de diamante. Está bien, fresa de diamante ahora. Y un irrigador de bulbos. Y voy a seguir dando vueltas, y básicamente estoy bajando este hueso hasta el nivel de la duramadre ahora. Podemos usar el diamante para detener el sangrado de cualquiera de estas pequeñas venas puente. Ahora nosotros, no, esto funcionará. No, se ve más curvo, más pequeño, pero esto funcionará. Y ahora vamos a elevar este colgajo desde la duramadre subyacente. Bien, aquí está nuestro colgajo de hueso. Tiene un cráneo relativamente delgado. Bulbo irrigador ahora y un bipolar. ¿Quieres quitarte el agua? Sí, gracias. Y luego vamos a ir a un 7. ¿Tienes la succión de Fukushima? Bipolar. Y controlaremos los vasos sangrantes durales con un poco de cauterización bipolar. Y voy a necesitar un librer o un disector en J.
CAPÍTULO 4
Succión de Fukushima, en realidad sabes qué, déjame dejar esto por un momento en caso de que perforemos un poco más. A J - o un libre. Así que ahora voy a empezar a elevar nuestra duramadre, y estoy buscando el suelo de la placa de la fosa media. Así que quiero sentir y bajarme, y estoy sintiendo, estoy tocando el suelo ahora, así que todavía hay un poco de hueso aquí que podemos recuperar para mejorar nuestra exposición. Pero en este punto vamos a seguir adelante y cambiar e ir al microscopio. Y puedes ver, hay pequeñas áreas translúcidas donde el hueso es muy delgado. ¿Puedo tener el taladro ahora? Y Marcetta, te voy a tener, solo con un pequeño irrigador manual, ¿tienes como una jeringa de 20 cc con la que podamos irrigar? Voy a hacer que gotees un poco de agua aquí mientras riego. Si puedes regar un poco para mí. Sí, eso es perfecto, así de simple. Un poco más. Esto solo va a mejorar un poco más nuestra exposición. Libre. Y ahora el taladro una vez más. Bien, ahora bipolar. Eso es una gran succión. Bipolo. Puedes ver, estas son pequeñas granulaciones aracnoideas aquí. Vamos a cauterizar estas pequeñas áreas. Eso tensa esta duramadre y permite que se encoja un poco. Y ahora volvamos al Freer. Y voy a continuar ahora nuestra disección a lo largo del suelo de los tegmen. Posteriormente, aquí, se pueden ver estas pequeñas áreas casi translúcidas donde se vuelve muy, muy delgado, y a medida que diseccionamos la duramadre, queremos trabajar de posterior a anterior. Así que más adelante aquí estoy trabajando de regreso hacia la cresta petrosa. Perfora por un momento. Está bien. No tienes que perforar. Y voy a controlar algo de este sangrado aquí con el taladro. Bien. Y a medida que regresamos, estoy comenzando, hay una apertura considerable aquí mismo. Se puede ver este agujero en el tegmen justo encima de la zona mastoidea.
También es un agujero de tamaño relativamente bueno. Continúe diseccionando esto de regreso hacia la cresta petrosa. Aquí estoy al nivel de la cresta. Y ella tiene otra pequeña área aquí con un poquito de un pequeño encefalocele que baja por allí. Anteriormente, estamos trabajando, esto es para dirigirse hacia la arteria meníngea media y el foramen espinoso. Todavía no hemos llegado a ese punto, pero puedes ver estas pequeñas venas diploicas aquí. Bipolo. ¿Un poco de cera de hueso? Un poco de cera de hueso y tienes... ¿y un algodonoide? Y ahora la prenda de algodón. Bien. Toma eso. Vamos a necesitar un Duragen 1 x 1 también, por favor. Y hay una pequeña área aquí con un encefalocele. Vamos a encontrarnos con eso en un momento. ¿Puedo tener otro algodonoide? Grande - grande - el más grande que tienes. Con esto hay que quitarnos un poco la sangre de en medio. Tal vez en realidad demasiado pequeño. Aquí es donde está su gran abertura, y todo esto es un encefalocele que estamos viendo medialmente aquí. Bipolar. Y ahí es donde tiene su gran oportunidad. Eso puede ser... Está bien, bipolo. Y vamos a cauterizar este tejido dural. Y básicamente venir justo aquí. Gran apertura. Está bien, ahora más libre. Voy a seguir trabajando para volver aquí. Estoy en el hueso, y ahora estamos en todo el camino alrededor de él. Aquí hemos llegado a la... Otro algodonoide. Y voy a necesitar una regla en un minuto. Esta es la eminencia arqueada. ¿Puedes bajar un poco la cabeza? Sí. Así que esta cresta de hueso blanco, como estamos viendo, es la eminencia arqueada. Y puedes ver su defecto es esta área justo en frente: ¿puedo tener un poco de riego ahora? el irrigador de bulbos. Y aquí está nuestra área de defecto. Tenemos un poco de encefalocele aquí, y tenemos un agujero que entra a través del tegmen mastoideo justo al lado de nosotros. Este hueso blanco y rojo es la eminencia arqueada, por lo que somos laterales a la eminencia arqueada justo encima de la zona mastoidea. Entonces, ¿puedo tener esa regla ahora?
CAPÍTULO 5
Vamos a tener un par de rectas - tijeras - tijeras de iris. Está bien, estos funcionarán. Y solo vamos a cortar esto unos 2 cm. Así que ahora voy a obtener una medida solo para tener una idea de cuánto tiempo queremos que dure nuestro injerto óseo. Está bien, tomaré esa medida ahora. Así que esto es de 2 cm. Es probable que este defecto sea de poco más de un centímetro. Entonces, tal vez alrededor de un centímetro y medio, un centímetro y cuarto debería ser bueno para cubrir esta área. Bien. Vamos ahora a tener las luces del techo. Está bien, eso está funcionando.
Muy bien, ahora vamos a tomar un pequeño injerto de la mesa interna del colgajo óseo. Tiene un cráneo relativamente delgado, pero si llegamos a tener alrededor de un centímetro y medio, deberíamos estar bien. Bien. Así que quieres agarrar esto con algo como una abrazadera Kelly, para que sea muy estable. Y te voy a hacer regar. Así que voy a entrar y tomar la corteza interna de nuestro colgajo óseo aquí. Más agua. Eso es bastante delgado. Quiero que vengas... Vamos a tener un Freer. Así que ahora tenemos nuestro injerto óseo. Nosotros nos guardamos eso. ¿Puedo quitarme los protectores oculares y tener un mosquito? Ahora vamos a dar forma a nuestro injerto.
Queremos que quede liso en todos los bordes, y también tendremos que contornearlo un poco para la superficie del tegmen. Mosquito y ahora la fresa de diamante. Y de nuevo, voy a tener... Marcetta, si no te importa, voy a hacer que riegues un poco. Más riego. Bien, ahora vamos a comprobarlo. Vamos a volver a nuestro campo quirúrgico. Ahora un GK o los bipolares. Y este pequeño injerto se va a sentar aquí. Tal vez un poco todavía un poco demasiado largo y demasiado ancho. Está bien, bipolar por un segundo. Déjame eso. Voy a necesitar ese taladro de vuelta en un momento. Ahora vamos a tener el mosquito de nuevo y el taladro. Así que vamos a darle un poco más de forma a nuestro injerto. Voy a biselar estos bordes, alisarlos para que cuando quede plano, no haya bordes, bordes afilados que apunten hacia arriba en la duramadre. Y este tejido, este encefalocele, eventualmente se encogerá y se reabsorberá. Y ahora el bipolo. Bien. Así que nuestro injerto va a sentarse... Todavía es un poco... De hecho, puede que se sienta mejor como... Más así... Y eso es probablemente un poco mejor. Ahora el - lo siguiente que necesito es el injerto de fascia.
Y un... ¿tienes una esponja, Marcetta? ¿Tienes como algunos de esos fórceps de Fukushima, esos fórceps largos? Y unas tijeras de iris rectas. Sin dientes, ¿verdad? Sin dientes. Sí. Esto ha sido bajo una lámpara de secado. De esa manera, ahora podemos recortarlo de la manera que queramos. Solo voy a limpiar algunos de los bordes sueltos, para que no tengamos muchos bordes deshilachados con los que estemos luchando. Desafortunadamente, se mojó un poco allí. Y dividiré esto en dos partes. Primero colocaremos una pieza y colocaremos la segunda pieza sobre el injerto óseo para asegurarlo y colocarlo en su lugar.
Ahora, esas pinzas de bayoneta. Y nuestro injerto va a estar aquí de esa manera. Así de simple. Ahora, antes de colocar el gráfico, primero voy a colocar una hoja de fascia. Vamos a tener nuestro injerto de fascia. Y por eso primero pondremos una capa de moda. Consigue que el acostado esté aquí. ¿Puedo tener ese pequeño disector J ahora? ¿Y puedo tener algo de riego? Y voy a mojar esto, para que podamos hacer que quede plano. J-disector. Sí. Así que tenemos nuestro injerto de fascia, y lo extenderemos. Acuéstate, cubriéndolo todo. Esa es nuestra primera capa. Ahora, ¿puedo tener la bayoneta? Ahora vamos a colocar nuestro injerto óseo en su lugar. Muévete a esta área así. Una vez que esto esté en su lugar, ahora vamos a tomar nuestro segundo injerto y simplemente ponerlo en el - sí, perfecto. Ahora vamos a cubrir este injerto óseo con nuestro segundo injerto de fascia. ¿Puedo tener ahora un - ese disector de nuevo - en realidad, un poco de riego? Ahora el disector J. Ahora voy a avanzar un poco este injerto de fascia superior, para que obtengamos una buena cobertura del injerto óseo, así como del tegmen medial a nuestro injerto óseo. Y eso pinta muy bien. Y esa es más o menos nuestra reparación. Ahora, ¿hay - ¿tienes ese DuraGen? Sí. Así que lo que me gustaría que hicieras, Marcetta, es tomar el DuraGen y colocarlo en una prensa de fascia y presionarlo. ¿Lo ves bien, Scott? Presiona todo, Marcetta.
Y luego dividirlo en dos, Marcetta - a lo largo - a lo largo con unas tijeras rectas, y luego darme uno de esos pedazos con una - sí, supongo - en realidad como una bayoneta lisa. ¿A dónde fue? Bien. Está en tu mano. Y también pondremos un poco de DuraGen sobre esto para ayudar a respaldar esta reparación. Está bien, toma eso. Ahora, otra vez las bayonetas. Sácalos de aquí sin sacarlos todo. Bien, esa es una. Y dos. Bien, y eso es todo. Ahora, veamos ese otro, ese DuraGen, esa otra pieza. Solo voy a tener unas tijeras. ¿Qué hora es, Scott? Bien. Muy bien, el colgajo de hueso ahora. ¿Y puedo tener algunos protectores para los ojos?
CAPÍTULO 6
Y esa es nuestra reparación de tres capas de fascia, hueso e imposta. ¿Puedo tener platos, por favor? Bien. Bien, ahora un tornillo, ¿qué te pareció? Otro. Muy bien, un poco, un poco de pastillas y un poco de GelFoam. Vamos a tener un - ¿tienes una esponja seca? Tendremos que insistir en eso. Algunos más grandes son buenos. No sé si importa, Scott, pero tiendo a poner un poco de GelFoam donde tienes un espacio más grande en la duramadre que se encuentra justo allí, para que solo haya una capa entre el músculo y la duramadre. Y como dije, probablemente no haga una gran diferencia, pero... ¿Qué es eso? Sí. En todas partes, quiero decir, en el resto de la solapa, está bastante cerca, hueso con hueso, pero perforamos un poco más abajo, así que creo que solo ofrece un poco, un poco de protección allí. Bien. Ahora la puntada. Y un par de camionetas.
CAPÍTULO 7
[No hay diálogo.]
CAPÍTULO 8
Y luego puede que necesite algunos instrumentos de nuestra bandeja de fotos, nuestra bandeja de oídos normal. Vaya, un montón de líquido cefalorraquídeo en su oído. Por supuesto, es probable que mucho de eso sea ahora líquido de irrigación. Todavía tiene un tubo de EP colocado. ¿Puedo tener un ángulo recto?
Así que aquí está el tubo original que este paciente había colocado, bueno... Sí. No puedo decir si es un Armstrong o un Shehe, no sale fácil. ¿Sostienes eso, tienes ese gancho de la siguiente talla? Y una succión de 3. Así que Scott, estos - estos son - yo... sí, y solo por - un lado - nunca uso estos Armstrong para un tubo de plástico porque son, por esa razón, son un oso para sacar si tienes que sacarlos. Y no se caen, quiero decir, es bueno en algunos niños si no quieres que se caiga, pero no se caen tan fácilmente, y luego, ya sabes, si no se salen, entonces tú... corres el riesgo de sufrir perfs. sí, no, no, eso es un Sheehy, fluoroplástico. No, el Armstrong tiene un bisel, ¿no? Sí, el Armstrong tiene un bisel. Salen mucho más fáciles. Simplemente no me gustan los tubos de fluoroplástico. No me gustan, me gustan los tubos Silastic. Pero, ¿ves cómo hay una especie de granulación y está sangrando un poco? Eso es bueno porque ayudará a que esto sane. Así que simplemente limpie alrededor de él y asegúrese de que no veamos ningún tipo de cosa en el oído. Bien, ¿puedo tener ahora - hicimos un parche de papel? ¿Tenemos un parche de papel? Dios mío es que el... Creo que simplemente usamos esto.
Vamos a tener un par de tijeras de iris curvas. Y ahora un... como un pequeño par de caimanes. Todavía un poco grande. Y luego voy a poner unos pequeños trozos de GelFoam encima. No tenemos floxin allí, ¿verdad? ¿Hay alguno en la habitación? ¿Ahora tendré ese gancho para el reposapiés? Bien. Floxina. ¿Puedo tener un truco? Está bien. No estoy poniendo mucho más, solo lo suficiente para empacar eso, solo para mantenerlo allí. Succión. ¿Tienes otra esponja seca? Presiona eso un poco más. Probablemente no le gustará que su oído esté tapado, pero no funcionará después de hoy. Y eso es todo.