Mittlerer Fossa-Ansatz zur Reparatur von Cerebrospinalflüssigkeitslecks
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Der Zugang zur mittleren Fossa ist indiziert für Eingriffe, die einen Zugang zum inneren Gehörgang, zu Strukturen innerhalb des Schläfenbeins und zu angrenzenden Strukturen erfordern. Dies ist einer der drei Hauptansätze für die chirurgische Reparatur von tegmentalen Defekten, die zu einem Liquorleck (Liquor) führen. Der Zugang zur mittleren Fossa ermöglicht eine optimale Sicht auf den Boden der mittleren Fossa bei größeren oder mehreren Defekten, eine einfache Transplantatplatzierung und die Vermeidung der Entfernung von Gehörknöchelchen für den Zugang zu den Tegmen. Ein chirurgischer Eingriff bei einem Liquorleck ist indiziert, wenn die konservative Behandlung versagt oder wenn ein spontaner Verschluss eines Defekts unwahrscheinlich ist. In diesem Fall wird ein Zugang zur mittleren Fossa verwendet, um einen Tegmendefekt chirurgisch zu schließen, was zu einer Liquor-Otorrhoe führt, die bei konservativer Behandlung refraktär ist. Dieser Fall verdeutlicht die schrittweisen chirurgischen Techniken, die bei diesem Verfahren erforderlich sind, einschließlich des chirurgischen Ansatzes zur Freilegung des Tegmen-Defekts, der Reparatur des Tegmen-Defekts mit Hilfe einer Schläfenfaszie und eines Knochentransplantats sowie der Reparatur und des Verschlusses der Kraniotomie.
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde; Chirurgie; Schädelgrube, Mitte; Liquor cerebrospinalis, Otorrhoe.
Liquorlecks (Liquor) treten aufgrund eines kraniofazialen Traumas, iatrogener Ursachen und anderer weniger häufiger auftretender Ursachen wie Neoplasmen, Infektionen und angeborenen Defekten auf. 1 Der Liquor spielt eine wichtige Rolle bei der Versorgung des Zentralnervensystems mit Nährstoffen und der Polsterung des Gehirns und des Rückenmarks. Der Tegmen ist die knöcherne Platte, die das Dach der Paukenhöhle bildet und sie von der mittleren Schädelgrube trennt. Es trennt auch den Subarachnoidalraum, der den Liquor enthält, vom Luftraum des Mittelohrs. Daher können Defekte in den Tegmen zu einer abnormalen Kommunikation zwischen dem Subarachnoidalraum und lufthaltigen Räumen des Schläfenbeins führen, was zu einer Liquorleckage führt. 6,8 Bei der körperlichen Untersuchung zeigen Patienten mit Liquorleck häufig deutliche Rhinorrhoe, Otorrhoe, orthostatische Kopfschmerzen und zusätzliche Symptome je nach Ätiologie. 5 Bei Liquorlecks, die auf tegmentalen Defekten basieren, können bei Patienten deutliche Otorrhoe, Rhinorrhoe, Mittelohrerguss, Hörverlust und Kopfschmerzen auftreten. 6 Zu den schwerwiegenden Komplikationen einer Liquorleckage gehören Meningitis und Hirnabszess, wenn sie konservativ ohne chirurgischen Eingriff behandelt werden. 2 Die chirurgische Behandlung ist die erste Wahl bei chronischer Liquor-Rhinorrhoe, posttraumatischen Patienten, die auf eine konservative oder medikamentöse Behandlung reagieren, und Patienten mit signifikanter intrakranieller Pathologie. 1 Das chirurgische Vorgehen zur Behebung eines Liquorlecks hängt von der Lokalisation des Defekts und der Ätiologie ab. Bei tegmentalen Defekten wird der Zugang zur mittleren Fossa aufgrund seiner hohen Erfolgsrate und langfristigen Wirksamkeit bei der Kontrolle des Liquorlecks mit mehreren Vorteilen gegenüber alternativen Ansätzen bevorzugt. 3
Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 57-jährige Frau, die über Völlegefühl und Hörverlust im linken Ohr klagte. Sie unterzog sich einer Myringotomie mit Sondenplatzierung und hatte anschließend eine anhaltende Drainage von klarer, wässriger Flüssigkeit aus dem linken Gehörgang. Sie wurde mit mehreren Antibiotika und verschiedenen topischen Präparaten behandelt, ohne dass sich etwas besserte, und aufgrund des Fortbestehens ihrer Symptome wurde ein CT des Schläfenbeins durchgeführt, das einen Defekt in den Tegmen über dem Mastoid des linken Ohrs ergab, der mit einem wahrscheinlichen Liquoraustritt in das Mittelohr und den Mastoid übereinstimmte.
Bei einer körperlichen Untersuchung hatte dieser Patient Untersuchungsbefunde, die mit einem Tegmen-Defekt übereinstimmten, einschließlich klarer Otorrhoe, Mittelohrerguss und Hörverlust des linken Ohrs.
Die CT des Schläfenbeins des Patienten zeigte einen Defekt im Tegmen (5 mm Durchmesser), der über dem Warzenkopf des linken Ohrs liegt.
Die Gesamtprognose von Liquorlecks ist günstig, insbesondere bei kraniofazialen Traumata, bei denen eine konservative Behandlung möglicherweise alles ist, was zur Lösung erforderlich ist. Die meisten tegmentalen Defekte sind jedoch spontan, die eine sehr geringe Rate an spontanen Verschlüssen aufweisen. Das bedeutet, dass die meisten dieser Patienten einen chirurgischen Verschluss benötigen. Unbehandelt besteht die Gefahr, eine Meningitis zu entwickeln. Die chirurgische Reparatur von lateralen spontanen Liquorlecks hat eine niedrige durchschnittliche Gesamtversagensrate von 6,6%. 7
Es gibt verschiedene Behandlungen für Liquorlecks, abhängig von der Ätiologie, einschließlich konservativer und chirurgischer Behandlung. Eine konservative Behandlung ist oft die erste Wahl bei Liquorlecks aufgrund eines kraniofazialen Traumas, und diese Strategien umfassen eine Anhebung des Kopfes, Antibiotika und Diuretika. Studien deuten darauf hin, dass 68–80 % der posttraumatischen Liquorfisteln innerhalb von 48 Stunden spontan und bis zu 85 % innerhalb von 7 Tagen nach der Erstverletzung geschlossen werden können. 1,12 Die chirurgische Behandlung gilt als Erstlinienbehandlung für Patienten mit Symptomen, die für eine medizinische Behandlung von 3 bis 7 Tagen refraktär sind. 1 Die Lokalisation des Defekts ist der wichtigste Faktor bei der Bestimmung des chirurgischen Vorgehens. Es gibt drei Hauptansätze zur Reparatur von tegmentalen Defekten: transmastoider Zugang, Zugang zur mittleren Fossa oder ein kombinierter Zugang. 3
Ziel der Behandlung ist es, anhaltende Symptome des Liquorlecks, einschließlich Liquor-Otorrhoe, zu behandeln und schwerwiegende Komplikationen wie Meningitis und Meningoenzephalozele zu verhindern. 6 In diesem Fall unterzog sich der Patient einer Myringotomie und hatte einen anhaltenden Abfluss von Wasserflüssigkeit aus dem linken Gehörgang. Weitere Symptome waren Völlegefühl und Hörverlust. Sie wurde mit Antibiotika behandelt und konservativ behandelt, hatte aber keine Besserung der Symptome. Die Bildgebung zeigte einen Defekt im Tegmen, der eine geringe Chance hat, sich spontan zu lösen. Daher war eine Operation indiziert, um den Defekt in den Tegmen, die über dem Mastoidluftraum liegen, zu schließen, um die Symptome zu lindern und zusätzliche Komplikationen zu vermeiden.
Bei tegmentalen Defekten ist der Zugang zur mittleren Fossa der häufigste und weist eine geringe Ausfallrate auf. Zu seinen Vorteilen gehören die Möglichkeit, den gesamten Boden der Schädelbasis bei mehreren Defekten oder bei der Platzierung großer mehrschichtiger Transplantate zu sehen, und die Vermeidung der Entfernung von Gehörknöchelchen zur Reparatur von Tegmen tympani-Defekten. 7,8 Es hat sich gezeigt, dass dieser Ansatz eine geringe Morbidität und eine hohe Langzeitwirksamkeit aufweist. 9,10 Diese Methode ist jedoch invasiver als andere Ansätze, da sie eine Kraniotomie und eine Temporallappen- und Duraretraktion beinhaltet. Daher haben diese Patienten potenziell längere Erholungszeiten und ein höheres Risiko für Epilepsie durch die begleitende Kraniotomie. 8
Dieser Zugang der mittleren Fossa zum Schläfenbein wurde erstmals 1891 von Frank Hartley als Weg zum Ganglion trigeminus beschrieben. Im Jahr 1958 wurde dieser Ansatz für neurochirurgische Eingriffe adaptiert und ausschließlich in diesem Bereich verwendet, bis er sich als Ansatz für das Schläfenbein weiter verbreitete. 11 Dies ist mittlerweile einer der drei Hauptansätze zur Reparatur von tegmentalen Defekten, darunter: transmastoid, Kraniotomie der mittleren Fossa oder ein kombinierter Ansatz. 3 Zu seinen Vorteilen gehören die Visualisierung des gesamten Schädelbasisbodens bei mehreren Defekten, die optimale Platzierung von Transplantaten und die Vermeidung von Manipulationen im Mittelohrbereich, wie z. B. die Entfernung von Gehörknöchelchen. 7,8 Es hat sich gezeigt, dass dieser Ansatz eine geringe Morbidität und eine hohe Langzeitwirksamkeit aufweist. 9,10 Mehrere institutionelle Studien haben eine hohe Erfolgsrate bei der Reparatur von Liquorlecks und der Verhinderung eines erneuten Auftretens mit Raten von 91-100% je nach Verwendung von Lumbaldrainagen festgestellt. 3,9 Eine systematische Überprüfung der lateralen Schädelbasisreparaturen mit mittlerer Schädelgrube und transmastoiden Zugängen ergab eine niedrige Gesamtversagensrate von 6,6 %. 7
Zur Entspannung des Gehirns ist eine Vollnarkose mit Desfluran erforderlich. Nach dem Vorbereiten und Drapieren des Operationsfeldes ist ein Schnitt des Schläfenmuskels im prätragalen Bereich erforderlich, um Zugang zum Schläfenbein für die Kraniotomie zu erhalten. Ein lazy S-Typ-Schnitt sollte vom tragalen Bereich bis zum Bereich über dem Ohr in einer vertikalen Linie tangential zum äußeren Gehörgang durchgeführt werden. Der erste Schnitt sollte durch die subkutane Schicht bis zur Höhe der Schläfenfaszie durchgeführt werden. Die oberflächlichen Schläfengefäße im Bereich vor dem Ohr müssen sorgfältig manipuliert werden und können am Ende entfernt werden. Die Wurzel des Zygoms ist die untere Grenze der Dissektion. Wenn die Schläfenfaszie freigelegt ist, kann ein Transplantat entnommen, gereinigt und beiseite gelegt werden. Reparaturen umfassen häufig entweder autologe Schläfenfaszie, autologe Knochentransplantate oder alloplastische Transplantate zur Reparatur von tegmentalen Defekten. Unter den autologen Transplantaten sind die Schläfenfaszie und der Muskel leicht verfügbar und haben eine hohe Wirksamkeit, was sie zu einer beliebten Wahl für die Transplantation macht. Ein Silastic Block kann verwendet werden, um das Transplantat zu reinigen und verbleibende anhaftende Muskelfasern zu entfernen. Dies ermöglicht es dem Transplantat auch, zu dehydrieren und eine flache Oberfläche zu bilden, die eine einfache Handhabung ermöglicht. Der Musculus temporalis wird vom unteren Ende der Dissektion an der Wurzel des Jochbeins krummlinig abgeteilt. Eine Manschette der Schläfenfaszie am Rand des Muskels kann belassen werden, um die Reapproximation am Ende des Eingriffs zu erleichtern. Der Muskel kann anterior und posterior angehoben werden, um den temporalen Kortex für die Kraniotomie freizulegen.
Als nächstes wird die Kraniotomie in der Regel etwa 2/3 anterior und 1/3 posterior des äußeren Gehörgangs zentriert durchgeführt. Ein Kraniotomie-Knochenlappen mit den Maßen 4x5 cm bis 4x5 cm auf jeder Seite wird mit einem normalen Bohr- und Schneidestift hergestellt, gefolgt von einem Diamantfräser, wenn er auf einen dünneren Knochen mit Eierschalenkonsistenz reduziert ist. Alternativ kann ein Kraniotom verwendet werden, um den Knochenlappen anzuheben. Der Knochen sollte mit dem Diamantfräser bis auf die Höhe der Dura abgetragen werden. Es ist wichtig, die Dura an allen Kanten freizulegen, um Risse beim Anheben des Knochenlappens zu vermeiden. Durale Blutungen können mit bipolarem Kauter behandelt werden; Es sollte jedoch darauf geachtet werden, dass die bipolare Parallele bleibt. Wenn die Anhebung der Dura mit einem freieren Aufzug beginnt, sollte der Boden der mittleren Fossa-Platte in Sicht kommen. Ein Mikroskop kann verwendet werden, um durchscheinende Bereiche mit dünnem Knochen zu sehen, um die Belichtung zu verbessern. Die Dissektion sollte entlang des Bodens der Tegmen und Dura vom Felsenkamm aus fortgesetzt werden, der das Ausmaß der Dissektion nach hinten darstellt. Die Dissektion sollte anterior bis zur mittleren Hirnhautarterie und dem Foramen spinosum fortgesetzt werden. Defekte in den Tegmen über dem Mastoidbereich können mit dieser Belichtung sichtbar gemacht werden.
Als nächstes sollte der Defekt vermessen werden, um die notwendige Größe des Knochentransplantats abzuschätzen. Ein kleines Transplantat wird aus dem inneren Tisch des Knochenlappens entnommen. Die innere Rinde des Knochenlappens sollte entfernt werden, wobei nur die äußere Rinde übrig bleibt. Das Transplantat sollte so geformt werden, dass es an allen Kanten glatt ist, und für die Oberfläche des Tegmen konturiert sein. Als nächstes sollte das Schläfenfaszientransplantat entnommen und in zwei Teile geteilt werden. Zuerst sollte ein Stück über den Defekt gelegt werden. Das Knochentransplantat sollte über die erste Schicht der Faszie gelegt werden. Das zweite Stück Faszie sollte über das Knochentransplantat gelegt werden, um es zu sichern und an Ort und Stelle zu fixieren. Das obere Faszientransplantat sollte vorgeschoben werden, um eine gute Abdeckung des Knochentransplantats sowie der Tegmen medial zum Knochentransplantat zu erhalten. DuraGen kann verwendet werden, um die Faszie festzuhalten und die Reparatur zu unterstützen. Dies bildet eine dreischichtige Reparatur von Faszien, Knochen und Faszien, die von DuraGen unterstützt wird. Gelschaum kann platziert werden, um die größeren Lücken in der Dura zu ergänzen.
Zu den Spezialgeräten gehören:
- Bohrsystem mit Schneid- und Diamantgraten.
- Kraniotom, falls gewünscht.
- Stryker-Beschichtungssystem.
- DuraGen (Duraltransplantat auf Kollagenbasis).
- Intraoperatives Gerät zur Überwachung des Gesichtsnervs (kann verwendet werden, um eine iatrogene Traumatisierung des Gesichtsnervs während der Operation zu vermeiden).
Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Sektion Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
- Le C, Starkes EB, Luu Q. Behandlung von Liquorlecks an der vorderen Schädelbasis. J Neurol Surg, Teil B Schädelbasis. 2016; 77(5):404-411. doi:10.1055/s-0036-1584229.
- Bernal-Sprekelsen M, Bleda-Vázquez C, Carrau RL. Aufsteigende Meningitis als Folge eines traumatischen Liquorlecks. Am J Rhinol. 2000; 14(4):257-259. doi:10.2500/105065800779954473.
- Hoang S, Ortiz Torres MJ, Rivera AL, Litofsky NS. Ansatz der mittleren Schädelgrube zur Reparatur von Tegmendefekten mit autologen oder alloplastischen Transplantaten. Welt Neurosurg. 2018; 118:E10-E17. doi:10.1016/j.wneu.2018.05.196.
- Oh J-W, Kim S-H, Whang K. Traumatisches Liquorleck: Diagnose und Behandlung. Koreanisch J Neurotrauma. 2017; 13(2):63. doi:10.13004/kjnt.2017.13.2.63.
- Chan TLH, Cowan R, Hindiyeh N, Hashmi S, Lanzman B, Carroll I. Liquorlecks in der Spinalwirbelsäule im Zusammenhang mit einer Pars interarticularis-Fraktur. BMC Neurol. 2020; 20(1):162. doi:10.1186/s12883-020-01740-1.
- Marchioni D, Bonali M, Alicandri-Ciufelli M, Rubini A, Pavesi G, Presutti L. Kombinierter Ansatz zur Reparatur von Tegmendefekten bei Patienten mit Liquor-Otorrhoe oder Herniationen: unsere Erfahrung. J Neurol Surg, Teil B Schädelbasis. 2014; 75(4):279-287. doi:10.1055/s-0034-1371524.
- Lobo BC, Baumanis MM, Nelson RF. Chirurgische Reparatur von spontanen Liquorlecks (CSF): eine systematische Übersichtsarbeit. Laryngoskop Investig Otolaryngol. 2017; 2(5):215-224. doi:10.1002/lio2.75.
- Stenzel M, Preuss S, Orloff L, Jecker P, Mann W. Liquorlecks aus dem Schläfenbein: Ätiologie und Management. HNO. 2005; 67(1):51-55. doi:10.1159/000084306.
- Nelson RF, Roche JP, Gantz BJ, Hansen MR. Ansatz der mittleren Schädelgrube (MCF) ohne Verwendung einer Lumbaldrainage zur Behandlung von spontanen Liquorlecks (CSF). Otol Neurotol. 2016; 37(10):1625-1629. doi:10.1097/MAO.000000000001208.
- Braca JA, Marzo S, Prabhu VC. Liquoraustritt aus Tegmen tympani-Defekten, die über den Zugang der mittleren Schädelgrube repariert wurden. J Neurolchirurgie, Teil B Schädelbasis. 2013; 74(2):103-107. doi:10.1055/s-0033-1333616.
- Glashahn ICH. Zugang der mittleren Fossa zum Schläfenbein: eine otologische Grenze. Bogen Otolaryngol. 1969; 90(1):15-27. doi:10.1001/archotol.1969.00770030017006.
- Brodie HA, Thompson TC. Behandlung von Komplikationen bei 820 Schläfenknochenfrakturen. Am J Otol. 1997 März 18(2):188-97.
Cite this article
Cunningham CD III, Park B, Brown CS. Ansatz der mittleren Fossa zur Reparatur eines Liquorlecks cerebrospinalis. J Med Insight. 2024; 2024(186). doi:10.24296/jomi/186.
Procedure Outline
Table of Contents
- Entnahme von Temporalis-Faszientransplantaten
- Freilegung des Schläfenbeins
- Identifizierung und Aufdeckung des Tegmen-Defekts
- Defekt messen
- Knochentransplantat entnehmen
- Formen von Knochentransplantaten
- Bereiten Sie das Faszientransplantat vor
- Einsetzen der Transplantate
- DuraGen-Platzierung
- Muskel-Verschluss
- Kraniotomie-Reparatur
- Ausbau des Druckausgleichsrohres
- Papier-Patch
Transcription
KAPITEL 1
Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 57-jährige Frau, die über Völlegefühl und Hörverlust auf dem linken Ohr klagte. Bei der Untersuchung wurde bei ihr ein Mittelohrerguss festgestellt. Sie unterzog sich einer Myringotomie mit Sondenplatzierung und hatte anschließend eine anhaltende Drainage von klarer, wässriger Flüssigkeit aus dem linken Gehörgang. Sie wurde mit mehreren Antibiotika und verschiedenen topischen Präparaten behandelt, ohne dass sich etwas besserte, und aufgrund des Fortbestehens ihrer Symptome wurde ein CT des Schläfenbeins durchgeführt, das einen Defekt in den Tegmen über dem Mastoid des linken Ohrs ergab und mit einem wahrscheinlichen Liquoraustritt in das Mittelohr und den Mastoid übereinstimmte. Und so stellt sie sich heute vor, um sich einer Kraniotomie der mittleren Fossa und dem Verschluss ihres Liquorlecks mit einer Reparatur der Tegmen von oben zu unterziehen.
KAPITEL 2
Wir beginnen also mit einem leicht verzögerten S-Typ-Schnitt, der direkt vor dem Ohr und direkt über dem tragalen Bereich beginnt. Und wir werden das überlegen tragen. Über dem Ohr. Und in einer vertikalen Linie, die tangential zum äußeren Gehörgang ist, was uns in eine gute Position bringt, um in den Bereich der Tegmen über dem Mastoid- und Mittelohrraum zu gelangen. Selbsthaltender Retraktor. Bei meinem ersten Schnitt habe ich das durch die subkutane Schicht bis auf die Höhe der Schläfenfaszie getragen. Wir werden ein Transplantat Temporalis ernten wollen - bitte einen weiteren selbsthaltenden Retraktor. Stücke, die wir verwenden werden, um die Tegmen über dem Bereich des Lecks abzudecken. Bipolar bitte. Die oberflächlichen Schläfengefäße befinden sich in dieser Region vor dem Ohr, daher müssen wir auf diese achten. Oft werden wir am Ende die oberflächliche Schläfenarterie nehmen. Da ist die Ader. 15 Klinge. Und jetzt werde ich diese Dissektion ein wenig tiefer durch dieses lockere areoläre Bindegewebe fortsetzen, um die darunter liegende Schläfenfaszie freizulegen, und im unteren Sinne möchte ich die Wurzel des Zygoms fühlen. Das wird die untere Grenze unserer Sektion sein. Bovie jetzt. Und ich kann jetzt die Wurzel des Jochbeins fühlen. 15. Und wir werden jetzt unseren Flap - den Hautlappen - untergraben, um eine etwas bessere Belichtung zu ermöglichen. Sowohl anterior als auch posterior. Untergraben Sie ein wenig mehr, um eine gute Freilegung dieser Schläfenfaszie und des darunter liegenden Knochens für unsere Kraniotomie zu gewährleisten. Jetzt haben wir also eine schöne Belichtung des zeitlichen Bereichs hier. Das sind alle unsere Schläfenfaszien. Glatte Pinzette und eine 15er Klinge. Jetzt werden wir unser Schläfenfaszientransplantat ernten.
Und wir wollen ein ziemlich großes Faszientransplantat, damit wir es in zwei separate Stücke teilen können, um den Bereich der Tegmen abzudecken. Ich werde in nur einer Minute einen Silastic-Block brauchen. Sie können sehen, dass dies ein ziemlich schönes, großes Transplantat ist. Und jetzt ein Silastic Block. Und ich werde dieses Transplantat auf einen Silastik-Block legen, nur um es zu reinigen und einige dieser Muskelfasern von der Unterseite zu entfernen. Normalerweise nehme ich dieses Transplantat und dehydriere es, nachdem ich es dünn ausgebreitet habe, und auf diese Weise kann ich es später in Form schneiden und es - als trockenes Transplantat ist es ein bisschen einfacher, es dort einzusetzen, wo wir es haben wollen, und es flach abzulegen, bevor es zu nass wird und anfängt, seine Form zu verlieren. Jetzt haben wir also unser Transplantat ganz ausgebreitet und schön dünn.
Okay, als nächstes werden wir den Schläfenmuskel teilen. Bovie bitte. Auch hier werde ich fühlen, wo die Wurzel des Zygoms liegt, das ist das untere Ausmaß unserer Dissektion. Wir fangen tief unten an, und wir kommen direkt zu den Knochen und bringen diesen Schnitt in einer Art kurvilinearer Weise überlegen vor. Und ich habe hier eine kleine Manschette aus Schläfenfaszie am Rand des Muskels gelassen, um es ein wenig einfacher zu machen, sie am Ende des Eingriffs wieder anzunähern. Kann ich bitte einen Lempert-Aufzug haben? Und wir werden diesen Muskel sowohl anterior als auch posterior anheben, um den temporalen Kortex hier freizulegen. Bipolares Pedal.
KAPITEL 3
Unsere Kraniotomie ist in der Regel etwa 2/3 anterior und 1/3 posterior des äußeren Gehörgangs zentriert. Und wir werden hier abgrenzen, wo wir unsere Kraniotomie-Site einrichten werden. In diesen Fällen handelt es sich in der Regel um eine 4x4 oder 4x5 cm große Kraniotomieöffnung - ein bisschen kleiner als das, was Sie verwenden würden, wenn Sie dies beispielsweise für einen Tumorentfernungsfall tun würden. Okay - viel besser. In Ordnung. Wann immer ihr bereit seid, nehmen wir den Bohrer, und ich brauche einen Bewässerungsapparat mit 10 Saugern. Für die Kraniotomie verwenden wir also einen normalen Bohrer mit einem Schneidgrat, gefolgt von einem Diamantgrat. Die andere Möglichkeit wäre, den Knochenlappen mit einem Kraniotom anzuheben. Wasser auf. Und dann werden wir den größten Teil dieses kortikalen Knochens durchdringen, bis wir den Knochen ziemlich dünn haben - normalerweise ist der Knochen im unteren und vorderen Bereich tendenziell etwas dünner, und dann, wenn wir bei einer Art eierschalendünnem Knochen sind, wechseln wir zu einem Diamantgrat. Okay, Diamantgrat jetzt. Und eine Zwiebelbewässerung. Und ich werde weiter herumlaufen, und ich bringe diesen Knochen jetzt im Grunde auf die Ebene der Dura. Wir können den Diamanten verwenden, um das Bluten dieser kleinen Brückenvenen zu verhindern. Jetzt wir - nein, das wird funktionieren. Nein, es sieht gekrümmter, kleiner aus - aber das wird funktionieren. Und jetzt werden wir diese Klappe von der zugrunde liegenden Dura abheben. Okay - hier ist unser Knochenlappen. Sie hat einen relativ dünnen Schädel. Glühbirnenbewässerung jetzt und eine bipolare. Willst du das Wasser abbekommen? Ja, danke. Und dann gehen wir zu einer 7. Haben Sie die Fukushima-Absaugung? Bipolar. Und wir kontrollieren die duralen Blutungsgefäße mit ein wenig bipolarem Kauter. Und ich werde einen Freer oder einen J-Dissektor brauchen.
KAPITEL 4
Fukushima-Absaugung - wissen Sie was, lassen Sie mich das nur einen Moment aufheben, falls wir noch ein bisschen mehr bohren. A J - oder ein Freier. Jetzt fange ich also an, unsere Dura anzuheben, und ich suche nach dem Boden der mittleren Fossa-Platte. Ich möchte also fühlen und tatsächlich runterkommen, und ich fühle - ich berühre jetzt den Boden, also gibt es hier noch ein kleines Stück Knochen, das wir zurücknehmen können, um unsere Exposition zu verbessern. Aber an diesem Punkt werden wir weiterschalten und zum Mikroskop gehen. Und Sie können sehen, es gibt kleine durchscheinende Stellen, an denen der Knochen sehr dünn ist. Kann ich den Bohrer jetzt haben? Und Marcetta, ich werde dich haben - nur mit einem kleinen Handirrigator - hast du eine 20-ml-Spritze, mit der wir spülen können? Ich werde dich einfach etwas Wasser hier hineintropfen lassen, während ich spüle. Wenn du mir nur ein bisschen etwas spülen kannst. Ja, das ist perfekt - einfach so. Ein bisschen mehr. Das wird unsere Bekanntheit nur noch ein bisschen verbessern. Freier. Und jetzt noch einmal die Übung. Okay, jetzt bipolar. Das ist ein großer Sog. Bipol. Sie können sehen, dass es sich hier um kleine Arachnoidalgranulationen handelt. Wir werden diese kleinen Bereiche nur kauterisieren. Das strafft diese Dura und lässt sie ein wenig schrumpfen. Und nun gehen wir zurück zum Freer. Und ich werde jetzt mit unserer Sezierung auf dem Boden des Tegmen fortfahren. Hier hinten sieht man diese kleinen, fast durchscheinenden Bereiche, in denen es sehr, sehr dünn wird, und während wir die Dura präparieren, wollen wir von hinten nach vorne arbeiten. Also arbeite ich mich hier nach hinten zurück in Richtung des Felsenkamms. Bohren Sie einen Moment. Das ist okay. Sie müssen nicht bohren. Und ich werde einen Teil dieser Blutung hier mit dem Bohrer kontrollieren. Okay. Und wenn wir zurückgehen, fange ich an - es gibt eine - es gibt eine beträchtliche Lücke genau hier. Sie können dieses Loch im Tegmen direkt über dem Mastoidbereich sehen.
Es ist auch ein relativ großes Loch. Setzen Sie diesen weiter in Richtung des Felsenkamms fort. Hier befinde ich mich auf Höhe des Grats. Und sie hat noch einen kleinen Bereich hier, mit einem kleinen winzigen Enzephalozele, der dort hinuntergeht. Vorn arbeiten wir - das ist in Richtung der mittleren Meningealarterie und des Foramen spinosum. Wir sind noch nicht ganz so weit, aber man kann hier diese kleinen diploischen Adern sehen. Bipol. Ein bisschen Knochenwachs? Etwas Knochenwachs und hast du - und ein Cottonoid? Und jetzt das Baumwollpfand. Okay. Nehmen Sie das. Wir werden auch einen 1 x 1 Duragen brauchen, bitte. Und hier gibt es einen kleinen Bereich mit einer Enzephalozele. Wir werden gleich darauf stoßen. Kann ich ein anderes Cottonoid haben? Groß - groß - größte, den Sie haben. Auf diese Weise muss man das Blut ein wenig aus dem Weg räumen. Vielleicht sogar zu klein. Hier ist ihre große Öffnung, und das ist alles eine Enzephalozele, die wir hier medial sehen. Bipolar. Und genau da hat sie ihre große Chance. Das mag sein... Okay, Bipol. Und wir werden dieses Duralgewebe einfach kauterisieren. Und im Grunde kommen Sie hier rüber. Große Eröffnung. Okay, jetzt freier. Ich werde mich weiter hierher zurückarbeiten. Ich bin auf Knochen, und jetzt sind wir den ganzen Weg um ihn herum. Hier sind wir zum... Noch ein Cottonoid. Und ich werde gleich ein Lineal brauchen. Das ist die bogenförmige Eminenz. Kannst du ihren Kopf nur ein wenig senken? Ja. Dieser Grat aus weißem Knochen, den wir hier sehen, ist also die bogenförmige Eminenz. Und Sie können ihren Defekt sehen, ist dieser Bereich direkt vor mir - kann ich jetzt etwas bewässern? Die Zwiebelbewässerung. Und hier ist also unser Defektbereich. Wir haben hier eine kleine Enzephalozele, und wir haben ein Loch, das durch die Warzen-Tegmen direkt seitlich von uns geht. Dieser weiße, rote Knochen ist die bogenförmige Eminenz, also befinden wir uns lateral zur bogenförmigen Eminenz, die gerade über dem Mastoidbereich liegt. Kann ich also jetzt dieses Lineal haben?
KAPITEL 5
Nehmen wir ein Paar Geraden - Schere - Irisschere. Es ist in Ordnung, diese werden funktionieren. Und wir werden das einfach etwa 2 cm abschneiden. Jetzt werde ich also eine - einfach messen, um eine Vorstellung davon zu bekommen, wie lange unser Knochentransplantat dauern soll. Okay, ich nehme das jetzt als Maßstab. Das sind also 2 cm. Dieser Defekt beträgt wahrscheinlich etwas mehr als einen Zentimeter. Also, vielleicht sollten etwa anderthalb Zentimeter, eineinviertel Zentimeter gut sein, um diesen Bereich abzudecken. Okay. Kommen wir nun zu den Deckenleuchten. Okay, das funktioniert.
In Ordnung, jetzt nehmen wir ein kleines Transplantat aus dem inneren Tisch des Knochenlappens. Sie hat einen relativ dünnen Schädel, aber wenn wir etwa anderthalb Zentimeter bekommen, sollten wir gut sein. Okay. Das möchte man also mit so etwas wie einer Kelly Clamp greifen, damit es sehr stabil ist. Und ich werde dich bewässern lassen. Und so gehe ich hinein und nehme hier den inneren Kortex unseres Knochenlappens. Mehr Wasser. Das ist ziemlich dünn. Ich möchte, dass du kommst... Lass uns einen Freien haben. Jetzt haben wir also unser Knochentransplantat. Das sparen wir. Kann ich meinen Augenschutz abnehmen und eine Mücke haben? Jetzt werden wir unser Transplantat formen.
Wir möchten, dass es an allen Kanten glatt ist, und wir müssen es auch ein wenig für die Oberfläche der Tegmen konturieren. Moskito und jetzt der Diamantgrat. Und noch einmal, ich werde - Marchetta, wenn es dir nichts ausmacht, ich werde dich nur ein bisschen spülen lassen. Mehr Bewässerung. Okay, jetzt schauen wir es einfach mal an. Wir kehren zu unserem chirurgischen Feld zurück. Nun ein GK oder die Bipolaren. Und dieses kleine Transplantat wird sich hier hinsetzen. Vielleicht noch ein bisschen zu lang und zu breit. Okay, für eine Sekunde bipolar. Lassen Sie mich das haben. Ich werde diesen Bohrer gleich wieder brauchen. Jetzt haben wir wieder die Mücke und den Bohrer. Also werden wir unser Transplantat ein bisschen mehr formen. Ich werde diese Kanten irgendwie abschrägen, sie glätten, so dass es keine Kanten gibt, wenn sie flach liegen - scharfe Kanten, die nach oben in die Dura zeigen. Und dieses Gewebe, diese Enzephalozele, wird irgendwann einfach schrumpfen und resorbiert werden. Und jetzt der Bipol. Okay. Also wird unser Transplantat sitzen... Es ist noch ein bisschen... Es könnte tatsächlich besser sitzen wie... Mehr so... Und das ist wahrscheinlich ein bisschen besser. Jetzt brauche ich als nächstes das Faszientransplantat.
Und a - hast du einen Schwamm, Marcetta? Haben Sie so etwas wie eine dieser Fukushima-Zangen, diese langen Zangen? Und eine gerade Irisschere. Ohne Zähne, oder? Ohne Zähne. Ja. Dies geschah unter einer Trockenlampe. Auf diese Weise können wir es jetzt so zuschneiden, wie wir es möchten. Ich werde nur einige der losen Kanten aufräumen, damit wir nicht viele ausgefranste Kanten haben, mit denen wir zu kämpfen haben. Leider ist es dort etwas nass geworden. Und ich werde das in zwei Teile aufteilen. Ein Stück legen wir zuerst ab, und das zweite Stück legen wir über das Knochentransplantat, um es zu sichern und an Ort und Stelle zu befestigen.
Nun a - diese Bajonettzange. Und so wird unsere Bestechung hier liegen. Einfach so. Bevor wir das Diagramm erstellen, werde ich zuerst ein Blatt Faszien auflegen. Lassen Sie uns unsere Faszientransplantation durchführen. Und so legen wir zuerst eine Schicht Mode auf. Lass das flach liegen. Kann ich jetzt diesen kleinen J-Dissektor haben? Und kann ich etwas bewässern? Und ich werde das einfach nass machen, damit wir es flach hinlegen können. J-Dissektor. Ja. Wir haben also unser Faszientransplantat, und wir werden es verteilen. Legen Sie sich hin und decken Sie alles ab. Das ist unsere erste Schicht. Kann ich jetzt das Bajonett haben? Jetzt werden wir unser Knochentransplantat an Ort und Stelle legen. Bewege dich wie folgt in diesen Bereich. Sobald dies an Ort und Stelle ist, nehmen wir unser zweites Transplantat und setzen es einfach in das - ja, perfekt. Jetzt werden wir dieses Knochentransplantat mit unserem zweiten Faszientransplantat abdecken. Kann ich jetzt ein - das dissektorieren - eigentlich ein bisschen Bewässerung haben? Nun der J-Dissektor. Jetzt werde ich dieses obere Faszientransplantat ein wenig nach hinten schieben, damit wir eine gute Abdeckung des Knochentransplantats sowie der Tegmen medial zu unserem Knochentransplantat erhalten. Und das sieht sehr gut aus. Und das ist so ziemlich unsere Reparatur. Nun, gibt es - haben Sie das DuraGen? Tue ich. Ich möchte also, dass du das DuraGen nimmst, es in eine Faszienpresse legst und es drückst. Kannst du das gut sehen, Scott? Drücke das Ganze flach, Marcetta.
Und dann teile ich es in zwei Teile, Marcetta - Länge - der Länge nach mit einer geraden Schere, und dann reiche ich mir eines dieser Stücke mit einem - ja, glaube ich - eigentlich wie einem glatten Bajonett. Wo ist es hin? Okay. Es liegt in Ihrer Hand. Und wir werden auch ein wenig DuraGen darüber legen, um diese Reparatur zu unterstützen. Okay, nimm das. Und jetzt wieder Bajonette. Holen Sie diese hier raus, ohne alles herauszuziehen. Okay, das ist eine. Und zwei. Okay, und das war's. Schauen wir uns nun das andere an - dieses DuraGen - dieses andere Teil. Ich werde nur eine Schere haben. Wie spät ist es, Scott? Okay. Okay, der Knochenlappen jetzt. Und kann ich einige Augenschutzschilde haben?
KAPITEL 6
Und das ist unsere dreischichtige Reparatur von Faszien, Knochen und Faszien. Kann ich bitte Teller haben? Okay. Okay, jetzt eine Schraube - was meint ihr? Noch eine. Na gut, ein bisschen Tonabnehmer und ein bisschen GelFoam. Lass uns einen - hast du einen trockenen Schwamm? Das müssen wir auspressen. Einige größere sind gut. Ich weiß nicht, ob es eine Rolle spielt, Scott, aber ich neige dazu, ein wenig GelFoam dort zu platzieren, wo man eine größere Lücke in der Dura hat, so dass nur eine Schicht zwischen dem Muskel und der Dura ist. Und wie gesagt, es macht wahrscheinlich keinen großen Unterschied, aber... Was ist das? ja. Überall - ich meine, im Rest der Klappe ist es ziemlich eng - Knochen auf Knochen - aber wir bohren etwas tiefer ab, also denke ich, dass es dort nur ein wenig - ein wenig Schutz bietet. Okay. Nun der Stich. Und ein Paar Tonabnehmer.
KAPITEL 7
[Kein Dialog.]
KAPITEL 8
Und dann brauche ich vielleicht noch ein paar Instrumente aus unserer Pic-Tray, unserer normalen Ear-Tray. Wow, viel Liquor im Ohr. Natürlich ist jetzt wahrscheinlich vieles davon Bewässerungsflüssigkeit. Sie hat immer noch einen PE-Schlauch an Ort und Stelle. Kann ich einen rechten Winkel haben?
Hier ist also der ursprüngliche Schlauch, den dieser Patient platziert hatte - naja... ja. Ich kann nicht sagen, ob das ein Armstrong oder ein Shehe ist, es geht nicht einfach heraus. Halten Sie das - haben Sie den Haken der nächsten Größe größer? Und eine 3-Sauger-Sauger. Also Scott, diese - das sind - ich... ja, und nur für - nur eine Nebenbemerkung - ich benutze diese Armstrongs niemals für eine Plastikröhre, weil sie - aus diesem Grund - ein Bär sind, den man rausholen kann, wenn man sie herausnehmen muss. Und sie fallen nicht - ich meine, es ist gut bei manchen Kindern, wenn man nicht will, dass es herausfällt, aber sie fallen nicht so leicht heraus, und dann, weißt du, wenn sie nicht herauskommen, dann riskierst du, Leistungen zu bekommen. Ja - nein, nein - das ist ein Sheehy, Fluorkunststoff. Nein, der Armstrong hat eine Abschrägung, nicht wahr? Ja, der Armstrong hat eine Fase. Sie kommen viel leichter heraus. Ich mag Fluorkunststoffröhren einfach nicht. Ich mag nicht - ich mag Silastic Röhren. Aber sehen Sie, wie es eine Art Granulation gibt und es ein wenig blutet? Das ist gut, denn es wird helfen, es zu heilen. Reinigen Sie es also einfach irgendwie und stellen Sie sicher, dass wir keine Dinge im Ohr sehen. Okay, kann ich jetzt - haben wir einen Papieraufnäher gemacht? Haben wir einen Papieraufnäher? Meine Güte, das ist die... Ich denke, wir nutzen das einfach.
Nehmen wir eine gebogene Irisschere. Und jetzt ein - wie ein kleines Paar Alligatoren. Immer noch ein bisschen groß. Und dann werde ich ein paar kleine Stücke GelFoam darüber geben. Wir haben dort kein Floxin, oder? Gibt es welche im Zimmer? Jetzt habe ich diesen Fußplattenhaken? Okay. Floxin. Kann ich ein Gimmick haben? Das ist okay. Ich stecke nicht so viel mehr hinein - nur genug, um das irgendwie zu packen - nur um es dort festzuhalten. Absaugung. Hast du noch einen trockenen Schwamm? Drücken Sie das noch ein bisschen mehr. Sie wird es wahrscheinlich nicht mögen, dass ihr Ohr ganz verstopft ist, aber es wird nach dem heutigen Tag nicht mehr laufen. Und das ist es.