Gastrectomía distal abierta
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Una resección completa con margen negativo (R0) sigue siendo el único tratamiento potencialmente curativo para el adenocarcinoma gástrico. La elección de la operación depende de la ubicación del tumor, así como del estadio de la enfermedad. Este paciente presentó anemia sintomática y el estudio mostró gastritis y un pequeño tumor en el estómago distal. Las biopsias confirmaron adenocarcinoma y una ecografía endoscópica (EUS) estadificó este tumor como T2 N0. Las exploraciones de estadificación no mostraron evidencia de enfermedad metastásica a distancia. Dado que este paciente tenía un tumor en estadio relativamente temprano, se optó por proceder a la cirugía inicial, que en este caso implicó una gastrectomía distal. Este video muestra la técnica de un cirujano gástrico experimentado para realizar una gastrectomía distal abierta con una disección "extendida" de los ganglios linfáticos D1.
Aunque la incidencia del cáncer gástrico en los Estados Unidos ha disminuido drásticamente durante las últimas décadas, el cáncer gástrico sigue siendo una causa importante de muerte relacionada con el cáncer. A pesar de las mejoras significativas en las modalidades de estadificación, el tratamiento quirúrgico y la atención perioperatoria, el pronóstico de la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico sigue siendo precario. Esto se debe en gran medida a la biología agresiva de este cáncer, así como a la etapa avanzada de la enfermedad en la que la mayoría de los pacientes acuden al médico. Los factores de riesgo incluyen la infección por Helicobacter pylori y el virus de Epstein-Barr (VEB), la anemia perniciosa, la resección gástrica previa, el tabaquismo y el alto consumo de sal. Aproximadamente el 10 % de los cánceres gástricos se deben a síndromes de cáncer hereditario, como el cáncer gástrico difuso hereditario (HDGC), caracterizado por mutaciones de la línea germinal en el gen E-cadherina (CDH1), y el síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC), caracterizado por mutaciones de la línea germinal en los genes de reparación de errores de emparejamiento del ADN. Recientemente, una evaluación molecular integral del cáncer gástrico ha dado lugar a un esquema de clasificación que define 4 subtipos genómicos principales y sus frecuencias aproximadas: tumores infectados por el VEB (9%), tumores inestables por microsatélites (MSI-alto) (22%), tumores genómicamente estables (20%) y tumores cromosómicamente inestables (50%). 1
Hay pocos síntomas clásicos, si es que hay alguno, que sugieran un diagnóstico de cáncer de estómago, lo que explica por qué este cáncer se diagnostica con frecuencia en una etapa avanzada. Los primeros síntomas, como el dolor epigástrico, la dispepsia y el reflujo ácido, son tan inespecíficos que la mayoría de los pacientes simplemente son tratados empíricamente con antiácidos sin más investigación. A medida que la enfermedad progresa, los síntomas se vuelven más prominentes y más ominosos e incluyen quejas como disfagia, náuseas, vómitos, saciedad temprana, anorexia, fatiga y pérdida de peso. La ubicación y el tipo histológico del cáncer gástrico a menudo determinan el complejo de síntomas, desde la disfagia para los tumores proximales hasta los vómitos para los tumores distales obstructivos, la saciedad temprana y la pérdida de peso para los tumores de tipo difuso (linitis plástica). 2,3
Se trata de un paciente de 84 años de edad, con antecedentes de gastritis y estenosis crónica de la unión gastroesofágica, que acudió a su médico de atención primaria con síntomas de fatiga y dificultad para respirar. Se obtuvo un hemograma completo que mostró que el paciente estaba anémico. Negó dolor abdominal, náuseas, vómitos, cambios en los hábitos intestinales, dificultad para comer o pérdida de peso.
Por lo general, el examen físico de un paciente con cáncer gástrico no presenta presentaciones, con la excepción de dolor a la palpación abdominal epigástrica y, menos probable, de una masa epigástrica palpable. Los hallazgos físicos epónimos clásicos, como el ganglio de Virchow, el ganglio periumbilical de la hermana Mary Joseph y la plataforma de Blumer, rara vez están presentes, pero cuando se ven indican una enfermedad metastásica avanzada. De manera similar, la presencia de caquexia, ictericia, ascitis y hepatomegalia en un paciente con cáncer gástrico generalmente significa enfermedad metastásica incurable. Nuestro paciente presentaba buen aspecto, y a la exploración presentaba abdomen blando y sin masas palpables.
Figura 1. Endoscopia alta que muestra una masa en la región prepilórica del estómago para el paciente en el video.Las pruebas de diagnóstico por imágenes para el diagnóstico del cáncer gástrico incluyen una variedad de estudios. El diagnóstico de cáncer gástrico suele establecerse fácilmente mediante endoscopia con biopsia (Fig. 1). La endoscopia define la ubicación y la extensión del tumor dentro del estómago y, cuando se combina con la ecografía endoscópica (EUS), permite estimar con precisión la profundidad de la invasión tumoral (estadio T). La USE es la modalidad más sensible para establecer el estadio T de un cáncer gástrico, y la USE permite una evaluación de los ganglios linfáticos regionales y la biopsia con aguja de los ganglios sospechosos para confirmar la afectación ganglionar (estadio N). Se debe realizar una tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis para evaluar si hay diseminación metastásica a distancia, como a los pulmones, el hígado, el peritoneo o los ganglios linfáticos fuera del campo de resección. Además, una tomografía computarizada es sensible para detectar incluso pequeñas cantidades de ascitis que pueden representar la diseminación del tumor peritoneal y que se pueden muestrear por medios guiados por imágenes para el examen citológico. Aunque la TEP y la TEP-TC no se recomiendan de forma rutinaria en la estadificación preoperatoria del cáncer gástrico, sin duda pueden proporcionar información útil adicional. La PET tiene una baja sensibilidad en la detección del tumor primario, especialmente en cánceres gástricos tempranos y difusos, pero la PET tiene una mayor especificidad que la TC (90% vs. 60%) en la detección de metástasis en los ganglios linfáticos regionales y tiene una sensibilidad razonable para la detección de metástasis en hígado, pulmón y ganglios linfáticos distantes. 4 Además, la PET se puede utilizar para monitorizar la respuesta tumoral a la quimioterapia neoadyuvante, ya que detecta con precisión a los pacientes que responden a la terapia en una etapa temprana, lo que permite al médico mantener a los pacientes en un régimen de quimioterapia lo más activo posible.
Los pacientes con cánceres locorregionalmente avanzados (T3+/N+) se consideran para estadificación adicional mediante laparoscopia. La laparoscopia de estadificación se puede realizar inmediatamente antes de la laparotomía planificada o como un procedimiento previo al tratamiento que se realiza en pacientes que están considerando la terapia preoperatoria. La estadificación de la laparoscopia supera a más del 30 % de los pacientes mediante la identificación de metástasis peritoneales y hepáticas radiográficamente ocultas y la citología positiva. 5
Por lo general, el cáncer gástrico se disemina a través de los ganglios linfáticos o de forma hematógena y comúnmente hace metástasis al hígado, los pulmones o el peritoneo. También puede propagarse directamente para afectar a los órganos adyacentes, como el páncreas y el colon transverso. La única terapia curativa potencial para el cáncer gástrico es la cirugía. Incluso con una resección completa con margen negativo y una terapia (neo)adyuvante, la tasa de supervivencia a 5 años sigue siendo baja, de ~40%.
Históricamente, el paradigma de tratamiento más común para el cáncer gástrico en los Estados Unidos ha sido la cirugía inicial, seguida de quimiorradioterapia adyuvante (como se describe en el ensayo Intergroup 0116) para aquellos pacientes con tumores de riesgo alto (T3/4, ganglios positivos, tipo poco cohesivo). 6 Sin embargo, solo el 64% de los pacientes de este ensayo pudieron recibir la quimiorradioterapia postoperatoria según lo planeado, por lo que muchos están a favor de la quimioterapia perioperatoria para dichos pacientes, como se describe en el ensayo MAGIC realizado por el British Medical Research Council. En este ensayo, los pacientes se asignaron al azar para recibir quimioterapia perioperatoria (tres ciclos de epirrubicina, cisplatino y 5-fluorouracilo (ECF) antes y después de la operación) y cirugía o cirugía sola. Las tasas de supervivencia a cinco años fueron superiores en el grupo de quimioterapia perioperatoria en comparación con el grupo de cirugía sola (36 vs. 23 %). 7 Aunque solo ~ 40% de los pacientes completan toda la terapia recomendada con este enfoque de tratamiento, más del 85% de los pacientes reciben los 3 ciclos planificados de quimioterapia preoperatoria, y todos los pacientes reciben al menos un ciclo de quimioterapia. La administración de al menos unos pocos ciclos de terapia sistémica antes de la cirugía para pacientes con tumores de riesgo alto confiere varias ventajas: (1) permite el tratamiento temprano de una posible enfermedad micrometastásica; (2) se puede monitorizar la respuesta tumoral in vivo a la terapia, como en el caso de las imágenes de PET-TC; y (3) se puede seleccionar a aquellos pacientes con una biología tumoral particularmente mala que desarrollan enfermedad metastásica temprana y que, por lo tanto, no obtendrían ningún beneficio de supervivencia de la gastrectomía. 7
Una resección completa con margen negativo (R0) sigue siendo el único tratamiento potencialmente curativo para el adenocarcinoma gástrico. La elección de la operación depende de la ubicación del tumor, así como del estadio de la enfermedad. Los cánceres gástricos superficialmente invasivos (T1a) de grado histológico favorable se pueden tratar mediante resección endoscópica de la mucosa o escisión en cuña con biopsia de ganglio linfático centinela o sin esta. Estos procedimientos han sido ampliamente descritos por nuestros colegas cirujanos de Japón, donde los cánceres gástricos se diagnostican con frecuencia en una etapa temprana dada la prevalencia de exámenes endoscópicos de detección en ese país. Debido a que la mayoría de los pacientes en los Estados Unidos presentan tumores sintomáticos locorregionalmente avanzados, la pregunta quirúrgica principal es qué procedimiento ofrece la mayor probabilidad de curación con una morbilidad y mortalidad aceptables. Muchos pacientes no son candidatos para ningún procedimiento quirúrgico, ya sea porque no son aptos desde el punto de vista médico o debido a la presencia de enfermedad metastásica observada en los estudios de imagen preoperatorios o en el momento de la laparoscopia. Para aquellos pacientes que son candidatos para la resección gástrica, las opciones incluyen gastrectomía total, proximal y distal. Existe una creciente experiencia mundial en la realización de estos procedimientos por vía laparoscópica, con mejores resultados a corto plazo y rendimientos ganglionares, y resultados de supervivencia que están a la par con los procedimientos abiertos tradicionales. Sin embargo, la gran mayoría de las resecciones para el cáncer gástrico en los Estados Unidos todavía se realizan a través del abordaje abierto.
Los pacientes que se deben considerar para una resección quirúrgica inmediata son aquellos con cánceres gástricos en estadio temprano (T1/T2 N0) y aquellos que requieren paliación inmediata de la hemorragia o la obstrucción luminal asociada al tumor de grado alto. Sin embargo, las tasas de morbilidad y mortalidad perioperatorias en esta última población de pacientes son significativas y deben sopesarse cuidadosamente en comparación con los beneficios probables de la resección. Los pacientes con cánceres gástricos locorregionalmente avanzados son buenos candidatos para la quimioterapia o la quimiorradioterapia preoperatorias.
Debido a que este paciente tenía un tumor en etapa relativamente temprana (uT2N0) y gozaba de una salud notablemente buena para su edad, se le ofreció una cirugía inicial con una gastrectomía distal. Consideramos que una gastrectomía distal abierta limitaba el riesgo de sobretratamiento con quimioterapia neoadyuvante para un cáncer potencialmente de bajo riesgo, al tiempo que nos dejaba la opción de ofrecerle terapia adyuvante si el informe final de patología revelaba un cáncer más avanzado (p. ej., T3+/N+).
La extensión de la resección gástrica está determinada por la ubicación y la extensión del tumor primario. Los ensayos aleatorizados prospectivos no lograron demostrar una ventaja de supervivencia para la gastrectomía total sobre la gastrectomía distal y subtotal para los pacientes con tumores de estómago distal. 8 Por lo tanto, para aquellos pacientes en los que se puede obtener un margen de 5 a 6 cm del tumor manteniendo un remanente gástrico de tamaño razonable, se debe realizar una resección gástrica más conservadora, ya que esto confiere una tasa de supervivencia equivalente con menos morbilidad y una mejor calidad de vida que una gastrectomía total. 8 No obstante, se debe realizar una gastrectomía total si es necesario para lograr una resección R0, ya que los márgenes de resección positivos (resecciones R1) conducen a una supervivencia muy pobre. En el ensayo holandés de cáncer gástrico, el 10 % de los pacientes tuvieron un margen de resección positivo y una supervivencia a 3 años correspondientemente inferior (18 vs. 63 %) en comparación con aquellos que tuvieron un margen de resección negativo. 9 Sin embargo, los márgenes microscópicos parecen afectar la supervivencia a largo plazo solo en aquellos pacientes con metástasis en cinco o menos ganglios linfáticos. Para los cánceres gástricos proximales, muchos cirujanos prefieren una gastrectomía total en lugar de una gastrectomía proximal debido a las secuelas a largo plazo del reflujo ácido sintomático con este último procedimiento.
La extensión de la disección de ganglios linfáticos es uno de los temas más controvertidos en el tratamiento del cáncer gástrico. Los informes del Gastric Cancer Registry y otros estudios retrospectivos han hecho que la gastrectomía radical con linfadenectomía extendida (D2) sea el estándar de atención para el tratamiento del cáncer gástrico curable en Japón. 10,11 La Sociedad Japonesa de Investigación del Cáncer Gástrico clasifica las cuencas de los ganglios linfáticos de drenaje del estómago en 16 estaciones, incluidas 6 estaciones perigástricas (Figura 2a) y 10 estaciones regionales a lo largo de los vasos principales y adyacentes al páncreas (Figura 2b). La extensión de la disección de los ganglios linfáticos se indica con la designación D. Una disección D1 incluye solo los ganglios perigástricos (estaciones 1 a 6); una disección D2 incluye los ganglios linfáticos a lo largo de las arterias hepáticas comunes, gástricas izquierdas, celíacas y esplénicas (estaciones 7 a 11); y una disección D3 incluye ganglios adicionales dentro de la porta hepatis y adyacentes a la aorta (estaciones 12 a 16) (Figura 3).
Figura 2a. Estaciones de ganglios linfáticos, incluidos los ganglios linfáticos perigástricos o D1 (estaciones 1 a 6).
Figura 2b. Estaciones de ganglios linfáticos, incluidos los ganglios linfáticos regionales, o D2 y D3 (estaciones 7 a 16).
Figura 3a. Extensión de la resección gástrica y ganglionar para lesiones en un tercio inferior.
Figura 3b. Extensión de la resección gástrica y ganglionar para lesiones de un tercio medio.Se han llevado a cabo dos ensayos aleatorizados prospectivos de gran tamaño que compararon los resultados de la disección D1 con los de la disección D2 en pacientes occidentales. En el seguimiento a quince años del mayor de estos dos estudios, a saber, el Dutch Gastric Cancer Group Trial, no se demostró ningún beneficio de supervivencia general a largo plazo con la disección de ganglios linfáticos D2 (29 % frente a 21 %, P = 0,34), pero sí se observó una disminución significativa de la tasa de mortalidad relacionada con el cáncer gástrico (37 % frente a 48 %, P = 0,01) y una tasa de recidiva locorregional más baja que la cirugía D1. 9 Sin embargo, hubo tasas significativamente más altas de morbilidad postoperatoria (43% vs 25%) y mortalidad (10% vs 4%) en aquellos pacientes sometidos a la linfadenectomía D2 más extensa, en gran parte como resultado del mayor número de esplenectomías y pancreatectomías realizadas en este grupo para lograr una disección ganglionar completa. 9 De manera similar, el ensayo British Cooperative realizado por el Medical Research Council informó un aumento de la morbilidad, asociado con altas tasas de esplenectomía y pancreatectomía concomitantes, sin un beneficio en la supervivencia general o libre de recurrencia en aquellos pacientes aleatorizados a una disección D2. 12
A pesar de los hallazgos de estos dos estudios, los investigadores han argumentado que si la tasa de complicaciones después de una disección prolongada de los ganglios linfáticos D2 pudiera disminuir, el beneficio de supervivencia conferido por una disección D2, según lo informado por centros experimentados en Asia, podría traducirse a los pacientes occidentales con cáncer gástrico. 13 Por lo tanto, el Grupo Italiano de Estudio del Cáncer Gástrico llevó a cabo un ensayo de fase III en el que se aleatorizó a los pacientes a una linfadenectomía D2 con preservación del páncreas o a una linfadenectomía D1 en centros de alto volumen por cirujanos que completaron un entrenamiento riguroso en la técnica a través de la observación de cirujanos maestros en Japón. Informaron tasas de morbilidad (17,9 %) y mortalidad (3,0 %) impresionantemente bajas en los pacientes sometidos a la disección D2, en la que se realizó una pancreatectomía o esplenectomía solo para la invasión tumoral directa. 14 Sin embargo, no encontraron diferencias en la supervivencia global a 5 años entre los grupos D1 y D2 (66,5% vs 64,2%; P = 0,695), aunque los análisis de subgrupos indicaron que una linfadenectomía D2 puede ser beneficiosa para los pacientes con tumores T2–T4 o con ganglios linfáticos. 14
Aún no está claro si la disección de ganglios linfáticos D2 es simplemente un procedimiento de estadificación completo o si puede haber un beneficio terapéutico para ciertos subgrupos de pacientes (p. ej., pacientes con enfermedad N2). Cabe señalar que la estadificación precisa de los pacientes con cáncer gástrico, según la séptima edición más reciente del Manual de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC), exige la evaluación de al menos 15 ganglios linfáticos. 15 La estadificación ganglionar se basa en el número de ganglios positivos con las categorías N1 (1 a 2 ganglios positivos), N2 (3 a 6 ganglios positivos), N3a (7 a 15 ganglios positivos) y N3b (16+ ganglios positivos). Los estudios han demostrado una correlación entre la mejora de la supervivencia del paciente y un mayor número de ganglios linfáticos examinados en la muestra. 16 Por supuesto, esto puede simplemente reflejar una estadificación más precisa en lugar de un beneficio terapéutico del procedimiento. Sin embargo, hay pruebas indirectas de que las linfadenectomías más extensas producen tasas más bajas de recidiva locorregional, y esto puede traducirse en un beneficio de supervivencia. De hecho, un ensayo aleatorizado realizado en un solo centro en Taiwán identificó una ventaja general de supervivencia a 5 años para los pacientes que se sometieron a una disección D3 (59,5%) en comparación con los que se sometieron a una disección D1 (53,6%). 13
Para los pacientes tratados con MGH durante la última década, hemos informado tasas de morbilidad y mortalidad después de la gastrectomía y la linfadenectomía D2 del 17% y el 0%, respectivamente, y nuestra mediana de rendimiento ganglionar con disección ex vivo de la muestra ha aumentado a 40 ganglios. La mediana de estadía para la gastrectomía total y subtotal en los Estados Unidos es de 9 a 10 días en promedio, aunque muchos pacientes son dados de alta dentro de los 7 días. Las complicaciones a largo plazo de la gastrectomía subtotal y total incluyen deficiencias de vitaminas y minerales, particularmente de vitamina B12, vitamina D, hierro y calcio, y los síndromes clásicos posteriores a la gastrectomía, como la gastritis por reflujo alcalino, el síndrome de evacuación gástrica rápida, el síndrome de estasis de Roux y el síndrome de las extremidades aferentes.
La cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo para el cáncer gástrico localizado, sin embargo, incluso para aquellos pacientes en los que es posible una resección R0, solo se logra una supervivencia a 5 años del 35 % al 40 % con quimioterapia perioperatoria o quimiorradioterapia posoperatoria. El progreso futuro en el tratamiento del cáncer gástrico depende del desarrollo de mejores terapias sistémicas, así como de técnicas para un diagnóstico más precoz.
A. RESECCIÓN DISTAL DEL ESTÓMAGO:
Adenocarcinoma gástrico, tipo tubular, expresión de proteínas de reparación de desajustes inestable. (Ver informe sinóptico).
B. BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS, ESTACIÓN 8:
No hay evidencia de malignidad en cuatro ganglios linfáticos (0/4).
C. BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS, ESTACIÓN 11:
No hay evidencia de malignidad en dos ganglios linfáticos (0/2).
D. BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS, ESTACIÓN 7:
No hay evidencia de malignidad en dos ganglios linfáticos (0/2).
E. BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS, ESTACIÓN 3:
No hay evidencia de neoplasia maligna en un ganglio linfático (0/1).
INFORME SINÓPTICO:
RESUMEN DEL ESTADIO TUMORAL: pT1bN0.
SITIO ESPECÍFICO: Antro gástrico.
TAMAÑO DEL TUMOR (mayor dimensión): 0,3 cm (medido en el portaobjetos).
CLASIFICACIÓN DE LA OMS: Adenocarcinoma tubular.
GRADO HISTOLÓGICO: G1 (Bien diferenciado)
GRADO DE INVASIÓN: pT1b (Tumor invade submucosa).
INVASIÓN DE VASOS PEQUEÑOS (SANGRE/LINFÁTICOS): Ausente.
INVASIÓN DE VASOS GRANDES (VENOSOS): Ausente.
INVASIÓN PERINEURAL: Ausente.
MARGEN GÁSTRICO PROXIMAL: No afectado por carcinoma invasivo.
MARGEN DUODENAL DISTAL: No afectado por carcinoma invasivo. (espacio libre = 0,4 cm).
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES: pN0 (sin metástasis en ganglios linfáticos regionales): 31 ganglios linfáticos examinados.
*El total de ganglios linfáticos incluye todas las partes de la muestra. El espécimen principal (espécimen A) contenía 22 ganglios linfáticos.
INMUNOHISTOQUÍMICA HER2: Puntuación HER 2 0/negativa (sin reactividad o tinción membranosa muy tenue en < 10% de las células tumorales).
Estudios adicionales:
MLH1 y PMS perdidos.
MSH2 y MSH6 intactos.
Hallazgos adicionales:
Mucosa antral gástrica con metaplasia intestinal y displasia de alto grado.
Pólipo de la glándula fúndica.
El ARN codificado por el virus de Epstein-Barr (EBER) es negativo.
Nuestro paciente se recuperó bien de la cirugía y fue dado de alta el día 5 del postoperatorio. Su informe anatomopatológico final estadificó su tumor como T1bN0 y los márgenes de resección fueron negativos. Logramos una excelente cosecha ganglionar (31 ganglios linfáticos), por lo que podemos confiar en la precisión de esta asignación de etapas. Como tal, no requiere terapia adyuvante y su pronóstico a largo plazo es excelente.
Un sistema retractor fijo de la pared abdominal puede ser muy útil para esta operación; usamos el Bookwalter, pero otras opciones incluyen los sistemas retractores Thompson y Omni. El duodeno y el estómago se seccionan con grapadoras, en este caso una grapadora Endo-GIA. Un dispositivo de sellado de vasos, como un dispositivo LigaSure o un bisturí armónico, son muy útiles en el control eficiente de los vasos sanguíneos pequeños. Los vasos más grandes, como la arteria gástrica izquierda, pueden dividirse con una grapadora vascular o controlarse mediante una ligadura de sutura tradicional.
Los autores no tienen conflictos que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que su información personal de salud se publicará en línea de manera no identificada.
Citations
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Cite this article
Merrill AL, Mullen JT. Gastrectomía distal abierta. J Med Insight. 2024; 2024(191). doi:10.24296/jomi/191.
Procedure Outline
1. El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
2. Administración de anestesia y antibióticos (generalmente una cefalosporina).
3. Incisión en la línea media superior (apófisis xifoides por debajo del ombligo).
4. División del ligamento falciforme.
5. Exploración abdominal (para extensión de enfermedad locorregional y metástasis a distancia).
Especial atención: superficies peritoneales e hígado.
- Evaluación de metástasis en ganglios linfáticos remotos.
6. Movilización de la curvatura mayor con omentectomía y división de la arteria gastroepiploica izquierda.
7. Movilización infrapilórica con ligadura de la arteria y vena gastroepiploica derecha a medida que ingresa al tronco gastrocólico.
8. Movilización superpilórica con ligadura de la arteria gástrica derecha.
9. Trasección duodenal.
10. Linfadenectomía con disección de la porta hepatía, arteria hepática común, arteria gástrica izquierda, eje celíaco y arteria esplénica, y ligadura de arteria gástrica izquierda.
11. Trasección gástrica.
12. Reconstrucción por Billroth II o asa de gastroyeyunostomía en Y de Roux.
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, soy el Dr. Mullen. Soy cirujano oncólogo en el Hospital General de Massachusetts. Me especializo en el tratamiento de cánceres gástricos y hoy vamos a operar a un señor de 80 años que tiene un cáncer gástrico distal. Inicialmente presentó anemia, lo que llevó a una endoscopia alta. El endoscopista notó un área de inflamación en el estómago distal. Esto dio lugar a algunas biopsias que mostraron un adenocarcinoma intramucoso muy temprano. El paciente fue remitido para una ecografía endoscópica, que mostró un tumor más evidente que invadía el músculo del estómago, por lo que se estadificó como T2. No había ganglios linfáticos sospechosos, por lo que los ganglios linfáticos regionales se estadificaron como N0. La tomografía no mostró signos de enfermedad metastásica, por lo que hoy se presenta para una gastrectomía distal potencialmente curativa. En este procedimiento, vamos a extirpar los 2/3 distales del estómago. También diseccionaremos los ganglios linfáticos D1 adyacentes al estómago. Pero además, vamos a extirpar lo que yo llamo el ganglio linfático D1 plus. Por lo tanto, esos ganglios en la estación D2 inmediatamente en el sistema arterial central Así que el eje celíaco, la arteria hepática común y la arteria esplénica proximal. Y luego probablemente lo reconstruiremos con una gastroyeyunostomía de asa al estilo Billroth II.
CAPÍTULO 2
Entonces, claramente estamos haciendo una incisión en la línea media superior. Lo importante aquí es tratar de permanecer en la línea media y no exponer el músculo recto a ambos lados. Estamos haciendo un buen trabajo aquí manteniéndonos en la línea media. La grasa aquí es la grasa preperitoneal. Cuando se olvida de la cirugía, creo que es importante llevar la incisión hasta el xifoides y, a veces, alrededor del xifoides, como en este caso. Así que el xifoides está justo aquí. Tiene un xifoides muy prominente. Vamos a acercarnos un poco a eso solo para darnos una mejor exposición en la parte superior del abdomen. De acuerdo, pinzas de DeBakey.
Ahora, cuando uno entra en la cavidad peritoneal, tiene la opción de hacerlo de forma contundente o brusca. Vamos a hacerlo tan bruscamente aquí que es a través de la grasa preperitoneal. Ahora bien, este es el peritoneo, que tiene una fuerza tentil mucho mayor. Hazlo un poco más grande para que uno pueda meter el dedo y luego usa el cauterio para abrir el resto del peritoneo. ¿Puedo tener mi faro encendido, es Kathy, quien está aquí? Kelly. A menudo hay pequeños vasos sanguíneos en la grasa preperitoneal, por lo que vale la pena tomarse el tiempo para cauterizarlos a medida que avanza, para que no haya sangrado en su campo durante el caso. Bien.
Por lo tanto, el primer paso es hacer una exploración de la cavidad abdominal para asegurarse de que no haya signos de enfermedad metastásica. Si el cáncer gástrico va a hacer metástasis, lo más común es que lo haga en el hígado o en las superficies peritoneales. Así que estamos examinando la superficie del hígado. Si un paciente tiene un cáncer más avanzado, como un cáncer T3 o T4 o un cáncer con ganglios positivos, o tiene una histología de muy alto riesgo, como un cáncer de tipo poco cohesivo o una linitis plástica, entonces comúnmente haré una laparoscopia diagnóstica en una sesión quirúrgica separada, pero como tenía un cáncer T2 y N0, el riesgo de diseminación metastásica es muy bajo. por lo que generalmente no hago una laparoscopia de estadificación y, de hecho, no hay signos de enfermedad metastásica en la exploración aquí. ¿Qué es esta cosita? Eso es un divertículo. Oh, está bien.
CAPÍTULO 3
Genial, así que nuestro primer paso es quitar el epiplón del colon. A menudo, los pacientes tendrán adherencias del epiplón como él. Tomaremos ese retractor de la pared abdominal. Bien. Estos pueden ser una molestia porque muchas veces estas adherencias pueden ser profundas en la pelvis. Para casos más pequeños como este, encuentro que un retractor Bookwalter está perfectamente bien. Es una pequeña incisión, y sí, sí, danos un segundo porque creo que el protector de heridas será complicado con esto. Una vez que quitemos el epiplón, lo pondremos. ¿Está bien? Vamos a ser así. Bien. Mhmm. Sé que es difícil de ver. Probablemente haya tenido un ataque de diverticulitis en el pasado y su epiplón hizo su trabajo al venir aquí para sellar el proceso inflamatorio. Tal vez aquí arriba, sí. Tal vez justo ahí, ¿puedes ver eso? Sí, genial. Es importante extraer el epiplón en un paciente con cáncer gástrico -pinzas DeBakey- porque en este caso lo vamos a desvascularizar, ya que ligamos las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda que son la fuente de riego sanguíneo. Además, los ganglios linfáticos de la estación cuatro viven a lo largo de la curvatura mayor en el epiplón, por lo que para una cosecha adecuada de ganglios linfáticos queremos eliminar todo el epiplón. Está bien, genial, estamos listos, Lauren. Así que ahora tenemos nuestro epiplón en el campo. Esta es otra visión común de metástasis. Este es un epiplón normal agradable y brillante. Aquí no hay signos de enfermedad metastásica.
Así que el primer paso de la operación, además de entrar en la cavidad abdominal, es entrar ahora en el saco menor a través del epiplón gastrocólico aquí. Un truco que he encontrado que es útil es que si agarras el estómago junto con el epiplón, eso te ayuda a entrar en el espacio adecuado y no pasar por el epiplón. Así que ahora Andrea va a entrar en este plano avascular entre el mesocolon transverso y la pared posterior del estómago. Y aquí podemos ver la pared posterior del estómago. Este es el saco menor. Ahora, aquí queremos quedarnos justo en ese plano avascular. Si estás demasiado lejos del colon, puedes entrar en el mesocolon o en estos pequeños apéndices epiploicae y si estás un poco demasiado lejos de esta manera, entonces puedes entrar en la pared posterior del estómago. En algunos pacientes, este procedimiento puede ser complicado, especialmente si no hay una delimitación clara entre los dos: el mesocolon y la pared posterior del estómago. Pacientes delgados, a veces puede ser complicado. En él, es relativamente sencillo. Los vasos pequeños se pueden cauterizar, prefiero el LigaSure. Sí, ya ves que es un buen avión. Vas a querer... Voy a abrirlo en abanico. Sí. Ese recipiente va a ir con el epiplón. Así es. Ahora estamos llevando nuestra disección hacia la derecha, hacia la parte media transversa del colon, la flexión hepática. Hago todo lo que puedo de esto sin el retractor y pronto llegaremos a un punto en el que se volverá demasiado profundo y tendremos que poner nuestro Bookwalter para completar las últimas partes de la disección. El epiplón puede sangrar por toda la caja y se convierte en una molestia, por lo que me gusta controlar cualquier pequeño sangrado. Así que aquí están los apéndices pegados al epiplón. Ahora debemos colocar el anillo y el retractor ya que se están haciendo un poco más profundos. El protector de heridas está diseñado para disminuir el riesgo de infecciones superficiales en el sitio.
Hay que tener en cuenta el ligamento falciforme aquí, ya que no se quiere desgarrar el hígado, así que voy a bajar el ligamento falciforme para minimizar ese riesgo con el dispositivo LigaSure. Esto se puede hacer de forma relativamente sencilla con la LigaSure. Probablemente puedas hacerlo, puedes hacerlo fuera de él, está bien. Sí. Para este caso me gusta usar el tipo Maryland LigaSure. Yo pensaría que el bisturí armónico sería una idea igualmente buena. Las mandíbulas son bonitas y pequeñas, por lo que cuando hacemos una disección de ganglios linfáticos, este es un buen calibre para que esa disección sea más conveniente. Algunos de los dispositivos más grandes, puede ser un desafío usarlos para la disección. Esto nos llevará hacia la primera porción del duodeno. Me gusta usar un instrumento de ángulo recto más fino para la mayor parte de mi gastrectomía.
CAPÍTULO 4
Así que estamos bajando ahora a la vena gastroepiploica derecha, que es esta estructura que vemos aquí. Y la vena gastroepiploica derecha, obviamente, va a ir a la curvatura mayor del estómago. Vamos a ligar eso. Esta es la vena cólica media y la vena cólica media se une a la vena gastrocólica para formar el tronco gastrocólico y la vena mesentérica superior va a ser profunda a estas ramas aquí. Así que vamos a tratar de mantenernos en lo alto aquí, bueno, no en lo alto aquí, pero obviamente vamos a mantenernos alejados del mesenterio del colon aquí y no lesionar estos vasos. Vamos a querer tomar la vena gastroepiploica derecha cerca de su unión con el tronco gastrocólico y cosechar los ganglios linfáticos de la estación 6, que viven en esta área aquí. Los ganglios linfáticos de la estación 6 son quizás los ganglios linfáticos más importantes en un cáncer gástrico distal porque tienen el mayor riesgo de compromiso metastásico. ¿Es porque suelen estar justo al lado del tumor? Porque están al lado del tumor, sí. Está bien, corbata de seda 2-0, por favor. Voy a atar esa, y voy a tomar medidas drásticas. Agarraré el espécimen para ti. Ciertamente puedes usar el dispositivo LigaSure para esto. A veces, para recipientes más grandes, elijo sujetarlos y atarlos a la antigua usanza. También es bueno para los residentes, para la formación. Atar. Gracias. Suavemente, estas venas pueden ser algo frágiles. La siguiente estructura que vamos a ver va a ser la arteria gastroepiploica derecha. Esto es solo tejido graso y linfático. Voy a pellizcar la quemadura que podría ser un recipiente pequeño. Esa es una pequeña rama de vaso que puede estar con la retracción, un poco avulsionada. Esto es llevar la disección hasta la primera porción del duodeno. Los ganglios linfáticos D2 en este caso incluirían las estaciones 8, 9 y 11. Es importante destacar que los ganglios de la estación 7, que anteriormente se consideraban ganglios D2, son de hecho ganglios linfáticos D1 y, de hecho, los ganglios de la estación 7 en la arteria gástrica izquierda, también deben incluirse en cualquier gastrectomía. Su tasa de metástasis es alta, del orden de al menos 15 a 20%. Eso es más alto de lo que esperaría. Este paciente tiene un cáncer gástrico temprano. Es anciano. Se podría argumentar que no se debe hacer una disección D2 en este caso, por lo que probablemente solo haré una especie de D1 plus y eliminaré los ganglios de mayor riesgo, tal vez en las estaciones 8, 9 y los ganglios esplénicos proximales. Dame un Bovie aquí. Porque a menudo, para extirpar todos los ganglios esplénicos, hay que hacer una esplenectomía. Bueno, ciertamente no iría a la arteria esplénica distal y a los 10 nodos de la estación. La probabilidad de que los involucrados estén involucrados es increíblemente baja, y la morbilidad de sacar esos billetes supera cualquier beneficio que se obtenga al sacarlos.
Así que esta va a ser la arteria gastroepiploica. ¿En qué consiste nuestro cauterio? Parece un poco caliente. 35. ¿Podemos reducirlo a 30, Kathy? Seguro. Está en 30. Bien. ¿Suturas ligas esto? No. Bien, corbata de seda 2-0. Vamos a atar ese, abrazadera debajo, con un poco de tejido extra aquí, pero... Metz. Recuerda que es un ángulo recto, así que tienes que hacerlo, ahí lo tienes. Bien. Voy a tomar un empate en un pase. La arteria gastroepiploica derecha se desprende en la arteria gastroduodenal, justo en la superficie de la cabeza del páncreas. Desea llevar esta arteria cerca de su origen para resecar completamente los nodos de la estación 6.
Puedes sostener eso, Andrea, y yo tomaré esto. Basta con completar nuestra disección aquí en el área infrapilórica. A veces trato de salirme con la mía simplemente zumbando las cosas para obtener velocidad, pero luego eso conduce a un poco de sangrado, así que...
Aquí está el cáncer, creo, es muy distal. Sí, hay un poco de engrosamiento. No es muy obvio. No. Esponja, por favor.
Estas son solo algunas adherencias del epiplón a la vesícula biliar. Ángulo recto. Así que ahora estoy limpiando la primera porción del duodeno. Es solo una adhesión omental a la pared anterior de D1 y distal al píloro. El tumor se encuentra justo aquí, en el antro prepilórico. Es un tumor sutil, pero es fácilmente palpable aquí. Mide tal vez un centímetro y medio o dos centímetros. Así que vamos a poder hacer una gastrectomía bastante distal en este caso.
CAPÍTULO 5
Ahora mismo estoy abriendo el epiplón menor. Y mira cómo puedes ver que estoy circunferencialmente alrededor del estómago distal y el duodeno.
Vamos a hacer parte de nuestra disección superpilórica aquí. Vamos a tomar los vasos gástricos correctos. ¿Los diestros están estacionados...? Los vasos gástricos derechos son los 5 ganglios de la estación. Realmente hay muy pocos ganglios linfáticos en la ubicación de la estación 5. De hecho, algunos estudios de autopsias han encontrado rutinariamente que no hay ganglios linfáticos en la estación 5, pero por lo tanto no hago una división proximal muy agresiva de los gástricos derechos por los hepáticos. Tiendo a tomarlos bastante cerca del estómago. Creo que probablemente podamos usar el dispositivo LigaSure aquí. Bien. ¿LigaSure? Gracias. Y Heidi, ¿tienes la grapadora Endo GIA? Vamos a querer una carga bronceada de 60 mm.
Tal vez limpiemos esto solo un poco aquí. Lo siento Andrea.
CAPÍTULO 6
Bien, tomaremos esa grapadora. Así que ahora estamos dividiendo el duodeno. No siempre hago mis gastrectomías exactamente en los mismos pasos. Me quedo con lo que me parece más fácil en ese momento, así que en este caso, entramos en el saco menor, movilizamos el epiplón mayor. No fui primero hacia la izquierda. Me dirigí hacia la derecha. Tomamos los vasos gastroepiploicos correctos y la estación 6 nodos. Luego desmontamos el epiplón menor, dividimos los vasos gástricos derechos. Ahora vamos a seccionar el duodeno distal al píloro. El píloro es fácilmente palpable como un anillo. Debes asegurarte de tomar al menos uno o dos centímetros de duodeno como margen. Su tumor se encuentra aquí en el antro, en el espacio prepilórico, por lo que si dividimos el duodeno allí, eso nos dará al menos un margen de dos a tres centímetros. Articula eso. Su elección de grapadora aquí es realmente una preferencia personal. Hemos ido en gran medida a los tres básicos de Covidien. ¿Quieres que entre un poco más allí? A ver, sí, avanzar un poco. Perfecto. Esto dispara tres filas de grapas a cada lado. Bien, ¿listo? Adelante. Sí. Nº 60 morado a continuación.
Así que ahí está el muñón duodenal ahora. No coso rutinariamente el muñón duodenal, esa es una preferencia personal. En algunos pacientes, tal vez si han recibido radiación de quimioterapia preoperatoria, podría considerar sus pinzas DeBakey, pero a veces coser este muñón con suturas de Lambert y demás puede ser más entrometido que útil. Así que este es un tocón bien perfundido con tres filas de grapas. La incidencia de fugas debería ser bastante baja, así que voy a dejarlo así. Así que ahora el estómago está dividido. Tenemos nuestro tumor aquí en el antro.
Vamos a completar nuestra disección hacia la izquierda y luego estaremos listos para completar la gastrectomía. Es común que existan adherencias congénitas detrás del estómago a la cápsula anterior del páncreas. Los estamos retirando ahora. El páncreas se ve muy bien aquí. Así que ahora tenemos que tomar una decisión: hasta dónde queremos ir. De nuevo, vamos a conservar todos los gástricos cortos en este caso. Podríamos considerar tomar solo la gastroepiploica de la izquierda. Cauterio para mí y un DeBakey. Un segundo. Aquí. Bien, ahora queremos asegurarnos de levantar el estómago de nuevo solo para seguir nuestro camino. Sostén eso ahí. Oh, Dios mío, bastantes adherencias aquí. Asegúrese de que sea hemostático antes de que desaparezca. Se ve bien, ¿eh? Bien. Francamente, esta parte de la operación puede ser un poco molesta al quitar el epiplón de la flexión esplénica. Ciertamente, debe tener cuidado de no lesionar el bazo, porque como sabe, los vasos gástricos cortos obtienen su suministro de sangre del bazo y la arteria esplénica, por lo que si se lesiona el bazo, entonces debe convertir al paciente en una gastrectomía total si ha tomado todos los demás vasos nombrados. Así que, si el tumor es tan distal en este caso, podemos hacer una gastrectomía distal bastante modesta con un margen distal más que adecuado. Así que creo que hemos hecho suficiente disección hacia la izquierda y, honestamente, tal vez podríamos pasar por aquí. Muy bien, si quieres aguantar eso, voy a tomar el dispositivo LigaSure, por favor. Y solo atravieso el epiplón y los vasos gastroepiploicos con el dispositivo LigaSure. Para un cáncer más proximal, tomaría algunos de los vasos gástricos cortos inferiores, pero en este caso, dado que se trata de un cáncer tan distal, no creo que sea necesario. DeBakeys. Así que pasemos por aquí.
CAPÍTULO 7
Muy bien, en este punto, estamos listos para dividir el estómago, pero me gusta tener el estómago como un mango para hacer la disección en el gástrico izquierdo. Podemos guardar el colon. Una cosa que puede ayudar con la disección del gástrico izquierdo y los ganglios es colocar una almohadilla húmeda para el regazo. Y un maleable suavemente en el páncreas. Oh, su gástrico izquierdo está muy arriba, ¿no es así? Así que la vena gástrica izquierda se encuentra aquí. La vena gástrica izquierda siempre se encuentra delante de la arteria. Y aquí está la arteria. De hecho, se puede ver un pulso. Es simpático y delgado, no es frecuente que lo veas tan fácilmente. Y esta va a ser la arteria hepática común aquí. En realidad, está un poco calcificado en él. Puedes sentir eso ahí mismo. Así que los ganglios linfáticos de la estación 8 viven en la parte superior de la arteria hepática común, y luego los ganglios de la estación 9 van a estar aquí abajo en el eje celíaco. Los nodos de la estación 7 están aquí a lo largo de la gástrica izquierda, y los nodos de la estación 11 van a estar aquí a lo largo de la arteria esplénica, ¿de acuerdo? Así que vamos a abrir el peritoneo aquí. Vamos a tomar primero la vena gástrica izquierda, luego vamos a tomar la arteria y reflejar los nodos de la estación 7 hacia arriba con la muestra. Ángulo recto.
Este es el peritoneo, que se encuentra sobre la arteria hepática común. A menudo hay un nodo grande aquí. ¿Tiene un nombre especial o sólo...? No. Está ahí. Simplemente está ahí. Así que esto es parte de la disección de ganglios linfáticos D1 plus que estamos haciendo aquí ahora: sacar los ganglios linfáticos de la superficie anterior de la arteria hepática común. DeBakey. Bovie. Vamos aquí. Empezando a ver la arteria gástrica izquierda a la vista allí, aquí mismo. Probablemente debería estar haciendo esto con la LigaSure. Como puedes ver, hay muchos vasos pequeños en los nodos, que son una molestia. De nuevo, para la velocidad, a veces trato de salirme con la mía usando el cauterio, pero luego tienes que tener cuidado porque entonces sangras y... Bien, adelante. Conviértete en el ventoso pediátrico allí. El caudado quiere aparecer allí. Parece una pequeña vasija allí... quizás. La cauterización también aquí. Puedes agarrar el nodo, aquí. Cauterio. DeBakey. Chupador de bebés. Bovie. Succión. Y, ¿puede enviarlo como una muestra separada etiquetada como ganglio linfático de la estación 8?
Vamos a ver si podemos tomar nuestra vena gástrica izquierda aquí mismo con el dispositivo LigaSure. Esto nos ayudará mucho, quitarnos esto de en medio.
Bien, ángulo recto. Gracias. Así que aquí vemos la arteria esplénica a la vista. Así que la arteria hepática común, la arteria esplénica, el gástrico izquierdo van a estar aquí. Así que vamos a diseccionar este paquete ganglionar aquí en la superficie del páncreas. Vamos a traer a este pequeño aquí. Bovie. Gracias. Bien. Ángulo recto.
Abramos el peritoneo aquí en el borde superior del páncreas. Estos serán los nodos de la estación 11. Dispositivo LigaSure, creo. Estos van a ir como la estación 11 ganglios linfáticos para permanente. Bovie. Lo siguiente que vamos a hacer es querer un bronceado de 45. Realmente necesitamos quitarnos este caudado de en medio. Así que aquí está nuestra arteria gástrica izquierda. Cauterización y levantar estos ganglios con nuestro espécimen.
Entonces, para tomar los nodos de la estación 7, debes tomar la arteria gástrica izquierda en su origen, que es lo que estamos haciendo aquí. Y vamos a usar esto solo como un mango para poner la grapadora. Me gusta tomarlo con un dispositivo de grapado. Habrá que ver si tenemos espacio suficiente. Sí. Si no lo hacemos, podemos aclarar un poco más. Ángulo recto. Aquí tienes. Déjame quitarte esto. Abierto. ¿Puedes ver mis consejos, solo para asegurarme... Sí. Bien, y ahora te aseguras de que no has comprometido la arteria hepática común o la arteria esplénica, que no lo has hecho. Está bien, adelante y dispara. Se trata de una división de la arteria gástrica izquierda en su origen. Tijeras. Bien.
CAPÍTULO 8
Muy bien, ahora creo que podemos elegir nuestro sitio para la división del estómago. ¿Puedes retirar la sonda nasogástrica ahora? Es muy importante recordar, por supuesto, que no querrás morder a través de la sonda nasogástrica. ¿Hasta cuándo lo quieres? ¿Hasta el final? Lo llevaría solo hasta el cruce de GE, tal vez 40 centímetros más o menos. Entonces, eso está en 38 justo ahí.
Bien. Así que antes de hacer la división del estómago, vamos a limpiar la curvatura menor y estos nodos que hemos trabajado tan duro para poner en la estación... Así que vamos a tomar la LigaSure. Estas son la estación 3, y no subo tan alto como la estación 1, que sería todo el camino hasta el cruce de GE. Estas son básicamente las ramas, las ramas más distales del estómago izquierdo, en la curva menor del estómago. Con el fin de preservar la longitud de nuestro remanente estomacal, la cantidad de - de reservorio restante, pelamos estos ganglios distalmente. Así que todavía obtenemos los ganglios, pero no tenemos que resecar el estómago real. Ahí está nuestro muñón gástrico izquierdo. Así que obviamente vamos a llevar eso con nosotros, pasar por estos nodos aquí. Esto lleva un poco de tiempo, pero creo que con paciencia vale la pena eliminar estos nodos adicionales en muchos casos. Siempre podemos volver y obtener nodos adicionales que sean... ¿Puedes poner esto con... Puedes poner eso con la estación 7, creo que él es... Sí. Así que el siguiente va a ser el 60 morado.
Así que ahora estamos listos para hacer la gastrectomía. Casi se puede ver una línea de demarcación donde esto es isquémico. Bien, tomaré la grapadora. Así que, por lo general, con dos disparos de esto, ¿quieres sostenerlo tal vez aquí en el estómago? Tome uno más de estos en la parte de atrás. Hago esto a la manera de Hofmeister, así que tenemos una mordida transversal aquí, y ahora tomaremos una mordida en ángulo por la curva menor. Y luego haremos nuestra anastomosis a la mayor proporción curvada del estómago. Y yo, puede que no lo logremos. Ya veremos. Es posible que necesitemos un - los otros 45. Prepararía uno. Queda un poquito de. Sí, un 45. Sostén a ese tipo así. Bien, y esto va a ser una gastrectomía distal, y me gustaría que revisaran el margen duodenal. Margen duodenal. ¿Quieres marcarlo? Vamos a marcarlo con una puntada, para que no quede ninguna duda Laurie. Sí, ahí mismo. ¿Iba a ser para Frozen? Sí. ¿Tienes un poco de riego, Endi? Toma esta sección antes de comenzar.
Me quedo con un DeBakey, Endi. Muy bien, ahora obtendremos hemostasia antes de hacer nuestra anastomosis, asegúrese de que no haya más ganglios que queramos tomar. Succión aquí. A ver si podemos quitarnos el caudado de en medio. Ha sido una molestia todo el caso. Todos los ganglios linfáticos separados son permanentes. ¿O quieres enviarlo con él? ¿Cuál es tu decisión? Así que este es un buen ejemplo de una linfadenectomía D1 más completa: la arteria hepática común aquí está muy bien expuesta, la arteria esplénica proximal aquí. Este es el eje celíaco. Aquí está la arteria gástrica izquierda dividida en su origen. Todavía hay un poco de tejido en los ganglios linfáticos. Esta no es una disección perfecta en la que hemos tomado todos los ganglios, pero ciertamente es una linfadenectomía muy razonable para un señor de 80 años con un cáncer T2.
CAPÍTULO 9
Muy bien, vamos a coser la línea de grapas de la curva menor. ¿Puedo recuperar ese Babcock? Tomaremos un PDS 3-0 y unas pinzas intestinales. 1 hora. Gracias, Keith. Gracias. Muy bien, empecemos por aquí y... No. Gracias. Así que ahora nos estamos preparando para nuestra anastomosis. Primero cosemos la línea de grapas a lo largo de la curvatura menor. Probablemente no sea esencial, pero me hace sentir un poco mejor imbricar eso. Lo hago de una manera recurrente con PDS. Vas a cortar el extremo más corto unos 6 mm más o menos. También llevaré fórceps. Grapas sueltas. Entonces, Dr. Mullen, para la anastomosis, ¿cómo decide entre Billroth I y II? Es una buena pregunta. Por lo tanto, la principal limitación para la mayoría de los cánceres que veo es que muchos de los cánceres son demasiado proximales. Por lo tanto, termina teniendo que hacer una gastrectomía bastante grande, de modo que la capacidad del duodeno para llegar al muñón gástrico sin tensión es limitada. Hay algunos supuestos beneficios de tener un Billroth I porque mantienes el flujo fisiológico normal de alimentos a través del duodeno, pero sabes que tiene el efecto secundario preocupante del reflujo biliar, tal vez peor de lo que verías con un Billroth II. Por lo tanto, ambos tienen sus ventajas y desventajas. Rara vez hago un Billroth I, aunque es mucho más común en Asia porque tienen muchos cánceres gástricos tempranos en el estómago distal en Asia, por lo que tienen una mayor experiencia con él. En los Estados Unidos hacemos casi exclusivamente reconstrucciones de Billroth II o Roux. La razón por la que haría un Billroth II es que tiene un remanente gástrico de tamaño razonablemente bueno. Si tuviera un remanente gástrico muy pequeño, sería reacio a mencionar un bucle porque tendrías un reflujo biliar muy malo. Entonces, en ese caso, haría una reconstrucción de Roux. Pero, la ventaja de un Billroth II sobre Roux es que solo tiene una anastomosis en lugar de dos, por lo que lleva menos tiempo y siempre puede convertir un Billroth II en un Roux. Una vez que haces un Roux, es difícil volver atrás y hacer mucho más. Corta la aguja. Esto lo cortarás unos 6-7 mm.
Bien, vamos a buscar nuestro bucle del yeyuno. A mí me gusta hacer el mío retrocólico. Probablemente no importe realmente al final del día. La clave aquí es no lesionar los vasos cólicos del medio, que se pueden ver muy bien aquí. Así que vamos a ir a la izquierda de los vasos cólicos medios. Por lo general, hay un área desnuda aquí, que es donde vamos a pasar nuestro bucle yeyunal, para que pueda tomar el cauterio e incidir verticalmente el mesocolon. Justo a través de la zona desnuda allí. Sube un poco más al norte aquí. Sí, eso debería ser suficiente. Y luego vas a encontrar tu yeyuno ahora en el Ligamento de Treitz. ¿Aquí? Sí, así que vamos a traer a colación el bucle de yeyuno. Esta va a ser la extremidad aferente, es la extremidad que lleva la bilis y los jugos pancreáticos al estómago. No querrás que tu extremidad aferente sea demasiado larga porque puede torcerse y provocarte el síndrome de la extremidad aferente. Por lo general, lo que hago y puedes mencionarlo de manera isoperistáltica o antiperistáltica. Peristalsis va en esta dirección, ¿verdad? Del ligamento de Treitz distalmente. Así que el estómago se contrae en esta dirección, así que para llevarlo isoperistáltico, hay que orientarlo de esta manera. Si lo planteas de esta manera, es antiperistáltico y, a decir verdad, se ha estudiado: cómo lo orientas realmente no importa mucho. Y por eso tiendo a hacerlo de la manera en que tiende a quedar bien. Y me aseguro de que la extremidad no sea demasiado redundante, para que sea cómoda. Ahora podemos quitar el colon. De acuerdo, Babcock. Ahora tenemos que ir a buscar nuestro remanente estomacal. Así que decidimos, quiero asegurarme de que comprobamos cómo nos hemos orientado a esto. Esta es una extremidad aferente. Esta es la extremidad eferente. Creo que esto quedará muy bien casi aquí en forma antiperistáltica.
Bien, antes de hacerlo, coloquemos nuestros puntos de esquina. Entonces, ¿por qué no colocas la puntada de la esquina allí, una porción atimesentérica del yeyuno? Ahora dale un buen bocado. Y ahora el estómago. Muy atrás, más detrás de la línea de grapas, tal vez no tan lejos, pero sí, bien. Porque cuando extirpas la línea de grapa, no quieres cortar la puntada. Está bien, chasquido. Muy bien, y ahora vamos a hacer nuestro otro rincón. Así que lo haremos hasta allí. Solo tienes que pasar justo debajo de la línea de grapas, genial, chasquido. Necesito otro. Chasquido, por favor. Ahora mismo podemos quitarnos de en medio al Sr. Colón. Pon esto en un poco de tensión, mira así. ¿Tienes un Ray-Tec?
Bien, ahora pones tu última fila de Lemberts. Llevaré fórceps intestinales. Bien. Agarra a ese tipo. Puntada. Aguja hacia atrás. Puntada. Se trata de suturas de Lembert. Son puntos seromusculares. No es una capa de fuerza. No es una capa de resistencia, pero, sin duda, podría hacer esta anastomosis de muchas maneras, de una sola capa, grapada, esta es una gastroyeyunostomía de extremo a lado cosida a mano de dos capas más tradicional. Fila exterior de seda, hilera interior de algún tipo de sutura absorbible: algunos usan crómico, otros usan Vicryl, yo uso PDS. Me gusta el PDS porque es monofilamento. Laurie, ¿sabes cuál es la capa de fuerza en una anastomosis intestinal? Quiero decir, creo que tiene que atravesar toda la pared intestinal, hay una capa específica. ¿Cuál es la capa más fuerte de las cuatro capas? Bueno, hay mucosa, submucosa muscular, creo que es la submucosa. Así es. Excelente. Probablemente deberíamos hacerlo, creo. ¿Qué te parece? ¿Quieres poner otro? Probablemente. De acuerdo. Una más. Los residentes siempre quieren poner lotes. Muy bien, ¿por qué no empiezas a atar la esquina allí? Volveremos a tomar esa. ¿Tienes el chupón de Yankauer ahora? ¿Por qué no llevas el cauterio allí y yo tomaré un Schnidt?
Así que ahora estamos haciendo nuestras enterotomías: hacer una yeyunotomía aquí y luego extirparemos la línea de grapas en el estómago. Muy bien, eso se ve bien. Aquí nos mantenemos cerca de la línea de grapas solo para asegurarnos de no acercarnos demasiado a nuestros puntos Lembert, cortarlos accidentalmente. Ya casi llegamos, ¿eh? Tal vez unas tijeras pesadas allí, y amputar a ese tipo. Muy bien, a algunos les gusta usarlo como mango. Estoy contigo, solo que prefiero usar mis fórceps. Muy bien 3-0 PDS.
Eso está perfectamente bien. Sí, aproximadamente en el medio. Asegúrate de obtener todas las capas. Genial y empatar ese. 6 nudos. Y vamos a cortar este unos 6 mm. ¿Tienes un calzado, Endi? En realidad, solo necesitamos uno. Genial, eso es bueno. Asegúrate de obtener todas las capas. Es fácil, cuando se retrae, perderlo, y luego terminas sin tener la serosa del estómago. Bonito. Los zapatos son pequeños botines de plástico en la pinza que no fracturan la sutura. El problema es que si pones una pinza directamente sobre la sutura del monofilamento, la debilitarás y podría agrietarse. Y cuando lo usas, puede romperse. Así que tratamos de poner zapatos. Los verás comúnmente en la cirugía vascular. Usan mucho Prolene, y se calzan en todos los extremos de su puntada, sus puntadas. No se ven mucho en la cirugía gastrointestinal. Bien, vamos a correr de esta manera hacia ti en toda su espesura. Muy bien. Empuja la mucosa hacia abajo con el punto de sutura. Sí. Así que la única razón por la que reviso el margen duodenal es porque claramente el tumor estaba mucho más cerca del duodeno que del estómago. Teníamos un margen estomacal muy amplio, asqueroso, pero el margen del duodeno era quizás solo de dos centímetros, así que les pedí que lo congelaran. Para los cánceres que están justo en el medio, ya sabes, es razonable, por supuesto, o para los cánceres de tipo difuso -este es un cáncer de tipo intestinal- me inclinaría a probar en la sección congelada de ambos márgenes. Debe estar usando la llave epidural. Tenemos un yeyuno activo, tenemos un yeyuno ocupado. Está bien. Lo superaremos.
¿Has visto una anastomosis intestinal cosida a mano, Laurie? No lo he hecho, es precioso. Bien, ahí lo tienes. Así que las esquinas pueden ser complicadas. Hay una técnica llamada Connelling. Para ayudarlo. Realiza la inversión de la mucosa. Y ahora vas a ir de adentro hacia afuera por este lado. Así que, esencialmente, en lugar de cruzar como lo hacías antes, así que salí hacia adentro, así que ahora voy de adentro hacia afuera. Y ahora estoy afuera, así que voy a salir adentro. Te voy a calzar en este punto y luego traeré el mío. Sostén ese punto. Pinzas intestinales. Todas las capas de la pared intestinal, es importante ver eso. Dobla la esquina, gira en un ángulo de 45 grados, voltea la puntada y vuelve a formar un ángulo de 45 grados. Mucha serosa, no demasiada mucosa. Intentaré salir con un 90 grados aquí. Dale la vuelta a la puntada. Creo que allí tengo más mucosa de la que necesitaba. Está bien. Y un 45. Ahora es más fácil. Es volver a entrar, ahí lo tienes. En un segundo, vamos a hacer que avance la sonda nasogástrica. Uno más, bueno, dos más, supongo. ¿eh? Tengo que llegar al otro lado. Agarra la serosa para que puedas sacar el intestino delgado. Eso es mucosa ahí, sí. Sí. Bien, tomaremos las tijeras. Corta las agujas. Sí, genial. Bien, ahora tomaremos sedas. Y ahora hacemos lo que hacíamos antes.
A medida que nos acercamos a la parte de menor curvatura de la anastomosis, esto se llama históricamente el ángulo de la muerte, o el ángulo de la pena, porque este solía ser un sitio frecuente de fuga, porque es un sitio donde hay un poco más de tensión, así que vamos a poner algunos puntos adicionales aquí. Creo que eso debería ser suficiente. Eso es mucha seda. De acuerdo. Bien. De acuerdo. Bien. ¿Debería cortar esto también? Oh, sí, sí, tienes este aquí. Más corto si puedes.
La sonda nasogástrica. Ve despacio. Bien. Sí, no te entiendo. Oh, ahí estás. Bien. ¿Sigue? Un poco más. Genial. Así que dejaría la sonda nasogástrica en la bolsa gástrica porque eso es lo que realmente quieres descomprimir. No es tan importante ponerlo en la extremidad eferente, porque de todos modos no vas a sacar nada de allí, solo trato de evitar que el remanente gástrico explote y el riesgo de aspiración. Y por lo general lo dejo durante uno o dos días, dependiendo de qué tan preocupado esté con la anastomosis. No suelo tragar un trago. Probablemente solo sáquelo el fin de semana y comience con líquido.
CAPÍTULO 10
Hemostático, un poco jugoso aquí, ¿qué tal un poco de riego tibio? Tal vez un... Un DeBakey. Aquí tienes. Grazie. También tomaré un DeBakey, por favor. Gracias. ¡Ajá, ya está aquí! Esos ganglios linfáticos. Voy a tomar un DeBakey más largo. Estación 3 ganglios linfáticos para permanente. Estos son algunos nodos adicionales, están en lo alto de la curva menor, ya sea que los llames 7 o 3, no lo sé. Tal vez sea mejor llamarlos 7, pero... A veces son más fáciles de sacar una vez que el espécimen está fuera. Creo que me amputaría allí mismo, si puedes, sé que no es un ángulo en esto, pero... Sí. Un poquito más. Sí. No, esa, esa es la ubicación. Sí. Bien, aquí está la arteria gástrica izquierda ligada en su origen, ¿de acuerdo? Esta es la aorta aquí. Esto es lo que llamamos el eje celíaco porque es la trifurcación, la arteria esplénica aquí, la arteria hepática común aquí, así que la gástrica izquierda sube. Estación adicional: puede llamarla estación 8 ganglios linfáticos. Sí. Lo siento, odio darte esto en pedazos, pero... Bovie. Así que lo junté con el primer número, la estación 8 - Sí, eso sería genial si no se ha ido ya, sí. Gracias, hermosa.
Sí, tenemos que cerrar esto porque si no lo hacemos, tenemos una hernia, podríamos tener una hernia. Donde el intestino se hernia hacia la parte superior del abdomen por encima del mesocolon. Así que cerramos esto. Este es un gran problema en pacientes que tienen bypass gástrico que han hecho retrocólicos, y si este defecto no se cierra, pueden tener intestino estrangulado que se hernia por aquí. Bien, quítalo y átalo. Desea asegurar el borde cortado del mesocolon al estómago, y eso es solo porque no desea estrechar su anastomosis o la extremidad eferente. Así que tiras de la anastomosis por debajo del mesocolon y luego solo con unas pocas suturas interrumpidas. Aguja. Gracias. Otra puntada.
En realidad, tenemos eso: xifoides está aquí, así que está la fascia de Wight. Quiero que te levantes, solo un segundo, lo siento. Relájate aquí, muy arriba. Bien. ¿Cuáles son las posibilidades de que tengamos que hacer una toracotomía? Bueno, creo que es muy difícil llegar allí en decúbito supino. Vienes, quieres salir más. Sí. Porque tu última puntada salió aquí. Sí. Mejor. Si fuera alguien como Thinner, ¿crees que podrías hacerlo en decúbito supino? Oh, podría, seguro. Sí. Bueno, había dos razones por las que no me entusiasmaba hacerlo de esa manera. Una era que tenía una hernia grande, por lo que tendríamos que arreglar su hernia, probablemente con malla, por lo que eso solo agrega complejidad al caso. Y eso no le molesta, a ella no le importa si está arreglada, así que dije que estaba bien. Y luego lo segundo es, te lo dije, ella es, la ubicación de este tumor es terrible. Asegúrate de que no haya morado allí. Está bien, bien.
No, está bien. ¿De qué manera, se puede grapar de esta manera?
CAPÍTULO 11
Creo que, en general, la operación salió bien. Como es común con la disección de ganglios linfáticos, hay muchos vasos pequeños en los ganglios y ahí es donde entramos en un pequeño sangrado, no significativo, pero lo suficiente como para ser una molestia. Así que eso añade tiempo. Probablemente debería tener ese pequeño dispositivo LigaSure con más frecuencia, pero eso lleva más tiempo porque tienes que cambiar los instrumentos con frecuencia. Así que trato de hacer todo lo que puedo con el cauterio, pero a veces zumbas a través de un vaso, sangra y luego lleva más tiempo. Entonces, ese es solo el factor molesto de extirpar los ganglios en esta área, y es por eso que muchos cirujanos no quieren hacerlo francamente, porque agrega tiempo adicional y complejidad. Pero no es necesariamente difícil, solo se necesita un poco de paciencia para hacerlo. Así que probablemente podría haber conseguido un trabajo un poco mejor con la hemostasia allí si hubiera utilizado el dispositivo de sellado de vasos con más frecuencia.