Mastoidectomía de revisión de la pared del canal con obliteración de la mastoides
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La mastoidectomía de revisión de la pared del canal hacia abajo (CWD, por sus siglas en inglés) con obliteración mastoidea se realiza con mayor frecuencia para tratar la otorrea persistente y la acumulación de desechos en el tazón mastoidoidal después de la mastoidectomía con CWD. En este caso, se realiza la obliteración de la otorrea persistente de la bolsa mastoidea y se completa la mastoidectomía de revisión de la CWD para tratar una nueva bolsa de retracción después de una mastoidectomía previa con CWD para la otitis media crónica con colesteatoma en un varón de 23 años.
Se han descrito numerosas técnicas utilizadas para la obliteración mastoidea y, en este caso, se realiza un colgajo perióstico posterior y la cavidad mastoidea se rellena con paté óseo autógeno. Después de la obliteración de la mastoides, se utiliza un injerto pericondrial para cubrir el área. En este caso, se utiliza una prótesis de reconstrucción osicular total de titanio para reconstruir la cadena osicular, y un segundo injerto pericondrial para reconstruir la membrana timpánica. El canal está lleno de espuma de gel para asegurar los injertos fasciales en su lugar. En el postoperatorio, se suele aconsejar a los pacientes que se quiten el vendaje de la cabeza 24 horas después de la cirugía y que apliquen una pomada antibiótica tópica diariamente en una bola de algodón en el oído.
Mastoidectomy; paté de huesos; CWD; obliteración de la mastoides; COM; colesteatoma.
La mastoidectomía de revisión de la pared del canal hacia abajo (CWD, por sus siglas en inglés) con obliteración mastoidea se realiza con mayor frecuencia para tratar la otorrea persistente después de la mastoidectomía por otitis media crónica (COM) con colesteatoma o sin este. 1,2
El objetivo de la cirugía mastoides inicial es crear un oído seco y seguro y preservar la mayor cantidad de audición posible. 3 Las indicaciones primarias para la mastoidectomía incluyen colesteatoma o diseminación neoplásica a la mastoides, y las indicaciones relativas son antecedentes de otorrea profusa, fracaso de la timpanoplastia y perforaciones de la membrana timpánica que requieren un mayor grado de exposición. 4 Las opciones para la mastoidectomía incluyen una mastoidectomía simple/cortical, pared del canal intacto/mastoidectomía completa, CWD/mastoidectomía radical modificada y mastoidectomía radical. La obliteración primaria de la mastoidoides en el curso de la mastoidectomía con CWD mejora los resultados a largo plazo, reduce la necesidad de procedimientos de revisión secundarios y mejora la estabilidad y la sequedad general del oído. Numerosos estudios han demostrado que el uso del paté de hueso es un método seguro y eficaz para obliterar la cavidad mastoididea, ya sea en el momento de la mastoidectomía original de CWD o si se requiere un procedimiento de revisión. De 26 a 28 años
Una mastoidectomía simple implica la extirpación de la corteza mastoidea y las células aéreas subyacentes y, por lo general, se realiza para drenar una mastoiditis aguda con absceso subperióstico. 5 Una mastoidectomía con pared de canal implica la extirpación de células de aire mastoideas adicionales laterales al nervio facial, así como la porción ósea de la cápsula ótica con preservación de las paredes posterior y superior del conducto auditivo externo. 3 Una mastoidectomía con CWD también implica la extirpación de células de aire, pero en este caso se extirpan las paredes del conducto auditivo externo para permitir una mayor exposición del mesocimpano y el epitémpano, con la capacidad de resecar la enfermedad del oído medio y reconstruir los componentes necesarios de la cadena osicular en una cirugía. 6 Una mastoidectomía radical implica la exteriorización completa del oído medio y las células aéreas mastoideas para formar una sola cavidad y esto se reserva para pacientes con enfermedad irreversible del oído medio o colesteatoma o neoplasias irresecables. 7
En este caso quirúrgico, se realiza una mastoidectomía de revisión por CWD con obliteración mastoidea y reconstrucción del oído medio en un varón de 23 años con otorrea persistente de la cazoleta mastoidea y una nueva bolsa de retracción después de una mastoidectomía previa por DCM por COM con colesteatoma. El uso de imagen en imagen ofrece a nuestros espectadores una vista endoscópica de la anatomía quirúrgica relevante y los pasos clave del procedimiento.
Varón de 23 años con antecedentes de otitis media crónica y colesteatoma del oído derecho con mastoidectomía previa por CWD que se presenta con una queja principal de secreción recurrente de la cazoleta mastoidea en los últimos meses. Esta secreción es difícil de controlar a pesar de la limpieza frecuente y el uso de antibióticos tópicos en polvo. Otoscopic se había formado una nueva bolsa de retracción posterior al remanente de la membrana timpánica y anterior y profunda a la cabeza del martillo.
La obliteración de mastoides está indicada para pacientes con otorrea persistente después de una mastoidectomía con CWD que no responde a la limpieza frecuente de la placa mastoidea ni a la terapia tópica con antibióticos. 1,9 La función de la cirugía es reducir el tamaño de la cavidad y, aunque lo ideal es realizarla en el momento de la mastoidectomía inicial con CWD, puede realizarse como un procedimiento de revisión secundario.
Como se mencionó anteriormente, la indicación principal para la obliteración mastoidea es la enfermedad crónica del oído medio después de la mastoidectomía con CWD. Sin embargo, existen indicaciones adicionales para la cirugía, como la resección translabiríntica del neuroma acústico, la fuga de líquido cefalorraquídeo, la resección del hueso temporal por neoplasia y el traumatismo extenso del hueso temporal. 1,2
Una indicación para la obliteración mastoidea junto con todo el oído medio y la trompa de Eustaquio es para la prevención y el tratamiento de la fuga de líquido cefalorraquídeo después de la resección del neuroma acústico translaberíntico. 10 Además, también se puede utilizar para tratar la fuga de líquido cefalorraquídeo del meningoencefalocele, el traumatismo grave del hueso temporal o incluso la otorrea espontánea del líquido cefalorraquídeo. De 11 a 13 años Las neoplasias malignas que requieren resección lateral, subtotal o total del hueso temporal también requerirán obliteración del timpanomastoideo, independientemente de si hay o no una fuga concomitante de LCR. 14
Las situaciones únicas que requieren obliteración mastoidea antes del implante coclear incluyen pacientes con antecedentes de otitis media crónica (COM) o laberintitis osificante, donde es necesario un sondeo extenso con extirpación de la pared del canal posterior. Estos pacientes también requerirán obliteración mastoidea después de la mastoidectomía para prevenir la infección de la guía de electrodos en casos de COM y para garantizar un acceso quirúrgico adecuado en casos de laberintitis osificante. 1,8,15
El procedimiento se realiza generalmente bajo anestesia general y la inyección local de lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000 para la hemostasia se completa a través de una aguja de calibre 27 en el canal auditivo posterior superior para permitir la vasoconstricción de la "tira vascular". 16,17
Se utiliza un bisturí de 1 mm para realizar una incisión a las 12 h y otra a las 7 h para definir la ubicación de la tira vascular. A continuación, se utiliza una cuchilla de 15 para hacer una incisión postauricular con el fin de desarrollar un plano fascial desde el que extraer la fascia temporal. Se extrae una gran cantidad de fascia y se coloca en un bloque Silastic antes de recortar el exceso de fibras musculares y dar forma al injerto para revestir el paté óseo y completar la timpanoplastia.
A continuación, se eleva un colgajo perióstico para exponer el hueso retromastoideo que se utilizará para recolectar el paté de hueso para la obliteración. La zona ósea superior a la escamosa del hueso temporal también se utiliza para la recolección.
Se utiliza una gran fresa de corte para producir partículas de paté de hueso grandes y uniformes que se recogen en el colector de paté de hueso Sheehy. Un manguito de malla de alambre en el dispositivo recoge las partículas y permite que los irrigantes pasen fácilmente. La rebaba se utiliza a lo largo de la corteza de la mastoides, así como del hueso temporal escamoso. Se tiene cuidado de evitar la entrada en las células de aire para minimizar el riesgo de acumulación de células epiteliales o bacterias. La recolección se detiene justo antes de la exposición de las células de aire, y el paté recolectado se empapa en gotas para los oídos con antibióticos tópicos de ofloxacina y se cubre con una esponja húmeda antes de dejarlo a un lado.
El revestimiento de la mastoides se eleva utilizando un Freer y una cuchilla de 15 para obtener la exposición de la anatomía del oído medio. Este proceso comienza posteriormente con el colgajo perióstico y continúa hasta la cresta facial. Después de una exposición adecuada, se visualiza la anatomía relevante, incluidos los restos de la membrana timpánica, el martillo y el yunque.
La elevación de la membrana timpánica se intenta con insuflación de óxido nitroso; sin embargo, la membrana parece estar adherida hasta el reposapiés. Se realiza una incisión inferior con un bisturí de 1 mm para elevar un colgajo timpanomapiano y obtener acceso al oído medio. Se utiliza una aspiración de 3 mm y un cuchillo redondo para elevar cuidadosamente la membrana timpánica hacia arriba. En este caso, el bulbo yugular se observa en una posición de conducción alta con dehiscencia ósea superficial y se evita con delicadeza. En el proceso de elevación de la membrana timpánica desde su posición colapsada en el promontorio coclear, la cuerda timpánica se visualiza y se sacrifica debido a su proximidad al tambor retraído. Se utilizan tijeras Bellucci y un cuchillo redondo para eliminar el exceso de restos de piel dentro y alrededor de la mastoides. También se sacrifica el tendón tensor del tímpano. Se identifica un nervio facial dehiscente en el primer genu antes de dirigirse hacia el ganglio geniculado y se utiliza el estimulador del nervio facial para evaluar la función nerviosa. El resto del anillo está elevado.
La mastoides se platonea con un taladro de diamante, y se utiliza un irrigador de bulbo y succión para enfriar la superficie durante todo este proceso. La superficie está contorneada para crear un cuenco mastoideo redondeado y poco profundo, que será más fácil de empacar con el paté de huesos. Cualquier resto de piel se elimina mediante perforación y las superficies se pulen con especial atención al espacio epitimpánico anterior. El sigmoide está esqueletizado con precaución alrededor del tegmen. Cualquier sangrado está controlado. Se extrae el cartílago para el injerto de restauración de la membrana timpánica.
Se recolecta pericondrio adicional para reconstruir la membrana timpánica, así como para evitar la extrusión de la prótesis de reconstrucción total de titanio que se utilizará. La prótesis está dimensionada. Gelfoam y Amerigel se colocan debajo del remanente de la membrana timpánica.
La cobertura adecuada del nervio facial dehiscente es esencial para prevenir la parálisis del nervio facial postoperatoria y garantizar resultados quirúrgicos óptimos. Se utilizan diversos materiales y técnicas para cubrir y proteger el nervio, incluidos materiales autólogos (fascia, cartílago o paté de hueso), vidrio bioactivo y materiales aloplásticos como rodajas de silicona o cemento de hidroxiapatita. Estos materiales se eligen por su durabilidad y facilidad de uso. Antes de la obliteración mastoidea con paté de huesos, cubrimos el nervio facial dehiscente con una película de gel para minimizar el riesgo de daño al nervio facial y reducir las cicatrices. Aunque el paté de huesos también cubrirá el nervio facial dehiscente, la doble protección es importante. La mastoides está completamente obliterada con paté de huesos. Es necesario prestar mucha atención para mantener seco el paté de huesos secándolo con los aplicadores de punta de algodón y succionándolo cuando sea necesario.
A continuación, se da forma al injerto de fascia y se prepara para su colocación. Se utiliza una aguja de Rosen para deslizar el injerto por debajo de la membrana timpánica remanente, y el colgajo timpanomeatal inferior se asegura sobre el injerto para completar una timpanoplastia subyacente medial. Una prótesis de reconstrucción osicular total Alto de titanio (Grace Medical) se ajusta a la longitud adecuada (4,5 mm) mediante el trinquete de la plataforma hacia arriba y hacia abajo en el vástago de la prótesis. Se utiliza un recortador para retirar el vástago de la prótesis. A continuación, se coloca la prótesis con la cabeza colocada justo en la parte medial del injerto de cartílago, y el pie más largo y delgado se inserta en la placa del estribo en la ventana oval. Se aplica un empaque adicional de espuma de gel para asegurar el injerto y la prótesis en su lugar.
Se aplica Gelfoam adicional para cubrir cualquier área de paté de huesos expuesto. La tira vascular, creada al comienzo del procedimiento, se coloca plana contra la pared del canal posterior. La capa fascial suprayacente está anclada a la fascia circundante, cubriendo el resto del paté óseo y proporcionando una capa de resistencia para el cierre de la incisión. Después de asegurar la capa fascial profunda, la piel suprayacente de la oreja se reaproxima sin apretar para cerrar la incisión postauricular. Finalmente, el canal se llena con Gelfoam adicional.
La obliteración de mastoidoides para tratar un defecto de mastoidectomía se ha realizado desde principios del siglo XX con la técnica original descrita por primera vez por Mosher en 1911. 18 Durante el último siglo, se han utilizado una variedad de enfoques para obliterar la cavidad mastoides, incluidos colgajos musculares, periósticos o fasciales, así como injertos/cerámicas libres (hueso, cartílago, hidroxiapatita), e incluso la combinación de las dos estrategias introducidas por Palva en 1978. De 19 a 24 años En este caso, se realizó un paté óseo autólogo en combinación con un injerto de fascia de base inferior para completar la obliteración mastoidea.
Como propusieron Takahashi et al en 2007, una ventaja clave del uso de paté de huesos es que minimiza la probabilidad de formación de bolsas, ya que se puede moldear suavemente contra la superficie exteriorizada de la cavidad mastoides. 25 Numerosos estudios han demostrado que el uso del paté de huesos es un método seguro y eficaz para obliterar la cavidad mastoididea, ya sea en el momento de la mastoidectomía original de CWD o si se requiere un procedimiento de revisión. De 26 a 28 años
Askar et al. (2019) informan sobre la reconstrucción mastoidea utilizando plasma rico en plaquetas (PRP) y paté óseo después de la mastoidectomía con CWD. Con 21 pacientes, el estudio encontró que el PRP y el paté de huesos condujeron a buenos resultados de curación, sin casos de estenosis del canal externo o fístulas mastoides durante los 12 a 16 meses de seguimiento. Las cavidades mastoides reconstruidas eran lisas, bien aireadas y tenían complicaciones mínimas. 30
Bernardeschi et al. (2017) evaluaron el uso del vidrio bioactivo S53P4 para la obliteración mastoides y epitimpánica en 41 pacientes. El estudio encontró mejoras significativas en la audición, estructuras anatómicas bien curadas y una mejor calidad de vida, con complicaciones mínimas. El vidrio bioactivo S53P4 demostró ser eficaz para la obliteración mastoidea y epitimánica. 31
Pontillo et al. (2023) evaluaron la calidad de vida (CV) tras la mastoidectomía de revisión por CWD con obliteración mastoidea en pacientes con colesteatoma. El estudio no encontró diferencias significativas en la CV postoperatoria entre aquellos que se sometieron a CWD de revisión y CWD primaria con obliteración. 32
Dada la heterogeneidad de las opciones quirúrgicas, así como la falta de estandarización en los resultados informados de cada serie de casos, es difícil determinar un procedimiento, material o momento ideal para la obliteración de la mastoides. De hecho, una revisión sistemática reciente de todas las técnicas disponibles de obliteración y reconstrucción de mastoides reportadas en la literatura sugiere que hay una falta específica de uniformidad en el informe de los resultados auditivos, la mejora de la calidad de vida y los estudios de imagen para la evaluación de la enfermedad posoperatoria. 29
Es necesario realizar trabajos prospectivos futuros para evaluar la eficacia de la obliteración mastoidea en comparación con la mastoidectomía repetida con CWD en la prevención de los agentes de mastoiditis recurrente en la tasa de curación y los resultados quirúrgicos.
La meatoplastia a menudo se realiza junto con la mastoidectomía CWD por varias razones importantes:
- Mejora del acceso y la ventilación, lo que ayuda a mantener una cavidad mastoidea seca y saludable, reduciendo el riesgo de infección.
- Mejora del drenaje al ensanchar el canal auditivo.
- Reducción del riesgo de estenosis del canal auditivo.
- Facilidad de seguimiento para manejar y monitorear el sitio quirúrgico.
Sin embargo, la decisión de renunciar a la meatoplastia después de la revisión de la mastoidectomía con obliteración mastoidea se basó en varias consideraciones:
- Preservación anatómica: Al no realizar la meatoplastia, pretendemos preservar la anatomía natural del conducto auditivo externo, lo que puede ser beneficioso para la cicatrización postoperatoria y la comodidad del paciente.
- Técnica de obliteración: La técnica de obliteración mastoidea empleada en nuestro estudio utilizó materiales autólogos, lo que redujo efectivamente el tamaño de la cavidad mastoidea y minimizó la necesidad de modificaciones quirúrgicas adicionales como la meatoplastia.
- Resultados postoperatorios: Nuestros resultados clínicos indicaron que la obliteración por sí sola proporcionó suficiente estabilidad y sequedad de la oreja, sin casos significativos de otorrea crónica o problemas de caries que requirieran meatoplastia.
- Factores específicos del paciente: Cada caso se evaluó individualmente y la decisión se adaptó a las necesidades anatómicas y clínicas específicas del paciente. En los casos en que el conducto auditivo externo tenía el tamaño adecuado y la obliteración fue exitosa, la meatoplastia se consideró innecesaria.
Creemos que este enfoque optimiza los resultados quirúrgicos al tiempo que minimiza las intervenciones quirúrgicas adicionales. Los estudios adicionales y el seguimiento a largo plazo continuarán informando y refinando nuestras estrategias quirúrgicas.
El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.
El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Brown CS, Roychowdhury P, Cunningham CD III. Mastoidectomía de revisión de la pared del canal con obliteración de la mastoides. J Med Insight. 2024; 2024(187). doi:10.24296/jomi/187.
Procedure Outline
Table of Contents
- Anatomía Transcanal
- Inyección transcanal
- Incisiones en el canal
- Incisión postauricular
- Cosecha e injerto de fascia delgada
- Elevación perióstica
- Recolección de cartílago
- Prótesis
- Empaquetamiento del oído medio
- Diseño de injertos de fascia
Transcription
CAPÍTULO 1
Se trata de un varón de 23 años con antecedentes de otitis crónica y colesteatoma que afecta al oído derecho. Anteriormente se había sometido a una mastoidectomía por la pared del canal, sin embargo, ha tenido problemas persistentes con la secreción recurrente del cuenco mastoideo, y en un seguimiento reciente se encontró que tenía una nueva bolsa de retracción que se había formado detrás y antes de la cabeza del martillo. Y así, hoy se está sometiendo a una mastoidectomía de revisión de la pared del canal, y vamos a obliterar la mastoides usando paté óseo autógeno. Parte de este procedimiento quirúrgico también implicará la revisión de la cavidad mastoidea perforada previamente y la extirpación de cualquier área donde pueda ocurrir una posible retracción del tímpano. Ese es tu hueso. Ese es el colector de polvo. Eso es un... eso es un coleccionista de paté de huesos Sheehy. Lorna, aquí está tu inyección de vuelta. ¿Puedo tener las tijeras una vez más? Siempre quiero asegurarme de que esto desaparezca. Entonces, ¿escuchaste eso? ¿Tienes las tijeras de Mayo? Muy bien, y riego y succión. Su tímpano está bastante retraído, por lo que vamos a agregar un poco de óxido nitroso para tratar de elevar un poco el tambor. No, creo que es, creo que es, es la succión real aquí. Tiene una pared de canal en la cavidad mastoides. Y la cavidad mastoidea en sí hoy es relativamente seca. Es muy importante antes de operar a estos pacientes, tratar de que las cosas se sequen lo más posible, por lo que fue tratado con algunos antibióticos tópicos en polvo antes de la cirugía para tratar de limpiar realmente el oído. Y así, aquí vemos su cavidad mastoides, que está bastante bien epitelizada, y cuando miramos a la derecha, esta es la cresta facial que baja de esta manera. Y hay un remanente del tímpano aquí arriba, y este es el problema, es que él tiene un bolsillo de retracción que va detrás de este remanente de tambor hacia arriba, hacia atrás, de esta manera. Este es un remanente de incus aquí, y el remanente del martillo es lo que estamos viendo frente a nosotros aquí. ¿Puedo tener un caimán con dientes? Lorna, permíteme... Él tiene como este gran... ¿Está funcionando? Sí, este está funcionando bien. ¿Puedo ponerme la inyección ahora? Así que él, así que deja, deja, Lorna, déjame tener un truco por un segundo.
Así que aquí tenemos: esta es la mitad anterior del tímpano, el mango del martillo. Todo esto es un colapso posterior y retracción del tímpano sobre el promontorio. Aquí está el nicho redondo de la ventana, la ventana ovalada, y parece que el estribo ha sido erosionado previamente. Está el proceso coclear, la plataforma de pie de la base, y el tambor se refracta directamente en la placa de pie. Inyección ahora.
CAPÍTULO 2
Whitney, ¿qué estamos haciendo al respecto?, quiero decir, ¿hay algo que podamos hacer para... Bueno, depende de la habitación en la que quieras tenerlo porque se toma 9, se toma 19 y se toma 10. La única otra opción es CAC 7, que es terrible. Quiero decir, ¿podemos conseguir una segunda habitación? El 7 no es horrible. Es largo. Bien, ahora, me imagino que no, así que este es el margen posterior normal del tímpano. Esto es lo que queda del contrafuerte del incus. La cabeza del martillo está aquí arriba, superiormente. Y vamos a hacer una incisión en el lugar de las 12 en punto aquí y luego inferiormente aproximadamente en el lugar de las 7 en punto para definir las áreas donde estaría nuestro tipo de franja vascular. 1 cuchillo.
Y así, empezaremos aquí arriba y saldremos todo el camino lateralmente. Uno, dos, tres. Y luego a lo largo del fondo del canal. Está bien, Lorna, ese cuchillo 1 otra vez. Uno, dos, tres. ¿Puedo tener un 6400? Y volvemos a la cima. Succión por un segundo. Toma ese 64. Bien. 6400 atrás. Y ahora hemos hecho nuestros cortes a lo largo de la unión ósea. Bien. Ahora vamos a ir detrás de la oreja para nuestro abordaje postauricular.
15 hojas. Intentaremos usar su incisión original y, por lo general, necesitaremos una pieza de fascia de buen tamaño para cubrir el paté óseo y la mastoides. Así que vamos a buscar la fascia temporal en la parte superior. Parece que todavía tiene algo de fascia aquí. Bovie. Está bien. Bien, retractor de retención automática, y luego un par de Metzenbaums. Retractor de Senn.
Supongo que no tenemos otra opción, ¿verdad? Bueno, sé que tuve un día en el que tenía dos pares en un set. Realmente necesito un par en realidad, pero eso está bien. ¿Quieres que vea si Dalm puede encontrar uno? Sí, quiero decir que si puede, sería genial. Vamos a tener un 15 ahora. Por lo tanto, en realidad tiene una buena cantidad de fascia temporal que no se ha cosechado anteriormente. Lorna, ¿puedes sostener esto? Así que vamos a tomar un injerto de fascia grande. Pinzas lisas y Metz. Lorna, si quieres, sí. En realidad, permítanme aclarar algo de esto. Y de esta manera. Está bien, Lorna, ven aquí. Sostén derecho hacia arriba. ¿Qué es eso? Preguntó qué aspecto tenía. Bien, ahora ven hasta aquí. Bien, ahora puedo tener un bloque Silastic. Pero nada de tijeras, ¿eh? Y una esponja seca. Tijeras. ¿Te estás quitando el resto de las fibras musculares? Sí, en este punto vamos a limpiar todas estas fibras musculares del resto de este injerto de fascia. Por lo tanto, vamos a necesitar suficiente fascia para la reparación del tímpano, así como para revestir el hueso - paté óseo, que se usa para llenar la cavidad mastoides, por eso usamos un injerto tan grande para esto. Ahora, Lorna, ¿puedo tener el Bovie, ahora?
Voy a sentir dónde está la cavidad mastoidea antes de hacer mis cortes periósticos mastoideos para que no entremos en la mastoides. Voy a empezar justo por encima de la mastoides, apenas cortado hasta el hueso con el Bovie y luego posterior a la cavidad mastoidea hacia la punta de la mastoides. Ahora un Lempert. Y todavía no voy a entrar en la mastoides, pero voy a exponer un poco más de este hueso mastoideo posterior a ella. Y el siguiente paso, que es que vamos a cosechar nuestro paté de hueso para rellenar la cavidad mastoides. Así que estoy elevando esto justo hasta el borde de la mastoides, pero en realidad no quiero entrar en la mastoides en este punto o podría entrar en el revestimiento de la piel de la mastoides. Y luego vamos a elevar posteriormente y exponer una gran cantidad de este hueso retromastoideo, que en realidad cosecharemos para nuestro paté de huesos, así como huesos superiores al área de la escamosa. Pastillas con dientes. Y a continuación necesito dos toallas.
CAPÍTULO 3
Bueno, conectemos el coleccionista de paté de huesos. ¿Puedo tener dos abrazaderas Allis y algunos protectores oculares, por favor? Así que el nitroso lo encendí porque iba a... quiero ver si eleva esa parte colapsada del tímpano, lo que podría hacer que la disección sea un poco más fácil. Pero parecía bastante adherente, así que no estoy seguro de cuánto va a surgir. Bien. ¿Podemos tener ahora un - ¿puedo tener un retractor Senn, por favor? Y Lorna, voy a hacer que me ayudes aquí. Si tan solo... Está bien, espera eso. Riegue. Y lo principal de este coleccionista de paté de huesos Sheehy es que se mantiene en posición vertical. Diluir. No estoy seguro de que nuestra succión, creo que el problema es nuestra succión, ¿es esta, a qué succión estamos enganchados en este momento? Solo tengo que asegurarme de que sea lo suficientemente fuerte como para succionar el hueso. Está bien, ¿porque el de la habitación todavía no funciona bien? Bueno, podemos volver a probarlo. Creo que es, parece que es una buena. De acuerdo. Así que todo ese polvo de hueso se recogerá allí, para que lo sepas. Lorna, bueno, supongo que es una, solo me preocupa que esto no sea... Bueno, podemos abrirlo y comprobarlo. Lo comprobaremos. Así que lo veremos en 20 minutos. Sí, pero es, es simplemente tan débil chicos. Yo... Así que estamos perforando algo de este hueso cortical. Usaremos parte de nuestro riego. Dudo que nos den otro espacio para eso. Lorna, ¿puedes tomar tu otra mano y sostener esta pequeña solapa aquí mismo? ¿Sostener qué? Este pequeño colgajo muscular, solo con tu, si tienes como un, sí. Solo algo para contener eso. Perfecto. Bien. Eso podría ser bueno. Vuelve así. Vamos a tener que... Quítate esto. Sí. Y luego él va a mirar allí para asegurarse de que lo tiene. ¿Puedes quitar la succión? Espera un segundo. No le des la vuelta... Sí, pero me gusta, me gusta sacar el líquido de allí. Quítate esto. Y aquí está nuestro paté de huesos, que tenemos una cantidad muy buena. Y luego, con esto, nos deshacemos de esta mugre rosa y usamos esto... Toma eso. Puedes tomar el - el colector de paté de huesos ahora. Así que querremos deshacernos de este tubo, y nos estamos deshaciendo, lo siento, y nos estamos deshaciendo de este consejo. Aquí está tu scr: tu pantalla. Y luego necesito un poco de Floxin. Y este es el antibiótico ofloxacino. ¿Tienes más? Tendría que conseguir algunos más porque tengo uno de estos. Así que tomamos nuestro paté de huesos. El paté de huesos se empapa en gotas antibióticas tópicas de ofloxacina y luego se cubre con una esponja húmeda hasta su uso posterior. Por lo tanto, el paté de hueso ahora se empapa en gotas tópicas para los oídos de ofloxacina y luego se cubre con una esponja húmeda. Ahora, ¿puedo tener un Freer? Está en tu mano. Entiendo. Sabes, cuando esas cosas salieron blancas, dije que eso no es... Y ahora vamos a seguir adelante y entrar en la cavidad mastoides, así que
CAPÍTULO 4
Estoy elevando con cuidado el revestimiento de la mastoides, comenzando con nuestro colgajo perióstico posterior. Es bastante adherente. Y nuestro objetivo aquí es que queremos elevar este revestimiento de la mastoides intacto si es posible para evitar cualquier posibilidad de que quedemos piel en la mastoides, y una vez que hayamos elevado este revestimiento, también crearemos un colgajo, como un colgajo tipo tira vascular, para cubrir también el paté óseo. ¿Puedo tener un par de pastillas y un Bovie, por favor? Bovie. Bien, ahora retractor autoretenedor. Otro. Está bien, no, no, no hagas eso. Ahora, ¿puedo recuperar el Freer? Y vamos a seguir elevando nuestro forro. Esto va a lo profundo de la mastoides, y en algún momento, atravesaremos este revestimiento. Pero nunca volveremos a esa succión de nuevo. Por lo general, trataremos de llevar esto hasta la cresta facial. Y luego nos encontraremos. Probablemente. Voy a seguir elevando este revestimiento fuera de la mastoides. Está empezando a rasgarse allí, por lo que se está acumulando un poco de piel aquí. Vamos a tener ahora una hoja de 15. Así que ahora voy a hacer un transecto a la piel de este canal. Espera eso por un segundo, Lorna. Tan suaves pinzas y esa espalda de 15 hojas. Así que voy a usar esto, un poco del revestimiento de la mastoides, para crear una tira vascular para cubrir la pared del canal posterior y el paté óseo más tarde. Esta pequeña área aquí. Y tendremos que liberar esto un poco. Vamos a tener un... déjame tener una hoja de 15. De hecho, reduciré esto un poco. Recorta un poco más de este pañuelo. Saca esto a colación. Por lo tanto, esto también se convertirá en revestimiento. Tiene un pequeño agujero, pero estará bien. Pero eso nos ayudará a delinear esta mastoides. Bien. Ahora, sostén la oreja hacia adelante, por favor. Así que, básicamente, creé casi como una tira vascular. Entonces, una vez que rellenamos, rehacemos la mastoides, esta se acostará y cubrirá esa, la pared del canal posterior. Lo hace, tiene un pequeño agujero que, a ver, tira de esa oreja. Pero es posible que parte de su fascia también esté allí. Bueno, la fascia va a cubrir todo eso, así que... ¿Eso irá, eso irá encima de la facia? La razón de esto es tratar de ayudar a promover la epitelización de la fascia, que cubre el paté óseo, por lo que ayudará con eso, ese aspecto. Y ahora, volvamos a tener un par de tijeras. De hecho, voy a extirpar un poco de estas cosas. ¿Puedo tener un 6400? Mesa apartada, por favor, un poco. Y todos ustedes pueden apagar el nitroso en este punto. Está bien, eso es bueno. Así que en realidad me voy a encontrar aquí mismo. Brittany, ¿escanearás el 100 y el 3 en el 4? Bien. Aguanta eso. Enjugar. Y para que puedas ver, límpialo. Lo que se puede ver es que hay una profunda retracción que va hacia arriba por encima del tímpano aquí arriba. Aquí está lo que queda del yunque y la cabeza del martillo. El manubrio está aquí, el remanente del tambor anteriormente allí. Y luego todo esto simplemente se retrae, así que ahora el siguiente paso es que queremos elevar todo este revestimiento de piel de aquí y levantar este tambor para que luego podamos reconstruir el tímpano y potencialmente colocar la prótesis. ¿Puedo tener un cuchillo redondo grande, por favor?
CAPÍTULO 5
Pero aquí hemos conseguido que todo esto se alinee muy bien fuera de la mastoides. Así que vamos a seguir elevando la piel de la mastoides. ¿Y también puedo tener 1 cuchillo, por favor? Ahora voy a hacer una incisión en la parte inferior también para crear una especie de colgajo timpanomadial, y eso me permitirá entrar en el oído medio aquí abajo. Y una vez que esté detrás y debajo del tímpano, comenzaremos a elevar ese tímpano superiormente. ¿Puedo obtener una succión de 3, por favor? Más grande y más pequeño. El cuchillo redondo grande. Sí, voy a guardar toda la parte anterior del tímpano. Estas cosas son bonitas aquí. Hay un nuevo crecimiento óseo debajo del tambor aquí abajo, pero quiero tratar de preservar la mayor cantidad posible de esto. Así que ahora estoy detrás y debajo del tambor, y luego, una vez que estamos debajo, queremos avanzar en nuestro camino. Tiene un poco de subidón, vamos a tener un... ¿tienes un cuchillo 1? De hecho, tiene un bulbo yugular alto, que me parece dehiscente. Así que seremos bastante cautelosos con eso. 1 cuchillo. Así que este es el bulbo yugular, que vemos debajo de este pequeño pedazo de hueso aquí. Así que voy a tratar de ser lo más delicado que pueda. Podría entrar en un poco de sangrado. A veces ves que el bulbo yugular se eleva de esa manera, y a medida que elevas el anillo hacia abajo, puedes entrar en eso. Bien. ¿Puedo tener un par de tazas a la izquierda? Solo quiero sacar estos pequeños segmentos de huesos de aquí. Bien, ahora un retractor de Crabtree. ¿Es esto lo grande o lo pequeño? ¿Grande? ¿Puedo tener uno pequeño? Creo que tal vez esa es la cubierta ósea que solía estar sobre él. Esta pulgada es un poco extraña. De hecho, dejaremos ese hueso allí porque lo está protegiendo un poco. Un pequeño árbol de cangrejos, sí. Así que tienes ese, solo que un poco más corto. Vaya, es mucho más corto. Y vamos, necesitamos elevar esto hacia arriba y por encima del promontorio, que estamos viendo el hueso del promontorio aquí. ¿Puedo tener ahora un cuchillo redondo grande? Voy a seguir elevando este hueso mastoideo y la piel. Así que hay un remanente de... ahí está la cuerda. ¿Puedo tener un... y voy a seguir adelante... y de hecho voy a tomar la chroda porque vamos a tener que tomar todo este hueso aquí abajo. Y el tambor está retraído alrededor de la cuerda, y creo que es muy difícil tratar de sacar ese tambor de la cuerda sin estirarlo y correr el riesgo de causar síntomas relacionados con la irritación de la cuerda. El de Bellucci a la izquierda. Ahora a, a, a, esa, déjame tener una cureta de la casa. Bien, ahora una - esa arma grande otra vez. Lo más probable es que sea la cara debajo de esta superior. Vamos a seguir elevándonos. Queremos sacar todo este tambor retraído del promontorio y de la ventana ovalada. Ese es el nicho de la ventana redonda. ¿Puedo tener un 1 cuchillo ahora? Y no hay estribos. Aquí está el - el estribo de los estribos aquí abajo. Y es móvil. Y voy a traer esto de vuelta solo para tener una idea de dónde va esto, qué tan anterior está yendo esto, este tímpano retraído. Pero en algún momento, vamos a extirpar todo esto. Bien, ¿ahora puedo tener algunos, puedo tener Bellucci's a la izquierda? Este aspecto ahora se está interponiendo en nuestro camino, así que vamos a recortar todo esto de aquí. ¿Puedo tener un cuchillo redondo grande? Baja toda esta piel para sacarla de la mastoides. Aquí vamos. Y queremos asegurarnos de que no vamos a dejar ningún resto de piel en la mastoides: permítanme tener un par de Bellucci rectos. Te voy a dar: aquí hay restos de piel. Es solo basura. Toma una esponja y límpiala, por favor. Está bien, arma grande, por favor. Y esta es la zona que le estaba dando dificultades. Tiene una retracción bastante profunda detrás de la cabeza del martillo, y cada vez que le entraba humedad en el oído, esto se infectaba e inflamaba y causaba los problemas. Ahora, el martillo, hay un remanente de martillo aquí, pero esto realmente no sirve para mucho, así que voy a deshacerme del martillo. No necesitaremos esto para nuestra reconstrucción. Vamos a tener un - un 5910, por favor. Y voy a entrar en el borde anterior del martillo y hacer una incisión y llevarla hacia arriba para que se encuentre donde estaba nuestra incisión anterior, y luego voy a continuar esta elevación hacia abajo. Ahí está nuestro bulbo yugular dehiscente. ¿Puedo tener ahora un par de Bellucci rectos? Trataré de preservar cualquier lugar donde este tambor esté plegado, pero trataremos de preservar un poco de este colgajo de piel posterior aquí. Suponiendo que ahora corte esto. Bien. ¿Puedo tener Bellucci's ahora curvado hacia la izquierda? Ahora un Crabtree disec, o, sí, un Crabree o un 1 cuchillo en realidad. Voy a seguir sacando esta piel del promontorio, trayendo esta de vuelta. El nervio facial se siente como si estuviera cubierto de hueso aquí. Todavía hay algo de tambor retraído, que es bastante profundo. ¿Y entonces puedo tener un pequeño árbol de cangrejo? Vamos a elevar esto superiormente. Se trata de la cóclea y el tensor del tímpano. Parece seguir intacto. Y luego, está bien, entonces hay un tambor retraído que va a sup - superiormente. Ahí está nuestro tensor. ¿Puedo tener un par de... ¿puedo tener un 5910? Y ahora voy a seccionar el tendón tensorial del tímpano. La de Belluchi. O en realidad, ¿sabes qué? ¿Puedo tener un arma pequeña? Vamos a necesitar un - un Alto total pros - ¿es este pequeño o uno grande? Eso es poco. Así que parece que puede ser nervio facial dehiscente. ¿Disponemos de un estimulador del nervio facial? Eso lo estamos viendo aquí mismo, justo en el primer genu. Nervio facial, pero es dehiscente. ¿Puedo tener un 1 cuchillo, por favor? Scott, ¿dices eso? Todo esto es nervio facial aquí. Así que ese es el tipo de primer género que se dirige a genicular. Todo eso está destapado allí. Supongo que probablemente sea solo por enfermedad, quiero decir, solo por la piel. Dudo que se haya hecho quirúrgicamente. Pero lo preocupante es que tenemos que asegurarnos de que estamos sacando toda esta piel de allí. Eso es hueso allí, así que estoy de vuelta en hueso aquí mismo. Esta es la zona donde es bastante a dehiscente. Puede ser geniculado allí. Mesa apartada, por favor. Sigue adelante, un poco más. Bien. Vamos a traer este, y voy a tratar de conectarme aquí con esta área. Todavía hay piel aquí abajo que tenemos que sacar, y parte de esto lo expondremos mejor con el taladro. Tendremos que quitar algo de esto. Así que ahora, vamos a tener un cuchillo 1. Tenemos, si miramos lo que estamos viendo ahora, tenemos nuestra ventana redonda, redonda, lo siento, ventana ovalada, con el reposapiés de los estribos. Se trata de un proceso coclear: segmento horizontal del nervio facial sobre la ventana oval. Todo esto es hueso, pero luego tenemos esta área bastante significativa de dehiscencia justo en el primer genu y luego nos dirigimos hacia el ganglio geniculado aquí. Construyendo nuestro injerto aquí abajo. Así que Scott, aquí abajo, solo necesitamos elevar un poco más de esto para que podamos colocar nuestro injerto debajo de él, pero este bulbo dehiscente no está precisamente facilitando nuestro trabajo. Bien. ¿Puedo tener un arma pequeña ahora? Es extraño que todo eso esté erosionado. ¿Puedo tener un par de Bellucci? ¿Puedo tener un 1 cuchillo ahora? ¿Podemos ponerlo en 0.2? Oh, eso es demasiado alto. 0.2 Por favor. Así que tenemos una buena estimulación del nervio allí. ¿Puedo tener un par de tazas ahora? Y luego necesito el taladro. Voy a cambiar tu succión antes de que empieces a irte. ¿Qué tamaño quieres? Le puse un 10 aquí. ¿Qué quieres? Está bien. Así que ahora tenemos toda la piel fuera. Queremos remodelar nuestra cavidad mastoides. Sí, en realidad déjame, déjame tener ese cuchillo redondo una vez más. Permítanme hacer una cosa antes de que comencemos con eso. De hecho, voy a elevar un poco esta piel porque vamos a suavizar este hueso y también elevar un poco nuestro anillo aquí. Está bien, taladro.
CAPÍTULO 6
Ya sabes, vamos a platizar esta mastoides. Lorna, ¿puedo conseguir un poco más de riego? Riegue ahora por un segundo. Riegue. Agua en los chicos. Muy bien, ¿ahora puedo tener un irrigador de bulbos? Y ahora quiero ir a un irrigador de 7 succiones y ese 4 diamantes. Uno más de los - de estos regantes. Y Whitney, probablemente también voy a necesitar un diamante 3. Puedes ir, si puedes seguir adelante y conseguirlo, sería genial. Diluir. Y vamos a seguir suavizando los contornos de nuestra cavidad mastoides. Voy a derribar este remanente del contrafuerte de aquí. ¿Esa tu bola de algodón? Aquí está tu bola de algodón. Agua, por favor. Oh, no hagas eso. Suaviza esto un poco más. Vamos a seguir bajando un poco esta cresta facial, pero... Bipolo. Bipolar. Y todos ustedes no están usando nitroso ahora, ¿verdad? No, señor. Bien. Perforar. Riegue. Agua, por favor. Bien. Ahora voy a pulir la mayor parte de este hueso en la mastoides solo para asegurarme de que no estamos dejando ningún resto de piel. Diluye un poco. Un poco más de agua. Lo siento chicos. ¿Diluir? No, no. Más agua. ¿Tiene ahora esos 3 diamantes y un irrigador de 5 succiones? ¿Qué te parece? Se ve bien hasta ahora. ¿Tiene sentido lo que estamos haciendo? Sí, quiero decir, supongo que mi pregunta es cuando estás, cuando vas a volver atrás y simplemente pulir y examinar, ¿estás tratando de extenderlo y hacer como una apertura completa de nuevo o...? Sí, quiero decir, estoy tratando de crear una especie de tazón más redondeado y poco profundo porque hará que sea más fácil para ese hueso, para que empaques el paté de hueso. Sí. Así que yo, pero también estoy revisando, estoy perforando para asegurarme de que, ya sabes, en estas pequeñas áreas de aquí, no me haya quedado ninguna piel. Quiero decir, la piel salió muy fácilmente, pero quieres asegurarte de que, como la única área donde, cuestionablemente podría haber, es en este espacio epimimpánico anterior aquí, porque aquí es donde realmente se atascó allí. Así que, como aquí, es importante pulir realmente este punto. Como si eso fuera probablemente la piel allí mismo, en realidad. Pero estoy un poco limitado porque mi facial está todo dehiscente allí, pero creo que podemos llegar allí sin... Pero en cualquier lugar donde haya una cornisa que sobresalga donde no puedas ver por debajo, es un espacio del que quieres preocuparte. Y todo esto está bien. Pero estoy... ¿ves cómo estoy llevando esto todo el camino de medial a lateral? Solo estoy creando una especie de superficie más plana en lugar de tener estos pequeños huecos aquí, y eso es al volverse bastante delgado. Bien. Creo que eso es bueno. Esa solapa está bien. Lo único que queda es quizás un poco aquí. Bien. Bien. Bien, ¿puedo tomar un par de tazas ahora? Agua apagada. Este es solo ese pliegue maleolar anterior, y la cuerda va a ser el... el resto de la cuerda va a subir allí. Bien. Y luego queremos inspeccionar para asegurarnos de que todo se vea... Tiene un tegmen bastante bajo. Quiero decir, todo esto es tegmen aquí cayendo, así que realmente no puedes tomar mucho más de eso. ¿Puedo hacer ese ejercicio una vez más? Pero yo, yo, simplemente, lo que quieres es agua. No querrás dejar aquí como pequeños hoyos, por lo que podrías perderte espacios. Debes ser capaz de empacar tu paté de huesos realmente firmemente allí. Y así... Normalmente, ¿desea esqueletizar el sigmoide, o no esqueletizarlo pero verlo bien? No, no tienes que hacerlo. Bien. Como si no viera bien a sigmoid en este punto. Pero también, quieres crear una especie de mastoides abierta y poco profunda en caso de que parte de este paté de hueso no se lleve, no vas a tener un hueco profundo o, ya sabes, un área que se convierta en una molestia para la limpieza y demás. Y también quieres, ya sabes, estás puliendo y estás tratando de controlar cualquier sangrado que puedas. Bien, ¿ahora puedo tener una succión de 7 - 7 y un irrigador de bulbo? Así que ahora vamos a limpiar bien, y luego vamos a tomar un poco de cartílago para nuestro tímpano. Y vamos a necesitar catura, sí. Succión lisa 7 - y vamos a necesitar - Lorna, necesitamos aplicadores de punta de algodón. Ponte eso, en la succión allí, sí. ¿Vas a tomar platillos o vas a conseguir tragal? Solo tomaré un poco de cartílago del platillo ya que estamos detrás de la oreja. ¿Quieres la hoja 11 y la hoja 10 o solo la - sí, lo hago. Sí, gracias. ¿Puedo tener un Bovie por un segundo?
CAPÍTULO 7
Aquí mismo. Muy bien, doble punta. Aguanta eso. ¿Puedo tener un Bovie? Ahora un par de tijeras de iris. ¿Entiendo? Bien. Sí. ¿Cómo querías que lo cortara? Como, ¿dijiste triangular o dijiste...? Uh, rectangular, como un rectángulo, pequeño, como un, menos de, como medio centímetro. Bien. Ahora, ¿puedo tener un par de tijeras? Sí, todavía estamos... Bien. Ahora 10 hojas. Y pinzas lisas. ¿Y ahora puedo recuperar la doble clavija o el retractor autoretenedor? Puedes dejar de lado eso. Salir. ¿Así que solo estás sacando el pericondrio de ambos lados? Sí, ahora estoy quitando el pericondrio de este cartílago. Cambia la forma del cartílago, así que me gusta quitármelo. Entonces puedo tener una mejor idea de cómo va a fa - sentarse y doblarse, y luego voy a darle forma. Vamos a usar este cartílago para reconstruir el tímpano, y también vamos a colocar un injerto hoy. Así que esto será, me refiero a una prótesis hoy. Colocaremos una prótesis de reconstrucción total de titanio y necesitamos el cartílago para ayudar a evitar la extrusión de esa prótesis. Vamos a tener una - una hoja de 11. Y ahora voy a seguir adelgazando este cartílago. Idealmente, quiero que la superficie inferior de esto sea relativamente plana para que se asiente bien sobre la plataforma de la prótesis. Bien. Bien. Y vamos a ver qué tan bien va a quedar esto. Se ve bastante bien. Probablemente lo pondremos así. Bien, eso va a ser más o menos así. ¿Tienes un - esto - así que esto va a ser el total.
¿Puedo tener el... comencemos con un 4.0. Porque, a pesar de que estamos reconstruyendo la pared del canal en cierto sentido, el tímpano todavía tiende a estar un poco más bajo, así que todavía vamos un poco más cortos de lo que normalmente se esperaría. ¿Puedo tener un - a Rosen? Usando un - usando un TORP - esta es una prótesis de reconstrucción total. Ya sabes, puede que tenga que ser más grande. ¿Qué tal un 4.5? Creo que eso va a ser lo correcto. Bien. Aguanta eso. Todavía hay... Por lo general, empiezo con algo más pequeño. Sí, muy pequeño, esto es para el tubo de la estación.
Espuma de gel. De acuerdo, más. Está bien. Más. ¿Solo estás apoyando a ese remanente allí? De hecho, ahora estoy colocando un poco de empaque en la abertura del tubo de la estación, y nos gusta poner un poco de Gelfoam en caso de que, ya sabes, el paciente se suene mucho la nariz o estornude. Puede evitar que gran parte de ese aire llegue aquí y desplace cosas. Pero también empacaré un poco más en la parte anterior. Ahora algo de Amerigel debajo de este remanente de membrana timpánica. Uno de estos, uno de estos se absorbe más rápido, ¿verdad? El Amerigel lo hace. Bien. Eso es bueno por ahora, y luego vas a volver a colocar nuestro injerto de cartílago en su lugar aquí. Rosen, por favor. Voy a seguir adelante y poner mi injerto de cartílago en posición, y voy a permitir que esto llegue, que realmente cubra un poco de este bulbo yugular aquí abajo. Es posible que esto tenga que cambiar y rotar un poco. Bien. ¿Puedo tener ahora un poco más de Amerigel? Así que ahora voy a poner un poco de Amerigel debajo de este cartílago en el oído medio. De hecho, vamos a empaquetar un poco entre el bulbo y el cartílago. Así que esto es Amerigel. Es un empaque de ácido hialurónico. Se disuelve un poco más rápido que el Gelfoam, pero le ayuda a obtener muchas menos adherencias con Amerigel en comparación con el empaque de Gelfoam. Es por eso que nos gusta usar esto. ¿Dónde lo hizo?, oh, no importa. Creo que está en Alemania. ¿No es así? No sé. Bien, ¿tienes esa, esa pequeña pieza de película de gel? Veamos. Bien. ¿Puedo tomar algunos? Así que esta es una película de gel, gelatina, que voy a poner, poner una pequeña capa sobre este nervio facial solo como un poco de protección para que no tengamos muchas cicatrices directamente en ese nervio facial aquí, aunque lo vamos a cubrir con un poco de paté de hueso. Bien, ahora el injerto de fascia. Así que a continuación vamos a tomar nuestro injerto de fascia. Vamos a cortarlo en 2 trozos.
Uno va a ser un injerto para el propio tímpano. Y luego también vamos a usar una pieza para cubrir todo este paté de huesos, que vamos a usar en la mastoides. Sí, probablemente no va a haber demasiado. De acuerdo. Así que ahora, vamos a ver esto. Necesitamos, alrededor de una pieza que vaya así. Vamos a tener tijeras. Así que en realidad voy a cortar una pequeña área redonda donde irá nuestro injerto de tímpano. Así que guarda eso. Esa es una, y luego esta pieza será más o menos así. Lorna, puedes guardar ese pedacito allí, y luego simplemente... simplemente mantenerlo seco. A continuación, vamos a... vamos a seguir adelante y poner nuestro paté de huesos ahora.
CAPÍTULO 8
Así que necesito un paté de huesos y una esponja seca. Voy a exprimir todo el Floxin ahora para que el paté de huesos no esté demasiado húmedo. Libre. Y con un Freer, vamos a empezar a llenar lentamente la mastoides con este paté de hueso, rellenando esta cavidad mastoides. Y vamos a meter esto ahí. De esta manera. Y voy a tratar de borrar todo este espacio mastoideo. Mueve eso. Y vamos a seguir rellenando todo este hueso mastoideo aquí. Aplicadores de punta de algodón ahora, y luego voy a tratar de deshacerme de la mayor cantidad de humedad posible para tratar de mantenerla relativamente seca. ¿Cuántos necesitas? Tengo dos. Pon una succión de 7 aquí. Eso podría estar bien. Guárdalo ahí para que podamos secar con estos aplicadores de punta de algodón. Succión con un 7. Déjame tenerlo. Lo que no quieres es que si está demasiado mojado, te preocupes de que este paté de hueso se lave como están las cosas, se están asentando aquí, así que trato de sacar la mayor cantidad de sangre y líquido que puedo. Bien. Y luego lo comprobaremos. ¿Me dejas recuperar el paté de huesos con un Freer? Es decir, con un ascensor de anillo. ¿Tan libre? No, un truco. Y hay un poco más que podemos bajar medialmente aquí, como disminuir el espacio aquí. Bien, voy a necesitar un poco de Amerigel ahora. ¿Este Amerigel? Sí. Voy a poner - oh. Déjame tener una succión de 3. Voy a poner un poco de Amer - Amerigel. Voy a poner un poco de Amerigel, Amerigel adicional en el oído medio. y debajo de mi injerto de cartílago aquí. antes de colocar nuestro injerto real. ¿Puedo tener un 5910 por un segundo? Ahora, permítanme tener el gran injerto de fascia ahora. Y algunos, un poco de Floxin, caimanes.
CAPÍTULO 9
¿Así que seguimos teniendo una especie de forma cónica en lugar de cilíndrica? Sí, sí, todavía son, será un canal auditivo un poco más grande, pero una vez que la piel vuelva a bajar y las cosas se curen, te sorprenderías. De hecho, vamos a poner eso aquí. Se estrechará bastante. Bien. Vamos a tener un Rosen ahora. y una succión de 3. Queremos que esto baje y cubra toda esta área aquí abajo. Y la clave aquí es tratar de cubrir la mayor cantidad posible de este paté de huesos para que no termine siendo arrastrado. A veces tenemos un poco de más. Déjame tener unas tijeras rectas ahora. Truco. Y luego el, las tijeras de nuevo, el curvo. Y a veces ayuda hacer un pequeño corte en la espalda aquí. Eso ayudará a exponer esto un poco. Bien. ¿Puedo tener una cuenca con algo de riego? Truco. Truco. Y luego, a veces ayuda mojar un poco el injerto para que quede plano donde lo desea. Y usaremos esta otra pequeña pieza y la cubriremos de nuevo. Bien. A continuación, necesito el injerto de fascia, el otro injerto de fascia. Por supuesto que vas a sangrar. Bien. ¿Puedo tener ahora?, voy a necesitar un Rosen. Sí, un caimán y un Rosen. Y algo de Floxin. Algo está supurando. Así que ahora esta es mi capa de base para mi membrana timpánica. Déjame tomar un Rosen ahora. Y vamos a deslizar eso hacia adelante por debajo de nuestro remanente. Así que eso también llegará a la pared posterior del canal. Y podemos traer esta piel de vuelta, que está haciendo todo lo posible para tratar de frustrarnos aquí. Y queremos traer nuestro otro colgajo inferior de vuelta de esta manera, y tenemos un buen cierre de esta perforación aquí. ¿Puedo obtener otras 3 succiones, Lorna? Esto se ha obstruido un poco. Y a continuación necesito la prótesis y unos pequeños trozos de Gelfoam muy prensados. Succión. ¿Presionado para qué? Espuma de gel. Truco. Espuma de gel. Como cuadraditos, Lorna. Entiendo. Y lo pongo aún más seco. ¿Necesitas que intente hacerlo más? Solo para estos pocos, solo porque es... hay algo de sangre aquí y estoy tratando de... quiero tratar de mantenerla alejada... Bien. Otro. Una más. Bien. Ahora la prótesis parcial Alto de titanio, o la prótesis total Alto, lo siento. Esto, con estas prótesis puedes, es autoajustable o puede ajustar la longitud de la misma al tamaño correcto. Intentémoslo de nuevo. Se trata de la prótesis de reconstrucción total de titanio Alto de Grace Medical. Le permite ajustar la longitud que desee subiendo y bajando la plataforma sobre este vástago de la prótesis. Por lo tanto, queremos que sea de unos 4,5 milímetros, lo que probablemente sea correcto: pinzas de joyero. ¿Y tienes una regla? Y luego vamos a necesitar la pequeña recortadora. Gobernante. Y siempre me gusta comprobar la longitud y eso es más o menos, alrededor de 4.5. Bien. Cortapatillas. Y una vez que te hayas ajustado a tu longitud, entonces usas una pequeña maquinilla para recortar el tallo. Bien. Y, por lo general, dejo un poquito que sobresale para que se enganche en el cartílago y evite que se mueva demasiado. Ahora, ¿puedo tener un Rosen? Volveremos a levantar nuestra solapa aquí. Bien, y ahora colocaremos nuestra prótesis. Y eso se ve bastante bien. Bien. Y luego devolveremos nuestro injerto. Un poco más de embalaje, solo un par de piezas más de Amerigel. Más pequeño que eso si puedes, sí. Oh, necesito dos piezas. No, eso es bueno. En realidad, eso podría ser lo correcto. Tal vez uno más. Truco ahora y un poco de riego, solo para sumergirlo, y luego voy a tomar el empaque de Gelfoam. Bien. Embalaje. ¿Has terminado con la inmersión o necesitas... Sí, sé que ya terminé con eso. Suéltame. Tienes que abrir, sí. Arrepentido. Justo cuando Uds. - tan pronto como Uds. caigan, simplemente abran las púas, sí, no se caerá de allí. Sigue. Sigue. Puedes darme un poquito, un poco más grande que eso.
CAPÍTULO 10
¿Tienen Decadron, chicos? Sí. Bien. Y luego voy a colocar algunos más grandes, hay algunas áreas de paté de huesos que todavía están expuestas aquí, así que solo vamos a cubrirlas con un poco de Gelfoam. Esto lo mantendrá en su lugar, pero luego, eventualmente, el revestimiento de la oreja, que está cubriendo esto, la piel de la pared del canal auditivo posterior lo cubrirá y debería sanar bien. Veamos. Pieza de rotulador, o en realidad, una más. ¿Qué es eso? Para tus translabs, normalmente pones un tubo OG, ¿correcto? Sí. Está bien, no, no, no, ¿tienes algo más grande que eso? Veamos. Mira. Sí, algo así. Bien. Ahora, ¿puedo tener un par de pinzas lisas y una puntada? Pinzas lisas. Bien. Así que ahora voy a tomar, esta fue esa especie de tira vascular que creé al principio. Voy a doblar esto para cubrir esa piel en la pared del canal posterior. Y entonces alguien me agarra la oreja y la sostiene. Solo sostén esa oreja de esa manera. Puntada y tijeras. Y vamos a reaproximar ligeramente detrás de la oreja, y luego volveremos y empacaremos el resto del canal auditivo y nos aseguraremos de que nuestra tira vascular que creamos quede plana contra la pared del canal posterior. Así que ahora, un largo Crabtree. Así que ahora quiero darle la vuelta a mi b, no, esa es la corta, ¿no? Déjame ver el otro. Sí, señor. No, tienes razón. Esa es una pregunta larga. Lo siento. Son instrumentos diferentes. Así que voy a agarrar esta tira vascular que creamos y doblarla hacia afuera ahora. Y asegúrate de que permanezca desplegado. Y una vez que lo tenga desplegado hacia mí en el canal auditivo, lo meteremos hacia abajo. Ahí está esa pequeña área. Bien, ¿puedo tener una succión de 3 ahora? Y toma esto: limpia este Gelfoam. Enjugar. Limpiar, limpiar, limpiar. Enjugar. Enjugar. Y tendremos que sacar un poco de Gelfoam porque la solapa es un poco más larga de lo que pensábamos. Enjugar. Y queremos que quede completamente plano. Enjugar. Enjugar. Enjugar. Bien. Y ahora el Árbol del Cangrejo de nuevo. Árbol de cangrejo largo. Árbol de cangrejo largo. Y vamos a algo como... Así que tenemos un pequeño agujero en la parte posterior de esta solapa, pero está bien. Está cubierto de fascia debajo. Lo principal es asegurarse de que no haya nada en los bordes que se enrosque hacia adentro, y que todo se vea realmente bien. Bien, ahora un poco más de Gelfoam, grandes trozos de Gelfoam, y un truco. Truco. ¿Listo? Sí. Más. Y estamos empacando sucesivamente Gelfoam dentro del canal, simplemente llenándolo. Voy a necesitar bacitracina al final. Voy a recuperar esa puntada ahora.